ASPECTOS DE LA INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN INTERNOS DE PENALES

DR. VICTOR MOROCHO CASTAÑEDAMEDICO PSIQUIATRA

Depresión

Síndrome generado por una disfunción cerebral cuyo núcleo es el apagamiento persistente del ánimo, acompañado de otros síntomas psicológicos, cognitivos, psicofisiológicos y somáticos, de curso generalmente recurrente y de buen pronóstico si existe un diagnóstico y tratamiento adecuados.

EtiopatogeniaVulnerabilidad• Genética• Neuroanatómicos• Neurofisiológicos• Neuroquímicos• Neuroendocrinos• Neuroinmunológicos• Psicosociales• Personalidad

Estrés• Acontecimientos vitales• Factores estresantes crónicos• Socioculturales• Biológicos

Neurotrasmisores

Sistema inmune• Se ha demostrado interacción recíproca entre

sistema inmune y SNC.• El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta

inmune.• Las alteraciones inducidas por depresión varían de

acuerdo con la severidad y tipo de trastorno.• Citokinas parecen estar implicadas en varios tipos de

depresión.• Citokinas: síntomas somáticos de la depresión.• Interleukinas y citokina pueden conllevar a

disminución de serotonina.

AntidepresivosDepresiónNormal

Glucocorticoides

BDNF

Atrofia/MuerteNeuronalCrecimiento y supervivencia

normal Incremento decrecimiento y supervivencia

Factores Genéticos,Biológicos y Ambientales

5HT and NE

BDNF

Glucocorticoides

Factores psicosocialesSe consideran más como desencadenantes y/o perpetuadores.

• Acontecimientos vitales• Muerte de los padres• Factores estresantes crónicos• Consumo alcohol, dsrogas• Interpretación de los eventos vitales

Interacción ambiente neurobiología• Modelos animales de estrés• Estrés agudo vs estrés crónico• Desesperanza aprendida• Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad)• Experiencias traumáticas tempranas• A mayor vulnerabilidad se necesita menos estrés

ambiental• Mayor herencia produce cuadros más severos y

tempranos.

Epidemiología

• Entre el 20% y 30% de los pacientes en atención primaria presentan síntomas depresivos.1

• El 30% limeños sufre sintomas depresivos durante su vida.2

• La depresión puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida.3

1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344.2. Estudio Epidemiologico Metropolitano. Lima y el Callao. 2002-2007.4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.

EpidemiologíaPrevalencia de vida por género, en porcentajes

América Del Sur Hombres MujeresPerú (Lima) 6.1 13.5Puerto Rico 3.5 5.5Brasil (Porto Alegre) 5.9 14.5Chile (Concepción) 5.5 15.4Colombia 17 19

América del NorteCanadá 5.9 11.4

E.E.U.U. 12.7 21.3

México 7.1 13.5

Enfermedades crónicas y depresión

• Principalmente en enfermedades neurológicas,endocrinas y HIV.

• Transtornos psiquiátricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia se complican con depresión.

• No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de base.

Clinica de la DepresionTristeza

• Es el descenso del estado del ánimo

• Respuesta a sucesos negativos

• Ganas de llorar

• Labilidad emocional

Síntomas y Signos

Depresión

PensamientosSuicidas

ÁnimoDeprimido

Culpa yMinusvalía

Cambiosen el

Sueño

Dificultadpara

Concentrarse

Cambios en elPeso

Fatiga

Falta de energía

Falta de interés

APA, 1994, DSM-IV.

Criterios temporales Depresión mayor• A. cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2

semanas, uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

• 1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto).

• 2. disminución del interés o capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día 3. pérdida importante de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes

• 4. insomnio o hipersomnia casi cada día5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día

• 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados

• 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada

• 9. pensamientos recurrentes de muerte, activo, pasivo• B. no cumplen los criterios para un episodio mixto.• C. Malestar significativo o deterioro social, laboral.• D. No son debidos a sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o

una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).• E. No se explican por duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser

querido)

Duelo Vs Depresión

• Reacción natural y universal provocada por la muerte de un ser querido.

• Duelo patológico• Más de dos meses con síntomas depresivos• Culpa exagerada e inapropiada• Ideas de muerte• Ideas de inutilidad mórbida• Enlentecimiento motor• Alucinaciones frecuentes• Deterioro marcado

Trastornos Adaptativos

• Conjunto de síntomas que se presentan en un sujeto normal, frente a una circunstancia estresante y que conduce a disfunción o malestar.

• Los síntomas no se explican por otra condición mental• Relación temporal entre la causa y los síntomas• Reacciones de adapatción depresivas, ansiosas, mixtas y con trastorno de la

conducta.

subtipos de depresión mayor• Depresión atípica: Hipersomnia, anergia, hiperfagia, alta

sensibilidad interpersonal. Peor por las tardes.• Depresión melancólica: Insomnio terminal, retardo

psicomotor, anhedonia intensa. Peor por las mañanas

• Depresión psicótica: Se acompaña de ideas delirantes y/o alucinaciones.

Otros Tipos

• Distimia: Más leve pero más crónica. más de 2 años de duración de los síntomas.

• Reactiva: asociada a un evento vital• Síndrome disfórico premestrual: Cuadros depresivos periódicos 4 a

5 días antes del ciclo menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el sueño.

Curso y desenlace depresión mayor

• Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses.

• Tiende a ser un trastorno recurrente.

• Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un nuevo episodio.

• Incluso cuando desaparece la sintomatología, pueden persistir disfunciones o complicaciones.

• Existen tipos y subtipos que con más frecuencia tienen curso recurrente o crónico:

• Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades crónicas, abuso drogas, etc.

Respuesta• Cualquier grado de mejoría de la sintomatología.• Puede ser espontánea o resultado del tratamiento.• La respuesta puede ser total o parcial.• No toda respuesta implica retorno al estado previo.

Remisión• Desaparición total de la sintomatología y retorno a funcionalidad

previa.• 6 a 12 semanas.• Pacientes con episodios severos, bipolares, psicóticos o con

comorbilidad pueden tardar más en alcanzar este estado.• No significa curación.

Recaída

• Retorno de la sintomatología luego de un período de remisión.

• Usualmente entre el 1 y 4 mes.

• Principal causa: abandono precoz del tratamiento.

Residualidad• Persistencia de uno o varios síntomas, pero sin

criterios para depresión.

• Equivalente al término respuesta parcial.

• Puede ser un síntoma con severidad moderada a

severa o varios de manera atenuada.

• Es uno de los principales predictores de

recurrencia/recaída.

Resistencia• Falta de respuesta a 2 o más tratamientos antidepresivos adecuados.• Usualmente es pseudoresistencia: Paciente no responde por falta de

dosis adecuada o por tiempo de espera inadecuado.• Aproximadamente 15% de los pacientes.

Metas del Tratamiento

Tratamiento

Reducir/eliminarSignos y Síntomas Reducir las recaidas/

riesgo de recurrencias

RestaurarPapel/

Funciones

Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

Dificultades• Subestimada y no diagnosticada

• Menos de la mitad de los pacientes son explícitamente reconocidos como enfermos depresivos1

• Tratada inadecuadamente• Solamente cerca de la mitad de los enfermos

depresivos recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad2

• Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una dosis adecuada de antidepresivo3

1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993. 2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29.3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.

Principales tipos de antidepresivos

• Inhibidores selectivos receptación de serotonina (ISRS). • Fluoxetina 20 a 80 mg/ día• Sertralina 50 a 200 mg/ día• Paroxetina 20 a 40 mg / día.

• Tricíclicos (ADT). • Amitriptilinas, 25 a 75mg/ día.• Clomipramina , 25 a 75mg/ día.

• Acción dual. • Venlafaxina 75 mg 150 mg/ día• Duloxetina 30 – 60mg/ día• Mirtazapina. 30 mg/ día

ISRS • Considerados de primera elección para el médico no psiquiatra.

• Fácil dosificación.

• Bien tolerados.

• Seguros.

• Sin mayores contraindicaciones.

ISRS Dosis terapéutica:• Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d.• Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d. • Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d.• Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d.• Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.

ISRS Efectos adversos más frecuentes:• Gastrointentinales: náusea, vómito, diarrea, disminución del

apetito.• Cefalea.• Insomnio.• Ansiedad/agitación.• Disfunción sexual.

ISRS Contraindicaciones:

• Utilización conjunta con IMAO.

• Tener cuidado con interacciones medicamentosas de algunos ISRS

(i.e fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina).

ADT

• Amitriptilina.

• Imipramina.

• Butriptilina.

• Clomipramina.

• Trimipramina.

ADT• Dosis: entre 75 a 250mg/d.• Efectos adversos: cardiovasculares, anticolinérgicos, aumento de

peso, somnolencia.• Contraindicaciones: enfermedad cardiovascular, prostatismo,

glaucoma.• Tienden a ser muy letales en sobredosis.

Otros

• Venlafaxina: 75mg a 225mg/d

• Duloxetina 30 a 60 mg dia

• Bupropion: 150 mg a 300 mg/d

Terapia electro convulsiva• Procedimiento altamente seguro y efectivo.

• De elección para emergencias:• Riesgo suicida severo, catatonia, estupor, psicosis, compromiso estado

general.

• Embarazo.

• Resistencia.

• Aguda: Lograr la remisión (4-12 sem)

• Continuación: Prevenir recaídas (4-9 meses)

• Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2 años)

Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.

MECANISMO ACCION BZD

Evaluación de riesgo suicida

• Intensidad de la idea.

• Frecuencia de la idea.

• Grado de planeación.

• Letalidad del método.

• Factores de riesgo: • Personas solas, alcohólicos, antecedentes personales de

intento, antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.

Psicosis

• Alteraciones de la conducta y el pensamiento.• La psicosis implica la separación parcial o total de

la realidad

• Pierden la capacidad de comunicarse y relacionarse con otras personas

• Pensamiento desordenado• Incapacidad para distinguir entre la

realidad y las fantasías (alucinaciones)• Conductas extrañas

• Pueden ser:• agudas (horas, días)• crónicas (meses, años)

Causas• Tóxico: LSD, hongos alucinógenos, etc.• Orgánico: tumores cerebrales, demencia degenerativa tipo Alzheimer• Idiopática: ezquizofrenia

• Enf. crónica q’ se caracteriza por desorganización o distorción de la actividad mental y de la respuesta afectiva, y por un deterioro importante de la persepción de la realidad

• Brotes esquizofrénicos: se asocian a fármacos de abuso como anfetaminas, alcohol, marihuana, cocaína.

Esquizofrenia

• Trastornos del pensamiento• Ideas confusas, desordenadas,

incompletas• Cambios bruscos en temas,

distracciones• Bloqueo mental

• Cambios afectivos• Bruscos e incongruentes• Depresión-excitación-tristeza-

felicidad• Trastornos de la percepción

• Alucinaciones auditivas, visuales, olfatorias

• Delusiones• Persecución, grandeza, religioso

• Trastornos de movimiento• Hiperactividad, estereotipias• Lentitud, estupor, catatonia

• Conducta violenta• Destructiva, automutilación

• Otras alteraciones conductuales• Apariencia personal incongruente• Lenguaje limitado

Enfermedad mental psicótica, crónica y debilitante.De inicio en adolescencia tardía o en la vida adulta

Esquizofrenia, RASGOS DIAGNÓSTICOS:

Síntomas “positivos” característicos, por lo menos un mes:

1. Halucinaciones auditivas, generalmente voces que conversan con o acerca del paciente.

2. Delirios, a menudo creencias paranoides que fuerzas externas conspiran contra el paciente

Déficit o Síntomas “negativos”,

1. Incapacidad para poner atención

2. Pérdida del sentido del placer

3. Desorganización o pobreza de pensamientos y lenguaje

4. Afecto aplanado5. Aislamiento social

Los Pxs tienen idea de que las voces son pensamientos internos y que los delirios posiblemente no son ciertos.

Terminal dopaminérgica

Teoría dopaminérgica:• Liberación excesiva de dopamina en la

sinápsis

• Hipersensibilidad de sus receptores

• Hipoactividad del sistema antagónico (colinérgico?)

• Deficiencia en la conversión dopamina-norepinefrina

• Producción excesiva de ciertos metabolitos o de metabolitos anormales (6-hidroxidopamina)

Esquizofrenia, etiología

Fármacos útiles en el tratamiento de la psicosis

Típicos • Flufenacina• Clorpromazina• Haloperidol• Perfenacina• Tioridazina

Atípicos• Clozapina• Risperidona

Ezquizofrenia y tratamiento, mecanismos en circuitos

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ANTIPSICÓTICOS

ANTIPSICÓTICOS

1.Talámo releva información sensorial a n. piramidales (corteza límbica y neocorteza, aferentes de excitación glutamatérgica).

2.Respuesta excesiva de n. piramidales, mecanismo probable en la psicosis.

3.Dopamina del NTV activa receptores D1 y D2 que incrementa la respuesta a glutamato.

4.5-HT del NDR activa R-5-HT2A, liberando glutamato en terminales.

Antipsicóticos bloquean efectos: facilitadores de dopamina y

serotonina (3 y 4). dopamina de sustancia nigra

(5, ganglio basal) y puede causar alteraciones de movimiento.

6.Interneuronas corticales regulan liberación de glutamato, así la excitación de las n. piramidales, a través de inhibición presináptica de rGABA.

7.Clozapina la actividad interneurona por liberación de ACh en núcleos basales, r-nicotínicos de interneuronas.

Antipsicóticos, respuesta de neuronas corticales a los estímulos aferentes

MECANISMO ANTIPSICÓTICO RESULTADO

Antagonismo D2 Haloperidol(1ª Generación)

Bloquea la respuesta de la neurona piramidal a la facilitación de dopamina

Antagonismo D2 y 5-HT2a

olanzapina, risperidona (2ª)

Bloquea la facilitación de DA y 5-HT

Acciones múltiples Clozapina Antagonismo D1, D2 y 5-HT2-3, conduciendo a disminución de la respuesta de las neuronas piramidales

Agonismo-antagonismo dopaminérgico

Aripiprazol Facilitación de la estimulación a niveles bajos de los r-dopamina, bloqueo de la estimulación a altos niveles

Antagonismo D2 y D3 Amisulpride Bloqueo de los receptores corticales, pero no los de ganglios basales

Haloperidol, antipsicótico prototipo:

• Bloquea r-D2 (transmisión dopaminérgica: n. piramidal, sustancia nigra)

• Efectos farmacológicos• Depresión relativamente específica

del SNC• Sedación, disminución de iniciativas e

interés por el medio ambiente, de las emociones y del afecto

• Disminución de la actividad espontánea

• Inhibición de las manifestaciones psicóticas

• Antieméticos, anticolinérgicas, antiadrenérgicas, antihistamínicas

• liberación de hormona de crecimiento, la de prolactina.

• Otros usos: hipo, antiemético

DOSIS DE ANTIPSICOTICOS

Antipsicóticos. Efectos adversos comunes

1a generación 2a generación

1. Sx extrapiramidal: alteraciones de movimiento, distonía, bradicinesias, temblor, acatisia, coreoatetosis

2. Anedonia

3. Sedación

4. Aumento de peso (moderado)

5. Disregulación de temperatura

6. Hiperprolactinemia, disminución de la función sexual.

7. Hipotensión postural

8. Prolongación del intervalo QT, riego de aritmias fatales con tioridazina.

1. Aumento de peso (moderado a severo) con olanzapina, clozapina

2. Diabetes mellitus

3. Hipercolesterolemia

4. Sedación

5. Alteración del movimiento (moderada)

6. Hipotensión

7. Hiperprolactinemia (con risperidona)

8. Convulsiones, salivación nocturna, agranulositosis, miocarditis y opacidad del cristalino (con clozapina)

Efectos colaterales de Antipsicoticos

Criterios para el episodio maníacoA. Período de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).B. Durante el período de alteración del ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) :1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (socialmente, trabajo, estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora7. Excesiva actividades placenteras con alto potencial consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).

Tratamiento

Estabilizadores del animoValproato 500 -1500 mg/diaCarbamacepina 200 mg 600mg/dia.Litio 300 mg 900 mg/diaAntipicoticos atipicosRisperidona 4 mg hasta 6 mg/diaOlanzapina 10 a 20 mg dia.

SedantesLevomepromacina 100 mg 1 noche.

Dependencia de sustanciasUn patrón de uso de sustancias detrioro significativo, expresado en (3) ó más de los items siguientes; en algún momento de un período continuo de doce (12) meses.(1) tolerancia, definida por (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación, o el efecto deseado o, (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.(2) abstinencia, definida como cualquiera de los siguientes items (a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia o (b) se toma la misma sustancia (o un muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.(3) la sustancia se consume en cantidades mayores o durante un período más prolongado de lo que originalmente se pretendía.rebote)

(4) deseo persistente esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.(5) emplea mucho tiempo en actividades la sustancia (p.ej., visitar amigos, desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de sus efectos.(6) reducción, abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.(7) se continúa consumiendo a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes causados por el uso de la sustancia (p.ej., consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión

TratamientoAntidepresivosIRSSFluoxetina 20-60 mg/dia.Sertralina 50 a 150 mg /diaAntipsicoticosRisperidona 2 mg/diaHaloperidol 5 20 mg diaQuetiapina 600 a 900 mg/dia.Estabilizadores del animoValproarto 1000 1,500 mg /diaTopiramato 100 a 3oo mg /diaBenzodiacepinasEj. Clonacepa 2 mg hasta 4-8 mg /dia

Tratamiento Integral

•Psicoeducación

•Farmacológico

•Psicoterapéutico

Tratamiento Integral

•Psicoeducación

•Farmacológico

•Psicoterapéutico

Intervenciones psicosociales• Psicoeducación

• Psicoterapia

• Terapias de grupo

• Terapias de pareja

• Terapia de familia