Hernias Inguinales y de Pared Abdominal

Ávila Rodríguez Stephanie

Téllez Velazco Catalina

Epidemiologia Es uno de los procedimientos quirúrgicos mas realizados

Se calcula que se realizan 800,000 procedimientos al año

La mayoría de los procedimientos se realiza de forma ambulatoria

90% se realiza en varones y 10% en mujeres

La mayor parte de las hernias unilaterales se originan del lado derecho

Casi un 33% de pacientes Tx por hernia unilateral, desarrollan una hernia inguinal contralateral

En un 22% de pacientes con hernia inguinal primaria se encontró, hernia contralateral oculta durante la reparación laparoscópica

La incidencia de hernias inguinales en hombres, es al año de vida y después de los 40 años

Etiología Se pueden consideran una enfermedad congénita o

adquirida

Los factores de riesgo parecen ser multifactoriales, siendo el denominador común la debilidad de la musculatura de la pared abdominal

En las hernias congénitas puede considerarse como un trastorno del desarrollo normal mas que de una debilidad adquirida

Causas probables de hernia inguinal

EPOC Antecedentes familiares de hernia

Incisión previa en cuadrante inferior derecho

Obesidad Ascitis Aneurismas arteriales

Esfuerzo (estreñimiento, prostatismo)

Posición erecta Tabaquismo

Embarazo Trastornos congénitos del tejido conjuntivo

Cargar objetos pesados

Peso al nacimiento <1500g

Defectos en la síntesis de colágena

Esfuerzo físico

Durante la evolución normal del desarrollo, los testículos descienden de la cavidad abdominal al escroto en el 3ª trimestre.

El descenso es precedido por el gobernàculo y un divertículo del peritoneo, los cuales protruyen a través del conducto inguinal y finalmente dan origen al proceso vaginal, el cual se cierra entre las 36-40SDG y se elimina la abertura peritoneal a nivel del anillo inguinal interno

La falta del cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable

Anatomía

La región inguinal es una red compleja de músculos, ligamentos y aponeurosis, que se entrelazan en múltiples planos

El conducto inguinal tienen 4-6cm de longitud y se ubica en la porción anteroinferior del hueso pélvico

Tiene forma de cono cuya base corresponde al borde superolateral de la cavidad pélvica, con el vértice dirigido en sentido inferomedial hacia la sínfisis del pubis

El conducto inicia el la región intraabdominal en la porción profunda de la pared abdominal (anillo interno) y concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal (anillo externo)

El peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del anillo interno

En sentido anterior, el limite del conducto abarca la aponeurosis del musculo oblicuo externo y en sentido externo el musculo del oblicuo interno

En sentido posterior, el piso del conducto inguinal esta formado por la fusión de la fascia transversalis y del musculo transverso del abdomen

El limite superior es un arco formado por las fibras del musculo oblicuo interno

El borde inferior lo constituye el ligamento inguinal

Clasificación

Un sistema común de clasificación clínica se basa en la ubicación y subdivide a las hernias en:

Indirectas

Directas

Femorales

La clasificación de Gilbert requiere la valoración transoperatoria

Tipo Descripción

1 Pequeña, indirecta

2 Mediana, indirecta

3 Grande, indirecta

4 Directa, abarca la totalidad del piso inguinal

5 Diverticular, directa

6 Combinada

7 Femoral

La clasificación de Nyhus es mas detallada y valora la ubicación, tamaño, integridad del anillo y del piso inguinal

Tipo Descripción

I Hernia indirecta, anillo abdominal interno normal, típico en lactantes, niños y adultos jóvenes

II Hernia indirecta, agrandamiento del anillo interno sin lesion del piso del conducto inguinal, no se extiende hacia el escoto

IIIA Hernia directa, no se toma en consideracion el tamaño

IIIB Hernia indirecta, que ha aumentado de tamaño y que afecta la pared posterior del piso inguinal. Hernias indirectas por deslizamiento,

IIIC Hernia femorales

IV Hernias recurrentes

Diagnostico Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se

diagnostican de manera incidental, puede llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.

En las hernias inguinales sintomáticas con frecuencia se presenta dolor inguinal.

Con menos frecuencia: síntomas extrainguinales como cambios en el habito intestinal o síntomas urinarios.

Puede aplicar presión a los nervios: sensación de presión generalizada, dolor local agudo y dolor irradiado

Los dolores neurógenos pueden irradiarse al escroto, testículo o cara

interna del muslo.

cambio en los hábitos intestinales o algunos síntomas urinarios puede

indicar la presencia de una hernia por deslizamiento q consiste en la

participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco

herniario.

Consideraciones importantes: duración y progresión de los síntomas.

Con el paso del tiempo, las hernias a menudo incrementan su tamaño y el volumen de su contenido. Conforme se incrementa el tamaño de la hernia y un mayor volumen de contenido intraabdominal ocupa el saco herniario, la protrusión puede ser mas difícil de reducir.

Exploracion física

De pie con exposición completa de la región inguinal y el escroto

Inspección: identificar una protrusión anormal en la región inguinal o el escroto

Palpación: colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo, se pide al paciente que tosa o maniobra valsalva para favorecer la protrusión del contenido herniario.

La exploración de la región contralateral da la oportunidad de comparar la extensión de la herniación

Técnicas de exploración física para diferenciar entre las hernias inguinales directas e indirectas.

La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa.

Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar la hernia es indirecta

Si la impulso de la tos aun se manifiesta, entonces es directa.

Si dicha fuerza se percibe en el dorso del dedo es directa. Si dicha fuerza se

percibe en la punta del dedo, entonces la hernia es indirecta

Probabilidad de diagnosticar el tipo de hernia: 50 %

Hernia femoral:

su posición anatómica indica que debe palparse por debajo del ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico.

Como consecuencia del incremento del tejido subcutáneo , una hernia femoral puede pasarse por alto o diagnosticarse de forma errónea como hernia inguinal.

Por el contrario un cojinete adiposo prominente en un paciente delgado favorece el diagnostico erróneo de hernia femoral , pseudohernia femoral.

Estudios de imagen:

obesos, hernias que no pueden ser detectadas durante la exploración física y hernias inguinales recurrentes.

En estos casos se utiliza la exploración radiológica: ecografía, tomografía computarizada y RMN.

Tratamiento El tratamiento de las hernias inguinales puede

subdividirse con base en el acceso: abierto o laparoscópico.

Las abiertas se subdividen con base en el tipo de reparación, ya sea anterior o posterior con respecto al piso inguinal

Acceso abierto

Antes del uso de material protésico, las reparaciones de hernia inguinal se basaban en restablecer la fuerza de los tejidos con el uso de material de sutura.(reparaciones con tensión)

Se puede utilizar en caso de: campos quirúrgico contaminado o preocupaciones con respecto a posible azoospermia secundaria a los efectos a largo plazo de la malla sobre el conducto deferente.

Reparaciones anteriores sin prótesis

Antes de la introducción de mallas protésicas las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaba al reaproximar los tejidos utilizando solo suturas.

Procedimientos específicos: Bassini, Shouldice y Mc vay (incisión relajación)

La reparación de Bassini: no solo reducía la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad, tiende a aplicar tensión a l tejido.

La reparación de Shouldice es una excepción porque la reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión.

La exposición y reducción de la hernia son comunes a todas las reparaciones anteriores abiertas, sin embargo el modo de restablecimiento de la integridad del conducto inguinal difiere para cada procedimiento

Reparación anterior con prótesis

Adición de una malla protésica sin aplicar tensión (liderada por lichtenstein)

Adición de un tapón a través del anillo interno dando origen a la reparación con tapón y parches.

Reparación preperitoneales (reparación de read y rives)

Refuerzo con prótesis de saco visceral gigante ( reparación de rives, stoppa o wantz)

Reparación del haz iliopubico

Reparación de kugel

Sistema de hernia prolene

Acceso laparoscópico: reparación preperitoneal transabdominal y totalmente extraperitoneales

Reparación intraperitoneal solo con malla (menos usada)

Tratamiento conservador

Se dirige al alivio de los síntomas

Algunas maniobras incluyen asumir una posición en decúbito lo que facilita la reducción espontanea, puede utilizarse un cinturón elástico para mantener la hernia reducida

Tratamiento de urgencias

Indicaciones: encarcelamiento, estrangulación, así como hernias por deslizamientos.

Las razones para el encarcelamiento son: gran cantidad de contenido intestinal, adherencias crónicas y densas del contenido herniario con el saco con un cuello pequeño con respecto al contenido del saco.

Factor común: Compromiso del contenido intestinal

Obstrucción intestinal

Los signos clínicos de estrangulamiento: fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. La protrusión suele ser muy dolorosa, caliente y muestra coloración rojiza.

Complicaciones

Dolor: crónico ( mas de 3 meses, suele ser consecuencia de atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizar o adherencias de la malla) y a corto plazo

Somático, visceral o neurótico

Lesión del cordón inguinal y testículos

Orquitis isquémica o atrofia testicular (febrícula, induración, aumento del tamaño y dolor en el testículo), lesión del conducto deferente, sección completa del conducto deferente

Infecciones:1 a 2 %

Seroma: acumulación tabicada de liquido menudo en reparación con prótesis . Masa compresible en la ingle o escroto puede ser doloroso .

Hematoma: acumulación localizada o difusa de sangre en el sitio quirúrgico. Herida, retroperitoneal y vaina del musculo recto anterior

Lesión vesical

Osteítis del pubis: se caracteriza por inflamación de la sínfisis púbica. Dolor sobre la región interna de la ingle

Retención urinaria

Hernia en deportistas

Son hernias ocultas

Actividades repetitivas como patear, girar o rotar ( futbol americano y soccer, hockey) lo que da origen a debilidad o desgarro de la pared inguinal posterior.

Dolor inguinal profundo de evolución insidiosa, q empeora conforme aumenta la actividad.

En la exploración física no se identifica una protrusión espontanea o favorecida por la tos. La mayor parte de los pacientes presentan dolor sobre el hueso púbico y el conducto inguinal

Los estudios de imagen por lo general no detectan hernia

Pared Abdominal Límites:

Superior – Rebordes costales.

Inferior – Sínfisis del pubis y huesos de la pelvis.

Posterior – Columna vertebral.

Función:

Apoyar y proteger las estructuras abdominales y retroperitoneales. Sus funciones musculares complejas permiten movimientos de rotación y flexión del tronco.

Anatomía Estructura dispuesta en capas.

Se origina del mesodermo, se desarrolla en forma de hojas bilaterales migratorias, surgen en la región paravertebral y envuelven la futura área abdominal.

Bordes: Recto del abdomen; línea media de la pared anterior del abdomen.

Recto del abdomen Fibras dispuestas en sentido vertical, envueltas por una

vaina aponeurótica cuyas capas anterior y posterior se fusionan en la línea media: LÍNEA ALBA.

Inserción: Sínfisis del pubis y huesos púbicos, superficies anteroinferiores de 5° y 6° costillas y 7°cartílago costal y apófisis xifoides.

Recto del abdomen Borde externo: forma convexa – LÍNEA SEMILUNAR.

Por lo general hay 3 intersecciones o inscripciones tendinosas:

1. Apófisis xifoides.

2. Ombligo.

3. Mitad entre apófisis xifoides y ombligo.

Oblicuo Mayor A los lados de la vaina del recto se encuentran 3 capas

musculares, fibras con orientaciones oblicuas entre sí.

Sigue hacia la parte inferior e interna y proviene de los márgenes de las 8 costillas y cartílagos costales más inferiores.

Surge de modo externo en los músculos dorsal ancho y serrato mayor.

En la línea media forma una aponeurosis tendinosa, próxima a la vaina anterior del recto.

Oblicuo Menor Situado en un nivel profundo inmediato al oblicuo

mayor.

Surge de la superficie externa del ligamento inguinal la cresta iliaca y la fascia toracolumbar.

Sigue hacia la parte superior y medial y forma una aponeurosis tendinosa que aporta componentes a las vainas anterior y posterior del recto.

Oblicuo Menor Fibras mediales inferiores – fusión con las fibras

inferiores del m. transverso: Área Conjunta.

Fibras más inferiores se proyectan contiguas al m. cremastérico en el conducto inguinal.

Transverso El más profundo.

Avanza de manera transversal desde las 6 últimas costillas, la fascia lumbosacra y la cresta iliaca hasta el borde externo del recto del abdomen.

Línea Arqueada Línea semicircular de Douglas.

A nivel de la espina iliaca anterosuperior.

Arriba:

Vaina anterior: Aponeurosis Oblicuo Mayor y lámina externa de la aponeurosis del oblicuo menor.

Vaina posterior: Lamina interna de la aponeurosis del oblicuo menor, transverso del abdomen y fascia transversal.

Línea Arqueada Abajo:

Vaina anterior: Aponeurosis del oblicuo mayor, menor y transverso.

Vaina posterior: No tiene.

Irrigación e Inervación Arterias epigástricas superior e inferior.

Inervación por segmentos con los niveles raquídeos específicos.

Motora: Rectos, oblicuos menores y transversos – T6 –T12.

Piel suprayacente T4 – L1

Raices nerviosas de T10: sensación de piel alrededor de ombligo.

Fisiología Los músculos rectos, oblicuos mayores y menores,

funcionan como unidad para flexionar el tronco hacia adelante o hacia los lados.

Rotación: Oblicuo Mayor y Oblicuo Menor contralateral.

Los cuatro grupos musculares participan en la elevación de la presión intraabdominal.

Fisiología

Relajación del diafragma

Contracción de la musculatura

abdominal

Expulsión de aire de los pulmones.

Fisiología

Contracción del diafragma

Contracción de la musculatura

abdominal

Incremento de la presión

intraabdominal

Defectos de la fascia y de la pared abdominal

Salida de contenido intrabdominal o prepritoneal

Clasificación.

1. Ventrales.

1. Epigástricas

1. Congénitas

2. Adquiridas

2. Umbilicales

1. Congénitas

2. Adquiridas

3. Espigelinas

1. Congénitas

2. Adquiridas

2. Incisionales

Hernias de la Pared Abdominal

Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

Abultamiento en la pared del Abdomen que aumenta con la maniobra de Valsalva

Pueden ser asintomáticas.

Gran molestia, crecen con el tiempo.

Exploración física

Abultamiento pared anterior del abdomen

Reducirse o no de manera espontánea

Hernia Incarcinada Cirugía Urgente.

Vómito

Vómito

Dolor intermitente

Hernia Estrangulada

Isquemia localizada

Infarto

Perforación


Hernias Ventrales



Hernias Ventrales


Se hallan en la línea media

Entre Apéndice Xifoides y Ombligo

Pequeñas

Múltiples

Contienen

Epiplón.

Ligamento Falciforme

Fusión defectuosa en la línea media de la pared abdominal


Hernias Ventrales Epigástricas


Afectación del Anillo Umbilical

Al nacer o se desarrollan.

10% de todos los recien nacidos.

> en Prematuros.

Cierre espontaneo a los 5 años de edad.

Adultos con hernia umbilical.

Cirugía, reparación primaria con sutura o con malla.

Sintomatología

Encarcelación


Hernias Ventrales Umbilicales


Pacientes con Hepatopatía Avanzada + Ascitis + Hernia Umbilical

Elevación del a presión intrabdominal

Diuréticos, dieta y paracentesis

Hernias con liquido ascítico

Alteraciones en piel

Peritonitis Bacteriana

Derivación Porto cava Intrahepática o Transyugular

Diferir reparo de Hernia


Hernias Ventrales Umbilicales


Cualquier zona de la línea Espigeliana

Línea Arqueada y por arriba de ella.

Muy raras

Casi no hay clínica

Descubrimiento por

Dolor

Encarcelación


Hernias Ventrales Espigelianas



Hernias Incisionales


Fallas en la cicatrización de la herida

10 – 20% de pacientes que se someten a cirugía.

Obesidad

Error en la cirugía

Múltiples cirugías previas


Reparaciones


Reparación Primaria

ReparaciónCon Malla

ReparaciónAbierta

ReparaciónLaparoscópica


Hernias Incisionales Reparación Primaria


Simple con Sutura

Línea de sutura a tensión

Índices altos de recurrencia 43 y 24%

Infección posoperatoria

Prostatismo

Aneurisma de la Aorta Abdominal




Separación de componentes

Grandes colgajos subcutáneos

Incisión de Oblicuos Mayores y Vaina posterior de los rectos.

Aposición de aponeurosis con mucho menor tensión

Infección alta 20%

Recurrencia 18.2% a un año.




Reparación en Malla

Estándar de referencia para el tratamiento electivo

Se clasifican según su colocación y su relación con la aponeurosis de la pared abdominal

1. Intraperitoneal o preperitoneal(Laparoscópicas)

• Capa subyacente, más profunda que el defecto aponeurótico

2. Intraparietal

• Dentro de las capas musculo aponeuróticas de la pared abdominal

3. Superficial

• Superficial al defecto aponeurótico


Hernias Incisionales Tipos de Mallas


Se clasifican según el tipo de material

• PROTESICAS y BIOLÓGICAS

• Implantes permanentes Se degradan con el tiempo

• Facilidad de uso

• Económicas

• Duraderas

• Absorbibles Enzimas proteolíticas

• Relativamente Baratas

• Campos contaminados, infectados.

• Biológicas Tejido porcino, bovino o humano.

• Recurrencia 73% Peritoneal

• Recurrencia 15% subyacente o superficial

• Recurrencia 80% Dermis Humana Acelular

• En campo contaminados

• Costosas


Hernias Incisionales Tipos de Mallas

Nombre Comercial Composición

Mallas ProtésicasParietexComposixDualMesh, Dulex, MotifMESHProlene, Surgipro, ProLiteProceedSepramesh IPC-QurTiMESH

Poliéster/película colágenaPolipropileno/ePTFEePTFEPolipropilenoPolipropileno/polidioxonaPolipropileno/gel hialuronatoPolipropileno/ácido graso omega 3Polipropileno / Titanio

Mallas BiológicasSurgisis GoldAlloDermSurgiMendCollaMendAlloMax

Submucosa porcina de IDDermis HumanaDermis Bovina FetalDermis PorcinaDermis Humana

Mallas AbsorbiblesGore-BioAVicrylDexon

Poliglucólido; carbonato de trimetrifenoPoliglactinaPoliglucato

Hernias Inguinales y de Pared Abdominal

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