0 Emc Hernias Inguinales

1

2

3

4

5

6

7

89

11

10

1

2

3

4

5

Introducción

En la especie humana, la ingle presenta una debilidad cons-titucional relacionada con la adopción de la posición de piey, en el varón, con el paso del cordón espermático. En losmamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculosy el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En elhombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie seacompaña de un estiramiento transversal y longitudinal deestos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis óseay a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Comoresultado de la dilaceración de las aponeurosis de termina-ción sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débilen el sexo masculino debido al paso del cordón espermático,consecuencia de la migración del testículo [6].Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se pre-sentan al cirujano de manera muy diferente según la vía deacceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesi-vamente la estructura anatómica de la pared y la diferentepresentación de los elementos anatómicos según las vías deacceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.

Estructura anatómica de la ingle

El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por unahendidura situada entre los diferentes planos parietales, elconducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una direc-ción oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arribaabajo. La pared anterior de este conducto está formada porla aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

E – 40-105En

cycl

opéd

ie M

édic

o-C

hiru

rgic

ale

– E

–40

-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de laingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las dife-rentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionadacon la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculosoblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transver-salis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficien-cia de la fascia transversalis.© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, che-min des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transver-so; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m.cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento deGimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo.B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hojaposterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis delm. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

A B

rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fasciatransversalis. Su borde superior está delimitado por el obli-cuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. 1).

MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. 2)

Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco, for-mado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoasmajor) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosisresistente, la fascia ilíaca; por dentro, por la terminación delmúsculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis ypor abajo, por la cresta pectínea, cubierta por el ligamento deCooper [6].

PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO

Está constituido por los tres músculos laterales de la paredabdominal (fig. 3).

■ Músculo oblicuo mayor (M obliquus externusabdominis)

A la altura de la ingle, este músculo está representado por suaponeurosis de terminación, lámina delgada y ancha que seune por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos

rectos (vagina M recti abdominis). Por abajo, se adhiere a lafascia ilíaca en su parte externa y luego, frente a los vasosfemorales, sus fibras se curvan hacia adentro para formar laarcada crural. Las fibras más internas se curvan hacia aden-tro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea, constitu-yendo el ligamento de Gimbernat. Un poco por encima y porfuera de la espina del pubis, las fibras de la aponeurosis delmúsculo oblicuo mayor, más finas y separadas, se abren paraformar los dos pilares del anillo inguinal superficial. Laextensión de este defecto es variable, en el 20 % de los casospuede llegar más allá del conducto inguinal [1].

■ Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis)

Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibrasinferiores se insertan en la fascia ilíaca. Por dentro, su apo-neurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rec-tos. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia dela cresta pectínea (fig. 3). Resulta así una zona débil entre elmarco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo obli-cuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. 2) [6].El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable(fig. 4). La parte carnosa del músculo sólo cubre completa-mente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 %cubre solamente la mitad superior [1]. Cuando el borde infe-rior del músculo oblicuo menor está en posición baja, en con-tacto con el fascículo principal externo del músculo cremás-ter y con el borde superior del cordón espermático, el orifi-cio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura, sólido.En cambio, cuando el borde inferior del músculo oblicuomenor tiene una posición más o menos alta, existe una zonade debilidad. Por otra parte, en el 48 % de los casos se obser-van defectos en el músculo, ocupados por grasa [1]. La pre-sencia de defectos asociada a una inserción alta del músculoen el 36,8 % de los casos compromete seriamente la eficaciade la barrera muscular [1].

■ Plano musculofascial profundo

Está formado por la parte inferior del músculo transverso ysu aponeurosis de terminación unida a la fascia transversa-lis [1, 4, 6].

Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis

El músculo transverso está formado en su parte externa porfibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras

2

E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas

1

2

34

3 Plano musculoaponeurótico. 1. M. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. aponeurosis del m. oblicuomayor; 4. m. transverso.

1

2

4

3

5

2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo, según Fruchaud [6].1. M. oblicuo menor; 2. m. recto mayor; 3. fascia ilíaca; 4. ligamento deCooper; 5. arcada de Douglas. A. Vista anterior. B. Vista posterior.

A

B

aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos.Está situado en un plano más profundo que el músculo obli-cuo menor (fig. 3). Como los demás músculos, el transversoestá recubierto por una fascia sobre sus dos caras. La fasciatransversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profun-da. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vien-tre, pero en la aponeurosis son indisociables [1]. La mayoríade las veces no existe el tendón conjunto, los tendones de losmúsculos oblicuo menor y transverso están separados porun espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre altransverso (fig. 5) [1, 6].La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquemasiguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina delmúsculo recto y en el borde superior del pubis, las fibras infe-riores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper,por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a lafascia ilíaca (fig. 6) [6]. El borde inferior del músculo transversosólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % delos casos. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. A lo ancho, sólo cubrela mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. 7) [1]. Debido aesta disposición particular de los músculos, el plano musculo-fascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadaspor zonas de refuerzo [4, 6].

Zona de debilidad inguinal (fig. 5)

Es una zona de forma oval, su borde superior corresponde alborde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y suborde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal)(figs. 5, 6, 8). Esta última es un engrosamiento de la fascia, enforma de cinta delgada y angosta, aproximadamente parale-la a la arcada crural, que pasa por la cara anterior de losvasos femorales, extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera ala terminación del músculo recto mayor por dentro. El extre-mo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeadopor dentro a la altura del ligamento de Henle, que en reali-dad corresponde simplemente a la unión de las fibras de ter-minación inferior de la aponeurosis del músculo transversoy la cintilla iliopúbica. El extremo externo está formado porla unión en ángulo agudo del borde inferior del músculotransverso y de la cintilla iliopúbica. La zona de debilidadinguinal abarca el anillo inguinal profundo, localización delas hernias indirectas, y la zona de debilidad interna, locali-zación de las hernias directas [6].

Zona de debilidad crural (fig. 8)

Es un orificio aproximadamente triangular, situado entre elborde interno de la vena femoral por fuera, el ligamento deCooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. Esteorificio conduce al conducto crural y permite el paso de lashernias crurales del abdomen hacia el muslo.

Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascularen continuidad con la fascia transversalis, de la cual es laprolongación en el muslo. El conducto crural corresponde alespacio situado entre el borde interno de la vena femoral y lavaina vascular. Es un espacio virtual cónico con vértice infe-rior, de alrededor de 2 cm de largo, que contiene tejido con-juntivo y vasos linfáticos. El anillo crural corresponde a labase del conducto, mide entre 8 y 27 mm transversalmente yentre 9 y 19 mm en sentido sagital [1].

PLANO VASCULAR (fig. 8)

Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo ensu parte externa. Discurren dentro de la vaina vascular queprolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejidoceluloso en continuidad con el tejido subperitoneal.Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigás-tricos nacen en los vasos iliofemorales, a la altura de la cinti-lla iliopúbica. Los primeros se dirigen hacia afuera y pene-tran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. Los vasos epi-gástricos describen inicialmente una curva de concavidadsuperior, opuesta a la del cordón espermático, luego se diri-gen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro, pasando pordetrás de la fascia transversalis, para penetrar en la vaina delos músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. Danorigen a los vasos funiculares, que se dirigen al cordónespermático (fig. 10), y a ramas anastomóticas con los vasosobturadores que cruzan el ligamento de Cooper.

3

Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105

4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor, según Anson et al [1]. A. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. B. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. C. Defectos en el músculo oblicuo menor.

A B C

12

34

5

6

7

5 Zona débil inguinal, según Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transver-so; 4. fascia transversalis; 5. arcada crural; 6. cintilla iliopúbica; 7. liga-mento de Henle.

Según Fruchaud, los vasos están rodeados por una láminaconjuntiva gruesa [6], que constituye un refuerzo profundo dela zona de debilidad inguinal, situado por detrás de la fasciatransversalis (fig. 9). Esta lámina tiene una forma más o menostriangular. Su borde superior externo, bastante grueso, sigueel trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite internodel anillo inguinal profundo; corresponde al ligamento deHesselbach. La lámina conjuntiva se extiende por dentrosobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la apo-neurosis umbilicoprevesical, en el borde externo de la vejiga.Por abajo, se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas.

PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL

El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la paredabdominal, de la cual está separado por una capa de tejidoceluloso (fig. 1) correspondiente al espacio subperitoneal.

Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo yla fascia, salvo en la cara profunda del músculo transverso yen el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4, 6].El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendi-do entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo pordetrás; está limitado por fuera por la fascia ilíaca. Se encuen-tra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal, delcual es una prolongación inferior [9, 16]. Contiene una redvenosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de lapared [2]. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tieneforma de triángulo, el vértice corresponde al ombligo y losbordes laterales a las arterias umbilicales. Está situado entreel pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delan-te y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de lavejiga por detrás. Los espacios de Bogros y de Retzius sepueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algu-nos tractos conjuntivos.Algunos autores americanos contemporáneos, retomando ladescripción inicial de Cooper, consideran que la fascia trans-versalis está formada por dos hojas: una hoja anterior mem-branosa y una hoja posterior de tejido celuloso, entre las cua-les discurren los vasos epigástricos (fig. 1) [3, 13]. Se puede con-siderar que se trata de una diferencia de interpretación deuna misma realidad anatómica, dado que esta hoja posteriorcorresponde a la lámina perivascular de Fruchaud.En el espacio subperitoneal, los elementos constitutivos delcordón espermático, el conducto deferente y los vasos esper-máticos, divergen; el conducto deferente se dirige haciaabajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales,mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arribay hacia afuera en dirección al riñón (figs. 13, 15). El conjuntoestá envuelto por una vaina conjuntiva, la vaina espermáti-ca, prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. Esta vainatiene una forma más o menos triangular, el vértice corres-ponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales alconducto deferente y a los vasos espermáticos. SegúnStoppa, recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evi-tar la adherencia de una prótesis a los vasos [16].

CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. 10)

Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y descien-de hacia el escroto. Contiene los vasos espermáticos, el con-ducto deferente y el ligamento de Cloquet, resto fibroso delproceso vaginal peritoneal. Estos elementos, rodeados detejido celuloso laxo, en continuidad con la lámina conjuntivade los vasos espermáticos, están envueltos por la fasciaespermática interna. Ésta es una hoja conjuntiva delgada encontinuidad con la fascia transversalis, de la cual es una eva-ginación [6]. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículoprincipal externo del músculo cremáster, emanación delmúsculo oblicuo menor, por delante, y el fascículo accesorioprofundo, emanación del músculo transverso, por detrás. Elconjunto forma la fascia cremastérica.

4


6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis conla vaina de los vasos femorales, según Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transver-so y fascia transversalis; 4. anillo inguinal profundo; 5. arcada crural; 6. m.psoasilíaco; 7. cintilla iliopúbica; 8. vasos femorales; 9. ligamento deCooper.

7 Variaciones de la terminación del m. transverso, según Anson et al [1].

A B C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

NERVIOS (fig. 11)

Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinalpara llegar al muslo.

■ Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus)

Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas, emerge en elborde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se diri-ge hacia abajo y hacia afuera, cruzando la cara anterior delmúsculo cuadrado lumbar. Atraviesa el músculo transverso a3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4],da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide endos ramas. La rama abdominal discurre entre los músculostransverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimosnervios intercostales. La rama genital atraviesa el músculooblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y dis-curre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor, para-lela al cordón espermático y muy cerca de él. Se aleja delconducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficialpara inervar los tegumentos de la región crural del pubis ydel escroto.

■ Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis)

Está ausente en el 25 % de los casos [4]. Sigue un trayectoparalelo al precedente, un poco más abajo. Estos dos nerviosestán ampliamente anastomosados y las ramas genitales seconfunden a menudo en una sola.

■ Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis)

Nace en L2, emerge del psoas en su borde externo, discurreoblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anteriordel músculo ilíaco, debajo de la fascia ilíaca, y pasa a sersuperficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilía-ca anterosuperior, de la cual se encuentra a una distancia de1 a 4,5 cm [3], para inervar los tegumentos de la cara antero-externa del muslo.

■ Nervio genitocrural (N genitofemoralis)

Nace en L2 y atraviesa el psoas, del cual emerge a la alturadel disco L3-L4 [4]. Discurre oblicuamente hacia abajo y haciaafuera por debajo de la fascia ilíaca. Cruza los vasos esper-máticos y el uréter, sigue por el lado externo de la arteria ilía-ca externa y se divide en dos ramas. La rama crural acom-paña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos deltriángulo de Scarpa. La rama genital sigue el trayecto de losvasos espermáticos, atraviesa el anillo inguinal profundo ysigue el borde inferior del cordón espermático; inerva elmúsculo cremáster y los tegumentos del escroto.

■ Nervio crural (N femoralis)

Nace en L2-L3-L4, emerge del surco formado por los mús-culos psoas e ilíaco, desciende por debajo de la fascia ilíaca yllega al muslo pasando por debajo de la arcada crural, porfuera de la arteria femoral, a 5 cm en promedio (3-7,5 cm) dela espina ilíaca anterosuperior [3].

■ Nervio obturador (N obturatorius)

Nace en L2-L3-L4, desciende por detrás y luego por dentrodel músculo psoas, discurre en la pelvis por debajo de losvasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador.

5


1

2

34

5

6

7

8

8 Plano vascular, vaina de los vasos femorales y conducto crural, segúnFruchaud [6]. 1. Fascia ilíaca; 2. m. transverso; 3. m. oblicuo menor; 4. m. oblicuo mayor;5. vasos circunflejos ilíacos profundos; 6. vaina de los vasos femorales; 7.vasos femorales; 8. vasos epigástricos. La flecha indica el conducto crural.

12

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

4

567

89

10

9 Vaina de los vasos epigástricos, según Fruchaud [6]. 1. M. recto mayor; 2. vasos epigástricos; 3. vaina de los vasos epigástricos;4. fascia transversalis; 5. cintilla iliopúbica; 6. fascia ilíaca; 7. conductodeferente; 8. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores; 9. vasosobturadores.

10 Constitución del cordón espermático, según Fruchaud [6]. 1. M. transverso; 2. m. oblicuo menor; 3. fascículo principal externo del m.cremáster; 4. fascia espermática interna; 5. conducto deferente; 6. arteriaepigástrica; 7. fascia transversalis; 8. arteria funicular; 9. arteria espermá-tica; 10. vena espermática.

Anatomía quirúrgica

ACCESO ANTERIOR (fig. 12)

La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la másfrecuente.

■ Planos cutáneo y subcutáneo

El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de refe-rencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la sepa-ración entre el abdomen y el muslo; los relieves de la espinailíaca anterosuperior y de la espina del pubis, más palpablesque visibles. La línea que une las espinas ilíaca y púbicacorresponde aproximadamente a la dirección del conductoinguinal. Las líneas de elasticidad de la dermis deDupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y porla fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutá-neos. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fasciacribiforme, cuyos orificios permiten el paso de los vasos.

■ Aponeurosis del músculo oblicuo mayor

Es el primer plano resistente que se descubre, constituidopor fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro, de aspectoblanco nacarado. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinalsuperficial, un poco por encima y por dentro de la espina delpubis.

■ Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático

La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayorabre el conducto inguinal. Por debajo de la hoja superiorreclinada hacia arriba, se descubre el músculo oblicuo menor,que describe un arco por encima del cordón espermático. El

cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: larama genital del nervio abdominogenital mayor discurreentre los dos músculos oblicuos, por delante y por fuera delcordón, luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuomayor a la altura del anillo inguinal superficial. La ramagenital del nervio abdominogenital menor, cuando existe,sigue un trayecto paralelo. La rama genital del nervio genito-crural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el bordeposteroinferior del cordón. La disección del músculo cremás-ter y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículofunicular, que se extiende del pedículo epigástrico al cordón.

■ Plano musculofascial profundoEstá constituido por el músculo transverso y la fascia trans-versalis en continuidad. En la mayoría de los casos, el mús-culo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor, eltendón conjunto no existe.Desplazando el músculo oblicuo menor, se descubre elmúsculo transverso y la fascia transversalis. Esta zona dedebilidad es más o menos extensa según el desarrollo de losmúsculos. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajoanestesia local, solicitando al paciente que puje o tosa.Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculooblicuo mayor, se descubre la arcada crural. Los vasos epi-gástricos que forman el límite interno del anillo inguinalprofundo son más o menos visibles por debajo de la fasciatransversalis.Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anató-mica y separando la fascia cribiforme, se puede explorar elsitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro dela vena femoral.

■ Espacio subperitonealLa incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio deBogros. La disección es fácil por dentro de los vasos epigás-tricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. Siguiendoel trayecto de este último de adentro afuera, se descubren losvasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y lasramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores,que hay que tener cuidado de no lesionar.

ACCESO POSTERIOR

Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal encirugía abierta o asistida por vídeo, ya sea por vía transperi-toneal o por vía extraperitoneal.

6


1

2

3

45

11 Nervios de la región inguinocrural. 1. N. abdominogenital mayor; 2. n. genitocrural; 3. n. femorocutáneo; 4.rama genital del n. genitocrural; 5. rama crural del n. genitocrural.

1

2

3456

3

7

12 Vía de acceso quirúrgico anterior. 1. M. oblicuo menor; 2. m. transverso; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor;4. rama genital del n. genitocrural; 5. cintilla iliopúbica; 6. arcada crural;7. rama genital del n. abdominogenital mayor.

■ Vía de acceso tradicional (fig. 13)

La incisión puede ser mediana subumbilical, de tipoPfannenstiel o lateral. En todos los casos, después de incidir elplano aponeurótico, el plano de disección se sitúa en el espaciosubperitoneal; no se abre el peritoneo. Sobre la línea media, sehunde el tejido celuloso del espacio de Retzius, entre la caraposterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis,por delante, y la vejiga y más abajo la próstata, por detrás.Lateralmente, la disección se continúa hacia el espacio deBorgos. Se descubre así la cara posterior del músculo trans-verso y de la fascia transversalis, luego más abajo la ramailiopúbica, los vasos ilíacos y el músculo psoas. Los vasosepigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la caraposterior del músculo transverso y luego del músculo rectomayor, separando las dos fositas inguinales externa y media.Los elementos del cordón espermático convergen hacia elanillo inguinal profundo, por fuera de los vasos epigástricos.Están envueltos por la vaina espermática, prolongación de lafascia urogenital que se presenta como una hoja delgada detejido conjuntivo. Esta vaina tiene aproximadamente laforma de un triángulo subtendido por los elementos del cor-dón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinalprofundo, el borde interno al conducto deferente y el bordeexterno a los vasos genitales. Se extiende lateralmente haciala fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos.

■ Vía laparoscópica transperitoneal

El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión perito-neal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos,«como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. Lospliegues determinados por estos relieves constituyen puntosde referencia que es preciso saber reconocer perfectamentepara acceder a esta región sin peligro (fig. 14) [3, 7].La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre lavejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el liga-mento umbilical medio. Los demás elementos están dis-puestos simétricamente a ambos lados de este relieve media-no. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un plieguesaliente, situado por fuera del anterior: el ligamento umbili-cal lateral. El pliegue de los vasos epigástricos, situado porfuera del anterior es menos marcado. Estos tres relieves deli-mitan tres fositas. La fosita inguinal interna o supravesical,situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral, es lalocalización de las raras hernias oblicuas internas. La fositainguinal media, localización de las hernias directas, estásituada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de losvasos epigástricos. La fosita inguinal externa, situada porfuera de los vasos epigástricos, corresponde al anillo ingui-nal profundo y da lugar a las hernias indirectas.En la base del pliegue de los vasos epigástricos, se distingueel relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligera-mente oblicua hacia abajo y hacia afuera, casi sagital. Porfuera de los vasos epigástricos, los vasos espermáticos des-criben un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro endirección al anillo inguinal profundo, por encima de losvasos ilíacos. El conducto deferente, que sale del conductoinguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíacaexterna, crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentropoco marcado.El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximada-mente transversal (fig. 15). Se percibe por contacto, más quevisualmente, en la base del pliegue umbilical lateral, entreeste último y la saliente del conducto deferente. El relieveaproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo sedistingue en los pacientes delgados. La cintilla sólo se des-cubre después de la movilización del peritoneo.Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o através de la cintilla iliopúbica, por fuera de la fosita inguinalexterna y de los vasos espermáticos, con el consiguiente ries-

go si se utilizan grapas en esta zona. El nervio crural situadodebajo de la fascia ilíaca, por fuera de la arteria ilíaca, no esvisible. La rama crural del nervio genitocrural se encuentracerca de los vasos espermáticos. El nervio femorocutáneo,más lateral, pasa por dentro de la espina ilíaca anterosupe-rior.Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «trián-gulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice correspondeal anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferen-te por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. 16).Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la ramagenital del nervio genitocrural. El riesgo de lesión vasculares responsable de esta denominación [13].El «triángulo del dolor» (fig. 16), delimitado por los vasosespermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbicapor arriba, corresponde a una zona de paso de nervios. Éstostienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajoel tejido subperitoneal y la fascia muscular. Las grapas debenevitarse absolutamente en esta zona.La hernia indirecta se presenta como un orificio de formasemilunar, situado por fuera de los vasos epigástricos, limi-tado por abajo por la cintilla iliopúbica. La hernia directa sepresenta como una depresión más o menos profunda, situa-da entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegueumbilical lateral, por encima de la cintilla iliopúbica. La her-

7


1

23

13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa [16]. 1. Vasos genitales; 2. conducto deferente; 3. vaina espermática.

1

6

23

7

4

5

89

10

14 Ligamentos y fositas peritoneales. 1. Ligamento umbilical medio (uraco); 2. ligamento umbilical lateral (arte-ria umbilical); 3. pliegue de los vasos epigástricos; 4. fosita inguinal exter-na; 5. anillo inguinal profundo; 6. fosita inguinal interna; 7. fosita ingui-nal media; 8. conducto deferente; 9. vasos genitales; 10. vasos ilíacos.

nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro dela vena ilíaca externa.

■ Vía extraperitoneal [3, 7]

Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media, eldesprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio deRetzius. En la región mediana, se identifican en primer lugarlos músculos rectos mayores, que se insertan en la ojivapúbica. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama ilio-púbica con el ligamento de Cooper, cruzada en su parteexterna por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasosepigástricos y vasos obturadores. El nervio obturador cruzael borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agu-jero obturador.

En la región lateral, se ven por arriba los músculos oblicuosrecubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástri-cos, y por abajo, el conducto deferente y los vasos espermá-ticos, que delimitan el «triángulo funesto», por el cual pasanlos vasos ilíacos externos. Por fuera de los vasos espermáti-cos, a la altura del «triángulo del dolor», el nervio femoro-cutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempreson visibles, ya que pueden quedar escondidos detrás de lafascia.El «círculo de la muerte» (fig. 17) hace referencia a las varia-ciones vasculares en esta región, en particular a las ramasanastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores,que cruzan la rama iliopúbica por dentro, por fuera o a laaltura del paso de los vasos femorales, y cuya lesión puedeprovocar una hemorragia [13].

Fisiología

Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceralfuera del conducto inguinal son múltiples, a la vez pasivos yactivos [15].La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de tra-vés de sus dos orificios, anillo profundo y anillo superficial,crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: lapared posterior se pega contra la pared anterior cuandoaumenta la presión intraabdominal. La contracción muscu-lar tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las apo-neurosis.La contracción de los músculos transverso y músculo obli-cuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba yhacia afuera. De este modo, aumenta la oblicuidad del con-ducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo ingui-nal profundo al poner en tensión su borde inferior.Asimismo, la contracción de estos dos músculos tira de sustendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiendea reducir la extensión de la zona débil inguinal. El bordeinferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la ramailiopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad.El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en lospacientes musculosos, cuando se opera bajo anestesia local yel paciente puja o tose. La elevación del borde inferior delanillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuomenor cierran la zona débil como un diafragma de cámarafotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). Por últi-mo, la contracción del músculo cremáster tira del cordónespermático hacia el anillo inguinal profundo, donde seimpacta como si fuera un tapón.Este mecanismo complejo requiere la participación de varioselementos anatómicos. Es imperfecto, comparado con el deun obturador fotográfico, y depende de la calidad de los ele-mentos anatómicos. Si la fascia es deficiente o el músculooblicuo menor está poco desarrollado, el mecanismo de cie-rre se desestabiliza.

Anatomía patológica

ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIATRANSVERSALIS

Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. Esteautor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacien-tes con hernia son menos densos que los de individuos testi-go y que la diferencia es mayor en los pacientes con herniadirecta o bilateral que en caso de hernia indirecta. Los análi-sis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifies-to diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificacionesdel colágeno, disminución de la concentración de hidroxi-

8


1

2

3

4

5

6

7

8

9

15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo, según Colborn ySkandalakis [13]. 1. Vasos epigástricos; 2. m. transverso; 3. m. recto mayor; 4. fascia trans-versalis; 5. nervios; 6. ligamento de Cooper; 7. conducto deferente; 8. vasosgenitales; 9. vena femoral.

1

2

3

4

5

6

ba

16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor», según Colborn ySkandalakis [13]. 1. Vasos epigástricos; 2. conducto deferente; 3. vena femoral; 4. nervios; 5.vasos genitales; 6. arteria femoral; a. «triángulo funesto»; b. «triángulo deldolor».

prolina, anomalías de las fibrillas al microscopio electrónicoy reducción de la proliferación de los fibroblastos en culti-vo. Pans [12], al estudiar las características biomecánicas de lafascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos,constata que la fascia de las hernias directas es más extensi-ble y elástica que la de individuos testigo. En un estudioinmunohistológico que compara fragmentos de fascia trans-versalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en inter-venciones de Stoppa con fragmentos tomados de indivi-duos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone demanifiesto un aumento del número de fibras conjuntivasaisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorga-nización de las redes de fibras colágenas en la fascia de lashernias directas [11].El tabaco parece tener un papel determinante en las altera-ciones del tejido conjuntivo [14]. Entre los soldados veteranostratados por Read, a menudo grandes fumadores, la preva-lencia de hernia inguinal, sobre todo directa o bilateral, eraparticularmente elevada. El tabaquismo es significativamen-te más frecuente en los pacientes con hernia, sobre todo enlas mujeres. Las hernias son dos veces más frecuentes en lospacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecenun síndrome de Leriche [14].Por otra parte, también pueden intervenir anomalías congéni-tas del colágeno. Así, entre los lactantes, las niñas con luxacióncongénita de cadera presentan cinco veces más hernias que lasdemás y los niños tres veces más [16]. Se ha puesto de manifies-to una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo denueve pacientes con hernia, no fumadores y con antecedentesfamiliares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14].Estas observaciones, que tienden a demostrar la existenciade una debilidad particular de la fascia en la génesis de lashernias, sobre todo de las hernias directas, son argumentos afavor de un uso más amplio de las prótesis.

DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. 18) [8]

■ Hernias inguinales

Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal através de la zona de debilidad inguinal. Se diferencian trestipos.

Hernias oblicuas externas o indirectas

Son las más frecuentes. Representan el 65 % de las hernias delhombre adulto en Europa [5]. Comprenden un saco peritoneal

que se exterioriza por la fosita inguinal externa, por fuera delos vasos epigástricos. La mayoría de las veces, el saco esintrafunicular y corresponde a la persistencia del procesovaginal. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fasciacremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón esper-mático. Su longitud es variable. Puede sobrepasar el anilloinguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal.El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse porfuera de la fascia cremastérica. Pueden existir lipomas más omenos desarrollados alrededor del saco. Estos lipomas, aveces voluminosos, pueden constituir la mayor parte de lahernia, que comprende entonces un saco pequeño.En las hernias recientes, el cuello herniario es de calibrereducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal pro-fundo. En las hernias voluminosas antiguas, el anillo ingui-nal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos seencuentran desplazados hacia atrás. El ensanchamiento delanillo puede invadir la pared posterior que entonces se des-truye en mayor o menor grado. El peritoneo parietal de lafosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario,arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por desliza-miento. La vejiga también puede estar adherida a la parteinterna del saco.

Hernias directas

Se exteriorizan por la fosita inguinal media, por dentro delos vasos epigástricos. El saco suele ser más ancho que pro-fundo, redondeado como un bol, y corresponde a un afloja-

9


1

2

3

4

5

6

17 «Círculo de la muerte», según Colborn y Skandalakis [13]. 1. Vasos ilíacos externos; 2. vasos epigástricos; 3. anastomosis entre vasosepigástricos y obturadores; 4. vasos obturadores; 5. vasos ilíacos primitivos;6. vasos hipogástricos.

1

2

3

4

5

18 Principales tipos de hernias inguinales (A, B). 1. Hernia indirecta; 2. arcada crural; 3. cordón espermático; 4. hernia cru-ral; 5. hernia directa.

A

B

miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosi-ta inguinal media. A veces el saco se exterioriza por un orifi-cio limitado y toma un aspecto diverticular.

Hernias oblicuas internas

Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinalinterna, por dentro de la arteria umbilical, y se exteriorizan enel ángulo interno del conducto inguinal. Son excepcionales.

Asociaciones

Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentesen el adulto, por lo que deben investigarse siempre. Una her-nia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento dela fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos,que traduce su debilidad. También puede asociarse a un ver-dadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos,constituyendo una hernia mixta, bilocular, en «pantalón».Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafu-niculares [6]. Puede existir un aflojamiento difuso de la paredposterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal,arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. Unahernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal,cualquiera que sea su tipo.

■ Hernias crurales

Son mucho más raras que las hernias inguinales y más fre-cuentes en el sexo femenino. Las hernias crurales salen delabdomen por la vaina exterior de los vasos femorales queprolonga la fascia transversalis en el muslo. Esta vaina esnormalmente muy ajustada alrededor de los vasos femora-les, salvo en la cara interna de la vena femoral [6], donde sedesarrollan las hernias crurales comunes. El saco se exterio-riza a través del anillo crural, por debajo de la arcada cruraly por dentro de la vena femoral. Por lo general es pequeño,con cuello reducido, localizado por debajo de la fascia cribi-forme.

Las demás variedades de hernia crural son excepcionales:hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento deGimbernat, hernia prevascular que puede ser voluminosa.Pasa por la cara anterior de los vasos femorales, entre ellos yla arcada crural distendida y levantada hacia adelante. Lashernias situadas por fuera de la vaina vascular, entre elpsoas y la arteria iliofemoral, son excepcionales.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS

Existen varias clasificaciones. La clasificación de Nyhus es lamás utilizada [10].— Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo detamaño y configuración normales. El saco indirecto seextiende de manera variable, como máximo hasta la mitaddel conducto inguinal. La pared posterior es sólida. Es lahernia típica de los niños o los adultos jóvenes.— Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado ydeformado pero que no invade la pared posterior. La paredes normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en elsaco herniario abierto. El saco herniario puede ocupar todala longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la paredposterior. Se distinguen tres subgrupos:

— tipo IIIa: todas las hernias directas, cualquiera que seasu tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasosepigástricos con una fascia transversalis débil;— tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniariogrande, dilatado, que empuja los vasos epigástricos einvade la pared posterior. Este grupo comprende las her-nias inguinoescrotales, las hernias por deslizamiento y lashernias mixtas;— tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma par-ticular de deficiencia de la pared posterior.

— Tipo IV: son las hernias recidivantes. Se distinguen cuatrosubtipos: IVa: directas; IVb: indirectas; IVc: crurales; IVd:combinación de varios tipos.

10


Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2000, 10 p.

Técnica de hernioplastia por víatransabdomino-preperitoneal

G. Fromont

La hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP) consiste en la inserción de unrefuerzo protésico en el espacio preperitoneal. Cuenta con las ventajas de cualquierprocedimiento laparoscópico: reducción de las molestias, de la invalidez, beneficiosestéticos y, frente a la vía totalmente extraperitoneal (TEP), facilidad de aprendizaje yposibilidad de reparación bilateral. El inconveniente de la abertura del peritoneo obliga arealizar una peritonización rigurosa. Mediante tres trocares periumbilicales, a partir deuna incisión peritoneal por encima de las fosas inguinales, se abre el espaciopreperitoneal y después el de Retzius hasta el psoas. La inserción de una prótesis depolipropileno de 13/15 cm permite la reparación de todas las hernias inguinales ocrurales, primarias o recidivadas, simples o irreducibles. La fijación mediante grapas deberespetar las fibras nerviosas para no provocar secuelas dolorosas. El cierre del peritoneomediante sutura en bolsa de tabaco debe permitir evitar las oclusiones del intestinodelgado. Existen numerosas variantes técnicas respecto a la localización y tamaño de lostrocares, así como a la naturaleza y forma del biomaterial sintético empleado.© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernioplastia; Peritonización; Espacio de Retzius; Ligamento de Cooper

Plan

¶ Introducción 1

¶ Indicaciones 1

¶ Preparación y anestesia 2

¶ Técnica quirúrgica 2Instrumental 2Colocación del paciente 2Creación del neumoperitoneo 2Colocación de los trocares 2Anatomía endoscópica 2Disección 3Inserción de la prótesis 4Peritonización y cierre 4

¶ Variantes técnicas 5Vía de acceso 5Trocares 5Tipo de hernia 5Tipo de prótesis 5Tipo de peritonización 6Conversión en laparotomía 6

■ IntroducciónEl tratamiento de las hernias inguinales por vía

laparoscópica emplea dos técnicas cuyo principio esidéntico: la colocación en el espacio preperitoneal de unrefuerzo protésico cuya eficacia se ha demostrado en lacirugía convencional por vía posterior con menos de un

5% de recidivas [1, 2]. Dichos procedimientos son: latécnica totalmente extraperitoneal (TEP) y la técnicatransabdominal preperitoneal (TAPP) que es el tema deeste capítulo. Comparada con la laparotomía [3, 4], latécnica TAPP tiene las ventajas potenciales de cualquierprocedimiento laparoscópico: disminución del dolor yde la limitación posterior, y mejor resultado estético,pero cuenta con los inconvenientes de la anestesiageneral, de una mayor duración operatoria y de uncoste más elevado. Comparada con la TEP [3, 5, 6], es másfácil de aprender, ofrece una excelente visibilidad delconjunto de la cavidad abdominopélvica, de las zonasherniarias y de los elementos anatómicos del espaciopreperitoneal, ofrece un amplio espacio de trabajo, loque permite una reparación bilateral. Su inconvenientees la abertura del peritoneo, que expone al riesgo delesiones viscerales, y además obliga a cerrarlo, con laposibilidad de que aparezcan complicaciones oclusivas.La técnica descrita es la que emplea el autor desde hace15 años, sabiendo que existen numerosas variantes.

■ IndicacionesTodas las variedades anatomoclínicas de las hernias

inguinales pueden tratarse por la vía TAPP: herniasinguinales indirectas y directas, inguinoescrotales(incluidas las voluminosas hernias por deslizamiento delcolon), hernias crurales y obturatrices, hernias nocomplicadas o irreducibles, hernias primarias o recidiva-das. Las contraindicaciones relativas son los anteceden-tes de laparotomía infraumbilical que requieran una

¶ E – 40-137-B

1Técnicas quirúrgicas Digestivo

eliminación de las adherencias. Las contraindicacionesabsolutas son de tipo general, por no poderse realizar laanestesia, y deben buscarse en el estudio preoperatorio.Los antecedentes de prostatectomía por vía alta nocontraindican la técnica TAPP.

■ Preparación y anestesiaLa preparación local incluye la desinfección del

ombligo y el vaciamiento vesical mediante micción opor sondeo en caso de antecedentes de trastornosfuncionales del tracto urinario inferior. La antibiotico-profilaxis se administra de forma sistemática y laanestesia debe ser general.

■ Técnica quirúrgicaInstrumental• Un trocar de 10 mm;• dos trocares de 5 mm;• pinzas de prensión atraumática;• un gancho monopolar;• un par de tijeras;• un portaagujas de 5 mm;• un empujanudos de 5 mm;• una grapadora de 5 mm;• un insuflador electrónico de alto flujo;• una fuente de luz fría de xenón;• una cámara endoscópica;• una óptica de 0°;• un monitor de alta definición.

Colocación del paciente (Fig. 1)

El paciente se coloca en decúbito supino, con ambosbrazos a lo largo del cuerpo, lo que permite realizar unareparación bilateral. El cirujano se coloca del ladoopuesto a la hernia y el ayudante al lado de la misma.La columna de vídeo se sitúa a los pies del paciente. Lamesa está en posición de Trendelenburg de 10°.

Creación del neumoperitoneoPuede realizarse por punción supraumbilical con

aguja de Veress o bajo control visual durante la intro-ducción del trocar óptico. En caso de antecedente de

laparotomía infraumbilical, se prefiere el acceso subcos-tal izquierdo, lo que permite una posible eliminación deadherencias. El neumoperitoneo se mantiene a15 mmHg.

Colocación de los trocares (Fig. 2)

El trocar óptico de 10 mm se sitúa sobre la líneamedia por encima del ombligo, más o menos alto enfunción de la distancia umbilicopúbica, para disponerde un espacio de trabajo suficiente. Se realiza unaincisión de 10 mm sobre la piel y la aponeurosis a nivelde la línea alba. Dos trocares de 5 mm completan estedispositivo, en el borde lateral del músculo recto, sobreuna línea horizontal que pasa por el ombligo en caso dehernia bilateral, y un poco desplazada hacia abajo parael trocar de 5 mm, contralateral a la hernia en caso dereparación unilateral.

Anatomía endoscópica (Fig. 3A, B,Fig. 4)

Conocer la anatomía endoscópica garantiza el éxitode la intervención [7]. Dos referencias anatómicasverticales se reconocen con facilidad: en la parte medial,el ligamento umbilical que recubre la arteria umbilicaly en la parte lateral, el relieve de los vasos epigástricos(ligamento de Hesselbach). Estas dos referencias delimi-tan dos fosas inguinales: la lateral, que es lateral a losvasos epigástricos y constituye la localización de lahernia indirecta, en el orificio profundo del trayectoinguinal. La fosa medial, que es medial a los vasos, esla localización de la hernia directa. Por debajo de losvasos epigástricos aparecen (en el varón) el conductodeferente por la parte medial y los vasos espermáticospor la lateral. Forman un triángulo («triángulofunesto»), donde aparece la salida de los vasos ilíacosexternos. En esta zona está prohibido realizar cualquierdisección o grapado. La hernia crural aparece como unafosa que se localiza medial a los vasos ilíacos. Cuandose abre el peritoneo, se identifican los elementos prece-dentes. En la parte medial, tras abrir en primer lugar elespacio de Retzius, se identifica con facilidad el liga-mento de Cooper, así como la vaina del músculo recto,que representa el límite medial de la zona de debilidadde las hernias directas. Una rama venosa anastomótica(«corona mortis») cruza de forma inconstante al liga-mento de Cooper y conviene evitarla durante el gra-pado. En la parte lateral, el arco iliopectíneo representael límite inferior de la zona de posible grapado a lapared muscular anterior. El arco y los vasos espermáticosforman un triángulo donde aparece el relieve del psoas,por donde emergen los nervios cutáneo femoral lateral

Figura 1. Colocación del paciente (tratamiento de una herniainguinal derecha).

Figura 2. Posición de los trocares (tratamiento de una herniainguinal derecha).

E – 40-137-B ¶ Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal

2 Técnicas quirúrgicas Digestivo

y genitofemoral («triángulo del dolor»). Cualquiercoagulación o grapado en esta zona puede provocar unaneuralgia [8] (Fig. 5).

DisecciónComienza por una incisión del peritoneo a lo largo

de una línea que se extiende entre la espina ilíacaanterosuperior y el borde lateral del pedículo umbilical,2-3 cm por encima del orificio herniario afectado. Estaincisión es cada vez más corta según se adquiere expe-riencia, lo que limita las posibles dificultades de perito-nización (Fig. 6).

La disección debe hacerse en contacto con el perito-neo, comenzando por el espacio de Retzius. Resulta útilprolongar la incisión peritoneal a lo largo del pedículoumbilical y en ocasiones seccionarlo tras su coagulaciónpara encontrar con facilidad el tejido celular paravesical,identificar un posible cuerno vesical y liberar la espinadel pubis y el ligamento de Cooper, que se reconoce confacilidad. La tracción sobre el labio inferior de laincisión peritoneal facilita la introducción de gas en elespacio infraperitoneal, lo que realiza una neumodisec-ción. La disección se prolonga en sentido lateral en elespacio de Bogros hasta ver la vena ilíaca externa y elrelieve del psoas.

Figura 6. Incisión del peritoneo por encima de los elementosdel cordón.

Figura 3. Anatomía endoscópica transpe-ritoneal en el varón.A. Hernia indirecta. 1. Ligamento umbilical;2. conducto deferente; 3. vasos epigástricos;4. músculo psoas; 5. vasos espermáticos; 6.vasos ilíacos externos.B. Hernia directa.

Figura 4. Anatomía endoscópica preperitoneal en el varón.Abertura en primer lugar del espacio de Retzius y exposición delligamento de Cooper. 1. Hernia obturatriz; 2. ligamento deCooper; 3. hernia crural; 4. músculo recto; 5. fascia transversal; 6.hernia directa.

Figura 5. Triángulo «funesto» (rojo) y triángulo «del dolor»(azul). 1. Conducto deferente; 2. vena ilíaca externa; 3. arteriailíaca externa; 4. ramo genital del nervio genitofemoral; 5. pedí-culo espermático; 6. arco iliopectíneo; 7. ramo femoral del nerviogenitofemoral; 8. nervio cutáneo femoral lateral; 9. músculopsoas.

Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal ¶ E – 40-137-B


En el caso de una hernia directa, la reducción ya estáasegurada por la disección del espacio de Retzius. El«falso saco» representado por la fascia transversaldehiscente se rechaza hasta exponer el ligamento deCooper. En caso de hernia indirecta, la disección (encontacto estricto con el peritoneo) (Fig. 7) se acompañade una tracción considerable sobre el saco peritonealcon sección de los tractos fibrosos, lo que permiteliberar los elementos del cordón subyacente (pedículoespermático y conducto deferente) hasta encontrar elaspecto en V invertida delimitada por ambas estructuras.De este modo se libera el conducto deferente hasta sucruce con la arteria umbilical y el pedículo espermáticose parietaliza lo más lejos posible sobre el músculo psoas(Fig. 8). El ligamento de Cooper, que se reconoce confacilidad, se hace evidente. Esta disección se realiza contijeras cerradas de punta roma y sin coagulación, o biencon un gancho monopolar. Los vasos ilíacos no debendesnudarse de peritoneo.

La tracción sobre el borde superior del peritoneo(Fig. 9), a veces difícil a nivel del pedículo epigástrico,permite completar el despegamiento y facilitar la peri-tonización. El ligamento redondo, en la mujer, puedeseccionarse. El saco peritoneal suele ser simplementerechazado, sin resecarse. Los sacos voluminosos puedenincidirse alrededor del orificio inguinal y su parte distaldejarse en su sitio, lo que evita las consecuencias de unadisección amplia, que es una posible causa de unacolección hemática o serosa. En caso de hernia crural, lareducción de un lipoma voluminoso herniario puederequerir que se amplíe la parte medial del orificio crural.

Inserción de la prótesisEn caso de hernia directa, suele ser útil, antes de

colocar la prótesis, fijar la fascia transversal a nivel delligamento de Cooper mediante grapado, para limitar elespacio muerto y de ese modo el riesgo de seroma.

Se emplea una prótesis de polipropileno de 15×15 cm.Su forma trapezoidal (Fig. 10) se adapta al relieve de losvasos ilíacos. Mide 13 cm en su borde medial y sulongitud debe ser siempre de 15 cm. La inserción serealiza por el trocar de 10 mm. Se enrolla en un soporterígido como la aguja de Veress, de su borde lateral haciael medial. Se dispone en vertical en el espacio de Reztiusy se desenrolla de la parte medial a la lateral con laayuda de dos pinzas de prensión (Fig. 11). Se mantieneen posición medial mediante la pinza homolateral y sedesenrolla con la pinza contralateral. La tracción sobreel colgajo peritoneal inferior permite colocar de formaadecuada la prótesis en la zona de reflexión. La fijaciónse asegura a continuación mediante grapado, con dosgrapas en el ligamento de Cooper y en el pubis, dos enlos bordes medial y lateral del músculo recto y unalateral al pedículo epigástrico, a poca distancia de ésteúltimo para no arriesgarse a traumatizar el nerviocutáneo femoral lateral (Fig. 12).

La prótesis así colocada recubre el ligamento deCooper, la fascia transversal, los vasos epigástricos, elcordón espermático y el psoas, sobrepasando amplia-mente el orificio inguinal profundo.

Peritonización y cierre (Fig. 13)

La peritonización debe ser totalmente hermética paraevitar cualquier riesgo de desgarro residual que puedaoriginar una oclusión postoperatoria [9]. Se realiza

Figura 7. Disección del saco peritoneal de una hernia indirectapor tracción y sección con gancho.

Figura 8. Parietalización de los elementos del cordón.

Figura 9. Despegamiento del borde anterior del peritoneo.

Figura 10. Forma y dimensiones de la prótesis (para unahernia derecha).



mediante una sutura que comienza de la parte lateral ala medial, seguida de una bolsa de tabaco con un hilode reabsorción lenta. Los dos extremos de la sutura seexteriorizan a través del trocar de 5 mm. Esto se siguede un nudo extracorpóreo que se empuja hacia unpunto lateral para que se deslice el peritoneo vesical yrepartir por igual la presión a nivel de la sutura.

Un desgarro residual requiere una sutura o un gra-pado complementario.

No está justificado dejar drenaje.El abdomen se desinfla a continuación y se cierran las

incisiones. Todos los orificios aponeuróticos de 10 mmdeben suturarse con hilo reabsorbible. En las incisionescutáneas se aplican suturas intradérmicas con poliglac-tina de reabsorción rápida.

■ Variantes técnicas

Vía de accesoEn caso de laparotomía media, es preferible la inser-

ción del trocar óptico en la región subcostal izquierda,lo que permite una posible liberación de adherencias. Lareparación herniaria suele poder realizarse por esta víasin que deba colocarse un trocar suplementariosupraumbilical.

TrocaresAlgunos cirujanos colocan un trocar de 12 mm en la

región pararrectal derecha. Por esta vía, se puede intro-ducir una grapadora de 12 mm, e incluso la óptica, loque evita que se crucen las manos del cirujano y delayudante.

Una estrategia diferente consiste en la utilización deun trocar de 12 mm supraumbilical que permite laintroducción de la prótesis y de la grapadora bajocontrol visual mediante una óptica de 5 mm en posi-ción lateral.

Tipo de herniaEn caso de hernia inguinoescrotal voluminosa, el saco

puede dejarse en su sitio e incidirse el peritoneo alrede-dor del orificio herniario. Puede utilizarse un dren,introducido por un trocar de 5 mm directamente en labolsa, bajo control visual. El dren puede atravesar enocasiones la peritonización. En caso de deslizamientodel colon izquierdo, la técnica es idéntica tras la reduc-ción del contenido, absteniéndose de realizar cualquierdespegamiento del colon, que provocaría unas dificulta-des considerables de la peritonización.

En caso de hernia irreducible, es indispensable realizarla reducción antes de iniciar cualquier disección. Seefectúa con maniobras externas e internas y puederequerir la abertura del saco a nivel del cuello herniario,a distancia de las estructuras vasculares, sobre todo delpedículo epigástrico.

Ante una hernia recidivada tras una plastia protésicapor laparotomía o laparoscopia, es necesario dejar elmaterial existente en su sitio. El riesgo de desgarrovesical en este caso puede justificar el sondeo. Laperitonización puede ser más difícil, y requerir sistemasde deslizamiento del peritoneo vesical, e incluso lautilización de biomateriales de tipo compuesto

En las hernias bilaterales, es preferible utilizar dosprótesis, porque la colocación de una sola prótesissemirrígida de gran tamaño sería más difícil.

Tipo de prótesisSe dispone de numerosos productos manufacturados:

implantes con memoria de forma con o sin recubri-miento, y anatómicos, preformados o precortados parael paso del cordón y que requieren una disección entreéste y el plano vascular subyacente, premontados en unsistema de colocación con material de fijación inte-grado.

Figura 11. Introducción de la prótesis en el espacio de Retziusy desenrollamiento de la parte medial a la lateral.

Figura 12. Fijación mediante grapas. 1. Dos grapas sobre elligamento de Cooper; 2. dos grapas sobre el músculo recto; 3.una grapa lateral al pedículo epigástrico.

Figura 13. Cierre del peritoneo mediante sutura en bolsa detabaco.

.1

Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal ¶ E – 40-137-B


Los biomateriales sintéticos no reabsorbibles son dedos tipos: poliéster y polipropileno. Las prótesis depolipropileno pueden ocasionar una reacción fibroblás-tica más intensa. Hay que saber que puede producirseuna retracción de su superficie de hasta el 30% con eltiempo [10].

Tipo de peritonizaciónPuede realizarse mediante una sutura simple continua

bloqueada en cada extremo por nudos extracorpóreos.También puede efectuarse mediante grapas, lo quesupone un peritoneo suficientemente resistente ydisminuir la presión intraabdominal para facilitar lareaproximación de los bordes.

Conversión en laparotomíaCuando está justificado por dificultades o complica-

ciones, la actitud más lógica es acceder al espaciopreperitoneal por una incisión media con implantaciónde una prótesis.

■ Bibliografìa[1] Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE. The

preperitoneal approach and prosthetic buttress repair forrecurrent hernia.The evolution of a technique. Ann Surg 1988;208:733-7.

[2] Stoppa R. The treatment of complicated groin and incisionalhernia. World J Surg 1989;13:545-54.

[3] Yood SM, Litwin D. Laparoscopic groin hernia repair:transabdominal preperitoneal approach. In: Laparoscopicsurgery of the abdomen. New York: Springer Verlag; 2004.p. 288-94.

[4] Fitzgibbons RJ, Filipi CJ. The transabdominal preperitoneallaparoscopic herniorraphy. In: Nyhus and Condon’s hernia.Philadelphia: Lippincott and Wilkins; 2002. p. 255-68.

[5] Felix EL, Michas CA, Gonzales Jr. MH. Laparoscopichernioplasty. TAPP vs TEP. Surg Endosc 1995;9:984-9.

[6] Cohen RV, Alvarez G, Roll S, Garcia ME, Kawahara N,Schiavon CA, et al. Transabdominal or totally extraperitoneallaparoscopic hernia repair? Surg Laparosc Endosc 1998;8:264-8.

[7] Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair:the anatomic basis. J Laparoendosc Surg 1991;1:269-77.

[8] Eubanks S, Newman 3rd L, Goehring L, Lucas GW,Adams CP, Mason E, et al. Meralgia paresthetica: acomplication of laparoscopic herniorraphy. Surg LaparoscEndosc 1993;3:381-5.

[9] Patterson M, Walters D, Browder W. Postoperative bowelobstruction following laparoscopic surgery. Am Surg 1993;59:656-7.

[10] Schumpelick V, Arlt G, Schlachetzki A, Klosterhalfen B.Chronic inguinal pain after tpansperitoneal meshimplantation. Case report of net shrinkage. Chirurg1998;68:1297-300.

G. Fromont ([email protected]).Clinique du Bois-Bernard, route de Neuvireuil, 62320 Bois-Bernard, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fromont G. Technique de hernioplastie par voietransabdomino-prépéritonéale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-B, 2006.

“ Puntos importantes

• Conocer la anatomía endoscópica es lacondición previa indispensable para el aprendizajede la hernioplastia TAPP.• El aprendizaje de la hernioplastia TAPP es mássencillo y rápido que el de la TEP.• Los puntos obligatorios de seguridad paraevitar las lesiones de los órganos del espaciopreperitoneal son:

C la incisión peritoneal localizada inicialmentepor encima de las fosas inguinales;

C la disección con contacto directo con elperitoneo a partir del espacio de Retzius.

• Para disminuir el inconveniente de la aberturadel peritoneo, que ocasiona complicacionesoclusivas, se requiere una peritonizaciónextremadamente rigurosa.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prépéritonéale

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación

.



Tratamiento de las herniasinguinales con la técnica de Kugel

P. Martel

Le técnica de «Kugel» es una intervención quirúrgica mínimamente invasiva detratamiento de las hernias inguinales y crurales. Consiste en la colocación de una prótesisen posición preperitoneal mediante una corta incisión inguinal de 3-5 cm. De esta formaaprovecha las ventajas de las técnicas de la cirugía parietal llamadas «sin tensión»asociándolas a la rapidez, la facilidad de realización y el menor coste de las técnicasefectuadas a «cielo abierto».© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernia inguinal; Prótesis de Kugel

Plan

¶ Introducción 1

¶ Técnica quirúrgica 1Material 1Colocación del paciente 1Vía de acceso 1Disección del espacio preperitoneal 2Colocación de la prótesis 2Cierre 3

¶ Indicaciones y contraindicaciones 3

¶ Conclusión 4

■ IntroducciónLas técnicas quirúrgicas de tratamiento de las hernias

inguinales han experimentado una enorme evoluciónen los últimos años, a lo cual ha contribuido en granmedida la introducción de nuevas prótesis. El uso deprótesis se ha popularizado y hoy parece que las técni-cas en las que se utiliza la colocación de materialprotésico gozan de un favor creciente por parte de loscirujanos, probablemente debido a la disminución delriesgo de recidivas [1] y a la mayor comodidadpostoperatoria [2-4].

Según la técnica que se utilice, la prótesis se coloca enel espacio peritoneal, como describieron inicialmenteStoppa y Rives [5, 6], o delante del músculo oblicuomenor, como sucede por ejemplo en la técnica deLichtenstein. Aunque por el momento no hay datos queapoyen la superioridad de un emplazamiento sobre elotro, parece que la situación preperitoneal de la prótesises la más lógica. En la práctica habitual, sólo las técnicasque utilizan una gran vía de acceso o las técnicaslaparoscópicas permiten la colocación de las prótesis enposición subperitoneal.

Un cirujano estadounidense, el doctor Kugel, hadesarrollado una técnica que permite colocar una

prótesis en posición preperitoneal a través de unapequeña incisión, sin entrar en el trayecto inguinal porvía anterior y sin ayuda de laparoscopia [7].

Al otro lado del Atlántico, su éxito en estos últimosaños ha sido tal que su posición en el mercado es cadavez más importante. En Europa comienza a desarrollarsede forma progresiva. En Francia sólo puede realizarsepor el momento en las instituciones de servicio público,pero es de esperar que en un futuro próximo esté adisposición de los cirujanos privados.

■ Técnica quirúrgica

MaterialLa intervención no requiere un material específico,

aunque sí hay que tener previsto un separador deFarabeuf largo si el paciente es obeso, y una láminaflexible bastante ancha que sirva para facilitar la intro-ducción de la prótesis.

Colocación del pacienteEl paciente se coloca en decúbito supino con las

piernas juntas; los miembros superiores pueden dejarseseparados. La operación puede hacerse con anestesiageneral, local o locorregional. Es probable que el tipo deanestesia que mejor se adapte a este tipo de interven-ción sea la locorregional ya que, en caso necesario,permite pedir al enfermo que aumente la presiónintraabdominal; también parece más confortable para elpaciente que la anestesia local defendida por los ciruja-nos estadounidenses. El cirujano se coloca en el lado dela hernia. Sólo se precisa un ayudante, que se sitúa enel lado opuesto.

Vía de accesoLa elección de la vía de acceso es primordial para la

buena realización de la técnica. Conviene acceder alperitoneo por fuera del trayecto inguinal. Si se produce

¶ E – 40-120

1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

un error, el acceso anterior directo del trayecto inguinalhace imposible la realización de la técnica y obliga alcirujano efectuar una intervención tipo Schouldice oLichtenstein.

Se identifica la espina ilíaca anterosuperior con unmarcador estéril y se hace lo mismo con el bordesuperior de la sínfisis del pubis. Se traza una línea rectaentre estos dos puntos. La incisión es horizontal y pasapor el punto medio de la recta antes trazada, con dostercios de la incisión por dentro de dicha línea (Fig. 1).La longitud de la incisión depende de la corpulencia delpaciente y de la experiencia del cirujano con la técnica.En un paciente de corpulencia normal, una incisión de3 cm puede ser suficiente. En los pacientes obesos, laincisión es de 5-6 cm.

Disección del espacio preperitonealUna vez efectuada la incisión cutánea, es preferible

separar el tejido celular subcutáneo en lugar de cortarlo.La aponeurosis muscular se secciona en paralelo alsentido de sus fibras. Se abre la fascia transversal y seexpone el peritoneo, que se respeta y se rechaza suave-mente con el dedo.

En el ángulo interno de la incisión se coloca unseparador de Farabeuf para proteger el pedículoepigástrico.

Con el dedo índice dirigido hacia el borde externo dela sínfisis del pubis, el cirujano localiza el orificiosuperficial del trayecto inguinal.

Si la hernia es directa, los componentes del cordónespermático se identifican con facilidad a la altura delorificio inguinal superficial. Una vez identificado elcordón no es necesario rodearlo con un lazo. Se crea acontinuación un espacio subperitoneal rechazando elperitoneo pélvico con el dedo o con ayuda de unatorunda montada. La disección se inicia en dirección alborde posterior de la sínfisis del pubis, lo que permiteexponer el ligamento de Cooper. Durante la disección,que ha de llevarse hasta la línea media y lo más atrásposible bajo la sínfisis del pubis, se reduce el sacoherniario directo. Por delante hay que despegar elperitoneo en una longitud de 1 o 2 cm bajo los múscu-los transversos. Por dentro, la disección se prolongahasta el pedículo ilíaco externo y se expone el orificiocrural. De esta forma es posible tratar las herniascrurales con el mismo procedimiento (Fig. 2A, B).

Si la hernia es indirecta, no es posible identificar a loscomponentes del cordón en el orificio superficial deltrayecto inguinal, ya que está ocupado por el sacoherniario y su contenido. Conviene entonces empujar

con el índice de la mano opuesta al lado de la hernia elsaco herniario y los componentes del cordón en elorificio superficial, pasándolos de fuera hacia dentro. Secoloca el conjunto en un lazo y se aísla el saco hernia-rio. En general, no es necesario abrir el saco o resecarlo.Se crea así el espacio preperitoneal igual que en el casode las hernias directas. Tanto si la hernia es directacomo si es indirecta, el cordón queda en contacto conla pared de la pelvis cuando se coloca la prótesis.

Colocación de la prótesisLa prótesis tiene forma ovalada (Fig. 3) y está formada

por dos capas de polipropileno unidas por un anilloperiférico que le confiere una cierta rigidez, facilitandosu expansión y su exposición. Una de las capas depolipropileno tiene una hendidura transversal en laparte media que permite introducir el dedo y enrollarlasobre él para encajarla en su sitio. En la periferia,pequeñas lengüetas recortadas permiten adaptar mejorla forma de la prótesis al relieve anatómico. Existenprótesis de tres tamaños (8 × 12, 11 × 14 y 14 × 18 cm).

El índice de la mano opuesta al lado de la hernia seintroduce en la muesca de la prótesis que se enrolla

Figura 1. Incisión cutánea.

Figura 2.A. Espacio preperitoneal: visión posterior.B. Posición de la prótesis en el espacio preperitoneal.

E – 40-120 ¶ Tratamiento de las hernias inguinales con la técnica de Kugel

2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

sobre él, y con su punta dirigida hacia el ligamento deCooper se introduce la prótesis en el espacio preparado(Fig. 4A a C). A continuación se sustituye el dedo por lalámina flexible lo que, con ayuda de pequeños movi-mientos de rotación, permite terminar de introducir laprótesis en el espacio preperitoneal (Fig. 4D). Antes deretirar la lámina flexible, hay que comprobar que losbordes de la prótesis no se han plegado y, si es necesa-rio, se los repone con el dedo. Se confirma la buenacolocación de la prótesis. No es absolutamente necesariofijar la prótesis, aunque puede hacerse con un punto ouna grapa sobre el ligamento de Cooper o, de formamás sencilla, con la sutura continua de cierre de laaponeurosis muscular.

CierreLa aponeurosis muscular se cierra con una sutura

continua de hilo reabsorbible. La piel se cierre conpuntos de hilo o con grapas.

■ Indicacionesy contraindicaciones

Esta técnica puede aplicarse perfectamente a todas lashernias inguinales, tanto directas como indirectas, asícomo a las hernias crurales. Si la hernia es bilateral sehacen, como es lógico, dos incisiones. También puedentratarse con este método las recidivas de las hernias,siempre que en la primera intervención no se hayacolocado una prótesis en posición subperitoneal.

Los pacientes en los que está contraindicada laanestesia general o locorregional pueden tratarse conanestesia local.

La cirugía prostática previa, sobre todo si se haadministrado radioterapia complementaria, puededificultar la intervención, aunque no la hace imposible.

Por el contrario, las hernias inguinoescrotales muyvoluminosas no deben tratarse con este método ya que elriesgo de recidiva o de fracaso es muy elevado. Tampocose aconseja operar con esta técnica a los pacientestratados con anticoagulantes en dosis eficaces y en losque no puede interrumpirse el tratamiento durante untiempo suficientemente largo en el periodo perioperato-rio. En estos casos, el riesgo de hematoma postoperatorioasociado al despegamiento que se efectúa durante lacreación del espacio preperitoneal es muy alto.

Figura 3. Prótesis de Kugel.

Figura 4.A. Introducción del índice opuesto al lado de la hernia en la muesca de la prótesis.B, C, D. Colocación de la prótesis.

Tratamiento de las hernias inguinales con la técnica de Kugel ¶ E – 40-120


■ ConclusiónEl objetivo que se buscó con esta técnica fue poder

colocar una prótesis en posición preperitoneal en elmismo espacio anatómico que se utiliza en laparoscopia,pero mediante una pequeña laparotomía. De esta formapodrían aprovecharse las ventajas de las técnicas lapa-roscópicas evitando sus inconvenientes y, sobre todo, suelevado coste. Por el momento no se ha publicadoningún estudio comparativo entre los métodos laparos-cópicos y el de Kugel, por lo que es imposible confirmarla superioridad o la equivalencia de estas técnicas. Sinembargo, además del coste de la intervención evidente-mente menor con la técnica no laparoscópica, losestudios retrospectivos publicados muestran una pro-porción de recidivas pequeña, rápida desaparición deldolor postoperatorio y pronta reanudación de la activi-dad física [8, 9]. La clara ventaja de esta técnica es lafacilidad de su realización, con una duración quirúrgicamedia de 10-30 minutos. La posibilidad de efectuarlacon anestesia local o locorregional es otro argumentoimportante.

La contrapartida es la muy escasa visibilidad durantela intervención. Este inconveniente puede obviarseagrandando la incisión, pero entonces la técnica pierdeuna parte importante de sus ventajas. Durante la inter-vención, la identificación y la disección se efectúansobre todo mediante el tacto, por lo que es convenienteposeer un buen conocimiento de la anatomía de laregión y una gran experiencia previa en la cirugía de lashernias inguinales.

■ Bibliografìa[1] McGillicuddy JE. Prospective randomized comparison of the

Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. ArchSurg 1998;133:974-8.

[2] Johansson B, Hallerbäck B, Glise H, Anesten B, Smedberg S,Roman J. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal meshversus conventional technique for inguinal hernia repair. Arandomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study).Ann Surg 1999;230:225-31.

[3] Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K, Mason K,Tennenberg S, et al. A prospective, randomized study of openvs laparoscopic inguinal hernia repair.An assessment ofpostoperative pain. Arch Surg 1997;132:292-5.

[4] Leibl B, Däubler P, Schmedt C, Kraft K, Bittner R. Long-termresults of a randomized clinical trial between laparoscopichernioplasty and Shouldice repair. Br J Surg 2000;87:780-3.

[5] Stoppa RE, Rives JL,Warlaumont CR, Palot JP,Verhaeghe PJ,Delattre JF. The use of Dacron in the repair of hernias of thegroin. Surg Clin North Am 1984;64:269-85.

[6] Stoppa RE, Warlaumont CR. The preperitoneal approach andprosthetic repair of groin hernia. In: Nyphus LM, Condon RE,editors. Hernia. Philadelphia: JB Lippincott; 1989.p. 199-255.

[7] Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, prepe-ritoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg1999;178:298-302.

[8] Ceriani V, Faleschini E, Bignami P, Lodi T, Roncaglia O,Osio C, et al. Kugel hernia repair: open «mini-invasive»technique. Personal experience on 620 patients. Hernia 2005;9:344-7.

[9] Fenoglio ME, Bermas HR, Haun WE, Moore JT. Inguinalhernia repair: results using an open preperitoneal approach.Hernia 2005;9:160-1.

P. Martel ([email protected]).Service de chirurgie générale et digestive, Hôpital Beaujon, 100, boulevard Général-Leclerc, 92110 Clichy cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Martel P. Cure des hernies de l’aine par la technique deKugel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-120, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es



Aspectoslegales



Autoevaluación

E – 40-120 ¶ Tratamiento de las hernias inguinales con la técnica de Kugel


Introducción

La expresión «hernias inguinales» implica, en cierta manera,no hacer la diferencia entre hernias inguinales directas oindirectas y crurales, según la concepción de Fruchaud de laanatomía quirúrgica de la región de la ingle, reunión de lasregiones inguinal y crural. Para esto se invoca la existenciade una zona débil común, sin fibras musculares estriadas, elorificio miopectíneo, en el cual sólo la fascia transversal seopone a la presión intraabdominal; es la zona de paso obli-gado en la anatomía normal de dos pedículos voluminosos(el cordón espermático en el canal inguinal y los vasos ileo-femorales en el embudo vascular femoral) y es atravesadatambién en anatomía patológica, por todos los tipos de her-nias de la ingle, que se encuentran así reunidos (fig. 1).La utilización de la vía de acceso posterior preperitoneal pre-cedió históricamente a la invención del primer procedimientomoderno de reparación de las hernias inguinales de Bassini [2],por la vía anterior. Los pioneros de la vía de acceso posteriorpreperitoneal fueron Annandale [1], Tait [12], luego Cheatle [3] ysobre todo Henry [4], pero no tuvieron muchos seguidores. Apartir de 1959 Nyhus promovió y difundió esta vía invocandosus ventajas: la disección retroparietal preperitoneal es fácil ypuede ampliarse cuanto sea necesario; es particularmente útilcuando se operan hernias recurrentes ya operadas por víaanterior o hernias complejas. Se llega rápidamente a los orifi-cios herniarios y es imposible pasar por alto el diagnóstico deuna hernia asociada. Pueden realizarse convenientementetodas las maniobras de la reparación, sin riesgo de lesionar las

estructuras nobles que deben preservarse (nervios, elementosdel cordón, vasos), ni de degradar más el piso del canal ingui-nal, que ya está debilitado en el caso de las hernias directas ylas hernias complejas.La vía preperitoneal atraviesa la pared abdominal, ya seapor una incisión lateral suprainguinal, que da acceso inme-diato al espacio retroinguinal de Bogros homolateral, o poruna incisión mediana infraumbilical, dividiendo el rafe

E – 40-115En

cycl

opéd

ie M

édic

o-C

hiru

rgic

ale

– E

–40

-115

Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal

R Stoppa

Resumen. – La vía preperitoneal es un recurso muy valioso para la reparación de hernias ingui-nales, con el cual el cirujano debe familiarizarse. Esta vía es simple, rápida, protege los nerviossuperficiales y el cordón en los tratamientos primarios y evita las disecciones reiteradas difícilesen las intervenciones por hernias recurrentes. Con esta técnica, después de atravesar sin riesgola pared con diferentes tipos de incisión y hacer una disección retroperitoneal exangüe, se expo-nen las hernias de la región, sin pasar por alto las hernias asociadas. Después del tratamientodel o de los sacos herniarios, esta técnica permite llevar a cabo con gran comodidad los dife-rentes tipos de reparación habituales. Éstos son el cierre electivo del orificio herniario utilizandoel tracto iliopúbico (operación de Nyhus), o el cierre completo del orificio miopectíneo por unode los siguientes procedimientos: el de Rives (pieza protésica unilateral por vía mediana), elmétodo de Stoppa (envoltura del saco visceral en una prótesis bilateral por vía mediana) y laoperación de Wantz (pieza unilateral por vía suprainguinal). En este capítulo también se con-sideran algunas variantes técnicas y casos particulares.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

René Stoppa : Professeur émérite de clinique chirurgicale, clinique chirurgicale A, hôpital Nord,centre hospitalier universitaire, 1, place Victor Pauchet, 80054 Amiens, France.

1

2

3

4

5

1 Base anatómica de las reparaciones de las hernias de la ingle descritas eneste capítulo: vista posterior esquemática de la pared de la ingle abordadapor vía preperitoneal. En punteado, el contorno del orificio miopectíneo deFruchaud atravesado por todas las hernias de la ingle (inguinales, directaso indirectas, y crurales). 1. Pedículo epigástrico inferior; 2. Canal deferen-te; 3. Arteria obturatriz en el agujero obturador; 4. Pedículo espermático;5. Vasos ilíacos externos.

mediano, que abre primero el espacio de Retzius y permiteasí la disección de los espacios de Bogros de forma uni o bila-teral. Esta vía permite utilizar uno de los dos métodos clási-cos para la reparación de las hernias: el cierre de los orificiosherniarios (pure tissue repair de los anglosajones) o la coloca-ción de una pieza más o menos grande de malla sintética(prosthetic repair de los anglosajones).A continuación se describen las principales técnicas que sehan hecho populares gracias a numerosas publicaciones consus variantes validadas. Se considera la anatomía quirúrgicaen el hombre, teniendo en cuenta que en la mujer, el liga-mento redondo (que puede resecarse sin problema) guardalas mismas relaciones anatómicas con el peritoneo y lossacos indirectos que el cordón espermático.

Reparación por vía preperitoneal y sutura utilizando la cintilla iliopúbica. Técnica de Nyhus [5]

Esta operación clásica, cuya difusión en Norteamérica sebenefició de la reputación de su autor, es una aplicación dela vía preperitoneal a la reparación por cierre del orifico her-niario (fig. 2).

■ Anestesia

Nyhus nunca utilizó la anestesia local. Según la experienciadel autor, la anestesia raquídea es adecuada.

■ Técnica

La incisión cutánea horizontal se practica dos dedos porencima de la sínfisis púbica, centrada por el borde externodel músculo recto del abdomen. Luego, la incisión de la apo-neurosis anterior del músculo recto se prolonga lateralmen-te en el sentido de las fibras aponeuróticas del músculo obli-cuo externo. Se rechaza el cuerpo del músculo recto y se inci-de horizontalmente la fascia transversal. Luego se disocianlos músculos oblicuos interno y transverso a lo largo devarios centímetros para penetrar en el espacio disecable sub-peritoneal de Bogros. La disección preperitoneal, fácil yexangüe, se continúa hacia abajo y luego hacia la línea mediay lateralmente. Se identifican entonces claramente los sacosherniarios (inguinal directo o indirecto, o crural) por suaspecto de divertículo peritoneal que pasa a través del orifi-

cio herniario. Según Nyhus todos los tipos de hernia puedentratarse a partir de este punto.— Tratamiento de una hernia inguinal directa (tipo III-A): elsaco se encuentra inmediatamente hacia adentro de losvasos epigástricos; de volumen generalmente moderado, sereduce fácilmente, eventualmente oculto en una bolsa dehilo de reabsorción lenta. Esta actitud parece preferible a laresección del saco, que no es indispensable y expone al ries-go de lesión vesical. Típicamente, el cierre del orificio her-niario se realiza mediante cuatro o cinco puntos separadoscon hilo monofilamento no reabsorbible número 0, aproxi-mando por arriba la fascia transversal, con frecuencia engro-sada en el borde superomediano del orificio herniario, y porabajo, la cintilla iliopúbica de Thompson.— Tratamiento de una hernia inguinal indirecta (tipo III-B): elsaco forma con los elementos del cordón un pedículo queatraviesa la pared por el orificio inguinal profundo, porfuera de los vasos epigástricos inferiores. Los sacos peque-ños se disecan y se separan del cordón; esta maniobra se faci-lita introduciendo un dedo por una pequeña incisión practi-cada en el saco. Los sacos escrotales se separan del cordónsólo al nivel de su cuello y se seccionan; la parte distal se dejaen el escroto y se drena. Numerosos autores aconsejan estaactitud para evitar el riesgo de orquitis isquémica cuando ladisección del cordón se continúa por debajo del nivel delpubis. A continuación se hace una ligadura cuidadosa delcuello proximal. Luego se realiza un estrechamiento del ori-ficio inguinal profundo por puntos separados con hilo noreabsorbible, uniendo el tendón conjunto y la fascia trans-versal (arriba y adentro) con la cintilla iliopúbica deThompson (abajo y afuera), colocados hacia adentro del cor-dón, buscando que el paso de éste se haga lo más hacia afue-ra posible. Cuando el orificio herniario es muy amplio, sepuede completar con puntos situados por fuera del cordón.— Hernias crurales (tipo III-C): tras la reducción, simplemen-te se rechaza el saco, que generalmente es pequeño. La cinti-lla iliopúbica se sutura al ligamento de Cooper por puntosseparados de hilo no reabsorbible.

■ Variantes

Nyhus propuso algunas variantes a su técnica (ver arriba):— utilización del ligamento de Cooper y no de la cintilla ilio-púbica de Thompson, para dar un punto sólido de anclajeinferior a la sutura, en el caso de hernias voluminosas direc-tas o indirectas; pero el resultado es una mayor tensión queexpone al fracaso por hernia recurrente;

2

E – 40-115 Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal Técnicas quirúrgicas

2 Técnica de Nyhus. A: reparación con sutura de unahernia indirecta derecha, vista por el operador situado enel lado opuesto. B: incisión cutánea suprainguinal.

A

B

— asociación de una incisión en la vaina anterior del mús-culo recto para reducir la tensión de las suturas; su eficaciaes controvertida;— refuerzo protésico de las suturas; inicialmente Nyhus seopuso a la utilización de materiales sintéticos, pero los resul-tados decepcionantes de múltiples centros, en particular enel caso de hernias directas, lo llevaron recientemente a acep-tar esta variante.

■ Indicaciones

En resumen, la excelente vía posterior facilita mucho elinventario de las lesiones herniarias y las maniobras quirúr-gicas sobre la pared posterior, pero no puede evitar la ten-sión sobre la sutura de los orificios herniarios voluminosos.Lógicamente, debe reservarse la cirugía de Nyhus para lasreparaciones primarias de hernias de pequeño volumen ytambién para las pequeñas recidivas después de tratamientopor vía anterior.

Reparaciones protésicas por vía preperitoneal

Existen dos operaciones tipo: una es la verdadera reparacióndirecta de la pared por fijación de una prótesis; la otra con-siste en la envoltura amplia del saco visceral para impedirque el peritoneo se extienda y permita la evaginación de lahernia.

OPERACIÓN POR VÍA MEDIANA INFRAUMBILICALY UTILIZACIÓN DE UNA PIEZA UNILATERAL.

OPERACIÓN DE RIVES (fig. 3) [7]

■ Anestesia

Cada vez que se utiliza un material extraño, la preparacióngeneral y local del operado debe ser lo más cuidadosa posible.La anestesia puede ser general o peridural. El cirujano se colo-ca en el lado opuesto a la hernia. La sonda vesical es innece-saria cuando el paciente ha orinado antes de ir al quirófano.

■ Técnica

La incisión mediana infraumbilical atraviesa todos los pla-nos parietales pero respeta el peritoneo. Éste se separa de lapared con la ayuda de una torunda montada o con el dedo;la disección se comienza en el espacio de Retzius y se conti-núa en el espacio retroinguinal de Bogros opuesto al ciruja-no, hasta ver el músculo psoasilíaco. Se reducen los sacosdirectos (inguinal o crural) sin dificultad con una tracciónsuave. Los sacos herniarios indirectos, fusionados con el cor-dón, se tratan de forma diferente según su tamaño: lospequeños se separan completamente del cordón sin mayordificultad en los tratamientos primarios, mejor con tijerasque con torunda montada; los sacos escrotales grandes seseccionan, preferiblemente al nivel del cuello, se sutura elinfundíbulo proximal, se deja en el escroto la parte distal delsaco y se hace un drenaje por aspiración.Se corta una prótesis cuadrada de 10 cm de lado de unamalla de dacrón. Se realiza una incisión en su borde superioro lateral, para dar paso al cordón espermático y se sutura lahendidura alrededor del cordón, lo cual para algunos auto-res ayuda a mantener la pieza en su sitio. Rives fija la próte-sis con algunas suturas hechas en sitios accesibles sin riesgo,es decir, la vaina del músculo psoas, la cara posterior delmúsculo recto y el ligamento pectíneo. Cuando la hernia esbilateral, se procede de la misma manera en el otro lado. Sedeja un drenaje por aspiración para la sutura de la incisiónmusculoaponeurótica.

■ Observaciones

Los puntos delicados de esta intervención son el riesgo delesión de los nervios femorocutáneo, crural u obturador, eincluso de los vasos del círculo retroparietal, escondidos trasel parche, cuando se fija éste. También debe suturarse concuidado la hendidura que da paso al cordón en la prótesis,pues puede llegar a constituir un punto débil. Por último, laincisión del rafe mediano comporta el riesgo de eventraciónpostoperatoria en los pacientes con pared débil. Sin embar-go, la colocación del parche retroparietal es más fácil a travésde la vía posterior que de la vía anterior.

Tratamiento de las hernias de la ingle por vía medianainfraumbilical y prótesis bilateral.Operación de Stoppa [8 - 11]

■ Principios

Además de la utilización de la vía preperitoneal y de lamalla de mersilene, los otros principios de la operación son:— la envoltura de la parte inferior del saco visceral con unagran prótesis de malla de dacrón bilateral, que impide que elperitoneo se produzca y que se produzca reherniación; enconsecuencia, no se requiere ninguna reparación del orificioherniario y, por lo tanto, ninguna sutura;— la parietalización de los elementos del cordón espermáti-co es otro principio importante, que evita la incisión de laprótesis —preservando así la continuidad del refuerzo pros-tético— y simplifica la operación;— el último principio se basa en la ley de la hidrostática dePascal, que utiliza la presión intraabdominal para adosar lagran pieza contra la pared abdominal, lo cual hace innecesa-ria toda fijación del material de refuerzo.

■ Técnica

La anestesia general o peridural es adecuada, sabiendo quela operación sólo dura entre 20 y 45 minutos.La incisión estándar es mediana infraumbilical, no alcanza elpubis ni el ombligo, atraviesa todos los planos parietales yrespeta el peritoneo (fig. 4). El espacio preperitoneal se

3

Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales del adulto por vía preperitoneal E – 40-115

3 Técnica de Rives: reparación por vía mediana y pieza retromuscular uni-lateral hendida, para el paso del cordón y fijada.

encuentra con facilidad por disección digital o con torundamontada; en el caso de hernias multirrecurrentes, puedenutilizarse tijeras para liberar el peritoneo en las zonas cica-triciales. La disección comienza en el espacio retropúbico deRetzius, por delante de la vejiga, y desciende hasta la prós-tata. Luego se amplía hacia el lado opuesto al cirujano, pordetrás del músculo recto y los vasos epigástricos inferiores,en la región retroinguinal y el espacio de Bogros, hasta alcan-zar el músculo psoasilíaco.El saco de una hernia inguinal directa o de una hernia cruralpuede reducirse fácilmente por simple tracción; el cordónespermático se encuentra en posición lateral con respecto alsaco (figs. 5 y 6). En el caso de una hernia indirecta, el saco yel cordón espermático forman una especie de pedículo cuyosdos componentes deben separarse (fig. 7). Los sacos hernia-rios directos inguinales, crurales y más rara vez obturadores,se pueden incluir en una sutura en bolsa de tabaco. Los sacosindirectos se abren para introducir un dedo y ayudar a ladisección; cuando son pequeños, se tratan por resección oinvaginación; cuando son más grandes, es importante nodisecar el saco por debajo del nivel del pubis para evitar elriesgo de una orquitis isquémica por traumatismo de laparte distal de la vascularización testicular (fig. 8). En elcurso de la disección, los componentes del cordón espermá-tico son parietalizados, es decir, separados del peritoneodejándolos en el interior de su vaina fibrocelular triangular(fig. 9). La parietalización, maniobra rápida y sencilla, facili-ta mucho la colocación de la prótesis y evita tener que inci-dirla para dar paso al cordón.La disección preperitoneal se continúa en todas las direccio-nes para exponer la cara posterior de la región obturatriz porabajo y los vasos ilíacos y el músculo psoas a los lados. Noes necesario llevar la disección por encima del nivel de lalínea semicircular de Douglas, en donde el peritoneo seadhiere a la pared y puede desgarrarse.Cuando se han terminado estas maniobras en un lado, elcirujano y su ayudante cambian de sitio y realizan los mis-mos pasos en el lado opuesto. Al final de la cirugía, se hanvisualizado claramente todos los orificios herniarios existen-tes; pero no es necesario suturarlos, sobre todo cuando setrata de grandes orificios cuya sutura sólo puede hacersebajo tensión, dado que es fuente de dolores postoperatoriosy de posible aflojamiento y, en ese caso, de formación de unhematoma que puede desplazar la prótesis no fijada.

Preparación de la prótesis en malla de dacrón (fig. 10)

Se dispone la elasticidad en sentido transversal y se corta lapieza según las dimensiones del operado; su ancho prome-dio (distancia entre las dos espinas ilíacas anterosuperioresmenos 2 cm) es de 24 cm y su altura media (distancia umbi-licopúbica) es de 17 cm; la forma de la prótesis en «espiga»da al ángulo saliente del borde superior una flecha de 4 cmy al ángulo entrante del borde inferior una flecha de 6 cm.

Colocación de la prótesis (fig. 11)

Después de sumergir rápidamente la prótesis en yodopolivi-dona se toma con ocho largas pinzas de Rochester - Kellycolocadas en cada uno de los seis ángulos y en el medio desus dos bordes laterales. Estas pinzas largas son muy útilespara la manipulación aséptica y la colocación fácil de la pró-tesis. Para realizarla, se abre el espacio de disección preperi-toneal separando la pared mediante una valva de ángulorecto, mientras el cirujano retrae el saco peritoneal hacia elombligo con su mano izquierda. La pinza mediana inferior

4


1

2

3

4 Operación de Stoppa. 1. Incisión mediana infraumbilical usual; 2.Incisión cutánea horizontal baja, estética; 3. Incisión separada que permite,eventualmente, ayudar a liberar el contenido adherente de una herniaescrotal.

5 Operación de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuestodel saco de una hernia inguinal derecha directa en curso de reducción.

6 Operación de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuesto deuna hernia crural derecha en curso de reducción.

lleva la prótesis por detrás del pubis y por delante de la veji-ga; la pinza lateroinferior se introduce lo más atrás posibledel marco obturador correspondiente; la pinza mediolateral,empujada casi verticalmente, se coloca hacia adentro de losvasos ilíacos externos; la pinza laterosuperior coloca el ángu-lo correspondiente de la prótesis lo más lejos posible haciaarriba y hacia atrás; la pinza mediana superior se empujabajo la fascia umbilical. En este momento puede retirarse elseparador de la pared; luego se retiran las pinzas en elmismo orden en que fueron colocadas, sin modificar la posi-ción de la prótesis, lo cual es fácil pues el dacrón se adhieresuavemente a los tejidos.El cirujano y su ayudante cambian nuevamente de sitio paracolocar la prótesis en el lado opuesto. Cuando se han retira-do todos los instrumentos y las pinzas, debe fijarse el puntomedio del borde superior de la prótesis a la fascia umbilicalcon un único punto de sutura, para evitar el desplazamiento

del borde superior durante la sutura parietal. Se cierra elplano musculoaponeurótico con una sutura continua conhilo de reabsorción lenta número 1.

■ Observaciones

Esta operación puede considerarse como la mayor expresiónde la utilización de material protésico para tratar las herniasde la ingle (fig. 12). Es, no obstante, sencilla y fácil de realizarsin experiencia ni habilidad particulares. Teóricamente, elhecho de atravesar la línea media expone al riesgo de even-tración postoperatoria, pero la prótesis bilateral protege elacceso mediano contra esta eventualidad adversa; en efecto,el autor no ha observado ninguna eventración en su expe-riencia. El riesgo infeccioso, que se considera correlacionadocon el tamaño de la prótesis, lleva a algunos autores a haceruna profilaxis antibiótica en bolo intravenoso inmediatamen-te antes de la cirugía (cefazolina o vancomicina); ésta es unaprecaución particularmente recomendable en los casos com-plejos. Las indicaciones adecuadas de este método son lashernias con alto riesgo de recidiva, ya sean primarias (tipo IIIA, B o C) o, por supuesto, recidivante (tipo IV).

VARIANTES TÉCNICAS

■ Vías de acceso diferentes

Cheatle [3], ya había utilizado una incisión horizontal(Pfannenstiel) en asociación con la vía mediana infraumbili-cal, según describió en su publicación inicial. Rignault [6] yDumeige la utilizaron de rutina (fig. 4). La ventaja estética esevidente, pero la exposición anatómica de los planos pro-fundos laterales es menos fácil y requiere varios separado-res, mientras que la vía mediana sólo necesita uno.

Operación de Wantz [13, 14]

Combina el refuerzo del saco visceral (según Stoppa) y la víapreperitoneal a través de una incisión transversa del cua-drante inferolateral del abdomen, similar a la de la operaciónde Nyhus. Wantz justifica su opción de una vía lateral por laposibilidad de utilizar la anestesia local para satisfacer lacostumbre norteamericana de la «One Day Surgery». La inci-sión cutánea se prolonga lateralmente desde la línea media

5


1 2

7 Operación de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuestodel saco de una hernia inguinal derecha indirecta fusionada con los compo-nentes del cordón espermático derecho (en punteado); la vena ilíaca exter-na derecha (2) y los vasos epigástricos inferiores derechos (1) forman unángulo de localización del pedículo herniario.

1 2

9 Operación de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuesto,al final del tiempo de parietalización de los componentes del cordón esper-mático derecho, que deben preservarse, vistos por transparencia en la vainaespermática. 1. Canal deferente; 2. Vasos espermáticos.

1 2

8 Operación de Stoppa: vista por el operador, situado en el lado opuestodel cierre del cuello (2) del saco de una hernia inguinal indirecta derecha.1. Parte distal del saco dejada abierta en su sitio.

unos 8 a 9 cm y se realiza 2 o 3 cm por debajo de la líneabiilíaca. Se inciden horizontalmente la vaina anterior delmúsculo recto y los músculos oblicuos, y luego, la fasciatransversal. El espacio preperitoneal se diseca en todas lasdirecciones, como en las intervenciones precedentes. Lossacos herniarios se tratan como en la operación de Nyhus ola técnica de Stoppa. El cordón espermático se parietaliza ensu trayecto retroparietal, como en la técnica de Stoppa. Losorificios herniarios no se suturan. El parche de mersilenetiene forma trapezoidal, con una altura de 14 cm.Inicialmente se coloca por debajo el músculo recto y de laparte superior de la pared inguinal, por medio de tres hilosde tracción que atraviesan todo el espesor de la pared. Paraesto es cómodo utilizar una aguja de Reverdin. El borde infe-rior del parche de mersilene se coloca utilizando tres largaspinzas de Rochester - Kelly, que lo disponen en forma ade-cuada por detrás del pubis y del marco obturador, y lateral-mente. Se instala un drenaje por aspiración en contacto conla prótesis, especialmente cuando se ha dejado un gran sacoescrotal. Inmediatamente antes de la cirugía se prescribe unantibiótico en bolo intravenoso.

■ Cierre del orificio herniario

Algunos autores lo aconsejan para los orificios indirectos,pero no siempre es técnicamente sencillo por vía preperito-

neal. En el caso de los orificios grandes, la sutura se realizabajo tensión, lo que es fuente de dolores postoperatorios yexpone al aflojamiento; cuando éste ocurre precozmente,puede ser hemorrágico y provocar un hematoma, con el ries-go de desplazamiento de las prótesis no fijadas. Por estarazón Wantz y el mismo autor previenen contra la sutura delos orificios herniarios, que es inútil cuando se emplea unapieza de refuerzo muy grande.

■ Distintos materiales protésicos

La malla de dacrón ha dado prueba de sus cualidades desdehace tiempo y está avalada en Europa por una experienciamuy amplia. Este poliéster es ligero, flexible y su estructuraen malla macroporosa lo hace fácil y rápidamente penetrablepor el tejido cicatricial, que lo incorpora. Además, se adhiereligeramente a los tejidos, lo cual le confiere cierta estabilidadinmediata. Por último, es poco costoso.La malla de polipropileno también tiene muy buena tolerancia.Puede reprochársele cierta rigidez, que la hace menos adap-table a la morfología irregular de la hendidura de inserciónen la región inguinal; por esta razón, Wantz previene contrasu utilización en el caso particular de las hernias de la ingle.La malla de nailon, rígida, se utilizó en los años 50; con eltiempo perdía su solidez. Las prótesis impermeables debenrechazarse, se trate de hojas de silicona, paño siliconado oincluso de material microporoso como el ePTFE (politetra-fluoretileno expandido), dado que como no se incorporan,favorecen la formación de seromas, que comprometen laresistencia de la reparación.

6


1

2

3

4

5

6

7

8

18cm

24 cm

10 Operación de Stoppa: vistas esquemáticas de la próte-sis en malla de dacrón.A. Forma en «espiga» y dimensiones promedio (en centí-metros); puntos (1 a 8) tomados por las pinzas de Rochester- Kelly.B. Prótesis bilateral en su sitio, cubriendo ampliamente losorificios miopectíneos de Fruchaud y envolviendo el sacoperitoneal.

AB

4

3

2

15

11 Operación de Stoppa: colocación de la parte derecha de la prótesis bila-teral, del lado derecho del paciente, utilizando las pinzas de Rochester-Kelly(1 a 5). NB: del lado izquierdo se realizarán sistemáticamente los mismospasos que el derecho, aunque no se ilustren aquí.

12

1

12 Operación de Stoppa. Representación esquemática del objetivo de lacirugía: la envoltura amplia del saco visceral con la prótesis bilateral. Losplanos parietales (fascia endoabdominal incluida) fueron suprimidos paramostrar la posición del material prostético por delante de la fascia umbili-coprevesical (vista por transparencia, línea discontinua) y por detrás de lasvainas espermáticas (1). En (2) se ve la fascia transversal (representadaparcialmente).

■ Prótesis unilateral fijada

Houdard realiza por vía mediana infraumbilical las mismasetapas que en la cirugía de Stoppa: disección, tratamientodel saco herniario y parietalización de los elementos del cor-dón. Su prótesis de dacrón es rectangular, con eje mayortransverso en el sentido de la elasticidad, y está dobladatransversalmente en la unión del tercio inferior y los dos ter-cios superiores de su altura. Este pliegue se fija a la paredcon algunos puntos separados con hilo de reabsorción lenta,de adentro hacia afuera, sobre el ligamento de Cooper, la cin-tilla iliopúbica y la vaina del músculo psoas. Luego seextiende la pieza y el peritoneo se adosa por acción de la pre-sión intraabdominal (fig. 13).En las hernias bilaterales, la operación unilateral debe repe-tirse en el lado opuesto. Sin embargo, la utilización de dosprótesis unilaterales no protege la cicatriz mediana contra elriesgo de eventración postoperatoria.

■ Prótesis hendida (sin parietalización del cordón)

Ciertos cirujanos no realizan la parietalización de los ele-mentos del cordón; se debe entonces hacer una hendidura enla pieza a partir de uno de sus bordes, para dejar pasar elcordón por el medio, y luego cerrarla, lo cual tiene la venta-ja, según los partidarios de la técnica, de mantener la próte-sis en su sitio; en realidad, la «fijación» central de la prótesises menos importante que la estabilidad de sus bordes, cuyodesplazamiento origina recidivas después de una reparaciónprotésica. Por otra parte, la hendidura introduce un puntodébil en un plano cuya principal función es hacer barrera;por último, el cierre de la hendidura puede ser delicado(demasiado flojo o demasiado ajustado).

CASOS PARTICULARES

■ Obesidad

La obesidad requiere una ligera adaptación de la técnica: posi-ción de Trendelenburg; incisión mediana más larga, sobre latotalidad de la línea umbilicopúbica; prótesis de mayor tama-ño, de manera que su altura sea igual a la distancia umbilico-púbica más 1 o 2 cm y su ancho, a la distancia entre las dosespinas ilíacas anterosuperiores, más 1 o 2 cm.

■ Dificultad en la reducción del contenido del saco escrotal

Es el caso de las hernias gigantes y las hernias por desliza-miento. Primero se debe intentar reducir el contenido a tra-vés de una abertura del peritoneo, evitando las traccionesdemasiado fuertes sobre las vísceras herniadas. En caso dedificultad para la reducción y sobre todo en el caso de lashernias por deslizamiento, una incisión horizontal en laparte alta del escroto permite ayudar a la reducción de lasvísceras o realizar una disección perisacular de las herniaspor deslizamiento, seguida de una reducción en masa paraevitar la devascularización de las vísceras herniadas (fig. 4).

■ Dificultades en la disección preperitoneal [8]

En general, los antecedentes de laparotomía sólo conllevanuna esclerosis preperitoneal lineal limitada. Son más delica-das las esclerosis difusas que suceden a lesiones traumáticasde la cintura pélvica, a supuraciones o a las raras herniasrecurrentes después de una prótesis bilateral grande. Lassoluciones a estos problemas varían: una sínfisis limitada delespacio de Retzius puede disociarse con tijeras para encon-trar lateralmente el plano de disección correcto; tambiénpuede recurrirse a una incisión lateral suprainguinal paracolocar una prótesis unilateral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LAS REPARACIONES PROTÉSICAS POR VÍA

PREPERITONEAL

Las indicaciones son selectivas. El sentido común invita arenunciar a la utilización del material sintético cada vez queno sea indispensable, especialmente en el adulto joven(sobre todo la mujer joven) en el que un tratamiento prima-rio encuentra estructuras tendinosas y aponeuróticas sólidaspara una sutura eficaz por vía anterior. Los siguientes pun-tos parecen razonables:— hernias recurrentes y multirrecurrentes: la indicación clásicaes la eventración de la región inguinal con destrucción de lacintilla de Thompson y del ligamento de Cooper, y unamplio orificio herniario perivascular;— en los tratamientos primarios de las hernias complejas conalto riesgo de recidiva: muy grandes, por deslizamiento, múl-tiples, las hernias crurales prevasculares; en pacientes obe-sos, con ascitis o que sufren de colagenosis; las personas querealizan trabajos de fuerza;— contraindicaciones: algunas son absolutas: riesgo sépticodebido a una dermatosis, granuloma por el hilo de sutura yhernias estranguladas. Otras son relativas: cicatriz infraum-bilical y secuelas de trombosis iliocava.

7


13 Técnica de Houdard. En este caso, la pieza unilateral se fija al liga-mento pectíneo y a la vaina del músculo psoas.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Stoppa R, Traitement par voie prépéritonéale des hernies de l’aine de l’adulte. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiqueset Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-115, 2000, 8 p.

8


Bibliografía

Introducción

Las hernias inguinales del niño son lesiones congénitas queresultan de la persistencia anormal de la permeabilidad delproceso vaginal del peritoneo. Por consiguiente, las herniasinfantiles son la mayoría de las veces oblicuas externas a tra-vés de una pared muscular normal, lo que las diferenciatotalmente de las hernias del adulto. Esto explica las dife-rencias en cuanto a técnica quirúrgica y pronóstico: inutili-dad de la reparación parietal en los niños pequeños, baja fre-cuencia de las recidivas.No obstante, la patología del conducto peritoneovaginal noestá exenta de riesgos. La hernia inguinal puede presentarcomplicaciones digestivas y gonadales graves que debenprevenirse imperativamente mediante tratamiento quirúrgi-co una vez que se ha establecido el diagnóstico.La herniotomía programada es una intervención simple peroespecializada que se puede practicar en condiciones ambu-latorias respetando las reglas elementales de esta cirugía.

Consideraciones generales

FISIOPATOLOGÍA: DESARROLLO DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR

Las hernias inguinales congénitas se deben a un defecto deobliteración del proceso vaginal del peritoneo. La embriolo-gía de este conducto permite comprender la patogenia.La cavidad peritoneal del feto presenta dos pequeñas fosas(fositas vaginales) que, por efecto de la hiperpresión abdo-minal creada por el desarrollo rápido de los órganos intra-abdominales, se transforman en dos divertículos que atra-viesan las regiones inguinales empujando los diferentes pla-nos musculoaponeuróticos. Estos divertículos terminan enlos pliegues genitales. El proceso vaginal del peritoneoqueda así formado al tercer mes de vida intrauterina, mien-tras que las gónadas se encuentran todavía en posición retro-peritoneal. Entre el tercer mes de vida intrauterina y el tér-mino de la gestación, el testículo migra desde su posiciónlumbar retroperitoneal primitiva hasta el escroto por el cre-cimiento rápido del plano posterior y de la columna verte-bral. En realidad, el testículo es «traccionado» por el guber-náculo testicular, estructura ligamentaria que se extiende deltestículo al fondo del escroto. Este ligamento se atrofia des-pués del séptimo mes de vida intrauterina de modo que elconducto inguinal, al cual ha «calibrado», queda permeablepara permitir el descenso del testículo. El proceso vaginaldel peritoneo se fusiona a los demás elementos del cordón

E – 40-125En

cycl

opéd

ie M

édic

o-C

hiru

rgic

ale

– E

–40

-125

Tratamiento de las hernias inguinales en el niño

H LardyM Robert

Resumen. – El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales del niño difiere considerable-mente del tratamiento del adulto debido a particularidades anatómicas y fisiopatológicasimportantes. Se trata de una intervención muy frecuente pero no simple, debido al riesgo delesión gonadal inherente a la disección del pedículo espermático. En este capítulo se exponenlas indicaciones, la vía de acceso, los principios y las modalidades de la herniorrafia, así comolas particularidades del tratamiento en caso de hernia estrangulada, en la niña y en el prema-turo. Por último, plantea el interés de las nuevas técnicas, como la cirugía laparoscópica, tenien-do en cuenta indicaciones bien precisas.© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Hubert Lardy : Praticien hospitalier.Michel Robert : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de chirurgie viscérale pédiatrique, hôpital Gatien de Clocheville, centre hospitalier univer-sitaire de Tours, 49, boulevard Béranger, 37044 Tours, cedex.

espermático y se oblitera progresivamente para formar uncordón único y fibroso: el ligamento de Cloquet. Este proce-so de obliteración finaliza normalmente en las últimas sema-nas de gestación, aunque puede prolongarse y terminar enlos primeros meses de vida.La comunicación del conducto peritoneovaginal con el con-ducto inguinal determina una zona de debilidad en la parteinferior de la pared abdominal. Por efecto de la presiónabdominal, las vísceras entran en el proceso vaginal del peri-toneo no obliterado a nivel del anillo inguinal profundo.Antes de la edad de marcha, como el niño permanece acos-tado, la presión abdominal aumenta esencialmente sólocuando el niño llora o hace esfuerzos; por lo tanto, el con-ducto peritoneovaginal no es demasiado solicitado y puedecerrarse espontáneamente en los primeros meses de vida.Cuando el niño comienza a caminar, se suman dos ele-mentos:— la posición de pie provoca una sobrepresión permanentesobre la parte inferior de la pared abdominal;— el desarrollo progresivo de la pared abdominal inferior,relacionado con la verticalización, cuyo signo más evidentees el «ascenso» del ombligo: la distancia ombligo-xifoides,dos veces mayor que la distancia ombligo-pubis (R = 2/1) enel niño pequeño, pasa a ser igual a esta última en el niño demás edad (R = 1/1). En este momento, es importante que el desarrollo de losmúsculos y del conducto inguinal, que al mismo tiempo sealarga, pueda realizarse normalmente. La entrada del «cilin-dro» del saco herniario en el conducto impide su desarrollonormal y es en gran parte responsable de la hipoplasia deltendón conjunto. Esto explica el interés de suprimir el sacoherniario antes del desarrollo de la pared abdominal.Por último, hay que destacar que en el niño pequeño, a dife-rencia del adulto, el anillo superficial del conducto inguinal seencuentra muy cerca de la línea media, de la cual se va a ir ale-jando con la edad (12 mm al nacer, 35 mm a los 3 años) [5], loque va a condicionar la vía de acceso quirúrgico.Se puede decir, por lo tanto, que existe una verdadera «con-tinuidad fisiopatológica» del lactante al niño mayor, que seprolonga por otra parte en el adolescente y luego en el adul-to joven.En la niña, el proceso vaginal se denomina conducto deNuck. Sigue el trayecto del ligamento redondo que se extien-de desde el anexo hasta el labio mayor. El defecto de oblite-ración es responsable de la hernia inguinal de la niña, cuyocontenido es la mayoría de las veces ovárico, aunque tam-bién puede ser digestivo o epiploico.

EPIDEMIOLOGÍA

En el 40 % de los casos, el proceso vaginal del peritoneo yaestá cerrado al nacer y en el 60 % restante se cierra espontá-neamente antes del final del primer año de vida. Las herniasinguinales oblicuas externas representan el 95 % de las her-nias inguinales del niño y afectan mayoritariamente al varón(90 %). Como el cierre del conducto peritoneovaginal es unproceso que puede seguir evolucionando después del naci-miento, la frecuencia de las hernias inguinales es mayor enlos niños prematuros. Existe un predominio de la localiza-ción derecha (60 %) sobre la izquierda (30 %), aunque tam-bién existen hernias bilaterales (15 %) [2]. Por otra parte, encaso de sintomatología herniaria unilateral, se constata lapermeabilidad del proceso vaginal del peritoneo del ladocontralateral en el 30 al 60 % de los casos. Las hernias direc-tas y crurales son muy raras, lo que plantea problemas dediagnóstico, ya que su desconocimiento aumenta el riesgode recidiva. Por último, en el 5 % de los casos, la herniainguinal oblicua externa del varón puede estar asociada auna criptorquidia o a una ectopia, que deberá tratarse en elmismo tiempo operatorio. Por otra parte, la mayoría de las

criptorquidias se asocian a un saco herniario persistente. Laresección del proceso vaginal del peritoneo es entonces unode los tiempos de la orquiopexia.

INDICACIONES

■ Indicaciones generalesToda hernia cuya sintomatología reveladora es un episodiode protrusión herniaria requiere tratamiento quirúrgico.Una hernia constatada por los padres y/o por el médico enun niño de más de seis meses debe ser objeto de una inter-vención quirúrgica programada. Antes de esta edad, es nece-sario sopesar el riesgo quirúrgico testicular y el riesgo deestrangulación herniaria teniendo en cuenta por supuestolas condiciones del medio y la angustia de los padres.Las hernias de los niños prematuros pueden ser una excep-ción a esta regla, en la medida en que son sintomáticas (bra-dicardia, cianosis, dificultades alimentarias, etc.) o si se tratade hernias, a menudo bilaterales, voluminosas.Las hernias de la niña, que no tienen tendencia a cerrarseespontáneamente, requieren también un tratamiento quirúr-gico para prevenir una eventual exteriorización gonadal.

■ Cirugía ambulatoria

La herniotomía inguinal del niño es una intervención qui-rúrgica que puede realizarse en condiciones ambulatorias,respetando por supuesto las contraindicaciones de ordenanestésico (premadurez, condiciones de vigilancia parental,etc.). No obstante, debe ser practicada por un equipo espe-cializado. La mayoría de las veces se realiza bajo anestesialocorregional complementaria de una ligera anestesia gene-ral (caudal o raquianestesia), técnicas que deben ser perfec-tamente dominadas por el equipo. Los padres deben recibiruna información clara y detallada tanto sobre los aspectosquirúrgicos como anestésicos. Esta intervención no debeconsiderarse nunca como «una simple hernia» [4].

Técnica quirúrgica clásica

ANESTESIA

Puede ser exclusivamente general o, de preferencia, locorre-gional precedida por una ligera anestesia general. Si se respe-tan las condiciones necesarias, la anestesia caudal provoca unbloqueo locorregional que permite obtener una analgesia pos-toperatoria de excelente calidad, evitando recurrir a un trata-miento analgésico suplementario. Esta anestesia puede prac-ticarse en condiciones ambulatorias, pero requiere un controlriguroso de la supresión del bloqueo sensitivomotor (marcha,diuresis) antes de que el niño sea dado de alta.

INSTALACIÓN

Se instala al niño en decúbito dorsal simple, se examina bajoanestesia el lado que se va a operar y se verifica la posiciónde los testículos. Durante la instalación, se dibuja con lápizel trazado de la incisión.

VÍA DE ACCESO QUIRÚRGICO

La herniotomía inguinal se realiza a través de una incisiónhorizontal breve en el pliegue abdominal inferior (fig. 1).Esta incisión llega a un centímetro de la espina del pubis,que se palpa a través del panículo adiposo. Tras la incisiónde la fascia superficialis, gruesa y bien individualizada en elniño, se expone el anillo inguinal superficial mediante dosseparadores de Farabeuf (fig. 2). La disección del saco her-niario hasta la altura del orificio inguinal profundo requiere

2

E – 40-125 Tratamiento de las hernias inguinales en el niño Técnicas quirúrgicas

la apertura del conducto inguinal a partir del orificio ingui-nal superficial en el sentido de las fibras del músculo oblicuomayor (fig. 3) o, como en la técnica de Duhamel (acceso qui-rúrgico subperitoneal suprainguinal oblicuo respetando elorificio inguinal superficial), abriendo el músculo oblicuomayor y disociando transversalmente los músculos oblicuomenor y transverso.

DISECCIÓN DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

El cordón espermático se diseca primero en su totalidad sintratar de individualizar los elementos y luego se toma conuna pinza de Ombrédanne o un lazo sin tracción para nodañarlo. La rama genital del nervio genitofemoral debe res-petarse cuidadosamente durante la exposición del cordón.Después de la incisión de la túnica fibrosa común del cordónse identifica el saco herniario, se toma con pinzas (fig. 4) y sediseca con tijeras, alejando con cuidado los elementos vascu-lonerviosos del cordón y del conducto deferente (fig. 5).

El conducto deferente debe visualizarse perfectamente perono se diseca para prevenir todo riesgo de lesión; con fre-cuencia tiene un trayecto en «bucle», lo que debe ser unapreocupación constante durante la disección. Esta diseccióndebe ser exsangüe, ya que la electrocoagulación monopolarestá totalmente contraindicada para evitar lesiones adyacen-tes. En caso de necesidad de hemostasia debe preferirse unacoagulación bipolar.

TRATAMIENTO DEL SACO HERNIARIO [1]

La disección del cordón permite aislar el saco herniario parapoder separarlo y seccionarlo entre dos pinzas, controlandosiempre el trayecto del conducto deferente. La porción pro-ximal del saco herniario se diseca hasta el anillo profundo

3

Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales en el niño E – 40-125

1 Trazado de la incisión en el pliegue abdominal inferior.

3 Apertura del conducto inguinal.

4 Apertura de la fibrosa común del cordón.

2 Exposición del orificio inguinal superficial.

donde se liga mediante una sutura en jareta o un punto portransfixión (hilo reabsorbible 4/0) y el excedente del saco sereseca (fig. 6).Si el saco herniario es cerrado, se retira en su totalidad des-pués de aislar los elementos nobles del cordón. Si comunicacon la túnica vaginal del testículo, se suele abandonar la por-ción distal; no se recomienda su resección (fig. 7).Al final de la intervención, dada la movilización del cordón,hay que tener cuidado de volver a colocar el testículo enposición escrotal, ya que éste siempre está traccionadodurante la disección del saco herniario (fig. 8).

CIERRE

El cierre debe ser lo más anatómico posible, reconstituyendoel anillo inguinal superficial. Después de un eventual des-

censo del tendón conjunto sobre la arcada crural, aconsejadosi un saco herniario voluminoso ha distendido el conductoinguinal, la aponeurosis del músculo oblicuo mayor se sutu-ra por delante del cordón con puntos separados de hilo reab-sorbible 4/0. Tras la verificación de la hemostasia, una sim-ple reparación de la fascia superficialis permite obtener una

4


5 Disección del saco herniario.

7 Túnica vaginal del testículo dejada abierta.

8 Reposición del testículo en el escroto.

9 Cierre cutáneo con puntos separados invertidos intradérmicos.

6 Ligadura proximal del saco herniario.

cicatriz de buena calidad, prácticamente invisible. El cierrecutáneo se realiza con puntos separados invertidos intradér-micos de hilo reabsorbible 5/0 (fig. 9).El vendaje ideal es un apósito impermeable que permita elpaso de aire, sobre todo en los niños más pequeños. Se reali-za un vendaje simple que se conserva durante 48 horas. Nose requieren cuidados postoperatorios particulares, dadoque los hilos son reabsorbibles. Hay que prohibir los bañosdurante 8 días e informar a los padres sobre la posibilidad deun ligero edema escrotal durante varios días.

Particularidades

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS ESTRANGULADAS

Tras la reducción por taxis suaves con premedicación, hayque esperar la resorción completa del edema del cordónespermático para facilitar la disección del proceso vaginaldel peritoneo. Por esta razón, se prevé un lapso de 6 a 8 díasentre la reducción y la intervención quirúrgica programada.Raramente es necesaria una cirugía de urgencia en el lactan-te, ya que habitualmente la hernia es reductible. La inter-vención quirúrgica de urgencia sólo se decidirá en el niñomayor o en caso de sospecha de necrosis intestinal.

HERNIAS DEL NIÑO PEQUEÑO

Dada la pequeña longitud del conducto inguinal, la mayoríade las veces es posible tratar la hernia a través de un accesolimitado que expone el anillo inguinal superficial sin abrirlo.En este caso no es necesaria la reparación de la pared mus-cular durante el tiempo de cierre.

HERNIAS DEL PREMATURO [3]

La intervención se realiza idealmente bajo raquianestesiapara limitar los riesgos intra y postoperatorios de apnea y/obradicardia. La técnica operatoria es similar a la descrita másarriba, pero el riesgo de lesión gonadal en este tipo de inter-vención está incrementado por el tamaño de las estructurasdisecadas (riesgo de atrofia testicular). Se trata en realidadde una intervención muy especializada, sobre todo en casode criptorquidia asociada. El tamaño pequeño de los ele-mentos del cordón y la brevedad de su trayecto inguinal (10a 13 mm al nacer, 20 a 23 mm a los 3 años) hacen que estetiempo sea delicado [5].

CRIPTORQUIDIA ASOCIADA

El tratamiento debe realizarse durante la herniotomíamediante orquiopexia homolateral, después de practicar unacontraincisión escrotal continuando la disección del cordónhasta nivel subperitoneal después del tratamiento del proce-so vaginal del peritoneo.

HIDROCELE O QUISTE DEL CORDÓN ASOCIADOS

En caso de hidrocele o de quiste del cordón asociados a unasintomatología herniaria, es conveniente tratarlos (reseccióndel quiste o evacuación del hidrocele) dejando abierta latúnica vaginal testicular.

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS OVÁRICAS

En la niña, la persistencia del conducto de Nuck es el sustra-to anatómico de la hernia inguinal, cuyo contenido es casisiempre ovárico. Cuando el ovario está presente en el sacoherniario y se palpa bajo el panículo adiposo, su viabilidadestá siempre amenazada por una eventual estrangulación.

Debe evitarse en este caso toda maniobra de reducción. Elmejor tratamiento es quirúrgico para asegurar la restitucióndel ovario al abdomen y el cierre del saco herniario.La intervención quirúrgica se realiza según la técnica descri-ta por vía inguinal, con algunas diferencias: se secciona elligamento redondo; se abre sistemáticamente el saco hernia-rio en busca de una ectopia de la trompa; en este caso, el sacose invagina mediante dos jaretas sucesivas para restituir latrompa a la cavidad peritoneal.

LADO CONTRALATERAL

El tratamiento bilateral no debe ser sistemático, salvo a vecesen el prematuro que presenta un riesgo anestésico significa-tivo. En la medida en que el lado contralateral es asintomá-tico, esta actitud implica un número considerable de verifi-caciones inútiles (sobre todo del lado izquierdo) y ademásun riesgo de traumatismo vasculodeferencial bilateral.

HERNIAS DIRECTAS

El tratamiento quirúrgico consiste en una sutura de la fasciatransversalis por detrás del cordón espermático con o sinprocedimiento de Bassini descendiendo el tendón conjuntosobre la arcada crural. Por otra parte, cuando se practica unaintervención teniendo en cuenta la anamnesis y no seencuentra ningún saco herniario indirecto, debe buscarse undefecto directo mediante una exploración cuidadosa de lapared posterior del conducto inguinal.

HERNIAS CRURALES

Son excepcionales y de diagnóstico difícil [4]. No obstante, encaso de herniotomía por hernia inguinal indirecta, si el sacoherniario no aparece claramente durante la intervención,debe tenerse en cuenta este diagnóstico diferencial. Hay queseñalar que las hernias crurales pueden ser la consecuenciade un tratamiento de hernia inguinal en la niña con descen-so intempestivo del tendón conjunto a la arcada crural, quefragiliza el anillo crural.El acceso de estas hernias puede realizarse por vía inguinalo, de preferencia, por una incisión baja seguida de una disec-ción del saco herniario lo más completa posible dentro de unlipoma preherniario a menudo presente. Tras la resección delsaco, se desciende la arcada crural al ligamento de Cooper.

Interés de la cirugía laparoscópica

CIRUGÍA DE LAS RECIDIVAS

Como la recidiva es la consecuencia de una intervención ini-cial inadecuada, ya sea por mala técnica quirúrgica (nodisección o disección insuficiente del saco herniario) o pordesconocimiento diagnóstico (hernia directa o crural), eslógico abordar el tratamiento por una vía laparoscópica quepermite rectificar el diagnóstico y comprender el proceso dela recidiva, evitando al mismo tiempo una disección iterati-va del cordón, particularmente peligrosa por el riesgo defibrosis postoperatoria.La realización es simple, si se respetan las reglas elementalesde toda cirugía laparoscópica y las precauciones de instala-ción que facilitan el procedimiento. Para niños de hasta 6 o 7años, el cirujano puede ubicarse a la cabecera del pacientepara poder trabajar en el eje de los orificios herniarios (elmonitor de vídeo se instala entonces a los pies del paciente).El principio de la cirugía laparoscópica es una incisión cir-cular del saco herniario a nivel del anillo inguinal profundocon control visual permanente de las estructuras funicularesy luego el cierre de la parte proximal del peritoneo median-

5

Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales en el niño E – 40-125

te una sutura en jareta o una sutura continua con nudosintracorporales. La parte distal del saco se deja en el lugarcomo en la técnica convencional. Se aprovecha este accesointraperitoneal para verificar el lado opuesto.

HERNIAS BILATERALES

En caso de certeza diagnóstica o de alta presunción de her-nia contralateral, algunos equipos practican un acceso y untratamiento laparoscópico según el mismo principio. La ven-taja es la posibilidad de realizar una intervención bilateralcon una sola vía de acceso. El inconveniente es que hay quepenetrar en intraperitoneal, aunque éste parece ser más bien

un inconveniente de orden teórico. La falta de análisis com-parativos limita la actitud definitiva que debe tomarse; noobstante, la practicabilidad de una herniorrafia por vía lapa-roscópica ha sido perfectamente demostrada.

Conclusión

La herniotomía inguinal del niño es una cirugía falsamente sim-ple, que implica en el varón un riesgo de lesión testicular real.Este riesgo debe ser aceptado, teniendo en cuenta la indicaciónoperatoria imperativa y precoz, pero debe controlarse esencial-mente con una cirugía atraumática en medio especializado.

6


Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lardy H et Robert M. Traitement des hernies de l’aine chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-125, 2000, 6 p.

Introducción

La estrangulación de una hernia corresponde a la constric-ción del contenido herniario por el cuello del saco herniario.Su incidencia es de alrededor del 8 al 11 % en las herniasinguinales [2, 3, 5]. La estrangulación es diez veces más frecuen-te en las hernias crurales que en las hernias inguinales [2, 5]. Lahernia estrangulada es una urgencia quirúrgica y el retrasoen la intervención conlleva un riesgo vital.

Reseña fisiopatológica

MECANISMO Y LESIONES

El factor desencadenante de la estrangulación es una fuertehiperpresión abdominal, secundaria en la mayoría de loscasos a un esfuerzo: tos, pujo abdominal intenso o levanta-miento de un gran peso. El intestino o el epiplón se introdu-cen a través del cuello herniario.En general el cuello del saco peritoneal provoca la estrangu-lación (fig. 1), lo cual explica que la estrangulación compli-que principalmente las hernias inguinales indirectas y seaexcepcional en las hernias directas. En realidad, el cuello delsaco es más apretado y más rígido que el anillo del orificioinguinal profundo. En las hernias crurales intervienen tantoel cuello del saco, como el mismo anillo crural, que es usual-mente de pequeño calibre.El epiplón y el intestino delgado son las vísceras que seestrangulan con mayor frecuencia, rara vez el colon, a vecesel apéndice y en la niña el ovario.

El epiplocele estrangulado evoluciona en tres fases; conges-tión, infarto y luego necrosis aséptica, que lleva a la forma-ción de una brida fibrosa, si la intervención no se lleva acabo.Evidentemente, las consecuencias del enterocele estrangula-do son más graves. La constricción del intestino por el cue-llo herniario origina al mismo tiempo una oclusión intestinalpor estrangulación y una oclusión vascular: la compresiónprovoca primero el bloqueo de la circulación venosa y linfá-tica que produce el edema y luego el bloqueo de la circula-ción arterial y la isquemia. Las lesiones intestinales evolu-cionan en tres fases: en la fase de congestión, la pared intes-tinal se encuentra edematizada, roja, congestionada y engro-sada. El surco de estrangulación es blancuzco, lívido. El sacocontiene un líquido seroso inodoro que puede estar ausenteen la variedad llamada hernia estrangulada «seca». Despuésde su liberación, el intestino recobra el color y sus movi-mientos peristálticos pues las lesiones son reversibles. En la

E – 40-139En

cycl

opéd

ie M

édic

o-C

hiru

rgic

ale

– E

–40

-139

Tratamiento de las hernias inguinalesestranguladas

E PélissierJM Damas

Resumen. – La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica. El riesgo de estrangulación esdiez veces más alto en las hernias crurales que en las hernias inguinales. El tratamiento de la her-nia estrangulada es una urgencia e incluye un primer tiempo visceral que consiste en liberar elintestino herniado, evaluar su viabilidad y eventualmente efectuar su resección; el segundo tiem-po, de reparación parietal, consiste usualmente en una herniorrafia, a causa del riesgo séptico.

Palabras clave: hernia inguinal, hernia crural, cirugía, estrangulación, prótesis.


Édouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, che-min des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.Jean-Michel Damas : Ancien chirurgien des hôpitaux des Armées, ancien prosecteur d’anatomie,centre de chirurgie herniaire Paris-la-Défense, 4, rue Paul-Napoléon-Roinard, 92400 Courbevoie,France.

12

3

1 Hernia estrangulada. 1. Cuello del saco; 2. Contorno del orificio ingui-nal profundo; 3. Surco de estrangulación.

fase de infarto, el intestino toma un color negruzco, estáinmóvil y el surco de estrangulación es delgado y gris. Elsaco contiene un líquido parduzco y fétido. En la fase degangrena, el saco contiene un líquido purulento y eventual-mente contenido intestinal en caso de perforación. El intesti-no presenta placas de esfacelo verdosas o incluso zonas deperforación, principalmente a nivel del surco de estrangula-ción. El flemón herniario se caracteriza por la presencia depus y materias intestinales en el saco. Es excepcional enactualidad: el 0,6 % según el colectivo de la AFC (Asociaciónfrancesa de cirugía) en 1988 [3].

CASOS PARTICULARES

■ Pinzamiento lateral de Richter (fig. 2)

Esta forma de estrangulación ocurre en hernias que presen-tan un orificio pequeño: hernia crural en la mayoría de loscasos, hernia obturatriz o también hernia inguinal indirecta.El borde antimesentérico del intestino delgado pasa a travésdel orificio herniario, lo cual da origen a una oclusión incom-pleta pero provoca constricción intensa de la pared intestinalque puede llevar rápidamente a necrosis y perforación.

■ Hernia retrógrada (en «W») de Maydl (fig. 3)

Se trata en general de grandes hernias indirectas que contie-nen un asa intestinal en «W». Esta hernia es fuente de error,porque las dos asas laterales contenidas en el saco herniariopueden ser viables, pero el asa encarcelada por encima delcuello, que no es visible a la abertura del saco, puede encon-trarse necrosada. Si no se tiene el cuidado de desenrollar

completamente el intestino herniado, existe el riesgo de per-mitir la evolución, en la cavidad peritoneal, de una necrosisintestinal que pasó desapercibida. A la derecha, una de lasasas puede estar constituida por el ciego [1].

■ Reducción en masa

Actualmente esta situación es excepcional; es la consecuen-cia de una reducción manual en la cual se reduce la totalidaddel saco herniario y su contenido hacia el espacio subperito-neal, dejando que persista la estrangulación en el cuello.

Tratamiento

PREPARACIÓN

Toda hernia estrangulada debe ser operada urgentemente.La preparación del paciente, necesaria sobre todo en los indi-viduos de edad, debe llevarse a cabo en colaboración con elanestesista y debe ser corta. En caso de signos de oclusiónintestinal debe instalarse una sonda nasogástrica y comen-zar la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y la anti-bioticoterapia por vía venosa.La anestesia puede ser general, en particular cuando los sín-tomas dejan entrever la posibilidad de un recurso comple-mentario a la laparotomía. La anestesia local puede utilizar-se en caso de hernia pequeña en un terreno muy deteriora-do. La anestesia locorregional parece la mejor solución en lamayoría de los casos, sobre todo en los pacientes ancianoscon mal estado general, pues evita los inconvenientes de laanestesia general, proporcionando comodidad operatoria.

INTERVENCIÓN

■ Hernia inguinal

Vía de acceso

La incisión se traza sobre la saliente de la hernia, siguiendola misma dirección inguinal oblicua de la incisión usual,pero alargándola un poco más hacia arriba. Después deseparar los planos subcutáneos, se incide la aponeurosis deloblicuo mayor, desde el orificio inguinal superficial hastamás allá del orificio profundo. Se descubre el saco, distendi-do por su contenido, y todavía recubierto por las fibras delcremáster, las cuales se separan longitudinalmente. Los bor-des de la incisión parietal se protegen con dos compresasabdominales impregnadas con polividona iodada.

Herniotomía

Cuando el saco propiamente dicho está al descubierto, sepractica una pequeña incisión con el bisturí manipuladomuy suavemente. Se prefiere incidir directamente el perito-neo con delicadeza, en lugar de tratar de hacer un pliegueentre dos pinzas, que podrían pinzar el intestino (fig. 4), yaque éste se encuentra usualmente en contacto directo e ínti-mo con la cara interna del saco. Usualmente la abertura delsaco da salida a un líquido que aún puede ser seroso e ino-doro o sanguinolento y fétido, según el grado de evoluciónde las lesiones. Primero debe agrandarse la abertura del sacoen dirección caudal para exponer bien su contenido y podermantenerlo en su sitio durante la herniotomía. Únicamentedespués se efectúa la herniotomía (fig. 5). Los músculos obli-cuo menor y transverso se rechazan y levantan con un sepa-rador de Farabeuf hasta el borde superoexterno del orificioinguinal profundo. El intestino se mantiene en su sitio conuna mano. La otra mano secciona progresivamente el sacohacia el orificio profundo con ayuda de tijeras de Metzen-baum, manipuladas delicadamente. La sección del anillofibroso, más resistente, se percibe al mismo tiempo que la

2

E – 40-139 Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas Técnicas quirúrgicas

2 Pinzamiento lateral de Richter.

3 Hernia retrógrada o en «W» de Maydl.

relajación de la tensión a nivel del contenido del saco. Debetenerse sumo cuidado de no dejar escapar el contenido haciael abdomen. Si esto se produce, en lugar de practicar unalaparotomía, se puede tratar de recuperar el intestino a tra-vés del orificio herniario y luego desenrollarlo hasta encon-trar el asa implicada. También se ha propuesto la introduc-ción de un laparoscopio en el cuello del saco, asegurar suestanqueidad con una ligadura y crear un neumoperitoneo,inspeccionar el asa intestinal y si es necesario recuperarlapor medio de dos trocares [4].

Tratamiento del contenido

Cuando se trata de un infarto epiploico, se practica la resec-ción sin dudar. Cuando se trata del intestino, el asa intestinalse exterioriza ampliamente hasta la zona sana y se la obser-va cuidadosamente así como su mesenterio (fig. 6). Cuandoel asa está simplemente roja, edematizada y congestiva, laslesiones son probablemente reversibles. Debe rociarse consuero fisiológico caliente. Cuando reaparece una coloraciónnormal o subnormal y sobre todo reaparecen los movimien-tos peristálticos a nivel del segmento herniado y los latidosarteriales en el meso, el intestino puede reintegrarse. Al con-trario, cuando el líquido del saco es parduzco y fétido, elintestino negruzco o incluso esfacelado, se impone la resec-ción. La decisión es más difícil de tomar en los casos inter-medios, cuando el intestino está rojo oscuro, violáceo, inmó-vil, el reborde de la estrangulación es grisáceo y hay equi-mosis en el meso. Si los movimientos peristálticos no reapa-recen después de la aplicación de suero caliente, es preferi-ble resecar.

La resección intestinal debe hacerse como en toda oclusiónpor estrangulación. Debe hacerse en zona sana, en tejidosque sangren normalmente. Inmediatamente se restablece lacontinuidad por anastomosis.

Tiempo de reparación

A causa del riesgo séptico, la reparación parietal se hace conuna herniorrafia de tipo Shouldice con monofilamento noabsorbible.

Cuidados postoperatorios

La venoclisis y la antibioticoterapia se mantienen durantevarios días. La alimentación por vía oral sólo se autoriza des-pués del restablecimiento del tránsito intestinal. Está indica-da la profilaxis de las trombosis con heparina de bajo pesomolecular.

■ Hernia crural

Vía inguinal

• Vía de accesoSe practica una incisión inguinal baja, paralela y un poco porencima del pliegue inguinal. Después de separar el planosubcutáneo, se descubre la aponeurosis del oblicuo mayor,que se incide en el sentido de sus fibras a partir del orificioinguinal superficial. Luego, hay que dirigirse hacia la salien-te de la hernia, por debajo del arco crural. Se incide la fasciacribiforme para descubrir el saco herniario y se contorneahaciendo una disección roma. Luego se vuelve al nivelinguinal. Después de haber rechazado el cordón o el liga-mento redondo, se descubre la fascia transversa que se inci-de desde el orificio inguinal profundo hasta la espina púbi-ca. Luego se descubren el ligamento de Cooper y la vertien-te abdominal del saco, por medio de una disección romasubperitoneal.

• HerniotomíaSe incide transversalmente la vertiente abdominal del sacoherniario por vía inguinal, para poder acceder al segmentode intestino o de epiplón no herniado. Luego se vuelve alnivel crural para abrir el saco. La abertura a este nivel debehacerse progresivamente y con prudencia. El saco es grueso,se incide por pequeños toques sucesivos de bisturí hasta quefluya un poco de líquido intrasacular. Se descubre luego elcontenido del saco herniado, que no siempre es fácil de dife-renciar de las paredes del saco.La herniotomía propiamente dicha se hace preferentemente anivel del ángulo interno del anillo crural: con una mano se

3

Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas E – 40-139

1

2

4 Hernia inguinal estrangulada, incisión del saco. 1. Oblicuo menor; 2.Cremáster.

1

6 Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada: inspección del asa. 1.Surco de estrangulación.

5 Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada. Herniotomía.

sostiene el saco apretando con un dedo y con la otra mano seinciden cuidadosamente el ligamento de Gimbernat y el cue-llo del saco, con la punta de las tijeras de Metzembaum (fig. 7).Es preferible evitar la sección del arco crural. Por supuesto,no debe incidirse por fuera a nivel de la vena femoral.

• Tiempo visceralDespués de la herniotomía, es fácil reducir el contenidohacia el abdomen y exteriorizarlo a través de la incisiónpracticada previamente a nivel del saco. Se hace entonces elmismo tratamiento que en la hernia inguinal.

• Tiempo de reparaciónPara esta vía de acceso, el procedimiento de reparación deMcVay es el más adaptado.

Vía crural

La incisión inguinal baja no es muy diferente de la prece-dente. Debe evitarse la incisión vertical sobre la saliente de lahernia, perpendicular al pliegue de flexión. Después de abrirla fascia cribiforme se descubre el saco herniario. Se procedeentonces a la abertura del saco y luego a la herniotomíacomo previamente, tratando de mantener el contenido en susitio.En caso de epiplocele, la resección del epiplón y del saco esfácil. La reparación puede hacerse por sutura del arco cruralal ligamento de Cooper o a la aponeurosis pectínea, según elprocedimiento de Bassini, o por un tapón (plug) si el conte-nido del saco es claro.En caso de enterocele, si al liberar el ligamento de Gimbernatse obtiene un espacio suficiente para exteriorizar el intestinosin constricción excesiva, se procede a la inspección y al tra-tamiento de las lesiones como previamente. Si el orificio esdemasiado estrecho para permitir una exteriorización sinconstricción del intestino, se puede liberar el arco crural poradelante. En este caso, la reparación se hace uniendo el ten-dón del transverso y/o del oblicuo menor, el ligamento deCooper y los dos colgajos del arco crural, con tres o cuatropuntos de hilo no absorbible.En esta técnica, debe tenerse cuidado de no comprimir lavena femoral con una sutura demasiado apretada haciaafuera.También se puede intervenir a nivel inguinal, incidiendo lafascia transversal y procediendo como por vía inguinal.

CASOS PARTICULARES

■ Flemón herniario

Cuando el contenido purulento y estercolar del saco y elintestino necrosado y perforado se descubren luego de unacceso directo a la hernia, se puede proceder a la resecciónintestinal por esta vía y realizar una limpieza muy cuidado-sa del campo operatorio con polividona iodada, evitando almáximo toda efusión hacia la cavidad peritoneal.Si el flegmón herniario se sospecha clínicamente por la anti-güedad de los primeros signos de estrangulación, la existen-cia de un síndrome infeccioso, el aspecto inflamatorio, rojoedematizado e infiltrado del escroto o de los labios mayores,se puede optar por una laparotomía inicial. Con una laparo-tomía mediana se descubren las asas aferente y eferente sinbuscar liberar el asa herniada (fig. 8). Se practica una resec-ción intestinal en tejido sano después de haber obliterado

4

E – 40-139 Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas Técnicas quirúrgicas

1

2 3

4

7 Tratamiento de la hernia crural estrangulada por vía inguinal.Herniotomía. 1. Vena femoral; 2. Saco abierto; 3. Asa estrangulada; 4. Li-gamento de Gimbernat.

8 Tratamiento del flemón herniario. Laparotomía inicial.

9 Tratamiento del flemón herniario. El asa estrangulada resecada perma-nece todavía en su sitio. Se restablece la continuidad intestinal por suturaterminoterminal.

cada extremo distal con una hilera de grapas o una gran liga-dura. Se restablece la continuidad inmediatamente por unaanastomosis terminoterminal (fig. 9). También se puede sec-cionar cada asa con una pinza GIA y efectuar una anasto-mosis mecánica.Después del cierre de la pared, se va hacia el nivel de la her-nia. Se abre el saco con una incisión inguinal o crural, se reti-ra el asa esfacelada y se procede a la resección y al lavadocuidadoso con polividona iodada, antes de realizar la repa-ración parietal por sutura (fig. 10). Está indicado un drenajesubcutáneo.

■ Prótesis y hernia estrangulada

En principio, debe proscribirse el uso de prótesis en el trata-miento de las hernias estranguladas, a causa del riesgo sép-tico. Sin embargo, en el caso de una hernia voluminosa congran pérdida de sustancia y en la cual el acercamiento de losbordes no será posible, puede ser útil una plastia protésica.Algunas series publicadas han mostrado que el riesgo decomplicaciones es en realidad mínimo. Pans [6] colocó unaprótesis en el espacio subperitoneal por vía mediana en 35casos de hernias estranguladas, de los cuales 12 requirieronresección intestinal. Sólo observó un absceso superficial y unabsceso profundo que curaron con tratamiento local y anti-bioticoterapia. Ninguna prótesis tuvo que retirarse y no seobservó ninguna supuración tardía. En la serie de Amiens [2],de 32 mallas de dacrón y 15 plugs, sólo hubo un absceso, quecuró. En la serie de Reims [5], en 30 prótesis de dacrón, nohubo ninguna complicación séptica.Por lo tanto, la contraindicación de uso de prótesis en urgen-cia no es absoluta. Sin embargo, sólo debe recurrirse a ellas encasos excepcionales, cuando la prótesis es realmente necesa-ria a causa del tamaño del defecto de la pared. La indicacióndebe ser lógica y la prótesis no debe colocarse en los casosque presentan pus (flemón purulento estercolar) o cuando elcontenido del saco es muy turbio, en casos de necrosis ointervención tardía. Si se opta por la colocación de una próte-

sis, deben tomarse estrictas precauciones: tomar una muestrabacteriológica del líquido intrasacular para disponer even-tualmente de un antibiograma en caso de infección postope-ratoria, limitar al máximo las contaminaciones, proteger lapared con campos impregnados con polividona iodadadurante el tiempo visceral y limpiar de nuevo abundante-mente el campo operatorio con polividona iodada al final deeste tiempo. Por último, se deben cambiar los campos opera-torios y los instrumentos en el tiempo de reparación parietaly evitar la colocación de prótesis de gran tamaño.En estas condiciones y según los resultados publicados,parece apropiado colocar una prótesis cuando ésta puedefacilitar un tiempo de reparación particularmente difícil.

5

Técnicas quirúrgicas Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas E – 40-139

10 Se cierra el abdomen. Ablación del asa intestinal por vía inguinal.

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E et Damas JM. Traitement des hernies de l’aine étranglées. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-139, 2000, 6 p.

Tratamiento laparoscópicode las hernias inguinales por víatotalmente extraperitoneal

G.-F. Begin

El tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal(TEP) consiste en la colocación de una prótesis de gran tamaño en situación posterior através de un acceso directo al espacio extraperitoneal. Las indicaciones abarcan todas lashernias inguinales. Las estranguladas y los casos con antecedentes de cirugíapreperitoneal requieren otro acceso. En la actualidad, la técnica está perfectamentecodificada, y en manos de un cirujano experto las recidivas son excepcionales. La calidaddel resultado obtenido permite efectuar la intervención de forma ambulatoria y que elpaciente reanude sus actividades normales en un plazo muy breve.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Laparoscopia; Hernia inguinal; Vía totalmente extraperitoneal

Plan

¶ Introducción 1

¶ Vía TEP 1Indicaciones quirúrgicas 1Estudio preoperatorio 2

¶ Técnica 2Material 2Colocación del paciente 2Disposición de los trocares 2Disección del cordón espermáticoy de las zonas herniarias 4Preparación de la prótesis 4Colocación de la prótesis 5Fijación de la prótesis 6Cierre 6Cuidados postoperatorios 6

¶ Variantes técnicas 6Insuflación del espacio extraperitoneal 6Disección del espacio extraperitoneal 6Trocares 7Variedades de hernias 7Prótesis 7Modo de conversión 7

¶ Complicaciones 7Complicaciones peroperatorias 7Complicaciones postoperatorias 8

¶ Conclusión 9

■ IntroducciónEl principio fundamental del tratamiento laparoscó-

pico de la hernia inguinal por vía extraperitoneal es lacolocación de una prótesis de gran tamaño entre elplano muscular y el peritoneo sin abrir este último.

Los estudios de Stoppa [1, 2] y de Rives [1] han demos-trado la eficacia de esta estrategia y su excelentetolerancia.

Los beneficios de esta cirugía mínimamente invasivaen lo que se refiere al dolor, la invalidez y el resultadoestético están ya fuera de toda duda.

Este tratamiento, de aprendizaje más difícil que elacceso transperitoneal, carece de los inconvenientes deesta segunda alternativa laparoscópica: abertura delperitoneo, posibles complicaciones oclusivas y lesionesviscerales.

■ Vía TEP

Indicaciones quirúrgicasTodos los tipos de hernias, primitivas o recidivadas,

pueden tratarse con esta técnica.Sus contraindicaciones pueden ser:

• absolutas, como sucede en las hernias estranguladasen las que hay que comprobar la vitalidad de loselementos estrangulados, lo que justifica el recurso ala vía transperitoneal (TAPP);

• relativas:C cuando existen antecedentes de cirugía extraperito-

neal, sobre todo urológica [3] (prostatectomía radi-cal, tratamiento de un cistocele) o de radioterapia;

C sacos voluminosos de hernias inguinoescrotales dedisección difícil para un cirujano poco experto queprefiera un acceso transabdominoperineal más fácil;

C las recidivas de hernias tratadas con prótesis poracceso posterior (Stoppa-Rives-Nyhus o laparosco-pia) pueden justificar un acceso quirúrgico anterior;

C antecedentes de cirugía abdominal con incisiónmedia. En estos casos debe preferirse la vía extra-peritoneal a la transperitoneal debido al riesgo deadherencias intraabdominales [4];

¶ E – 40-137-A


C recidivas tras una cirugía convencional, en las quehay que prestar una atención especial a la diseccióndel saco herniario abierto en la mayoría de loscasos.

Estudio preoperatorioAdemás de las pruebas preoperatorias habituales en la

cirugía convencional (analítica estándar, consulta deanestesia con exploración cardiovascular), siempredeben buscarse posibles alteraciones prostáticas en losvarones mayores de 50 años mediante un estudioclínico y complementario (con determinación delantígeno prostático específico si es necesario y ecografíade la próstata).

■ Técnica

Material (Fig. 1)

Consta de:• dos trocares de 10 mm, transparentes si es posible;• un trocar de 5 mm;• una óptica de 30 grados mejor que una de 0 grados;• dos pinzas de prensión atraumáticas de 5 mm;• un par de tijeras de disección, si es posible con

coagulación monopolar;• una pinza de coagulación bipolar;• un portaagujas endoscópico de 5 mm;• una grapadora de 5 o 10 mm;• un sistema de aspiración-lavado a disposición;• un insuflador electrónico de gran flujo;• una fuente de luz fría de xenón;• una cámara de endoscopia;• un monitor de alta definición;• en ocasiones un sistema de imagen, a ser posible

digital.

Colocación del paciente (Fig. 2)

La intervención se realiza bajo anestesia general. Laanestesia epidural sólo debe plantearse si existe unacontraindicación absoluta para la anestesia general [5],ya que una abertura accidental del peritoneo obliga auna anestesia general complementaria.

El paciente se coloca en decúbito supino, con los dosbrazos a lo largo del cuerpo. El primer cirujano se sitúaen el lado opuesto a la hernia y el ayudante frente a él.La columna de vídeo se pone a los pies del paciente, yla mesa del quirófano se fija en posición deTrendelenburg.

Disposición de los trocares (Figs. 3 y 4)

Se necesitan tres trocares.

Colocación del primer trocar T1 (10 mm)(Fig. 5)

La seguridad, es decir, el éxito del acceso extraperito-neal, depende de la calidad de esta primera maniobra,por lo que se describirá con gran precisión.

Se realiza una incisión cutánea vertical de 10 mm enel borde inferior del ombligo (si el ombligo está desple-gado la incisión puede ser arciforme).

Se diseca el plano subcutáneo oblicuamente haciaabajo hasta llegar a la vaina anterior del recto anteriordel lado de la hernia.

Se efectúa una incisión transversal paramedial de8 mm (hay que evitar cualquier fuga de CO2) parapenetrar en el espacio situado entre las vainas anteriory posterior del recto anterior.

Con un separador de 5 mm (de tipo Chigot) se elevala vaina anterior hacia arriba, mientras que con otroseparador del mismo tipo se rechaza el músculo hacia elexterior.

El trocar T1 de 10 mm cerrado o trocar blunt secoloca en el espacio así creado y se empuja en sentidohorizontal desde el ombligo hacia la sínfisis del pubissobre el plano de la vaina posterior. Es preferible utilizarun trocar transparente que permite situarlo exactamentecon la óptica en relación a las estructuras anatómicasadyacentes.

Se hace avanzar el trocar hacia la sínfisis. A mediadistancia entre ésta y el ombligo, la vaina posterior seinterrumpe de manera progresiva hasta convertirse, apartir de la arcada de Douglas, en un tejido avascular detipo aracnoideo. La vaina posterior sirve de soporte altrocar como una hamaca en suspensión.

A

7

1

2

3

6

5

4

1

2

3

4

5

B

6

7

8

Figura 1.A. 1. Monitor; 2. insuflador electrónico; 3. carcasa y cabeza de lacámara; 4. fuente de luz; 5. impresora para fotos en color;6. magnetoscopio; 7. sistema óptico de 30 grados.B. 1. Trocar de 10 mm; 2. trocar de 5 mm; 3. pinza bipolar;4. pinza de prensión de 5 mm; 5. tijeras coagulantes; 6. sistemade irrigación-lavado; 7. disector de 5 mm; 8. sistema de grapadoautomático de 10 mm.

E – 40-137-A ¶ Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal


La insuflación con CO2 del espacio extraperitoneal alque se ha accedido de esta forma se efectúa con unapresión de 10 mmHg.

La óptica introducida en el trocar permite garantizarque su posición es la correcta. Con movimientos haciaarriba y abajo, se crean túneles en el tejido ya disten-dido por el gas, para obtener un espacio suficiente paraintroducir el segundo trocar T2 en el lugar adecuado.Durante estas maniobras se busca el contacto con lasínfisis del pubis.

Colocación del segundo trocar T2 de 5 mmLa incisión cutánea se realiza 4 cm por debajo de la

línea umbilical y a 4 cm de la línea media en el ladoopuesto a la hernia.

Con un eje de penetración de arriba hacia abajo y defuera hacia adentro, se atraviesa con el trocar sucesiva-mente el plano subcutáneo, la vaina anterior del rectoy el músculo hasta visualizar con la óptica la llegada alespacio antes creado.

Disección del espacio extraperitoneal (Fig. 6)

Se efectúa con ayuda de un único instrumento, unastijeras con coagulación monopolar que se introducen através del trocar T2.

En una primera fase, se expone la sínfisis del pubis;se reconoce con facilidad el ligamento de Cooper.

En la cara lateral de la vejiga no debe sobrepasarse eleje del pedículo obturador en sentido distal.

La disección se continúa desde la parte media haciafuera, siguiendo la arcada de Douglas. El pedículoepigástrico rodeado por su ligamento adiposo se visua-liza en el punto en que se cruza con esta arcada. Quedafijado en el plano posterior del músculo recto.

CA

I

M T

Figura 2. Colocación del paciente, hernia inguinal derecha.C: cirujano, A: ayudante; I: Instrumentista; M: monitor; T: mesade instrumental.

1

2

3

Figura 3. Posición de los trocares, hernia inguinal derecha.1: Trocar de 10 mm T1; 2. trocar de 5 mm T2; 3: trocar de 10 mmT3.

C

A

Figura 4. Disposición de los trocares, hernia inguinal derecha.C: cirujano; A: ayudante.

C

1

2

3

456

7

Figura 5.A. Incisión transversal de la vaina anterior de los rectos.B. Presentación de la vaina posterior de los rectos.A. Colocación del trocar T1. 1. Vaina anterior de los músculosrectos; 2. vaina posterior de los músculos rectos; 3. línea ar-queada o arcada de Douglas; 4. peritoneo; 5. músculo recto;6. vejiga; 7. sínfisis del pubis.

Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal ¶ E – 40-137-A


Se alcanza la unión de la vaina posterior del recto conel plano del músculo transverso.

Se diseca el espacio de Bogros rompiendo las fibras dela aponeurosis propia hasta llegar al plano del músculopsoas. La capa adiposa que recubre las estructurasnerviosas se deja intacta para evitar que más tarde laprótesis entre en contacto con ellas (nervio lateralmayor del muslo, nervio genitofemoral).

La disección prosigue hacia arriba por encima de laespina ilíaca anterosuperior, hasta llegar al punto deencuentro entre la línea umbilical y la línea axilarmedia. Para ello es necesario en la mayoría de los casoscortar la inserción de la vaina posterior del recto en elplano del transverso a la altura de la arcada de Douglas.

Colocación del trocar T3La incisión cutánea se hace en el cruce de la línea

umbilical con la línea axilar media. Con un trocar de10 mm se atraviesa la pared en dirección al orificioinguinal profundo hasta llegar, con control visual, a laparte alta del espacio anatómico antes disecado.

Disección del cordón espermáticoy de las zonas herniarias (Fig. 7)

El cirujano dispone ahora de dos instrumentos detrabajo, en la mano izquierda una pinza de Johann enel trocar T2 y en la mano derecha las tijeras en el trocarT3.

Hernia oblicua externaEl borde anterior del saco herniario está adherido al

cordón y por dentro al conducto deferente. Hay queinsistir en dos aspectos.

No debe cogerse el conducto deferente con una pinza,ya que es necesario conservar las estructuras tisularessituadas entre el conducto y los vasos espermáticos.

Se individualiza por completo el saco herniario y serechaza hacia atrás. No es excepcional que se trate deun saco largo con anillos fibrosos, que se debe controlarcon suturas preanudadas de tipo Endoloop® o ligaduradespués de comprobar su contenido. Lo más frecuentees que aparezca atenuado por el efecto de la presión delCO2.

El deferente por dentro, los vasos espermáticos porfuera y la inserción del peritoneo por abajo forman untriángulo en el que se inscribe el eje femoral rodeado detejido adiposo y ganglios nerviosos. Este triángulo,llamado de la fatalidad («doom triangle») exige unaatención especial.

Hernia directaEl saco es fácil de encontrar por dentro del pedículo

espermático y de los componentes del cordón. Se separacon facilidad por simple tracción de la fascia transversaldistendida. El retorno de esta fascia a su lugar y sufijación al plano del ligamento de Cooper o a la caraposterior del músculo recto evitan la formación de unseroma residual. Para llevar a cabo esta maniobra seintroduce una pinza en T2 con la que se devuelve y semantiene la fascia transversal en su lugar, mientras quecon la grapadora introducida en T3 se fijan los elemen-tos anatómicos citados.

Hernia bilateralLa disección se realiza desde el principio con los

instrumentos colocados a través de los trocares T2 yT3 de dentro hacia fuera según la técnica antes descrita.

Hernias femoralesSe disecan de la misma forma; hay que prestar una

atención especial al eje arteriovenoso femoral situadopor fuera del saco.

Los autores de este artículo son partidarios de lacolocación de una prótesis hendida que se colocaalrededor del cordón. Para ello, hay que separar la caraposterior del cordón del eje vascular femoral y delorificio inguinal profundo hasta el cruce entre el con-ducto deferente y el ligamento de Cooper.

Al acabar la disección se identifican, de dentro haciafuera:• la sínfisis del pubis;• el ligamento de Cooper;• la aponeurosis transversal distendida en los casos de

hernia directa;• el orificio femoral;• el pedículo epigástrico;• el orificio inguinal profundo y el cordón espermático;• la cintilla ileopúbica;• el plano del músculo psoas;• la cara interna del músculo transverso.

Preparación de la prótesis (Fig. 8)

La distancia media entre la sínfisis del pubis y laespina ilíaca anterosuperior es de 11 cm. Por tanto, lalongitud de la prótesis debe ser de alrededor de 14 cmy su anchura máxima de 12 cm.

A

T2

B1 2 3 4 5

T3

C

Figura 6. Hernia inguinal derecha.A. Disección del espacio extraperitoneal: exposición del liga-mento de Cooper. T2: tijeras coagulantes.B. Disección del espacio extraperitoneal: exposición de los dis-tintos elementos anatómicos. 1. Vaina posterior del recto; 2. líneaarqueada; 3. saco peritoneal; 4. pedículo epigástrico; 5. orificioinguinal interno.C. Colocación del trocar T3.



En sentido vertical se coloca por abajo sobre la sínfisisdel pubis, cubre el ligamento de Cooper y llega, comomáximo, al agujero obturador. Por arriba alcanza laarcada de Douglas.

El material debe poseer una adaptabilidad proporcio-nal a su gramaje métrico y una memoria de formasuficiente para que su colocación sea fácil.

El corte de la prótesis se adapta a la anatomía, másalto por dentro para cubrir el ligamento de Cooper ymenos por fuera a la altura del psoas, para evitar unrecubrimiento excesivo de las estructuras nerviosas en lazona llamada triángulo de los nervios.

El uso de una prótesis hendida significa que hay quehacer una incisión vertical en su parte media, cortandoun triángulo de tejido en la parte interna para permitirel paso de los componentes del cordón.

El recubrimiento de la parte inferior de la prótesis porsu parte externa por encima del cordón reproduce el«cono inguinal de Fruchaut» y crea un trayecto enbayoneta para el cordón; de esta forma, la prótesis cubreel orificio inguinal profundo.

Colocación de la prótesis (Fig. 9)

Con una pinza en T2 se atraviesa el espacio extrape-ritoneal disecado por encima del cordón. No debepasarse por debajo de los elementos del cordón debidoal riesgo de lesión por tracción excesiva. A continua-ción, esta pinza se introduce en el trocar T3 de dentrohacia fuera, exteriorizando su extremidad en este punto.

La prótesis se pliega en acordeón con la hendiduradirigida hacia arriba y con su parte interna fijada conla pinza T2. Tirando de ésta, se introduce toda laprótesis en el trocar T3 hasta cerrar su válvula de

A

T2 T3

B

T3

T2

1

2

3

4

5

6

7

C

Figura 7. Hernia inguinal derecha.A. Disección y pediculización del saco herniario.B. Disección del saco peritoneal.C. Exposición de los elementos anatómicos de la región. 1. Vasosepigástricos; 2. conducto deferente; 3. ligamento de Cooper;4. arcada crural; 5. músculo psoas; 6. vasos espermáticos;7. vasos ilíacos.

12 cm

14 cm

7 cm

A B

Figura 8. Prótesis. Recortada para el lado derecho. A: Interno;B: externo.

T3

T2

Figura 9. Introducción de la prótesis, hernia inguinal derecha.



estanqueidad. En esta fase, la prótesis sobresale 2-3 cmde la extremidad externa del trocar T3.

La pinza T2 deja de servir de elemento de tracción.El conjunto formado por el trocar T3 y la prótesis se

desliza bajo los componentes del cordón.Con la pinza T2 se vuelve a coger la extremidad de

la prótesis liberándola del trocar T3 y colocando lahendidura a la altura del cordón.

Fijación de la prótesis (Fig. 10)

El uso de una grapadora permite cerrar la hendiduray estabilizar la prótesis.

Se coloca de nuevo la óptica de 30 grados en T3. Lagrapadora introducida en T1 permite la fijación en unplano más perpendicular, más fácil que el plano oblicuoal que obligaría su introducción por el trocar T3. Con lapinza T2 se coge el borde externo de la hendidura porencima del cordón y se coloca solapándolo sobre laparte interna de la prótesis.

En este punto se ponen tres grapas uniendo las dospartes de la prótesis por encima del cordón. Estasutura no entra en conflicto con el pedículo epigás-trico situado en posición más externa. La primeragrapa se pone a 1 cm por encima del cordón paraevitar comprimirlo.

A continuación se fija la parte interna de la prótesissobre el ligamento de Cooper con dos grapas (Fig. 11).

Algunos autores prefieren utilizar cola biológica [6-9].

CierreT1 y T2 se cierran en dos planos, aponeurótico y

subcutáneo, con hilo reabsorbible. Una inyección deanestésico local de acción prolongada en los orificios delos trocares reduce el dolor postoperatorio.

Cuidados postoperatoriosLos cuidados de los orificios de los trocares se man-

tienen durante los 3 primeros días del postoperatorio.La administración de analgésicos, asociados o no aantiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede prolon-garse varios días más.

■ Variantes técnicas

Insuflación del espacioextraperitoneal [10]

Algunos autores insuflan el espacio extraperitoneal através de una punción directa del espacio de Retzius enposición suprapúbica con una aguja de Veress.

El primer trocar T1 se coloca oblicuamente en rela-ción con el plano cutáneo, sin control visual. Unatécnica ciega de este tipo no debe considerarse comoestándar.

Disección del espacio extraperitonealEl uso de un balón inflable introducido a través de un

trocar T1 específico permite una disección amplia deeste espacio. La transparencia de este balón, en el quepuede introducirse la óptica, permite mantener elcontrol visual durante la disección [11].

Respecto al uso de este material deben hacerse algu-nas puntualizaciones.

No se aconseja utilizarlo en caso de intervencióninfraumbilical anterior o de hernia recidivada con unsaco peritoneal adherido, porque el riesgo de rupturaperitoneal es grande y pone en peligro el desarrolloadecuado de la intervención.

En las hernias inguinoescrotales voluminosas detipo III b de la clasificación de Nyhus, el pedículoepigástrico suele estar despegado de la pared abdominalanterior, con alargamiento del ligamento de Fruchaut;durante la colocación, el balón puede introducirse entrela pared y el pedículo epigástrico, despegándolo aúnmás o rompiéndolo, lo que obliga a recolocarlo o acontrolarlo mediante coagulación bipolar o grapas.

El balón se dilata hacia ambos lados; la disección dellado en el que no hay hernia no es indispensable.

Por último, pero no menos importante, tambiénhay que considerar el coste de este material, sobretodo en una intervención que puede llevarse a cabocon seguridad sin necesidad de recurrir a materialesespecíficos.

T1

T2

Figura 10. Fijación de la prótesis, hernia inguinal derecha.

T1

T2

Figura 11. Fijación con grapas del refuerzo de la prótesis alligamento de Cooper, hernia inguinal derecha.



TrocaresEn los casos siguientes puede utilizarse un trocar

T3 de 5 mm en lugar de uno de 10 mm:• si no se fija la prótesis;• si se fija con cola o con ayuda de un sistema de

fijación de 5 mm de diámetro.La prótesis se introduce por el trocar T1 de 10 mm y

se empuja hasta el espacio extraperitoneal donde secoloca.

Variedades de herniasYa se ha comentado que las hernias inguinoescrotales

voluminosas de tipo Nyhus IIIb pueden plantear proble-mas de disección por vía totalmente extraperitoneal. Enestos casos, el fondo de saco no debe abandonarse en elescroto, sino que se impone una disección progresiva yminuciosa con una cuidadosa hemostasia. Si no esposible lograr una hemostasia perfecta, se aconseja dejarun drenaje con aspiración en el escroto a través delcanal inguinal, con salida por T3. El drenaje se deja untiempo corto, suficiente para evitar la formación de unhematoma o un seroma postoperatorio.

En las hernias recidivadas hay un gran riesgo deabertura del saco peritoneal, por lo que se debe tenerun cuidado especial durante la disección de los ele-mentos del cordón. Si el saco se abre, hay que cerrarlocon una sutura y/o un lazo hemostásico de tipoEndoloop® tras una inspección visual para evitar quealgún elemento intraperitoneal quede atrapado en lasutura.

Este riesgo es parecido al que se corre con la exposi-ción de una cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíacaderecha, en cuyo caso siempre hay que cerrar losorificios peritoneales.

Prótesis [12, 13]

Además del tipo de material (polipropileno, poliéster,compuesto), también la forma de las prótesis puede serdistinta (anatómica, preformada, hendida o no hendida,etc.).

La única característica constante importante es eltamaño de la prótesis, que debe cubrir ampliamente losdefectos herniarios; hay que tener en cuenta la posibi-lidad de que se retraiga debido a la variabilidad de lacicatrización según los pacientes y los materiales, algoque es necesario prever.

Algunos autores han descrito el fundamento y laforma de colocación de las prótesis no hendidas.

Las ventajas de esta opción son las siguientes:• colocación más fácil;• parietalización sencilla del cordón sin disección

amplia;• posibilidad de no fijar una prótesis anatómica.

El inconveniente es el riesgo potencial de recidiva porvuelta o desplazamiento de una prótesis no estabilizada.

Modo de conversiónCuando no es posible proseguir con la vía TEP, lo que

en la mayoría de los casos se debe a la falta de recono-cimiento de los elementos anatómicos o porque se haproducido una ruptura peritoneal muy grande, la vía deconversión es el acceso TAPP, recolocando los trocaresen situación intraperitoneal bajo control visual. Paraello casi nunca hay que modificar su tamaño ni suposición.

La aparición de una complicación más grave, comouna hemorragia mal controlada, es una indicación parauna laparotomía de control con acceso posterior (rup-tura arterial o venosa iliofemoral) por la línea mediainfraumbilical y acceso extraperitoneal.

■ Complicaciones [14, 15]

Complicaciones peroperatoriasMenoresAbertura del peritoneo

Las dificultades que plantea la abertura del peritoneoson distintas según la precocidad de la lesión durante ladisección y según su magnitud.

Una abertura precoz durante la colocación del trocarT1, sobre todo por un error de planificación de ladisección inicial, puede obligar a una conversión a TAPPsi la abertura es importante. En caso contrario, unasutura simple de la herida, con colocación de separado-res de Chigot, seguida de la colocación de T1 en unaposición adecuada, puede permitir continuar con laintervención.

La abertura peritoneal durante la disección delpedículo y/o de la fosa ilíaca derecha puede repararsecon una sutura o colocando un lazo hemostásico detipo Endoloop®. Una abertura de este tipo no altera elbuen desarrollo de la intervención. En realidad, lapresión del CO2 médico intraperitoneal es idéntica ala que se aplica en situación extraperitoneal. Portanto, el peritoneo (a la manera de un tímpano) secoloca en posición vertical, pero el espacio extraperi-toneal disecado se respeta, lo que permite continuarcon la intervención.

Por el contrario, si el orificio es demasiado grande, elcierre puede hacerse por vía TAPP al final de la inter-vención, colocando los trocares en la cavidad abdominaly conservando los mismos orificios cutáneos.

Lesión del pedículo epigástrico

Pueden presentarse dos situaciones distintas:• el pedículo epigástrico se despega de la parte posterior

de la pared abdominal por una disección inadecuadao se había despegado antes debido a una herniainguinoescrotal voluminosa;

• se corta y se produce una hemorragia.En el primer caso, se vuelve a fijar el pedículo epigás-

trico temporalmente a la pared con una sutura portransfixión en U desde el exterior hacia el interior ydespués desde el interior al exterior, lo que permiteproseguir la intervención sin alterar la buena posiciónde la prótesis. El hilo de la fijación es temporal y sequita al acabar la intervención.

En el segundo caso, la hemorragia puede controlarsecon coagulación bipolar o colocando grapas de 5 mm.En casos extremos, si el control endoscópico resultaimposible, puede ser necesaria la conversión a unalaparotomía.

MayoresLesión del cordón

Los elementos que pueden lesionarse son dos:• el conducto deferente;• los vasos espermáticos.

Para evitar la lesión de estos elementos, la liberacióndel saco peritoneal debe hacerse con una disección lomás atraumática posible.

Hay que evitar manipular el conducto deferente conun instrumento quirúrgico.

No se debe intentar coagular un vaso pequeño sobreel deferente, ya que en general la hemorragia cesa demanera espontánea.

Para limitar el riesgo de lesión vascular del pedículo,la disección de los componentes adiposos se limita a loslipomas que pueden movilizarse con facilidad.

Si se produce hemorragia, la hemostasia se hacemediante coagulación bipolar muy selectiva.



Lesión de la vejiga

Puede producirse si existen antecedentes de cirugíainfraumbilical, sobre todo extraperitoneal (prostatecto-mía, tratamiento de la impotencia, etc.).

La colocación del primer trocar, T1, bajo controlvisual evita la lesión vesical en esta fase. Sin embargo,durante la exposición de la sínfisis de pubis o delligamento de Cooper la liberación de las adherencias enuna vejiga de paredes adelgazadas puede provocar unaherida en la mucosa vesical.

Lo importante es reconocerla y efectuar una suturatras colocar una sonda vesical. Si pasa inadvertida seforma un urinoma extraperitoneal que también hay quediagnosticar y tratar.

Lesión de los nervios [16]

El conjunto de elementos nerviosos se encuentra enel triángulo de los nervios, salvo el nervio obturadorque pocas veces se expone durante la disección, y en elque sólo una coagulación intempestiva de un vasoobturador puede provocar una lesión.

La ruptura parcial o la sección de un nervio puedenproducirse tanto durante la disección como durante lafijación de la prótesis.

Para evitar la lesión durante la disección se conservaen lo posible el tejido celuloadiposo que recubre a losnervios a la altura del psoas. Así mismo, si se produceuna hemorragia en esta zona, debe evitarse la coagula-ción intempestiva y esperar, si es posible, a que seproduzca una hemostasia espontánea.

Durante la fijación de la prótesis no debe colocarseningún elemento en el triángulo de los nervios.

En general, es preferible colocar los elementos defijación por dentro del plano sagital limitado por elpedículo epigástrico y el conducto deferente por un ladoy los vasos espermáticos por otro; también puedehacerse por arriba y afuera, manteniéndose siempre adistancia de la cintilla iliopúbica.

La colocación de un elemento de fijación sobre unnervio produce una neuralgia postoperatoria inmediata,que obliga a su extracción en seguida.

Lesión de los vasos ilíacos [17]

Los riesgos de este tipo de lesión son mayores durantela liberación del ligamento de Cooper o de una herniafemoral.

El riesgo es máximo en el caso de la hernia femoralfija. La reducción debe hacerse de manera suave yprogresiva, y no debe dudarse en cortar por arriba lacintilla iliopúbica para abrir el anillo de constricción.Una tracción demasiado fuerte puede provocar el desga-rro del tronco venoso iliofemoral, en cuyo caso hay queproceder a su control inmediato a cielo abierto.

La lesión del eje arterial iliofemoral es menos fre-cuente y puede evitarse conservando el tejido adiposo-ganglionar perivascular cuando se utiliza una prótesishendida o dejando el cordón fijado sobre el eje vasculardurante la parietalización en las prótesis no hendidas.

Complicaciones postoperatorias

Complicaciones precocesLas complicaciones postoperatorias precoces son los

seromas y los hematomas.Se evitan con una hemostasia minuciosa durante la

disección del espacio extraperitoneal, una liberacióncompleta del saco herniario y, sobre todo, reponiendo laaponeurosis transversal en las hernias directas de tipo IIIde la clasificación de Nyhus.

En general, se reabsorben en 3-4 semanas. La existen-cia de un nódulo doloroso residual consecuencia de unhematoma puede requerir una punción tardía en la quedeben mantenerse las precauciones rigurosas habitualesde asepsia.

Complicaciones tardíasRecidiva [18]

Recidiva precoz (de 1 día a 1 año). Se debe a errorestécnicos que pueden consistir en:• colocación de una prótesis de tamaño insuficiente,

que no cubre la totalidad de las zonas herniarias. Laretracción de la prótesis, que reduce la superficiecubierta, agrava aún más este defecto;

• desplazamiento de una prótesis mal colocada y noestabilizada (por defecto del medio de fijación o porla forma anatómica de la prótesis);

• mal cierre de una prótesis hendida que deja unorificio alrededor del cordón.Recidiva tardía. A menudo es la evolución de una

recidiva precoz no diagnosticada. Sin embargo, lasmodificaciones anatómicas locales (sobre todo si elpaciente aumenta mucho de peso, con la consiguientedistensión musculoaponeurótica e hipertensión intraab-dominal) y el envejecimiento asociado de los tejidospueden dar lugar a una recidiva tardía. En todo caso,deben ser excepcionales.

Hidrocele

Puede producirse un derrame temporal en la vaginaltesticular secundario a una reacción inflamatoria;también puede observarse su resolución inflamatoria. Lohabitual es que se resuelva de forma espontánea en30-45 días, lo que a veces puede acelerarse con untratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.

El hidrocele auténtico, sobre todo cuando se trata deun paciente joven, se debe a la compresión del cordónen el punto en que contacta o atraviesa la prótesis (siésta es hendida).

El estudio preoperatorio demuestra a menudo unalámina líquida vaginal en las pacientes mayores de50 años, que puede confirmarse con ecografía.

El aumento de este derrame o la aparición de unhidrocele en un paciente joven puede requerir untratamiento quirúrgico.

Su prevención depende de:• una disección prudente de los componentes del

cordón, evitando los traumatismos de los elementosvasculares;

• la colocación de la prótesis sin tensión sobre elcordón en el caso de parietalización (sobre todo si seutilizan grapas);

• el cierre sin constricción del cordón en las prótesishendidas.

Dolores residuales [19]

Constituyen la complicación tardía más difícil detratar.

Aunque estos dolores parietales con irradiacióntesticular pueden observarse hasta 6-8 meses después dela intervención, su persistencia después de un añoplantea el problema de los dolores tardíos.

Existen dos posibilidades:• dolores de localización topográfica precisa, acompa-

ñados o no de disestesias, que son de origen neuro-lógico y que deben tratarse como tales, con métodosmédicos o quirúrgicos;

• dolores no sistematizados, secundarios a fenómenosde fibrosis cicatrizal alrededor de la prótesis. Estosdolores pueden ser:C dolores de esfuerzo que ceden con el reposo y que

se deben a las fuerzas de cizallamiento entre dostejidos de resistencia y densidad distintas;

C dolores permanentes de muy difícil tratamiento.La retirada de la prótesis debe ser el último recurso

debido a su carácter potencialmente muy traumático.Para tratar los dolores es preferible, pues, recurrir a losmétodos médicos.



Oclusión intestinalEl riesgo de oclusión intestinal postoperatoria es

mayor con el acceso TAPP que con el TEP [20]. La causade esta complicación es la persistencia de una bridaperitoneal.

El tratamiento consiste en una reintervenciónurgente, si es posible por vía laparoscópica.

■ ConclusiónEl tratamiento de la hernia inguinal por vía laparos-

cópica totalmente extraperitoneal es hoy día la mejoralternativa técnica de acceso laparoscópico [21, 22].

Un buen conocimiento de la anatomía de la paredposterior permite acortar claramente la duración delaprendizaje.

La mayor parte de las complicaciones que se presen-tan en el postoperatorio son fáciles de tratar y, sobretodo, son evitables con una práctica adecuada [23].

Al contrario de lo que sucede en la vía TAPP, losriesgos de ruptura digestiva son excepcionales.

La técnica está ya normalizada en lo que se refiere alacceso y a la disección del espacio extraperitoneal.

Las diferencias dependen de la prótesis utilizada(material, forma) y de la fijación (ausencia de fijación ofijación con distintos métodos).

El propio fundamento de la técnica, descrito inicial-mente por Stoppa, permanece inmutable: colocación deuna prótesis de gran tamaño en el espacio extraperito-neal por vía extraabdominal.

■ Bibliografìa[1] Stoppa RE, Rives JL,Warlaumont CR, Palot JP,Verhaeghe PJ,

Delattre JF. The use of Dacron in the repair of hernias of thegroin. Surg Clin North Am 1984;64:269-85.

[2] Stoppa RE, Warlaumant CR. The preperitoneal approach andprosthetic repair of groin hernia. In: Nyphus LM, Condon R,editors. Hernia. Philadelphia: JB Lippincott; 1989.p. 199-255.

[3] Dulucq JL, Wintringer P, Mahajan A. Totally extraperitoneal(TEP) hernia repair after radical prostatectomy or previouslower abdominal surgery: is it safe?Aprospective study. SurgEndosc 2006;20:473-6.

[4] Paterson HM, Casey JJ, Nixon SJ. Totally extraperitoneallaparoscopic hernia repair in patients with previous lowerabdominal surgery. Hernia 2005;9:228-30.

[5] Lau H, Wong C, Chu K, Patil NG. Endoscopic totallyextraperitoneal inguinal hernioplasty under spinal anesthesia.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15:121-4.

[6] Novik B, Hagedorn S, Mork UB, Dahlin K, Skullman S,Dalenback J. Fibrin glue for securing the mesh in laparoscopictotally extraperitoneal inguinal hernia repair: a study with a40-month prospective follow-up period. Surg Endosc 2006;20:462-7.

[7] Topart P, Vandenbroucke F, Lozac’h P. Tisseel versus tackstaples as mesh fixation in totally extraperitoneal laparoscopicrepair of groin hernias: a retrospective analysis. Surg Endosc2005;19:724-7.

[8] Olmi S, Erba L, Bertolini A, Scaini A, Mastropasqua E,Conti M, et al. Use of fibrin glue (Tissucol) for mesh fixationi laparoscopic transabdominal hernia repair. Chir Ital 2005;57:753-9.

[9] Lau H. Fibrin sealant versus mechanical stapling for meshfixation during endoscopic extraperitoneal inguinalhernioplasty: a randomized prospective trial. Ann Surg 2005;242:670-5.

[10] Dulucq JL. Pre-peritoneal approach in laparoscopic treatmentof inguinal hernia. J Chir (Paris) 2000;137:285-8.

[11] Fiennes AG. The Kieturakis balloon dissector--an aid to theextraperitoneal approach for laparoscopic repair of groinhernias? Endosc Surg Allied Technol 1994;2:221-5.

[12] Champault G, Barrat C. Inguinal hernia repair with betaglucan-coated mesh: results at two-year follow up. Hernia2005;9:125-30.

[13] Ramshaw B, Abiad F, Voeller G, Wilson R, Mason E.Polyester (Parietex) mesh for total extraperitoneallaparoscopic inguinal hernia repair: initial experience in theUnited States. Surg Endosc 2003;17:498-501.

[14] Felix EL, Harbertson N, Vartanian S. Laparoscopichernioplasty: significant complications. Surg Endosc 1999;13:328-31.

[15] Ramshaw B, Shuler FW, Jones HB, Duncan TD, White J,Wilson R, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair: lessonslearned after 1224 consecutive cases. Surg Endosc 2001;15:50-4.

[16] Lange B, Langer C, Markus PM, Becker H. Paralysis of thefemoral nerve following totally extraperitoneal laparascopicinguinal hernia repair. Surg Endosc 2003;17:1157.

[17] Lau H, Lee F. A prospective endoscopic study of retropubicvascular anatomy in 121 patientsundergoing endoscopicextraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg Endosc 2003;17:1376-9.

[18] Tetick C, Arregui ME, Duluc JL, Fitzgibbons RJ,Franklin ME, McKernan JB, et al. Complications andrecurrences associated with laparoscopic repair of groinhernias. A multi-institutional retrospective analysis. SurgEndosc 1994;8:1316-22.

[19] Kumar S, Wilson RG, Nixon SJ, MacIntyre IM. Chronic painafter laparoscopic and open mesh repair of groin hernia. BrJ Surg 2002;89:1476-9.

[20] Bringman S, Blomqvist P. Intestinal obstruction after inguinaland femoral hernia repair: a study of 33, 275 operations during1992-2000 in Sweden. Hernia 2005;9:178-83.

[21] McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J,McIntosh E, et al. Laparoscopic surgery for inguinal herniarepair: systematic review of effectiveness and economicevaluation. Health Technol Assess 2005;9:1-203.

[22] Lau H. Outpatient endoscopic totally extraperitoneal inguinalhernioplasty. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14:93-6.

[23] Feliu-Pala X, Martin-Gomez M, Morales-Conde S,Fernandez-Sallent E. The impact of the surgeon’s experienceon the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc2001;15:1467-70.

G.-F. Begin ([email protected]).109, avenue Victor-Hugo, 21000 Dijon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Begin G.-F. Traitement des hernies inguinales parlaparoscopie par voie totalement extrapéritonéale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-A,2007.




Aspectoslegales



Autoevaluación



Introducción

El orificio crural limita por detrás con el ligamento de Cooper,por delante con la arcada crural y con la cintilla iliopubiana,por dentro con el ligamento de Gimbernat y por fuera con lavaina vascular que recubre la vena femoral (fig. 1). El carácterfibroso de estas estructuras, su relativa rigidez y la separaciónentre ellas, así como la proximidad inmediata de los vasosfemorales, explican las dificultades particulares para cerrar elorificio crural.Por otra parte, la situación de este orificio en la unión de lapelvis y el muslo, permitiendo el paso de los vasos femora-les, explica la posibilidad de abordarlo por tres vías diferen-tes: por vía crural, inguinal o retroperitoneal.De esta multiplicidad de vías de acceso y de las diferentesposibilidades técnicas de cierre resulta una gran variedad deprocedimientos. Por otra parte, dado que esta hernia esmucho menos frecuente que la hernia inguinal, no se dispo-ne de grandes series y menos aún de estudios comparativosque permitan tomar una decisión radical a favor de una téc-nica determinada. Por lo tanto, se describirán las principalestécnicas posibles para cada vía de acceso. Los procedimien-tos propuestos de preferencia son los de Lytle, de McVay y latécnica del Perfix-plug.

Vía crural

VÍA DE ACCESO

Para acceder tanto por vía crural, como por vía inguinal, serealiza una incisión inguinal baja, paralela al pliegueinguinal y un poco por encima del mismo (fig. 2). La inci-sión mide entre 5 y 6 cm. Una vez que se ha expuesto laaponeurosis del oblicuo mayor, se incide la fascia cribifor-me a lo largo de la arcada crural, desde los vasos femora-les hasta la altura de la espina del pubis. Esto permiteidentificar el saco herniario exteriorizado por debajo de la

E – 40-107En

cycl

opéd

ie M

édic

o-C

hiru

rgic

ale

– E

–40

-107

Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales

E PélissierP Marre

Resumen. – La situación particular del orificio crural, cerca de los vasos femorales, en la fronte-ra entre el abdomen y el muslo, explica la posibilidad de abordarlo tanto por vía crural comopor vía inguinal o retroperitoneal. Debido a la rigidez de sus bordes, la tasa de fracaso es rela-tivamente alta en caso de sutura directa. El alto riesgo de estrangulación de las hernias crura-les implica una indicación quirúrgica sistemática. Es difícil establecer la supremacía de tal o cualprocedimiento debido a la relativa poca frecuencia de esta hernia y a la falta de series nume-rosas. En la mujer, la hernia crural suele ser pura y puede repararse por el procedimiento deLytle. En el hombre, esta hernia se asocia en la mitad de los casos a una hernia inguinal, quedebe repararse en el mismo tiempo.

Palabras clave: hernia crural, cirugía, herniorrafia, prótesis, plugs.


Édouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, che-min des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.Philippe Marre : Chirurgien des Hôpitaux, centre de chirurgie herniaire Paris-La Défense, 4, ruePaul-Napoléon-Roinard, 92400 Courbevoie, France.

1 Hernia crural según Fruchaud.

fascia cribiforme, en el borde inferior de la arcada crural,por dentro de la vena femoral (fig. 2). Ésta se sitúa fueradel saco, dentro de la vaina vascular y no es visible. Lavena safena interna, que se encuentra en el mismo planoque el saco y por fuera de él por lo general no se expone.El saco herniario es grueso, rodeado de tejido subperitone-al con el que se evagina y recorrido por pequeños vasos.

TRATAMIENTO DEL SACO

El saco se individualiza por disección roma, se denuda y sesepara del tejido subperitoneal que lo rodea. A continuación,se abre y se verifica su contenido, que se reintegra al abdomeno se reseca si comprende epiplón que dificulta su reintegra-ción. Se liga el saco mediante un punto de transfixión y sereseca, reduciéndose el muñón dentro del orificio herniario. Sifuera necesario, la reducción del saco puede facilitarse,haciéndose una incisión de algunos milímetros en el ligamen-to de Gimbernat hacia el interior del saco. Evidentemente,debe evitarse toda incisión externa, lo cual implica un riesgode lesión de la vena femoral, o anterior, que puede seccionarla arcada crural.

TIEMPO DE REPARACIÓN

■ Herniorrafias

Procedimiento de Lytle

Según Lytle [9], el espacio triangular entre la arcada crural y elligamento de Cooper está cerrado por una capa triple consti-tuida por la fascia de Scarpa, el ligamento de Gimbernat, ema-nación de la aponeurosis del oblicuo mayor, y la fascia trans-versalis (fig. 3). El orificio herniario, que difiere del anillo cru-ral y se sitúa a unos milímetros por encima de él, correspondea un defecto generalmente pequeño en esta triple capa (fig. 4).Sus bordes son lo suficientemente resistentes como parapoder ser suturados. La sutura consiste en un punto circularde hilo monofilamento no reabsorbible que toma el bordesuperior interno que corresponde al ligamento de Gimbernat,luego el borde inferior que corresponde a la fascia pectínea yel borde externo que corresponde a la vaina vascular, para ter-minar en el punto de partida (fig. 5). El punto sobre la vainavascular debe pasarse con cuidado, utilizando una agujaatraumática fina, para no lesionar la vena subyacente. Esteprocedimiento simple se adapta bien al tratamiento de las her-

nias pequeñas, principalmente en la mujer, en cuyo caso lahernia crural suele ser pura.

Procedimiento de Bassini

Este procedimiento consiste en cerrar el orificio aproximandopor sutura la arcada crural al ligamento de Cooper o a la fas-cia del músculo pectíneo (fig. 6). Se identifica la vena por fueradel orificio herniario, el ligamento de Cooper por detrás y laarcada crural por delante. La sutura se realiza con varios pun-tos de hilo monofilamento no reabsorbible, que unen la arca-da crural y el ligamento de Cooper, así como el ligamento deGimbernat; los puntos se pasan y se ajustan de adentro haciaafuera. Se puede realizar un punto en «ocho» tomando todaestas estructuras juntas [3] o bien suturar la arcada crural a lafascia pectínea [18]. También se puede reforzar esta sutura conun colgajo aponeurótico tomado de la fascia pectínea y colo-cado sobre la sutura [14]. El inconveniente de este procedimien-to es que comprende una sutura en tensión.

2

E – 40-107 Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales Técnicas quirúrgicas

1

2

3

4

5

2 Vía de acceso crural. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. cordón esper-mático; 3. fascia cribiforme incidida; 4. saco herniario; 5. vena femoral recu-bierta por la vaina vascular.

4 Concepción de Lytle. Vista anterior. 1. Oblicuo menor separado haciaarriba; 2. aponeurosis del oblicuo mayor; 3. fascia transversalis; 4. liga-mento de Gimbernat.

A

B

7

6

5

4

3

2

1

3 Concepción de Lytle. Corte sagital. 1.Peritoneo; 2. aponeurosis del oblicuo mayor;3. fascia transversalis; 4. fascia de Scarpa; 5.arcada crural; 6. saco herniario; 7. músculopectíneo.

1

2

3

4

■ Plastias protésicas

«Plug» cilíndrico

Esta técnica fue propuesta por Lichtenstein en 1974 [8]. Laintervención se practica bajo anestesia local. Después dedisecar y resecar el saco, se obtura el orificio herniario con untapón o plug cilíndrico que se fabrica enrollando una planchade polipropileno de 5 x 2 cm sobre sí misma (fig. 7). Estetapón se fija con puntos de sutura a la arcada crural, a la fas-cia del músculo pectíneo y al ligamento de Gimbernat [8]. Esteprocedimiento ha dado buenos resultados en un gran núme-ro de casos [16, 17]. No obstante, este tipo de plastia, que con eltiempo implica un riesgo de induración y de estrechamien-to, hoy día parece utilizarse menos.

Perfix-plug [15]

La intervención se realiza bajo anestesia locorregional [15] olocal [13]. Se obtura el orificio herniario con un Perfix-plug detamaño adecuado a la hernia, por lo general pequeño. Si esnecesario, se resecan algunos pétalos. Se introduce el tapónen el orificio crural con la punta hacia adelante hasta que su

base llegue al borde del orificio, fijándose al contorno fibro-so por una corona de puntos separados de hilo fino, de reab-sorción lenta o no reabsorbible (fig. 8). Los esfuerzos de tos yde pujo permiten controlar la estabilidad del montaje. Lospromotores de este procedimiento no han observado ningu-na complicación ni recidiva en 24 intervenciones [15].

Método de Wantz [10] (fig. 9)

Esta técnica está destinada al tratamiento de las hernias cru-rales prevasculares o recidivantes. Una incisión inguinal bajapermite exponer la cara anterior de la aponeurosis del obli-cuo mayor y la región crural, reclinando el borde inferiorhacia abajo. Después de la resección del saco, se diseca elespacio subperitoneal con un dedo que se introduce a travésdel orificio crural. La separación limita por fuera con el naci-miento de los vasos epigástricos en la cara anterior de losvasos ilíacos.Se introduce en el orificio crural un cuadrado de malla depoliéster de 8 cm de lado, que va a extenderse en el espaciosubperitoneal. Esta malla se fija a la cara profunda de lapared, 3 cm por encima de la arcada crural, con tres puntosde transfixión. Los puntos se pasan con una aguja deReverdin que se introduce en el orificio crural. Una cuchara

3

Técnicas quirúrgicas Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales E – 40-107

5 Procedimiento de Lytle. 1. Vaina de los vasos femorales; 2. ligamento deGimbernat; 3. aponeurosis del músculo pectíneo.

1

2

3

7 Procedimiento de Lichtenstein. 1. Arcada crural; 2. fascia del músculopectíneo.

1

2

8 Perfix-plug.6 Procedimiento de Bassini. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. arcadacrural; 3. vaina de los vasos femorales; 4. muñón del saco; 5. ligamento deGimbernat; 6. ligamento del Cooper.

1

2

3

4

5

6

o una pequeña lámina maleable separa y protege el perito-neo. Los puntos de sutura permiten inmovilizar el bordesuperior de la malla durante su extensión, retirándose alfinal de la intervención. Los dos ángulos libres de la malla setoman con una pinza curva introducida por el orificio cruraly se ejerce una tracción, llevándolos hacia el espacio deRetzius por dentro y hacia la fosa ilíaca por fuera, con el finde extender la prótesis. El defecto parietal no se sutura.Wantz utilizó este método con éxito en seis intervencionesdescritas en 1996.

Vía inguinal

VÍA DE ACCESO

La incisión es paralela al pliegue inguinal, realizándose unpoco más abajo del lugar del punto de incisión habitual deherniorrafia inguinal. Después de dividir el plano subcutá-neo, se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada cru-ral desde la vena femoral hasta el pubis. Se expone así el sacoherniario que se extiende bajo la fascia cribiforme, hacia lavena femoral (fig. 2). Luego, a nivel inguinal, se incide laaponeurosis del oblicuo mayor como se procede en el casode una hernia inguinal. Se explora la totalidad del conductoinguinal en busca de una hernia inguinal asociada, más fre-cuente en el hombre que en la mujer. Se incide la fascia trans-versalis desde el anillo inguinal profundo hasta el pubis y seaccede al espacio subperitoneal. De esta manera se expone laparte abdominal del saco que penetra en el anillo crural paraexteriorizarse en el muslo (fig. 10).

TRATAMIENTO DEL SACO

A veces, el saco puede reducirse desde el orificio crural haciael abdomen por medio de una tracción ejercida sobre su ladosubperitoneal. Si esto no es posible, se puede abrir el saco anivel subperitoneal y vaciar su contenido para facilitar lareducción (fig. 10). De este modo, es posible abordar el sacopor debajo de la arcada crural, abrirlo, reducir o resecar sucontenido, resecar el propio saco y reducir así más fácilmenteel muñón a través del orificio crural. Todas estas maniobrasson más fáciles al desbridarse el ligamento de Gimbernat.Una vez que se ha liberado y cerrado el saco, se separa elperitoneo y se expone ampliamente por disección roma elligamento de Cooper en el espacio subperitoneal, teniendocuidado de no lesionar las ramas vasculares anastomóticasque lo cruzan.

TIEMPO DE REPARACIÓN

■ Herniorrafias

Procedimiento de McVay

La sutura que hace descender el tendón conjunto hasta elligamento de Cooper (procedimiento de Lotheissen), toman-do también eventualmente la arcada crural, se realiza bajofuerte tensión y es poco recomendable. El procedimiento deMcVay con incisión de descarga del recto mayor parece másadecuado, sobre todo en el hombre, dado que en este caso lahernia crural se asocia con frecuencia a una hernia inguinaldirecta.

Procedimiento de Moschcowitz (fig. 11)

Este procedimiento consiste en aproximar la arcada crural alligamento de Cooper, como en el procedimiento de Bassini.Se puede realizar la sutura con puntos separados [14] o conti-nuos de hilo monofilamento no reabsorbible [3]. La repara-ción del conducto inguinal puede efectuarse por el procedi-miento de Shouldice.Glassow [4, 5] aborda la región por vía inguinal y explora elconducto inguinal después de incidir la aponeurosis deloblicuo mayor. Si no hay hernia inguinal asociada, se proce-de al cierre del orificio crural por debajo, mediante una sutu-ra que une la arcada crural al ligamento de Cooper o a la fas-cia del músculo pectíneo. Se realiza la sutura con puntoscontinuos de hilo de acero en dos planos superpuestos. Encaso de hernia inguinal asociada, la herniorrafia crural secompleta con un procedimiento de Shouldice.


La prótesis «paraguas» propuesta por Bendavid [2] es undisco de malla de polipropileno de 8 cm de diámetro queconsta de una varilla axial para facilitar las manipulaciones(fig. 12). Está destinada al tratamiento de las hernias con ori-ficio amplio. Se introduce el disco en el espacio subperito-neal y se extiende en la cara profunda del plano musculoa-poneurótico. La extensión se realiza utilizando una pinza deKelly y ejerciendo una tracción sobre la varilla que pasa através del orificio crural; se secciona esta varilla y se retira alfinal de la intervención. Se fija el disco al ligamento deCooper por detrás con 4 a 6 puntos de sutura, a la arca cru-ral por delante con 2 a 4 puntos y al ligamento de Gimbernatpor dentro con un punto. Lateralmente, el disco está en con-tacto con la vena femoral y se fija con varios puntos a lavaina de los vasos femorales.Puede practicarse la intervención por vía crural o inguinal,dependiendo de la existencia o no de una hernia inguinalasociada y del tamaño del orificio crural. Si este orificio es

4


9 Procedimiento de Wantz.

10 Vía inguinal. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. oblicuo menor; 3.hoja inferior externa de la fascia transversalis abierta; 4. vena ilíaca; 5. sacoperitoneal incidido por encima del cuello herniario; 6. grasa subperitoneal.

1

2

3

4

5

6

A

B

amplio, el ligamento de Cooper es accesible y los puntos defijación pueden pasarse por vía crural. En caso contrario, esnecesario pasar por la vía inguinal, incidir ampliamente lafascia transversalis para exponer el ligamento de Cooper yfijar correctamente el disco. Se termina la intervención poruna herniorrafia inguinal de tipo Shouldice.La técnica de Rives, que comprende una fijación de la próte-sis al ligamento de Cooper, permite cerrar eficazmente el ori-ficio crural.Si se utiliza la técnica de Lichtenstein para hernia inguinal yse descubre una hernia crural asociada, se abre la fasciatransversalis y se fija la prótesis al ligamento de Cooper, enlugar de hacerlo a la arcada crural. Estas dos técnicas no son los procedimientos de preferenciapara el tratamiento de la hernia crural, pero permiten unareparación eficaz en caso de descubrimiento de una herniacrural asociada a una hernia inguinal.

Vía retroperitoneal

VÍA TRADICIONAL

Las vías de acceso de Stoppa y de Nyhus permiten exponertodos los orificios herniarios. El orificio crural se reconocepor su situación hacia la vena femoral. Se puede facilitar lareducción del saco por desbridamiento del ligamento deGimbernat hacia adentro.

Se puede cerrar el orificio por sutura de la cintilla iliopubia-na al ligamento de Cooper [11]. Actualmente, se prefiere colo-car una prótesis de malla extendida que recubra todos lospuntos débiles de la pared, según los procedimientos deStoppa o de Wantz. La técnica es la misma que para la her-nia inguinal.

CIRUGÍA VIDEOASISTIDA

Se puede utilizar tanto la vía de acceso transperitonealcomo la extraperitoneal. El orificio crural se reconoce porsu situación hacia la vena femoral. La exploración permitedescubrir una eventual hernia inguinal asociada. Se reduceel saco, si fuera necesario, después de la división del liga-mento de Gimbernat y se reseca. Si existe una hernia ingui-nal asociada, se repara en el mismo tiempo. Se aplica unaamplia malla sobre toda la zona de debilidad del orificiomiopectíneo.

Indicaciones operatorias

HERNIAS CRURALES COMUNES

Toda hernia crural diagnosticada debe ser operada. En efec-to, el riesgo de estrangulación es diez veces mayor que el delas hernias inguinales [6, 12]. Además, las intervenciones porestrangulación presentan mayor incidencia de complicacio-nes y de mortalidad. En un estudio comparativo, las tasas demortalidad y de morbilidad eran respectivamente del 0 y del10 %, para las intervenciones programadas, frente al 10 y al30 %, en caso de hernia estrangulada [7]. La elección de la víade acceso y del procedimiento depende del tamaño de lahernia y del sexo del paciente. En efecto, las estadísticas delShouldice Hospital, que incluyen más de 2 000 casos, mues-tran que la hernia crural suele ser pura en la mujer, mientrasque en el hombre se asocia en la mitad de los casos a una her-nia inguinal (que es directa en la mitad de los casos) [5]. Porlo tanto, es preferible abordar la hernia crural por vía ingui-nal en el hombre, mientras que en la mujer la vía crural espor lo general suficiente. Por vía crural, el procedimiento de Lytle parece adecuado siel orificio crural es pequeño (entre 10 y 15 mm). Si la herniaes más voluminosa es preferible una técnica de plug, queevita toda aproximación en tensión. Por vía inguinal, en ausencia de hernia inguinal asociada, sepuede recurrir a alguno de los dos procedimientos descritosanteriormente, con la condición de no incidir la fascia trans-versalis. En caso de hernia inguinal asociada, es necesariorealizar la reparación en el mismo tiempo. Pueden utilizarselos procedimientos de McVay, de Rives o de Lichtensteinpara la hernia inguinal modificada.Los cirujanos con experiencia en técnicas endoscópicas pue-den inclinarse por la laparoscopia, en particular cuando exis-te una hernia inguinal asociada voluminosa. La laparoscopiapermite reforzar todo el agujero musculopectíneo con unamalla protésica extendida en el espacio retroperitoneal.También es interesante cuando el diagnóstico es difícil, sobretodo en caso de hernia pequeña en una mujer obesa, puestoque permite confirmar el diagnóstico y efectuar el trata-miento al mismo tiempo.

CASO PARTICULAR DE LAS HERNIAS PREVASCULARES

Esta variedad rara de hernia crural entra en la vaina de losvasos femorales y se exterioriza en su cara anterior o, másraramente, hacia afuera. Se reconoce en el examen clínicopor una ubicación más externa que la de la hernia crural

5

Técnicas quirúrgicas Tratamiento quirúrgico de las hernias crurales E – 40-107

11 Procedimiento de Moschcowitz. 1. Arcada crural; 2. fascia transversa-lis abierta; 3. grasa subperitoneal; 4. ligamento de Cooper.

1 2

3

4

12 Prótesis «paraguas» según Bendavid.

común, que se desarrolla por dentro de los vasos femorales,mientras que la hernia prevascular se sitúa por delante oincluso por fuera de estos vasos. Con frecuencia es más volu-minosa que la hernia crural común y fácilmente reductible.Esta brecha no puede cerrarse correctamente por herniorra-fia, ya que la pared posterior está formada por los mismos

vasos. El tratamiento consiste en colocar una amplia prótesisretroperitoneal por vía posterior tradicional o laparoscópica.Cuando la hernia prevascular no ha sido reconocida y hasido abordada por vía inguinal, se puede colocar la prótesisutilizando el procedimiento de Alexandre para las herniasinguinales [1] o el procedimiento de Wantz [10].

6


Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E et Marre P. Traitement chirurgical des hernies crurales. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-107, 2000, 6 p.

Tratamiento quirúrgicode las hernias inguinales:elección de la técnica

A. Fingerhut, É. Pélissier

La elección del tipo de tratamiento de la hernia inguinal es difícil, debido a la grancantidad de técnicas propuestas con resultados habitualmente poco diferentes, aunquelos estudios publicados a veces son contradictorios en cuanto a la superioridad de unasintervenciones respecto a otras. La dificultad aumenta desde el momento en que elcriterio principal de estos estudios puede radicar en la recidiva, la calidad de vida o larelación coste-beneficio. También hay que tener en cuenta las posibilidades técnicaslocales y los deseos de los pacientes. Cada vez existen más evidencias de que las técnicassin tensión, mediante la colocación de prótesis sintéticas, tienen menos recidivas y unpostoperatorio inmediato menos doloroso que la herniorrafia, lo cual hace que elcirujano deba plantearse muchas preguntas sobre la técnica que va a elegir. Tiene laposibilidad de escoger entre la vía abierta anterior o posterior, y la vía videoasistida, quepuede ser trans o extraperitoneal. Si se opta por una prótesis, y en función de la vía deacceso, el cirujano debe elegir el sitio para fijarla y el tipo de prótesis. La elección de latécnica quirúrgica y la del tipo de anestesia están estrechamente ligadas. Además, elcirujano debe hacer su elección en función de parámetros económicos, de los medios delos que dispone y, cada vez más, de las preferencias del paciente. En este artículo seintentará realizar una revisión de la literatura para cada uno de estos interrogantes yproporcionar elementos para responder, intentando ser lo más fáctico posible.© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernia inguinal; Hernia crural; Hernia estrangulada; Herniorrafia;Plastias protésicas; Cirugía fáctica

Plan

¶ Introducción 1

¶ Elección de una técnica de herniorrafia 2

¶ Elegir entre herniorrafia y hernioplastia protésica 2Tolerabilidad y límite de edad 2Tamaño de la prótesis 2Riesgo de sepsis 2

¶ Tipo de prótesis 3

¶ Lugar de la prótesis 3

¶ Fijación de la prótesis 4

¶ Elección entre vía anterior y posterior 4

¶ Elección entre cirugía tradicional y cirugía videoasistida 4Consideraciones médicas 4Consideraciones económicas 4Indicaciones específicas 5

¶ Elección de la anestesia 5

¶ Indicaciones quirúrgicas esquemáticas 5

¶ Conclusión 6

■ IntroducciónLa elección del tipo de tratamiento de la hernia

inguinal es difícil por varios motivos:• entre las muchas técnicas descritas y actualmente en

uso, no hay ninguna técnica que supere claramentelas demás;

• las conclusiones de algunos estudios se prestan adiscusión tanto desde el punto de vista de los resul-tados, a veces contradictorios, como del metodoló-gico;

• la técnica empleada, el tipo de prótesis y la forma decolocación están estrechamente ligadas al tipo dehernia, la elección de la vía de acceso, el tipo deanestesia y factores económicos locales;

• cada cirujano tiene una técnica predilecta, que es laque considera que aporta mejores resultados.De cualquier forma, hay una serie de principios

básicos que no deben perderse de vista:• la hernia es una enfermedad benigna cuya repercu-

sión es esencialmente funcional; la intervención nodebe exponer al paciente a complicaciones graves niprovocar secuelas;

¶ E – 40-138


• el riesgo de una intervención quirúrgica por hernia,por mínimo que sea, debe compararse con el de laabstención, siempre y cuando la hernia sea asintomá-tica [1, 2];

• es probable que la mejor técnica sea la que el cirujanodomine perfectamente y de la cual haya podidocomprobar sus resultados [3].Es necesario tener en cuenta cuatro principios:

• las características del paciente, ya que la solidez de lostejidos y los problemas a los que están sometidospueden variar en función de su edad y estado físico;

• la hernia, ya que no tiene nada que ver la pequeñahernia indirecta con pared muscular con el granhundimiento de la ingle o la hernia multirrecidivada;

• el cirujano, su formación, su experiencia y su gradode especialización;

• los medios disponibles para realizar la intervención:asistencia, estructura hospitalaria, problemas econó-micos.

■ Elección de una técnicade herniorrafia

De las técnicas de sutura o herniorrafia, la técnica deShouldice es el procedimiento de referencia debido aque presenta una tasa de recidiva menor del 1%, segúnun estudio publicado por la Escuela de Toronto [4]. Hayque señalar que esta tasa se basa en una cantidadimportante de pacientes que desaparecen del segui-miento: el 19% a 5 años, el 25% a 6 años y el 45% a7 años [5]. Por tanto, la tasa real no se conoce conexactitud. Un seguimiento riguroso es de capital impor-tancia para determinar exactamente la tasa de recidi-va [6, 7]. El estudio multicéntrico de la Association deRecherche en Chirurgie [7], gracias a un riguroso pro-grama de seguimiento (sólo un 5,6% de los intervenidosdesaparece del seguimiento) y con un seguimientomedio de 8,5 años, ha estipulado una tasa de recidivadel 6,1% para la técnica de Shouldice frente al 8,6%para la técnica de Bassini y el 11,2% para la de McVay.En literatura, además de la serie de Toronto, la tasa derecidiva con la técnica de Shouldice varía entre el 4 y el15% en los estudios individuales [8-11] y entre el2,6% [12] y 5% [3, 13-15] en los metaanálisis.

■ Elegir entre herniorrafiay hernioplastia protésica

Hay dos argumentos teóricos a favor del uso deprótesis en el tratamiento de las hernias con debilidadde la pared posterior (Nyhus tipos III y IV) [16]: la faltade resistencia de los tejidos y la precariedad de lassuturas bajo tensión. La simple observación demuestraque, en las hernias directas, la fascia suele ser muydelgada. La aproximación de las estructuras anatómicas,como el tendón del músculo oblicuo interno o trans-verso y el arco crural, que pueden alejarse varios centí-metros, tiene que realizarse con una tensión que puedeprovocar la laceración de los tejidos. En la literatura, lareducción de la tasa de recidiva en los estudios indivi-duales, normalmente no aleatorizados [17-25], y losestudios multicéntricos a veces aleatorizados [26], asícomo en los metaanálisis [11-14, 27-38], se está a favor delas técnicas sin tensión, sea cual sea la vía de acceso yla técnica concreta empleada. La mayoría de estosestudios parecen indicar que la ausencia de tensión queproporciona la prótesis contribuye a reducir el dolorpostoperatorio [21, 22, 39-41].

Stengel et al [36] no han querido concluir a favor delas prótesis por cuestiones metodológicas de los estudiosanalizados, y han señalado diferencias estadísticamentesignificativas en el uso de prótesis entre los diferentes

países y según la experiencia de los cirujanos. De todasformas, el empleo de prótesis está en aumento de formaglobal. Por ejemplo, según el registro de hernias deSuecia, la tasa de hernioplastias protésicas ha pasado del7% en 1992 al 62% en 2000, con una reducción conco-mitante de las recidivas y reintervenciones [42, 43].

El creciente desarrollo del empleo de las prótesissuscita tres cuestiones:• la tolerabilidad a largo plazo, más en los pacientes

jóvenes;• la influencia del tamaño de la prótesis en el riesgo de

recidiva;• el riesgo séptico.

Tolerabilidad y límite de edadLa edad límite para colocar una prótesis suele citarse

alrededor de los 30-40 años aunque, que se sepa, noexisten estudios que lo respalden. El argumento de basees que la prótesis puede desplazarse o encontrarse bajotensión excesiva con el crecimiento, lo que significaríaque la prótesis estaría indicada desde que finaliza elcrecimiento. En realidad, si parece adecuado no colocaruna prótesis a una persona joven con una herniaindirecta y una buena pared muscular, no habría moti-vos fundados para negar la solidez de una plastiaprotésica a una persona joven pero con estructurasaponeuróticas débiles, a un joven deportista que desearetomar rápidamente su actividad o a un trabajador queemplea la fuerza en sus actividades laborales.

Tamaño de la prótesisEl tamaño ideal de la prótesis ha sido objeto de

muchas publicaciones que manifiestan otros tantospuntos de vista diferentes. El tamaño requerido varíasegún el tipo de prótesis, sin que exista ninguna pruebasobre la influencia del tamaño en el riesgo de recidiva(tendencia no significativa en un metaanálisis) [36].Parece claro que la prótesis se expone a una disminu-ción de su tamaño original de entre el 20-75% en10 meses [44]. Para evitar que esta disminución detamaño provoque una cobertura insuficiente de la zonade debilidad, es necesario fijar la prótesis y prever untamaño suficientemente grande como para sobrepasarde forma amplia los orificios herniarios. Por lo general,se aconseja dejar un borde de al menos 3 cm [45], conrecomendaciones específicas para las prótesis unilatera-les (15 × 10 cm) [46-48] colocadas por vía endoscópica osegún la técnica de Lichtenstein [38], e incluso más paralos tratamientos bilaterales con prótesis única(12 × 30 cm) [49].

Riesgo de sepsisLa tolerancia de las prótesis es satisfactoria. El riesgo

de sepsis es bajo: de 10 estudios con un total de22.916 casos, la tasa de sepsis ha variado del 0 al 0,94%en ocho series, y sólo ha superado el 1% en dos [50, 51].Sin embargo, Deysine [52] piensa que la tasa real es másalta, del orden del 3-4%, e insiste en la necesidad deantibioticoprofilaxis sistemática y la aplicación desolución antiséptica en la herida, ambas medidas con-trovertidas. Los resultados de los metaanálisis soncontradictorios y, en la actualidad, no permiten extraerconclusiones definitivas [52-54].

La tolerancia a la infección parece ser mejor en lasprótesis fabricadas con monofilamento con orificios demalla mayores de 75 µm, más que las prótesis micropo-rosas con poros menores de 10 µm. Las de malla anchapero fabricadas con multifilamentos trenzados presentanintersticios que constituyen nichos para los microbios,en los que los macrófagos y los granulocitos, que midenmás de 10 µm, no pueden penetrar [55, 56].

E – 40-138 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales: elección de la técnica


■ Tipo de prótesisAmid [55] publicó una clasificación de los biomateria-

les disponibles para el tratamiento de la hernia inguinal.Distingue entre los materiales no reabsorbibles y losreabsorbibles, los cuales desaparecen tras un ciertotiempo y son reemplazados por tejido del huésped,aunque no se conoce su capacidad de resistencia alaumento de presión intraabdominal y, por tanto, suidoneidad para prevenir recidivas. Los primeros sedividen en cuatro tipos (Cuadro I): el tipo I lo componeun material completamente macroporoso. El tamaño delos poros de estas prótesis (al menos 75 µm) permite elpaso de fibroblastos, fibras de colágeno, vasos y macró-fagos, todos ellos elementos necesarios para una repara-ción sólida con mínimas complicaciones. El tipo IIcorresponde a materiales completamente microporosos.Sus poros miden menos de 10 µm, lo que permite quepenetren bacterias pero no macrófagos. Además, elpequeño tamaño de los poros no favorece la entrada delos elementos necesarios para la inclusión sólida. El tipoIII lo componen materiales macroporosos con un com-ponente multifilamentoso o microporoso. Estas prótesisson lo suficientemente porosas como para permitir lapenetración de fibroblastos y vasos, pero el componentemicroporoso tiene el inconveniente de que puedealbergar bacterias. El tipo IV corresponde a los biomate-riales con un tamaño de los poros inferior a 1 µm. Estosmateriales no son adecuados para el tratamiento de lashernias. Sin embargo, la combinación con prótesis detipo I se presta bien a la implantación intraperitonealcon menor riesgo de fístula [57]. Dos estudios controla-dos han comparado las prótesis de gramajes «ligero» y«pesado» [58, 59]. Uno de ellos [60] parece evidenciar unadisminución del dolor postoperatorio, pero con una tasade recidiva mayor. Según el otro estudio, no existendiferencias en las tasas de recidiva, el dolor postopera-torio o la calidad de vida postoperatoria [61]. En cuantoa la morbilidad asociada a las prótesis, por el momentoparece descartado el riesgo carcinógeno, pero existenpublicaciones que refieren obstrucción del conductodeferente, causa de azoospermia [60]. En conclusión, espreferible elegir una prótesis de monofilamento y mallaancha.

■ Lugar de la prótesisLa colocación más lógica de la prótesis es en el

espacio infraperitoneal hasta la cara profunda del planomusculoaponeurótico, propuesta por Stoppa [24]. En estasituación, la prótesis es empujada contra la pared por lapresión intraabdominal. Además, esta posición profundala resguarda de complicaciones sépticas superficiales. Noprovoca induraciones perceptibles en los planos super-ficiales y queda a distancia de los elementos nerviosos

del trayecto inguinal. Sin embargo, tienen el inconve-niente de estar apoyadas sobre los vasos ilíacos y cercade la vejiga, lo que puede ser fuente de dificultades encaso de intervenciones posteriores sobre estos órganos osobre la próstata [61-63].

La colocación de la prótesis por delante del músculooblicuo interno que prevé la técnica de Lichtenstein noparece lógica a primera vista, ya que la presión intraab-dominal tiende a separarla de la pared muscular [64]. Lospartidarios de esta técnica argumentan que la placa noestá en situación superficial, sino intersticial, y que laaponeurosis del oblicuo externo contribuye a adherirlasobre el músculo oblicuo interno [65]. Después del deAmid [39], al menos dos estudios aleatorizados [66, 67] handemostrado que la técnica es fácil de enseñar y deaprender. Estas ventajas, junto a una baja tasa derecidiva (con las mismas reservas que para la técnica deShouldice en cuanto a la falta de un seguimientocompleto), hacen de ella una de las técnicas más prác-ticas de la actualidad. Según la comparación en losmetaanálisis de las técnicas de Lichtenstein con lastécnicas videoasistidas [12], la recidiva era el doble deprobable en la segunda opción en manos de cirujanosmedios (estos resultados incluían los resultados decirujanos «expertos» como los de cirujanos «normales»,que es lo que corresponde a la realidad).

Hay dos prótesis, la Perfix-plug y la PHS (ProlenHernia System Ethicon) que incluyen al mismo tiempoun componente infraperitoneal y un componentesuperficial, lo cual confiere al mismo tiempo ventajas einconvenientes. Existen al menos cuatro estudios con-trolados que comparan la prótesis PHS con la técnica deLichtenstein [68-71], en un total de 906 reparaciones. Noexiste ninguna evidencia estadísticamente significativareferida a la tasa de recidiva. Uno de estos estudios [68]

mostraba diferencias a favor de la PHS en cuanto aldolor postoperatorio y la vuelta al trabajo, mientras queen los otros tres estudios no se encontraron diferencias.Dos de ellos [68-71] evidenciaron una diferencia significa-tiva en la duración de la intervención a favor de la PHS;tres de cuatro [68-70] no encontraron diferencias signifi-cativas en cuanto a la calidad de vida y el dolor crónico.

Un estudio controlado que compara las técnicas deplug y de Bassini ha demostrado que el plug provocamenos dolor postoperatorio y recidivas que la técnica deBassini [72]. Un estudio aleatorizado que compara latécnica de Lichtenstein y el plug demuestra que haymenos dolor postoperatorio con el plug, aunque no haydiferencias en cuanto al tiempo de retomar la actividady de vuelta al trabajo [73]. Por otro lado, después de1 año, el estado físico era mejor en los pacientes opera-dos con técnica de Lichtenstein, y el número de pacien-tes que referían molestias a nivel de la ingle quelimitaran el trabajo y las actividades sociales era más

Cuadro I.Clasificación de los principales tipos de prótesis según Amid [55].

Tipo Materiales Tipo Tamañoporos

Penetración

I Completamente macroporoso Atrium, Bard-mesh Prolene

Surgipro monofilamento, Trilex

≥75 µm Fibroblastos, fibras colágenas, macrófagos

Vasos sanguíneos (angiogénesis)

II Completamente microporoso ePTFE

Dual mesh

<10 µm Bacterias

III Macroporoso con componentemultifilamentoso o microporoso

Teflón, Dacrón, polipropilenotrenzado, ePTFE perforado

Fibroblastos y vasos (angiogénesis sufi-ciente), pero para las bacterias, no para losmacrófagos

IV Poros submicrométricos Silastic, película de polipropileno,membrana de pericardioy de duramadre

<1 µm Ninguna: no están adaptados para repara-ción herniaria, salvo como cara antiadhe-rente en las prótesis compuestas

Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales: elección de la técnica ¶ E – 40-138


alto en los tratados con un plug. Cuatro plug fueronretirados debido a la aparición de dolores invali-dantes [74].

Por el contrario, un estudio aleatorizado que comparaLichtenstein, plug y PHS, no ha demostrado diferenciasestadísticamente significativas en cuanto al dolor y laactividad en 2 semanas, 3 meses y 12 meses después dela intervención [69].

■ Fijación de la prótesisLos resultados de al menos cuatro estudios aleatoriza-

dos (845 pacientes) que comparan la vía videoasistidacon o sin fijación, parecen indicar que la fijación no esnecesaria [75-78]. No hay diferencias en cuanto a lasrecidivas o la tasa global de complicaciones, pero habíamenos dolor postoperatorio y, sobre todo, una reduc-ción de los costes cuando no se realiza la fijación.

Los puntos metálicos deben utilizarse con precaución,por ser fuente potencial reconocida de dolor crónico [79].Después del estudio prínceps de Katkhouda [80], se asisteen la actualidad a una multiplicación de los estudiossobre la fijación con pegamentos biológicos.

Al menos dos estudios controlados [81-83] de la técnicade Lichtenstein y dos de la videocirugía [84, 85] aportanresultados a favor de los pegamentos en cuanto aseguridad, complicaciones y tasas de recidiva. En unacomparación histórica [86], la tasa de dolor crónico eraestadísticamente más alta en los pacientes operados conpegamento (14,7 frente a 4,5%; p = 0,037). Por elcontrario, un estudio caso-control [87], además de almenos un estudio aleatorizado [84], han demostrado quela prevalencia de dolor crónico era significativamentemás alta en el grupo con puntos metálicos [79]. ParaSchwab y al [87], la sensación de cuerpo extraño eramenor en el grupo con fibrina, pero con una diferenciano significativa. En ninguno de los estudios citados elempleo de pegamentos parece influir sobre la tasa derecidivas.

■ Elección entre vía anteriory posterior

La vía anterior por incisión inguinal es la más sencilla.Es prácticamente la única que se puede realizar conanestesia local y que ofrece la posibilidad de colocar ono una prótesis.

La vía posterior ofrece la ventaja de poder acceder alconjunto de puntos débiles de la pared sin violar losplanos anteriores, lo que permite colocar una prótesisgrande para reforzar toda la zona débil inguinal y crural.En caso de recidiva tras acceso anterior, permite evitarlas dificultades de la disección ligadas a los fenómenoscicatrizales, aunque normalmente sólo puede realizarsebajo anestesia general o locorregional. Entre las víasposteriores tradicionales, la vía de Stoppa permite tratarambos lados en un mismo momento, aunque esto nocorresponde a los imperativos actuales de la cirugía pocoinvasiva. La vía de Nyhus, que supone menos deterioro,proporciona un campo más limitado y sólo permitetratar un lado cada vez.

En conclusión, la vía anterior, más sencilla y factiblecon anestesia local, es la más extendida. La vía posteriorse prefiere en caso de recidiva después de una víaanterior o en caso de hernia bilateral. En la actualidad,la técnica de Stoppa tiende a ser reemplazada por lacirugía laparoscópica, ya que permite al mismo trata-miento protésico por una vía de acceso menos invasiva.

Una técnica consistente en colocar la prótesis en elespacio infraperitoneal por vía anterior, a través delorificio herniario, gracias a un cerclaje con memoria deforma (prótesis de Polysoft), tiene como objetivo asociar

las ventajas de la prótesis infraperitoneal y de la incisióninguinal tradicional, factible con anestesia local olocorregional [88].

■ Elección entre cirugíatradicional y cirugíavideoasistida

Consideraciones médicasSegún la mayoría de los metaanálisis [11-14, 27-29, 33-35,

37, 87], la cirugía videoasistida provocaría menos doloren el postoperatorio inmediato y permitiría retomar laactividad con más rapidez que con las técnicas tradicio-nales, sobre todo las herniorrafias. En realidad, losresultados de estos análisis merecen algunos comenta-rios y críticas: la diferencia del dolor postoperatorio afavor de la cirugía laparoscópica en comparación con latécnica de Shouldice era marginal, y no era significativaa las dos semanas de la intervención [31]. Además, alcomparar los procedimientos sin tensión por vía abierta,la vía laparoscópica no parece tener ninguna ventajarespecto al dolor y permite una recuperación de laactividad normal algo más rápida, pero con una dife-rencia estadística apenas significativa [13] y, en lapráctica, sin significado clínico.

La tasa global de recidiva es del 2,3% en los metaa-nálisis [31] y del 3% en los estudios individuales: con lacirugía videoasistida, la tasa varía desde el 3,1-4,9%hasta el 10,1% [89]. En el estudio de Schmedt [11], quecompara la técnica de Lichtenstein con la cirugíalaparoscópica, la recidiva era el doble de probabledespués de esta última.

La tasa de complicaciones es, en los estudios indivi-duales, del 25-39% con la cirugía videoasistida y del30-33% con las técnicas convencionales [6, 89]. En unmetaanálisis [14], la tasa de complicaciones referida fuede 4,1 por 1.000 intervenciones con vía laparoscópicafrente al 1,1 por 1.000 intervenciones con la técnicatradicional. Otro metaanálisis [11] mostró menos sepsis,menos hematomas y menos dolor crónico con la cirugíalaparoscópica que con la técnica de Lichtenstein, la cualen cambio se asocia a una menor formación de seromas.

Además, la cirugía laparoscópica no permite a lospacientes beneficiarse de las ventajas de la anestesialocal, sobre todo de la reducción del riesgo de compli-caciones generales y respiratorias.

La mayoría de los especialistas aconsejan colocar unaprótesis grande, que sobrepase los límites del anilloinguinal interno [46, 47, 90-93], lo que puede crear dificul-tades en caso de cirugía urológica o vascular másadelante [61-63, 94, 95]. Esto debe tenerse en cuenta alelegir un procedimiento, sobre todo en el varón decierta edad. Si se opta por la vía infraperitoneal,Cooperberg et al [94] sugieren no colocar la prótesis pordebajo de la rama púbica y utilizar dos prótesis separa-das que dejen libre la línea media en los casos bilatera-les, en vez de una prótesis prevesical única.

Para las frecuentes hernias de tipo II de Nyhus, no esnecesario reforzar la pared; colocar una prótesis grandesobre los vasos y la vejiga constituye una medidadesproporcionada a la lesión que se va a tratar. Alcontrario de lo que sucede en la cirugía laparoscópica,la vía inguinal permite optar por una reparación proté-sica o no, según el tipo de hernia.

Consideraciones económicasEl coste directo de la laparoscopia es más elevado que

el de la cirugía tradicional [33, 37, 96], fundamentalmentepor la mayor duración de la intervención y el empleode instrumental de un único uso. Casi todos los meta-análisis demuestran que el tratamiento laparoscópico de



la hernia lleva más tiempo que la cirugía tradicional(aproximadamente 16 minutos más, tanto en los estu-dios individuales como en los metaanálisis) [31, 34]. Si semultiplica esta cifra por el número de hernias tratadaspor laparoscopia en Estados Unidos en 2003 [49], se véque equivale nada menos que a 1.198 jornadas de24 horas de más en un año.

El empleo de instrumental esterilizable sería, teórica-mente, una manera de reducir el exceso de coste [97],pero pocos cirujanos se someten a estas restricciones [41,

98]. Es cierto que el instrumental de un único uso es máspreciso, elimina las fases de clasificación y esterilizacióndel instrumental y minimiza el riesgo de transmisióniatrogénica, pero el coste de su destrucción no esdesdeñable.

Este exceso de coste técnico podría compensarse conuna reducción del coste social gracias a la recuperaciónmás rápida de la actividad [99-101], pero es difícil dedemostrar, ya que casi el 50% de los pacientes operadosde hernia no retoma su actividad, y esto depende másdel tipo de cobertura social [102] que de la aptitudfísica [33, 37, 49]. Vale et al [37], aplicando un modelo decoste-beneficio según Markov que permite incluir loscostes adicionales de tiempo de operación y pérdida deproductividad relacionada con las complicacionesgraves, han calculado que un tratamiento tradicional sintensión representa una ganancia de 160 euros en com-paración con el tratamiento totalmente extraperitonealy de 256 euros comparándolo con el transabdominalpreperitoneal (TAPP). Sólo es posible realizar una eva-luación precisa del coste-beneficio a escala nacional, yaque cada país posee un sistema de costes propio [103].Por ejemplo en Francia, la valoración de los costes escomplicada porque los organismos que pagan no sonlos mismos que se ocupan de las recetas y los gastos.Además, la forma de facturación es distinta en lasestructuras públicas y privadas, y aún estánreajustándose.

Indicaciones específicasCada técnica o vía de acceso [104, 105] tiene distintas

ventajas según se trate de una hernia recidivada obilateral.

Los problemas principales que plantea el tratamientode una hernia recidivada son:• el riesgo de otra recidiva, que aumenta con el número

de reparaciones previas [106], lo que hace preferir laprótesis [107];

• la dificultad de disección con riesgo de lesionesnerviosas y de los deferentes, lo que quiere decir quela vía posterior, tradicional o laparoscópica, sonmejores en caso de recidiva tras un primer trata-miento por vía anterior [108].Según un metaanálisis de McCormack [33], no hay

suficientes pruebas para sostener estas dos tesis, quetienen que considerarse meras suposiciones.

Según un reciente estudio del registro danés [109] quecomparó 3.606 intervenciones consecutivas por cirugíalaparoscópica con 39.537 intervenciones con técnica deLichtenstein, el tratamiento primario de la herniabilateral por vía laparoscópica se ha asociado a unamayor tasa de reintervención (4,8 frente a 3,0%; p= 0,017). El estudio coste-beneficio de la EU HerniaTrialists Collaboration [37] no ha demostrado la ventajade tratar las recidivas por laparoscopia. Para añadir másconfusión, algunos autores prefieren tratar las recidivastras cirugía videoasistida por vía de acceso TAPP [110,

111], aunque no recomiendan esta técnica a todos loscirujanos.

En conclusión, los beneficios de la cirugía videoasis-tida en materia de hernia recidivada o bilateral proba-blemente compensan [3, 6] el riesgo de complicaciones

raras, pero gravísimas [6]. Realizada por cirujanos exper-tos, éste método puede representar una ventaja para lashernias normalmente dirigidas a la técnica de Stoppa:las hernias voluminosas, recidivadas y/o bilateralessintomáticas. Los resultados de los estudios aleatorizadosy metaanálisis futuros que se focalizan en este subgrupode hernias deberían aportar una respuesta [12].

■ Elección de la anestesiaEl tratamiento de la hernia puede realizarse bajo

anestesia general, locorregional o local.Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis

disponibles [112-114] proporcionan resultados contradic-torios, más por la selección de los estudios analizadosque por la metodología de los metaanálisis [112]. Tresestudios comparativos relativamente antiguos demostra-ron que la anestesia local provoca menos náuseas,vómitos y cefaleas que la anestesia general [115-118]. Estosresultados han sido confirmados por un metaanálisisreciente [113]; otro estudio controlado [118] no ha encon-trado ninguna diferencia significativa en lo que con-cierne a evolución clínica, complicaciones parietales,grados de dolor, alta hospitalaria o vuelta a la actividaddiaria normal. La anestesia locorregional provoca másretención de orina [115], aunque este inconvenientepuede atenuarse con la restricción hídrica. Tres estudioscomparativos [115, 119, 120] y una revisión sistemática handemostrado [114] que la anestesia local era el procedi-miento que menos interfiere con la función respiratoria,mientras que la locorregional tenía resultados no tanbuenos como la anestesia local e incluso, curiosamente,que la general. Además, la anestesia local contribuye areducir la tasa de complicaciones generales [120] eingresos hospitalarios [115, 116, 119, 121, 122] y el dolorpostoperatorio [9, 116, 120, 123].

Aunque la anestesia general es mucho más cómodapara el cirujano, no se puede negar que una ventaja dela anestesia local y locorregional es permitir la valora-ción dinámica de las lesiones y su tratamiento. Laanestesia local es más difícil de dominar, y suele reser-varse para los pacientes bronquíticos, los grandesfumadores y los pacientes ancianos con alto riesgo. ParaKehlet, si se tienen en cuenta las ventajas de la anestesialocal, el tratamiento laparoscópico de la hernia inguinalse convierte en una intervención realizada contra todaevidencia [124].

En caso de anestesia general o locorregional, lainfiltración local de anestésicos locales alivia el dolorpostoperatorio [125].

■ Indicaciones quirúrgicasesquemáticas

Para crearse una opinión y hacer una elección a lavista de las grandes diferencias entre los resultados delos numerosos estudios hay que señalar, por un lado,que las tasas de recidiva alrededor del 1% correspondena centros y cirujanos especializados [122] o bien a segui-mientos insuficientes [7]. Por otro lado, la tasa decomplicaciones de los cirujanos experimentados norefleja la realidad de la cirugía videoasistida en elmundo actual [49] y ningún cirujano, experto o no, decualquier generación [65], sea cual sea su progresión enla curva de aprendizaje, rechazará el «derecho» a prac-ticar este tipo de cirugía. La cirugía endoscópica de lahernia es más difícil que la cirugía tradicional, y suconocimiento es más largo de adquirir [89, 126-128], sucurva de aprendizaje varía entre 30 y 300 intervencio-nes [34, 88, 89, 127]; tarda más tiempo en realizarse [122] y,



sobre todo, entraña un riesgo elevado de complicacio-nes [92, 126, 128], algunas de las cuales pueden ser graves(adherencias) e incluso dramáticas (lesiones vascularesimportantes o daños viscerales) [3, 6, 28, 122].

La variedad anatómica de las hernias es tal que laaplicación de una sola técnica para todos los casos noparece adecuada. Lamentablemente, en la práctica esmuy difícil saber exactamente el tipo de hernia del quese trata antes de la intervención, ya que la exploraciónfísica no es muy fiable [129]. La edad, el volumen de lahernia y los antecedentes son los mejores indicadores.

Para las hernias tipo I de Nyhus que no conllevandéficit de la pared, los autores de este artículo piensanque es suficiente la simple resección del saco. La herniade un adulto joven y musculoso tiene todas las posibi-lidades de ser del tipo Nyhus I o II, y es preferibleacceder a ella por vía anterior, aunque la vía videoasis-tida también tiene sus defensores. Para las hernias tipoII puede utilizarse el procedimiento de Marcy-Lytle, elplug o la PHS, que son sencillos, eficaces y poco doloro-sos [19, 22, 25].

En el paciente anciano siempre se encuentra unadebilidad de la pared que hay que reforzar con la ayudade una prótesis. Las hernias de tipo III conllevan, engrado variable, una debilidad de la pared posterior deltrayecto inguinal, lo que expone al paciente a un mayorriesgo de recidiva [130]. Las técnicas protésicas son cadavez más utilizadas y han sustituido a la técnica deShouldice. El cirujano puede elegir entre los procedi-mientos factibles por vía inguinal bajo anestesia local olocorregional: Lichtenstein, plug, PHS, Rives o Poly-soft [131] o la colocación de una prótesis retoperitonealpor incisión de Nyhus o con cirugía laparoscópica.

En caso de hernias voluminosas, ya sean primarias orecidivadas, es necesario prever que habrá que reforzarla pared con una prótesis en todos los casos.

En las hernias recidivadas, la elección se puede basaren el tamaño de la hernia. Las hernias pequeñas suelencorresponder a un defecto limitado de la pared, másfrecuentemente un orificio directo, otras veces indirectoo crural. El acceso directo evitando la disección de loselementos del cordón con la colocación de un plug enel orificio es una solución sencilla y poco agresiva [21,

22]. En caso de defectos amplios, es preferible elegir unavía de acceso diferente:

- vía posterior para evitar la delicada disección de loselementos del cordón si la reparación primaria se harealizado por vía anterior (es posible que la laparoscopiaencuentre en estos casos su mejor indicación si se tieneun buen dominio);

- vía anterior para evitar las dificultades de otradisección del espacio retroperitoneal en caso de recidivatras la colocación de una prótesis por vía posterior;normalmente un defecto limitado a una zona nocubierta por la prótesis, debido a una mala colocación.

El plug o procedimiento de Lichtenstein permitecerrar fácilmente el defecto parietal por vía anterior.

■ ConclusiónEl cirujano tiene la dificultad de la elección: las

herniorrafias tienen sus indicaciones en las herniaspequeñas y en pacientes jóvenes con una buena paredabdominal. Para el resto de las hernias, sobre todo encaso de recidiva, es aconsejable colocar una prótesisbien por vía anterior o posterior, y también con técnicavideoasistida. Para las hernias recidivadas se aconseja elacceso por la vía más fácil y menos peligrosa. En todoslos casos debe discutirse la indicación con el paciente.Sobre todo en caso de hernia bilateral, ya sea con elsegundo lado sintomático o no, es posible ayudarse consus preferencias, puesto que no hay otros argumentos de

peso. Si el cirujano tiene alguna preferencia, controlasus propios resultados, los transmite al paciente y puededarse cuenta de sus fracasos; hay que realizar la técnicaque aporte los mejores resultados para el paciente: elmenor dolor y consecuencias posibles, menor hospitali-zación, menor duración de las curas, y buen resultado alargo plazo en cuanto a la recidiva y al dolor crónico.

■ Bibliografía[1] Fitzgibbons Jr. RJ, Giobbie-HurderA, Gibbs JO, Dunlop DD,

Reda DJ, McCarthy Jr. M, et al. Watchful waiting vs repair ofinguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomizedclinical trial. JAMA 2006;295:285-92.

[2] O’Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, Walker A, Duffy F, Horgan P.Observation or operation for patients with an asymptomaticinguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg 2006;244:167-73.

[3] Fingerhut A, Millat B, Veyrie N, Chouillard E, Dziri C.Inguinal hernia repair. Update 2006 in EAES Guidelines forEndoscopic Surgery. In: Neugebauer E, Sauerland S,Fingerhut A, Millat B, Buess G, editors. Twelve yearsevidence-based surgery in Europe. Berlin: Springer-Verlag;2006.

[4] Shouldice EB. The shouldice repair for groin hernias. SurgClin North Am 2003;83:1163-87.

[5] Glassow F. The surgical repair of inguinal and femoralhernias. CMAJ 1973;3:308-13.

[6] FingerhutA. Complications postopératoires de cure de herniede l’aine. Rev Prat 2003;53:1659 (1662-6).

[7] Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A, Poucher J, Hennet H,Habib E, et al. Shouldice inguinal hernia repair in the maleadult: the gold standard? Ann Surg 1995;222:719-27.

[8] Beets GL, Oosterhuis KJ, Go PM, Baeten CG, Kootstra G.Long-term follow-up (12-15 years) of a randomizedcontrolled trial comparing Bassini-Stetten, Shouldice, andhigh ligation with narrowing of the internal ring for primaryinguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1997;185:352-7.

[9] Kawji R, Feichter A, Fuchsjäger N, Kux M. Postoperativepain and return to activity after five different types of inguinalherniorrhaphy. Hernia 1999;3:31-5.

[10] Panos RG, Beck DE, Maresh JE, Harford FJ. Preliminaryresults of a prospective randomized study of Cooper’sligament versus Shouldice herniorrhaphy technique. SurgGynecol Obstet 1992;175:315-9.

[11] Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison ofendoscopic procedures vs. Lichtenstein and other open meshtechniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis ofrandomized controlled trials. Surg Endosc 2005;19:188-99.

[12] Schmedt CG, Leibl BJ, Bittner R. Endoscopic inguinal herniarepair in comparison with Shouldice and Lichtenstein repair.A systematic review of randomized trials. Dig Surg 2002;19:511-7.

[13] Chung RS, Rowland DY. Meta-analysis of randomizedcontrolled trials of laparoscopic vs conventional inguinalhernia repairs. Surg Endosc 1999;13:689-94.

[14] EU Hernia Trialists Collaboration. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic reviewof randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:854-9.

[15] Simons MP, Kleijnen J, Van Geldere D, Hoitsma HF,Obertop H. Role of the Shouldice technique in inguinal herniarepair: a systematic review of controlled trials and a meta-analysis. Br J Surg 1996;83:734-8.

[16] Pélissier E, Ngo P. Anatomie chirurgicale de l’aine. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -Appareil digestif, 40-105, 2007.

[17] Amid PK, Lichtenstein IL. Long-term results and currentstatus of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty.Hernia 1998;2:89-94.

[18] Avisse C, Palot JP, Flament JB. Traitement des hernies del’aine par la technique de Jean Rives. Remplacement du fasciatransversalis par une prothèse de Dacron®. Chirurgie 1994;119:362-5.

[19] Gilbert AI, Graham MF. Symposium on the management ofinguinal hernias 5. Sutureless technique: second version. CanJ Surg 1997;40:209-12.

.



[20] Mathonnet M, Cubertafond P, Gainant A. Bilateral inguinalhernias: giant prosthetic reinforcement of the visceral sac.Hernia 1997;1:93-5.

[21] Pélissier EP, Blum D. The plug method in inguinal hernia:prospective evaluation of postoperative pain and disability.Hernia 1997;1:185-9.

[22] Robbins AW, Rutkow IM. Mesh plug repair and groin herniasurgery. Surg Clin North Am 1998;78:1007-23.

[23] Schulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. A survey of non-expert surgeons using the open tension-free mesh patch repairfor primary inguinal hernias. Int Surg 1995;80:35-6.

[24] Stoppa R, Henry X, Verhaeghe P, Odimba BB, Myon Y,Warlaumont C. La place des prothèses réticulées nonrésorbables dans le traitement chirurgical des hernies del’aine. Chirurgie 1981;107:333-41.

[25] Wantz GE. Experience with the tension-free hernioplasty forprimary inguinal hernias in men. J Am Coll Surg 1996;183:351-6.

[26] McGillicuddy JE. Prospective randomized comparison of theShouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. ArchSurg 1998;133:974-8.

[27] Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG. Comparison ofendoscopic techniques vs. Shouldice and other open nonmeshtechniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis ofrandomized controlled trials. Surg Endosc 2005;19:605-15.

[28] EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic comparedwith open methods of groin hernia repair: systematic reviewof randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860-7.

[29] EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia withsynthetic mesh: meta-analysis of randomized controlledtrials. Ann Surg 2002;235:322-32.

[30] Glasgow RE, FingerhutA, Hunter J. SAGESAppropriatenessconference: a summary. Surg Endosc 2003;17:1729-34.

[31] Grant AM. Laparoscopic versus open groin hernia repair:meta-analysis of randomised trials based on individual patientdata. Hernia 2002;6:2-10.

[32] Lau H, Patil NG, Lee F. Systematic review and meta-analysesof clinical trials comparing endoscopic totally extraperitonealinguinal hernioplasty with open repair of inguinal hernia. AnnColl Surg HK 2003;7:2-10.

[33] McCormack K, Scott NW. Laparoscopic techniques versusopen techniques for inguinal hernia repair. CochraneDatabase Syst Rev 2003(1) (CD001785).

[34] Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI,Abrams KR.Meta-analysis of randomized clinical trials comparing openand laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003;90:1479-92.

[35] Scott NW, McCormack K, Graham P, Go PM, Ross SJ,Grant AM. Open mesh versus non-mesh for repair of femoraland inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev 2002(4)(CD002197).

[36] Stengel D, Bauwens K, Ekkernkamp A. Recurrence risks inrandomized trials of laparoscopic versus open inguinal herniarepair: to pool or not to pool (this is not the question).Langenbecks Arch Surg 2004;389:492-8.

[37] Vale L, Grant A, McCormack K, Scott NW, EU HerniaTrialists Collaboration. Cost-effectiveness of alternativemethods of surgical repair of inguinal hernia. Int J TechnolAssess Health Care 2004;20:192-200.

[38] Voyles CR, Hamilton BJ, Johnson WD, Kano N. Meta-analysis of laparoscopic inguinal hernia trials favors openhernia repair with preperitoneal mesh prosthesis. Am J Surg2002;184:6-10.

[39] Amid PK. Groin hernia repair: open techniques. World J Surg2005;29:1046-51.

[40] Amid PK, ShulmanAG, Lichtenstein IL. Opération “ tension-free ” de Lichtenstein pour hernie inguinale sous anesthésielocale. J Chir (Paris) 1995;132:61-6.

[41] MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Laparoscopicversus open repair of groin hernia: a randomised comparison.Lancet 1999;354:185-90.

[42] Nilsson E, Haapaniemi S, Gruber G, Sandblom G. Methods ofrepair and risk for reoperation in Swedish hernia surgery from1992 to 1996. Br J Surg 1998;85:1686-91.

[43] Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, Malmstrom J,Andersen FH, Wara P, et al. Quality assessment of 26,304herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study.Lancet 2001;358:1124-8.

[44] Beets GL, Dirksen CD, Go PM, Geisler FE, Baeten CG,Kootstra G. Open or laparoscopic preperitoneal mesh repairfor recurrent inguinal hernia: a randomized controlled trial.Surg Endosc 1999;13:323-7.

[45] Taylor SG, HairA, Baxter GM, O’Dwyer PJ. Does contractionof mesh following tension free hernioplasty effect testicularor femoral vessel blood flow? Hernia 2001;5:13-5.

[46] Knook MT, van Rosmalen AC, Yoder BE, Kleinrensink GJ,Snijders CJ, Looman CW, et al. Optimal mesh size forendoscopic inguinal hernia repair: a study in a porcine model.Surg Endosc 2005;15:1471-7.

[47] Pelissier EP. Inguinal hernia: the size of the mesh. Hernia2001;5:169-71.

[48] Pelissier EP, Blum D, Marre P, Damas JM. Inguinal hernia: apatch covering only the myopectineal orifice is effective.Hernia 2001;5:84-7.

[49] Totte E, Van Hee R, Kox G, Hendrickx L, van Zwieten KJ.Surgical anatomy of the inguinal region: implications duringinguinal laparoscopic herniorrhaphy. Eur Surg Res 2005;37:185-90.

[50] Fitzgibbons Jr. RJ, Puri V. Laparoscopic inguinal herniarepair. Am Surg 2006;72:197-206.

[51] Coda A, Botto Micca F, Bossotti M, Manfredi S, Mattio M,Ramellini G. Reoperations for chronic infections followingprosthetic hernia repair. Hernia 1998;2:163-7.

[52] Deysine M. Postmesh herniorrhaphy wound infections: canthey be eliminated? Int Surg 2005;90(suppl3):S40-S44.

[53] Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ, Simons MP.Systematic review and meta-analysis of the effectiveness ofantibiotic prophylaxis in prevention of wound infection aftermesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg 2006;93:5-10.

[54] Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis forhernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2004(4)(CD003769).

[55] Amid PK. Classification of biomaterials and their relatedcomplications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997;1:15-21.

[56] Goldstein HS. Selecting the right mesh. Hernia 1999;3:27-30.

[57] Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Entero-colocutaneousfistula: a late consequence of polypropylene mesh abdominalwall repair: case report and review of the literature. Hernia2002;6:144-7.

[58] Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H,Heikkinen TJ. Three-year results of a randomized clinical trialof lightweight or standard polypropylene mesh inLichtenstein repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2006;93:1056-9.

[59] O′Dwyer PJ, Kingsnorth AN, Molloy RG, Small PK,Lammers B, Horeyseck G. Randomized clinical trialassessing impact of a lightweight or heavyweight mesh onchronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005;92:166-70.

[60] Shin D, Lipshultz LI, Goldstein M, Barme GA, Fuchs EF,Nagler HM, et al. Herniorrhaphy with polypropylene meshcausing inguinal vasal obstruction: a preventable cause ofobstructive azoospermia. Ann Surg 2005;241:553-8.

[61] Stolzenburg JU, Anderson C, Rabenalt R, Do M, Ho K,Truss MC. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomyin patients with prostate cancer and previous laparoscopicinguinal mesh placement for hernia repair. World J Urol 2005;23:295-9.

[62] Stolzenburg JU, Ho KM, Do M, Rabenalt R, Dorschner W,Truss MC. Impact of previous surgery on endoscopicextraperitoneal radical prostatectomy. Urology 2003;65:325-31.

[63] Stoppa RE, Diarra B, Verhaeghe PJ, Henry X. Some problemsencountered at re-operation following repair of groin herniaswith pre-peritoneal prostheses. Hernia 1998;2:35-8.

[64] Nyhus LM. The recurrent groin hernia: therapeutic solutions.World J Surg 1989;13:541-4.

[65] Schulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Mesh between theoblique muscles is simple and effective in open hernioplasty.Am Surg 1995;61:326-7.



[66] Muldoon RL, Marchant K, Johnson DD,Yoder GG, Read RC,Hauer-Jensen M. Lichtenstein versus anterior preperitonealprosthetic mesh placement in open inguinal hernia repair: aprospective randomized trial. Hernia 2004;8:98-103.

[67] Tocchi A, Liotta G, Mazzoni G, Lepre L, Costa G,Maggiolini F, et al. Learning curve for ″tension-free″reparation of inguinal hernia. G Chir 1998;19:199-203.

[68] Kingsnorth AN, Wright D, Porter CS, Robertson G. ProleneHernia System compared with Lichtenstein patch: arandomised double blind study of short-term and medium-term outcomes in primary inguinal hernia repair. Hernia 2002;6:113-9.

[69] Nienhuijs SW, van Oort I, Keemers-Gels ME, Strobbe LJ,Rosman C. Randomized trial comparing the Prolene HerniaSystem, mesh plug repair and Lichtenstein method for openinguinal hernia repair. Br J Surg 2005;92:33-8.

[70] Sanjay P, Harris D, Jones P, Woodward A. Randomizedcontrolled trial comparing prolene hernia system andLichtenstein method for inguinal hernia repair. ANZ J Surg2006;76:548-52.

[71] Vironen J, Nieminen J, EklundA, Paavolainen P. Randomizedclinical trial of Lichtenstein patch or Prolene Hernia Systemfor inguinal hernia repair. Br J Surg 2006;93:33-9.

[72] Witkowski P, Pirski MI, Adamonis W, Smietanski M,Draczkowski T, Sledzinski Z. Mesh plug versus Bassinioperation: a randomized prospective study. Hernia 2000;4:305-10.

[73] Kingsnorth AN, Porter CS, Bennett DH, Walker AJ,Hyland ME, Sodergren S. Lichtenstein patch or Perfix plug-and-patch in inguinal hernia: a prospective double-blindrandomized controlled trial of short-term outcome. Surgery2000;127:276-83.

[74] Kingsnorth AN, Hyland ME, Porter CA, Sodergren S.Prospective double-blind randomized study comparing Perfixplug-and-patch with Lichtenstein patch in inguinal herniarepair: one year quality of life results. Hernia 2000;4:255-8.

[75] Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro Jr. AM, Ahern KD.Prospective randomized study of stapled versus unstapledmesh in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair.J Am Coll Surg 1999;188:461-5.

[76] Moreno-Egea A, Torralba Martinez JA, Morales Cuenca G,Aguayo Albasini JL. Randomized clinical trial of fixation vsnonfixation of mesh in total extraperitoneal inguinalhernioplasty. Arch Surg 2004;139:1376-9.

[77] Parshad R, Kumar R, Hazrah P, Bal S. A randomizedcomparison of the early outcome of stapled and unstapledtechniques of laparoscopic total extraperitoneal inguinalhernia repair. JSLS 2005;9:403-7.

[78] Smith AI, Royston CM, Sedman PC. Stapled and nonstapledlaparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinalhernia repair. A prospective randomized trial. Surg Endsoc1999;13:804-6.

[79] Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH,Chambers WA. A review of chronic pain after inguinalherniorrhaphy. Clin J Pain 2003;19:48-54.

[80] Katkhouda N, Mavor E, Friedlander MH, Mason RJ,Kiyabu M, Grant SW, et al. Use of fibrin sealant for prostheticmesh fixation in laparoscopic extraperitoneal inguinal herniarepair. Ann Surg 2001;233:18-25.

[81] Canonico S, Santoriello A, Campitiello F, Fattopace A,Corte AD, Sordelli I, et al. Mesh fixation with human fibringlue (Tissucol) in open tension-free inguinal hernia repair: apreliminary report. Hernia 2005;9:330-3.

[82] Farouk R, Drew PJ, Qureshi A, Roberts AC, Duthie GS,Monson JR. Preliminary experience with butyl-2-cyanoacrylate adhesive in tension-free inguinal hernia repair.Br J Surg 1996;83:1100.

[83] Helbling C, Schlumph R. Sutureless Lichtenstein: first resultsof a prospective randomised clinical trial. Hernia 2003;7:80-4.

[84] Lau H. Fibrin sealant versus mechanical stapling for meshfixation during endoscopic extraperitoneal inguinalhernioplasty: a randomized prospective trial. Ann Surg 2005;242:670-5.

[85] Novik B, Hagedorn S, Mork UB, Dahlin K, Skullman S,Dalenback J. Fibrin glue for securing the mesh in laparoscopictotally extraperitoneal inguinal hernia repair: a study with a40-month prospective follow-up period. Surg Endosc 2006;20:462-7.

[86] Topart P, Vandenbroucke F. Lozac’h P. Tisseel vs tack staplesas mesh fixation in totally extraperitoneal laparoscopic repairof groin hernias. Surg Endosc 2005;19:724-7.

[87] Schwab R, WillmsA, KrogerA, Becker HP. Less chronic painfollowing mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinalhernia repair. Hernia 2006;10:272-7.

[88] Pelissier EP. Inguinal hernia: preperitoneal placement of amemory-ring patch by anterior approach. Preliminaryexperience. Hernia 2006;10:248-52.

[89] Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J, Kraft K, Leibl BJ.Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair ofgroin hernia. Br J Surg 2002;89:1062-6.

[90] Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Johansson O,Fitzgibbons Jr. R, Dunlop D, Gibbs J, et al. Open mesh versuslaparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med2004;350:1819-27.

[91] Arregui ME, Davis CJ, Castro D, Navarrete J, Nagan RF.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: transabdominalpreperitoneal approach. In: Arregui ME, Nagan RF, editors.Inguinal hernia. Advances or controversies?. Oxford:Radcliffe Medical Press; 1994. p. 251-60.

[92] Hauters PH, Meunier D, Urgyan S, Jouret JC, Janssen P,Nys JM. Étude prospective contrôlée comparant laparoscopieet Shouldice dans le traitement de la hernie inguinaleunilatérale. Ann Chir 1996;50:776-81.

[93] Leroy J, Barthélémy R. Laparoscopic repair of inguinalhernias with wide prosthesis using Stoppa’s principles:analysis of 920 sites operated in 800 patients. Hernia 1997;1:131-8.

[94] Cooperberg MR, Downs TM, Carroll PR. Radical retropubicprostatectomy frustrated by prior laparsocopic meshherniorrhapy. Surgery 2004;135:452-3.

[95] Hsia M, Ponsky L, Rosenhlatt S, Jones JS. Laparoscopicinguinal hernia repair complicates future pelvic oncologicsurgery. Ann Surg 2004;240:922-3.

[96] McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J,McIntosh E, et al. Laparoscopic surgery for inguinal herniarepair: systematic review of effectiveness and economicevaluation. Health Technol Assess 2005;9:1-203.

[97] Medical Research Council Laparoscopic Groin Hernia TrialGroup. Cost-utility analysis of open versus laparoscopic groinhernia repair: results from a multicentre randomised clinicaltrial. Br J Surg 2001;88:653-61.

[98] Swanstrom LL. Laparoscopic hemia repairs. The importanceof cost as an outcome measurement at the century’s end. SurgClin North Am 2000;80:1341-51.

[99] Heikkinen T, Haukipuro K, Leppälä J, Hulkko A. Total costsof laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repairs: arandomized prospective study. Surg Laparosc Endosc 1997;7:1-5.

[100] KaldA,Anderberg B, Carlsson P, Park PO, Smedh K. Surgicaloutcome and cost-minimisation-analyses of laparoscopic andopen hernia repair: a randomized prospective trial with oneyear follow-up. Eur J Surg 1997;163:505-10.

[101] Liem MS, Van Der Graap Y, Van Steensel CJ,Boelhouwer RU, Clervers GJ, Meijer WS, et al. Comparisonof conventional anterior surgery and laparoscopic surgery foringuinal hernia repair. N Engl J Med 1997;336:1541-7.

[102] Salcedo-Wasicek MD, Thirlby RC. Postoperative course afterheniorrhaphy: a case-controlled comparison of patientsreceiving worker’s compensation vs patients with commercialinsurance. Arch Surg 1995;130:29-32.

[103] Gholghesaei M, Langeveld HR, Veldkamp R, Bonjer HJ.Costs and quality of life after endoscopic repair of inguinalhernia vs open tension-free repair/a review. Surg Endosc2005;19:816-21.

[104] Grunwaldt LL, Schwaitzberg SD, Rattner DW, Jones DB. Islaparoscopic inguinal hernia repair an operation of the past?J Am Coll Surg 2005;200:616-20.

[105] Motson RW. Why does NICE not recommend laparoscopicherniorraphy? BMJ 2002;324:1092-4.



[106] Schumpelick V, Zinner M. Atlas of hernia surgery. Toronto:BC Decker; 1990.

[107] Schumpelick V, Klinge U. Prosthetic implants for herniarepair. Br J Surg 2003;90:1457-8.

[108] Lau H. Endoscopic totally extraperitoneal inguinalhernioplasty for recurrence after open repair. J LaparoendoscAdv Surg Tech A 2004;14:93-6.

[109] Wara P, Bay-Nielsen M, Juul P, Bendix J, Kehlet H.Prospective nationwide analysis of laparoscopic versusLichtenstein repair of inguinal hernia. Br J Surg 2005;92:1277-81.

[110] Knook MT, Weidema WF, Stassen LP, Van Steensel CJ.Endoscopic total extraperitoneal repair of primary andrecurrent inguinal hernias. Surg Endosc 1999;13:507-11.

[111] Fingerhut A, Fitzgibbons RJ. Faut-il opérer toutes les herniesde l’aine? Rev Prat 2003;53:1660-1.

[112] Ballantyne JC, Kupelnick B, McPeek B, Lau J. Does theevidence support the use of spinal and epidural anesthesia forsurgery? J Clin Anesth 2005;17:382-91.

[113] Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL.Acomparisonof regional versus general anesthesia for ambulatoryanesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials.Anesth Analg 2005;101:1634-42.

[114] Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, vanZundert A, et al. Reduction of postoperative mortality andmorbidity with epidural or spinal anaesthesia: results fromoverview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493.

[115] Job CA, Fernandez MA, Dorph DJ, Bercher AM. Inguinalhernia repair. Comparison of local, epidural, and generalanesthesia. N Y State J Med 1979;79:1730-3.

[116] Makuria T, Alexander-Williams J, Keighley MR. Aspects ofanaesthesia. Comparison between general and localanaesthesia for repair of groin hernias. Ann R Coll Surg Engl1979;61:291-4.

[117] Teasdale C, Mc CrumA, Williams NB, Horton RE.Aspects oftreatment.Arandomized controlled trial to compare local withgeneral anaesthesia for short-stay inguinal hernia repair. AnnR Coll Surg Engl 1982;64:238-42.

[118] O’Dwyer P, Serpell MG, Millar K, Paterson C, Young D,Hair A, et al. Local or general anesthesia for open herniarepair: a randomized trial. Ann Surg 2003;237:574-9.

[119] Leaverton GH, Garnjobst W. Comparison of morbidity afterspinal and local anesthesia in inguinal hernia repair. Am Surg1972;38:591-3.

[120] Peiper C,Töns C, Schippers E, Busch F, SchumpelickV. Localversus general anesthesia for Shouldice repair of the inguinalhernia. World J Surg 1994;18:912-6.

[121] Millat B, Fingerhut A, Gignoux M, Hay JM, and the Frenchassociations for surgical research. Factors associated withearly discharge after inguinal hernia repair in 500 consecutiveunselected patients. Br J Surg 1993;80:1158-60.

[122] Fingerhut A, Millat B, Bataille N, Yachouchi E, Dziri C,Boudet MJ, et al. Laparoscopic hernia repair in 2000. Updateof the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)Consensus Conference in Madrid, June 1994. Surg Endosc2001;15:1061-5.

[123] Chang FC, Farha GJ. Inguinal herniorraphy under localanesthesia. A prospective study of 100 consecutive patients,with emphasis on perioperative morbidity and patientacceptance. Arch Surg 1977;112:1069-71.

[124] Kehlet H, Aasvang E. Groin hernia repair: anesthesia. WorldJ Surg 2005;29:1058-61.

[125] Moiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J, Dahl JB.Aqualitativesystematic review of incisional local anaesthesia forpostoperative pain relief after abdominal operations. BrJ Anaesth 1998;81:377-83.

[126] Barrat C, Voreux JP, Occelli G, Catheline JM, Champault G.Influence de la formation chirurgicale et de l’apprentissagesur les résultats du traitement laparoscopique des hernies del’aine. Chirurgie 1999;124:298-303.

[127] Edwards CC, Bailey RW. Laparoscopic hernia repair: thelearning curve. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:149-53.

[128] Kaafarani HM, Itani KM, Giobbie-Hurder A, Gleysteen JJ,McCarthy M, Gibbs J, et al. Does surgeon frustration andsatisfaction with the operation predict outcomes of open orlaparoscopic inguinal hernia repair? JAm Coll Surg 2005;200:677-83.

[129] Prior MJ,Williams EV, Shukla HS, Phillips S,Vig S, Lewis M.Prospective randomized controlled trial comparingLichtenstein with modified Bassini repair of inguinal hernia.J R Coll Surg Edinb 1998;43:82-6.

[130] Pélissier EP, Blum D. Herniorraphie type Bassini-Houdard.Résultats à long terme et facteurs de récidive. Chirurgie 1994;119:252-6.

[131] Pélissier E. Traitement chirurgical des hernies inguinales parvoie inguinale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-110, 2007.

A. Fingerhut.Centre hospitalier intercommunal, 10, rue Champ-Gaillard, 78303 Poissy, France.

É. Pélissier ([email protected]).Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fingerhut A., Pélissier É. Traitement chirurgical des herniesinguinales : choix d’un procédé. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-138, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es



Aspectoslegales



Autoevaluación



Tratamiento quirúrgicode las hernias inguinalespor vía inguinal

É. Pélissier, J.-P. Palot, P. Ngo

El objetivo principal de la reparación de las hernias es doble: curación de la hernia yprevención de las recidivas. En la última década las intervenciones sin tensión hanpermitido reducir el dolor postoperatorio y la duración de la incapacidad consiguiente,pero muchos estudios actuales insisten en la elevada incidencia del dolor crónico. Laprevención de esta complicación a largo plazo será el motivo principal de preocupaciónpara los equipos especializados en los próximos años. La técnica de Lichtenstein haarrebatado la consideración de «patrón oro» a la de Shouldice, y después del «tapón», sehan descrito otras dos técnicas, la de PHS y la de Polysoft.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernia inguinal; Herniorrafias; Tapones

Plan

¶ Introducción 1

¶ Herniorrafias 1Técnica de Shouldice 1Técnica de Bassini 4Técnica de McVay 4Otras técnicas 5

¶ Plastias protésicas 5Prótesis superficial o intersticial: técnica de Lichtenstein 5Prótesis subperitoneal 7Técnicas mixtas 10

¶ Casos particulares 15Hernias por deslizamiento 15Hernias inguinoescrotales 15

¶ Técnicas de anestesia local 16

■ IntroducciónLas técnicas de tratamiento quirúrgico de las hernias

inguinales son numerosas, variadas y podría decirse quevariables, porque un procedimiento como el de Shoul-dice, que hasta hace muy poco era de referencia, ha sidodestronado por otro como el de Lichtenstein. Lasintervenciones más utilizadas se describen con detalle;las que ya apenas se practican pero cuyos principiossiguen siendo básicos, como sucede con la de Rives, seexponen con menos detalle y, para finalizar, se resumenlos métodos cuyo conocimiento simplemente formaparte de la cultura quirúrgica.

■ HerniorrafiasLa técnica de Bassini, descrita en 1887, fue el primer

procedimiento moderno para el tratamiento de la

hernia inguinal y el más utilizado en Europa durante unsiglo. Sin embargo, en los años 1970-1980 la técnica deShouldice, desarrollada en el Hospital Shouldice deToronto, se convirtió en la de referencia. Por tanto, esésta la que se describe en primer lugar.

Técnica de Shouldice

En el Hospital Shouldice la intervención se practicacon anestesia local, pero también puede llevarse a cabocon anestesia locorregional o general. Este procedi-miento se caracteriza por una disección amplia y uncierre en varios planos superpuestos, efectuado consutura continua de ida y vuelta con filo de acero [1].

Incisión

La incisión mide 6-8 cm y sigue un trayecto oblicuosegún el eje del trayecto inguinal, sobre la línea que unela espina ilíaca anterosuperior con el tubérculo del pubis(Fig. 1). El plano subcutáneo se corta con tijeras o conelectrocoagulación, y se efectúa la hemostasia de losvasos subcutáneos.

Exposición del trayecto inguinal

Se corta la aponeurosis del oblicuo externo en elsentido de sus fibras y a partir del orificio inguinalsuperficial entre sus dos pilares hasta unos 3 cm porencima del orificio inguinal profundo (Fig. 1). Laincisión debe estar separada 2-3 cm de la arcada cruralpara que no falte tejido durante la realización de lassuturas sucesivas ya que «consumen» mucho. Las ramasgenitales de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico seseparan de la aponeurosis y se rechazan.

Las hojas superior e inferior de la aponeurosis delmúsculo oblicuo externo se despegan ampliamente delplano subyacente. Se descubre la arcada crural abatiendo

¶ E – 40-110


el colgajo inferior en sentido distal (Fig. 2). A continua-ción esta hoja se repone en situación anatómica y secorta la fascia cribiforme a lo largo del borde inferior dela arcada crural, y después a lo largo de los vasosfemorales hasta el pubis, para buscar una posible herniacrural asociada (Fig. 3). Se moviliza el cordón espermá-tico y se coloca en un lazo.

Resección del cremáster y del saco

Se hace una incisión longitudinal en el cremáster y sedivide en dos colgajos, inferoexterno y superointerno.Cada colgajo se sujeta con una pinza en cada uno desus dos extremos y se reseca entre las dos pinzas. Losmuñones se suturan con hilo reabsorbible (Fig. 4). Estamaniobra permite explorar sin dificultad el contenidodel cordón y evita que un pequeño saco infrafunicularpueda pasar inadvertido. Si la hernia es indirecta, sediseca el saco, se liga a la altura del orificio inguinalprofundo y se reseca (Fig. 5). El muñón se retrae haciael interior del orificio profundo. Si no se encuentra el

saco, hay que asegurarse de que se identifica el fondo desaco peritoneal para tener la garantía de que no existe.Si la hernia es directa, se trata después de la incisión dela fascia transversal.

Abertura de la fascia transversal

La fascia transversal se corta siempre, sea cual sea eltipo de hernia. Primero hay que individualizar bien el

Figura 1. Técnica de Shouldice, incisión de la aponeurosis delmúsculo oblicuo externo. 1. Nervio ilioinguinal; 2. aponeurosisdel oblicuo externo; 3. cordón espermático.

1

2

3

456

Figura 2. Técnica de Shouldice, exposición del trayecto ingui-nal. 1. Nervio ilioinguinal; 2. aponeurosis del oblicuo externo;3. cordón espermático; 4. nervio ilioinguinal; 5. músculo oblicuointerno; 6. arcada crural.

1

2

3

Figura 3. Técnica de Shouldice, búsqueda de una posiblehernia crural. 1. Hoja superior de la aponeurosis del oblicuoexterno; 2. hoja inferior levantada; 3. incisión de la fascia cribi-forme.

1

23

4

Figura 4. Técnica de Shouldice, resección del cremáster.1. Colgajo superointerno de la vaina cremastérica; 2. muñón delcolgajo inferoexterno ligado; 3. saco indirecto; 4. muñón delcolgajo inferoexterno ligado.

1

2

3

Figura 5. Técnica de Shouldice, resección del saco. 1. Fasciatransversal; 2. arcada crural; 3. vasos epigástricos.

E – 40-110 ¶ Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal


reborde interno del orificio inguinal profundo e identi-ficar los vasos epigástricos. Se corta entonces la fasciacon tijeras, desde el orificio profundo al tubérculo delpubis, con cuidado para no lesionar el pedículo epigás-trico subyacente. Las dos hojas de la fascia transversal seseparan del plano subperitoneal mediante disecciónroma (Fig. 6).

Reparación de la pared

Las fases de la reparación constan de tres suturascontinuas de ida y vuelta.

El objetivo del primer plano de sutura es que la fasciatransversal recupere la tensión, para lo que se fija lahoja inferior de la fascia a la cara profunda de la hojasuperior. El primer punto se hace a la altura del tubér-culo del pubis. Se toman sucesivamente el colgajoinferior de fascia, el borde lateral de la vaina de losrectos y la cara profunda de la hoja superior de la fascia.La sutura se dirige hacia el orificio profundo cosiendola hoja inferior de la fascia a la cara profunda de lahoja superior (Fig. 7). La distancia entre los puntosdebe ser de 2-4 mm y se pasan alternativamente cerca ylejos del borde libre de la fascia, en forma de «dientesde sierra», para evitar que se desgarre. En el últimopunto se prende también el muñón del cremástersituado a la altura del orificio profundo. A continua-ción, la sutura de vuelta se hace con el mismo hilo,uniendo el borde libre del colgajo superior de la fascia

a la arcada crural, en dirección al tubérculo del pubis,donde se acaba la sutura (Fig. 8).

El segundo plano comienza en el orificio profundo yune la arcada crural, inmediatamente por encima de lasutura precedente, al borde inferior del ligamentoconjunto si existe, o del músculo oblicuo interno, hastael tubérculo del pubis (Fig. 9). A la vuelta, la suturaabarca de nuevo a la arcada, por encima de la prece-dente, y al músculo oblicuo interno hasta el orificioprofundo (Fig. 10).

El tercer plano consiste en una sutura en planossuperpuestos de las dos hojas de la aponeurosis deloblicuo externo con una sutura continua de ida y vueltapor delante del cordón. La primera pasada comienza ala altura del orificio superficial y une el colgajo inferior

1

2

3

45

6

Figura 6. Técnica de Shouldice. Fascia transversal cortadadesde el orificio inguinal profundo al tubérculo del pubis.1. Muñón del saco; 2. muñón del cremáster; 3. hoja inferior de lafascia transversal; 4. vasos epigástricos; 5. hoja superior de lafascia transversal; 6. grasa subperitoneal.

Figura 7. Técnica de Shouldice, sutura continua de ida delprimer plano, que une la hoja inferoexterna de la fascia transver-sal con la cara profunda de la hoja superointerna a partir deltubérculo del pubis y en la que se integra el muñón del cremásteren su extremo. 1. Músculo oblicuo interno; 2. muñón del cre-máster; 3. arcada crural.

Figura 8. Técnica de Shouldice, sutura continua de vuelta delprimer plano, que une el borde libre de la hoja superointerna dela fascia transversal con la arcada crural.

Figura 9. Técnica de Shouldice, sutura continua de ida delsegundo plano, que une el tendón conjunto o el músculo oblicuointerno a la arcada crural a partir del orificio inguinal profundo.

Figura 10. Técnica de Shouldice, sutura continua de vuelta delsegundo plano, que une el músculo oblicuo interno con laaponeurosis del oblicuo externo.

Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal ¶ E – 40-110


a la cara profunda del superior. A la vuelta, el bordelibre del colgajo superior se une a la cara superficial delcolgajo inferior, recubriendo la línea de la suturaprecedente (Fig. 11). La intervención acaba con la suturade la fascia de Scarpa y de la piel.

En el Hospital Shouldice, las suturas se hacen conhilo de acero. El ayudante mantiene el hilo en tensióncon ayuda de un gancho para evitar los bucles ensentido contrario. La manipulación del hilo de acero esdifícil y exige experiencia y atención. Casi todos losdemás cirujanos utilizan un monofilamento noreabsorbible.

Técnica de Bassini

La técnica que concibió Bassini en 1887 y que fuedescrita con precisión por su discípulo Catterina en losaños treinta, era ya muy compleja y parecida a la deShouldice. La intervención original de Bassini propor-cionaba buenos resultados a los cirujanos que la practi-caban según la descripción original. Es probable que losresultados mediocres que se le atribuyeron se debierana que el procedimiento llamado «de Bassini» se tratabamás bien de un Bassini simplificado, con una disecciónlimitada y una sutura de «conjunto» a la arcada convarios puntos, sin incisión de la fascia.

La intervención original de Bassini implicaba ya unadisección amplia, con incisión de la aponeurosis deloblicuo externo, movilización del cordón, resección delcremáster, descubrimiento del orificio inguinal pro-fundo, incisión de la fascia transversal desde el orificioprofundo al tubérculo del pubis, disección del espaciosubperitoneal e individualización del oblicuo interno,del transverso y de la fascia, conjunto que formaba loque Bassini denominó «triple capa». La reparación sehacía con 6-8 puntos de sutura que unían la «triplecapa» a la arcada crural por detrás del cordón [2]. Laaponeurosis del oblicuo externo se suturaba por delantedel cordón con puntos separados (Fig. 12).

Técnica de McVay

La técnica de McVay, que ha persistido durantemucho tiempo en Estados Unidos y que se caracterizapor el descenso del tendón conjunto hasta el ligamentode Cooper, con una incisión de descarga, apenas sepractica en la actualidad. El descenso del conjunto hastael ligamento de Cooper lo propuso ya Lotheissen en1897 pero sin contraincisión de descarga. McVay desa-rrolló su técnica con una incisión de descarga y lapublicó en 1948. El procedimiento de McVay es unaintervención importante, que suele practicarse bajo

anestesia general. Algunos cirujanos incluso colocan uncatéter vesical [3]. No obstante, es evidente que puederealizarse con anestesia locorregional.

Disección

La incisión cutánea, la abertura de la aponeurosis deloblicuo externo, la disección del cordón y la incisiónampliada de la fascia son iguales a las de las interven-ciones de Shouldice o de Bassini. El ligamento deCooper se libera en el espacio subperitoneal y los vasosfemorales y la vaina vascular se liberan hacia afuera. Eltejido adiposo y los ganglios del canal crural se resecan.Se libera el borde inferior del transverso y se corta elcremáster. Si la hernia es indirecta, se reseca el saco y sesecciona la arteria funicular (Fig. 13).

Incisión de descarga

A continuación se practica una incisión de descargaen la unión de la aponeurosis del oblicuo externo conla vaina de los rectos y se amplia hasta unos 10 cmhacia arriba a partir del pubis.

Reparación

La reparación se inicia con la sutura del borde inferiordel transverso al ligamento de Cooper. La suturacomienza a la altura del tubérculo del pubis y continúahacia fuera, hasta la vena femoral. Consta de unadecena de puntos separados. El canal crural se cierra condos o tres puntos de transición que unen el ligamentode Cooper a la vaina vascular. La sutura se continúahacia fuera uniendo la aponeurosis del transverso a la

Figura 11. Técnica de Shouldice, tercer plano se sutura: elcolgajo inferoexterno de la aponeurosis del oblicuo externo se hasuturado a la cara profunda del colgajo superointerno, y despuéséste se ha suturado al anterior en planos superpuestos.

1

2

3

4

5

Figura 12. Técnica de Bassini según Stoppa [2]. 1. Músculooblicuo interno; 2. fascia transversal; 3. arcada crural; 4. aponeu-rosis del oblicuo externo; 5. incisión de descarga.

1

2

34

5

6

7

Figura 13. Técnica de McVay, disección. 1. Músculo oblicuointerno; 2. vena femoral; 3. arcada crural; 4. ligamento deCooper; 5. incisión de descarga; 6. vaina del recto; 7. grasasubperitoneal.



fascia prevascular y a la arcada crural. Todos los puntosse pasan y se anudan al final de dentro hacia afuera. Enel nuevo orificio profundo sólo puede introducirse lapunta de una pinza de Kelly (Fig. 14).

La aponeurosis del oblicuo externo se sutura pordelante del cordón. En la incisión de descarga, laaponeurosis puede fijarse a los músculos con algunospuntos separados e incluso puede repararse el defectoaponeurótico con una lámina protésica.

Otras técnicas

Aunque no son muy practicadas, estas intervencionestienen el mérito de haber contribuido, cada una a sumanera, al enfoque de la herniorrafia.

Técnica de Houdard

El procedimiento de Houdard es un Bassini mejorado,parecido al Shouldice, con sección del pedículo cremas-térico y sutura posterior llevada lo más lejos posiblehacia fuera. Houdard insiste mucho en la importanciadel restablecimiento del trayecto en bayoneta delcordón para evitar el riesgo de recidiva indirecta [4]. Elporcentaje de recidivas con esta técnica tras la hernio-rrafia primaria es del 8,9% con un seguimiento de15 años [5].

Técnica de Berger

En 1965 Vayre [6] retomó el refuerzo del plano poste-rior con un colgajo de recto abdominal, propuesto porBerger en 1902. Esta plastia aponeurótica tiene porobjeto evitar la sutura a tensión y reforzar la paredposterior, sobre todo cuando la zona débil es amplia,como sucede en algunas hernias directas. Tras la disec-ción habitual, se corta la hoja anterior de la vaina de losrectos siguiendo una línea curva de concavidad inferior,se la abate y se fija a la arcada crural por detrás delcordón.

Técnica de Halsted

La intervención de Halsted, descrita en 1890, se hapracticado durante mucho tiempo. Consiste en suturarlas dos hojas de la aponeurosis del oblicuo externo pordetrás del cordón, con objeto de reforzar el planoposterior. Con ello se obtiene un plano posterior sólido,pero a costa de suprimir el trayecto en zigzag delcordón, que sigue ahora un trayecto directo anteropos-terior en el orificio profundo, lo que facilita las recidivasindirectas [4, 7].

Técnica de Marcy

Esta intervención descrita en 1871 se ha practicadopoco, pero tiene el mérito de haber sido citada comouno de los primeros procedimientos, junto con latécnica de Bassini, cuyo fundamento descansa en lacomprensión del mecanismo de la hernia. Su objetivoera restablecer la eficacia del anillo inguinal profundoen las hernias indirectas. En esencia, consiste en empe-queñecer el orificio inguinal profundo, para lo queGriffith [8] insiste en la necesidad de hacer una reseccióncircular del cremáster alrededor de todo el orificio ydesviar los músculos oblicuo interno y transverso, asícomo la arcada crural. A continuación hay que cortar lafascia alrededor del orificio donde se continua en con lavaina fibrosa del cordón. El orificio se estrecha colo-cando algunos puntos de sutura por dentro del cordón,separados 7-8 mm.


Las plastias protésicas pueden dividirse en tres grupossegún su emplazamiento en la cara superficial de lapared posterior, en el espacio subperitoneal o en amboslados a la vez.

Prótesis superficial o intersticial:técnica de Lichtenstein

Lichtenstein introdujo el concepto de procedimientosin tensión con el propósito de atenuar el dolor posto-peratorio y reducir la incidencia de recidivas evitando eldesgarro de los tejidos [9]. La colocación de la prótesispor delante del plano muscular medio va en contra delconcepto, mayoritariamente aceptado en países denuestro entorno, que sigue a Stoppa y a Rives. Sinembargo, los excelentes resultados publicados y lasimplicidad de la técnica de Lichtenstein han contri-buido a su gran difusión, hasta el punto de que en estemomento es ya el procedimiento de referencia. Latécnica que se utiliza hoy, difundida por Amid [10]

difiere poco de la original.Hay que subrayar que, aunque Lichtenstein tuvo el

mérito de promover el concepto de la técnica sintensión (como todo procedimiento protésico, es unmétodo sin tensión), mucho antes que él Zagdoun ySordinas habían presentado en la Academia de Cirugíade Francia una técnica del mismo tipo [11]. Es posibleque la falta de éxito de esta técnica se debiera a que erademasiado avanzada o a que sus autores eran demasiadomodestos.

Exposición

La intervención se practica habitualmente con anes-tesia local. La incisión cutánea, de 5 cm, se extiendehacia fuera desde el tubérculo del pubis, siguiendo unadirección horizontal. Se corta la aponeurosis del oblicuoexterno. La hoja inferior se separa del cordón y lasuperior del plano profundo en una anchura de 3 cm.Se libera y se moviliza el cordón hasta 2 cm más allá deltubérculo del pubis. El pedículo funicular y la ramagenital del genitofemoral se cargan con el cordón, y sehace lo mismo con las ramas genitales de los nerviosilioinguinal e iliohipogástrico.

Se corta la vaina fibrocremastérica en su parte altapara explorar el orificio profundo, pero no se reseca elcremáster. Si la hernia es indirecta, se libera el saco másallá del cuello y se reintegra sin ligarlo ni resecarlo, paraevitar el dolor de origen peritoneal. Si se trata de unagran hernia directa, el saco se esconde con una sutura

Figura 14. Técnica de McVay, sutura que une el borde inferiordel transverso al ligamento de Cooper y después a la vaina de losvasos femorales a la arcada crural por delante de los vasosfemorales.



de reabsorción lenta. Se explora cuidadosamente la inglebuscando una hernia intersticial o crural asociada. Elanillo crural puede palparse introduciendo un dedo enel orificio creado en la fascia.

Colocación de la prótesis

Se utiliza una prótesis de polipropileno rectangular de8 × 16 cm. El lado medial tiene los ángulos redondea-dos. La prótesis se desliza bajo el cordón y se exponesobre el plano posterior. La extremidad redondeada sefija al tejido fibroso prepúbico con un punto demonofilamento no reabsorbible. Es importante que laprótesis sobrepase al tubérculo del pubis en 1-1,5 cm yque la aguja no penetre en el periostio, sino que selimite al tejido fibroso. La sutura, de tipo continuo, seprolonga uniendo el borde inferior de la prótesis a laarcada crural, hasta llegar al orificio profundo, donde setermina (Fig. 15). Si existe una hernia crural asociada, secorta la fascia, se reduce la hernia y se cierra el orificiofijando la prótesis al ligamento de Cooper.

A continuación se practica un corte con la tijera enel borde lateral de la prótesis. Esta hendidura se hace deforma que separe dos tirantes de tamaño desigual, elinterno más largo con una proporción de dos tercios/untercio. Los dos tirantes se pasan por detrás del cordón auno y otro lado del mismo. La longitud del corte seajusta de forma que acabe a la altura del borde internodel orificio profundo.

A continuación se fija la parte superior de la prótesiscon varios puntos separados, con cuidado de no lesionarlos nervios; uno de los puntos se hace sobre la vaina delrecto y otro sobre la aponeurosis del oblicuo interno,inmediatamente por dentro del orificio interno (Fig. 16).Para este paso es importante inclinar mucho el colgajosuperior de la aponeurosis del oblicuo externo para quela prótesis quede bien expuesta sobre el plano posterior.Una vez fijada la prótesis y eliminada la tracción,aquélla se abomba ligeramente cuando se aumenta lapresión abdominal con los esfuerzos o la tos. SegúnAmid, esta laxitud relativa garantiza la ausencia detensión.

Se suturan entonces juntos los dos tirantes paraformar un nuevo anillo inguinal. La técnica es muyprecisa: se pasa un punto en el que se cargan sucesiva-mente el borde inferior del tirante interno, después elborde inferior del tirante externo y por último la arcadacrural hacia fuera del punto de terminación de la suturacontinua precedente (Fig. 17). De esta forma el cordónqueda rodeado por los dos tirantes de la prótesis quereproducen el anillo del orificio inguinal profundo(Fig. 18).

Las extremidades de los dos tirantes se cortan a unos5 cm más allá del anillo inguinal y se ocultan bajo laaponeurosis del oblicuo externo sin fijarlos. La aponeu-rosis se sutura por delante del cordón con un hilo dereabsorción lenta.

La técnica de Chastan [12], derivada del procedimientoinicial de Zagdoun, difiere de la de Lichtenstein enalgunos aspectos: la prótesis se fija con grapas, las dosramas de la prótesis cortada sólo se aproximan por fueradel orificio profundo, sin efectuar el anillo de la técnicade Lichtenstein, y la aponeurosis del oblicuo externo sesutura por detrás del cordón como en la intervención deHalsted.

Figura 17. Técnica de Lichtenstein. Paso del punto que une elborde inferior de cada uno de los dos tirantes de la prótesis a laarcada crural por fuera del último punto de la sutura continua.

Figura 18. Técnica de Lichtenstein. Prótesis colocada en sulugar rodeando al cordón.

Figura 15. Técnica de Lichtenstein. Fijación de la prótesis conuna sutura continua que une su borde inferior a la arcada crural.

Figura 16. Técnica de Lichtenstein. En la parte externa de laprótesis se ha hecho un corte para el paso del cordón. La prótesisse fija a la cara anterior del músculo oblicuo interno con dospuntos separados.



Prótesis subperitoneal

Técnica de Rives

Aunque ahora se practica menos debido a su relativacomplejidad, la técnica de Rives sigue siendo la dereferencia para las intervenciones en que la prótesis secoloca en el espacio subperitoneal por vía anterior [13].El procedimiento consiste en la colocación de unaprótesis por vía inguinal, que se fija en el espaciosubperitoneal, de forma que sobrepasa los límites de lazona inguinal debilitada y queda fijada a la cara pro-funda de la pared abdominal por la presión abdominal(Figs. 19 y 20).

Exposición

La incisión inguinal oblicua es la misma que la quese utiliza en la técnica de Shouldice. Tras la incisión dela aponeurosis del oblicuo externo, la disección delcordón y la resección del saco de la hernia indirecta siexiste, se corta la fascia desde el orificio profundo altubérculo del pubis.

A continuación se efectúa una amplia disección delespacio subperitoneal como en la técnica de McVay. Lacara profunda de la fascia se separa del tejido subperi-toneal mediante disección roma con el dedo o con unapinza de Kelly. Hay que empujarla bastante lejos para

que la prótesis sobrepase los límites de la zona inguinaldebilitada, a la que debe recubrir por completo. Estadisección es fácil hacia abajo y por dentro en el espaciode Retzius, pero es algo más difícil hacia arriba y afuera,debido a la presencia de los vasos epigástricos y a lamayor adherencia del tejido subperitoneal a la caraprofunda del transverso y alrededor del orificio inguinalprofundo. Se descubren ampliamente el ligamento deCooper y los vasos femorales. Hay que evitar lesionar lasramas anastomóticas que conectan los vasos epigástricosy obturadores y que cruzan la rama iliopúbica en unpunto variable.

Prótesis

En un principio, Rives utilizó una prótesis de Mersi-lene de 8 × 6 cm [13], pero sus discípulos utilizan unaprótesis de 10 cm de lado [2]. En el borde inferoexternose recorta un collarín para el paso de los vasosiliofemorales.

La prótesis se fija primero al ligamento de Coopercon algunos puntos de hilo no reabsorbible, con cui-dado de dejar un borde de 3-4 cm hacia abajo, que seabate y se expone sobre la pared por debajo del liga-mento de Cooper una vez cortados los hilos. A conti-nuación, la prótesis se fija a la cara profunda de losmúsculos rectos por dentro y al oblicuo interno y altransverso por arriba con puntos de transfixión que seanudan en la cara anterior de los músculos. Se haceentonces un corte en el borde superoexterno de laprótesis para el paso del cordón. Se coloca un punto detope para evitar el desgarro. Los dos tirantes así forma-dos se pasan a uno y otro lado del cordón y se fijan ala cara profunda de los músculos mediante puntos detransfixión. Por último, el borde inferoexterno se fijacon varios puntos a la vaina vascular y a la arcada cruralpara evitar las recidivas prevasculares.

Cierre

Con una sutura continua en la que se cargan los dosbordes de la fascia transversal, se une el conjunto a laarcada crural por delante de la prótesis, que queda asíseparada de los planos superficiales. Se procede entoncesa suturar la aponeurosis del oblicuo externo por delantedel cordón.

La técnica de Alexandre difiere de la de Rives en queno se corta la prótesis, sino que se interpone amplia-mente entre el peritoneo y la pared, tras la parietaliza-ción del cordón [14].

Técnica «Polysoft»Esta técnica es una actualización de la de Rives y

consiste en introducir la prótesis en el espacio subperi-toneal a través del orificio herniario. La presencia de unfino marco que permite que recupere la forma facilita suexposición [15]. El propósito de esta técnica es combinarlas ventajas de la prótesis subperitoneal con las de la víade acceso anterior.

Prótesis

Tiene una forma anatómica ovalada, que cubre todala zona inguinal y crural debilitada (Fig. 21). Estafabricada con una red de polipropileno de malla amplia,provista de un fino marco de polietileno que le propor-ciona memoria de forma. Este marco se interrumpe enun extremo, lo que permite hacen un corte en laprótesis, y posee un gancho para los vasos ilíacos. Laprótesis se fabrica en dos tamaños: mediano (14 ×7,5 cm) y grande (16 × 9,5 cm).

Técnica quirúrgica

La intervención se efectúa en la mayoría de los casoscon anestesia locorregional o local.

Figura 19. Técnica de Rives, vista anterior. 1. Músculo trans-verso, 2. músculo oblicuo interno; 3. aponeurosis del oblicuoexterno; 4. prótesis subperitoneal.

1

2

3

4

Figura 20. Técnica de Rives, corte anteroposterior. 1. Músculotransverso; 2. músculo oblicuo inferior; 3. aponeurosis del obli-cuo externo; 4. prótesis subperitoneal.



La incisión es la inguinal tradicional de 4-5 cm,siguiendo el sentido de los pliegues. Tras la incisión dela aponeurosis del oblicuo externo se moviliza el cordóny se identifica y protege el nervio ilioinguinal. Se cortacircularmente el cremáster en su origen para obteneruna amplia exposición del orifico externo. Se localizane identifican los vasos epigástricos y se valoran laslesiones pidiéndole al paciente que tosa y puje.

Hernia directa

Se hace un corte circular en la fascia transversal en labase del saco; no es aconsejable una incisión larga comoen la técnica de Shouldice. Se reduce la hernia. Con unacompresa introducida en el orificio herniario se inicia ladisección del espacio subperitoneal, manteniéndosejunto a la capa profunda de la fascia. La disección sehace con una pinza de Kelly (Fig. 22) y se completa conel dedo (Fig. 23) en dirección al pubis por dentro y a laespina ilíaca por fuera, para crear el alojamiento de laprótesis. Es indispensable que la disección sea suficientepara permitir una exposición adecuada de la prótesis.Las estructuras profundas se identifican con el dedo. En

sentido contrario a las agujas del reloj estas estructurasson el ligamento de Cooper y la rama iliopúbica, lasínfisis, las caras profundas del recto anterior y deltransverso y los vasos ilíacos.

La prótesis Polysoft se introduce en el espacio subpe-ritoneal a través del orificio de la fascia; para ello seeleva el borde inferior y medial del orificio con unseparador de Farabeuf, y con una lámina flexible serechaza la grasa subperitoneal hacia la línea media. Trasretirar la compresa, la prótesis, sostenida con una pinzade Kelly por su extremidad gruesa, se introduce en elorificio en dirección al pubis (Fig. 24). Se retiran los dosseparadores con la pinza. Con un separador de Farabeufse eleva después el reborde superior y lateral del orificio(que corresponde a los vasos epigástricos) y se completala introducción de la extremidad lateral de la prótesisbajo la fascia en dirección a la espina ilíaca. La exposi-ción de la prótesis se efectúa pidiendo al paciente quepuje y manipulando el marco con el dedo.

Se comprueba la estabilidad del montaje pidiendo alpaciente que puje y tosa. Si es necesario, la prótesispuede fijarse con un punto al ligamento de Cooper. Lafascia se cierra con una sutura continua en la quetambién se incluye la prótesis (Fig. 25). La aponeurosisdel oblicuo externo se sutura por delante del cordónteniendo cuidado de no lesionar el nervio ilioinguinal.

Figura 21. Prótesis de Polysoft. 1. El marco proporciona unamemoria de forma; 2. interrupción del marco, 3. contracurvacorrespondiente a los vasos ilíacos.

1

A

1 2 3

4 B

Figura 22. Prótesis de Polysoft: hernia directa.A. Incisión de la fascia transversal en la base del saco.B. Disección subperitoneal a través del orificio herniario. 1. Vasosepigástricos; 2. grasa subperitoneal; 3. cara profunda de la fasciatransversal; 4. compresa.

Figura 23. Prótesis de Polysoft; hernia directa: la disección seamplia con el dedo.

Figura 24. Prótesis de Polysoft; hernia directa: introducción dela prótesis a través del orificio herniario, con la extremidad gruesaen dirección al pubis.



Hernia indirecta

Se disecan el saco y los lipomas. La tracción sobre elsaco facilita la disección hacia arriba. La aparición degrasa subperitoneal visible en la base del saco indica quela disección es suficiente. En ese momento se puedereducir el saco a través del orificio profundo o resecarlo,al igual que los lipomas. Se introduce una compresa enel orificio para iniciar la disección del espacio subperi-toneal. Esta disección se lleva a cabo a través del orificioprofundo; con una pinza de disección o un Farabeuf seelevan lo vasos epigástricos para disecar en dirección alpubis (Fig. 26) y después el borde lateral muscular delorificio para disecar en dirección a la espina ilíaca. Elplano de disección avascular está en contacto con lafascia y se inicia junto a la cara profunda de los vasosepigástricos. La disección se completa con el dedo, quemantiene siempre el contacto con la cara profunda dela fascia.

A continuación se introduce la prótesis en el espaciosubperitoneal a través del orificio profundo, mante-niendo elevados los vasos epigástricos con un separadorde Farabeuf y rechazando el saco peritoneal con unalámina flexible (Fig. 27).

La prótesis puede colocarse haciéndole un corte oparietalizando el cordón.

Lo más frecuente es hacer un corte en la prótesis deforma que las dos ramas de la hendidura puedan pasarsea ambos lados del cordón para rodearlo (Fig. 28). Secolocan después las dos ramas en la cara profunda delplano muscular (músculos oblicuo interno y transverso),elevando el borde lateral del orificio interno con ayudade un Farabeuf. Se extienden de forma que rodeen alcordón. La exposición de la prótesis se completapidiendo al paciente que puje y manipulando el marcocon un dedo. La fijación se asegura con un punto queprenda sucesivamente el reborde lateral muscular delorificio, las dos ramas y de nuevo el plano musculardesde la zona profunda a la superficial (Fig. 28). Elcontrol, que se efectúa pidiendo al paciente que puje ytosa, puede indicar la necesidad de colocar un puntocomplementario entre la rama lateral de la prótesis y laarcada crural a la altura del orificio profundo, paraevitar la protrusión prevascular. La aponeurosis deloblicuo externo se cierra por delante del cordón ensituación anatómica. Esta técnica está indicada sobretodo cuando el orificio profundo no es muy grande.Restablece una disposición anatómica normal con unnuevo orificio interno que, al contrario que en latécnica de Lichtenstein, está situado en la zona pro-funda, y un trayecto en bayoneta el cordón, un impor-tante elemento para la prevención de la recidiva de lahernia indirecta [4, 7].

También se puede parietalizar el cordón ampliando ladisección lateral para obtener una mayor separaciónentre el peritoneo y la pared sobre la que se aplican loselementos del cordón. La prótesis se interpone sincortarla entre el saco peritoneal y la pared (Fig. 29). Estatécnica se adapta bien a las hernias con un gran orificio,en las que la disección ampliada a través de dichoorificio es fácil. En estos casos se aconseja utilizar laprótesis de mayor tamaño.

Casos particulares

En la hernias mixtas se disecan ambos sacos, se haceuna amplia disección del espacio subperitoneal y separietaliza el cordón; los vasos epigástricos puedenconservarse «esqueletizados» o pueden seccionarse.

En general, en la mayoría de los casos se utiliza elmodelo de tamaño mediano, reservando el de grantamaño para las grandes pérdidas de sustancia, en lasque es indispensable que la superposición de la prótesissea suficiente para garantizar su mantenimiento. En lashernias directas de gran tamaño y en las mixtas seaconseja fijar la prótesis al ligamento de Cooper con unpunto.

En las hernias crurales asociadas a una hernia ingui-nal, el saco crural se reduce o se reseca y el saco ingui-nal se trata en la forma antes descrita. La disecciónsubperitoneal y la colocación de la prótesis se llevan a

Figura 25. Prótesis de Polysoft: hernia directa: sutura continuade la fascia transversal con la prótesis.

Figura 26.A, B. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta: disección del espaciosubperitoneal a través del orificio inguinal interno. 1. Grasasubperitoneal; 2. vasos epigástricos; 3. compresa.



cabo a través del orificio de la hernia inguinal y acontinuación se fija el borde inferior de la prótesis alligamento de Cooper con uno o dos puntos por dentrode la vena ilíaca, con objeto de recubrir el orificiocrural.

Técnicas mixtas

Estas técnicas, que consisten en la colocación de unaprótesis que consta a la vez de un componente subpe-ritoneal y uno superficial, son la de tapón y la PHS.

Técnicas de tapón

El tapón en «cigarrillo» propuesto por Lichtenstein en1974 [16] consistía en enrollar una hoja de polipropi-leno, introducirlo en el orificio herniario y fijarlo alborde con puntos de sutura. Se aplicaba a las herniascrurales y a las recidivas directas yuxtapúbicas tras laherniorrafia. En la actualidad está prácticamente aban-donado. El método de Gilbert, destinado en un princi-pio sólo a las hernias indirectas, ha sido sustituido por

la técnica de Rutkow y Robbins, que sí se utiliza mucho,por lo que se describe con mayor detalle que la originalde Gilbert.

Técnica de Gilbert

Esta técnica, descrita en 1992 [17], se aplica sólo a lashernias indirectas. La intervención debe hacerse conanestesia local o locorregional ya que es indispensableque el paciente pueda pujar y toser cuando se le pida.

Tras la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo,se corta el cremáster en sentido longitudinal y se separadel cordón, que se coloca sobre un pequeño drenaje decaucho. Se inspecciona cuidadosamente la pared poste-rior para descartar una hernia directa. La disección delsaco se lleva hacia arriba, hasta la altura del orificioprofundo, para preparar el lugar en el espacio subperi-toneal. Tras reducir el saco, se continúa la disección através del orificio inguinal profundo con una torundamontada hasta crear el alojamiento para la prótesis.

El tapón se confecciona con una placa cuadrada depolipropileno. Se corta la prótesis con las tijeras en laparte media de uno de sus lados hasta el centro de laprótesis. De esta forma puede plegarse cuatro vecessobre sí misma para formar un cucurucho (Fig. 30).

La prótesis, plegada en forma de cucurucho sin suturay sostenida con una pinza, se introduce en el orificio

1

A

Figura 27.A, B. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta. A. La prótesis hendidase introduce en el espacio subperitoneal a través del orificioinguinal interno. B. Las dos ramas se colocan a uno y otro lado delcordón. 1. Vasos epigástricos.

Figura 28. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta.A. Las ramas de la prótesis colocadas en la cara profunda delplano muscular rodean al cordón. 1. Músculo oblicuo interno;2. rama lateral de la prótesis hendida; 3. rama medial; 4. vasosepigástricos.B. Las ramas se unen entre ellas y al plano muscular.



profundo (Fig. 31). Se retira la pinza y se pide alpaciente que puje o que tosa para que la prótesis sedespliegue y se aplique contra la pared. Esta maniobrapermite comprobar de inmediato que el tapón es eficaz.No es necesario colocar ningún punto de fijación. Si elorificio es grande, al menos de dos dedos, el tapónpuede ser expulsado durante los esfuerzos. En este caso,se estrecha el orificio con un punto de sutura lateral queno abarque a la prótesis.

En otro trozo de la prótesis se recorta una placaovalada, adaptada al tamaño de la pared posterior

(Fig. 30). En esta placa se hace un corte para el paso delcordón y se aplica sobre la pared posterior sin fijación(Fig. 32). La aponeurosis del oblicuo externo se suturapor delante del cordón.

En la técnica de Gilbert, la forma cónica sólo sirvepara facilitar la introducción de la prótesis en el espaciosubperitoneal, pero el objetivo consiste en desplegar laprótesis de forma que quede expuesta plana por detrásdel orificio inguinal profundo, algo difícil de conseguir.

Técnica de Rutkow y Robbins

Esta técnica, descrita en 1993 [18], difiere de la ante-rior en que el tapón conserva definitivamente la formacónica y se utiliza tanto para las hernias directas comopara la indirectas.

Prótesis. El tapón Perfixconsta de dos piezas (Fig. 33).El tapón propiamente dicho es un cono de polipropi-leno de vértice redondeado, parecido a una pelota debádminton, con una especie de pétalos en el interior. Sefabrica en cuatro tamaños. La segunda pieza es unaplaca ovalada con una hendidura para el paso delcordón. El tapón se introduce en el orificio herniariopara obturarlo conservando su forma y la placa se aplicasobre la pared posterior sin fijación. La técnica deltapón seduce por su facilidad.

Exposición. La intervención se realiza con anestesialocorregional [18] o local [19]. La incisión mide 3-5 cmsegún el grosor de la pared. Los bordes laterales semantienen separados con un pequeño separadorautoestático. Dos separadores de Farabeuf, colocados enlos extremos, permiten compensar la brevedad de laincisión, tirando más de un lado o del otro según lasnecesidades.

Se hace un corte de varios centímetros en la aponeu-rosis del oblicuo externo a partir del orificio superficial.El cordón se coloca en un lazo y se separa de la paredposterior. La disección se reduce al mínimo, sin buscarlos grandes nervios. La vaina fibromuscular se corta ensentido longitudinal.

Colocación del tapón. En las hernias indirectas, elsaco se diseca y se oculta junto con el posible lipoma.La disección alta se continúa con el dedo más allá delorificio profundo, con el fin de crear el alojamiento parael tapón (Fig. 34). El tapón se introduce con la punta

Figura 29. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta: prótesis nohendida, parietalización del cordón.

Figura 30. Técnica de Gilbert.A. Confección del tapón con un cuadrado de polietileno enforma de cucurucho.B. Prótesis hendida.

Figura 31. Técnica de Gilbert. Introducción del tapón en elorificio inguinal profundo tras la reducción del saco herniario.

Figura 32. Técnica de Gilbert. Prótesis ovalada y hendida,aplicada sobre la pared posterior sin fijación.

Figura 33. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Tapóny placa hendida.



por delante, siguiendo el eje del saco (Fig. 35). Debequedar completamente escondido en el orificio inguinalprofundo y recubierto por el reborde muscular supero-externo. El tapón se fija con dos o tres puntos queabarcan también al reborde muscular (Fig. 36). Paracomprobar que queda en la posición correcta se pide alpaciente que puje o tosa.

En las hernias directas, se corta la fascia alrededor dela hernia, se reduce el saco y se divide el espaciosubperitoneal con disección roma con el dedo o una

pinza de Kelly para crear el lugar destinado a acoger altapón. Éste se introduce con la punta por delante en elespacio subperitoneal. Se fija a la fascia alrededor delorificio herniario con una corona de puntos de trans-fixión separados, anudados en el exterior, de forma quela base del tapón quede bien aplicada a la cara profundade la fascia (Fig. 37).

Colocación de la prótesis hendida. La prótesisovalada hendida se aplica sobre la pared posterior, pordetrás del cordón (Fig. 38). Si es necesario se recortapara adaptarla a las dimensiones de la pared posterior.Se desliza por detrás del cordón sobre la pared posterior.Los dos tirantes se pasan a ambos lados del cordón y sereúnen y fijan por detrás de él con un punto de sutura.La prótesis que rodea al cordón queda bien expuestasobre la pared posterior, por dentro del orificio pro-fundo, sin necesidad de fijación. Los dos tirantes sedeslizan por fuera del orificio profundo y se exponenbajo la aponeurosis del oblicuo externo, que se cierra enposición prefunicular con una sutura continua de hiloreabsorbible.

Variantes. Se aconseja utilizar preferentemente elmodelo grande y suprimir algunos pétalos para reducirla masa de material protésico. Cuando el orificio her-niario, directo o indirecto, es grande, el tapón puedesalir despedido cuando se pide al paciente que tosa, encuyo caso debe optarse por un tamaño mayor.

En las hernias mixtas se puede poner un tapón encada orificio herniario o cortar el pedículo epigástricopara crear un gran orificio común que se obstruye conel tapón grande.

Cuando se trata de hernias recidivadas, la técnica sóloes útil para las recidivas directas limitadas. La incisión se

Figura 34. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniaindirecta. El saco se ha disecado. La disección se completa en elespacio subperitoneal con el dedo para crear un alojamiento parael tapón.

Figura 35. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniaindirecta. El tapón se introduce con la punta hacia delante,rechazando el saco en el orificio inguinal profundo.

Figura 36. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniaindirecta. El tapón se fija con algunos puntos alrededor delorificio inguinal profundo.

Figura 37. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniadirecta. La fascia se ha cortado en la base del saco herniario. Eltapón se introduce en el espacio subperitoneal y se fija a la fasciacon una corona de puntos de transfixión separados.

Figura 38. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Laprótesis hendida se aplica sobre la pared posterior. Los dostirantes simplemente se aproximan con un punto de sutura.



practica directamente sobre el arco de la hernia reparadapidiendo al paciente que tosa. La disección se reduce almínimo y, en concreto, se evita en lo posible la diseccióndel cordón. El saco se diseca y se reduce. El tapón secoloca en el orificio herniario y se fija a su alrededor. Siverdaderamente la disección se ha podido reducir almínimo no es posible aplicar la placa hendida (Fig. 39).

Técnica «PHS» (Prolene Hernia System)

Fundamento de la intervención

La prótesis PHS (Fig. 40) está formada por tres partesunidas unas a otras. La parte inferior (underlay) es unaprótesis circular de 10 cm de diámetro, plana, y que secoloca en el espacio de Bogros, por detrás de la fasciatransversal. La parte superior (onlay) tiene una formamás rectangular y se coloca por delante de la fasciatransversal, en el eje del trayecto inguinal, por detrás dela aponeurosis del oblicuo externo. Un tubo deconexión de 2 cm de diámetro y 1 cm de altura une elcentro de estas dos prótesis. Su destino es el orificioherniario. El conjunto del sistema está fabricado conpolipropileno y está disponible en tres tamaños, lo quepermite adaptarlo a las dimensiones de la región ingui-nal de pacientes de cualquier morfología.

El fundamento del procedimiento PHSconsisteencombinar las ventajas y la seguridad de una prótesisretrofascial, que refuerza la fascia transversal utilizandola presión intraabdominal, con la simplicidad de colo-cación de una prótesis prefascial como en la técnica deLichtenstein. Sólo la prótesis superficial se fija conalgunos puntos a la pared abdominal y la presencia deltubo de conexión impide cualquier posibilidad demigración. Además, el carácter plano de las dos prótesis,superior e inferior, garantiza una recuperación rápida yregular del tejido conjuntivo. Con esta prótesis puedentratarse todas las formas anatomoclínicas de hernias,tanto las inguinales como las crurales, ya que la prótesisinferior cubre el orificio profundo del canal femoral.

Técnica quirúrgica

Anestesia. Esta intervención se efectúa en generalbajo anestesia general o locorregional (raquídea), perotambién puede llevarse a cabo con anestesia local comolo hace habitualmente Gilbert en Miami [20]. La elec-ción, de la anestesia suele hacerla el paciente, salvocuando existe una contraindicación de tipo médico.

Disección. La disección se realiza por vía inguinal yno se diferencia en nada de la de los métodos clásicos. Seefectúa una incisión horizontal de unos 6 cm a la alturadel ligamento inguinal. Siempre que sea posible se utilizael pliegue cutáneo abdominal inferior. Por dentro, laincisión llega a la altura del tubérculo del pubis. Trascortar los vasos superficiales, se abre la aponeurosis deloblicuo externo de dentro a fuera, en el sentido de susfibras, hasta llegar al orificio inguinal superficial respe-tando los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Los doscolgajos de la aponeurosis del oblicuo externo debendisecarse ampliamente en todas sus partes, sobre todohacia abajo hasta el ligamento inguinal, ya que es en esteespacio donde se expone y se fija la prótesis superficial.Se diseca después el cordón espermático, que se apartacon un lazo; en ese momento es posible comprobar lasituación, buscar y disecar el saco o los sacos herniariosy verificar el estado de la fascia transversal. Estas manio-bras permiten definir con precisión el tipo de herniautilizando, por ejemplo, la clasificación de Nyhus (cfEMC TC aparato digestivo, 40-105).

Se disecan a continuación los sacos herniarios; losoblicuos externos se separan del cordón, disecándoloshasta lo más lejos posible del orificio inguinal profundoy reponiéndolos a la cavidad abdominal. De la mismaforma, los sacos directos se separan de la fascia transver-sal y se colocan en el espacio de Bogros a través delorificio herniario. Los sacos herniarios no se resecanporque ello puede aumentar el dolor postoperatorio, loque va contra el principio de las intervenciones sintensión.

Colocación de la prótesis

Se elige el tamaño de la prótesis según la morfologíadel paciente. En casi todos los casos, la prótesis medianaes suficiente.

El punto más delicado es la colocación y exposición dela prótesis inferior en el espacio de Bogros. En estesentido hay que insistir en dos aspectos técnicos: por unaparte hay que despegar ampliamente el peritoneo delespacio de Bogros en todas direcciones, sobrepasando porabajo el ligamento de Cooper y por fuera el orificioinguinal profundo. Esta disección puede hacerse con unatorunda montada, con el dedo o con una compresa comopropone Gilbert. Por otra parte, es necesario controlarvisualmente la exposición de la prótesis inferior sin dudaren limpiar en mayor o menor medida el orificio herniariocortando la fascia transversal.

La colocación de la prótesis está bien reglada. Las dosextremidades de la prótesis superior se reúnen con una

Figura 39. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniadirecta diverticular recidivada. Tras la incisión directa y la disec-ción limitada a la hernia, se ha reducido el saco liberado y eltapón, introducido en el orificio, se ha fijado con una corona depuntos separados.

Figura 40.A, B. Prótesis PHS. 1. Prótesis superficial (onlay); 2. prótesisprofunda (underlay); 3. tubo de conexión.



pinza sin dientes. La prótesis se sumerge en povidonayodada y se introduce en su totalidad en el espaciosubperitoneal a través del orificio herniario ya limpio(orificio inguinal profundo u orifico directo). Duranteesta maniobra hay que asegurarse de que la prótesissuperior quedará bien orientada en el eje del trayectoinguinal una vez desplegada (Fig. 41).

Con una tracción hacia arriba se vuelve a sacar laprótesis superior. Se controla entonces de forma visualy manual la exposición de la prótesis inferior que seencuentra en el espacio subperitoneal por detrás delpedículo epigástrico. Si se ha limpiado la fascia trans-versal, se puede volver a cerrarla con un punto de hilono reabsorbible.

A continuación se despliega la prótesis superior quequeda por delante de la fascia transversal, y más arribapor delante del arco que forman los músculos oblicuointerno y transverso (Fig. 42).

Se hace una hendidura externa para permitir el paso delos componentes del cordón espermático, y las dosjambas de la prótesis se unen con un punto de hilo noreabsorbible por fuera del orificio inguinal profundo. Lasdos partes de la prótesis deben coincidir ampliamentepara que la protección del orificio profundo sea eficaz eimpida la recidiva de una hernia directa. Se coloca

entonces la parte externa de la prótesis bajo la aponeu-rosis del oblicuo externo, lo que facilita las maniobrassiguientes.

En este momento, la prótesis superior queda expuestapor completo y se fija por delante del tubérculo delpubis, a la que debe cubrir y sobrepasar en gran medida.El borde superior de la prótesis se une con dos o trespuntos de hilo no reabsorbible a la cara anterior delarco muscular. Estos puntos no deben apretarse para noprovocar dolores postoperatorios; por la misma razónhay que evitar la lesión accidental del nervio iliohipo-gástrico. Por último, se fija la prótesis por abajo con doso tres puntos de hilo no reabsorbible a la altura delligamento inguinal. Para adaptar con exactitud elelemento superior de la prótesis al tamaño del trayectoinguinal puede ser necesario recortarlo (Figs. 43 y 44).

Para garantizar que la reparación es sólida, en estemomento se pide al paciente que tosa o al anestesistaque realice una maniobra de Valsalva.

La intervención acaba con una desinfección local conpovidona yodada, el cierre de la aponeurosis del oblicuoexterno con una sutura continua de hilo no reabsorbi-ble por delante del cordón y el cierre superficial con unasutura continua intradérmica con hilo de reabsorciónlenta.

Figura 41. Prótesis PHS: la prótesis profunda se introduce y seexpone en el espacio subperitoneal por detrás de los vasosepigástricos. 1. Aponeurosis del oblicuo externo; 2. músculooblicuo interno; 3. fascia transversal; 4. vasos epigástricos;5. cordón espermático.

Figura 42. Prótesis PHS: la prótesis superficial se expone pordelante del plano musculoaponeurótico, en el eje del trayectoinguinal. Se ha practicado un recorte externo para el paso delcordón.

Figura 43. Prótesis PHS: las dos jambas de la prótesis superiorse suturan entre sí por fuera del cordón. El borde superior de laprótesis se fija con tres puntos al oblicuo interno, evitando elnervio iliohipogástrico. El borde inferior se fija con dos o trespuntos a la arcada crural. Un punto fija la prótesis al tubérculo delpubis por delante.

Figura 44. Prótesis PHS: corte sagital que muestra la prótesisen su lugar. 1. Aponeurosis del oblicuo externo; 2. músculosoblicuo interno y transverso; 3. fascia transversal; 4. peritoneoparietal; 5. ligamento de Cooper; 6. arcada crural.



■ Casos particulares

Hernias por deslizamientoLa hernia por deslizamiento es aquélla en la que una

parte de las vísceras retroperitoneales penetran en el sacoy contribuyen a la formación de su pared. La víscera,habitualmente el ciego o el sigma, se desliza fuera delabdomen, a veces con un meso y los vasos que contiene,y con su fascia de fijación. La parte posteroexterna delsaco está formada por la víscera y su fascia de fijación. Enesta zona puede encontrarse peritoneo libre.

Este tipo de hernias ha sido objeto de numerosasinterpretaciones. En una revisión reciente [21], Bendavidpropuso la siguiente clasificación (Fig. 45) cuyo méritoes el de la claridad:• tipo I: toda hernia en la que el saco herniario está

formado en parte por la pared de una víscera. Es eltipo más frecuente (95% de los casos). Corresponde alas denominaciones clásicas de intramural, parasacu-lar o visceroparietal. En la mayoría de los casos elcontenido está formado por el sigma, el ciego y elapéndice; es menos frecuente encontrar íleon o unanejo en las niñas, y aún menos el útero;

• tipo II: toda hernia que contiene una víscera retrope-ritoneal con su mesenterio, que participa en la for-mación del saco. Este tipo representa alrededor del5% de los casos y corresponde a las denominacionesclásicas de intrasacular y visceromesentérica. Lo másfrecuente es que el contenido esté formado por elsigma o, con menor frecuencia, por el ciego y elapéndice o un anejo;

• tipo III: este tipo corresponde a una protrusión de lavíscera propiamente dicha, con un saco peritonealmínimo o inexistente. Se trata de una variedad excep-cional (1/10.000) y corresponde a las denominacionesde «sin saco», extraperitoneal o extrasacular. Es la máspeligrosa, porque la incisión de lo que parece un sacopuede provocar la abertura de la víscera.Las hernias por deslizamiento representan el 8% de

las hernias inguinales y son más frecuentes en el ladoizquierdo, donde el contenido corresponde al sigma. Seobservan sobre todo en varones adultos, y su incidenciaaumenta con la edad. A menudo son hernias anti-guas, en las que la evolución antes de la cirugía es de11,8 años por término medio. En general son indirectas,voluminosas y reductibles. En la infancia sólo afectan aniñas pequeñas con protrusión del ovario y la trompa.

No hay que ceder a la tentación de «recrear un saco»dividiendo la cara posterior del colon herniado. En estepunto no hay peritoneo, por lo que la separación seharía en el espesor de la fascia de fijación o en el

mesocolon, con el riesgo de lesionar los vasos del colon.Lo único que hay que hacer es abrir el saco por delante,donde sí hay peritoneo, en una zona lo bastante altapara evitar cortar el colon. Una vez comprobado elcontenido, se vuelve a cerrar el peritoneo con unasutura continua de hilo fino (Fig. 46). Hay que separarel saco de los elementos del cordón y reducir en masael saco y el intestino devolviéndolo al abdomen(Fig. 47). Por último, se procede a la reparaciónmediante herniorrafia o con una prótesis.

Hernias inguinoescrotales

En las hernias inguinoescrotales es preferible no tratarde resecar el saco en su totalidad con el fin de reducir elriesgo de orquitis isquémica y de la atrofia consiguiente.La orquitis se atribuye más a una trombosis venosa quearterial. La distribución de la circulación colateral haceque el testículo tolere bien la desvascularización alta delas venas (la que se utiliza parar tratar el varicocele), perola desvascularización baja lo expone al riesgo de una

Figura 45. Tipos de hernia por deslizamiento según Bendavid.A. Tipo I.B. Tipo II.C. Tipo III. 1. Peritoneo visceral; 2. peritoneo parietal.

Figura 46. Hernia por deslizamiento. Abertura del saco, con-fección de una bolsa sobre el peritoneo y resección del exceso.

Figura 47. Hernia por deslizamiento. El saco se cierra y sesepara del cordón mediante disección roma.



orquitis isquémica. Por ello, Wantz [22] aconseja noextirpar la porción distal del saco inguinoescrotal sinodejarla en su lugar. Antes de aplicar este método sehabían descrito dos atrofias en un total de 1.682 hernio-rrafias de tipo Shouldice por hernia primaria, y cincoatrofias en 311 intervenciones por recidivas. Desde que seadoptó esta práctica, sólo se ha observado una atrofiaentre 4.000 herniorrafias primarias y dos en 600 recidivas.

En la práctica se corta transversalmente el saco en suparte alta y sólo se diseca esta parte. La ligadura yresección de esta porción del saco se hace de la formahabitual. La parte baja se abandona en su lugar despuésde haberle hecho una hendidura longitudinal con unastijeras para evitar la formación de un hidrocele.

■ Técnicas de anestesia local

El bloqueo del nervio ilioinguinal consiste en haceruna infiltración en el punto en que atraviesa el músculooblicuo interno para seguir un trayecto entre éste y laaponeurosis del oblicuo externo, un poco por dentro dela espina ilíaca anterosuperior. La infiltración se hace2 o 3 cm por encima y por dentro de la espina ilíacaanterosuperior. La aguja debe atravesar la aponeurosisdel oblicuo externo, bajo la cual se encuentra el nervio.Debido a la variabilidad del trayecto del nervio, hay queinfiltrar el tercio externo de la línea que une la espinailíaca anterosuperior con el ombligo. Este bloqueo secompleta con una infiltración subcutánea de todo el

trayecto de la incisión, o con la infiltración de untrayecto longitudinal dirigido hacia el ombligo en el quese infiltran las anastomosis con el XI nervio intercostal.Además, durante la intervención hay que infiltrar elnervio genitofemoral en el borde inferior del cordón ydel peritoneo. Todo esto hace que sea preferible latécnica de infiltración directa.

Los autores de este artículo prefieren la técnica deinfiltración directa utilizada en el Hospital Shouldice y enel Instituto Lichtenstein. Esta infiltración se lleva a cabosobre el trayecto de la incisión sobrepasándola algo en losdos extremos. Comienza en la extremidad superior delplano subcutáneo. Tras infiltrar el plano subcutáneosuperficial, se infiltra el plano intradérmico, y se vuelvea la infiltración del plano subcutáneo profundo hastallegar a la aponeurosis del oblicuo externo (Fig. 48). Sepractica entonces la incisión cutánea y se crea unaventana limitada a la extremidad superior y lateral de laincisión en el plano subcutáneo, para descubrir laaponeurosis. Se infiltran algunos milímetros inmediata-mente por debajo de la aponeurosis (Fig. 48). Sereanuda la incisión del plano subcutáneo mientras seespera que haga efecto la anestesia de los nerviosilioinguinal e iliohipogástrico. Tras la incisión de laaponeurosis del oblicuo externo, hay que infiltrar elramo genital del genitofemoral, el borde inferior delcordón (Fig. 49) y el saco del orificio inguinalprofundo [23].

La anestesia se realiza con 100 ml de lidocaína al0,5% con adrenalina. Esta solución permite disponer deuna cantidad importante de líquido, lo que facilita la

Figura 48. Anestesia local.A. Infiltración del trayecto inguinal.B. Infiltración bajo la aponeurosis deloblicuo externo. 1. Aponeurosis deloblicuo externo.

Figura 49. Anestesialocal.A. Infiltración de la ramagenital del genitofemo-ral. 1. Arcada crural;2. cordón espermático.B. Infiltración del saco.



continuación de la anestesia, sobre todo si el grosor dela pared es considerable. Además, el efecto de la aneste-sia es rápido y su desaparición también es precoz, antesde que el paciente haya abandonado la institución si setrata de una cirugía ambulatoria, lo que permite evitarlas reacciones de ansiedad que produce al pacientedespertar por la noche en el propio domicilio debido aldolor. La solución de lidocaína al 5% con adrenalina noestá comercializada, por lo que se utiliza la mezcladescrita en el Cuadro I.

■ Bibliografìa[1] Bendavid R. The shouldice operation. In: Arregui ME,

Nagan RF, editors. Inguinal hernia, advances or contro-versies?. New York: Radcliffe Medical Press; 1994.p. 169-74.

[2] Stoppa R. Hernia of the abdominal wall. In: Chevrel JP, editor.Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin: Springer-Verlag; 1997. p. 171-277.

[3] Rutledge RH. Cooper ligament (McVay) repair. In:Arregui ME, Nagan RF, editors. Inguinal hernia, advances orcontroverses?. New York: Radcliffe Medical Press; 1994.p. 175-83.

[4] Houdard C, Berthelot G. Traitement chirurgical des herniesinguinales de l’adulte. J Chir (Paris) 1966;92:627-38.

[5] Pélissier EP, Blum D. Herniorraphie type Bassini-Houdard.Résultats à long terme et facteurs de récidive. Chirurgie 1993-1994;119:252-6.

[6] Vayre P, Petit Pazos C. Utilisation d’un lambeau de la gaineaponévrotique du muscle grand droit de l’abdomen pour lacure chirurgicale de la hernie inguinale directe chez l’homme.Technique et résultats. J Chir (Paris) 1965;90:63-74.

[7] Pelissier EP, Blum D, Elhaimeur A, Marre P, Damas JM.Groin hernias:features of recurrences. Hernia 2000;4:89-93.

[8] Griffith CA.The Marcy repair of indirect inguinal hernia. SurgClin North Am 1971;51:1309-16.

[9] Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. Thetension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-93.

[10] Amid PK, Lichtenstein IL. Long-term results and currentstatus of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty.Hernia 1998;2:89-94.

[11] Zagdoun J, Sordinas A. L’utilisation des plaques de nylondans la chirurgie des hernies inguinales. Mem Acad Chir(Paris) 1959;85:747-54.

[12] Chastan P. Technique de Lichtenstein modifiée pour cure dehernie inguinale. J Chir (Paris) 2000;137:221-4.

[13] Rives J, Lardennois B, Flament JB, Couvert G. La pièce entulle de Dacron®, traitement de choix des hernies de l’aine del’adulte. À propos de 183 cas. Chirurgie 1973;99:564-75.

[14] Alexandre JH, Dupin PH, Levard H, Billebaud TH. Cure deshernies de l’aine par prothèse de mersylène « non fendue ».Intérêt de la pariétalisation du cordon et de la ligature desvaisseaux épigastriques. Presse Med 1984;13:161-3.

[15] Pélissier EP, Ngo P. Hernies de l’aine. Prothèse souspéritonéale par voie antérieure. Description de la technique.Mém Acad Natl Chir 2006;5:71-5.(www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie).

[16] Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral andrecurrent inguinal hernias by a ″plug″ technic. Am J Surg1974;128:439-44.

[17] Gilbert AI. Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg1992;163:331-5.

[18] Rutkow IM, Robbins AW. Tension-free″ inguinal hernior-rhaphy: a preliminary report on the ″mesh plug″ technique.Surgery 1993;114:3-8.

[19] Pélissier EP, Marre P. Le plug dans la hernie inguinale. J Chir(Paris) 1998;135:223-7.

[20] Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ. A bilayer patch device foringuinal hernia repair. Hernia 1999;3:161-6.

[21] Bendavid R. Sliding hernias. Hernia 2002;6:137-40.[22] Wantz GE. Testicular atrophy as a risk of open hernia repair.

In:Arregui ME, Nagan RF, editors. Inguinal hernia: advancesor controverses?. New York: Radcliffe Medical Press; 1994.p. 219-21.

[23] Pélissier EP, Monek O, Marre P, Damas JM. Herniesinguinales : pratique de l’anesthésie locale. J Chir (Paris)2002;139:223-5.

É. Pélissier, Membre de l’Académie nationale de chirurgie ([email protected]).Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.

J.-P. Palot, Professeur.Hôpital Robert-Debré, Avenue du Général-Koenig, 51092 Reims cedex, France.

P. Ngo, Chirurgien.Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier É., Palot J.-P., Ngo P. Traitement chirurgical deshernies inguinales par voie inguinale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-110, 2007.

Cuadro I.Composición de la solución para la anestesia local.

Presentación Peso de lidocaína Volumen

Lidocaína al 0,5%; 1 envase 100 mg 20 ml

Lidocaína al 1% con adrenalina; 2 envases 400 mg 40 ml

Bicarbonato sódico isotónico; 1 ampolla 10 ml

Suero fisiológico 30 ml

Total 500 mg 100 ml




Aspectoslegales



Autoevaluación



0 Emc Hernias Inguinales

Documents

Transcript of 0 Emc Hernias Inguinales