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Aspectos claves en la I.Cdel anciano
I.C con función sistólicaconservada
José Javier Gómez BarradoCARDIÓLOGO
HSPA - Cáceres
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I.C.C
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Hunt et al 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines
Dickstein et al 2008 ESC Heart Failure Guidelines
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN I.C
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Hunt et al 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines
Dickstein et al 2008 ESC Heart Failure Guidelines
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN I.C
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Pirámide de edad en Europa
MujeresHombres
2004
MujeresHombres
2050
0 1 2 3 44 23 1 0 1 2 3 44 23 1
Número por millón Número por millón
90+8580757065605550454035302520151050
90+8580757065605550454035302520151050
Edad Edad
Euro Heart Survey 2006
Envejecimiento de la población
Incremento de la ECV
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INSUFICIENCIA CARDÍACA COMO PROBLEMA DE SALUD
• Elevada incidencia
• Elevada prevalencia
• Elevada morbimortalidad
• Costes elevados
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• ESC Guidelines on management of acute and chronic heart failure (2008)
• 5 párrafos de 53 páginas
• ACC/AHA Update to the ACC/AHA Guidelines (2009)
• 3 párrafos de 90 páginas
Guías de práctica clínica en I.C en ANCIANOS:
fuentes
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Prevalencia de I.C en España
Anguita et al. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008
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Pronóstico• Mortalidad anual:
• 10-15% las formas LEVES-MODERADAS
• 40% las formas GRAVES
• Tercera causa de muerte (tras CI y ECV) (INE, Dic. 2004)
• Principal causa de ingreso hospit. en > 65 años
• Reingresos: 25% anual.
• 2-5% de costes totales de la asistencia sanitaria
Coste por hospitalización DOBLE del cáncer
INSUFICIENCIA CARDÍACA
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“Síndrome clínico complejo que puede ser
resultado de cualquier trastorno cardíaco
estructural o funcional que deteriora la
capacidad del ventrículo para llenarse de
sangre o expulsarla”.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Definición
ACC/AHA 2005
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Definición de I.C
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Fisiopatología de la I.C
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- Episodio inicial -DAÑO MIOCÁRDICO
REMODELADO CARDÍACOCambios moleculares, estructurales y funcionales cardíacos
- Anomalías de la fibra muscularHipertrofia, apoptosis, alt. en propiedades de relajación, distensibilidad y contractilidad
- Disfunción endotelial coronaria
- Cambios en la matriz extracelular (fibrosis)
ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL
SISTEMAS BIOLÓGICOS
- S. N. SIMPÁTICO- SRAA- S. arginina-vasopresina- S. endotelina- Péptidos natriuréticos- Citoquinas- Óxido nítrico- Estrés oxidativo
DISFUNCIÓN VENTRICULAR- SISTÓLICA o DIASTÓLICA -
SÍNDROME CLÍNICO de la I.C- Congestión sistémica/pulmonar y/o bajo GC -
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REMODELADO VENTRICULAR
Fisiopatología de la I.C
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Clasificación fisiopatológica
Fisiopatología de la I.C
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Patrón fisiopatológico de la insuficiencia cardiaca
Etiología isquémica Etiología hipertensiva
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Fisiopatología de la IC con función sistólicapreservada (diastólica?)
Zile MR, et al. NEJM 2004; 350: 1953-9.
0
5
10
15
20
25
30
0 20 40 60 80 100 120
Pre
sió
n d
ias
tóli
ca
VI
(m
mH
g)
Volumen diastólico VI
Controles
P = 2,3e(0,010v)
Pacientes con IC
diastólica
P = 1,5e(0,034v)
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Importancia de la IC-FSP
Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases
in Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998; 98: 2282-9.
Edad (años)
< 40 50-59 60-69 80-89 > 99
40
30
20
10
040-49 70-79 90-99
FEVI < 50%
FEVI > 50%
Pa
cie
nte
s (
%)
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Prevalencia de la IC en atención primaria Estudio GALICAP
6153
70
0
20
40
60
80
Total Hombres Mujeres
FEVI > 50%
• 1.195 pacientes con ingreso hospitalario previo por IC, seguidos
por 149 médicos de atención primaria
• Edad media: 76 años; 52% mujeres; 32% cardiopatía isquémica
Otero, Varela, Grigorian, González-Juanatey, et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (4): 373-83.
Pa
cie
nte
s (
%)
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Supervivencia en pacientes con I.C
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I.C con FE conservada: tasas anuales de mortalidad
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Pronóstico a largo plazo en pacientes con I.C con FE conservada según etiología
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Evolución de la supervivencia anual de los pacientes hospitalizados por IC
2,01,51,00,50,0
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
2,01,51,00,50,0
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
FEVI < 50% FEVI ≥ 50%
Log rank = 0,04
Seguimiento (años)
Pro
ba
bilid
ad
de s
up
erv
ive
ncia
Pro
ba
bilid
ad
de s
up
erv
ive
ncia
Grigorian Shamagian L, González-Juanatey JR, Varela-Roman A, et al. Eur Heart J 2005; 26: 2251-8.
Seguimiento (años)
1991-1996
1997-1999
2000-2001
Log rank = 0,22
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Características de los pacientes con ICEuroHeart Survey
Lenzen MJ, et al. Eur Heart J 2004; 25: 1214-20.
Pacientes con función ventricular izquierda conocida
FS pres. (n = 3.148)
FS depr. (n = 3.658)
p
Edad (media, SD) 71 12 67 13 < 0,001
Mujeres (%) 1.739 (55) 1.065 (29) < 0,001
Hombres < 70 años (%) 666 (21) 961 (26) < 0,001
Mujeres > 70 años (%) 1.099 (35) 607 (17) < 0,001
Comorbilidad
Hipertensión (%) 1.845 (59) 1.829 (50) < 0,001
Diabetes mellitus (%) 816 (26) 1.016 (28) 0,09
Cardiopatía isquémica 1.851 (59) 2.508 (69) < 0,001
Revascularización previa (%) 377 (12) 674 (18) < 0,001
Insuficiencia renal (%) 155 (5) 220 (6) 0,05
Ictus previo (%) 492 (16) 501 (14) 0,02
Fibrilación auricular crónica (%) 795 (25) 827 (23) 0,01
FEVI (media, SD) 56 9,8 33 10,9 < 0,001
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Guías de práctica clínica en I.C con función
sistólica conservada: fuentes
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Diagnóstico de insuficiencia cardiaca
El diagnóstico de la IC es clínico
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Síntomas, signos y hallazgos radiográficos basales en la insuficiencia cardiacaEstudio CHARM
Preservado
Añadido
Alternativo
35
30
25
20
15
10
5
0
Edema Ortopnea DPN Disneareposo
S3 Crepi-tantes
PVY> 6 cm
Cardio-megalia
Mc Murray. EJHF 2003; 5: 261-70
%
FSdeprimida
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68 / 65 71 / 66
Edad (años)
Influencia de la FA sobre el pronóstico Estudio CHARM
0
5
10
Mo
rtali
da
d a
lo
s 6
me
se
s (
%)
FEVI
deprimida
FEVI
preservada
p < 0,001
p < 0,001
7
5
3
1
FA
No FA
Olsson, et al. JACC 2006
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Impacto de la insuficiencia renal sobre el pronóstico en la insuficiencia cardiaca
RR (ajustado) TFG < 30 / >60: 2,86; p = 0,021 RR (ajustado) TFG < 30 / >60: 3,79; p = 0,011
RR (ajustado) TFG 30-60 / >60: 1,44; p = NS RR (ajustado) TFG 30-60 / >60: 1,02; p = NS
Grigorian L, et al. Rev Esp Card 2006; 59 (2): 99-108.
Seguimiento (años)
3,02,52,01,51,00,50,0
Pro
ba
bilid
ad
de s
up
erv
ive
ncia
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Seguimiento (años)
3,02,52,01,51,00,50,0
Pro
ba
bilid
ad
de s
up
erv
ive
ncia
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
FEVI ≥ 50%
TFG < 30
TFG < 30
TFG 30-60 TFG 30-60
TFG > 60 TFG > 60
FEVI < 50%
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Impacto de la anemia sobre el pronóstico en la insuficiencia cardiaca
Seguimiento (años)
3,02,52,01,51,00,50,0
Pro
ba
bil
ida
d d
e s
up
erv
ive
nc
ia
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
Seguimiento (años)
3,02,52,01,51,00,50,0
Pro
ba
bilid
ad
de s
up
erv
ive
ncia
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
RR (ajustado): 2,647; p = 0,007
Con anemiaCon anemia
Sin anemia
Sin anemia
RR (ajustado): 2,086; p = 0,023
FEVI ≥ 50%
Grigorian L, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125 (17): 647-52.
FEVI < 50%
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IC-FSP / IC diastólica: diagnóstico y dificultades
• El diagnóstico de la IC-FSP se realiza en base a la
combinación de tres elementos:
• Síntomas y signos clínicos de IC
• Hallazgos de FEVI relativamente preservada usando un
método de diagnóstico por imagen
• Datos ecocardiográficos o hemodinámicos que apoyen el
diagnóstico de disfunción diastólica (muchos de estos
indicadores tienen una especificidad o sensibilidad limitada)
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IC-FSP / IC diastólica: diagnóstico y dificultades
• El diagnóstico de la IC-FSP se realiza en base a la
combinación de tres elementos:
• Síntomas y signos clínicos de IC
• Hallazgos de FEVI relativamente preservada usando un
método de diagnóstico por imagen
• Datos ecocardiográficos o hemodinámicos que apoyen el
diagnóstico de disfunción diastólica (muchos de estos
indicadores tienen una especificidad o sensibilidad limitada)
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IC-FSP: diagnóstico por imagen
Ecocardiograma necesario para cuantificar FEVI y función diastólica
y descartar otras cardiopatías
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IC-FSP: necesidad de determinación de la función diastólica
¿Es necesario determinar la función diastólica para realizar el diagnóstico
de IC diastólica?
• Más del 90% de los pacientes que cumplen criterios de IC-FSP
muestran PTDVI elevada
• La medida objetiva de la función diastólica del ventrículo izquierdo sirve
para confirmar más que para establecer el diagnóstico de IC-FSP
• El diagnóstico de IC-FSP puede realizarse sin medida de
parámetros de función diastólica del ventrículo izquierdo
Zile et al. Circulation 2001; 104: 779-82.
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Estudio CHARMES: patrones de disfunción diastólica
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CHARMES: Tasa de eventos (muerte CV o ingreso por I.C)
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BNP en el diagnóstico de IC-FSC
Krishnaswamy P, et al. Am J Med 2001; 111: 274-9.
0
1.000
1.200
BN
P (
ng
/mL
)
200
400
800
600
Normal
n = 147
Sisto-diasto
n = 70
1.400
Diastólica
n = 98
Sistólica
n = 155
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Niveles de BNP en el ingreso hospitalario en pacientes
con insuficiencia cardiaca aguda descompensada
FEVI ≥ 50 %
1,62,3
3
4,9
0
1
2
3
4
5
6
Q1 Q2 Q3 Q4
BNP cuartiles
Mo
rta
lid
ad
ho
sp
ita
lari
a % p < 0,0001
< 303
(n = 3.157)
303-564
(n = 3.165)
565-1069
(n = 3.139)
≥ 1070
(n = 3.170)
Fonarow GC, et al. Journal of the American College of Cardiology 2007; 49 (19).
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Diagnóstico de la IC-FSC: resumen
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Clasificación de la IC (ACC/AHA 2001/2005/2008)
• Estadio A: ASINTOMÁTICO + Factores de riesgo de IC*
• Estadio B: ASINTOMÁTICO + HVI ó DISFUNCIÓN VI
• Estadio C: SÍNTOMAS de IC actuales o pasados
• Estadio D: SÍNTOMAS de IC refractarios al tratamiento
* FACTORES DE RIESGO DE I.C:
HTA, DM, Obesidad, Aterosclerosis,
Sínd. Metabólico o tto con sustancias cardiotóxicas
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Diagnóstico
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Objetivos de tto de la IC en todos sus estadios
• Tratar la HTA
• Potenciar el DEJAR FUMAR
• Tratar los LÍPIDOS
• Fomentar EJERCICIO REGULAR
• Desaconsejar CONSUMO DE ALCOHOL y otras DROGAS.
• Control SÍNDROME METABÓLICO
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA IC SISTÓLICA
La mayoría de los pacientes con IC y FEVI deprimida van a
precisar:
Diuréticos (síntomas)
IECAs o ARA II (pronóstico)
Betabloqueantes (pronóstico)
Antialdosterónicos (pronóstico)
Digital (síntomas, ingresos)
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IC-FSP: recomendaciones de la Sociedad
Europea de Cardiología
Tratamiento farmacológico de la IC con FEVI preservada
o disfunción diastólica:
“Las siguientes recomendaciones son en su mayor parte
especulativas, debido a lo limitado de los datos en pacientes
con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada
o disfunción diastólica (en general, clase de recomendación IIa,
nivel de evidencia C).
»No existe una evidencia clara de que los pacientes con
insuficiencia cardiaca diastólica primaria se beneficien con
el tratamiento con un fármaco específico.”
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IC-FSP: recomendaciones
de ACC/AHA
Recomendación Clase Nivel de evidencia
Control de la PA sistólica y diastólica según guías I A
Control de la frecuencia ventricular en FA I C
Usar diuréticos para controlar edema pulmonar I Cy periférico
Revascularización coronaria en pacientes con CI IIa Cque afecta a la función ventricular
Buscar reversión y mantenimiento del ritmo sinusal IIb C
BB, IECA, ARA II y calcioantagonistas mejoran IIb C sintomas de IC en pacientes con PA bien controlada
NO se ha demostrado la utilidad de la digital IIb C
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult.
Circulation 2005 y 2009
Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes
con IC y FEVI normal
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Tratamiento: Evidencia científica
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ARA II en IC-FSPEstudio CHARM preservado
0 1 2 3 años
Números de riesgo
Candesartán 1.514 1.458 1.377 833 182
Placebo 1.509 1.441 1.359 824 195
3,5
0
10
20
30
Placebo
Candesartán
5
15
25
IR 0,89 (95% IC 0,77-1,03); p = 0,118
IC ajustado 0,86; p = 0,051
%
366 (24,3%)
333 (22,0%)
Objetivo primario, muerte CV u hospitalización por IC
Lancet 2003
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i-PRESERVE
• ≥ 60 años
• FEVI ≥ 45%
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PEP-CHF
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IC-FSC: Ensayos clínicos randomizados
No reducción de mortalidad ni hospitalización por I.C
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Recientes guías y betabloqueantes
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Estudio SENIORS > 70 años
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Estudio SENIORS: Subanálisis
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Efecto del tratamiento BB en el pronóstico de
los pacientes recién diagnosticados con IC-FSP
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Tratamiento de la IC-FSP :
Estudios en marcha
Reducción de fibrosis miocárdicaPropéptido del procolágeno tipo I en sangre
Mortalidad CV y hospitalizaciónEplerenona
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Tratamiento de la IC-FSP :
“lo que dicen las guías”
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Tratamiento de la IC-FSP:
“lo que dice la lógica”
Evitar la
taquicardia
Mantener el
ritmo sinusal
Regresar las alteraciones estructurales y funcionales del miocardio
Control de la presión arterialReducción de la carga isquémica
del miocardio
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MUCHAS GRACIAS