Tratamiento Quirúrgico de Las Hernias Inguinales Por Vía Inguinal

Tratamiento quirúrgicode las hernias inguinalespor vía inguinal

É. Pélissier, J.-P. Palot, P. Ngo

El objetivo principal de la reparación de las hernias es doble: curación de la hernia yprevención de las recidivas. En la última década las intervenciones sin tensión hanpermitido reducir el dolor postoperatorio y la duración de la incapacidad consiguiente,pero muchos estudios actuales insisten en la elevada incidencia del dolor crónico. Laprevención de esta complicación a largo plazo será el motivo principal de preocupaciónpara los equipos especializados en los próximos años. La técnica de Lichtenstein haarrebatado la consideración de «patrón oro» a la de Shouldice, y después del «tapón», sehan descrito otras dos técnicas, la de PHS y la de Polysoft.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernia inguinal; Herniorrafias; Tapones

Plan

¶ Introducción 1

¶ Herniorrafias 1Técnica de Shouldice 1Técnica de Bassini 4Técnica de McVay 4Otras técnicas 5

¶ Plastias protésicas 5Prótesis superficial o intersticial: técnica de Lichtenstein 5Prótesis subperitoneal 7Técnicas mixtas 10

¶ Casos particulares 15Hernias por deslizamiento 15Hernias inguinoescrotales 15

¶ Técnicas de anestesia local 16

■ IntroducciónLas técnicas de tratamiento quirúrgico de las hernias

inguinales son numerosas, variadas y podría decirse quevariables, porque un procedimiento como el de Shoul-dice, que hasta hace muy poco era de referencia, ha sidodestronado por otro como el de Lichtenstein. Lasintervenciones más utilizadas se describen con detalle;las que ya apenas se practican pero cuyos principiossiguen siendo básicos, como sucede con la de Rives, seexponen con menos detalle y, para finalizar, se resumenlos métodos cuyo conocimiento simplemente formaparte de la cultura quirúrgica.

■ HerniorrafiasLa técnica de Bassini, descrita en 1887, fue el primer

procedimiento moderno para el tratamiento de la

hernia inguinal y el más utilizado en Europa durante unsiglo. Sin embargo, en los años 1970-1980 la técnica deShouldice, desarrollada en el Hospital Shouldice deToronto, se convirtió en la de referencia. Por tanto, esésta la que se describe en primer lugar.

Técnica de Shouldice

En el Hospital Shouldice la intervención se practicacon anestesia local, pero también puede llevarse a cabocon anestesia locorregional o general. Este procedi-miento se caracteriza por una disección amplia y uncierre en varios planos superpuestos, efectuado consutura continua de ida y vuelta con filo de acero [1].

Incisión

La incisión mide 6-8 cm y sigue un trayecto oblicuosegún el eje del trayecto inguinal, sobre la línea que unela espina ilíaca anterosuperior con el tubérculo del pubis(Fig. 1). El plano subcutáneo se corta con tijeras o conelectrocoagulación, y se efectúa la hemostasia de losvasos subcutáneos.

Exposición del trayecto inguinal

Se corta la aponeurosis del oblicuo externo en elsentido de sus fibras y a partir del orificio inguinalsuperficial entre sus dos pilares hasta unos 3 cm porencima del orificio inguinal profundo (Fig. 1). Laincisión debe estar separada 2-3 cm de la arcada cruralpara que no falte tejido durante la realización de lassuturas sucesivas ya que «consumen» mucho. Las ramasgenitales de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico seseparan de la aponeurosis y se rechazan.Las hojas superior e inferior de la aponeurosis del

músculo oblicuo externo se despegan ampliamente delplano subyacente. Se descubre la arcada crural abatiendo

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1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

el colgajo inferior en sentido distal (Fig. 2). A continua-ción esta hoja se repone en situación anatómica y secorta la fascia cribiforme a lo largo del borde inferior dela arcada crural, y después a lo largo de los vasosfemorales hasta el pubis, para buscar una posible herniacrural asociada (Fig. 3). Se moviliza el cordón espermá-tico y se coloca en un lazo.

Resección del cremáster y del saco

Se hace una incisión longitudinal en el cremáster y sedivide en dos colgajos, inferoexterno y superointerno.Cada colgajo se sujeta con una pinza en cada uno desus dos extremos y se reseca entre las dos pinzas. Losmuñones se suturan con hilo reabsorbible (Fig. 4). Estamaniobra permite explorar sin dificultad el contenidodel cordón y evita que un pequeño saco infrafunicularpueda pasar inadvertido. Si la hernia es indirecta, sediseca el saco, se liga a la altura del orificio inguinalprofundo y se reseca (Fig. 5). El muñón se retrae haciael interior del orificio profundo. Si no se encuentra el

saco, hay que asegurarse de que se identifica el fondo desaco peritoneal para tener la garantía de que no existe.Si la hernia es directa, se trata después de la incisión dela fascia transversal.

Abertura de la fascia transversal

La fascia transversal se corta siempre, sea cual sea eltipo de hernia. Primero hay que individualizar bien el

Figura 1. Técnica de Shouldice, incisión de la aponeurosis delmúsculo oblicuo externo. 1. Nervio ilioinguinal; 2. aponeurosisdel oblicuo externo; 3. cordón espermático.

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Figura 2. Técnica de Shouldice, exposición del trayecto ingui-nal. 1. Nervio ilioinguinal; 2. aponeurosis del oblicuo externo;3. cordón espermático; 4. nervio ilioinguinal; 5. músculo oblicuointerno; 6. arcada crural.

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Figura 3. Técnica de Shouldice, búsqueda de una posiblehernia crural. 1. Hoja superior de la aponeurosis del oblicuoexterno; 2. hoja inferior levantada; 3. incisión de la fascia cribi-forme.

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Figura 4. Técnica de Shouldice, resección del cremáster.1. Colgajo superointerno de la vaina cremastérica; 2. muñón delcolgajo inferoexterno ligado; 3. saco indirecto; 4. muñón delcolgajo inferoexterno ligado.

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Figura 5. Técnica de Shouldice, resección del saco. 1. Fasciatransversal; 2. arcada crural; 3. vasos epigástricos.

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2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

reborde interno del orificio inguinal profundo e identi-ficar los vasos epigástricos. Se corta entonces la fasciacon tijeras, desde el orificio profundo al tubérculo delpubis, con cuidado para no lesionar el pedículo epigás-trico subyacente. Las dos hojas de la fascia transversal seseparan del plano subperitoneal mediante disecciónroma (Fig. 6).

Reparación de la pared

Las fases de la reparación constan de tres suturascontinuas de ida y vuelta.El objetivo del primer plano de sutura es que la fascia

transversal recupere la tensión, para lo que se fija lahoja inferior de la fascia a la cara profunda de la hojasuperior. El primer punto se hace a la altura del tubér-culo del pubis. Se toman sucesivamente el colgajoinferior de fascia, el borde lateral de la vaina de losrectos y la cara profunda de la hoja superior de la fascia.La sutura se dirige hacia el orificio profundo cosiendola hoja inferior de la fascia a la cara profunda de lahoja superior (Fig. 7). La distancia entre los puntosdebe ser de 2-4 mm y se pasan alternativamente cerca ylejos del borde libre de la fascia, en forma de «dientesde sierra», para evitar que se desgarre. En el últimopunto se prende también el muñón del cremástersituado a la altura del orificio profundo. A continua-ción, la sutura de vuelta se hace con el mismo hilo,uniendo el borde libre del colgajo superior de la fascia

a la arcada crural, en dirección al tubérculo del pubis,donde se acaba la sutura (Fig. 8).El segundo plano comienza en el orificio profundo y

une la arcada crural, inmediatamente por encima de lasutura precedente, al borde inferior del ligamentoconjunto si existe, o del músculo oblicuo interno, hastael tubérculo del pubis (Fig. 9). A la vuelta, la suturaabarca de nuevo a la arcada, por encima de la prece-dente, y al músculo oblicuo interno hasta el orificioprofundo (Fig. 10).El tercer plano consiste en una sutura en planos

superpuestos de las dos hojas de la aponeurosis deloblicuo externo con una sutura continua de ida y vueltapor delante del cordón. La primera pasada comienza ala altura del orificio superficial y une el colgajo inferior

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Figura 6. Técnica de Shouldice. Fascia transversal cortadadesde el orificio inguinal profundo al tubérculo del pubis.1. Muñón del saco; 2. muñón del cremáster; 3. hoja inferior de lafascia transversal; 4. vasos epigástricos; 5. hoja superior de lafascia transversal; 6. grasa subperitoneal.

Figura 7. Técnica de Shouldice, sutura continua de ida delprimer plano, que une la hoja inferoexterna de la fascia transver-sal con la cara profunda de la hoja superointerna a partir deltubérculo del pubis y en la que se integra el muñón del cremásteren su extremo. 1. Músculo oblicuo interno; 2. muñón del cre-máster; 3. arcada crural.

Figura 8. Técnica de Shouldice, sutura continua de vuelta delprimer plano, que une el borde libre de la hoja superointerna dela fascia transversal con la arcada crural.

Figura 9. Técnica de Shouldice, sutura continua de ida delsegundo plano, que une el tendón conjunto o el músculo oblicuointerno a la arcada crural a partir del orificio inguinal profundo.

Figura 10. Técnica de Shouldice, sutura continua de vuelta delsegundo plano, que une el músculo oblicuo interno con laaponeurosis del oblicuo externo.

Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal ¶ E – 40-110


a la cara profunda del superior. A la vuelta, el bordelibre del colgajo superior se une a la cara superficial delcolgajo inferior, recubriendo la línea de la suturaprecedente (Fig. 11). La intervención acaba con la suturade la fascia de Scarpa y de la piel.En el Hospital Shouldice, las suturas se hacen con

hilo de acero. El ayudante mantiene el hilo en tensióncon ayuda de un gancho para evitar los bucles ensentido contrario. La manipulación del hilo de acero esdifícil y exige experiencia y atención. Casi todos losdemás cirujanos utilizan un monofilamento noreabsorbible.

Técnica de Bassini

La técnica que concibió Bassini en 1887 y que fuedescrita con precisión por su discípulo Catterina en losaños treinta, era ya muy compleja y parecida a la deShouldice. La intervención original de Bassini propor-cionaba buenos resultados a los cirujanos que la practi-caban según la descripción original. Es probable que losresultados mediocres que se le atribuyeron se debierana que el procedimiento llamado «de Bassini» se tratabamás bien de un Bassini simplificado, con una disecciónlimitada y una sutura de «conjunto» a la arcada convarios puntos, sin incisión de la fascia.La intervención original de Bassini implicaba ya una

disección amplia, con incisión de la aponeurosis deloblicuo externo, movilización del cordón, resección delcremáster, descubrimiento del orificio inguinal pro-fundo, incisión de la fascia transversal desde el orificioprofundo al tubérculo del pubis, disección del espaciosubperitoneal e individualización del oblicuo interno,del transverso y de la fascia, conjunto que formaba loque Bassini denominó «triple capa». La reparación sehacía con 6-8 puntos de sutura que unían la «triplecapa» a la arcada crural por detrás del cordón [2]. Laaponeurosis del oblicuo externo se suturaba por delantedel cordón con puntos separados (Fig. 12).

Técnica de McVay

La técnica de McVay, que ha persistido durantemucho tiempo en Estados Unidos y que se caracterizapor el descenso del tendón conjunto hasta el ligamentode Cooper, con una incisión de descarga, apenas sepractica en la actualidad. El descenso del conjunto hastael ligamento de Cooper lo propuso ya Lotheissen en1897 pero sin contraincisión de descarga. McVay desa-rrolló su técnica con una incisión de descarga y lapublicó en 1948. El procedimiento de McVay es unaintervención importante, que suele practicarse bajo

anestesia general. Algunos cirujanos incluso colocan uncatéter vesical [3]. No obstante, es evidente que puederealizarse con anestesia locorregional.

Disección

La incisión cutánea, la abertura de la aponeurosis deloblicuo externo, la disección del cordón y la incisiónampliada de la fascia son iguales a las de las interven-ciones de Shouldice o de Bassini. El ligamento deCooper se libera en el espacio subperitoneal y los vasosfemorales y la vaina vascular se liberan hacia afuera. Eltejido adiposo y los ganglios del canal crural se resecan.Se libera el borde inferior del transverso y se corta elcremáster. Si la hernia es indirecta, se reseca el saco y sesecciona la arteria funicular (Fig. 13).

Incisión de descarga

A continuación se practica una incisión de descargaen la unión de la aponeurosis del oblicuo externo conla vaina de los rectos y se amplia hasta unos 10 cmhacia arriba a partir del pubis.

Reparación

La reparación se inicia con la sutura del borde inferiordel transverso al ligamento de Cooper. La suturacomienza a la altura del tubérculo del pubis y continúahacia fuera, hasta la vena femoral. Consta de unadecena de puntos separados. El canal crural se cierra condos o tres puntos de transición que unen el ligamentode Cooper a la vaina vascular. La sutura se continúahacia fuera uniendo la aponeurosis del transverso a la

Figura 11. Técnica de Shouldice, tercer plano se sutura: elcolgajo inferoexterno de la aponeurosis del oblicuo externo se hasuturado a la cara profunda del colgajo superointerno, y despuéséste se ha suturado al anterior en planos superpuestos.

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Figura 12. Técnica de Bassini según Stoppa [2]. 1. Músculooblicuo interno; 2. fascia transversal; 3. arcada crural; 4. aponeu-rosis del oblicuo externo; 5. incisión de descarga.

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Figura 13. Técnica de McVay, disección. 1. Músculo oblicuointerno; 2. vena femoral; 3. arcada crural; 4. ligamento deCooper; 5. incisión de descarga; 6. vaina del recto; 7. grasasubperitoneal.



fascia prevascular y a la arcada crural. Todos los puntosse pasan y se anudan al final de dentro hacia afuera. Enel nuevo orificio profundo sólo puede introducirse lapunta de una pinza de Kelly (Fig. 14).La aponeurosis del oblicuo externo se sutura por

delante del cordón. En la incisión de descarga, laaponeurosis puede fijarse a los músculos con algunospuntos separados e incluso puede repararse el defectoaponeurótico con una lámina protésica.

Otras técnicas

Aunque no son muy practicadas, estas intervencionestienen el mérito de haber contribuido, cada una a sumanera, al enfoque de la herniorrafia.

Técnica de Houdard

El procedimiento de Houdard es un Bassini mejorado,parecido al Shouldice, con sección del pedículo cremas-térico y sutura posterior llevada lo más lejos posiblehacia fuera. Houdard insiste mucho en la importanciadel restablecimiento del trayecto en bayoneta delcordón para evitar el riesgo de recidiva indirecta [4]. Elporcentaje de recidivas con esta técnica tras la hernio-rrafia primaria es del 8,9% con un seguimiento de15 años [5].

Técnica de Berger

En 1965 Vayre [6] retomó el refuerzo del plano poste-rior con un colgajo de recto abdominal, propuesto porBerger en 1902. Esta plastia aponeurótica tiene porobjeto evitar la sutura a tensión y reforzar la paredposterior, sobre todo cuando la zona débil es amplia,como sucede en algunas hernias directas. Tras la disec-ción habitual, se corta la hoja anterior de la vaina de losrectos siguiendo una línea curva de concavidad inferior,se la abate y se fija a la arcada crural por detrás delcordón.

Técnica de Halsted

La intervención de Halsted, descrita en 1890, se hapracticado durante mucho tiempo. Consiste en suturarlas dos hojas de la aponeurosis del oblicuo externo pordetrás del cordón, con objeto de reforzar el planoposterior. Con ello se obtiene un plano posterior sólido,pero a costa de suprimir el trayecto en zigzag delcordón, que sigue ahora un trayecto directo anteropos-terior en el orificio profundo, lo que facilita las recidivasindirectas [4, 7].

Técnica de Marcy

Esta intervención descrita en 1871 se ha practicadopoco, pero tiene el mérito de haber sido citada comouno de los primeros procedimientos, junto con latécnica de Bassini, cuyo fundamento descansa en lacomprensión del mecanismo de la hernia. Su objetivoera restablecer la eficacia del anillo inguinal profundoen las hernias indirectas. En esencia, consiste en empe-queñecer el orificio inguinal profundo, para lo queGriffith [8] insiste en la necesidad de hacer una reseccióncircular del cremáster alrededor de todo el orificio ydesviar los músculos oblicuo interno y transverso, asícomo la arcada crural. A continuación hay que cortar lafascia alrededor del orificio donde se continua en con lavaina fibrosa del cordón. El orificio se estrecha colo-cando algunos puntos de sutura por dentro del cordón,separados 7-8 mm.

■ Plastias protésicas

Las plastias protésicas pueden dividirse en tres grupossegún su emplazamiento en la cara superficial de lapared posterior, en el espacio subperitoneal o en amboslados a la vez.

Prótesis superficial o intersticial:técnica de Lichtenstein

Lichtenstein introdujo el concepto de procedimientosin tensión con el propósito de atenuar el dolor posto-peratorio y reducir la incidencia de recidivas evitando eldesgarro de los tejidos [9]. La colocación de la prótesispor delante del plano muscular medio va en contra delconcepto, mayoritariamente aceptado en países denuestro entorno, que sigue a Stoppa y a Rives. Sinembargo, los excelentes resultados publicados y lasimplicidad de la técnica de Lichtenstein han contri-buido a su gran difusión, hasta el punto de que en estemomento es ya el procedimiento de referencia. Latécnica que se utiliza hoy, difundida por Amid [10]

difiere poco de la original.Hay que subrayar que, aunque Lichtenstein tuvo el

mérito de promover el concepto de la técnica sintensión (como todo procedimiento protésico, es unmétodo sin tensión), mucho antes que él Zagdoun ySordinas habían presentado en la Academia de Cirugíade Francia una técnica del mismo tipo [11]. Es posibleque la falta de éxito de esta técnica se debiera a que erademasiado avanzada o a que sus autores eran demasiadomodestos.

Exposición

La intervención se practica habitualmente con anes-tesia local. La incisión cutánea, de 5 cm, se extiendehacia fuera desde el tubérculo del pubis, siguiendo unadirección horizontal. Se corta la aponeurosis del oblicuoexterno. La hoja inferior se separa del cordón y lasuperior del plano profundo en una anchura de 3 cm.Se libera y se moviliza el cordón hasta 2 cm más allá deltubérculo del pubis. El pedículo funicular y la ramagenital del genitofemoral se cargan con el cordón, y sehace lo mismo con las ramas genitales de los nerviosilioinguinal e iliohipogástrico.Se corta la vaina fibrocremastérica en su parte alta

para explorar el orificio profundo, pero no se reseca elcremáster. Si la hernia es indirecta, se libera el saco másallá del cuello y se reintegra sin ligarlo ni resecarlo, paraevitar el dolor de origen peritoneal. Si se trata de unagran hernia directa, el saco se esconde con una sutura

Figura 14. Técnica de McVay, sutura que une el borde inferiordel transverso al ligamento de Cooper y después a la vaina de losvasos femorales a la arcada crural por delante de los vasosfemorales.



de reabsorción lenta. Se explora cuidadosamente la inglebuscando una hernia intersticial o crural asociada. Elanillo crural puede palparse introduciendo un dedo enel orificio creado en la fascia.

Colocación de la prótesis

Se utiliza una prótesis de polipropileno rectangular de8 × 16 cm. El lado medial tiene los ángulos redondea-dos. La prótesis se desliza bajo el cordón y se exponesobre el plano posterior. La extremidad redondeada sefija al tejido fibroso prepúbico con un punto demonofilamento no reabsorbible. Es importante que laprótesis sobrepase al tubérculo del pubis en 1-1,5 cm yque la aguja no penetre en el periostio, sino que selimite al tejido fibroso. La sutura, de tipo continuo, seprolonga uniendo el borde inferior de la prótesis a laarcada crural, hasta llegar al orificio profundo, donde setermina (Fig. 15). Si existe una hernia crural asociada, secorta la fascia, se reduce la hernia y se cierra el orificiofijando la prótesis al ligamento de Cooper.A continuación se practica un corte con la tijera en

el borde lateral de la prótesis. Esta hendidura se hace deforma que separe dos tirantes de tamaño desigual, elinterno más largo con una proporción de dos tercios/untercio. Los dos tirantes se pasan por detrás del cordón auno y otro lado del mismo. La longitud del corte seajusta de forma que acabe a la altura del borde internodel orificio profundo.A continuación se fija la parte superior de la prótesis

con varios puntos separados, con cuidado de no lesionarlos nervios; uno de los puntos se hace sobre la vaina delrecto y otro sobre la aponeurosis del oblicuo interno,inmediatamente por dentro del orificio interno (Fig. 16).Para este paso es importante inclinar mucho el colgajosuperior de la aponeurosis del oblicuo externo para quela prótesis quede bien expuesta sobre el plano posterior.Una vez fijada la prótesis y eliminada la tracción,aquélla se abomba ligeramente cuando se aumenta lapresión abdominal con los esfuerzos o la tos. SegúnAmid, esta laxitud relativa garantiza la ausencia detensión.Se suturan entonces juntos los dos tirantes para

formar un nuevo anillo inguinal. La técnica es muyprecisa: se pasa un punto en el que se cargan sucesiva-mente el borde inferior del tirante interno, después elborde inferior del tirante externo y por último la arcadacrural hacia fuera del punto de terminación de la suturacontinua precedente (Fig. 17). De esta forma el cordónqueda rodeado por los dos tirantes de la prótesis quereproducen el anillo del orificio inguinal profundo(Fig. 18).

Las extremidades de los dos tirantes se cortan a unos5 cm más allá del anillo inguinal y se ocultan bajo laaponeurosis del oblicuo externo sin fijarlos. La aponeu-rosis se sutura por delante del cordón con un hilo dereabsorción lenta.La técnica de Chastan [12], derivada del procedimiento

inicial de Zagdoun, difiere de la de Lichtenstein enalgunos aspectos: la prótesis se fija con grapas, las dosramas de la prótesis cortada sólo se aproximan por fueradel orificio profundo, sin efectuar el anillo de la técnicade Lichtenstein, y la aponeurosis del oblicuo externo sesutura por detrás del cordón como en la intervención deHalsted.

Figura 17. Técnica de Lichtenstein. Paso del punto que une elborde inferior de cada uno de los dos tirantes de la prótesis a laarcada crural por fuera del último punto de la sutura continua.

Figura 18. Técnica de Lichtenstein. Prótesis colocada en sulugar rodeando al cordón.

Figura 15. Técnica de Lichtenstein. Fijación de la prótesis conuna sutura continua que une su borde inferior a la arcada crural.

Figura 16. Técnica de Lichtenstein. En la parte externa de laprótesis se ha hecho un corte para el paso del cordón. La prótesisse fija a la cara anterior del músculo oblicuo interno con dospuntos separados.



Prótesis subperitoneal

Técnica de Rives

Aunque ahora se practica menos debido a su relativacomplejidad, la técnica de Rives sigue siendo la dereferencia para las intervenciones en que la prótesis secoloca en el espacio subperitoneal por vía anterior [13].El procedimiento consiste en la colocación de unaprótesis por vía inguinal, que se fija en el espaciosubperitoneal, de forma que sobrepasa los límites de lazona inguinal debilitada y queda fijada a la cara pro-funda de la pared abdominal por la presión abdominal(Figs. 19 y 20).

Exposición

La incisión inguinal oblicua es la misma que la quese utiliza en la técnica de Shouldice. Tras la incisión dela aponeurosis del oblicuo externo, la disección delcordón y la resección del saco de la hernia indirecta siexiste, se corta la fascia desde el orificio profundo altubérculo del pubis.A continuación se efectúa una amplia disección del

espacio subperitoneal como en la técnica de McVay. Lacara profunda de la fascia se separa del tejido subperi-toneal mediante disección roma con el dedo o con unapinza de Kelly. Hay que empujarla bastante lejos para

que la prótesis sobrepase los límites de la zona inguinaldebilitada, a la que debe recubrir por completo. Estadisección es fácil hacia abajo y por dentro en el espaciode Retzius, pero es algo más difícil hacia arriba y afuera,debido a la presencia de los vasos epigástricos y a lamayor adherencia del tejido subperitoneal a la caraprofunda del transverso y alrededor del orificio inguinalprofundo. Se descubren ampliamente el ligamento deCooper y los vasos femorales. Hay que evitar lesionar lasramas anastomóticas que conectan los vasos epigástricosy obturadores y que cruzan la rama iliopúbica en unpunto variable.

Prótesis

En un principio, Rives utilizó una prótesis de Mersi-lene de 8 × 6 cm [13], pero sus discípulos utilizan unaprótesis de 10 cm de lado [2]. En el borde inferoexternose recorta un collarín para el paso de los vasosiliofemorales.La prótesis se fija primero al ligamento de Cooper

con algunos puntos de hilo no reabsorbible, con cui-dado de dejar un borde de 3-4 cm hacia abajo, que seabate y se expone sobre la pared por debajo del liga-mento de Cooper una vez cortados los hilos. A conti-nuación, la prótesis se fija a la cara profunda de losmúsculos rectos por dentro y al oblicuo interno y altransverso por arriba con puntos de transfixión que seanudan en la cara anterior de los músculos. Se haceentonces un corte en el borde superoexterno de laprótesis para el paso del cordón. Se coloca un punto detope para evitar el desgarro. Los dos tirantes así forma-dos se pasan a uno y otro lado del cordón y se fijan ala cara profunda de los músculos mediante puntos detransfixión. Por último, el borde inferoexterno se fijacon varios puntos a la vaina vascular y a la arcada cruralpara evitar las recidivas prevasculares.

Cierre

Con una sutura continua en la que se cargan los dosbordes de la fascia transversal, se une el conjunto a laarcada crural por delante de la prótesis, que queda asíseparada de los planos superficiales. Se procede entoncesa suturar la aponeurosis del oblicuo externo por delantedel cordón.La técnica de Alexandre difiere de la de Rives en que

no se corta la prótesis, sino que se interpone amplia-mente entre el peritoneo y la pared, tras la parietaliza-ción del cordón [14].

Técnica «Polysoft»Esta técnica es una actualización de la de Rives y

consiste en introducir la prótesis en el espacio subperi-toneal a través del orificio herniario. La presencia de unfino marco que permite que recupere la forma facilita suexposición [15]. El propósito de esta técnica es combinarlas ventajas de la prótesis subperitoneal con las de la víade acceso anterior.

Prótesis

Tiene una forma anatómica ovalada, que cubre todala zona inguinal y crural debilitada (Fig. 21). Estafabricada con una red de polipropileno de malla amplia,provista de un fino marco de polietileno que le propor-ciona memoria de forma. Este marco se interrumpe enun extremo, lo que permite hacen un corte en laprótesis, y posee un gancho para los vasos ilíacos. Laprótesis se fabrica en dos tamaños: mediano (14 ×7,5 cm) y grande (16 × 9,5 cm).

Técnica quirúrgica

La intervención se efectúa en la mayoría de los casoscon anestesia locorregional o local.

Figura 19. Técnica de Rives, vista anterior. 1. Músculo trans-verso, 2. músculo oblicuo interno; 3. aponeurosis del oblicuoexterno; 4. prótesis subperitoneal.

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Figura 20. Técnica de Rives, corte anteroposterior. 1. Músculotransverso; 2. músculo oblicuo inferior; 3. aponeurosis del obli-cuo externo; 4. prótesis subperitoneal.



La incisión es la inguinal tradicional de 4-5 cm,siguiendo el sentido de los pliegues. Tras la incisión dela aponeurosis del oblicuo externo se moviliza el cordóny se identifica y protege el nervio ilioinguinal. Se cortacircularmente el cremáster en su origen para obteneruna amplia exposición del orifico externo. Se localizane identifican los vasos epigástricos y se valoran laslesiones pidiéndole al paciente que tosa y puje.

Hernia directa

Se hace un corte circular en la fascia transversal en labase del saco; no es aconsejable una incisión larga comoen la técnica de Shouldice. Se reduce la hernia. Con unacompresa introducida en el orificio herniario se inicia ladisección del espacio subperitoneal, manteniéndosejunto a la capa profunda de la fascia. La disección sehace con una pinza de Kelly (Fig. 22) y se completa conel dedo (Fig. 23) en dirección al pubis por dentro y a laespina ilíaca por fuera, para crear el alojamiento de laprótesis. Es indispensable que la disección sea suficientepara permitir una exposición adecuada de la prótesis.Las estructuras profundas se identifican con el dedo. En

sentido contrario a las agujas del reloj estas estructurasson el ligamento de Cooper y la rama iliopúbica, lasínfisis, las caras profundas del recto anterior y deltransverso y los vasos ilíacos.La prótesis Polysoft se introduce en el espacio subpe-

ritoneal a través del orificio de la fascia; para ello seeleva el borde inferior y medial del orificio con unseparador de Farabeuf, y con una lámina flexible serechaza la grasa subperitoneal hacia la línea media. Trasretirar la compresa, la prótesis, sostenida con una pinzade Kelly por su extremidad gruesa, se introduce en elorificio en dirección al pubis (Fig. 24). Se retiran los dosseparadores con la pinza. Con un separador de Farabeufse eleva después el reborde superior y lateral del orificio(que corresponde a los vasos epigástricos) y se completala introducción de la extremidad lateral de la prótesisbajo la fascia en dirección a la espina ilíaca. La exposi-ción de la prótesis se efectúa pidiendo al paciente quepuje y manipulando el marco con el dedo.Se comprueba la estabilidad del montaje pidiendo al

paciente que puje y tosa. Si es necesario, la prótesispuede fijarse con un punto al ligamento de Cooper. Lafascia se cierra con una sutura continua en la quetambién se incluye la prótesis (Fig. 25). La aponeurosisdel oblicuo externo se sutura por delante del cordónteniendo cuidado de no lesionar el nervio ilioinguinal.

Figura 21. Prótesis de Polysoft. 1. El marco proporciona unamemoria de forma; 2. interrupción del marco, 3. contracurvacorrespondiente a los vasos ilíacos.

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Figura 22. Prótesis de Polysoft: hernia directa.A. Incisión de la fascia transversal en la base del saco.B. Disección subperitoneal a través del orificio herniario. 1. Vasosepigástricos; 2. grasa subperitoneal; 3. cara profunda de la fasciatransversal; 4. compresa.

Figura 23. Prótesis de Polysoft; hernia directa: la disección seamplia con el dedo.

Figura 24. Prótesis de Polysoft; hernia directa: introducción dela prótesis a través del orificio herniario, con la extremidad gruesaen dirección al pubis.



Hernia indirecta

Se disecan el saco y los lipomas. La tracción sobre elsaco facilita la disección hacia arriba. La aparición degrasa subperitoneal visible en la base del saco indica quela disección es suficiente. En ese momento se puedereducir el saco a través del orificio profundo o resecarlo,al igual que los lipomas. Se introduce una compresa enel orificio para iniciar la disección del espacio subperi-toneal. Esta disección se lleva a cabo a través del orificioprofundo; con una pinza de disección o un Farabeuf seelevan lo vasos epigástricos para disecar en dirección alpubis (Fig. 26) y después el borde lateral muscular delorificio para disecar en dirección a la espina ilíaca. Elplano de disección avascular está en contacto con lafascia y se inicia junto a la cara profunda de los vasosepigástricos. La disección se completa con el dedo, quemantiene siempre el contacto con la cara profunda dela fascia.A continuación se introduce la prótesis en el espacio

subperitoneal a través del orificio profundo, mante-niendo elevados los vasos epigástricos con un separadorde Farabeuf y rechazando el saco peritoneal con unalámina flexible (Fig. 27).La prótesis puede colocarse haciéndole un corte o

parietalizando el cordón.Lo más frecuente es hacer un corte en la prótesis de

forma que las dos ramas de la hendidura puedan pasarsea ambos lados del cordón para rodearlo (Fig. 28). Secolocan después las dos ramas en la cara profunda delplano muscular (músculos oblicuo interno y transverso),elevando el borde lateral del orificio interno con ayudade un Farabeuf. Se extienden de forma que rodeen alcordón. La exposición de la prótesis se completapidiendo al paciente que puje y manipulando el marcocon un dedo. La fijación se asegura con un punto queprenda sucesivamente el reborde lateral muscular delorificio, las dos ramas y de nuevo el plano musculardesde la zona profunda a la superficial (Fig. 28). Elcontrol, que se efectúa pidiendo al paciente que puje ytosa, puede indicar la necesidad de colocar un puntocomplementario entre la rama lateral de la prótesis y laarcada crural a la altura del orificio profundo, paraevitar la protrusión prevascular. La aponeurosis deloblicuo externo se cierra por delante del cordón ensituación anatómica. Esta técnica está indicada sobretodo cuando el orificio profundo no es muy grande.Restablece una disposición anatómica normal con unnuevo orificio interno que, al contrario que en latécnica de Lichtenstein, está situado en la zona pro-funda, y un trayecto en bayoneta el cordón, un impor-tante elemento para la prevención de la recidiva de lahernia indirecta [4, 7].

También se puede parietalizar el cordón ampliando ladisección lateral para obtener una mayor separaciónentre el peritoneo y la pared sobre la que se aplican loselementos del cordón. La prótesis se interpone sincortarla entre el saco peritoneal y la pared (Fig. 29). Estatécnica se adapta bien a las hernias con un gran orificio,en las que la disección ampliada a través de dichoorificio es fácil. En estos casos se aconseja utilizar laprótesis de mayor tamaño.

Casos particulares

En la hernias mixtas se disecan ambos sacos, se haceuna amplia disección del espacio subperitoneal y separietaliza el cordón; los vasos epigástricos puedenconservarse «esqueletizados» o pueden seccionarse.En general, en la mayoría de los casos se utiliza el

modelo de tamaño mediano, reservando el de grantamaño para las grandes pérdidas de sustancia, en lasque es indispensable que la superposición de la prótesissea suficiente para garantizar su mantenimiento. En lashernias directas de gran tamaño y en las mixtas seaconseja fijar la prótesis al ligamento de Cooper con unpunto.En las hernias crurales asociadas a una hernia ingui-

nal, el saco crural se reduce o se reseca y el saco ingui-nal se trata en la forma antes descrita. La disecciónsubperitoneal y la colocación de la prótesis se llevan a

Figura 25. Prótesis de Polysoft: hernia directa: sutura continuade la fascia transversal con la prótesis.

Figura 26.A, B. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta: disección del espaciosubperitoneal a través del orificio inguinal interno. 1. Grasasubperitoneal; 2. vasos epigástricos; 3. compresa.



cabo a través del orificio de la hernia inguinal y acontinuación se fija el borde inferior de la prótesis alligamento de Cooper con uno o dos puntos por dentrode la vena ilíaca, con objeto de recubrir el orificiocrural.

Técnicas mixtas

Estas técnicas, que consisten en la colocación de unaprótesis que consta a la vez de un componente subpe-ritoneal y uno superficial, son la de tapón y la PHS.

Técnicas de tapón

El tapón en «cigarrillo» propuesto por Lichtenstein en1974 [16] consistía en enrollar una hoja de polipropi-leno, introducirlo en el orificio herniario y fijarlo alborde con puntos de sutura. Se aplicaba a las herniascrurales y a las recidivas directas yuxtapúbicas tras laherniorrafia. En la actualidad está prácticamente aban-donado. El método de Gilbert, destinado en un princi-pio sólo a las hernias indirectas, ha sido sustituido por

la técnica de Rutkow y Robbins, que sí se utiliza mucho,por lo que se describe con mayor detalle que la originalde Gilbert.

Técnica de Gilbert

Esta técnica, descrita en 1992 [17], se aplica sólo a lashernias indirectas. La intervención debe hacerse conanestesia local o locorregional ya que es indispensableque el paciente pueda pujar y toser cuando se le pida.Tras la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo,

se corta el cremáster en sentido longitudinal y se separadel cordón, que se coloca sobre un pequeño drenaje decaucho. Se inspecciona cuidadosamente la pared poste-rior para descartar una hernia directa. La disección delsaco se lleva hacia arriba, hasta la altura del orificioprofundo, para preparar el lugar en el espacio subperi-toneal. Tras reducir el saco, se continúa la disección através del orificio inguinal profundo con una torundamontada hasta crear el alojamiento para la prótesis.El tapón se confecciona con una placa cuadrada de

polipropileno. Se corta la prótesis con las tijeras en laparte media de uno de sus lados hasta el centro de laprótesis. De esta forma puede plegarse cuatro vecessobre sí misma para formar un cucurucho (Fig. 30).La prótesis, plegada en forma de cucurucho sin sutura

y sostenida con una pinza, se introduce en el orificio

1

A

Figura 27.A, B. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta. A. La prótesis hendidase introduce en el espacio subperitoneal a través del orificioinguinal interno. B. Las dos ramas se colocan a uno y otro lado delcordón. 1. Vasos epigástricos.

Figura 28. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta.A. Las ramas de la prótesis colocadas en la cara profunda delplano muscular rodean al cordón. 1. Músculo oblicuo interno;2. rama lateral de la prótesis hendida; 3. rama medial; 4. vasosepigástricos.B. Las ramas se unen entre ellas y al plano muscular.



profundo (Fig. 31). Se retira la pinza y se pide alpaciente que puje o que tosa para que la prótesis sedespliegue y se aplique contra la pared. Esta maniobrapermite comprobar de inmediato que el tapón es eficaz.No es necesario colocar ningún punto de fijación. Si elorificio es grande, al menos de dos dedos, el tapónpuede ser expulsado durante los esfuerzos. En este caso,se estrecha el orificio con un punto de sutura lateral queno abarque a la prótesis.En otro trozo de la prótesis se recorta una placa

ovalada, adaptada al tamaño de la pared posterior

(Fig. 30). En esta placa se hace un corte para el paso delcordón y se aplica sobre la pared posterior sin fijación(Fig. 32). La aponeurosis del oblicuo externo se suturapor delante del cordón.En la técnica de Gilbert, la forma cónica sólo sirve

para facilitar la introducción de la prótesis en el espaciosubperitoneal, pero el objetivo consiste en desplegar laprótesis de forma que quede expuesta plana por detrásdel orificio inguinal profundo, algo difícil de conseguir.

Técnica de Rutkow y Robbins

Esta técnica, descrita en 1993 [18], difiere de la ante-rior en que el tapón conserva definitivamente la formacónica y se utiliza tanto para las hernias directas comopara la indirectas.

Prótesis. El tapón Perfixconsta de dos piezas (Fig. 33).El tapón propiamente dicho es un cono de polipropi-leno de vértice redondeado, parecido a una pelota debádminton, con una especie de pétalos en el interior. Sefabrica en cuatro tamaños. La segunda pieza es unaplaca ovalada con una hendidura para el paso delcordón. El tapón se introduce en el orificio herniariopara obturarlo conservando su forma y la placa se aplicasobre la pared posterior sin fijación. La técnica deltapón seduce por su facilidad.

Exposición. La intervención se realiza con anestesialocorregional [18] o local [19]. La incisión mide 3-5 cmsegún el grosor de la pared. Los bordes laterales semantienen separados con un pequeño separadorautoestático. Dos separadores de Farabeuf, colocados enlos extremos, permiten compensar la brevedad de laincisión, tirando más de un lado o del otro según lasnecesidades.Se hace un corte de varios centímetros en la aponeu-

rosis del oblicuo externo a partir del orificio superficial.El cordón se coloca en un lazo y se separa de la paredposterior. La disección se reduce al mínimo, sin buscarlos grandes nervios. La vaina fibromuscular se corta ensentido longitudinal.

Colocación del tapón. En las hernias indirectas, elsaco se diseca y se oculta junto con el posible lipoma.La disección alta se continúa con el dedo más allá delorificio profundo, con el fin de crear el alojamiento parael tapón (Fig. 34). El tapón se introduce con la punta

Figura 29. Prótesis de Polysoft; hernia indirecta: prótesis nohendida, parietalización del cordón.

Figura 30. Técnica de Gilbert.A. Confección del tapón con un cuadrado de polietileno enforma de cucurucho.B. Prótesis hendida.

Figura 31. Técnica de Gilbert. Introducción del tapón en elorificio inguinal profundo tras la reducción del saco herniario.

Figura 32. Técnica de Gilbert. Prótesis ovalada y hendida,aplicada sobre la pared posterior sin fijación.

Figura 33. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Tapóny placa hendida.



por delante, siguiendo el eje del saco (Fig. 35). Debequedar completamente escondido en el orificio inguinalprofundo y recubierto por el reborde muscular supero-externo. El tapón se fija con dos o tres puntos queabarcan también al reborde muscular (Fig. 36). Paracomprobar que queda en la posición correcta se pide alpaciente que puje o tosa.En las hernias directas, se corta la fascia alrededor de

la hernia, se reduce el saco y se divide el espaciosubperitoneal con disección roma con el dedo o una

pinza de Kelly para crear el lugar destinado a acoger altapón. Éste se introduce con la punta por delante en elespacio subperitoneal. Se fija a la fascia alrededor delorificio herniario con una corona de puntos de trans-fixión separados, anudados en el exterior, de forma quela base del tapón quede bien aplicada a la cara profundade la fascia (Fig. 37).

Colocación de la prótesis hendida. La prótesisovalada hendida se aplica sobre la pared posterior, pordetrás del cordón (Fig. 38). Si es necesario se recortapara adaptarla a las dimensiones de la pared posterior.Se desliza por detrás del cordón sobre la pared posterior.Los dos tirantes se pasan a ambos lados del cordón y sereúnen y fijan por detrás de él con un punto de sutura.La prótesis que rodea al cordón queda bien expuestasobre la pared posterior, por dentro del orificio pro-fundo, sin necesidad de fijación. Los dos tirantes sedeslizan por fuera del orificio profundo y se exponenbajo la aponeurosis del oblicuo externo, que se cierra enposición prefunicular con una sutura continua de hiloreabsorbible.

Variantes. Se aconseja utilizar preferentemente elmodelo grande y suprimir algunos pétalos para reducirla masa de material protésico. Cuando el orificio her-niario, directo o indirecto, es grande, el tapón puedesalir despedido cuando se pide al paciente que tosa, encuyo caso debe optarse por un tamaño mayor.En las hernias mixtas se puede poner un tapón en

cada orificio herniario o cortar el pedículo epigástricopara crear un gran orificio común que se obstruye conel tapón grande.Cuando se trata de hernias recidivadas, la técnica sólo

es útil para las recidivas directas limitadas. La incisión se

Figura 34. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniaindirecta. El saco se ha disecado. La disección se completa en elespacio subperitoneal con el dedo para crear un alojamiento parael tapón.

Figura 35. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniaindirecta. El tapón se introduce con la punta hacia delante,rechazando el saco en el orificio inguinal profundo.

Figura 36. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniaindirecta. El tapón se fija con algunos puntos alrededor delorificio inguinal profundo.

Figura 37. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniadirecta. La fascia se ha cortado en la base del saco herniario. Eltapón se introduce en el espacio subperitoneal y se fija a la fasciacon una corona de puntos de transfixión separados.

Figura 38. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Laprótesis hendida se aplica sobre la pared posterior. Los dostirantes simplemente se aproximan con un punto de sutura.



practica directamente sobre el arco de la hernia reparadapidiendo al paciente que tosa. La disección se reduce almínimo y, en concreto, se evita en lo posible la diseccióndel cordón. El saco se diseca y se reduce. El tapón secoloca en el orificio herniario y se fija a su alrededor. Siverdaderamente la disección se ha podido reducir almínimo no es posible aplicar la placa hendida (Fig. 39).

Técnica «PHS» (Prolene Hernia System)

Fundamento de la intervención

La prótesis PHS (Fig. 40) está formada por tres partesunidas unas a otras. La parte inferior (underlay) es unaprótesis circular de 10 cm de diámetro, plana, y que secoloca en el espacio de Bogros, por detrás de la fasciatransversal. La parte superior (onlay) tiene una formamás rectangular y se coloca por delante de la fasciatransversal, en el eje del trayecto inguinal, por detrás dela aponeurosis del oblicuo externo. Un tubo deconexión de 2 cm de diámetro y 1 cm de altura une elcentro de estas dos prótesis. Su destino es el orificioherniario. El conjunto del sistema está fabricado conpolipropileno y está disponible en tres tamaños, lo quepermite adaptarlo a las dimensiones de la región ingui-nal de pacientes de cualquier morfología.

El fundamento del procedimiento PHSconsisteencombinar las ventajas y la seguridad de una prótesisretrofascial, que refuerza la fascia transversal utilizandola presión intraabdominal, con la simplicidad de colo-cación de una prótesis prefascial como en la técnica deLichtenstein. Sólo la prótesis superficial se fija conalgunos puntos a la pared abdominal y la presencia deltubo de conexión impide cualquier posibilidad demigración. Además, el carácter plano de las dos prótesis,superior e inferior, garantiza una recuperación rápida yregular del tejido conjuntivo. Con esta prótesis puedentratarse todas las formas anatomoclínicas de hernias,tanto las inguinales como las crurales, ya que la prótesisinferior cubre el orificio profundo del canal femoral.

Técnica quirúrgica

Anestesia. Esta intervención se efectúa en generalbajo anestesia general o locorregional (raquídea), perotambién puede llevarse a cabo con anestesia local comolo hace habitualmente Gilbert en Miami [20]. La elec-ción, de la anestesia suele hacerla el paciente, salvocuando existe una contraindicación de tipo médico.

Disección. La disección se realiza por vía inguinal yno se diferencia en nada de la de los métodos clásicos. Seefectúa una incisión horizontal de unos 6 cm a la alturadel ligamento inguinal. Siempre que sea posible se utilizael pliegue cutáneo abdominal inferior. Por dentro, laincisión llega a la altura del tubérculo del pubis. Trascortar los vasos superficiales, se abre la aponeurosis deloblicuo externo de dentro a fuera, en el sentido de susfibras, hasta llegar al orificio inguinal superficial respe-tando los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Los doscolgajos de la aponeurosis del oblicuo externo debendisecarse ampliamente en todas sus partes, sobre todohacia abajo hasta el ligamento inguinal, ya que es en esteespacio donde se expone y se fija la prótesis superficial.Se diseca después el cordón espermático, que se apartacon un lazo; en ese momento es posible comprobar lasituación, buscar y disecar el saco o los sacos herniariosy verificar el estado de la fascia transversal. Estas manio-bras permiten definir con precisión el tipo de herniautilizando, por ejemplo, la clasificación de Nyhus (cfEMC TC aparato digestivo, 40-105).Se disecan a continuación los sacos herniarios; los

oblicuos externos se separan del cordón, disecándoloshasta lo más lejos posible del orificio inguinal profundoy reponiéndolos a la cavidad abdominal. De la mismaforma, los sacos directos se separan de la fascia transver-sal y se colocan en el espacio de Bogros a través delorificio herniario. Los sacos herniarios no se resecanporque ello puede aumentar el dolor postoperatorio, loque va contra el principio de las intervenciones sintensión.

Colocación de la prótesis

Se elige el tamaño de la prótesis según la morfologíadel paciente. En casi todos los casos, la prótesis medianaes suficiente.El punto más delicado es la colocación y exposición de

la prótesis inferior en el espacio de Bogros. En estesentido hay que insistir en dos aspectos técnicos: por unaparte hay que despegar ampliamente el peritoneo delespacio de Bogros en todas direcciones, sobrepasando porabajo el ligamento de Cooper y por fuera el orificioinguinal profundo. Esta disección puede hacerse con unatorunda montada, con el dedo o con una compresa comopropone Gilbert. Por otra parte, es necesario controlarvisualmente la exposición de la prótesis inferior sin dudaren limpiar en mayor o menor medida el orificio herniariocortando la fascia transversal.La colocación de la prótesis está bien reglada. Las dos

extremidades de la prótesis superior se reúnen con una

Figura 39. Técnica de Rutkow y Robbins (Perfix-tapón). Herniadirecta diverticular recidivada. Tras la incisión directa y la disec-ción limitada a la hernia, se ha reducido el saco liberado y eltapón, introducido en el orificio, se ha fijado con una corona depuntos separados.

Figura 40.A, B. Prótesis PHS. 1. Prótesis superficial (onlay); 2. prótesisprofunda (underlay); 3. tubo de conexión.



pinza sin dientes. La prótesis se sumerge en povidonayodada y se introduce en su totalidad en el espaciosubperitoneal a través del orificio herniario ya limpio(orificio inguinal profundo u orifico directo). Duranteesta maniobra hay que asegurarse de que la prótesissuperior quedará bien orientada en el eje del trayectoinguinal una vez desplegada (Fig. 41).Con una tracción hacia arriba se vuelve a sacar la

prótesis superior. Se controla entonces de forma visualy manual la exposición de la prótesis inferior que seencuentra en el espacio subperitoneal por detrás delpedículo epigástrico. Si se ha limpiado la fascia trans-versal, se puede volver a cerrarla con un punto de hilono reabsorbible.A continuación se despliega la prótesis superior que

queda por delante de la fascia transversal, y más arribapor delante del arco que forman los músculos oblicuointerno y transverso (Fig. 42).Se hace una hendidura externa para permitir el paso de

los componentes del cordón espermático, y las dosjambas de la prótesis se unen con un punto de hilo noreabsorbible por fuera del orificio inguinal profundo. Lasdos partes de la prótesis deben coincidir ampliamentepara que la protección del orificio profundo sea eficaz eimpida la recidiva de una hernia directa. Se coloca

entonces la parte externa de la prótesis bajo la aponeu-rosis del oblicuo externo, lo que facilita las maniobrassiguientes.En este momento, la prótesis superior queda expuesta

por completo y se fija por delante del tubérculo delpubis, a la que debe cubrir y sobrepasar en gran medida.El borde superior de la prótesis se une con dos o trespuntos de hilo no reabsorbible a la cara anterior delarco muscular. Estos puntos no deben apretarse para noprovocar dolores postoperatorios; por la misma razónhay que evitar la lesión accidental del nervio iliohipo-gástrico. Por último, se fija la prótesis por abajo con doso tres puntos de hilo no reabsorbible a la altura delligamento inguinal. Para adaptar con exactitud elelemento superior de la prótesis al tamaño del trayectoinguinal puede ser necesario recortarlo (Figs. 43 y 44).Para garantizar que la reparación es sólida, en este

momento se pide al paciente que tosa o al anestesistaque realice una maniobra de Valsalva.La intervención acaba con una desinfección local con

povidona yodada, el cierre de la aponeurosis del oblicuoexterno con una sutura continua de hilo no reabsorbi-ble por delante del cordón y el cierre superficial con unasutura continua intradérmica con hilo de reabsorciónlenta.

Figura 41. Prótesis PHS: la prótesis profunda se introduce y seexpone en el espacio subperitoneal por detrás de los vasosepigástricos. 1. Aponeurosis del oblicuo externo; 2. músculooblicuo interno; 3. fascia transversal; 4. vasos epigástricos;5. cordón espermático.

Figura 42. Prótesis PHS: la prótesis superficial se expone pordelante del plano musculoaponeurótico, en el eje del trayectoinguinal. Se ha practicado un recorte externo para el paso delcordón.

Figura 43. Prótesis PHS: las dos jambas de la prótesis superiorse suturan entre sí por fuera del cordón. El borde superior de laprótesis se fija con tres puntos al oblicuo interno, evitando elnervio iliohipogástrico. El borde inferior se fija con dos o trespuntos a la arcada crural. Un punto fija la prótesis al tubérculo delpubis por delante.

Figura 44. Prótesis PHS: corte sagital que muestra la prótesisen su lugar. 1. Aponeurosis del oblicuo externo; 2. músculosoblicuo interno y transverso; 3. fascia transversal; 4. peritoneoparietal; 5. ligamento de Cooper; 6. arcada crural.



■ Casos particulares

Hernias por deslizamientoLa hernia por deslizamiento es aquélla en la que una

parte de las vísceras retroperitoneales penetran en el sacoy contribuyen a la formación de su pared. La víscera,habitualmente el ciego o el sigma, se desliza fuera delabdomen, a veces con un meso y los vasos que contiene,y con su fascia de fijación. La parte posteroexterna delsaco está formada por la víscera y su fascia de fijación. Enesta zona puede encontrarse peritoneo libre.Este tipo de hernias ha sido objeto de numerosas

interpretaciones. En una revisión reciente [21], Bendavidpropuso la siguiente clasificación (Fig. 45) cuyo méritoes el de la claridad:• tipo I: toda hernia en la que el saco herniario estáformado en parte por la pared de una víscera. Es eltipo más frecuente (95% de los casos). Corresponde alas denominaciones clásicas de intramural, parasacu-lar o visceroparietal. En la mayoría de los casos elcontenido está formado por el sigma, el ciego y elapéndice; es menos frecuente encontrar íleon o unanejo en las niñas, y aún menos el útero;

• tipo II: toda hernia que contiene una víscera retrope-ritoneal con su mesenterio, que participa en la for-mación del saco. Este tipo representa alrededor del5% de los casos y corresponde a las denominacionesclásicas de intrasacular y visceromesentérica. Lo másfrecuente es que el contenido esté formado por elsigma o, con menor frecuencia, por el ciego y elapéndice o un anejo;

• tipo III: este tipo corresponde a una protrusión de lavíscera propiamente dicha, con un saco peritonealmínimo o inexistente. Se trata de una variedad excep-cional (1/10.000) y corresponde a las denominacionesde «sin saco», extraperitoneal o extrasacular. Es la máspeligrosa, porque la incisión de lo que parece un sacopuede provocar la abertura de la víscera.Las hernias por deslizamiento representan el 8% de

las hernias inguinales y son más frecuentes en el ladoizquierdo, donde el contenido corresponde al sigma. Seobservan sobre todo en varones adultos, y su incidenciaaumenta con la edad. A menudo son hernias anti-guas, en las que la evolución antes de la cirugía es de11,8 años por término medio. En general son indirectas,voluminosas y reductibles. En la infancia sólo afectan aniñas pequeñas con protrusión del ovario y la trompa.No hay que ceder a la tentación de «recrear un saco»

dividiendo la cara posterior del colon herniado. En estepunto no hay peritoneo, por lo que la separación seharía en el espesor de la fascia de fijación o en el

mesocolon, con el riesgo de lesionar los vasos del colon.Lo único que hay que hacer es abrir el saco por delante,donde sí hay peritoneo, en una zona lo bastante altapara evitar cortar el colon. Una vez comprobado elcontenido, se vuelve a cerrar el peritoneo con unasutura continua de hilo fino (Fig. 46). Hay que separarel saco de los elementos del cordón y reducir en masael saco y el intestino devolviéndolo al abdomen(Fig. 47). Por último, se procede a la reparaciónmediante herniorrafia o con una prótesis.

Hernias inguinoescrotales

En las hernias inguinoescrotales es preferible no tratarde resecar el saco en su totalidad con el fin de reducir elriesgo de orquitis isquémica y de la atrofia consiguiente.La orquitis se atribuye más a una trombosis venosa quearterial. La distribución de la circulación colateral haceque el testículo tolere bien la desvascularización alta delas venas (la que se utiliza parar tratar el varicocele), perola desvascularización baja lo expone al riesgo de una

Figura 45. Tipos de hernia por deslizamiento según Bendavid.A. Tipo I.B. Tipo II.C. Tipo III. 1. Peritoneo visceral; 2. peritoneo parietal.

Figura 46. Hernia por deslizamiento. Abertura del saco, con-fección de una bolsa sobre el peritoneo y resección del exceso.

Figura 47. Hernia por deslizamiento. El saco se cierra y sesepara del cordón mediante disección roma.



orquitis isquémica. Por ello, Wantz [22] aconseja noextirpar la porción distal del saco inguinoescrotal sinodejarla en su lugar. Antes de aplicar este método sehabían descrito dos atrofias en un total de 1.682 hernio-rrafias de tipo Shouldice por hernia primaria, y cincoatrofias en 311 intervenciones por recidivas. Desde que seadoptó esta práctica, sólo se ha observado una atrofiaentre 4.000 herniorrafias primarias y dos en 600 recidivas.En la práctica se corta transversalmente el saco en su

parte alta y sólo se diseca esta parte. La ligadura yresección de esta porción del saco se hace de la formahabitual. La parte baja se abandona en su lugar despuésde haberle hecho una hendidura longitudinal con unastijeras para evitar la formación de un hidrocele.

■ Técnicas de anestesia local

El bloqueo del nervio ilioinguinal consiste en haceruna infiltración en el punto en que atraviesa el músculooblicuo interno para seguir un trayecto entre éste y laaponeurosis del oblicuo externo, un poco por dentro dela espina ilíaca anterosuperior. La infiltración se hace2 o 3 cm por encima y por dentro de la espina ilíacaanterosuperior. La aguja debe atravesar la aponeurosisdel oblicuo externo, bajo la cual se encuentra el nervio.Debido a la variabilidad del trayecto del nervio, hay queinfiltrar el tercio externo de la línea que une la espinailíaca anterosuperior con el ombligo. Este bloqueo secompleta con una infiltración subcutánea de todo el

trayecto de la incisión, o con la infiltración de untrayecto longitudinal dirigido hacia el ombligo en el quese infiltran las anastomosis con el XI nervio intercostal.Además, durante la intervención hay que infiltrar elnervio genitofemoral en el borde inferior del cordón ydel peritoneo. Todo esto hace que sea preferible latécnica de infiltración directa.Los autores de este artículo prefieren la técnica de

infiltración directa utilizada en el Hospital Shouldice y enel Instituto Lichtenstein. Esta infiltración se lleva a cabosobre el trayecto de la incisión sobrepasándola algo en losdos extremos. Comienza en la extremidad superior delplano subcutáneo. Tras infiltrar el plano subcutáneosuperficial, se infiltra el plano intradérmico, y se vuelvea la infiltración del plano subcutáneo profundo hastallegar a la aponeurosis del oblicuo externo (Fig. 48). Sepractica entonces la incisión cutánea y se crea unaventana limitada a la extremidad superior y lateral de laincisión en el plano subcutáneo, para descubrir laaponeurosis. Se infiltran algunos milímetros inmediata-mente por debajo de la aponeurosis (Fig. 48). Sereanuda la incisión del plano subcutáneo mientras seespera que haga efecto la anestesia de los nerviosilioinguinal e iliohipogástrico. Tras la incisión de laaponeurosis del oblicuo externo, hay que infiltrar elramo genital del genitofemoral, el borde inferior delcordón (Fig. 49) y el saco del orificio inguinalprofundo [23].La anestesia se realiza con 100 ml de lidocaína al

0,5% con adrenalina. Esta solución permite disponer deuna cantidad importante de líquido, lo que facilita la

Figura 48. Anestesia local.A. Infiltración del trayecto inguinal.B. Infiltración bajo la aponeurosis deloblicuo externo. 1. Aponeurosis deloblicuo externo.

Figura 49. Anestesialocal.A. Infiltración de la ramagenital del genitofemo-ral. 1. Arcada crural;2. cordón espermático.B. Infiltración del saco.



continuación de la anestesia, sobre todo si el grosor dela pared es considerable. Además, el efecto de la aneste-sia es rápido y su desaparición también es precoz, antesde que el paciente haya abandonado la institución si setrata de una cirugía ambulatoria, lo que permite evitarlas reacciones de ansiedad que produce al pacientedespertar por la noche en el propio domicilio debido aldolor. La solución de lidocaína al 5% con adrenalina noestá comercializada, por lo que se utiliza la mezcladescrita en el Cuadro I.

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É. Pélissier, Membre de l’Académie nationale de chirurgie ([email protected]).Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.

J.-P. Palot, Professeur.Hôpital Robert-Debré, Avenue du Général-Koenig, 51092 Reims cedex, France.

P. Ngo, Chirurgien.Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier É., Palot J.-P., Ngo P. Traitement chirurgical deshernies inguinales par voie inguinale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-110, 2007.

Cuadro I.Composición de la solución para la anestesia local.

Presentación Peso de lidocaína Volumen

Lidocaína al 0,5%; 1 envase 100 mg 20ml

Lidocaína al 1% con adrenalina; 2 envases 400 mg 40ml

Bicarbonato sódico isotónico; 1 ampolla 10 ml

Suero fisiológico 30 ml

Total 500 mg 100ml

Disponible en www.emc-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación



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