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Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 163

I. Radiografías simples

A. Principios de la radiología

1. Las imágenes radiográficas se obtienen proyec-tando haces de rayos X a través de un objeto ha-cia el detector.

2. La imagen obtenida es un mapa proyectado de la cantidad de radiación absorbida por el objeto a lo largo del trayecto de los rayos X.

3. La imagen aparece más blanca o más negra en fun-ción de la radiodensidad y del grosor del objeto.

4. Cuanto más denso sea el objeto, más radiación absorbe, y por lo tanto más blanco o claro apare-cerá en la imagen. Los objetos metálicos y el hue-so son muy radiodensos y aparecen en blanco en las radiografías.

B. Radiografía digital

1. De uso habitual hoy día.

2. El procesado y distribución de las imágenes se hacen mediante un sistema digital de archivo y transmisión de las mismas.

3. Este proceso permite transferir las imágenes a otros ordenadores o sistemas de almacenamiento y a discos compactos.

4. Comparando las radiografías digitales con las placas convencionales:

a. Las placas radiográficas tienen mayor resolu-ción espacial.

b. Las mejoras del contraste de las radiografías digitales han logrado que éstas sean compara-bles en cuanto a utilidad diagnóstica.

C. Medición de las dosis de radiación

1. La unidad de medida de la dosis de radiación, que habitualmente se expresa como “dosis efectiva,” es el milisievert (mSv).

2. Otras unidades de medida son el rad, el rem, el roentgen y el sievert.

D. Exposición a radiaciones

1. La radiación procedente de fuentes naturales es continua.

2. La dosis media que una persona recibe en Estados Unidos procedente de la radiactividad natural y de la radiación cósmica es de 3 mSv/año.

3. La dosis media de radiación absorbida al hacerse una radiografía de tórax es de 0,1 mSv.

E. Ventajas de las radiografías

1. Son la técnica de imagen médica más utilizada.

2. Son relativamente baratas.

3. La disponibilidad de las imágenes al momento (o la fluoroscopia) permite correlaciones inmediatas con las radiografías con sobrecarga, las angiogra-fías y las intervenciones ortopédicas.

F. Desventajas de las radiografías

1. El paciente absorbe radiación.

2. No es útil para estudiar los tejidos blandos por la escasa resolución de contraste.

3. Las imágenes siempre están ampliadas. Para cal-cular el grado de aumento pueden colocarse cali-bradores al lado del objeto que se radiografía.

4. Aunque la mayoría de los rayos X de uso médico no suponen riesgo para el feto, hay una mínima posibilidad de anomalías del desarrollo graves. El riesgo real depende del tipo de estudio radiológi-co y del trimestre de gestación.

Capítulo 15

Técnicas de imagen para el estudio musculoesqueléticoC. Benjamin Ma, MD; Steinbach Lynne S.; MD

El Dr. Ma o alguno de sus familiares inmediatos han recibi-do regalías por consultoría o contratos de Zimmer y Moxi-med; han recibido ayudas para investigación o instituciona-les de Wyeth, Histogenics y Zimmer; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Orthopaedic Society for Sports Medicine, la Arthroscopy Association of North America y la International Society of Ar-throscopy, Knee Surgery, and Orthopaedic Sports Medicine. La Dra. Steinbach o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la International Skeletal Society, la International Society for Magnetic Resonance in Medicine, la Society of Skeletal Radiology y la Association of University Radiologists.

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Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

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2. Está sujeta a artefactos por objetos metálicos.

a. El metal tiene una alta radiodensidad, lo que bloquea la transmisión al cuerpo de suficiente cantidad de haces de rayos X.

b. Esto provoca distorsiones de la imagen en for-ma de manchas de color blanco o negro que ocultan las zonas adyacentes al objeto metáli-co. Para reducir este fenómeno llamado endu-recimiento del haz pueden subirse al máximo el voltaje y el amperaje, lo que conlleva, tam-bién, un aumento la dosis de radiación.

3. Poco adecuada para pacientes obesos.

a. La mayoría de los tomógrafos tienen una limi-tación de peso.

b. Superado dicho límite, la mesa de exploración sobre la que se tumba el paciente para acer-carse al tomógrafo puede romperse o quedar bloqueada.

4. La irradiación del paciente con la TC es mayor que con las radiografías normales. Para reducirla conviene restringir en lo posible la indicación de la TC y evitar solicitar estudios innecesarios.

5. La TC está contraindicada en mujeres embaraza-das, salvo en situaciones de riesgo vital.

III. Resonancia magnética

A. Bases de la RM

1. La RM se parece a la TC en cuanto a que las imá-genes se obtienen por reconstrucción de un con-junto de datos.

2. La RM no emplea radiación ni provoca daño tisu-lar alguno como las técnicas radiológicas.

3. En la RM se aplica un potente imán para gene-rar un campo magnético en el que los protones se alinean como si fueran brújulas. Para emitir y recibir las señales de radiofrecuencia se emplean múltiples bobinas.

4. La potencia del imán se mide en unidades Tesla (T). Cuanto más potente es el imán, mayor será el cociente señal/ruido y, por lo tanto, mejores resolución y velocidad de adquisición de las imágenes.

5. Con la RM clínica se obtienen imágenes de los protones de la molécula de hidrógeno.

6. Mediante la aplicación de un breve pulso de ra-diofrecuencia al tejido se consigue que sus pro-tones se desvíen. Al pararlo, los protones vuelven a alinearse (relajarse) a lo largo del campo mag-nético emitiendo una débil señal. La velocidad de relajación de los protones varía según los átomos que los rodean.

II. Tomografía computarizada

A. Bases de la tomografía computrizada (TC)

1. La TC emplea haces de rayos X para producir imágenes tomográficas (cortes) de un objeto.

2. Se obtienen múltiples imágenes que luego se rea-grupan para obtener imágenes tridimensionales.

3. La densidad de rayos X se mide en unidades Hounsfield (UH).

a. Al agua se le asigna una densidad de 0 UH.

b. La densidad del aire corresponde a −1.000 UH.

4. Las imágenes se presentan en una escala de grises; los objetos más densos aparecen más claros.

5. La TC es útil para obtener imágenes de los tejidos blandos; la (“ventana”) de la escala de grises pue-de ampliarse para mostrar datos que coinciden en el mismo rango de densidades, como las ventanas óseas o las pulmonares.

B. Ventajas de la TC

1. La índole tomográfica de las imágenes es una ven-taja.

2. La TC tiene mejor resolución de contraste que las radiografías planares.

3. Los tomógrafos más modernos emplean matrices de detección múltiples, lo que mejora la resolu-ción y acorta el tiempo de adquisición de las imá-genes.

4. Las imágenes se procesan digitalmente; las imá-genes obtenidas en otros planos diferentes al que se usó para registrar las imágenes originales pue-den reconstruirse informáticamente para aportar perspectivas desde diferentes ángulos del objeto o tejido de interés.

5. En la TC no hay artefactos por ampliación como en las radiografías planares, por lo que las medi-das en las imágenes tomográficas pueden hacerse directamente.

6. Las imágenes de TC pueden combinarse con la artrografía o la mielografía para el estudio de le-siones articulares o espinales específicas.

7. La TC es útil para dirigir inyecciones, biopsias y punciones aspirativas.

8. Aporta más detalles de la estructura cortical y trabecu-lar de los huesos que la resonancia magnética (RM).

C. Desventajas de la TC

1. Está sujeta a artefactos por movimiento. La razón es que se necesita aproximadamente un segundo para la mayoría de los cortes de la TC, lo que supone un tiempo mayor que el empleado en las placas radiográficas simples.

Capítulo 15: Técnicas de imagen para el estudio musculoesquelético


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b. Son más confortables para los pacientes claus-trofóbicos.

c. Las imágenes tienen peor calidad y menor resolución que los aparatos cerrados conven-cionales. Los aparatos de RM abiertos deben usarse sólo para masas y articulaciones gran-des que no requieren gran detalle.

3. Especiales para extremidades.

7. La señal que emiten los protones al relajarse per-mite al detector distinguir las propiedades del te-jido.

8. El contraste en la RM se consigue cambiando los parámetros de la secuencia de pulsos. Dos pará-metros importantes son el tiempo de repetición (TR) y el tiempo de eco (TE). Las secuencias de pulsos más comunes son la ponderada en T1 y la ponderada en T2. La secuencia ponderada en T1 se hace con TR y TE cortos; la ponderada en T2, con TR y TE largos. Con cada una de ellas se identifican más fácilmente diferentes estructuras (Figura 1 y Tabla 1).

B. Tipos de aparatos de RM

1. Convencionales.

a. Requieren una sala grande y tienen un diáme-tro pequeño.

b. Tienen limitaciones de peso de los pacientes.

c. La adquisición de las imágenes tarda más que con la TC.

d. Los pacientes con claustrofobia puede que no toleren la exploración.

2. Abiertos.

a. Normalmente tienen menor amplitud de cam-po.

Figura 1 Imágenes de las diferentes estructuras anatómicas de la rodilla en las imágenes ponderadas en T1 y en T2 coronales con RM. A, En la imagen ponderada en T1, la grasa y la médula ósea aparecen brillantes y los meniscos y tendones oscuros. B, En la imagen ponderada en T2, el líquido articular y los vasos sanguíneos destacan por ser más brillantes que el resto de las estructuras.

Tabla 1

Intensidades de la señal relativas en la RM de diversas estructuras y tejidosEstructura Imagen

ponderada en T1Imagen ponderada en T2

Grasa Brillante Intermedia

Agua (fluidos) Oscura Brillante

Hueso Oscura Oscura

Ligamento Oscura Oscura

Músculo Intermedia Oscura

Edema de médula ósea

Oscura Brillante

Fibrocartílago Oscura Oscura

Osteomielitis Oscura Brillante



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3. La exploración es mucho más prolongada que con la TC.

4. Suele ser necesaria sedación en niños menores de siete años.

F. Riesgos relacionados con la RM

1. Dada la potencia del imán del aparato, toda per-sona que entre en la sala (pacientes, médicos, en-fermeras, técnicos) tiene que extremar las precau-ciones. Puede que se altere el funcionamiento de marcapasos y perfusores.

2. Los objetos metálicos que haya en la sala pueden tornarse en peligrosos proyectiles.

3. Los cuerpos extraños metálicos en el cerebro o el ojo pueden moverse y causar lesiones cerebrales o ceguera. Para evitarlo, antes de practicar la RM conviene disponer de una TC o radiografía de crá-neo.

4. A los pacientes con implantes metálicos en las ar-ticulaciones u otras partes del cuerpo puede prac-ticárseles RM si el implante está fijado al hueso o es estable, pero para evitar posibles consecuencias desastrosas conviene plantear cada caso delibe-rando técnicos y médicos.

5. La RM está contraindicada en pacientes con dis-positivos implantados como marcapasos, implan-tes cocleares y algunas endoprótesis y filtros, pues en el interior de un campo magnético pueden fun-cionar inadecuadamente. Es importante conocer de antemano qué dispositivos permiten practicar RM y con qué intensidades. Es muy útil a tal efec-to la página MRIsafety.com.

G. Consideraciones especiales en las embarazadas

1. Aunque la RM no emplea radiación, se descono-cen los efectos de la radiofrecuencia y del campo magnético sobre el feto.

2. Se recomienda, por ello, que se eviten en lo posi-ble las RM en las embarazadas.

H. Aplicación del gadolinio como contraste

1. El gadolinio se comporta como los contrastes yo-dados y se acumula en los tejidos altamente vas-cularizados y metabólicamente activos

2. La aplicación de gadolinio está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal por el riesgo de una lesión renal irreversible, conocida como fi-brosis sistémica nefrógena.

a. No debe administrarse gadolinio intravenoso a pacientes en diálisis o con una filtración glo-merular estimada de menos de 30 ml/min.

b. Los pacientes con síndrome hepatorrenal y en el período posterior al trasplante hepático también tienen alto riesgo de fibrosis sistémi-ca nefrógena tras la administración de gado-linio.

a. Ofrecen imágenes de las extremidades distales al hombro y a la cadera

b. La calidad de las imágenes es aceptable con 1,0 T o más.

c. Útiles para los pacientes con claustrofobia y para los adolescentes.

C. Artrografía por resonancia magnética

1. Se utiliza para ampliar las posibilidades diagnós-ticas de la RM en la patología de los tejidos blan-dos.

2. Hay dos técnicas:

a. Directa: inyección percutánea en la articula-ción de una solución de gadolinio diluido.

b. Indirecta: inyección del gadolinio por vía in-travenosa hasta que alcance por vía sanguínea la región de interés.

3. Se usa habitualmente para lo siguiente:

a. Diagnóstico de desgarros en el labrum de las articulaciones de hombros y caderas (rodetes glenoideo y acetabular, respectivamente).

b. Diagnóstico de desgarros del complejo liga-mentoso triangular del carpo y de los ligamen-tos de la muñeca.

c. Valoración del ligamento colateral del codo.

d. Estudio posoperatorio tras la reparación de los meniscos.

D. Ventajas de la RM

1. Proporciona imágenes de alta calidad de tejidos blandos como ligamentos, tendones, fibrocartí-lagos, cartílagos, músculos, médula ósea y tejido adiposo (Figura 1 y Tabla 1).

2. Aporta imágenes tomográficas de la zona de inte-rés.

3. Puede ser más útil que la TC para detectar cam-bios de intensidad en la médula ósea con el fin de diagnosticar osteomielitis, neoplasias, contusio-nes, fracturas ocultas y fracturas de sobrecarga.

4. El contraste de la RM (gadolinio) es más inocuo que los yodados.

5. No se irradia al paciente.

E. Desventajas de la RM

1. Proclive a artefactos importantes y graves.

a. Los tornillos metálicos, placas, prótesis y cuer-pos extraños pueden provocar grandes arte-factos y ocultar estructuras anatómicas.

b. Existen secuencias de supresión de metales, pero se pierde resolución.

2. Los movimientos del paciente provocan impor-tantes artefactos.



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V. Técnicas radioisotópicas

A. Bases de la medicina nuclear

1. Se utilizan radiofármacos biológicamente activos.

2. El radiotrazador se administra al paciente para que sirva de marcador de la actividad biológica.

3. Las imágenes obtenidas en las gammagrafías pro-ceden de las emisiones radiactivas de los isótopos.

B. Gammagrafía ósea

1. Generalmente se utilizan bisfosfonatos marcados con tecnecio radioactivo (Tc-99m).

2. Fases:

a. La fase inicial (transitoria) se caracteriza por la entrada del radiotrazador en el tejido, que representa las imágenes de perfusión.

b. La segunda fase (plasmática) sigue a la inicial y el radiotrazador permanece circulante.

c. La fase final (tardía) muestra la acumulación del radiotrazador en tejidos con alta velocidad de recambio de los fosfatos, sobre todo en el hueso en crecimiento y renovación.

C. Tomografía por emisión de positrones (PET)

1. La PET se basa en el radiotrazador metabólico fluorodesoxiglucosa (FDG), de amplio uso en on-cología.

2. La captación de FDG refleja la tasa de utilización de la glucosa por el tejido.

a. La FDG entra en los tejidos por los mismos mecanismos transportadores de glucosa y se almacena en forma de FDG-6-fosfato.

b. La aplicación de la FDG al estudio del sistema musculoesquelético se basa en el aumento del metabolismo glucolítico en los tejidos patoló-gicos. Los tumores de alta malignidad tienen tasas de glucólisis más altas que los de bajo grado y muestran mayor captación de FDG que éstos o que las lesiones benignas.

D. Ventajas de las técnicas de medicina nuclear

1. La gammagrafía permite obtener imágenes de la actividad metabólica.

2. La mayoría de los procesos metabólicos que afec-tan al hueso tienen baja actividad comparados con los de órganos blandos como riñones o híga-do. Afortunadamente, casi todos los radioisóto-pos tienen semividas relativamente largas.

3. La gammagrafía con leucocitos marcados puede aplicarse al diagnóstico de las osteomielitis.

4. La gammagrafía también se usa para detectar me-tástasis, fracturas de sobrecarga o fracturas ocultas.

IV. Ecografía

A. Bases de la ecografía

1. La ecografía se basa en la reflexión de las ondas sónicas de alta frecuencia para producir imáge-nes, de forma análoga a como se usa el sonar para visualizar el fondo del mar. Los ultrasonidos se emiten desde un transductor y atraviesan los te-jidos del paciente; el mismo transductor capta las ondas de retorno reflejadas por los tejidos. El análisis de las ondas se hace teniendo en cuenta el tiempo que tardan en reflejarse y su amplitud; estos datos se transforman en imágenes.

2. La resolución de imagen y la atenuación de los ultrasonidos depende de la longitud de onda y de la frecuencia.

3. Un haz ultrasónico de frecuencia más baja tiene mayor longitud de onda y menor resolución pero mayor penetración.

4. Los haces ultrasónicos de alta frecuencia consi-guen imágenes de mayor resolución de las estruc-turas superficiales, como tendones y ligamentos.

5. Puede aplicarse la ecografía doppler para obtener imágenes de la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo en los vasos. Con la ecografía Doppler color se obtienen mapas de flujos codificados con colores.

B. Ventajas de la ecografía

1. Es una técnica incruenta a las frecuencias usadas para obtener imágenes diagnósticas.

2. Es de fácil uso habitual en niños y embarazadas.

3. Permite ver estructuras no osificadas como la ca-beza femoral; útil para diagnosticar la displasia y la luxación de la cadera.

4. Los equipos son portátiles y mucho más baratos comparados con los de TC o RM.

5. Las estructuras muy ecogénicas, como cuerpos extraños no visibles en las radiografías, se detec-tan fácilmente con la ecografía.

6. Puede utilizarse para dirigir terapias como inyec-ciones, extirpaciones o punciones.

7. Permite apreciar aspectos dinámicos de las estruc-turas (p.ej., subluxaciones de tendones y nervios).

C. Desventajas de la ecografía

1. La calidad de las imágenes y la interpretación de-penden de la experiencia del técnico y del médico.

2. La ecografía no permite apreciar lesiones en el in-terior de los huesos porque la cortical refleja casi todo el haz ultrasónico.

3. Las estructuras articulares internas no se ven bien salvo que estén localizadas superficialmente.



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C. La radiación inherente a los radiotrazadores afecta fundamentalmente al paciente. Algunos radiotraza-dores (p.ej., el 131I) tienen una semivida de varios días y pueden excretarse por la orina y la leche.

D. Las células en división rápida son las más suscepti-bles a las neoplasias inducidas por la radiación (Ta-bla 2). Entre ellas están las de la médula ósea, las mamas, la mucosa gastrointestinal, las gónadas y el tejido linfático.

E. El riesgo de cáncer es aproximadamente de un 4% por sievert (100 rem).

F. Efectos sobre el feto

1. El riesgo de malformaciones fetales es máximo en el primer trimestre y con dosis superiores a 0,1 Gy (10 rad).

2. Más avanzada la gestación (≥150 días tras la concepción), el riesgo mayor es el aumento de la incidencia en el niño de neoplasias como la leu-cemia. Dosis por encima de 10 mGy (1 rad) au-mentan el riesgo de leucemia infantil en un 40% (Tabla 2).

3. Es importante asegurarse de que una paciente no está embarazada cuando se planee cualquier exploración de imagen, a excepción de las eco-grafías.

G. Protección

1. Deben protegerse las gónadas durante las explo-raciones.

2. Para las exploraciones de niños y embarazadas debe seguirse la norma “las dosis más bajas razo-nablemente conseguibles”.

3. La exposición a radiaciones disminuye en función del inverso del cuadrado de la distancia a la fuen-te.

4. Todo el personal debe llevar delantales de protec-ción y dispositivos medidores de la radiación.

5. La TC es la técnica de imagen que más exposi-ción a radiación causa (5 a 15 mSv frente a 0,1 a 2,0 mSv de una radiografía normal). Por eso, no deben solicitarse exploraciones con TC innecesa-rias. Deben evitarse también estudios con TC muy reiterados en el mismo paciente.

E. Desventajas de las técnicas de medicina nuclear

1. La carencia de resolución especial no permite apreciar detalles.

2. Poca sensibilidad al inicio para detectar fracturas agudas en pacientes con metabolismo óseo lento; por ejemplo, en las fracturas ocultas del cuello del fémur la gammagrafía ósea puede no ser anormal hasta pasados varios días.

3. Pueden tener pobre sensibilidad para lesiones os-teolíticas como las del mieloma múltiple y algu-nas metástasis.

4. Contraindicadas en madres lactantes, porque al-gunos radiofármacos pueden pasar al niño a tra-vés de la leche.

VI. Seguridad de las radiaciones ionizantes

A. Los fetos y los niños son especialmente susceptibles a las radiaciones ionizantes.

B. Las radiografías simples, las TC y las gammagrafías óseas producen iones que se depositan en órganos y tejidos y pueden alterar el ADN.

Tabla 2

Umbrales de dosis de radiación para los efectos en el ser humano tras exposición agudaÓrgano expuesto

Dosis (en Gy) Efecto

Cristalino 2 Cataratas

Médula ósea 2-7 Aplasia medular con infección, muerte

Piel 3 Caída del cabello temporal

Piel 5 Eritema

Testículos 5-6 Oligospermia permanente

Piel 7 Caída del cabello permanente

Intestinos 7-50 Fallo gastrointestinal, muerte

Cerebro 50-100 Edema cerebral, muerteAdaptada de: Radiation Safety, in Johnson TR, Steinbach LS, eds: Essen-tials of Musculoskeletal Imaging. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, p 28.


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Bibliografía

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Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiations, Board on Radiation Effects Research, Commission on Life Sciences, National Research Council: Health Effects of Expo-sure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR V. Washing-ton, DC, National Academy Press, 1990.

Johnson TR, Steinbach LS, eds: Imaging modalities, in Essen-tials of Musculoskeletal Imaging. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003, pp 3-30.

Ohashi K, El-Khoury GY, Menda Y: Musculoskeletal imaging, in Flynn JM, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 10. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2011, pp 85-107.

Puntos clave a recordar

1. Todas las imágenes de RM clínica se obtienen de los protones de las moléculas de hidrógeno.

2. Antes de poner a los pacientes en el aparato de RM debe revisarse si lleva objetos metálicos. Los objetos ferromagnéticos en el cuerpo pueden desplazarse por el imán y causar lesiones graves.

3. A los pacientes con insuficiencia renal avanzada no se les administra debe gadolinio, por el riesgo de fibrosis sistémica nefrógena.

4. Un haz ultrasónico de frecuencia más baja tiene ma-yor longitud de onda y menor resolución pero mayor penetración.

5. Los haces ultrasónicos de alta frecuencia consiguen imágenes de mayor resolución de las estructuras superficiales como tendones y ligamentos.

6. Los estudios radioisotópicos deben indicarse con cau-tela en las madres lactantes; algunos de los radiofár-macos pueden pasar al niño a través de la leche.

7. El riesgo de cáncer provocado por la radiación es aproximadamente del 4% por sievert (100 rem). Es importante ceñirse a la regla “las dosis más bajas razo-nablemente conseguibles”.

8. La exposición a radiaciones disminuye en función del inverso del cuadrado de la distancia a la fuente.

9. La TC es la técnica de imagen que más exposición a radiación causa.

10. Es importante asegurarse de que una paciente no está embarazada cuando se planee cualquier exploración de imagen a excepción de las ecografías. La decisión de practicar otras técnicas de imagen debe hacerse previo acuerdo entre el radiólogo y el médico.


I. Coagulopatías

A. La cascada de la coagulación

1. La cascada de la coagulación consiste en una serie de reacciones enzimáticas que acaban en la for-mación de fibrina.

2. La fibrina forma un entramado que atrapa las plaquetas para formar el coágulo y contener la hemorragia (Figura 1).

3. Cada uno de los pasos de la cascada de la coagu-lación supone la activación de un factor que, a su vez, activa al siguiente en la cascada.

4. Hay dos vías que dan inicio a la formación del coágulo, la intrínseca y la extrínseca.

a. Vía intrínseca:

Se pone en marcha por la exposición del colágeno subendotelial de los vasos sanguí-neos alterados al factor XII.

Se mide mediante el tiempo de tromboplas-tina parcial.

b. Vía extrínseca:

Se pone en marcha por la liberación de tromboplastina (por alteración celular) al torrente circulatorio.

Se mide mediante el tiempo de protrombi-na.

c. Las disfunciones plaquetares pueden detectar-se por prolongación del tiempo de hemorra-gia.

B. Sistema fibrinolítico

1. El sistema fibrinolítico actúa eliminando el coá-gulo formado para restablecer la permeabilidad vascular.

2. El paso esencial es la formación de plasmina acti-va a partir del plasminógeno.

3. La plasmina disuelve la fibrina.

4. Ácido tranexámico.

a. Es un derivado sintético del aminoácido lisina.

b. Actúa como inhibidor competitivo del plasmi-nógeno.

c. Impide la fibrinolisis.

Disminuye las hemorragias postoperato-rias en las artroplastias totales de rodilla y de cadera.

Disminuye la necesidad de transfusión du-rante y después de la intervención.

No parece que aumente el riesgo de trom-bosis venosa profunda (TVP) ni de embolia pulmonar (EP).

No modifica los tiempos de tromboplasti-na parcial ni de protrombina.

C. Hemofilias.

1. Son enfermedades hereditarias que provocan he-morragias anormales (Tabla 1)

2. Los hemartrosis recidivantes provocan sinovitis de las articulaciones grandes y llevan a la destruc-ción articular (la rodilla es la que se afecta con más frecuencia).

3. Opciones terapéuticas.

a. El tratamiento inicial consiste en reponer el factor faltante, aspiración, inmovilización ini-cial y fisioterapia.

b. Si la hemorragia continúa a pesar del trata-miento sustitutivo del factor de la coagulación, está indicada una sinovectomía radioisotópica o artroscópica si las superficies cartilaginosas están relativamente preservadas.

c. La artroplastia de rodilla en pacientes con he-mofilia puede ser complicada por la presencia

Capítulo 16

Coagulación y tromboemboliaJared Foran, MD; Craig J. Della Valle, MD

El Dr. Della Valle o alguno de sus familiares inmediatos son empleados de Biomet, Convatec y Smith & Nephew; o po-seen acciones u opciones sobre acciones de CD Diagnostics; o han recibido becas o ayudas institucionales de Smith & Nephew y Stryker; o son miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Association of Hip and Knee Surgeons, la Arthritis Foundation y la Knee Socie-ty. Ni el Dr. Foran ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo

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lación por vía intravenosa para mantener los niveles del factor faltante cerca del 100% in-mediatamente antes de comenzar la operación y durante 3-5 días después en las operaciones sobre tejidos blandos y durante 3-4 semanas para intervenciones sobre huesos como artro-plastias de cadera y de rodilla.

b. Los derivados del plasma han sido los más usados para reponer los factores de la coagu-lación, pero aumentaban mucho el riesgo de contagios por vía hematógena como hepatitis y VIH; por eso actualmente se usan los facto-res obtenidos por técnicas recombinantes.

de rigidez y contracturas graves preoperato-rias.

4. Estos pacientes tienen alto riesgo de infección por:

a. Hemostasia inadecuada.

b. Alta prevalencia de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

c. Mayor uso de catéteres venosos centrales.

5. Indicaciones de los factores de la coagulación.

a. Si se planea una intervención quirúrgica se requiere administrar los factores de la coagu-

Figura 1 Vías de la coagulación. El tiempo de protrombina mide el funcionamiento de las vías extrínseca y común, mientras que el tiempo de tromboplastina parcial mide el funcionamiento de las vías intrínseca y común. FPA: fibrinopéptido A; FPB: fibrinopéptido B; HMWK: quininógeno de alto peso molecular; KAL: calicreína. (Adaptada con la debida autoriza-ción de Stead RB: Regulation of hemostasis, en Goldhaber SZ, ed: Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1985, p 32).

Capítulo 16: Coagulación y tromboembolia


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5. Tratamiento.

a. La desmopresina, usualmente administrada por vía intranasal, actúa aumentando la libe-ración endógena de FvW por el endotelio vas-cular.

b. Pueden necesitarse concentrados de factor VIII combinados con FvW en los pacientes con dé-ficits más graves (tipos 2 y 3).

E. Coagulopatías

1. Las coagulopatías se deben a elevadas pérdidas sanguíneas en traumatismos graves u operaciones quirúrgicas extensas.

2. Deben reponerse los líquidos y transfundir con-centrados de hematíes.

3. La necesidad de transfundir plaquetas o plasma fresco congelado se valora monitorizando las cifras de plaquetas y los parámetros de coagulación.

II. Enfermedad tromboembólica venosa

A. Fisiopatología: La TVP es el resultado final de una compleja interacción de fenómenos que acaban ac-tivando la cascada de la coagulación y la agregación plaquetaria.

B. Tríada de Virchow (factores predisponentes)

1. Estasis venosa:

a. Inmovilidad.

b. Congestión vascular intraoperatoria.

2. Lesión endotelial directa o quirúrgica.

3. Hipercoagulabilidad:

a. Liberación de factor tisular y sustancias pro-coagulantes (como fragmentos de colágeno, fibrinógeno y tromboplastina tisular).

6. Anticuerpos circulantes inhibidores que neutrali-zan los factores VIII o IX.

a. Hay que sospechar la presencia de estos an-ticuerpos cuando un paciente no responde a dosis crecientes del factor repuesto.

b. El diagnóstico se confirma por un análisis in vi-tro en el que añadiendo plasma normal o con-centrado de factores no se puede corregir la pro-longación del tiempo de tromboplastina parcial.

c. Aunque hasta hace no mucho se consideraban contraindicación para intervenciones electivas, hoy en día se pueden contrarrestar los efectos de estos anticuerpos neutralizantes por saturación.

D. Enfermedad de von Willebrand

1. La enfermedad de von Willebrand es un grupo de coagulopatías genéticas debidas al déficit del fac-tor de von Willebrand (FvW).

2. Actividad biológica del FvW:

a. Fundamental para la adhesión normal de las plaquetas y la actividad del factor VIII.

b. Se encuentra normalmente en las plaquetas y en el endotelio vascular.

3. Tipos de deficiencias:

a. Tipo 1 (cuantitativa; niveles bajos de FvW): Forma leve que se manifiesta por polimeno-rrea, sangrado excesivo por encías, moretones fáciles o hemorragias quirúrgicas abundantes.

b. Tipo 2 (cualitativa; FvW anormal).

c. Tipo 3 (cuantitativa; no se produce FvW): la forma más grave de la enfermedad, por fortu-na muy rara (1/500.000).

4. Al diagnóstico se llega determinando el tiempo de hemorragia, la actividad del factor VIII y los aná-lisis cuantitativos y cualitativos del FvW.

Tabla 1

Déficits de factores de la coagulación que causan problemas hemorrágicosFactor Enfermedad Frecuencia Herencia

VII Hemofilia A 1:5.000 varones Recesiva ligada al cromosoma X

IX Hemofilia B (enfermedad de Christmas) 1:30.000 varones Recesiva ligada al cromosoma X

XI Hemofilia C 1:100.000 varones Autosómica dominante

I Déficit de fibrinógeno 1-2:1.000.000 Autosómica recesiva

II Déficit de protrombina 1:2.000.000 Autosómica recesiva

V Parahemofilia 1:1.000.000 Autosómica recesiva

VII Enfermedad de Alexander 1:500.000 Autosómica recesiva

X Déficit de factor X 1:500.000 Autosómica recesiva

XII Déficit de factor Hageman 1:1.000.000 Autosómica recesiva

XIII Déficit de factor estabilizador de la fibrina 1:5.000.000 Autosómica recesiva



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y mortalidad (aproximadamente dos terceras partes de los pacientes con EP letal fallecen en los primeros 60 minutos tras la aparición de los síntomas) llevan a la necesidad de aplicar algún tipo de profilaxis para prevenirla.

B. No está establecida claramente la duración óptima de la profilaxis; de todos modos, se cree que los pa-cientes siguen teniendo riesgo de TEV durante varias semanas después de la operación.

C. Aspectos novedosos en las directrices de práctica clínica de la American College of Chest Physicians (ACCP) para los pacientes sometidos a una interven-ción ortopédica importante (artroplastia total de ca-dera, artroplastia total de rodilla y cirugía de fractura de cadera) (Tabla 3):

1. La última versión de las citadas directrices se pu-blicó en Chest en el año 2012 y se asemeja más a las de la American Academy of Orthopaedic Sur-geons (AAOS), poniendo más énfasis en la seguri-dad de los tratamientos.

2. El ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas se con-sidera actualmente una forma de profilaxis acep-table, aunque el fármaco profiláctico preferido sigue siendo una heparina de bajo peso molecular (HBPM) (se trata en cualquier caso de una reco-mendación débil).

3. Muchos de los cambios respecto de versiones pre-vias se deben a que los redactores no han basado las recomendaciones en la detección sistemática de TVP mediante venografía en pacientes asinto-máticos (que antiguamente se hacía mucho).

D. Directrices de la AAOS (2011) para pacientes opera-dos de artroplastia total de rodilla o artroplastia total de cadera:

1. No se recomienda específicamente ningún fárma-co ni régimen profiláctico concreto porque los re-dactores pensaron que los datos científicos dispo-nibles no apoyaban la preferencia de cualquiera de las pautas profilácticas sobre las demás tras un metaanálisis en red de los trabajos publicados.

2. Recomendación fuerte:

a. Se recomienda no practicar ecografía Doppler postoperatoria sistemáticamente.

3. Recomendación moderada:

a. Se sugiere aplicar terapia farmacológica o dispo-sitivos de compresión mecánica en los pacientes cuyos riesgos de TEV y de hemorragia no son mayores que los de la propia intervención. No se recomienda específicamente ningún método concreto porque los datos científicos disponibles no permiten hacer distingos entre ellos.

4. Recomendación débil:

a. Los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla y artroplastia total de cadera elec-

b. Gran liberación de factores trombogénicos durante la preparación del fémur en las artro-plastias totales de cadera, particularmente si se usa un componente cementado.

C. Epidemiología y factores de riesgo

1. Sin profilaxis, los pacientes con fractura proximal del fémur tienen una prevalencia de EP fatal del 7%.

2. Históricamente se habían dado cifras de EP sinto-mática sin profilaxis en los pacientes intervenidos de artroplastia total de cadera y de rodilla electivas de hasta el 20% y el 8%, respectivamente; desconoce-mos si el riesgo es menor con las técnicas quirúrgicas y los cuidados peroperatorios modernos.

3. Los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla parecen tener mayor riesgo de desarrollar TVP diagnosticada mediante venografía, pero menor de padecer EP sintomática que los opera-dos de artroplastia total de cadera.

4. Factores de riesgo de tromboembolia venosa (TEV) (Tabla 2):

a. Pueden tener efecto sumatorio; la combina-ción de factores de riesgo presentes en un de-terminado paciente aumenta mucho el riesgo.

b. Los pacientes con antecedentes de cualquier TEV merecen especial atención, dado el gran número de trombofilias genéticas (como el factor V Leiden) identificadas recientemente. Puede ser conveniente consultar con un hema-tólogo antes de la intervención.

III. Profilaxis

A. El alto riesgo de TEV en los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante, la dificultad del diagnóstico de tal complicación y sus eventual-mente trascendentales consecuencias sobre morbilidad

Tabla 2

Factores de riesgo de tromboembolia venosaAntecedentes de tromboembolia previa

Edad avanzada

Obesidad

Neoplasia maligna

Trombofilia genética

Toma de anticonceptivos

Embarazo

Inmovilización prolongada

Intervención ortopédica importante

Antecedentes de infarto de miocardio/ictus/insuficiencia cardíaca



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de hemorragia o hepatopatía deben tratarse con profilaxis mecánica únicamente.

e. A los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla o de cadera electivas debe recomen-dárseles movilización precoz.

6. Recomendaciones imprecisas (“datos ambiguos”):

a. No se recomienda ni se desaconseja valorar los factores de riesgo de TEV aparte de los ante-cedentes de episodios previos de TEV antes de intervenciones de artroplastia total de rodilla o artroplastia total de cadera electivas.

b. No se recomienda ni se desaconseja valorar los fac-tores de riesgo de hemorragia aparte de los factores conocidos o la hepatopatía activa antes de inter-venciones electivas de artroplastia total de rodilla o de cadera.

c. No se recomienda ni se desaconseja ninguna terapia profiláctica específica en los pacientes

tivas tienen alto riesgo de TEV sólo por ello. Debe valorarse si el riesgo es mayor por ha-ber padecido anteriormente otros episodios de TEV.

5. Recomendaciones consensuadas (“ausencia de da-tos fiables”):

a. En los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla o de cadera electivas debe buscarse si hay situaciones que aumentan el riesgo de hemorragia y hepatopatía activa.

b. La duración de la profilaxis debe discutirse previamente entre paciente y médico.

c. Los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla o artroplastia total de cadera electivas con antecedente de TEV deben recibir profi-laxis farmacológica y mecánica.

d. Los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla o de cadera electivas que tienen riesgo

Tabla 3

Aspectos destacables de las Guías sobre “prevención de la tromboembolia venosa en cirugía ortopé-dica. American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines, 9ª edición 2.1.1 De preferencia a no administrar profilaxis antitrombótica, en los pacientes sometidos a artroplastia total

de cadera o artroplastia total de rodilla se recomienda cualquiera de las terapias siguientes durante un mínimo de 10 a 14 días: HBPM, fondaparinux, apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, HNF a dosis bajas, AVK a dosis ajustadas, AAS (en todos los casos indicación de grado 1B) o un DCNI (grado 1C)

2.2 De preferencia a hacerlo 4 horas o menos antes de la operación o 4 horas o menos después, en los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante (artroplastia total de cadera, artroplastia total de rodilla, cirugía de fractura de cadera) que llevan HBPM como tromboprofilaxis, se recomienda iniciarla 12 horas o más antes de la operación o 12 horas o más después (grado 1B)

2.3.1 En los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o artroplastia total de rodilla, con independencia de si se usa o no un DCNI complementariamente y de la duración de este tratamiento, se sugiere usar HBPM preferiblemente a los demás fármacos mencionados como alternativas: fondaparinux, apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, HNF a dosis bajas (en todos los casos grado 2B), AVK a dosis ajustadas o AAS (en ambos grado 2C)

2.4 En los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante se sugiere prolongar la tromboprofilaxis en régimen ambulatorio hasta 35 días a partir del día de la operación, de preferencia a prescribirla sólo durante 10 a 14 días (grado 2B)

2.5 En los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante se sugiere utilizar doble profilaxis con un fármaco antitrombótico y un DCNI mientras el paciente esté ingresado (grado 2C)

2.6 En los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante y que tienen alto riesgo de hemorragia se sugiere utilizar un DCNI o no usar profilaxis de preferencia a aplicar terapia farmacológica (grado 2C)

2.8 En los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante se sugiere no implantar un filtro de vena cava inferior para prevención primaria de preferencia a no administrar tromboprofilaxis en los pacientes con alto riesgo de hemorragia o contraindicaciones para la terapia farmacológica y la tromboprofilaxis mecánica (grado 2C)

2.9 En los pacientes asintomáticos tras una intervención ortopédica importante se recomienda no realizar un estudio ecográfico Doppler (o dúplex) antes del alta (grado 1B)

AAS: ácido acetilsalicílico; AVK: antivitamina K; DCNI: dispositivo de compresión neumática intermitente; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.

Tomada de Lieberman JR: Guest editorial: American College of Chest Physicians evidence-based guidelines for venous thromboembolic profilaxis. The guideline wars are over. J Am Acad Orthop Surg 2012;20(6):333-335.



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b. Indicaciones:

Pacientes que requieren intervención en el curso de una complicación tromboembóli-ca reciente.

Pacientes politraumatizados en estado crí-tico (indicación relativa)

A considerar en los pacientes con riesgo de TEV alto (p.ej., trombofilia hereditaria). En estos casos es conveniente consultar con un hematólogo.

F. Terapias farmacológicas (Tabla 4)

1. Heparina no fraccionada (HNF).

a. Se une a la antitrombina III potenciando su efecto inhibidor sobre la trombina (factor IIa) y el factor Xa.

b. Riesgo de hemorragia mayor y eficacia menor que las HBPM.

c. Mayor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, debida a la inducción de anti-cuerpos que activan las plaquetas.

d. Las dosis bajas fijas de heparina (5.000 U por vía subcutánea dos veces al día) generalmente no son eficaces en pacientes con patología or-topédica.

e. Su efecto se contrarresta con el sulfato de pro-tamina.

2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

a. Las HBPM proceden del fraccionamiento de la HNF en moléculas de menor tamaño y más homogéneas.

b. Las HBPM no son capaces de unirse a la anti-trombina III y a la trombina simultáneamente y, por lo tanto, inhiben en mayor medida el factor Xa que el factor IIa (trombina).

c. Tienen mayor efecto profiláctico frente a la TVP y no inhiben la hemostasia en el lecho quirúrgico tan intensamente como la HNF.

sometidos a artroplastia total de rodilla o de cadera electivas que no tienen riesgo elevado de TEV ni de hemorragia más allá de los inhe-rentes a la operación.

d. No se recomienda ni se desaconseja implantar un filtro de vena cava inferior en los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla o de cadera electivas en quienes la profilaxis farma-cológica está contraindicada o tienen riesgo añadido de TEV.

E. Métodos profilácticos mecánicos

1. Dispositivos de compresión secuencial.

a. Actúan aumentando el flujo venoso máximo reduciendo la estasis venosa.

b. Estimulan el sistema fibrinolítico.

c. No tienen riesgo de hemorragia.

d. Es frecuente que los pacientes los toleren mal o que se apliquen incorrectamente.

e. Han demostrado eficacia en pacientes someti-dos a artroplastia total de rodilla.

2. Dispositivos de compresión plantar.

a. La compresión de los plexos venosos del pie genera un flujo pulsátil en el sistema venoso profundo de la pierna (parecido a andar).

b. No hay suficientes datos que permitan reco-mendar estos dispositivos solos.

3. Medias de compresión gradual.

a. Estas medias generan una presión diferencial entre los extremos distal y proximal de las extremidades inferiores, con lo que se reduce la estasis venosa.

b. Las medias son un procedimiento complemen-tario y no deben usarse como método de pro-filaxis único.

4. Filtros de vena cava inferior profilácticos.

a. Son dispositivos extraíbles que se implantan antes de la intervención y se retiran electiva-mente 10 a 14 días después.

Tabla 4

Fármacos para profilaxis de tromboemboliaFármaco Lugar de acción Metabolismo Antídoto

HNF Antitrombina III, IIa, Xa Hepático Sulfato de protamina

HBPM Antitrombina III, Xa > IIa Renal Sulfato de protamina (parcial)

Fondaparinux Xa Renal Ninguno

AAS II, VII, IX, X (dependientes de la vitamina K) Hepático Vitamina K, plasma fresco congelado

AVK Plaquetas (inhibición de la COX) Hepático Plaquetas

Rivaroxabán Xa Hepático Concentrado de complejo protrombínico (en estudio)

AAS: ácido acetilsalicílico; AVK: antivitamina K; COX: cicloxigenasa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.



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c. El efecto anticoagulante tarda en establecerse entre 24 y 36 horas y el índice internacional normalizado (INR) no alcanza el valor previs-to hasta tres días después de la operación (va-riable en los diferentes fármacos del grupo).

d. Se ha discutido cuál es el nivel de anticoagulación óptimo; para los pacientes con patología ortopé-dica parece apropiado un valor de INR de 2,0.

e. Hay muchos fármacos que interaccionan con las dicumarinas potenciando su efecto (Tabla 5).

f. No se recomienda su prescripción conjunta-mente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por el mayor riesgo de hemorragia en el lecho quirúrgico y en otras zonas (en parti-cular gastrointestinal).

g. Los pacientes que consumen cantidades abun-dantes de alimentos ricos en vitamina K (p.ej., vegetales de hoja verde) pueden necesitar dosis más altas para alcanzar el objetivo de INR.

h. El efecto se antagoniza administrando vita-mina K, aunque la corrección completa pue-de tardar días. Si se necesita contrarrestar el efecto inmediatamente se administra plasma fresco congelado.

5. Ácido acetilsalicílico (AAS).

a. El AAS se une irreversiblemente e inactiva la ciclooxigenasa (COX) en las plaquetas cir-culantes y en las que están formándose, con lo que queda bloqueada la síntesis de trom-boxano A2, la prostaglandina necesaria para la agregación de las plaquetas.

b. Se ha discutido la utilidad profiláctica del AAS como terapia única, pues su eficacia es menor que la de otros fármacos cuando se mide la re-ducción de la TVP demostrada mediante veno-grafía, pero tanto en las guías del ACCP como las de la AAOS se considera aceptable.

d. Afectan en menor grado a la función plaquetar y la permeabilidad vascular que la HNF.

e. Tienen mejor biodisponibilidad (90% frente a 35% la HNF).

f. Tienen una vida media más prolongada (poso-logía menos frecuente)

g. No es necesario monitorizar el efecto median-te análisis de laboratorio.

h. La primera dosis completa se administra de las 12 a 24 horas de concluida la intervención o hasta que se consiga hemostasia correcta en el lecho quirúrgico.

i. No deben usarse si se deja un catéter epidural temporal en el postoperatorio o si la punción epidural inicial para la anestesia neuraxial fue complicada (por el riesgo de hemorragia epi-dural). Hay que aguardar 12 horas desde la última administración de HBPM hasta iniciar la anestesia neuraxial.

j. En comparación con warfarina, las HBPM tienen menor riesgo de TVP diagnosticada mediante flebografía, pero mayor de compli-caciones hemorrágicas.

k. Su excreción es principalmente renal, por lo que es necesario ajustar las dosis en los pacien-tes con insuficiencia renal crónica.

l. Hay ciertas diferencias entre los diversos fár-macos de este grupo disponibles en cuanto a farmacocinética, dosificación y resultados.

3. Fondaparinux.

a. Es un pentasacárido sintético que inhibe indi-rectamente el factor Xa.

b. La dosis es de 2,5 mg/día por vía subcutánea; la primera se administra a las 6 a 12 horas de finalizada la operación.

c. Ha demostrado menor incidencia de TVP diagnosticada mediante flebografía en compa-ración con enoxaparina en pacientes con frac-tura de cadera y artroplastia total de rodilla.

d. También ha mostrado tendencia a mayor nú-mero de complicaciones hemorrágicas.

e. No se recomienda en pacientes que pesan menos de 50 kg o tienen insuficiencia renal; no se ha uti-lizado conjuntamente con catéteres epidurales.

4. Dicumarinas.

a. Son antagonistas de la vitamina K, impidiendo la -carboxilación del ácido glutámico necesa-rio para la síntesis de los factores II, VII, IX y X y las proteínas C y S.

b. La primera dosis se administra la noche de la operación, tan pronto como el paciente reini-cie la toma de fármacos por vía oral.

Tabla 5

Interacciones frecuentes con las dicumarinasTrimetoprim-sulfametoxazol

Rifampicina

Macrólidos (como eritromicina)

Quinolonas (como ciprofloxacino)

Metronidazol

Algunas cefalosporinas (cefamandol)

Hormona tiroidea (levotiroxina)

Fenitoína

Cimetidina

Algunos antiarrítmicos (amiodarona)

Preparados de herboristería (ajo)



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IV. Diagnóstico de las complicaciones tromboembólicas

A. Planteamiento del diagnóstico de las complicaciones tromboembólicas venosas

1. No hay signos específicos para el diagnóstico de TVP o de EP.

2. El dolor y la tumefacción de la pantorrilla y el sig-no de Homans (dolor a la flexión dorsal forzada del pie) son frecuentes en el período perioperato-rio debido al dolor, la hinchazón y las alteraciones de la marcha que provocan tensión muscular.

B. Evaluación inicial

1. Radiografía de tórax para descartar causas alter-nativas de hipoxia, como neumonía, insuficiencia cardíaca y atelectasia.

2. Electrocardiograma (ECG) para descartar pato-logía cardíaca; la taquicardia es el hallazgo ECG más frecuente en la EP, aunque también puede verse el patrón de sobrecarga ventricular derecha.

3. Gasometría arterial en aire ambiental.

4. Evaluación de la oxigenación:

a. La mayoría de los pacientes presentan hi-poxia (PaO2 < 80 mmHg), hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg) y gradiente alveolar-arterial (gra-diente A-a) elevado (> 20 mmHg).

b. El gradiente A-a marca el intercambio gaseo-so entre el alvéolo y el aporte arterial puede calcularse con la fórmula (150–1,25 [PaCO2]) – PaO2.

c. La pulsioximetría no es alternativa adecuada a las gasometrías arteriales en aire ambiental; los pacientes pueden hiperventilar para mante-ner la oxigenación adecuada.

5. Gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q).

a. La gammagrafía de V/Q ha sido el estándar para el diagnóstico de EP durante muchos años.

b. Las imágenes se comparan para descubrir si hay discordancias V/Q (zonas del pulmón ven-tiladas y no perfundidas).

c. Los estudios se califican de normales o de pro-babilidad baja, intermedia o alta según los cri-terios de estudios previos de comparación en-tre las gammagrafías de V/Q y la arteriografía pulmonar.

En los pacientes con estudios normales o de probabilidad baja hay que valorar otras posibles causas de hipoxemia (particular-mente si no se encuentra TVP en una ex-tremidad).

c. En el estudio aleatorizado Pulmonary Embo-lism Prevention Trial, en el que se compara-ron AAS y placebo en pacientes con fractura de cadera o sometidos a artroplastia total de rodilla o cadera electivas (más de 17.000 pa-cientes), se demostró que el AAS reducía el riesgo de EP fatal y TVP o EP sintomáticas.

d. Si se combina con anestésicos neuraxiales, particularmente al realizar técnicas epidu-rales hipotensivas, el AAS parece asociarse con menor riesgo de complicaciones trom-boembólicas postoperatorias al mejorar el flujo sanguíneo en las extremidades infe-riores.

e. Hay datos que apoyan la prolongación de la profilaxis (hasta 35 días) en pacientes opera-dos de artroplastia total de cadera pero no en la artroplastia total de rodilla.

6. Rivaroxabán.

a. Inhibidor del factor Xa.

b. El tratamiento se inicia con una dosis diaria a las 12 a 24 horas de la operación.

Se prolonga durante 12 días en la artro-plastia total de rodilla y 35 días en la ar-troplastia total de cadera.

c. Está en estudio si el complejo protrombí-nico puede revertir el efecto; parece que es eficaz pero se necesitan más datos para ve-rificarlo.

d. Ventajas: administración oral, dosis fija (una vez al día), no se requiere monitoriza-ción.

e. Desventajas: riesgo de hemorragia, antídoto por confirmar, coste (moderado).

7. Apixabán.

a. Inhibidor del factor Xa.

b. El tratamiento se inicia con dos dosis diarias a las 12 a 24 horas de la operación. Se conti-núa 12 ± 3 días en las artroplastias de rodilla y 35 ± 3 días en la artroplastia total de cade-ra.

c. Ventajas: administración oral, dosis fija (dos veces al día), no se requiere monitorización.

d. Desventajas: riesgo de hemorragia, antídoto por confirmar, coste.

8. Dabigatrán.

a. Inhibidor directo de la trombina.

b. Administración oral.

c. No aprobado por la FDA para uso ortopédico hasta la fecha.



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b. La elevación en plasma del dímero-D indica que hay mayor concentración de productos de degradación de la fibrina (que también están presentes tras intervenciones quirúrgicas re-cientes).

c. Una cifra baja de dímero-D indica bajo riesgo de TVP (alto valor predictivo negativo).

C. Diagnóstico de la embolia pulmonar

1. La EP es difícil de diagnosticar clínicamente, pues los síntomas clásicos de disnea y dolor pleurítico se ven raramente.

2. Es frecuente que se presente con síntomas vagos como tos, palpitaciones, nerviosismo o confusión mental.

3. El signo más frecuente en la EP confirmada es la taquipnea, seguida por la taquicardia y la fiebre; por lo tanto, es necesario estudiar a fondo al pa-ciente aun cuando tenga signos y síntomas tan imprecisos.

4. Si la radiografía de tórax y el ECG no indican un diagnóstico alternativo es el momento de medir los niveles de dímero-D; si el resultado es negativo la probabilidad de EP es baja.

5. Dependiendo de su disponibilidad, están indica-das la TC o la gammagrafía de V/Q.

6. Si la gammagrafía de V/Q señala probabilidad baja o intermedia y la sospecha clínica es alta puede indicarse un estudio ecográfico de extremi-dades inferiores.

7. Si la ecografía es negativa y la sospecha sigue sien-do alta puede recurrirse a la arteriografía pulmo-nar para dilucidar si hay o no EP.

D. Tratamiento de las complicaciones tromboembólicas

1. Terapia ininterrumpida con heparina intraveno-sa durante cinco días por lo menos, seguida de dicumarina oral. Suelen preferirse las HBPM por su mayor facilidad de administración y la posibi-lidad de utilizarlas sin necesidad de ingreso en el hospital.

a. Previene la propagación del coágulo mientras el sistema fibrinolítico se encarga de disolver los coágulos ya formados.

b. Disminuye la mortalidad en comparación con los pacientes no anticoagulados.

c. El riesgo de hemorragia en el lecho quirúrgico se ha relacionado con niveles supraterapéuti-cos de anticoagulación y el inicio el tratamien-to en las primeras 48 horas de la intervención.

d. La heparina intravenosa se ajusta según el tiempo de tromboplastina parcial, que debe mantenerse entre 1,5 y 2,5 veces el valor de control durante cinco días.

Los pacientes con probabilidad alta necesi-tan tratamiento.

Si el estudio se califica de probabilidad in-termedia y la sospecha clínica es alta, hay que estudiar las extremidades a la busca de TVP; si este estudio es negativo está indi-cada una tomografía computarizada (TC) torácica de alta resolución o una arterio-grafía pulmonar para descartar EP.

6. Angiografía por TC de alta resolución (helicoidal o espiral)

a. Adoptada recientemente como exploración de primera elección para el diagnóstico de EP, dada la alta tasa de resultados indeterminados con las gammagrafías de V/Q y su precisión comparada con otras técnicas de imagen.

b. Tiene la ventaja suplementaria de que permite identificar otras posibilidades diagnósticas si no se encuentra EP.

c. Requiere contraste.

d. La irradiación puede ser preocupante en cier-tos grupos de pacientes (p.ej. embarazadas).

e. Su sensibilidad es tan alta que pone de mani-fiesto pequeñas embolias periféricas irrelevan-tes clínicamente, lo que suele llevar a trata-mientos innecesarios.

7. Arteriografía pulmonar.

a. La arteriografía pulmonar se considera la téc-nica de referencia para el diagnóstico de EP.

b. Es cara y cruenta, y por eso se ha dejado de usar en la práctica.

8. Ecografía Doppler.

a. Sencilla, incruenta y barata.

b. La precisión diagnóstica está ligada a la expe-riencia del que la realiza.

c. Altamente precisa para diagnosticar coágulos proximales sintomáticos. Más limitada para visualizar las venas de pantorrillas y pelvis.

d. No se ha demostrado la rentabilidad de detec-tar sistemáticamente la TVP antes del alta del hospital.

9. Venografía de las extremidades inferiores.

a. Sigue considerándose el patrón de referencia para diagnosticar TVP.

b. Es cara y cruenta y por eso se ha dejado de usar en la práctica.

10. Análisis del dímero-D.

a. Se utiliza como prueba complementaria para el diagnóstico de complicaciones tromboem-bólicas.



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a. Indicaciones (controvertidas; ver las guías ya mencionadas del ACCP y la AAOS):

Pacientes con ETV a pesar de anticoagula-ción profiláctica adecuada.

Pacientes con pobre reserva cardiopulmo-nar y alto riesgo de morbilidad y mortali-dad si el coágulo se extiende o hay recidiva.

b. Las embolias pueden reaparecer en forma de pequeños coágulos que pasan por el filtro, por desarrollo de circulación colateral o por pro-pagación de un trombo grande por encima del filtro.

c. Entre las complicaciones están los problemas de inserción, migración distal o desvíos, oclu-sión de vena cava (que puede provocar gran tumefacción de las extremidades inferiores; raramente hay obstrucción completa al flujo) y perforación de la vena cava o de la aorta.

d. En la práctica, lo habitual es retirarlos a las tres semanas, pero algunos modelos pueden ex-traerse hasta un año después de su inserción.

5. La TVP aislada en la pantorrilla raramente causa EP; puede haber extensión proximal en el 10% al 20% de los pacientes. En las trombosis aisladas a nivel de la pantorrilla puede optarse por practicar estudios ecográficos seriados y esperar a iniciar el tratamiento anticoagulante a que se aprecie ex-tensión proximal.

e. Evitar el uso de dosis directas de heparina in-travenosa en el período posoperatorio inicial puede reducir las hemorragias.

f. Los dicumarínicos se inician con el objetivo de INR de 2,0 a 3,0 y se mantienen durante un mínimo de tres meses, pero a menudo se alargan hasta seis meses. Puede ser necesario prolongar el tratamiento en pacientes con EP reiterada o trombofilia hereditaria.

2. En pacientes que han presentado una EP no con-viene plantear una intervención quirúrgica electi-va al menos durante tres meses; hay que asegurar-se además de que el coágulo se ha reabsorbido y que no hay efectos residuales (como hipertensión pulmonar).

3. Las HBPM (dosis de 1 mg/kg por vía subcutánea dos veces al día) son alternativas a la HNF intra-venosa.

a. El inicio del efecto de las HBPM es más pre-decible, pero pueden aumentar el riesgo de he-morragia en el lecho quirúrgico.

b. Aunque se usan mucho en cirugía ortopédi-ca, no hay estudios hasta ahora que hayan analizado específicamente el tratamiento con HBPM en pacientes con un episodio trombo-venoso (ETV) diagnosticado tras una interven-ción ortopédica.

4. Filtros de vena cava inferior.


1. El ácido tranexámico, derivado sintético del aminoá-cido lisina, actúa como inhibidor competitivo del plasminógeno impidiendo la fibrinolisis.

2. Las HBPM y el rivaroxabán inhiben la actividad del factor Xa.

3. El fondaparinux es un pentasacárido sintético que inhibe indirectamente la actividad del factor X.

4. Tanto las HBPM como el fondaparinux se metabo-lizan por vía renal, mientras que las dicumarinas y el rivaroxabán lo hacen predominantemente en el hígado.

5. Los pacientes sometidos a una intervención orto-pédica importante como artroplastia de cadera o de rodilla, los politraumatizados y los que tienen fracturas de fémur proximal tienen alto riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas.

6. El diagnóstico de las tromboembolias es difícil de asegurar en el postoperatorio; los signos y síntomas son poco fiables.

7. La valoración inicial de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar incluye gasometría arterial en aire ambiental, una radiografía de tórax y un ECG para descartar otras posibilidades diagnósticas.

8. La pulsioximetría no es alternativa adecuada a la ga-sometría arterial en aire ambiental pues los pacien-tes suelen hiperventilar y mantienen la oxigenación adecuada.

9. El tratamiento de las complicaciones tromboembó-licas con heparina intravenosa o una HBPM segui-das de una dicumarina por vía oral ha demostrado reducir eficazmente la morbilidad y la mortalidad.



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I. La marcha normal

A. Definición: La marcha es el proceso por el cual el cuerpo se desplaza hacia adelante mientras mantiene la postura estable. Durante el ciclo de la marcha, los grupos musculares agonistas y antagonistas trabajan coordinadamente para hacer avanzar las piernas.

1. La contracción de la mayoría de los grupos mus-culares es excéntrica (alargamiento con la con-tracción).

2. La contracción del cuádriceps es concéntrica (acor-tamiento muscular) durante la fase de apoyo medio.

3. Alternativamente, algunos grupos musculares ex-perimentan contractura isocéntrica (la longitud del músculo permanece constante). Un ejemplo es el de los abductores de la cadera durante la fase de apoyo medio.

B. Ciclo de la marcha (el andar) (Figura 1)

1. El ciclo de la marcha es la secuencia completa de todas las funciones de una extremidad al caminar, desde el contacto inicial hasta el siguiente contac-to inicial (el andar). Las fases del ciclo de la mar-cha suelen expresarse como porcentaje, a contar desde el contacto inicial (0%) hasta la fase final de la oscilación (100%).

2. Al correr, en cambio, no hay apoyo bipodal; am-bos pies están levantados del suelo.

3. El ciclo de la marcha se compone de dos períodos, apoyo y oscilación:

a. Apoyo: Período durante el cual el pie está en contacto con el suelo. A una velocidad de la marcha normal, esta fase constituye aproxi-madamente el 60% del andar.

b. Oscilación: Período durante el cual el pie se se-para del suelo y la pierna se mueve hacia ade-lante. Supone el 40% del ciclo de la marcha.

c. Los porcentajes correspondientes a estas dos fases de apoyo y oscilación dependen de la ve-locidad.

4. El ciclo de la marcha también puede describirse como paso y andar:

a. Andar: Es la distancia entre dos contactos con-secutivos con el suelo con el mismo pie.

b. Paso: Es la distancia entre el contacto inicial con el suelo de uno y otro pie alternativamente.

5. Para desarrollar la marcha hacen falta tres tareas. Durante el apoyo, la pierna debe aceptar el peso del cuerpo y éste apoyarse en una sola pierna. Du-rante la oscilación, la extremidad debe avanzarse.

6. El ciclo de la marcha se divide en ocho fases:

a. Aceptación del peso (período de apoyo): con-tacto, carga sobre la extremidad.

b. Apoyo unipodal (período de apoyo): apoyo medio, apoyo terminal, preoscilación.

c. Avance (período de oscilación): oscilación ini-cial, media, terminal.

7. Posiciones características de las articulaciones y actividad muscular en cada fase de la marcha:

a. El primer contacto comienza cuando el pie toca el suelo.

En la marcha normal, el talón es la primera parte del pie que toca el suelo.

La cadera se flexiona, la rodilla se extiende y el tobillo se lleva a la posición neutra me-diante flexión dorsal.

Los músculos extensores de la cadera se contraen para estabilizarla, pues la masa del cuerpo (centro de gravedad) se encuen-tra detrás de la articulación de la cadera.

b. Respuesta a la carga.

Marca el inicio del período de apoyo bipo-dal. En la marcha normal, el talón es lo pri-mero que toca el suelo y da lugar al primer balanceo o balanceo de talón.

Tras el contacto del talón con el suelo, esta fase continúa hasta que el otro pie se eleva para iniciar la oscilación.

Capítulo 17

Marcha normal y patológicaKeith Baldwin, MD, MSPT, MPH; Mary Ann Keenan, MD

El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos po-seen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la Dra. Keenan ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre ac-ciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

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Figura 1 Hoja de recogida de datos temporospaciales sobre la simetría y la cronología de la marcha. (Reproducida de Esquenazi A: Biomechanics of gait, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p 380.)

Capítulo 17: Marcha normal y patológica


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e. Preoscilación.

La preoscilación señala el segundo intervalo de apoyo bipodal en el ciclo de la marcha.

Esta fase comienza con el contacto inicial de la extremidad con el suelo que se movió en la anterior fase y acaba con la separa-ción de los dedos de la extremidad que an-tes era la de apoyo.

El primer contacto del segundo pie con el sue-lo hace que la rodilla de la extremidad que queda atrás se flexione 35° y el tobillo 20°.

El peso del cuerpo se transfiere a la otra pierna.

El cuádriceps debe quedar inactivo en este momento para permitir que la rodilla se flexione.

Los músculos flexores de la cadera son los que aportan la potencia para avanzar la extremidad y están activos en los primeros dos tercios de la fase de oscilación.

El movimiento hacia adelante de la pierna aporta la fuerza de inercia para la flexión de la rodilla.

f. Oscilación inicial.

La oscilación inicial señala el período de apoyo unipodal de la extremidad opuesta.

Esta fase da comienzo cuando el pie se separa del suelo y acaba cuando el pie en movimiento se encuentra en situación opuesta al de apoyo.

La pierna en oscilación avanza gracias a la contracción concéntrica de los músculos flexores de la cadera.

La rodilla se flexiona como respuesta a la inercia hacia adelante originada por los flexores de la cadera.

El tobillo muestra flexión dorsal parcial para asegurar la posición del suelo.

g. Oscilación media.

Comienza cuando el pie en movimiento se opone al de apoyo y acaba cuando la extre-midad en desplazamiento está enfrente del cuerpo y la tibia está vertical.

El avance de la segunda pierna se debe al aumento de la flexión de la cadera.

La rodilla se extiende al impulso de la fle-xión de la cadera mientras el tobillo sigue en flexión dorsal en la posición neutra.

Los músculos flexores dorsales del tobillo se activan en los dos tercios finales de esta fase para asegurar la libertad del pie cuan-do la rodilla comienza la extensión.

El peso del cuerpo se transfiere a la pierna de apoyo.

Durante la respuesta a la carga la rodilla se flexiona a 15°, y el tobillo también ex-perimenta flexión plantar para frenar las fuerzas descendentes.

Los músculos flexores plantares del tobillo se activan y muestran contracción excén-trica (alargamiento) para controlar el mo-mento de flexión plantar.

Tras flexionarse la rodilla y transferido el peso del cuerpo a la pierna de apoyo, el cuádriceps se activa para contrarrestar el momento de flexión y estabilizar la rodilla.

c. Apoyo medio.

Es el inicio del apoyo unipodal.

Comienza cuando se eleva el otro pie y continúa hasta que el peso del cuerpo se carga sobre el pie de apoyo.

La pierna de apoyo avanza sobre el pie de soporte gracias a la flexión dorsal del tobi-llo y la flexión de la cadera y la rodilla. Este patrón de movimiento del tobillo y cambio de peso se conoce como segundo balanceo o balanceo de tobillo.

Los extensores de la cadera y el cuádriceps muestran contracción concéntrica (acorta-miento) durante esta fase.

A medida que la masa del cuerpo pasa de-lante de la articulación del tobillo, los mús-culos de la pantorrilla se activan para esta-bilizar la tibia y el tobillo y permitir que el talón se levante del suelo.

d. Apoyo terminal.

Comienza cuando el tobillo de apoyo se eleva y dura hasta que el talón del otro pie contacta con el suelo.

El peso del cuerpo pasa más allá del pie de apoyo cuando la extensión de la cadera lle-va al pie a una posición más retrasada.

El talón se separa del suelo y la rodilla comienza a flexionarse cuando el impulso adelanta el cuerpo.

Al final de esta fase de apoyo terminal, a medida que el cuerpo se traslada hacia ade-lante sobre el antepié, los dedos se flexio-nan sobre las articulaciones metatarso-falángicas (tercer balanceo o balanceo de antepié).

Los músculos flexores de los dedos son los más activos en este momento.



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3. Durante la marcha, el centro de gravedad se des-vía de la línea recta con ligeros desplazamientos oscilantes verticales y laterales.

a. El centro de gravedad se desplaza verticalmen-te de forma rítmica mientras se mueve hacia adelante.

b. El punto más alto se alcanza en la fase de apo-yo medio y el más bajo durante el apoyo bipo-dal.

c. El desplazamiento vertical medio es de 5 cm y el lateral aproximadamente otro tanto.

d. La velocidad de desplazamiento del centro de gravedad disminuye en la fase de apoyo medio cuando ha alcanzado el punto más alto.

e. La velocidad de desplazamiento del centro de gravedad aumenta cuando descarga la pierna de apoyo.

f. El centro de gravedad se desplaza lateralmente con el movimiento hacia adelante.

g. Al cambiar el peso de una pierna a la otra, la pelvis bascula hacia el lado donde se carga el peso.

h. Los límites de desplazamiento lateral se alcan-zan en la fase de apoyo medio.

D. Análisis de la marcha: Es un método clínicamente útil para valorar la funcionalidad de las extremidades inferiores mediante la observación visual o medidas cuantitativas.

1. Análisis visual.

a. El análisis visual comienza con un vistazo ge-neral, apreciando la simetría y la uniformidad de los movimientos de las diversas partes del cuerpo.

b. Deben observarse la cadencia (pasos por mi-nuto), la amplitud de la base de sustentación, la longitud de la zancada, el balanceo de los brazos, el movimiento del tronco y la eleva-ción del cuerpo. Estos son los fundamentos para un test de exploración clínica muy útil, el “test cronometrado de levantarse y andar” (Timed Up and Go). Para ello, se hace que el paciente se levante de la silla, camine 3 m y vuelva a sentarse. Se permite al paciente que emplee cualquier ayuda que use habitualmen-te, incluyendo ortesis. Para un paciente ancia-no el tiempo normal es de hasta 10 segundos. Tardanzas mayores se correlacionan con el riesgo de caídas y de dependencia para las ac-tividades de la vida diaria.

c. Dadas la rapidez y la complejidad del proce-so de la marcha, la simple observación visual no aporta al médico información cuantitativa suficiente como para establecer el diagnóstico preciso.

h. Oscilación terminal.

La oscilación terminal comienza cuando la tibia está vertical y acaba cuando el pie toca el suelo.

El avance del miembro se completa por la extensión de la rodilla.

Los músculos isquiotibiales desaceleran el movimiento hacia adelante del muslo al fi-nal de esta fase de oscilación.

La cadera se mantiene en flexión.

Los flexores dorsales del tobillo siguen ac-tivos para asegurar que el tobillo sigue en flexión dorsal neutra.

C. Centro de gravedad

1. El centro de masa o de gravedad está situado por delante de la segunda vértebra del sacro, en el medio de ambas articulaciones de las caderas (Figura 2).

2. El cuerpo gasta el mínimo de energía para mover-se en línea recta.

Figura 2 Esquema del esqueleto humano en vista sagital que muestra el centro de masa (centro de grave-dad) y la línea de soporte del peso en sedestación.



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3. El andar puede valorarse en una cinta rodante u otros dispositivos con control de tiempo. Las carac-terísticas a analizar incluyen la velocidad, la caden-cia (pasos por minuto), los tiempos de apoyo y osci-lación y los intervalos de apoyo unipodal y bipodal.

4. Análisis cinemático.

a. La grabación en video en dos planos es útil para registrar el movimiento.

b. Se utilizan electrogoniómetros o tensiómetros para recoger por separado los movimientos de cada articulación.

d. Grabar el test en video es útil para comple-mentar la observación directa.

2. Mediciones instrumentales.

a. La cinemática es el análisis del movimiento pro-ducido durante el ciclo de la marcha (Figura 3).

b. La cinética es el análisis de las fuerzas que dan lugar al movimiento (Figura 4).

c. La polielectromiografía dinámica permite ana-lizar la actividad de los numerosos músculos que intervienen en la marcha (Figura 5).

Figura 3 Gráficos cinemáticos tridimensionales de la extremidad normal (líneas negras) y la hemiparésica (líneas rojas) del mismo paciente para la flexoextensión de la cadera (A) y la flexoextensión de la rodilla (B). Datos registrados con el sistema de seguimiento del movimiento CODA MPX (Charnwood Dynamics, Leicestershire, Reino Unido). El ciclo de la marcha normalizado se expresa como porcentaje del ciclo de la marcha (abscisas); 0 = contacto inicial. La línea vertical señala el inicio de la fase de oscilación; 100 = siguiente contacto inicial.

Figura 4 Gráfico de datos cinéticos de la flexión plantar del tobillo de los miembros y hemiparésico del mismo paciente.

Figura 5 Polielectromiografía dinámica de los músculos del cuádriceps obtenida en la extremidad hemiparési-ca de un paciente con marcha de rodilla rígida.



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4. Dolor del antepié.

a. El paciente tiene una marcha característica del pie plano.

b. El paciente evita cargar peso sobre las cabezas de los metatarsianos.

5. Dolor del tobillo o del retropié.

a. El paciente evita el golpe con el talón durante el contacto inicial

b. El paciente camina apoyándose en los dedos del pie afectado.

B. Contracturas articulares

1. Contractura en flexión de la cadera.

a. La contractura se compensa por aumento de la lordosis lumbar.

b. Para mantener la estabilidad con el centro de gravedad sobre los pies se precisa flexión com-pensadora de la rodilla.

c. La postura encorvada característica es ener-géticamente ineficiente y obliga al paciente a pararse antes.

2. Contractura en flexión de la rodilla.

a. La contractura en flexión de la rodilla causa una dismetría relativa de las extremidades inferiores.

b. Las compensaciones para contracturas de me-nos de 30° son más pronunciadas con la mar-cha rápida, mientras que las de más de 30° se aprecian a paso normal.

c. La marcha típica es de punta en el lado afecto.

d. Puede ser necesaria hiperflexión de la cadera y la rodilla del miembro opuesto para levantar el pie (marcha equina), porque el miembro afecta-do es relativamente demasiado largo (Figura 6).

e. La contractura en flexión de la rodilla fija bila-teral provoca marcha encorvada.

f. Este tipo de marcha es más frecuente en ado-lescentes con parálisis cerebral y se cree debida en parte a la incompetencia del tríceps sural.

3. Contractura en flexión plantar del tobillo.

a. Esta contractura provoca un movimiento de extensión de la rodilla en el momento del con-tacto del antepié con el suelo.

b. Durante la fase de oscilación, la flexión de ca-dera y rodilla del miembro afectado aumenta al levantar el pie (marcha equina), pues la ex-tremidad es aparentemente más larga.

C. Inestabilidad articular

1. La inestabilidad de la rodilla altera la marcha de diversos modos, dependiendo de los ligamentos lesionados.

c. Para el análisis del movimiento se usan múlti-ples cámaras que detectan los marcadores co-locados en el paciente. Con estos datos puede reconstruirse tridimensionalmente el patrón de marcha del paciente.

5. Análisis cinético.

a. Mediante las plataformas de fuerza se miden las fuerzas de reacción en el suelo y los cam-bios del centro de presión mientras el paciente camina.

b. Se utilizan métodos podobáricos para determi-nar la magnitud y distribución de las fuerzas por debajo del pie.

c. Las fuerzas de impulso y potencia de las arti-culaciones pueden calcularse con los datos de fuerzas y movimiento.

6. Con la polielectromiografía dinámica se mide y registra la actividad eléctrica en los múltiples gru-pos musculares que trabajan durante la actividad funcional.

II. Marcha patológica

A. Marcha antiálgica: Se refiere a cualquier alteración de la marcha debida al dolor. El término marcha an-tiálgica es inespecífico. Diferentes patologías pueden provocar compensaciones durante la marcha simila-res.

1. Artrosis de cadera.

a. Al inclinar el tronco lateralmente hacia la ex-tremidad dolorida durante el apoyo se acerca el centro de gravedad a la articulación.

b. Las fuerzas de compresión sobre la articulación disminuyen al necesitarse menor contracción de los músculos abductores de la cadera.

2. Gonalgia.

a. La rodilla se mantiene en ligera flexión duran-te todo el ciclo de la marcha, especialmente si hay derrame.

b. La flexión moderada reduce la tensión sobre la cápsula articular de la rodilla.

c. La compensación de la flexión de la rodilla provoca la marcha en equino del lado afecta-do.

d. El tiempo de carga de peso sobre la extremi-dad afectada se acorta.

3. Dolor de pie y tobillo.

a. El paciente intenta limitar el peso cargado so-bre la zona afectada.

b. La longitud del paso se acorta.

c. Desaparece el balanceo normal talón-antepié.



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la rodilla en varo en la fase de apoyo durante la marcha.

4. Marcha de evitación del cuádricep.

a. Este tipo de marcha se da en pacientes con lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla.

b. Cuando está afectado el ligamento cruzado anterior, la tibia puede sufrir subluxación an-terior por la contracción del cuádriceps.

c. Para intentar reducir la carga, durante la fase de apoyo del miembro afecto el paso se acorta para evitar la flexión de la rodilla en la fase de apoyo medio.

2. Genu recurvatum:

a. La rodilla recurvada es consecuencia de la de-bilidad de los músculos flexores plantares del tobillo y del cuádriceps.

b. Durante la fase de apoyo, el paciente la com-pensa encorvando el tronco para poner el cen-tro de gravedad por delante de la rodilla.

c. La consecuencia es el desgaste de las estructu-ras de la rodilla con el tiempo (Figura 7).

3. Las lesiones del ángulo posteroexterno de la rodi-lla (ligamento cruzado posterior, ligamento late-ral externo, cápsula articular posterior y tendón del músculo poplíteo) provocan una posición de

Figura 6 Fotografía clínica de un paciente con contractu-ra en flexión de la rodilla, a menudo asociada contractura en flexión de la cadera homolateral. La postura encorvada se debe a la alta demanda de energía, pues los músculos extensores de la cadera, la rodilla y el tobillo deben estar activos continuamente para mantener la postura erguida. Todo ello limita el tiempo y la distancia que la persona es capacidad de caminar.

Figura 7 Fotografía clínica de un paciente con genu re-curvatum. La debilidad de los músculos flexores plantares del tobillo y del cuádriceps provoca una postura en la que el centro de gravedad está por delante del eje de flexión de la rodilla para evitar que se desplome. Con el tiempo, esta compensa-ción causa la deformidad de genu recurvatum.



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c. Además, la pelvis bascula hacia el lado opues-to por la incapacidad de los abductores de la cadera para mantener la posición de la articu-lación.

d. Esta marcha puede corregirse con un bastón en el brazo contralateral para evitar la caída hacia ese lado.

e. La afectación bilateral provoca la marcha de pato.

2. Debilidad de los flexores de la cadera.

a. Limita el avance de la pierna en la fase de os-cilación.

b. Da como resultado el acortamiento del paso.

3. Debilidad moderada de los extensores de la cade-ra.

a. Compensada por flexión del tronco hacia ade-lante.

b. Esta postura facilita la contracción y mejora la eficiencia biomecánica de los músculos exten-sores de la cadera (Figura 8).

4. La debilidad severa de los extensores de la cadera hace necesario el uso de dispositivos de apoyo de extremidades superiores para mantener la postu-ra erguida.

5. Debilidad del cuádriceps.

a. Hace que el paciente esté más propenso a caí-das en la fase de apoyo inicial.

b. El paciente trata de compensarla encorvándo-se para mantener el centro de gravedad por delante de la articulación de la rodilla.

c. Los gemelos se contraen más vigorosamente para mantener la rodilla en extensión.

d. El paciente a veces se ayuda de la mano para extender la rodilla al inicio de la fase de apo-yo.

6. Debilidad de los flexores plantares del tobillo.

a. Causa inestabilidad de la tibia y la rodilla cuando el centro de gravedad está por delante de la rodilla.

b. La actividad del cuádriceps aumenta para mantener la rodilla extendida.

c. Esta compensación acorta el paso y predispo-ne al paciente a síndromes álgicos de sobreuti-lización de la rótula y el cuádriceps.

7. Debilidad combinada de cuádriceps y flexores plantares del tobillo.

a. Obliga al paciente a hiperextender la rodilla para estabilizarla en la fase de apoyo inicial.

b. Con el tiempo, esta compensación acaba pro-vocando la deformidad de genu recurvatum.

5. Inestabilidad del tobillo.

a. La inestabilidad del tobillo dificulta el apoyo del peso del cuerpo durante el contacto inicial.

b. El tobillo inestable con frecuencia se curva, lo que resulta en marcha antiálgica que reduce la fase de respuesta a la carga del lado afecto.

D. Debilidad muscular

1. Debilidad de los abductores de la cadera.

a. Tiene como consecuencia la marcha llamada de Trendelenburg.

b. Del mismo modo que en las compensaciones observadas en la artrosis de la cadera, el pa-ciente desplaza el centro de gravedad sobre el miembro afectado, lo que hace que el cuerpo se incline hacia ese lado.

Figura 8 Fotografía clínica de un paciente con flexión ante-rior del tronco. La postura en flexión de la cadera lleva a los músculos extensores de la cadera a una posición de mayor ventaja mecánica. Ello ayuda a compensar la moderada debilidad de los músculos extensores de la cadera (grado 4) al andar.



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Keenan MA, Esquenazi A, Mayer N: The use of labora-tory gait analysis for surgical decision making in persons with upper motor neuron syndromes. Phys Med Rehabil 2002;16:249-261.


1. El ciclo de la marcha, también llamado andar, es la secuencia completa de todas las funciones de una extremidad al caminar, desde el contacto inicial hasta el siguiente contacto inicial. Las fases del ciclo de la marcha describen los movimientos que se rea-lizan en un ciclo completo y suelen expresarse como porcentaje, a contar desde el contacto inicial (0%) hasta la fase final de la oscilación (100%).

2. Para desarrollar la marcha hacen falta tres tareas. Durante el apoyo la pierna debe aceptar el peso del cuerpo y éste apoyarse en una sola pierna. Durante la oscilación debe avanzarse la extremidad.

3. El ciclo de la marcha se compone de dos períodos (apoyo y avance) y de ocho fases (contacto inicial, carga sobre la extremidad, apoyo medio, apoyo terminal, preoscilación, oscilación inicial, oscilación media y oscilación terminal).

4. El centro de masa o de gravedad está situado por delante de la segunda vértebra del sacro en el me-dio de ambas articulaciones de las caderas.

5. El término marcha antiálgica es una denominación inespecífica para cualquier alteración de la marcha debida al dolor.

6. La debilidad de los músculos flexores de la cadera limita el avance de la pierna en la fase de oscilación y da como resultado el acortamiento del paso.

7. La contractura en flexión de la cadera requie-re una flexión compensadora de la rodilla para mantener la estabilidad con el centro de grave-dad sobre los pies y causa una postura encorvada característica.

8. La contractura en flexión plantar del tobillo provo-ca un movimiento de extensión de la rodilla en el momento del contacto del antepié con el suelo.

9. La marcha llamada de Trendelenburg se corrige con un bastón en el brazo contralateral para evitar la caída hacia el lado débil.

10. En la debilidad del cuádriceps, el paciente trata de compensarla encorvándose para mantener el centro de gravedad por delante de la articulación de la rodilla.

11. La debilidad de los músculos flexores plantares del tobillo aumenta la actividad del cuádriceps, acorta el paso y predispone al paciente a síndro-mes álgicos de sobreutilización de la rótula y el cuádriceps.


I. Ortesis de extremidades inferiores

A. Terminología

1. Ortesis (o dispositivo ortopédico) es la denomina-ción técnica de las férulas. Los nombres específi-cos que adoptan dependen de la zona del cuerpo a que vayan destinadas y pueden ser a la medida o estándar.

2. Los dos tipos básicos son los dispositivos estáti-cos y los dinámicos:

a. Estáticos: Son dispositivos rígidos que se usan para estabilizar partes del cuerpo debilitadas o paralizadas en una determinada posición.

b. Dinámicos: Se usan para facilitar el movimien-to y permitir el funcionamiento normal.

B. Principios

1. Los aparatos ortopédicos se utilizan para propó-sitos concretos, entre ellos dolor articular, debi-lidad muscular o inestabilidades o contracturas articulares.

2. Los dispositivos deben alinearse en la posición anatómica aproximada de las articulaciones.

3. Las ortesis deben ser sencillas, livianas, resisten-tes, duraderas y estéticamente aceptables.

4. Consideraciones a la hora de prescribir un apara-to ortopédico:

a. Sistema de control de tres puntos de presión.

b. Estabilización estática o dinámica.

c. Tolerancia del tejido a la compresión y a las fuerzas de tensión.

d. Si el objetivo de la prescripción es acomodar una deformidad rígida o corregir una flexible.

e. Capacidad funcional del paciente (¿cuál es el objetivo: postural o funcional?).

5. Pueden estar hechas de metal, plásticos (general-mente polipropileno), cuero, materiales sintéticos o combinaciones varias de los anteriores.

C. Ortesis para los pies

1. Los zapatos pueden transformarse en dispositivos ortopédicos para los pies modificándolos para acomodar a deformidades o para sustentar la ex-tremidad al caminar (calzado ortopédico):

a. Pueden usarse taloneras blandas o abombadas en tobillos rígidos para disminuir la fuerza de flexión de la rodilla (es decir, inducir una fle-xión plantar relativa para obligar a la exten-sión de la rodilla).

b. Pueden añadirse cuñas mediales o laterales en el talón o en la planta del zapato para compensar deformidades fijas del pie en varo o en valgo. Es-tas plantillas también corrigen las fuerzas en varo o valgo de la rodilla (cuñas internas en el talón para la disfunción del tendón del músculo tibial posterior o externas para descargar parcialmente el compartimento interno de la rodilla).

c. Pueden usarse taloneras o plantillas abarqui-lladas para ampliar la base de sustentación del pie.

d. Los zapatos ergonómicos con suela convexa ayudan a transferir el peso del cuerpo hacia adelante al caminar (según diseño inicial de Perry), pero desestabilizan la rodilla al trans-ferir el peso del cuerpo hacia adelante dema-siado rápido. La prescripción de estos modelos debe considerarse con la debida precaución en pacientes con problemas de equilibrio o pro-piocepción.

e. Los zapatos extraprofundos permiten mayor espacio para deformidades y plantillas.

f. Las zapatillas deportivas de cordones con caña pueden ser de ayuda a los pacientes con pro-blemas de propiocepción distal, como los dia-béticos, pues el equilibrio se facilita al sentirlo más proximalmente.

2. Las plantillas colocadas en el interior del calzado sirven para sustentar, controlar los movimientos,

Capítulo 18

Ortesis, amputaciones y prótesisKeith Baldwin, MD, MSPT, MPH; Mary Ann Keenan, MD

El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos poseen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la Dra. Kee-nan ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de nin-guna compañía ni institución relacionadas directa o indirec-tamente con el tema de este capítulo. Los autores desean reconocer las contribuciones del Dr. Douglas G. Smith a la AAOS Comprehensive Orthopaedic Review y a este capítulo.

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2. Las OTP se utilizan para prevenir o corregir de-formidades.

3. La posición del tobillo influye indirectamente so-bre la estabilidad de la rodilla: la flexión plantar del tobillo ayuda a la extensión de la rodilla y la flexión dorsal del tobillo a la flexión de la rodilla.

4. Todas las OTP están compuestas de una platafor-ma con estribos, pieza vertical y banda de pan-torrilla, independientemente del material con que estén fabricadas (Figura 2).

5. OTP no articuladas.

a. Las OTP no articuladas son más discretas esté-ticamente.

b. Aplican una fuerza flexora a la rodilla durante la carga de peso, pues se colocan en posición neutral de flexión dorsal/plantar y no permiten la flexión plantar gradual excéntrica en la fase de apoyo inicial.

c. Las bandas de ajuste de las OTP de plástico determinan el grado de flexibilidad durante la fase final del apoyo y se dividen según ejerzan resistencia máxima, moderada o mínima a la flexión dorsal del tobillo

d. Pueden ser de plástico, materiales compuestos o de cuero y metal.

estabilizar la marcha, aliviar el dolor, corregir de-formidades flexibles y prevenir la progresión de deformidades fijas.

a. Taloneras.

Una talonera es una plantilla rígida de plástico.

Cubre la superficie plantar del talón abar-cando los lados posterior, externo e interno del talón.

Se usan para impedir el desplazamiento la-teral del calcáneo en el pie plano flexible.

b. Plantilla diseñada por el Laboratorio de Bio-mecánica de la Universidad de California (UCBL) (Figura 1).

La ortesis de la UCBL está hecha de plás-tico. Se fabrica ex profeso sobre un molde del pie en la posición de corrección manual máxima.

Abarca el talón y el arco plantar con una horma rígida central, lateral y posterior.

Está pensada para los pies planos flexibles, pues mantiene el talón en posición verti-cal neutra. Si el pie plano no es flexible, la plantilla UCBL puede causar dolor y lace-raciones cutáneas.

c. Plantilla de Arizona.

Combina la ortesis del UCBL con un apoyo de tobillo con cierre.

Aporta más sujeción al retropié.

También se usa en el pie plano flexible.

D. Ortesis para tobillo y pie

1. Las ortesis de tobillo y pie (OTP) se prescriben para la debilidad o la hiperactividad de los mús-culos responsables de la flexión dorsal y plantar del tobillo, de la inversión y de la eversión (Ta-bla 1).

Figura 1 La fotografía muestra la ortesis diseñada por el Laboratorio de Biomecánica de la Universidad de California, que abarca el talón y el arco plantar gracias a su horma central, lateral y posterior.

Tabla 1

Tipos de movimiento del tobillo que permiten las ortesis de las articulaciones del tobillo y efec-tos sobre la marchaMovimiento de la articulación del tobillo Efecto sobre la marcha

Flexiones dorsal y plantar ilimitadas

Aportan estabilidad medial-lateral de la articulación y de la flexión dorsal

Flexión plantar ilimitada

Permiten cargar el peso con normalidad en la fase de apoyo inicial

Flexión dorsal ilimitada

Permiten robustecer y estirar los flexores plantares (tendón de Aquiles)

Limitación de la flexión plantar

Limitan la deformidad en equino dinámica y refuerza la flexión de la rodilla al cargar el peso

Ayuda para la flexión dorsal

Corrigen la caída del pie durante la fase de oscilación

Limitación de la flexión dorsal

Refuerzan la extensión de la rodilla en la fase final del apoyo

Útiles para estabilizar la rodilla cuando hay debilidad del cuádriceps o de los flexores plantares

Bloqueo del tobillo

Limitan el movimiento en la inestabilidad multiplano o en situaciones álgicas

Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis


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c. Pueden ajustarse las bisagras hasta el rango deseado de flexión dorsal o plantar del tobillo.

d. Dispositivos articulados mecánicos para el to-billo.

Permiten controlar o ayudar a la flexión dorsal y plantar del tobillo mediante frenos (sujeciones) o impulsores (resortes).

También controlan la estabilidad medial-lateral de la articulación del tobillo.

Las restricciones a la movilidad del tobillo afectan a la estabilidad de la rodilla: la fle-xión plantar irrestricta permite la carga nor-mal del peso en el período de apoyo inicial; el bloqueo de la flexión plantar sobrecarga

e. Las OTP termoplásticas deben utilizarse con precaución en pacientes con edema fluctuan-te o trastornos de la sensibilidad, pues pueden dañarles la piel.

f. Las OTP no articuladas se describen según la rigidez del soporte, que a su vez depende del espesor y composición del plástico, así como de la forma y de los sistemas de sujeción.

6. OTP articuladas.

a. Las OTP articuladas permiten una marcha más natural y se acomodan mejor a la flexión plantar y la flexión dorsal.

b. Pueden diseñarse para ayudar a la flexión dorsal y levantar los dedos durante la fase de oscilación.

Figura 2 Fotografías de diferentes tipos de ortesis de tobillo y pie (OTP). A, OTP con refuerzo posterior elástico. B, OTP de pre-servación de la pisada. C, OTP de fibra de carbono. D, OTP bilaminada para la artropatía neuropática. E, OTP articula-da con articulación simple. F, OTP para flexión dorsal dinámica.



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pacientes con parálisis cerebral con incom-petencia o elongación de los tríceps surales y marcha encorvada leve.

j. Ortesis supramaleolares: Controlan las defor-midades en varo/valgo que pueden corregirse pasivamente. Permiten el juego completo de flexión dorsal-plantar y son adecuadas para los pacientes con espasticidad leve que no tie-nen debilitada la flexión dorsal-plantar.

k. Bota ortopédica para ayuda al movimiento del tobillo: Es un aparato ortopédico sencillo de venta libre de quita y pon que se usa en le-siones del pie y el tobillo, como esguinces o fracturas, que requieren inmovilización pero se permite cargar peso y no es necesario o no se desea enyesar.

8. Tirantes correctores de varo o valgo (suspensores en T):

a. Si se usan para corrección de valgo, el contac-to con la piel es medial y rodean el tobillo has-ta anudarse en el exterior.

b. Si se usan para corrección de varo, el contacto con la piel es lateral y se anudan en el interior.

E. Ortesis de rodilla, tobillo y pie

1. Composición.

a. Las ortesis para rodilla-tobillo-pie (ORTP) consisten en una OTP con prolongaciones verticales metálicas, un dispositivo mecánico articulado para la rodilla y dos bandas para el muslo (Figura 3).

b. Pueden ser de metal-cuero y metal-plástico o plástico y plástico-metal.

2. Principios de funcionamiento.

a. Las ORTP pueden usarse en la parálisis o de-bilidad del cuádriceps para mantener la estabi-lidad de la rodilla y evitar desvíos flexibles en valgo o en varo.

b. Reducen la carga sobre muslo, pantorrilla y pie mediante un reborde de contención tetra-lateral o isquial.

c. Las ORTP son más difíciles de poner y quitar que las OTP.

d. Las ORTP no son recomendables para pacien-tes con deterioro cognitivo moderado o avan-zado.

3. Tipos de diseños de ORTP.

a. ORTP de doble pieza vertical (las más comu-nes):

Se componen de una OTP con dos pro-longaciones verticales en sentido proximal hasta el muslo para controlar el movimien-to y la alineación de la rodilla.

la rodilla durante la carga de peso; el bloqueo de la flexión dorsal aumenta la extensión de la rodilla al final del período de apoyo.

7. Tipos de diseños de OTP.

a. Dispositivos de movimiento libre: Permiten el movimiento libre de la flexión dorsal y plantar del tobillo y sólo aportan estabilidad medial-lateral; son útiles en la inestabilidad ligamen-tosa.

b. Dispositivos de flexión plantar libre: Permiten la carga normal en la fase de apoyo inicial.

c. Dispositivos de flexión dorsal libre: Permiten fortalecer y estirar los músculos flexores plan-tares de la pantorrilla (tendón de Aquiles).

d. Dispositivos limitadores de la movilidad del tobillo: Pueden ajustarse para ayudar en la de-bilidad del tobillo que afecta a todos los gru-pos musculares.

e. Dispositivos limitadores de la flexión plantar del tobillo:

Se usan en pacientes con debilidad de la flexión dorsal durante la fase de oscilación.

El bloqueo de la flexión plantar limita la deformidad dinámica (flexible) en equino.

Estos dispositivos ayudan a la flexión de la rodilla durante la fase de carga. No deben usarse si hay debilidad del cuádriceps.

f. Dispositivos limitadores de la flexión dorsal del tobillo:

En el equino leve, estos dispositivos ayudan a la extensión de la rodilla durante la carga para evitar el hundimiento de la rodilla.

La limitación de la flexión dorsal del tobi-llo ayuda en la extensión de la rodilla en la fase de apoyo final.

Estos dispositivos son útiles para estabili-zar la rodilla durante la fase de apoyo fi-nal si hay debilidad del cuádriceps o de los flexores plantares del tobillo.

g. Dispositivos de bloqueo del tobillo: Limitan el movimiento en la inestabilidad multiplano o en situaciones álgicas; útiles en pacientes con espina bífida a nivel mediolumbar.

h. Dispositivos de ayuda a la flexión dorsal: Pro-porcionan flexión dorsal dinámica del tobillo durante la fase de oscilación y corrigen el pie plano flexible en el impulso.

i. OTP de preservación de la pisada: Tienen una prolongación distal hacia el antepié y otra de plástico proximal a la zona pretibial; aportan máxima resistencia a la flexión plantar y favo-recen la extensión de la rodilla; ideales para



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Desplazan el peso axial sobre el centro de gravedad por delante de la articulación anatómica de la rodilla.

En la fase de contacto inicial y al cargar el peso, las fuerzas reactivas se ejercen en

Consisten en una bisagra mecánica de la rodilla con dos bandas para los muslos en-tre los dos vástagos verticales.

b. Ortesis de Scott-Craig.

Incluye una pieza de tobillo almohadillada en una plataforma inferior en forma de T para asegurar la estabilidad mediolateral, una bisagra para el tobillo con topes ante-rior y posterior ajustables, dos piezas verti-cales, una banda pretibial, una banda pos-terior para el muslo y la rodilla articulada con ganchos de cierre.

La extensión de la cadera lleva el centro de gravedad detrás de la articulación coxofe-moral y por delante de las articulaciones de rodilla y tobillo bloqueadas.

Con un ángulo de flexión dorsal del tobillo de 10° es posible la deambulación pendular con muletas.

Las ortesis de Scott-Craig las usan para es-tar de pie y andar los pacientes con para-plejía por lesión de la médula espinal.

c. Ortesis supracondíleas de plástico.

El tobillo se inmoviliza en ligera flexión plantar para provocar extensión de la ro-dilla durante el apoyo y evitar el bloqueo mecánico de la rodilla.

Esta ortesis se opone al genu recurvatum y estabiliza la rodilla en sentido medial-lateral.

d. Dispositivos para ortostatismo de plástico y metal: Son OTP con resorte posterior con dos prolongaciones metálicas hasta una carcasa de plástico en el muslo y una rodilla articulada.

4. Dispositivos articulados para la rodilla ( Tabla 2).

a. Dispositivos monoeje: El eje de rotación de la ortesis se alinea con el eje de rotación de la arti-culación anatómica de la rodilla.

La articulación monoeje es útil para la es-tabilización de la rodilla.

El arco de giro de la rodilla puede estar res-tringido o libre.

Los dispositivos articulados de movimien-to libre permiten flexión y extensión de la rodilla sin limitación salvo un tope para evitar la hiperextensión; se usan en pacien-tes con genu recurvatum que tienen fuerza suficiente en el cuádriceps para controlar el movimiento de la rodilla.

b. Dispositivos con compensación posterior: El eje de rotación de la ortesis se alinea por detrás del eje de rotación de la articulación anatómi-ca de la rodilla.

Figura 3 Fotografías de diferentes tipos de ortesis de rodi-lla-tobillo-pie (ORTP). A, Modelo estándar. B, ORTP con cierre móvil de la rodilla. C, Bisagra posterior con cierre fijo en la rodilla en una ORTP. D, Prótesis combinada para desarticulación de tobillo y ORTP para la debilidad del cuádriceps.



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b. Bloqueo mediante gancho recogedor.

Se trata de un gancho semicircular unido a la parte posterior del dispositivo; el pacien-te puede desbloquear fácilmente las bisa-gras tirando del anillo o empujando hacia atrás al sentarse.

Un inconveniente es la posibilidad de des-bloqueo accidental al chocar contra algún obstáculo o con la propia silla.

c. Cierre ajustable (de combinación).

Es un cierre dentado ajustable que permite bloquear la rodilla en diferentes grados de flexión.

Este tipo de bloqueo se indica en los pa-cientes con contracturas en flexión de la rodilla que mejoran gradualmente con la elongación.

6. Otras posibles modificaciones de las ORTP.

a. Cojinete anterior: Puede colocarse sobre la ró-tula para impedir la flexión de la rodilla.

b. Tirante o cojinete medial: Controla la defor-midad de la rodilla en valgo.

c. Tirante o cojinete lateral: Controla la deformi-dad de la rodilla en varo.

d. Para cargar peso sobre el isquion se sube la parte alta del arnés del muslo por encima del isquion para tener superficie de sostén.

F. Ortesis de rodillas: Sostienen o controlan el movi-miento solamente de la rodilla, no del pie ni del tobi-llo (Figura 4).

1. Ortesis de rodilla para alteraciones femoropate-lares: Aportan estabilidad medial-lateral a la ro-dilla, controlan la desviación de la rótula durante la flexión y extensión de la rodilla y generalmente incluyen un tirante infrapatelar (como en la enfer-medad de Osgood-Schlatter).

posición más anterior al eje de flexión de la rodilla anatómica. Con ello se ayuda a la extensión de la rodilla y se estabiliza mejor durante la fase de apoyo inicial.

Aportan estabilidad suplementaria a la ro-dilla en extensión durante el apoyo.

La rodilla puede flexionarse libremente du-rante la fase de oscilación.

c. Dispositivos de articulación policéntrica: Per-miten movimientos en varios planos durante la flexión y la extensión. Son útiles en pacien-tes con artritis de rodilla.

d. Dispositivos con extensión dinámica: Aportan fuerza adicional a la extensión de la rodilla, generalmente mediante un resorte. Son útiles para pacientes con debilidad del cuádriceps pero con extensión máxima de la rodilla con-servada.

5. Tipos de mecanismos de bloqueo de la rodilla: Los dispositivos ortopédicos de rodilla pueden modificarse para permitir el bloqueo de la articu-lación y estabilizarla durante el apoyo.

a. Bloqueo mediante arandelas.

Es el mecanismo más usado para bloquear la rodilla e impedir la flexión al caminar.

Consiste en unas anillas que caen sobre la bisagra articular cuando la rodilla está en extensión.

La rodilla es estable, pero la marcha es rígi-da sin movilidad de la rodilla.

Este mecanismo de bloqueo es apropiado para pacientes con marcada debilidad del cuádriceps o inestabilidad ligamentosa.

Pueden añadirse extensiones a las arande-las para permitir al paciente desbloquear la bisagra articular al sentarse sin necesidad de inclinarse hacia adelante.

Tabla 2

Diseños de dispositivos ortopédicos articulados para la rodilla y empleo de cada unoTipo de dispositivo articulado Diseño Uso

Monoeje El eje de rotación de la ortesis se alinea con el eje de rotación de la articulación anatómica de la rodilla

Aporta estabilidad medial-lateral a la rodillaPuede permitir el movimiento libre de la rodilla o bloquearse

Compensación posterior

El eje de rotación de la ortesis se alinea por detrás del eje de rotación de la articulación anatómica de la rodilla

Aporta estabilidad suplementaria a la rodilla en extensión

Limita el genu recurvatum

Articulación policéntrica

Permite movimientos en varios planos durante la flexión y la extensión

Reduce las fuerzas de contacto en articulaciones artríticas dolorosas

Extensión dinámica Mediante un resorte aporta fuerza adicional a la extensión de la rodilla

Contribuye a la extensión activa del cuádriceps



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a. Dispositivos articulados monoeje con bloqueo.

Son los más comunes y permiten la flexoex-tensión.

Pueden incluir un tope adjustable para evi-tar la hiperextensión.

b. Dispositivos articulados en dos posiciones con bloqueo.

Pueden bloquearse en la máxima extensión y en flexión a 90°.

Se emplean para controlar la espasticidad de la cadera en pacientes que tienen dificul-tades para estar sentados.

c. Dispositivos articulados de doble eje.

Estos dispositivos controlan el eje flexión/extensión.

También controlan los movimientos de ab-ducción/aducción.

3. Los dispositivos ortopédicos articulados para la cadera se colocan con el paciente sentado erguido a 90°; la bisagra de la rodilla se centra sobre el cóndilo femoral interno.

4. Bandas pélvicas.

a. Las bandas complican los movimientos para vestirse, a menos que se lleven por debajo de toda la ropa.

b. También aumentan los requerimientos de energía para la deambulación.

H. Ortesis de tronco-cadera-rodilla-tobillo-pie

1. Las ortesis de tronco-cadera-rodilla-tobillo-pie (OTCRTP) consisten en dispositivos ortopédicos

2. Ortesis de rodilla para control en el plano sagital: Controlan el genu recurvatum con mínima estabi-lidad medial-lateral e incluyen férulas y estabiliza-dores de la rodilla de tres posiciones.

3. Ortesis de rodilla para control en el plano frontal: Consisten en abrazaderas para muslo y pantorri-lla unidas por barras laterales con bisagras mecá-nicas, suelen ser policéntricas y remedan bien el movimiento de la articulación anatómica.

4. Ortesis de rodilla para control de la rotación axial: Aportan control angular de la flexoexten-sión, el movimiento medial-lateral y la rotación axial; se usan sobre todo en lesiones deportivas de la rodilla.

G. Ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie

1. Las ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie (OCRTP) consisten en una OTP con prolongaciones metá-licas, una bisagra mecánica para la rodilla, exten-siones para el muslo, el encaje en la zona alta del muslo, otra juntura para la cadera y una pretina o corselete para la cintura (Figura 5).

2. La bisagra para la cadera puede ajustarse en dos planos para controlar la flexión/extensión y la abducción/aducción. Estas ortesis son muy útiles para la inestabilidad de la cadera tras artroplas-tias totales y pueden utilizarse para mantener la cadera en abducción a 15° y limitar la flexión has-ta un arco estable en el posoperatorio.

Figura 4 La fotografía muestra una ortesis para extensión dinámica de la rodilla.

Figura 5 La fotografía muestra una ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie.



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a. Conseguir cicatrización de las heridas con las mínimas complicaciones.

b. Mejorar el equilibrio en posición sentada.

c. Facilitar la estática y los cambios de postura.

C. Evaluación preoperatoria

1. Debe incluir la sensibilidad y la integridad de la piel, la movilidad articular y la fuerza muscular.

2. También hay que valorar la situación vascular para decidir el nivel de amputación viable. Se uti-lizan para ello diversos procedimientos:

a. Ecografía Doppler.

El índice tobillo-brazo de más de 0,45 se correlaciona con un 90% de posibilidades de cicatrización.

Ventajas: fácil accesibilidad; incruenta.

Desventaja: la calcificación de la pared ar-terial puede dar lugar a valores falsamente elevados.

b. Presión arterial sistólica en el dedo gordo.

La mínima requerida para la cicatrización distal es 55 mmHg.

Ventajas: incruenta; fácil disponibilidad; barata.

c. Presión de oxígeno transcutánea.

Se precisa una pO2 > 35 mmHg para la ci-catrización de las heridas.

Ventajas: incruenta; altamente precisa para valorar la ulterior cicatrización.

Desventaja: los resultados pueden ser equí-vocos si hay alteraciones cutáneas como edema o celulitis.

d. Medida del flujo sanguíneo cutáneo.

Antiguamente se usaba la curva de dilución de 133Xe.

Desventajas: cara; tediosa.

e. Se han usado métodos de fluorescencia pero aportan resultados poco fiables.

f. Arteriografía.

para la columna añadidos a una OCRTP para controlar la alineación y los movimientos del tronco.

2. Las OTCRTP se indican en pacientes con paraple-jía.

3. Estas ortesis son muy complicadas de poner y qui-tar.

4. Ortesis para marcha pendular bilateral: Es un tipo especial de OTCRTP que ayuda a los pacien-tes con paraplejía o con espina bífida torácica o lumbar alta. Se basan en cambios del peso para permitir la marcha con bastones.

II. Amputaciones de extremidades inferiores

A. Aspectos demográficos

1. Cada año se practican aproximadamente 130.000 nuevas amputaciones en Estados Unidos.

2. Las causas y niveles de dichas amputaciones se enumeran en las Tablas 3 y 4.

B. Finalidades de las amputaciones de extremidades in-feriores

1. Objetivos generales.

a. Eliminar un miembro enfermo, lesionado o afuncional mediante un procedimiento recons-tructivo.

b. Restablecer la función hasta donde lo deman-de el paciente.

c. Preservar la longitud y la fuerza.

d. Equilibrar las fuerzas de los músculos que que-dan para conseguir un muñón estable.

2. Objetivos para pacientes ambulatorios.

a. Restablecer la función independiente hasta el máximo grado posible.

b. Eliminar tejidos dañados.

c. Reducir la morbimortalidad.

3. Objetivos para pacientes no ambulatorios.

Tabla 3

Porcentajes de amputaciones de miembros inferiores y las razones que las motivaronCausa Amputaciones (%)

Patología vascular 80

Traumatismo 15

Tumor, infección, malformación congénita

5

Tabla 4

Porcentajes de amputaciones de miembros inferiores según nivelNivel Amputaciones (%)

Pie 50

Transtibial 25

Transfemoral 25



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a. Se aplica un vendaje compresivo para proteger la herida e impedir el edema.

b. Pueden colocarse férulas o yeso para limitar el edema y prevenir contracturas.

G. Complicaciones

1. La mala cicatrización de la herida puede deberse a aporte sanguíneo insuficiente, infección o mala técnica quirúrgica.

2. Puede haber infección posoperatoria sin necro-sis tisular amplia ni afectación de los colgajos, especialmente si había infección distal activa en el momento de la amputación definitiva o si ésta se realizó vecina a una zona de lesión trau-mática.

3. El edema postoperatorio es frecuente; los ven-dajes compresivos ayudan a controlar este pro-blema.

4. Síndrome del miembro fantasma: es la percepción de que un miembro amputado todavía está unido al cuerpo.

a. Aparece en casi todos los amputados.

b. Normalmente va disminuyendo con el paso del tiempo.

5. Dolor del miembro fantasma: es una sensación de dolor o quemazón muy fastidiosa en la parte de la extremidad perdida.

a. El dolor fantasma implacable se da sólo en una minoría de los pacientes.

b. Puede tratarse con neuromoduladores como la gabapentina.

6. Contracturas.

a. Las contracturas en las articulaciones se desa-rrollan sobre todo en el intervalo entre la am-putación y el ajuste de la prótesis.

b. El tratamiento es difícil y a veces desalentador.

c. La prevención con control del dolor y aplica-ción precoz de férulas y yesos es primordial.

d. El problema más habitual es la contractura de la rodilla en flexión tras amputación transti-bial.

7. Problemas cutáneos.

a. El muñón y la pieza de encaje de la prótesis deben mantenerse limpios. Después del lavado deben enjuagarse y secarse bien para eliminar cualquier residuo de jabón y humedad.

b. El afeitado empeora los problemas al causar pelos encarnados y foliculitis.

c. Son frecuentes los quistes epidermoides en el borde de contacto del muñón con el encaje de

Ventaja: Permite apreciar la permeabilidad de los vasos.

Desventajas: Cruenta; poca utilidad para ase-verar la cicatrización con éxito de las heridas.

D. Evaluación del estado de nutrición y de inmunocom-petencia

1. Estadio de nutrición: la albúmina en sangre debe ser de 3 g/dl o mayor.

2. Inmunocompetencia: el recuento de linfocitos to-tales debe superar los 1.500/mm3.

E. Preparación psicológica

1. Hay que considerar que la amputación es un paso en la recuperación, no un fracaso.

2. Hay que tener de antemano el plan para adaptar la prótesis lo antes posible y recuperar la funcio-nalidad.

3. El consejo preoperatorio debe incluir al paciente y a la familia.

4. Es bueno poner en contacto al paciente con gru-pos de apoyo a amputados.

F. Técnicas quirúrgicas

1. Consideraciones relativas a la sangre y los tejidos blandos.

a. Debe aplicarse un torniquete para minimizar la pérdida de sangre si no hay patología vascu-lar significativa.

b. Deben programarse los colgajos de tejidos blandos para permitir movilidad y sensibilidad de la piel.

c. Las líneas de tensión de los músculos deben equilibrarse sobre las articulaciones restantes.

2. Consideraciones relativas a los huesos.

a. El extremo del hueso debe biselarse para redu-cir la presión sobre la piel y posibilitar la máxi-ma capacidad del muñón para cargar peso.

b. Debe evitarse la denudación del periostio para preservar la viabilidad ósea y evitar la forma-ción de hueso heterotópico.

3. Procedimiento quirúrgico.

a. La miodesis es la sutura directa de la porción distal de un músculo al hueso o tendón, cu-briendo el extremo del hueso, para sacar el máximo partido de la fuerza del muñón.

b. Los nervios se seccionan proximal y profunda-mente para evitar neuromas dolorosos.

c. La herida quirúrgica se cierra con la mínima tensión y se deja un drenaje para descompri-mir los tejidos.

4. Tratamiento postoperatorio.



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5. Retropié.

a. Amputación de Chopart: se practica transver-salmente sobre las articulaciones mediotarsales.

Conserva el astrágalo y el calcáneo.

Puede quedar como secuela pie equino.

Las fuerzas musculares se reequilibran elongando el tendón de Aquiles y reinser-tando los tendones del tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo a la cara an-terior del astrágalo.

b. Amputación de Boyd: combina la extirpación del astrágalo con una artrodesis calcaneoti-bial.

c. Amputación de Pirogoff: tras extirpar la por-ción distal del calcáneo se rota y se une a la tibia.

d. Ambos tipos de amputaciones, de Boyd y de Pirogoff, impiden el desplazamiento de la al-mohadilla del talón y proporcionan una super-ficie de apoyo posterior aceptable.

B. Desarticulación de tobillo (operación de Syme)

1. Consigue mejores resultados mecánicos que la amputación transtibial.

2. Procedimiento quirúrgico.

a. Se prefieren los colgajos posteriores largos a los sagitales.

b. Debe conservarse la mayor longitud posible de la diáfisis tibial.

c. El borde distal de la tibia se bisela y se practi-ca miodesis para proteger el extremo distal del muñón.

d. El muñón se recubre con la almohadilla del ta-lón y piel de la planta y se sutura la fascia.

3. El tratamiento postoperatorio incluye vendaje compresivo o yeso para evitar el edema, proteger la piel de la presión y prevenir la contractura en flexión de la rodilla.

C. Desarticulación de rodilla

1. Indicaciones.

a. Pacientes ambulatorios que no pueden some-terse a amputación transtibial.

b. Pacientes no ambulatorios.

2. Conserva la diáfisis femoral para conseguir buen equilibrio al sentarse.

3. La adaptación de prótesis es difícil, pues la bisa-gra de la rodilla está más baja que en la pierna contraria.

4. El miembro más largo es ventajoso para usar la prótesis.

la prótesis. Para evitarlos, lo mejor es modifi-car el diseño de la pieza de encaje de la prótesis y aliviar la presión sobre el quiste.

d. La hiperplasia verrugosa es una excrecencia de la piel que aparece en la zona distal del mu-ñón. Las causas son la falta de contacto distal y la menor eliminación de la queratina.

e. Las dermatitis de contacto están producidas por contacto con ácidos, álcalis o sustancias cáusticas y suelen deberse a eliminación insufi-ciente de los restos de detergentes en las próte-sis.

f. Las candidiasis y otras dermatofitosis se ma-nifiestan por descamación y prurito, con fre-cuencia en forma de vesículas en los bordes que van menguando hacia el centro. Las der-matofitosis se diagnostican con un preparado de hidróxido potásico y se tratan con fungos-táticos tópicos.

III. Niveles de amputación

A. Pies

1. Amputación del dedo gordo.

a. Debe respetarse la base de la falange proximal para preservar la fuerza impulsora al caminar.

b. Se realiza tenodesis del tendón del músculo fle-xor corto del dedo gordo para estabilizar los huesos sesamoideos.

2. Los demás dedos pueden amputarse por las ar-ticulaciones interfalángicas, las metatarsofalángi-cas o las propias falanges.

a. Pueden utilizarse colgajos laterolaterales o dorsoplantares.

b. Conviene respetar la base de la falange proxi-mal para aportar mejor estabilidad y fuerza impulsora.

3. Las amputaciones radiales (uno o más dedos del pie con parte del correspondiente metatarsiano) van mejor si se trata de los dedos externos. Los centrales tardan más en cicatrizar.

4. Las amputaciones transmetatarsianas pueden ha-cerse por los propios huesos metatarsianos o en las articulaciones tarsometatarsianas (articulacio-nes de Lisfranc).

a. Las osteotomías deben biselarse sobre la su-perficie plantar para evitar presionar sobre la piel.

b. Debe crearse un suave declive desde la zona interna a la externa del pie.

c. Para evitar el pie equino puede valorarse la elongación del tendón de Aquiles.



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B. Encaje: Receptáculo de unión entre el muñón y la prótesis; además de proteger el muñón, debe trans-mitir las fuerzas necesarias para andar y para estar de pie.

1. Encaje preparatorio (temporal).

a. El encaje preparatorio debe ajustarse varias veces según vaya estabilizándose el volumen del muñón.

b. Puede fabricarse a medida usando un molde de yeso del muñón como plantilla.

2. El encaje más usado en las prótesis para amputa-ción transtibial es el de apoyo en el tendón rotu-liano.

C. Mecanismo de sujeción

1. El acoplamiento de la prótesis al muñón se hace mediante correas, calzas, flejes, cuñas, almohadi-llas o combinación de varios de estos medios.

D. Amputación transfemoral

1. Suele practicarse dejando colgajos iguales ante-rior y posterior.

2. La estabilización muscular es fundamental (Figura 6).

3. Deben equilibrarse las fuerzas de abducción y fle-xión, incluso en pacientes que no caminan.

4. Si no se practica miodesis de los aductores, el fé-mur puede desplazarse a una posición subcutánea aunque la prótesis esté bien encajada.

E. Desarticulación de la cadera

1. Se practica raramente.

2. La deambulación con la prótesis gasta más ener-gías que el movimiento pendular con muletas.

3. Es preferible el abordaje lateral por las siguientes razones:

a. La anatomía es más familiar para los cirujanos ortopédicos.

b. La disección es más fácil.

c. Se topan con menos vasos perforantes.

d. El procedimiento es rápido y la pérdida de sangre mínima.

e. Se conserva la circulación femoral y glútea.

4. La mortalidad depende del proceso causal.

IV. Prótesis para extremidades inferiores

A. Aspectos generales

1. Las prótesis para las extremidades deben reunir los siguientes requisitos: Confortables de llevar, fáciles de poner y quitar, livianas, duraderas, es-téticamente aceptables, funcionales y razonable-mente sencillas de mantener.

2. Avances importantes.

a. Materiales más livianos.

b. Diseños con “memoria” elástica (memoria de energía).

c. Diseño y tecnología de fabricación de los enca-jes con el muñón asistidos por ordenador.

d. Control mediante microprocesadores de las rodillas articuladas.

3. Componentes principales.

a. Encaje.

b. Mecanismo de suspensión.

c. Rodilla articulada.

d. Pilar.

e. Dispositivo distal.

Figura 6 A, La fotografía muestra una prótesis transfemoral con un microprocesador en la juntura de la rodilla. B, Radiografía posteroanterior que muestra el fémur en abducción encajado en una prótesis transfemoral.



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2. Hay dos tipos de ejes:

a. Monoeje con un gozne único y un solo punto de giro.

b. Policéntrico con multiples centros de rotación.

3. Se han aplicado controles por microprocesadores a las rodillas articuladas para los pacientes con amputaciones transfemorales (Figura 9).

a. El microprocesador modifica la resistencia de la rodilla artificial a la flexión o la extensión detectando la posición y la velocidad de la par-te de la prótesis correspondiente a la pantorri-lla respecto del muslo.

b. Las rodillas articuladas controladas por mi-croprocesadores actuales no aportan fuerza a la extensión activa de la rodilla, lo que ayu-daría realmente a los amputados a levantarse, subir escaleras y caminar.

c. Los nuevos microprocesadores de las “rodillas inteligentes” aportan mejor control para cami-nar a diferentes velocidades, bajar rampas y es-caleras y caminar sobre superficies irregulares.

E. Pilar: Simple tubo o cascarón que une el encaje con el dispositivo distal.

1. Los pilares han mejorado, desde simples cascaro-nes estáticos a dispositivos dinámicos que permi-ten rotación axial y absorben, acumulan y liberan la energía.

2. El pilar puede ser un exosqueleto (gomaspuma blanda que remeda el miembro natural con un

2. Los dos tipos de suspensión son la estándar por vacío y la suspensión siliconada.

a. Suspensión estándar: la pieza de encaje es rígi-da o semirrígida con la forma del muñón para permitir encajarlo dentro por vacío (Figura 7).

b. Suspensión con silicona: incluye un calcetín de silicona que se pone sobre el muñón para inser-tarlo en el encaje. La silicona forma una unión hermética que afianza la prótesis (Figura 8).

D. Rodilla articulada (si es precisa)

1. Las tres funciones principales son:

a. Soporte durante la fase de apoyo de la marcha.

b. Control más suave en la fase de oscilación.

c. Mantenimiento de la movilidad de la rodilla a la hora de sentarse y arrodillarse.

Figura 7 La fotografía muestra una prótesis transtibial con encaje estándar y tira de suspensión supracondílea.

Figura 8 La fotografía muestra una prótesis transfemoral con un sistema de suspensión de silicona.



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édica3. Nivel funcional 3: tiene la capacidad o posibilida-

des de caminar a distintas velocidades.

4. Nivel funcional 4: tiene la capacidad o posibilidades de usar la prótesis para actividades ambulatorias que sobrepasan el simple andar y exigen energía e ímpetu intensos o impactos fuertes.

H. Entrenamiento con las prótesis

1. Aspectos básicos del cuidado de las prótesis.

a. Cómo ponerlas y quitarlas.

b. Cómo inspeccionar el muñón a la busca de sig-nos de lesión cutánea; debe hacerse diariamente.

c. Cómo moverse con seguridad.

2. Adiestramiento: el objetivo es caminar con seguri-dad en cualquier terreno habitual sin más ayuda. Incluye las siguientes fases:

a. Cargar peso con la prótesis.

b. Caminar en llano con un andador u otro dis-positivo de ayuda.

c. Subir escaleras y andar por superficies irregu-lares y rampas.

cascarón duro laminado) o un endosqueleto (una pieza tubular metálica con un recubrimiento esté-tico).

F. Dispositivo distal: Normalmente es un pie, aunque hay otras variantes para deportes acuáticos u otras actividades.

1. Tobillo:

a. En el dispositivo distal suele incorporarse la función del tobillo.

b. Los tobillos articulados pueden ser útiles para tareas industriales pesadas y para el deporte, pero por su mayor peso requieren más energía y más fuerza en la extremidad para controlar este movimiento adicional.

2. Pie. El pie protésico tiene cinco funciones básicas: proporcionar una superficie estable para cargar el peso, absorber los choques, sustituir la función muscular perdida, remedar el movimiento natural y restaurar el aspecto estético.

a. Modelos que no recogen la energía.

Montaje pie-tobillo tipo SACH (tobillo só-lido con talón blando): remeda la flexión plantar del tobillo y permite una marcha suave. Es una prótesis de bajo precio que precisa poco mantenimiento y es adecuada para pacientes sedentarios con amputación transtibial o transfemoral.

Montaje monoeje: combina flexión plantar y flexión dorsal pasiva, lo que aumenta la estabilidad durante la fase de apoyo.

b. Modelos que recogen la energía.

Montaje multieje: añade inversión, ever-sión y rotación a la flexión plantar y dor-sal; funciona bien en pisos irregulares y es una elección adecuada para pacientes con actividad física moderada.

Prótesis con respuesta dinámica: este dis-positivo de la gamma tecnológica más alta lo usan jóvenes activos y atletas con amputaciones; se fabrica con materiales que almacenan la energía y ofrecen altas prestaciones para participar en deportes y correr.

G. Prescripción de las prótesis: Incluye el tipo de pró-tesis y sus componentes, teniendo en cuenta el nivel funcional del paciente.

1. Nivel funcional 1: tiene la capacidad o posibilida-des de usar una prótesis para moverse o andar por superficies lisas a cadencia fija.

2. Nivel funcional 2: tiene la capacidad o posibili-dades de caminar y superar barreras ambientales sencillas como curvas, escaleras o superficies irre-gulares.

Figura 9 La fotografía muestra una prótesis transfemoral con una rodilla articulada controlada por micro-procesador.



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Recubrimiento insuficiente de las promi-nencias óseas con tejidos blandos.

Muñón inestable por no haber realizado miodesis para equilibrar las tensiones muscu-lares (p. ej., la falta de miodesis de los aduc-tores en la amputación transfemoral deja sin contrarrestar las fuerzas abductoras).

Almohadilla de tejidos blandos en la zona distal del muñón insuficiente.

Formación de un neuroma de localización superficial.

4. Marcha con prótesis: la capacidad de caminar con una prótesis está en relación con la calidad mecánica de la misma y con la fuerza residual del muñón. Ésta, a su vez, está en relación con la mo-vilidad pasiva de la articulación y con la potencia muscular.

a. Amputación transtibial.

La necesidad de soportar el peso requiere alto grado de potencia muscular y de control.

Las mayores demandas musculares se de-ben a insuficiente flexión de la rodilla y flexión dorsal del tobillo persistente de la prótesis.

La contractura en flexión de la rodilla más allá de los 10° es el obstáculo principal para caminar con una prótesis transtibial.

b. Amputación transfemoral.

El ejercicio de caminar es arduo en estos casos y requiere importante contribución funcional del tronco y del miembro sano.

La función del muñón está impedida por la pérdida de la musculatura, la falta de contacto directo entre el muslo y la rodilla articulada protésica y las limitaciones in-herentes al pie protésico, que debe aportar a la vez flexibilidad sin perder estabilidad para el apoyo.

J. Gasto de energía al caminar con prótesis

1. El aumento del gasto energético es uno de los facto-res que pueden limitar la deambulación (Tabla 5).

2. Los pacientes con amputación de extremidad in-ferior que necesitan un andador o muletas gastan un 65% más energía para caminar que un indivi-duo normal.

3. Porcentajes de aumento del gasto energético se-gún el nivel de amputación:

a. Transtibial unilateral: del 10% al 20%.

b. Transtibial bilateral: del 20% al 40%.

c. Transfemoral unilateral: del 60% al 70%.

d. Transfemoral bilateral: del 200%.

I. Problemas con el uso de las prótesis

1. Síndrome de estrangulación.

a. Se debe a la obstrucción del retorno venoso cuando el encaje está demasiado ceñido sobre el muñón. Si se da esta circunstancia y hay un espacio vacío debajo del muñón, éste se va hinchando para ocuparlo.

b. En este síndrome agudo la piel está enrojecida e indurada, con aspecto de piel de naranja y poros prominentes.

c. Si no se elimina la constricción, puede haber lesiones cutáneas crónicas con depósitos de hemosiderina y úlceras venosas de estasis.

2. Problemas dermatológicos.

a. Dermatitis de contacto: el motivo principal ra-dica en el forro o los calcetines del mecanismo de suspensión; menos probable es el propio encaje. El tratamiento consiste en eliminar el componente responsable y pomadas de difen-hidramina o corticosteroides.

b. Quistes e hipersudoración: pueden ser señal de que las fuerzas de tensión son excesivas y de que los componentes no están bien ajustados.

c. Tratamiento de las cicatrices: debe basarse en masaje y lubricación de la zona para conseguir buena cicatrización sin pliegues ni adherencias.

3. Muñón doloroso.

a. Posibles causas de dolor relacionado con las prótesis:

Excesiva presión sobre prominencias óseas anatómicas u osificaciones ectópicas.

Fricción entre la piel y el encaje por ajuste inadecuado.

b. Posibles causas de dolor relacionado con el muñón:

Tabla 5

Gasto metabólico de la deambulación según nivel y causa de la amputaciónAmputación Gasto metabólico

Syme Aumenta un 15%

Transtibial por traumatismo Aumenta un 25%

Transtibial vascular Aumenta un 40%

Transfemoral por traumatismo Aumenta un 68%

Transfemoral vascular Aumenta un 100%Reproducida de Munin MC, Galang GF: Limb amputación and prosthetic rehabilitation, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL, American Aca-demy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p. 652. Data from Czerniecki JM: Rehabilitation in limb deficiency: Gait and motion analysis. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:S3-S8.



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La consulta con un equipo o centro espe-cializado en la patología de la mano ayuda a decidir si está indicada la reimplantación. El objetivo es el traslado inmediato si se juzga pertinente la reimplantación.

d. Manejo inicial de la parte amputada.

La parte amputada no debe introducirse directamente en hielo; la exposición direc-ta al hielo o al agua helada puede lesionar los tejidos.

La parte amputada debe envolverse en una gasa húmeda y colocarse en una bolsa de plástico con hielo.

e. Tratamiento preoperatorio de la reimplanta-ción.

El paciente debe permanecer en ayunas.

Deben administrarse profilaxis antitetáni-ca, antibióticos y fluidoterapia según los protocolos.

Deben tratarse igualmente otras situacio-nes clínicas serias.

Hay que solicitar radiografías del muñón y de la parte amputada.

Deben reducirse al mínimo los retrasos; la probabilidad de reimplantación con éxito dis-minuye si hay isquemia tisular prolongada.

f. Contraindicaciones para la reimplantación.

La reimplantación de un solo dedo puede acabar en un apéndice rígido, molesto y afuncional. Casi siempre es más útil la re-sección radial.

También reduce las posibilidades de éxito la reimplantación tras lesiones a múltiples niveles, aplastamientos y heridas con alta contaminación evidente.

En pacientes con factores o características de las lesiones que contraindiquen la reim-plantación de un solo dedo (p. ej., edad avanzada, diabetes, tabaquismo), está indi-cada la revisión de la amputación.

Las amputaciones de la zona distal del pul-gar o los demás dedos pueden recortarse y suturarse primariamente.

B. Amputación quirúrgica

1. Indicaciones: la pérdida irreparable del aporte sanguíneo o lesiones tisulares irreversibles son las únicas indicaciones de amputación de extre-midades inferiores, con independencia de otras circunstancias:

a. Compromiso u oclusión vascular: las circuns-tancias de presentación pueden ser muy dife-rentes según la etiología.

4. El consumo energético en realidad es menor con una prótesis transtibial que andar con muletas. Caminar con una prótesis transfemoral gasta más energía, por lo que cuenta también el estado car-diopulmonar del paciente.

K. Cuidados durante el primer año tras la amputación

1. El muñón debe estar cicatrizado del todo antes de adaptar la prótesis definitiva.

2. Las prótesis provisionales permiten esperar a que el muñón cicatrice y se retraiga.

3. El cirujano debe resistirse a solicitar la fabrica-ción de las prótesis definitivas demasiado pronto.

4. Hay que solucionar la irritación y el dolor; casi siempre la solución pasa por aumentar el número de capas de protección entre el muñón y el encaje.

5. En último extremo, el objetivo en el primer año es conseguir un muñón “maduro” sin contracturas ni lesiones cutáneas al que pueda acoplarse una prótesis del tipo adecuado a la capacidad funcio-nal del paciente.

V. Amputaciones de miembros superiores

A. Amputación traumática

1. Aspectos generales.

a. El tratamiento inicial de las amputaciones traumáticas suele quedar al cargo de centros que carecen de la experiencia para reimplantar los miembros amputados o tratar adecuada-mente al paciente que las ha sufrido.

b. Los profesionales involucrados en el trata-miento agudo deben conocer las indicaciones de reimplantación y tratar adecuadamente al paciente, el muñón y la parte del cuerpo am-putada.

2. Reimplantación.

a. Indicaciones: la decisión de reimplantar de-pende de factores relacionados con el paciente (edad, enfermedades asociadas) y del estado del muñón y la parte amputada.

b. Reimplantaciones comunes: las reimplanta-ciones más frecuentes son el pulgar, múltiples dedos en adultos y cualquier dedo amputado en niños.

c. Tratamiento inicial tras el traumatismo.

Estabilización del paciente y evaluación de otras circunstancias que pueden ser más graves que la propia amputación.

Las lesiones letales siempre deben tener primacía sobre la amputación o la reim-plantación.



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serciones naturales para conservar el movi-miento de la muñeca.

c. Desarticulación de la muñeca.

Indicaciones: es la técnica de elección en niños, pues conserva las epífisis distales de cúbito y radio. También facilita un brazo de palanca más largo, tanto en niños como en adultos.

Ventaja: al conservarse la articulación ra-diocubital distal, no se pierde la pronosu-pinación.

Técnica quirúrgica: la prominencia de la apófisis estiloides debe limarse. El rebor-de radial debe conservarse para mejorar la suspensión de la prótesis.

d. Amputación transradial (por debajo del codo).

Ventajas: pese a la resección de la articula-ción radiocubital distal, se conserva cierto grado de pronosupinación.

Técnica quirúrgica: la amputación entre los tercios distal y medio del antebrazo es un compromiso adecuado entre la longitud fun-cional aceptable y la cicatrización adecuada de las heridas. Si no es posible la amputación a este nivel, es preferible dejar un muñón más corto que hacer una amputación transhume-ral. Se recomienda desinsertar el tendón bici-pital y reinsertarlo proximalmente al cúbito a una distancia aproximada a su postura en reposo para facilitar el anclaje de la prótesis. Si se reinserta más distalmente quedará una contractura en flexión del codo.

e. Amputación transhumeral (por encima del codo).

Debe conservarse la mayor cantidad posi-ble de hueso que pueda cubrirse con tejidos blandos. Aunque no pueda conseguirse una longitud funcional, conservar la cabeza del húmero mejora el contorno y el aspecto es-tético del hombro.

Las miodesis ayudan a mantener la fuerza de bíceps y tríceps, el control de la prótesis y las señales mioeléctricas.

f. Desarticulación del hombro.

Indicaciones: raramente se practica, sólo en casos de cáncer o traumatismos graves.

Desventaja: se pierde el contorno normal del hombro y ello dificulta encontrar ropa que caiga bien.

Consideraciones quirúrgicas: debe intentar salvarse la cabeza del húmero para mejorar en lo que cabe el contorno del hombro.

C. Tratamiento postoperatorio en las amputaciones de miembros superiores

b. Traumatismos: la mayoría de las veces hay gran avulsión tisular y componentes de aplas-tamiento.

c. Lesiones térmicas y por congelación: raramente requieren amputación por encima de la mano.

d. Síndromes compartimentales descuidados.

e. Sepsis: pueden ser necesarias amputaciones para cortar infecciones incontroladas.

f. Tumores malignos.

2. Incidencia.

a. Las estimaciones publicadas de la incidencia anual de amputaciones de extremidades superio-res en Estados Unidos son muy variables, entre 20.000 y 30.000 nuevas amputaciones por año.

b. Prevalencia: El número de amputados de cual-quier tipo en Estados Unidos es de 350.000 a 1.000.000.

3. Objetivos de las intervenciones de amputación de miembros superiores.

a. Conservar una longitud funcional.

b. Recubrimiento cutáneo y de tejidos blandos permanente.

c. Preservación de la sensibilidad útil.

d. Prevención de neuromas sintomáticos.

e. Prevención de contracturas articulares adya-centes.

f. Reducción de la morbilidad a corto plazo.

g. Ajuste precoz de la prótesis.

h. Rápido retorno al trabajo y a las actividades recreativas.

4. Niveles de amputación.

a. Resección radial: La resección de un dedo (p. ej., el índice o el meñique) puede ser preferible a la reimplantación si el resultado va a ser un dedo rígido, inútil o dolorido.

b. Amputación transcarpiana.

Ventajas: preserva la pronosupinación del antebrazo y la reducción de la flexoextensión de la muñeca; el brazo largo de palanca faci-lita la implantación de prótesis y su potencia.

Desventaja: la adaptación de una prótesis es más difícil en la amputación transcarpia-na que en la desarticulación de la muñeca.

Técnica quirúrgica: se crean un colgajo pal-mar largo y otro dorsal la mitad de corto. Se seccionan transversalmente los tendo-nes flexores y extensores de los dedos. Los flexores y extensores de la muñeca se fijan al carpo restante en la dirección de sus in-



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a. Ventajas: costo y peso moderados, más dura-deras, alto grado de respuesta sensible.

b. Desventajas: menos estéticas que las mioeléc-tricas; requieren mayor capacidad de movi-miento.

2. En las prótesis mioeléctricas, la activación y control tiene como origen una señal electromiográfica proce-dente de unos electrodos superficiales en los múscu-los del muñón que se envían a un motor eléctrico.

a. Ventajas: mejoran la función proximal, apa-riencia estética mejor.

b. Desventajas: pesadas y caras, menos sensación táctil, mantenimiento más complejo.

c. Tipos de unidades mioeléctricas.

Las bielectrodo usan electrodos separados para la flexión y la extensión.

Las monoelectrodo usan un solo electrodo para la flexión y la extensión. El paciente aplica contracciones musculares de dife-rentes potencias para conseguir la flexión y la extensión (las más intensas abren el dis-positivo y las más débiles lo cierran).

C. Características de las prótesis según el nivel de ampu-tación

1. Transradial.

a. Gancho de apertura voluntaria.

b. Unidad de muñeca.

c. Encaje laminado bicapa de plástico.

d. Gozne flexible para el codo con un cable de control sencillo.

e. Manguito para bíceps o tríceps.

f. Arnés en forma de ocho.

2. Transhumeral.

a. Similar a la transradial, con algunas diferen-cias.

b. Sustituye el codo con cierre interno por un gozne flexible.

c. Cable de control doble en lugar de sencillo.

d. No tiene manguito para bíceps ni tríceps.

D. Componentes

1. Dispositivo terminal (función prensil).

a. Pasivos.

Ventajas: excelente apariencia estética; los avances en materiales y diseño han conse-guido prótesis virtualmente indistinguibles de la mano natural.

Desventajas: son menos funcionales y más caros que los dispositivos activos.

1. Se aplican vendajes compresivos suaves.

2. Para evitar el edema pueden usarse vendas elásti-cas.

3. Los drenajes, si se dejan, se retiran a las 24-48 ho-ras.

4. Si no hay contraindicaciones, deben administrarse anticoagulantes como profilaxis de la trombosis venosa profunda.

5. Para evitar contracturas se comienza enseguida con movimientos activos de hombro, codo y muñeca.

D. Adaptación inmediata o precoz de las prótesis

1. Entre las ventajas están: hay menos edema, dolor postoperatorio y síndrome del miembro fantasma; se acelera la cicatrización de las heridas; se facilita la rehabilitación; se acorta la estancia en el hospital.

2. Estos beneficios son menos evidentes en las ampu-taciones por encima del codo.

VI. Prótesis para extremidades superiores

A. Aspectos generales

1. Terminología.

a. Desahogo: Concavidad en el encaje diseñada para albergar prominencias óseas sensibles a la presión.

b. Refuerzo: Convexidad diseñada para zonas que soportan altas presiones.

c. Dispositivo terminal: La parte más distal de la prótesis que se usa para la tarea asignada (como la mano).

d. Miodesis: Sutura directa del músculo o tendón al hueso.

e. Mioplastia: Sutura del músculo al periostio.

f. Prensil: Diseñado para hacer la función de prensión (pinza).

2. Consideraciones para las prótesis en extremida-des superiores.

a. Nivel de amputación.

b. Función que se pretende de la prótesis.

c. Función cognitiva del paciente.

d. Actividad laboral del paciente (oficina o traba-jo manual).

e. Aficiones del paciente.

f. Importancia estética de la prótesis.

g. Capacidad económica del paciente.

B. Tipos de prótesis para extremidades superiores

1. Prótesis convencionales voluntarias.



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e. Mecanismos terminales.

Apertura voluntaria.

0 El dispositivo está cerrado en reposo.

0 Más usado que el de cierre voluntario.

0 Los músculos proximales se usan para abrir el gancho superando la resistencia de los cables o las bandas de goma.

0 La relajación de los músculos proxima-les permite al dispositivo cerrarse sobre el objeto que se desea coger.

0 En los dispositivos mioeléctricos, el mo-tor eléctrico se activa con la contracción de los músculos proximales.

Cierre voluntario.

0 El dispositivo está abierto en reposo.

0 El paciente usa la fuerza residual de los músculos flexores del antebrazo para coger el objeto deseado.

0 Es más pesado y dura menos que los mecanismos de apertura voluntaria.

2. Unidades de muñeca.

a. Desconexión rápida: permite cambiar fácil-mente a dispositivos terminales para funciones especializadas.

b. Con bloqueo: impide la rotación durante la prensión y al subir pesos.

c. Flexoras: en el paciente con amputaciones bi-laterales de brazos puede colocarse una unidad de flexion sobre el muñón más largo (indepen-dientemente de si antes era zurdo o diestro) para permitir actividades centradas hacia la línea media como afeitarse o abrocharse los botones.

3. Unidades de codo: se eligen en función del nivel de amputación y de la función residual.

a. Bisagra rígida: si el paciente no puede hacer una pronosupinación adecuada pero conserva flexión del codo, como sucede en la amputa-ción transradial corta, este tipo de prótesis aporta más estabilidad.

b. Bisagra flexible: esta prótesis funcionan bien en los pacientes que tienen pronosupinación y flexoextensión del codo voluntarias adecua-das, como en la desarticulación de muñeca o una amputación transradial larga.

4. Prótesis para amputaciones en la zona del hom-bro.

a. Cuando se necesita amputación a nivel del hombro o completa de brazo, escápula y claví-cula es muy difícil restablecer un funcionalis-mo adecuado por el peso de los elementos de

b. Activos.

Más funcionales que estéticos.

Se dividen en dos categorías: Gancho y mano protésica con cables y dispositivos mioeléctricos.

c. Sistemas de agarre. Hay cinco tipos:

De precisión (de tenaza).

Trípode (gancho palmar, prensión tridigital).

Prensión lateral (llave).

Gancho con potencia (para llevar maletines).

Gancho esférico (girar el pomo de una puerta).

d. Consideraciones a la hora de elegir el disposi-tivo terminal.

Prótesis con apariencia de mano natural.

0 Compuestas de pulgar, índice y medio.

0 El pulgar está en oposición a los otros dos dedos para permitir prensión palmar.

0 Los dedos están acoplados en una uni-dad y el pulgar en un plano perpendicu-lar al eje de los otros.

0 Puede recubrirse con un guante de sili-cona que remeda el color de la mano.

0 Es el dispositivo más adecuado para trabajos de oficina.

Prótesis prensiles que no se asemejan a una mano.

0 Ganchos o doble pinza con superficies paralelas.

0 Adecuadas para trabajos que exigen alta fuerza prensil.

0 Pueden dotarse de mecanismos de libe-ración rápida para tareas laborales o recreativas concretas.

0 Suelen usarse en entornos que requieren trabajo físico.

Dispositivos mioeléctricos con batería externa.

0 Utilizan sensores de fuerza.

0 Algunos no necesitan arneses de sus-pensión.

0 Aportan más fuerza prensil.

0 Sólo puden usarse en ambientes libres de polvo, suciedad, agua, grasa o disol-ventes.

Muchos amputados de extremidad supe-rior disponen de dos prótesis, una volun-taria y otra mioeléctrica, para según qué actividades.



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2. Muñón doloroso.

a. Posibles causas de dolor relacionado con las prótesis:

Excesiva presión sobre prominencias óseas anatómicas u osificaciones ectópicas.

Fricción entre la piel y el encaje por ajuste inadecuado.

b. Posibles causas de dolor relacionado con el muñón:

Recubrimiento insuficiente de las promi-nencias óseas con tejidos blandos.

Muñón inestable por no haber realizado miodesis para equilibrar las tensiones muscu-lares (p. ej., la falta de miodesis de los aduc-tores en la amputación transfemoral deja sin contrarrestar las fuerzas abductoras).

Almohadilla de tejidos blandos en la zona distal del muñón insuficiente.

Formación de un neuroma de localización superficial.

la prótesis y la mayor energía necesaria para moverla.

b. No son pocos los pacientes que por esta razón eligen prótesis puramente estéticas para mejo-rar la imagen y poderse poner ropa.

E. Problemas de las prótesis de miembros superiores

1. Problemas dermatológicos.

a. Dermatitis de contacto: el motivo principal ra-dica en el forro o en el mecanismo de suspen-sión; menos probable es el propio encaje. El tratamiento consiste en eliminar el componen-te responsable y pomadas de difenhidramina o corticosteroides.

b. Quistes e hipersudoración: pueden ser una indicación de que las fuerzas de tensión son excesivas y de que los componentes no están bien ajustados.

c. Tratamiento de las cicatrices: debe basarse en masaje y lubricación de la zona para conseguir una buena cicatrización sin pliegues ni adhe-rencias.


1. Las OTP articuladas permiten una marcha más natural y se acomodan mejor a la flexión plantar y la flexión dorsal. Pueden diseñarse para aportar estabilidad al apoyo terminal y ayudar a la flexión dorsal levantando los dedos durante la fase de osci-lación.

2. Las ORTP pueden usarse en la parálisis o debilidad del cuádriceps para mantener la estabilidad de la rodilla y evitar desvíos en valgo o en varo o rodilla recurvada.

3. Las articulaciones mecánicas de la rodilla permiten movimientos en varios planos durante la flexión y la extensión y reducen las fuerzas en las zonas de contacto; son útiles para pacientes con artrosis de rodilla.

4. La amputación de extremidades inferiores es un procedimiento reconstructivo diseñado para preser-var la longitud del miembro y la potencia muscular y equilibrar las fuerzas de tensión de los músculos que quedan para conseguir un muñón estable.

5. Características de la cicatrización de las heridas: el índice tobillo-brazo de más de 0,45 se correlaciona con un 90% de posibilidades de cicatrización; la presión arterial sistólica en el dedo gordo mínima requerida para la cicatrización distal es 55 mmHg; se precisa una pO2 transcutánea > 35 mmHg para la cicatrización de las heridas; el estado de nutrición y la inmunocompetencia se aseveran mediante el recuento de linfocitos totales de más de 1.500/mm3 y la albúmina en sangre de 3 g/dl o mayor.

6. Los principales avances en las prótesis para las extremi-dades inferiores incluyen: a) materiales más ligeros; b) diseños con “memoria” elástica (memoria de ener-gía); c) diseño y tecnología de fabricación de los encajes con el muñón asistidos por ordenador, y d) control mediante microprocesadores de las rodillas articuladas.

7. Aumentos del gasto energético (porcentaje sobre el normal) causados por las amputaciones: transtibial unilateral, 10% a 20%; transtibial bilateral, 20% a 40%; transfemoral unilateral, 60% a 70%; transfe-moral bilateral, más del 200%.

8. Tratamiento preoperatorio de la reimplantación: deben tratarse las situaciones clínicas serias; hay que solicitar radiografías del muñón y de la parte ampu-tada; el paciente debe permanecer en ayunas, y de-ben administrarse según los protocolos la profilaxis antitetánica, antibióticos y fluidoterapia. La parte amputada debe envolverse en una gasa húmeda y colocarse en una bolsa de plástico con hielo.

9. Los objetivos de las intervenciones de amputación de miembros superiores incluyen conservación de la longitud funcional, recubrimiento cutáneo y de tejidos blandos permanente, preservación de la sensibilidad útil, prevención de neuromas sintomáti-cos, prevención de contracturas articulares adyacen-tes, reducción de la morbilidad a corto plazo, ajuste precoz de la prótesis y rápido retorno al trabajo y a las actividades recreativas.

10. Para las prótesis de mano suele preferirse el meca-nismo de apertura voluntaria.


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I. Indemnizaciones al trabajador

A. El peso de la prueba

1. El trabajador accidentado no está obligado a pro-bar la responsabilidad del empleador.

2. El trabajador accidentado debe demostrar que el trabajo fue causa, al menos parcial, de la lesión o enfermedad.

3. Para que una lesión o enfermedad puedan ser ob-jeto de indemnización, deben estar causadas por factores relacionados con el trabajo.

a. Los resultados de la historia clínica y la explo-ración física deben de confirmar el diagnóstico y los factores causales.

b. También se necesita una revisión a fondo de los antecedentes y circunstancias del trabaja-dor accidentado para apoyar las conclusiones diagnósticas y etiológicas.

c. El relato pormenorizado del propio accidente puede revelar detalles importantes para confir-mar el diagnóstico y la causa.

B. Evaluación del trabajador accidentado

1. Historia del episodio.

a. Debe solicitarse información específica sobre cómo, cuando, dónde y por qué tuvo lugar el accidente o la exposición que causaron las le-siones.

b. Deben identificarse las zonas del cuerpo afec-tadas.

c. Hay que recabar detalles sobre el inicio y la progresión de los síntomas tras el accidente o la exposición que causaron las lesiones.

d. Los tratamientos aplicados deben revisarse con detalle, tanto en cuanto a su índole como a sus resultados. La mala o nula respuesta a

múltiples terapias plausibles para diagnósticos habituales sugiere respuesta no orgánica (fun-cional) al accidente.

e. Deben compararse la percepción del trabaja-dor sobre el curso de los acontecimientos y los datos reflejados en los documentos clínicos, para evaluar la credibilidad.

2. Debe interrogarse al trabajador sobre los sínto-mas actuales con el fin de responder documenta-damente a las siguientes cuestiones:

a. ¿Cuáles son las molestias actuales?

b. ¿Qué actividades puede desarrollar el pacien-te? ¿Cuáles no?

c. ¿Hasta qué punto influye la lesión sobre la capacidad del paciente para trabajar, para las actividades de la vida diaria y para las recrea-tivas?

3. Los antecedentes y la anamnesis sistemática de-ben dirigirse a indagar sobre otras posibles causas o factores contribuyentes.

a. Lesiones anteriores en la misma zona o zonas relacionadas.

b. Intervenciones quirúrgicas previas.

c. Accidentes laborales previos de cualquier tipo.

d. Antecedentes familiares de problemas simila-res.

e. Enfermedades y hábitos con influencia sobre los sistemas osteomuscular y nervioso:

Diabetes mellitus.

Artritis reumatoide.

Obesidad.

Tabaquismo.

Abuso del alcohol.

Aficiones o actividades deportivas de alto impacto.

4. Es esencial disponer de una historia laboral deta-llada. Conocer el ambiente de trabajo y las tareas que el paciente desempeña ayuda a detectar posi-

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Salud laboral. Lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajoPeter J. Mandell, MD

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El Dr. Mandell o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o aseso-res de la Western Orthopaedic Associación.



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5. Es fundamental la exploración a fondo del sis-tema osteomuscular de la zona lesionada. Los hallazgos de la exploración fundamentan buena parte de las resoluciones administrativas y econó-micas que afectarán decisivamente al paciente.

a. Deben explorarse las zonas afectadas.

b. Deben investigarse otras posibles explicacio-nes menos obvias:

Discopatía cervical como causa de dolor en el hombro.

La coxartrosis como causa de dolor en la espalda o la pierna.

c. Conviene un comentario sobre la concordan-cia entre los hallazgos de la exploración física y los síntomas relatados por el paciente.

d. En el caso de los pacientes con lumbalgia se recomienda valorar los llamados signos de Waddell (Tabla 1). Estrictamente hablando, deben estar presentes tres de los cinco para considerar el dolor como no orgánico.

II. Seguridad laboral

A. Ergonomía

1. La ergonomía es la disciplina que estudia cómo hacer que el puesto de trabajo sea más adecuado a las capacidades humanas.

2. Se toman en consideración las características de la anatomía corporal y la fisiología de la fuerza y la fatiga musculares.

3. La ergonomía incluye los diseños de las máquinas y del lugar de trabajo con el fin de mejorar la se-guridad en el trabajo.

B. Directrices del Departamento Estadounidense de Se-guridad Laboral (OSHA)

1. La OSHA ha elaborado directrices y programas para mejorar la salud y la seguridad laborales.

2. Gracias a las medidas de seguridad en el trabajo se consiguió reducir espectacularmente la inciden-cia de muchos tipos de accidentes laborales a fina-les del siglo xx.

3. La reducción de las lesiones directas puso de ma-nifiesto un buen número de situaciones asociadas que pueden darse durante el desempeño del traba-jo e ir agravándose con el tiempo.

a. Se discute cómo llamar a estas situaciones y si están relacionadas con el trabajo. Muchos las llaman lesiones traumáticas acumulativas. Este término se utiliza frecuentemente en la li-teratura médica y legal.

La denominación de lesiones traumáticas acumulativas es cuestionable. Algunos auto-

bles factores causales y la posibilidad de modifi-car las condiciones laborales. La historia laboral debe incluir:

a. Cuánto tiempo lleva el paciente desempeñan-do ese trabajo.

b. Experiencia laboral previa.

c. Otros posibles trabajos paralelos.

d. Satisfacción con el trabajo.

Cambios recientes de trabajo, como aumen-to de las exigencias por despidos.

Conflictos con superiores o compañeros.

Ambiente laboral de altas demandas y po-bre control (estresante).

Tabla 1

Signos de Waddell no orgánicos (funcionales) en la lumbalgia1. Hipersensibilidad La molestia relacionada con

la enfermedad física debe ser específica y localizarse sobre estructuras anatómicas concretas

Superficial: molestia a la presión o palpación sobre una zona cutánea lumbar amplia

Extraanatómica: molestia profunda en una zona amplia no localizada sobre una estructura concreta

2. Tests de simulación

Estos tests no deben provocar molestias

Carga axial: la lumbalgia se reproduce con la presión vertical sobre el cráneo

Rotación: la lumbalgia se reproduce al rotar pasivamente los hombros y la pelvis en el mismo plano

3. Tests de distracción

Hallazgos presentes durante la exploración física que desaparecen en otros momentos, especialmente cuando el paciente está distraído

4. Alteraciones regionales

Hallazgos que no concuerdan con la neuroanatomía

Motoras: liberación voluntaria no anatómica o activación inexplicable de grupos musculares

Sensitivas: alteraciones sensitivas que no corresponden a los dermatomas

5. Reacción exagerada

Reacciones verbales o físicas desproporcionadas

Reproducida de Moy OJ, Ablove RH: Work-related illnesses, cumulative trauma and compensation, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Sur-geons, 2005, pp 143-148.

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b. La indemnización a los trabajadores normal-mente es de “reparación exclusiva” y previe-ne reclamaciones contra los empresarios por dolor y sufrimiento, trastornos emocionales, daños punitivos y mala fe.

c. El sistema es contra todo riesgo.

d. Se requiere al empresario que se haga cargo de las indemnizaciones sólo cuando el trabajo es la causa, al menos parcial, de los problemas del trabajador.

B. Componentes de la demanda

1. Determinación de la causa.

2. La necesidad de tratamiento y, si es necesario, su tipo y duración.

3. El grado de la incapacidad actual.

4. El establecimiento final sobre la minusvalía.

C. Asignación o distribución de las causas

1. Algunas causas pueden estar relacionadas con el trabajo y otras puede que estuvieran presentes con anterioridad.

2. La distribución legal varía según estados:

a. Muchos estados obligan a los empresarios a “contratar a los trabajadores tal como están”, lo que significa aceptar sus condiciones previas en cuanto a la su salud (aun asintomáticas), como gota, diabetes mellitus, obesidad o malos hábitos.

b. Otros estados aparentemente permiten pro-rrateos teniendo en cuenta factores que el empleador no tiene posibilidad de controlar, como los enumerados antes. Factores como sexo, raza, tabaquismo y obesidad segura-mente no superarían una impugnación cons-titucional.

IV. Asignación de secuelas y discapacidades

A. Definiciones terminológicas en la indemnización de los trabajadores

1. No siempre determinadas palabras significan lo mismo para diferentes jurisdicciones.

2. La misma palabra o término puede tener signifi-cados distintos en diferentes contextos.

3. Hay que asegurarse de qué conceptos expresan determinados términos importantes en los dife-rentes estados.

4. Términos y definiciones comúnmente aceptados (no de forma universal):

a. Secuela: desviación o pérdida de la estructura cor-poral o de alguna función fisiológica o psicológica.

b. Enfermedad: situación patológica de una par-te del cuerpo.

res argumentan que implica una etiología concreta que no se ha demostrado cientí-ficamente. Estos autores consideran que la causa es multifactorial.

No todas las lesiones traumáticas acumu-lativas se cronifican; de hecho, muchas desaparecen cuando los trabajadores se acostumbran a tareas laborales concretas. Pero si no se respeta el descanso o si las actividades sobrepasan los límites fisioló-gicos, no hay posibilidad de adaptación al trabajo ni de prevenir la aparición y la per-sistencia de las lesiones.

b. La OSHA se refiere a estas lesiones traumá-ticas acumulativas con el término de lesiones osteomusculares de origen ocupacional.

Una lesión osteomuscular de origen pro-fesional es una afectación del sistema os-teomuscular o nervioso que puede relacio-narse o estar causada por tareas laborales repetitivas, esfuerzos excesivos, vibracio-nes, compresión (presión sobre superficies duras) o posturas mantenidas o incómodas.

Según la OSHA, entre las lesiones osteo-musculares de origen profesional se inclu-yen lumbalgias, ciática, bursitis, epicondili-tis y síndrome del túnel carpiano.

c. En palabras de la OSHA, las alteraciones causadas por una exposición prolongada a las tareas laborales se llaman enfermedades ocupacionales o laborales, mientras que a las causadas por circunstancias puntuales se las denomina lesiones laborales.

III. Aspectos legales de la ortopedia laboral

A. Ventajas de la indemnización de los trabajadores

1. Para el trabajador lesionado.

a. La indemnización al trabajador obliga a la compañía a correr con los gastos del trata-miento oportuno y de calidad necesario para curar o aliviar las lesiones laborales.

b. El empresario también debe cubrir los salarios perdidos hasta un máximo, que varía según los estados.

c. Además, el empresario está obligado a pagar las indemnizaciones legales en caso de decla-ración de incapacidad laboral (análogamente a lo que sucede con los daños en las demandas civiles).

2. Para los empresarios.

a. El empresario está protegido frente a las de-mandas por negligencia, excepto en circuns-tancias particularmente atroces.



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B. Fingimiento

1. La simulación es una actuación, no una enferme-dad. Etiquetar a alguien de simulador es una acu-sación, no un diagnóstico.

2. El fingimiento está al final de la lista de posibles explicaciones sobre un problema con muchos nombres, entre ellos:

a. Hallazgos no orgánicos.

b. Magnificación de síntomas.

c. Exageración.

d. Submáximo, falta de sinceridad, desinterés, poco esfuerzo.

e. Infraestimación (“venderse barato”).

f. Conducta inapropiada frente al dolor o la en-fermedad.

C. Somatización (antiguamente llamada histeria o sín-drome de Briquet)

1. La somatización es una forma extrema de lengua-je corporal.

2. Los pacientes que no pueden verbalizar sus pro-blemas psicológicos (o cuyas culturas les vedan hacerlo) pueden comunicar inconscientemente ta-les problemas con manifestaciones físicas a veces muy intensas.

3. La somatización puede ser un intento del paciente por alcanzar la homeostasis psicológica.

D. Hallazgos funcionales

1. Muchos pacientes con hallazgos no orgánicos se etiquetan incorrectamente de simuladores cuando en realidad tienen somatización.

2. Los pacientes con hallazgos no orgánicos pueden haber padecido abusos físicos o sexuales en la in-fancia.

E. Manifestaciones facticias

1. Un trastorno facticio es otra forma de somatiza-ción que se confunde con el fingimiento.

2. Se trata de un trastorno psicológico en el que los pacientes tienen la necesidad inconsciente de asu-mir el papel de enfermos provocando su enfer-medad (p. ej., pacientes que se automutilan o de-mandan incontables intervenciones quirúrgicas); el trastorno facticio más conocido es el síndrome de Münchhausen.

F. Depresión

1. La depresión puede influir sobre la asignación de discapacidades, pues los pacientes deprimidos suelen tener una percepción exagerada de sus limitaciones.

2. La depresión puede suponer un círculo vicioso que se inicia en una lesión prolongada que acaba creando la percepción de más enfermedad física.

c. Padecimiento: el efecto total de una lesión o enfermedad sobre el conjunto de la persona.

d. Discapacidad: cualquier restricción o limita-ción para realizar una actividad de la forma o en los rangos considerados normales para un individuo.

5. La secuela y la enfermedad son conceptos pura-mente biológicos cuyos efectos sobre la anatomía o la fisiología del órgano afecto casi siempre se pueden objetivar. Una lesión deja una secuela, que provoca una enfermedad, la cual puede llevar a discapacidad y padecimiento.

6. La discapacidad y el padecimiento son las mani-festaciones funcionales finales de las secuelas y las enfermedades, incluyendo las consecuencias sociales, fisiológicas y económicas (laborales) de la lesión del trabajador.

B. Valoración de las secuelas

1. Según el sistema de la American Medical Associa-tion (AMA), sólo los médicos pueden evaluar y asignar grado a las secuelas.

2. La evaluación debe basarse en la probabilidad, que se conoce también como certidumbre médica, que implica que un dictamen u opinión son co-rrectos con un 50% de certeza.

3. En la mayoría de los estados, para elaborar el dic-tamen profesional probable sobre las secuelas de un trabajador lesionado se precisa hacerlo según las directrices de la AMA Guides to the Evalua-tion of Permanent Impairment.

a. Esta guía aporta tablas y otros métodos estanda-rizados (dependiendo de la zona o zonas del cuer-po involucradas) para determinar las secuelas.

b. También da normas para integrar las secuelas de una zona en el conjunto de la persona.

4. Las secuelas se traducen en escalas de discapaci-dad por parte de tribunales laborales de ámbito local o estatal o de otras jurisdicciones.

5. Concluida la descripción de las secuelas, el mé-dico debe incluir sus opiniones sobre las causas, tratamiento, capacidad para trabajos ligeros, se-cuelas permanentes y posibles complicaciones.

V. Fingimiento, somatización y depresión

A. Consideraciónes especiales

1. Al contrario que en otros problemas médicos, en el caso de las lesiones o enfermedades laborales el paciente suele estar convencido de que sabe cuál es el problema.

2. Es razonable un cierto escepticismo cuando hay por medio problemas de indemnizaciones y de compensaciones de seguros.

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b. Los trabajadores con mayor autonomía tienen el doble de probabilidades de volver al trabajo que los que tienen menos autonomía.

c. Un ambiente laboral desagradable y estresante reduce considerablemente la probabilidad de que un empleado accidentado retorne al trabajo.

5. Factores relacionados con el empresario y el re-greso al trabajo.

a. El empresario debe mostrar su apoyo a los tra-bajadores accidentados.

b. La hostilidad del empresario aumenta la pre-sión sobre el trabajador.

c. Algunos empresarios aprovechan las discapa-cidades para despedir a los trabajadores.

C. Factores relacionados con el trabajador en el retorno al trabajo

1. Algunos trabajadores aprovechan los días libres y los beneficios laborales para resolver problemas domésticos y familiares.

2. Los trabajadores con invalidez tienden a recupe-rarse más lentamente y en peores condiciones que los que tienen lesiones similares cubiertas por un seguro estatal o privado.

D. Otros factores relacionados con el regreso al trabajo

1. En ocasiones hay normas sindicales que no per-miten que a los trabajadores accidentados se les asignen tareas más ligeras por conflictos de anti-güedad con otros compañeros.

2. El acondicionamiento parcial de las tareas físicas que exige el puesto laboral puede, a veces, servir de período de transición entre la rehabilitación y el retorno completo al trabajo.

VI. Aspectos relacionados con la vuelta al trabajo

A. Estadísticas

1. El 10% de los empleados accidentados que están de baja tienen serios problemas para volver al tra-bajo en los plazos usuales.

2. Según algunos estudios, el porcentaje de trabajadores que retornan por completo a sus tareas anteriores des-pués de más de seis meses de baja es sólo del 50%.

B. Retorno rápido al trabajo

1. La discapacidad en sí puede ser patológica e in-cluso letal; volver rápidamente al trabajo suele ser el mejor planteamiento para todos los involucra-dos en el sistema de compensaciones al trabaja-dor, especialmente en el caso de lesiones.

2. El retorno rápido al trabajo:

a. Minimiza la percepción de enfermedad.

b. Reduce la pérdida de compañerismo y de tra-bajo en equipo.

c. Mejora la autoestima y el reconocimiento del trabajador al ver que se le considera útil para la sociedad.

d. Atenúa el efecto del descondicionamiento.

3. Puede haber excepciones al planteamiento de re-torno rápido al trabajo cuando no hay posibili-dad de tareas ligeras apropiadas y en los pacien-tes con estrés postraumático tras lesiones graves como amputaciones o quemaduras.

4. Satisfacción con el trabajo y pronta reanudación.

a. La satisfacción con el trabajo es el principal factor que lleva a volver rápidamente a desempeñarlo.


1. Los trabajadores tienen derecho a indemnización cuando sus lesiones o enfermedades están causadas por factores relacionados con el trabajo.

2. Es esencial que los hallazgos de la historia clínica y la exploración física soporten el dictamen diagnósti-co y de los factores causales.

3. Gracias a los programas de seguridad en el trabajo y las actividades de la OSHA se consiguieron reducir espectacularmente muchos tipos de accidentes labo-rales a finales del siglo XX.

4. Las lesiones traumáticas acumulativas o lesiones os-teomusculares de origen ocupacional se han hecho patentes al haber disminuido los accidentes labora-les más graves.

5. Es importante conocer el significado exacto de determinados términos que se aplican a la normati-va sobre indemnizaciones a los trabajadores (p. ej., secuelas, enfermedad, padecimiento, discapacidad).

6. Factor clave en las decisiones sobre indemnizaciones a los trabajadores es el dictamen médico sobre la causalidad, el tratamiento, la capacidad para desem-peñar tareas livianas y las secuelas permanentes.

7. Etiquetar a alguien de simulador es una acusación, no un diagnóstico.

8. La somatización es mucho más frecuente que el fingimiento.

9. Los pacientes con depresión con frecuencia tienen mayor sensación de discapacidad.

10. El retorno rápido al trabajo es fundamental para soslayar las consecuencias de un accidente laboral.



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I. Evaluación preoperatoria y optimización de la situación

A. Sistema de clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1)

1. Facilita la clasificación uniforme de la situación clínica del paciente antes de la intervención.

2. No es una herramienta de predicción del riesgo operatorio.

B. La anamnesis y la exploración física incluyen el es-tudio de las vías aéreas, con o sin pruebas de labo-ratorio, electrocardiograma, radiografía de tórax u otras exploraciones, entre ellas pruebas funcionales respiratorias o cardíacas.

C. La identificación del riesgo es la base del estudio preoperatorio.

D. Los signos y síntomas de inestabilidad o manejo insu-ficiente de problemas médicos conocidos y situacio-nes de riesgo identificados requieren investigarse más a fondo y optimizarse.

E. El anestesiólogo y el cirujano deben estar en comuni-cación directa para coordinar y optimizar la planifi-cación preoperatoria y del tratamiento quirúrgico.

II. Plan anestésico

A. El tipo de anestesia y la monitorización anestésica durante la misma están basados en el estudio preope-ratorio, las necesidades intraoperatorios y postopera-torias y el balance riesgo/beneficio.

B. El plan debe incluir la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios, cuando sea necesario, y la analgesia postoperatoria.

C. El anestesiólogo, el cirujano y el paciente deben estar de acuerdo con el plan anestésico propuesto.

D. Componentes de la anestesia

1. Amnesia.

2. Ansiólisis.

3. Analgesia.

4. Inmovilidad.

5. Atenuación de las respuestas autonómicas al estí-mulo nociceptivo.

E. Tipos de anestesia

1. Anestesia local.

a. Infiltración de anestésico local por el cirujano, con o sin sedación.

b. El anestesiólogo no está a cargo de la monito-rización ni del cuidado del paciente.

2. Cuidados anestésicos monitorizados.

a. El anestesiólogo está a cargo de la monitoriza-ción y del cuidado del paciente, asegurando el bienestar, la seguridad y los cuidados.

b. Los niveles de sedación pueden ser variables, desde ninguna a la sedación consciente.

3. Anestesia general.

a. Pérdida de conciencia reversible inducida far-macológicamente, independientemente del ma-nejo de la vía aérea.

b. Anestesia inhalatoria: se consigue mediante gases anestésicos volátiles administrados por vía respiratoria.

c. Anestesia total intravenosa: basada en fárma-cos inyectados por vía intravenosa, sin gases anestésicos inhalados.

4. Anestesia regional.

a. Se practica un bloqueo nervioso regional con o sin sedación y el anestesiólogo monitoriza al paciente.

b. Proporciona anestesia y analgesia dirigidas es-pecíficamente a zonas determinadas (dermato-mas, miotomas, osteotomas).

c. Reduce las necesidades de opiáceos y sus con-siguientes efectos adversos.

Capítulo 20

AnestesiologíaSteve Melton, MD; Richard E. Moon, MD

El Dr. Melton o alguno de sus familiares inmediatos pertene-cen al grupo de oradores o han hecho presentaciones cien-tíficas remuneradas para I-Flow. El Dr. Moon o alguno de sus familiares inmediatos son miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la Undersea and Hyperbaric Medi-cal Society y la American Society of Anesthesiologists.

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Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier).

0 Tras la exanguinación con una venda de Esmarch y la insuflación del tornique-te, se inyecta lidocaína pura a través de una cánula intravenosa distal (mano) en el lado quirúrgico.

0 El torniquete se desinfla no antes de pa-sados más de 30 minutos, para evitar el paso a la sangre del anestésico local y la posibilidad de toxicidad sistémica por anestésicos locales.

0 No proporciona analgesia postoperato-ria.

0 Se aplica en intervenciones sobre mano o antebrazo de menos de 60 minutos de duración prevista.

e. Localización de los nervios para las técnicas de anestesia regional.

Estimulación eléctrica nerviosa (la respues-ta motora provocada apropiada a más de 0,2 mA y menos de 0,5 mA se aproxima a la distancia adecuada entre aguja y nervio para que el bloqueo tenga éxito).

Guiado ecográfico (visualización directa).

d. Tipos de anestesia regional:

Neuroaxial central.

0 Anestesia epidural: 1) inyección en el espacio epidural de un anestésico lo-cal; 2) inicio retardado; 3) posibilidad de bloqueo incompleto; y 4) es habi-tual dejar un catéter epidural durante la operación y en el posoperatorio para prolongar la anestesia y la analgesia re-pitiendo las dosis.

0 Anestesia espinal: 1) inyección suba-racnoidea intratecal de un anestésico local; 2) inicio rápido; 3) bloqueo in-tenso más homogéneo que el epidural; y 4) no suele dejarse un catéter espinal durante la operación o después, por lo que la duración del efecto se circuns-cribe a la duración de la acción del anestésico local inyectado.

Bloqueos nerviosos periféricos (Tabla 2).

0 Inyección única.

0 Catéter continuo: Inyección inicial del anestésico local (rango del 0,25% al 0,5%) seguida de perfusión continua (a baja concentración al 0,2%) a través de un catéter perineural.

Tabla 1

Clasificación de la American Society of Anesthesiologists de la situación clínica de los pacientesCategoría Estado de salud preoperatorio Ejemplos

I Paciente normal en buen estado de salud

No hay alteraciones orgánicas, fisiológicas ni psiquiátricas; excluye a los muy jóvenes o muy mayores; sano con capacidad física normal

II Paciente con enfermedad sistémica leve

No hay limitaciones funcionales; enfermedad de un órgano o sistema bien controlada; hipertensión arterial o diabetes controladas sin complicaciones orgánicas, tabaquismo sin EPOC; obesidad leve, embarazo

III Paciente con enfermedad sistémica grave

Ciertas limitaciones funcionales; afectación de más de un órgano o sistema bien controlada; sin peligro de muerte inmediato; insuficiencia cardíaca controlada, angina estable, infarto de miocardio antiguo, hipertensión arterial mal controlada, obesidad mórbida, insuficiencia renal crónica

IV Paciente con enfermedad sistémica grave con amenaza vital permanente

Al menos una enfermedad grave mal controlada o en fase terminal; riesgo de muerte posible; angina inestable, EPOC sintomática, insuficiencia cardíaca sintomática, insuficiencia hepatorrenal

V Paciente moribundo que no es de esperar que sobreviva sin la operación

No se espera que sobreviva menos de 24 horas sin la intervención; riesgo de muerte inminente; insuficiencia multiorgánica, síndrome séptico con inestabilidad hemodinámica, hipotermia, coagulopatía incontrolada

VI Paciente con muerte cerebral confirmada a quien se están extrayendo órganos para trasplante

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Adición ASA: Casos urgentes: con peligro de muerte o de pérdida de una extremidad.Adaptada con la autorización de ASA Physical Status Classification System, American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL.

Capítulo 20: Anestesiología


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édicaque en la toxicidad del SNC; sin embar-

go, puede darse sin que hayan aparecido signos ni síntomas neurológicos; se mani-fiesta por reducción de la contractilidad y la conducción en el miocardio; dilatación arteriolar; extrasistolia; prolongación de la conducción ventricular con ensancha-miento del QRS y, finalmente, fibrilación ventricular.

0 Cardiotoxicidad por bupivacaína/ropi-vacaína: se da a concentraciones plas-máticas más bajas que con lidocaína (mayor potencia).

0 La bupivacaína se asocia a una resucita-ción más difícil que con ropivacaína. La bupivacaína es más barata que la ropi-vacaína y por eso es comúnmente usada en la práctica clínica.

Emulsión de lípidos al 20% intravenosa.

0 Es parte esencial de la estrategia tera-péutica en la toxicidad sistémica por anestésicos locales (Figuras 1 y 2).

f. Anticoagulación: debe evaluarse la situación actual de anticoagulación y el plan futuro; no deben practicarse bloqueos centrales neu-roaxiales en un paciente anticoagulado; el blo-queo nervioso periférico puede ser una alter-nativa adecuada en estos pacientes, excepto el bloqueo del plexo lumbar.

g. Complicaciones: fracaso en conseguir el blo-queo, infección, hemorragia, lesiones ner-viosas, neumotórax, inyección intratecal, di-seminación o inyección epidural, inyección intravascular o paso a la sangre, toxicidad sistémica por anestésicos locales.

h. Toxicidad sistémica por anestésicos locales.

Las manifestaciones en el sistema ner-vioso central (SNC) son las primeras en aparecer y se dan a concentraciones plasmáticas más bajas que las cardíacas; las manifestaciones son excitación pre-convulsiva, convulsiones, coma y paro respiratorio.

La toxicidad cardiovascular aparece a concentraciones plasmáticas más altas

Tabla 2

Bloqueos nerviosos periféricosBloqueos nerviosos periféricos en extremidades superiores

Tipo de bloqueo Nivel del bloqueo Intervención Comentarios

Bloqueo interescalénico

Raíces/troncos nerviosos

Hombro/brazo/codo No es adecuado para la cirugía de la mano (preserva el tronco inferior)

Bloqueo supraclavicular

Divisiones Hombro/brazo/codo/mano

No es adecuado para la cirugía del hombro (puede preservar los nervios supraclavicular, supraescapular y subescapular)

Bloqueo infraclavicular

Fascículos Codo/mano

Bloqueo axilar Nervios individuales (proximal)

Codo/mano Con bloqueo nervioso cutáneo-muscular, si es necesario

Nervios individuales en antebrazo o muñeca

Nervios individuales (distal)

Mano

Bloqueos nerviosos periféricos en extremidades inferiores

Tipo de bloqueo Raíces de origen Intervención Comentarios

Plexo lumbar L1-4 (variable T12, L5) Cadera/rodilla Riesgo de hemorragia retroperitoneal; directrices de bloqueo neuroaxial

Nervio femoral L2-4 divisiones posteriores

Rodilla No siempre bloquea el nervio obturador, distribución del femorocutáneo lateral

Nervio obturador L2-4 divisiones anteriores

Rodilla Combinado con bloqueo del nervio femoral

Nervio safeno interno L2-4 Pie Combinado con bloqueo del nervio ciático

Nervio ciático Rama cutánea del nervio femoral (L2-4)

Pie Combinado con bloqueo del nervio safeno interno; abordajes glúteo, subglúteo o poplíteo

Tobillo Nervios individuales Antepié/mediopié



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III. Monitorización durante la anestesia

A. Monitorizaciones estándar recomendadas por la ASA

1. Electrocardiografía continua.

2. Presión arterial no invasiva (al menos cada 5 minutos).

3. Pulsioximetría continua.

4. Analizador de oxígeno con alarma puesta para baja concentración.

0 Se administra un bolo de 1,5 ml/kg se-guido de 0,25 ml/kg/min en infusión, pudiéndose aumentar el bolo hasta 3,0 ml/kg e infusión de 0,5 mg/kg/min.

0 En los pacientes que no responden a la terapia de resucitación, la circulación extracorpórea puede ser la única medi-da salvadora.

5. Anestesia general combinada con bloqueo regio-nal.

Figura 1 Lista de verificación de las actuaciones recomendadas por la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine en la toxicidad sistémica por anestésicos locales. (Reproducida con la debida autorización de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos.)



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2. Presión venosa central: medida indirecta de la situación del volumen intravascular y de la pre-carga en ausencia de disfunción ventricular iz-quierda, hipertensión pulmonar o valvulopatía mitral.

5. Capnografía (pCO2 teleespiratoria).

6. Temperatura.

B. Monitorizaciones complementarias

1. Presión arterial invasiva continua.

Figura 2 El tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos locales incluye la administración de Intralipid al 20% (LipidRes-cue©). Reproducida con la debida autorización de Guy Weinberg, MD, Lipid Rescue Resuscitation. http://lipidrescue.org.



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posibilidad de laringospasmo en la fase 2; las ventajas de la vía nasal deben confrontarse con el riesgo de epistaxis.

c. Mascarilla laríngea: es una intervención sobre las vías aéreas supraglótica; no es del todo se-gura, pues no aísla los pulmones de una po-tencial aspiración; debe evitarse en pacientes con riesgo de aspiración; importante papel en el algoritmo de dificultades con la vía aérea (Figura 3).

d. Intubación endotraqueal.

Laringoscopia directa.

Intubación con fibroscopia: la visualiza-ción mediante fibroscopio puede ayudar en casos de intubación difícil; puede utilizarse en pacientes despiertos bajo sedación ligera o tras la inducción de anestesia general si el cirujano confía en que el paciente puede ser ventilado en caso de que desaparezca la respiración espontánea.

5. Secuencia rápida de inducción: inducción intra-venosa seguida inmediatamente de succinilcolina, no ventilación con mascarilla, laringoscopia di-recta. Se aplica presión externa sobre el cartílago cricoides en un intento de comprimir el esófago y reducir el riesgo de reflujo del contenido gástrico a la faringe y la tráquea. Se utiliza en situaciones con riesgo de aspiración.

C. Mantenimiento: se mantienen los fármacos anestési-cos por vía inhalada o intravenosa.

D. Situaciones urgentes

1. Valorar la profundidad del bloqueo neuromuscu-lar, si se está usando.

2. Revertir el bloqueo neuromuscular, si se juzga ne-cesario.

3. Suspender los anestésicos de mantenimiento.

4. Asegurar la ventilación adecuada y la protección y permeabilidad de la vía aérea.

5. Asegurar la analgesia postoperatoria adecuada.

6. Extubar.

V. Fármacos anestésicos

A. Los fármacos anestésicos más habituales se describen en la Tabla 3.

VI. Cuidados postanestésicos

A. Unidad de cuidados postanestésicos y monitorización

1. Función respiratoria: frecuencia respiratoria, per-meabilidad de la vía aérea, saturación de oxígeno.

3. Presión arterial/capilar pulmonar: permite moni-torizar las presiones de llenado del ventrículo iz-quierdo, el gasto cardíaco, los parámetros hemo-dinámicos derivados y la saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada.

4. Estimuladores de los nervios periféricos: monito-rizan la función neuromuscular.

5. Potenciales evocados somatosensitivos y motores: monitorizan las posibles lesiones neurológicas.

6. Electroencefalograma: monitoriza la isquemia ce-rebral.

7. Oximetría cerebral: monitoriza la oxigenación cerebral; mide la oxigenación de la sangre en los primeros milímetros de la corteza frontal.

8. Bispectral Index Scale: utiliza las señales del elec-troencefalograma para determinar el grado de conciencia y sedación según la siguiente escala: 100 = despierto; 60 a 90 = sedado; 40 a 60 = anes-tesia general; 0 = coma.

IV. Fases de la administración de los anestésicos

A. Fases de la anestesia

1. Fase 1 (inducción): Intervalo entre el estado des-pierto al de inconsciencia con amnesia y analgesia.

2. Fase 2 (delirium/excitación): Comienza tras la pérdi-da de conciencia y se caracteriza por ritmos respira-torio y cardíaco irregulares e impredecibles, pausas de apnea, actividad refleja incluyendo movimientos involuntarios, vómito, laringoespasmo y arritmias.

3. Fase 3 (anestesia quirúrgica): en ella se ha alcan-zado la concentración alveolar mínima; hay pér-dida de los reflejos incluyendo los laríngeos, rela-jación muscular y respiración superficial regular.

4. Fase 4 (sobredosis): colapso cardiorrespiratorio.

B. Inducción con anestesia general

1. La pérdida de la conciencia (anestesia general) se induce mediante la administración de los fármacos anestésicos por vía inhalatoria y/o intravenosa.

2. Tras la pérdida de la conciencia y antes de admi-nistrar fármacos paralizantes en pacientes que no respiran espontáneamente debe evaluarse la capa-cidad de ventilación con mascarilla.

3. Si se utiliza la intubación endotraqueal, se admi-nistran bloqueantes neuromusculares para parali-zar las cuerdas vocales.

4. Manejo de la vía aérea.

a. Natural: respiración espontánea del paciente sin establecer una vía aérea artificial.

b. Vía aérea oral/nasal: es la primera línea de in-tervención en la obstrucción de las vías aéreas;



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5. Dolor.

6. Náuseas, vómitos.

7. Drenajes, sangrado.

2. Función cardiovascular: presión arterial, pulso.

3. Función neuromuscular.

4. Estado de conciencia.

Figura 3 Algoritmo de la American Society of Anesthesiologists para tratar los problemas de vías aéreas. Reproducida con la debida autorización de la American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL.



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Tabla 3

Fármacos anestésicos

Por vía inhalatoria

Isoflurano, sevoflurano, desflurano Líquidos volátiles vaporizados en un vehículo gaseosoConcentración alveolar mínima: es la presión parcial alveolar de un gas a la que el 50% de las personas no responden al estímulo nociceptivo

La presión parcial alveolar es una medida indirecta de la presión parcial cerebral, que es la diana de los anestésicos inhalados

Por vía intravenosa

No opiáceos Mecanismo de acción Otros efectos

Propofol Agonista de los receptores GABASedante e hipnótico

Antiemético

Etomidato Agonista de los receptores GABASedante e hipnótico

Emetógeno, supresión adrenocortical

Benzodiacepinas Agonista de los receptores GABASedante e hipnótico

Amnésico, ansiolítico

Dexmedetomidina Agonista selectivo de los receptores adrenérgicos -2

Sedante e hipnótico

Analgésico, ansiolítico

Ketamina Anestésico disociativo; inhibe las vías talamo-corticales y estimula el sistema límbico

Sedante e hipnótico

Analgésico, delirium agudo, aumento de secreciones, broncodilatación

Otros efectos sistémicos de los anestésicos intravenosos no opiáceos incluyen hipotensión arterial secundaria a vasodilatación periférica y caída de las resistencias vasculares periféricas (ketamina las aumenta); depresión respiratoria (ketamina a dosis de inducción); caída del flujo cerebral y de la presión intracraneal (ketamina los aumenta)

Opiáceos Mecanismo de acción Otros efectos

Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo, remifentanilo, morfina, hidromorfona

Interacción con los receptores opioides en cerebro y médula espinal

Analgesia, sedación

Bloqueantes neuromusculares

Los fármacos despolarizantes se unen al receptor colinérgico, lo despolarizan y lo bloquean transitoriamente (agonistas)

De acción breve: succinilcolina No hay fármacos de acción prolongada o intermedia

Los fármacos no despolarizantes se unen al receptor colinérgico y lo bloquean transitoriamente pero no lo despolarizan (antagonistas)

De acción intermedia: rocuronio, vecuronio, atracurio, cisatracurio

De acción prolongada: pancuronio

No hay fármacos de acción breve

Anestésicos locales

Bloquean los canales de sodio en la membrana de las neuronas

De acción breve: cloroprocaínaDe acción intermedia: lidocaína, mepivacaínaDe acción prolongada: ropivacaína, bupivacaína

La emulsión lipídica al 20% intravenosa es esencial en el tratamiento de la cardiotoxicidad local por los anestésicos.

Fármacos neutralizantes (neutralización del bloqueo neuromuscular)

Anticolinesterásicos Mecanismo de acción Comentarios

Neostigmina: el más usadoEdrofonio: poco usado; por su breve duración de acción puede que dure más con el efecto de los bloqueantes neuromusculares de acción prolongada

Piridostigmina: poco usado; puede atravesar la barrera hematoencefálica y provocar delirium agudo

Inhiben la acetilcolinesterasa (responsable de la hidrólisis de la acetilcolina), por lo que aumenta la disponibilidad de ésta para competir con los bloqueantes musculares no despolarizantes en la sinapsis neuromuscular (receptores nicotínicos), aumentando la transmisión neuromuscular

Efectos adversos (receptores muscarínicos): bradicardia y posible paro sinusal, sialorrea, broncospasmo, aumento del tono vesical, miosis, náuseas y vómitos

Continúa



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Tabla 3

Fármacos anestésicos (continuación)

Por vía inhalatoria

Anticolinérgicos

Atropina, glucopirrolato Se administran junto a los anticolinesterásicos para reducir los efectos muscarínicos

El glucopirrolato se asocia casi siempre a la neostigmina porque el inicio del efecto anticolinérgico cardíaco coincide con el efecto muscarínico de la neostigmina

Neutralización de las bencodiazepinas

Flumazenilo Antagoniza los receptores para benzodiacepinas

Precaución con los que toman benzodiacepinas crónicamente; monitorizar los efectos bencodiazepínicos persistentes o recidivantes

Neutralización de los opiáceos

Naloxona Antagonista opiáceo Monitorizar los efectos opiáceos persistentes o recidivantes

Antieméticos

Ondansetrón, granisetrón, palonosetrón

Agonistas del receptor 5-HT3 Efectos adversos: cefalea, aumento de enzimas hepáticas, estreñimiento

Dexametasona Glucocorticoide Efectos adversos: aumento transitorio de la glucemia en pacientes con diabetes; no influye sobre la cicatrización de las heridas

Droperidol, haloperidol Se desconoce el mecanismo exacto; antagonizan los receptores

-adrenérgicos y dopaminérgicos

Advertencia de seguridad de la FDA sobre droperidol por prolongación del intervalo QT

Escopolamina transdérmica Antagonista colinérgicoEfectivo durante 72 horas

Efectos adversos: visión borrosa, sequedad de boca, confusión y delirium en ancianos, somnolencia y otros efectos colinérgicos centrales, retención urinaria, irritación cutánea, cefalea

Aprepitant Agonista del receptor de neurocinina-1 Perfil prometedor, alto efecto antiemético, resultados similares a opciones más baratas

Prometazina Antagonismo no selectivo de los receptores de histamina H1 centrales y periféricos; efectos anticolinérgicos

Efectos adversos: sedación, confusión y delirium, en especial en ancianos

Necrosis cutánea si se inyecta sin diluir

Difenhidramina Antihistamínico Efectos adversos: confusión, delirium

Metoclopramida Antagonista de la dopamina Efectos adversos: confusión, delirium

FDA: Food and Drug Administration estadounidense; GABA: ácido -aminobutírico;H: histamina; HT: Hidroxitriptamina.



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1. Decúbito supino/prono:

a. Extremidad superior: Plexo braquial, nervio cubital.

b. Lesión del nervio mediano por el manguito de presión arterial.

c. Posición neutra del cuello en el decúbito pro-no.

2. Posición del cuello en el decúbito lateral: plexo braquial en el brazo apoyado.

3. Litotomía:

a. Extremidad inferior: nervio ciático, nervio pe-roneo común, nervio femoral, nervio obtura-dor, nervio safeno interno.

b. Exacerbación de dolor lumbar.

VIII. Complicaciones

A. Hipertermia maligna

1. Es un síndrome hereditario raro pero potencial-mente mortal.

2. Se caracteriza por:

a. Estado hipermetabólico.

b. Marcada producción de CO2.

c. Alteración del tono muscular.

d. Acidosis metabólica.

e. Hipercalemia

3. Desencadenantes:

a. Anestésicos volátiles inhalados.

b. Succinilcolina.

4. Tratamiento: el de primera línea es dantroleno (calcio-antagonista); pueden ser necesarias ma-niobras de enfriamiento activo. Puede encontrar-se más información en la página electrónica de la Malignant Hyperthermia Association of the Uni-ted States (http://www.mhaus.org).

5. Diagnóstico: biopsia muscular. Sólo se dispone del método de procesado específico de las mues-tras para la hipertermia maligna en determinados hospitales.

B. Síndrome de implantación de cemento óseo

1. Se debe al cemento utilizado en las operaciones de artroplastia.

2. Se caracteriza por hipotensión e hipoxemia.

3. El tratamiento se basa en hidratación, vasopreso-res y administración de oxígeno al 100%.

8. Líquidos, evacuaciones.

9. Temperatura.

VII. Posiciones quirúrgicas

A. Las posiciones quirúrgicas incluyen el decúbito su-pino y el prono, Trendelenburg, anti-trendelenburg, de litotomía, sedestación (“en silla de playa”) o en decúbito lateral.

B. La posición correcta del paciente es responsabilidad tanto del cirujano como del anestesiólogo.

C. Al planear la posición en la que se practicará la inter-vención y al ponerla en práctica, lo prioritario es la seguridad de la vía aérea.

D. Todos los puntos de presión deben identificarse, al-mohadillarlos y protegerlos.

E. Se pueden observar cambios en la función cardiorres-piratorias asociados a las en las distintas posiciones.

1. Decúbito supino: menor capacidad funcional resi-dual por el desplazamiento del diafragma en sen-tido cefálico.

2. Trendelenburg: acentuado desplazamiento del diafragma en sentido cefálico; aunque a veces se usa a propósito como intervención para aumen-tar el retorno venoso y mejorar el gasto cardía-co, pero puede reducirlo secundariamente por la mayor presión de las vísceras sobre el corazón; aumento de la presión intracraneal.

3. Decúbito prono: desplazamiento del diafragma en sentido cefálico con menor expansión caudal, lo que aumenta las presiones ventilatorias máxi-mas; compresión de la vena cava inferior y de la aorta; girar la cabeza del paciente en esta postura puede reducir el flujo por las arterias vertebrales y el retorno venoso del cerebro.

4. Decúbito lateral: compresión de la vena cava infe-rior; el pulmón apoyado está hipoventilado pero más perfundido y el independiente al revés, lo que puede provocar hipoxemia por desajustes ventila-ción/perfusión; compresión neurovascular axilar del miembro apoyado.

5. Sedestación (“en silla de playa”): embolia venosa gaseosa; puede reducir el gasto cardíaco y la pre-sión de perfusión; puede haber episodios de hipo-tensión y bradicardia en las artroscopias de hombro en posición de sedestación.

6. Litotomía: desplazamiento del diafragma en sen-tido cefálico; obstrucción de vena cava inferior con la compresión abdominal en sentido cefálico.

F. Posibles alteraciones osteomusculares o de plexos o nervios periféricos en las distintas posturas



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Stoetling RK, Miller RD: Basics of Anesthesia, ed 4. Philadel-phia, PA, Churchill Livingstone, 2000.

Bibliografía

Barash PG, Cullen BF, Stoetling RK, eds: Clinical Anesthesia, ed 4. Philadelphia, PA, Lippincot Williams & Wilkins, 1992.

Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, et al: Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007;105(6):1615-1628.


1. Los componentes de la anestesia son amnesia, ansiólisis, analgesia, inmovilidad y atenuación de las respuestas autonómicas al estímulo nocicepti-vo.

2. La presión parcial alveolar es una medida indirecta de la presión parcial cerebral, que es la diana de los anestésicos inhalados.

3. La concentración alveolar mínima es la presión parcial alveolar de un gas a la que el 50% de las personas no responden al estímulo nociceptivo.

4. El bloqueo nervioso periférico proporciona anes-tesia y analgesia dirigidas específicamente a zonas determinadas (dermatomas, miotomas, osteoto-mas).

5. La administración por vía intravenosa de una emulsión de lípidos al 20% es parte esencial de la estrategia terapéutica en la toxicidad sistémica por anestésicos locales.

6. Puede haber episodios de hipotensión y bradicardia en las artroscopias de hombro en posición de sedestación.

7. La hipertermia maligna, desencadenada por los anes-tésicos volátiles inhalados y succinilcolina, se caracteri-za por un estado hipermetabólico y marcada produc-ción de CO2; el tratamiento de elección es dantroleno.

8. El síndrome de implantación de cemento (cemen-tación), causado por el cemento utilizado en las operaciones de artroplastia, se caracteriza por hipoxemia e hipotensión.


I. Lesiones de los nervios. fundamentos

A. Compresión

1. La compresión de un nervio periférico provoca isquemia neural. Ésta no suele producir síntomas muy relevantes salvo entumecimiento regional o debilidad temporal de una extremidad al levan-tarse de una silla o durante el sueño.

2. La isquemia neural continuada puede causar ne-crosis del nervio.

a. En los nervios periféricos, lo primero que se afec-ta es la vaina de mielina, con desmielinización localizada. Luego puede venir la pérdida axonal.

b. La compresión en las raíces nerviosas de la médula espinal, por una hernia de disco por ejemplo, también puede causar esta secuencia de acontecimientos.

c. Lo mismo sucede en el síndrome del túnel car-piano avanzado, en el que la compresión puede provocar déficits neurales aun después de recu-peración máxima tras solucionar las causas.

d. Ejemplos de ello serían los déficits motores y sensitivos permanentes tras la liberación del nervio mediano comprimido en el síndrome del túnel carpiano o el pie equino persistente por radiculopatía L5 causada por hernia del disco resuelta tras la discectomía.

B. Neuroapraxia

1. La neuroapraxia es una lesión causada por la elongación de un nervio periférico o una raíz nerviosa que interrumpe o corta por completo el aporte sanguíneo a los mismos. Provoca alteracio-nes funcionales temporales de diversos grados de intensidad, pero con recuperación completa de las funciones sensitiva y motora.

2. Puede aparecer por cualquier mecanismo que cause traumatismos contusos o estiramiento de

uno o más nervios. La parálisis del plexo braquial tras una dislocación traumática del hombro es un ejemplo de este mecanismo.

C. Neurotmesis

1. La neurotmesis se da cuando se alteran los axo-nes, la vaina de mielina y los tejidos circundantes en una determinada zona.

2. Si la interrupción es completa, no es de esperar que se recupere la función del nervio.

D. Axonotmesis

1. Los axones también pueden quebrarse dentro del nervio sin que se afecten la vaina de mielina ni los tejidos de sostén.

2. Aun tras la rotura completa del axón puede haber cierta recuperación funcional si la vaina del ner-vio está intacta.

3. El grado y la rapidez de la recuperación dependen de la gravedad de la lesión inicial.

E. Degeneración walleriana

1. La degeneración walleriana es una secuencia de alteraciones celulares que sigue a las lesiones axo-nales y describe la degeneración del axón afecta-do.

2. La neurotmesis completa es el resultado plausible de la degeneración walleriana.

II. Estudios electrodiagnósticos

A. Principios del electrodiagnóstico tras una lesión ner-viosa

1. Según la localización de la lesión, la compresión o la desmielinización agudas de un nervio provocan bloqueo de la conducción nerviosa, identificable de inmediato en un estudio electrodiagnóstico.

2. En estos estudios pueden verse también la pérdida de conducción aguda en un segmento del nervio tras rotura axonal completa. En las axonotmesis o neurotmesis completas, la conducción distal a la lesión inicialmente es normal; no obstante, tras sufrir degeneración walleriana, los axones perifé-ricos se necrosan y la respuesta distal al estímulo se reduce paralelamente.

Capítulo 21

Estudios electrofisiológicosAdam J. La Bore, MD

Ni el Dr. La Bore ni ningún miembro de su familia inme-diata han recibido regalías de o tiene opciones sobre ac-ciones o de acciones en poder de una empresa comercial o institución relacionada directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

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ras; por tanto, puede reducirse la amplitud del PAMC.

c. Velocidad de conducción: rapidez con la que un nervio motor conduce el impulso.

La velocidad de conducción se calcula esti-mulando al nervio distal y proximalmente y midiendo la tardanza de la respuesta del músculo (latencia de inicio) en ambos ca-sos, para después dividir la diferencia entre ambos tiempos de latencia por la distancia entre los puntos proximal y distal de esti-mulación.

Este método se usa para identificar lesiones segmentarias de los nervios, como la com-presión del nervio cubital en el síndrome del túnel cubital.

Al calcular la velocidad de conducción no se incluye la conducción a través de la unión neuromuscular, porque ésta se debe a mecanismos enteramente distintos a los de la conducción por los nervios (Figura 1).

C. Estudios de velocidad de conducción nerviosa sensi-tiva

1. Los nervios sensitivos se estudian colocando los electrodos registradores sobre la zona distal de un nervio (p. ej., en los dedos) y estimulándolo a un nivel más proximal (p. ej., en la muñeca).

2. Latencia.

a. La latencia sensitiva es el intervalo temporal entre la estimulación de un nervio sensitivo y la despolarización del mismo en un punto más distal al de estimulación.

b. La onda producida por esta despolarización se conoce como potencial de acción sensitivo (PAS).

c. El punto máximo de la onda del PAS es el más usado para medir la latencia sensitiva de un nervio.

d. Por ejemplo, la latencia sensitiva del nervio mediano se mide estimulando en la muñeca y registrando la respuesta en un dedo inervado por dicho nervio.

3. Amplitud.

a. La amplitud de la onda del PAS de un nervio sensitivo indica la magnitud de la respuesta del mismo, que a su vez refleja el número de axones intactos y por tanto de la indemnidad del nervio estudiado. Se mide por la distancia entre el punto máximo y el mínimo de la onda.

b. La amplitud corresponde al número de axones in-tactos que responden a la estimulación (Figura 2).

4. Morfología de las ondas.

3. Los músculos también se afectan de forma prede-cible tras la denervación parcial o completa. Tales cambios pueden reconocerse con la electromio-grafía con electrodos de aguja (EMG).

B. Estudios de conducción nerviosa motora

1. Los nervios motores son los que se estudian más frecuentemente. Para ello se introduce un electrodo de aguja registrador en el vientre de un músculo y se estimula proximalmente el nervio que lo inerva.

2. Una terminación nerviosa y las fibras musculares que inerva constituyen una única unidad motora.

3. La respuesta de un músculo a la estimulación del nervio es la suma de las respuestas de cada una de las unidades motoras que lo componen. Esta suma de respuestas se representa en una onda eléctrica que se llama potencial de acción muscu-lar compuesto (PAMC).

4. Las características del análisis de los PAMC son:

a. Latencia de inicio: intervalo temporal entre la estimulación nerviosa y la respuesta inicial del músculo.

b. Amplitud: magnitud de la respuesta mus-cular, que señala el número de unidades mo-toras que responden a la estimulación del ner-vio. La amplitud del PAMC se mide como la distancia entre el inicio del ascenso y el punto más alto de la onda. La denervación de un músculo causa la pérdida de unidades moto-

Figura 1 Estudio de la velocidad de conducción nerviosa mo-tora del nervio mediano. Los electrodos de registro se colocan en el vientre del músculo abductor corto del pulgar (R). Los electrodos de estimulación se ponen sobre el nervio mediano en la muñeca (S1), codo (S2) y axila (S3). El electrodo de referencia (punto negro) se coloca más distal al electrodo estimulador activo (punto blanco). El registro del potencial de acción muscular se muestra a la dere-cha. (Reproducida con la debida autorización de Oh SJ: Nerve conduction study, en: Principles of Clinical Electromyography: Case Studies. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1998, p 22.)

Capítulo 21: Estudios electrofisiológicos


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a. El síndrome del túnel carpiano es un diagnós-tico clínico. El estudio electrofisiológico se rea-liza para graduar la neuropatía asociada.

b. La graduación de la gravedad de la neuropa-tía va desde leves prolongaciones de la laten-cia sensitiva (ligero) a retrasos de la latencia motora (moderado) hasta pérdida axonal con degradación de la forma de las ondas y posi-blemente denervación identificada en la EMG (grave).

La prolongación de la latencia sensitiva puede reconocerse por comparación in-terna o con referencia a valores estándar. Ejemplos de comparación interna:

0 Segmentos del nervio mediano: trans-carpiano en los dedos índice o medio comparado con estimulación en la pal-ma a los mismos dedos.

0 Latencias en el nervio mediano frente al cubital en el dedo anular.

0 Latencias en el nervio mediano frente al radial en el pulgar.

0 Latencias en el nervio mediano frente al segmento transcarpiano del cubital (palma a muñeca para ambos nervios).

a. La forma de las ondas en los nervios sensitivos permite apreciar la dispersión temporal.

b. En las compresiones nerviosas, como por ejemplo en el túnel carpiano, los axones que responden a la estimulación lo hacen a veloci-dades diferentes, lo que se traduce en que las ondas del PAS pierden la forma puntiaguda y su amplitud abarca un intervalo mayor a medida que los axones se van despolarizando unos después de los otros. Cuanto más dife-rentes son los retrasos, más dispersión tempo-ral se aprecia (Figura 2).

D. Electromiografía

1. La denervación de un músculo provoca desesta-bilización de la membrana, que da origen a acti-vidad espontánea identificable en la EMG. Ejem-plos de actividad espontánea son las fibrilaciones y las ondas puntiagudas positivas. La actividad espontánea aparece cuando no hay actividad vo-luntaria de una unidad motora.

2. La actividad que sobreviene tras la denervación evoluciona y se resuelve en forma y tiempo prede-cibles. Los estudios pueden por tanto servir para reconocer la precisión y la gravedad relativas de los cambios tras la denervación.

3. El reclutamiento de unidades motoras se refiere al patrón de activación voluntaria de las unidades motoras que aparece al incrementarse el esfuerzo muscular contra resistencia. La debilidad mus-cular clínica tras una lesión con denervación se aprecia por el menor reclutamiento de unidades motoras en la EMG.

4. La morfología de las señales de las unidades mo-toras voluntarias observada en la EMG también cambia con la reinervación.

III. Estudios en situaciones clínicas frecuentes

A. Objetivos: El objetivo de los estudios electrodiagnós-ticos es confirmar la presencia o ausencia de altera-ciones neurofisiológicas asociadas con diagnósticos clínicos como los síndromes del túnel carpiano o del túnel cubital.

B. Síndrome del túnel carpiano

1. Etiología.

a. El síndrome del túnel carpiano se debe a la is-quemia por compresión del nervio mediano al atravesar la muñeca por el túnel carpiano.

b. Pueden contribuir a este síndrome las peculiari-dades anatómicas, traumatismos, situaciones de retención de líquidos y actividades que demandan posiciones repetitivas concretas de la muñeca.

2. Estudios electrodiagnósticos en el síndrome del túnel carpiano.

Figura 2 Bloqueo de la conducción en la desmielinización segmentaria. Estudio de la conducción nerviosa motora del nervio mediano en un paciente con neuropatía desmielinizante crónica. Trazado A: Amplitud normal del potencial de acción mus-cular compuesto (PAMC) con la estimulación en la muñeca. Trazado B: Marcada reducción de la amplitud del PAMC tras estimulación en el codo. Trazado C: PAMC tras estimulación en la axila. Se aprecia claramente el bloqueo de la conducción entre la muñeca y el codo. También es patente el fenómeno de la dispersión. La velocidad de con-ducción nerviosa motora es de 21,9 m/s en el seg-mento muñeca-codo y de 15,8 m/s en el segmento codo-axila. La latencia está prolongada a 7 m/s. (Reproducida con la debida autorización de Oh SJ: Nerve conduction study, en: Principles of Clinical Electromyography: Case Studies. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1998, p 55.)



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y el abductor del meñique son los músculos que más se estudian con EMG. La EMG del flexor cubital del carpo y del flexor común profundo de los dedos debería ser normal.

G. Neuropatía radial

1. Bases de la evaluación electromiográfica del ner-vio radial.

a. La función motora en la neuropatía radial se investiga mediante un electrodo de EMG en el músculo extensor del índice.

b. Dado el pequeño tamaño de este músculo y la morfología del PAMC, las velocidades de con-ducción son muy rápidas y lo que se valora es la reducción relativa de la velocidad y de la amplitud del PAMC. Estos valores se compa-ran con los del nervio contralateral.

c. Cualquier lesión proximal a la rama interósea posterior del nervio radial puede causar pér-dida de axones sensitivos además de déficits motores.

2. Neuropatía en el surco radial del húmero.

a. Las lesiones del surco espiral del húmero afectan a todos los músculos inervados por el radial distales a la emergencia del nervio su-pinador. La EMG del tríceps (que se estudia sistemáticamente) debe ser normal.

b. El nervio radial puede estimularse en el brazo por encima y por debajo del surco espiral. La desmielinización localizada arrojará resultados normales en los estudios distales al surco radial.

3. Neuropatía en la axila.

a. Las lesiones neuropáticas en la axila o a nivel más proximal afectan al tríceps braquial.

b. El músculo deltoides no se ve afectado. Los nervios radial y axilar (circunflejo) surgen del fascículo posterior del plexo braquial. Por tan-to, las lesiones del nervio radial no involucran el deltoides.

4. Neuropatía de los interóseos posteriores.

a. Las alteraciones se circunscriben a los múscu-los inervados por el nervio interóseo posterior.

b. La alteración de la conducción, si se puede de-tectar, se limita al antebrazo.

c. La función sensitiva del nervio radial es normal.

5. Neuropatía sensitiva superficial del radial.

a. El estudio debe incluir la comparación con el nervio contralateral.

b. Las lesiones puramente sensitivas del nervio radial no provocan signos clínicos ni electro-fisiológicos de déficit motor.

H. Neuropatía en la cabeza del peroné

La velocidad de conducción motora en el nervio mediano se calcula en el antebrazo.

C. Atrapamiento del nervio mediano

1. Dependiendo del lugar donde esté comprimido (parte distal del brazo o proximal del antebrazo) y de los axones afectados, estas situaciones pue-den ser parecidas clínicamente al síndrome del tú-nel carpiano. Sin embargo, estas lesiones retardan la velocidad de conducción motora segmentaria en el antebrazo pero no en la muñeca.

2. Los estudios en esta situación pueden dar resultados equívocos por la dificultad de analizar la conduc-ción en el segmento proximal del nervio mediano.

D. Atrapamiento del nervio interóseo anterior

1. El nervio interóseo anterior puede quedar atra-pado distal al músculo pronador redondo tras su emergencia del nervio mediano.

2. En este caso, el estudio de conducción por el ner-vio mediano es normal, excepto por alteraciones en el EMG de los músculos inervados por el ner-vio interóseo anterior.

E. Síndrome del túnel cubital

1. La neuropatía cubital se da con más frecuencia a nivel del surco del epicóndilo interno o en la apo-neurosis humerocubital (túnel cubital).

2. La función motora del nervio cubital se estudia esti-mulando en el codo 3 cm distal al epicóndilo interno.

3. Como la neuropatía por compresión se da más fre-cuentemente en este corto segmento, debe evaluar-se con todo esmero la conducción en esta zona.

4. Si la velocidad de conducción se calcula en un segmento del nervio más largo, la compresión o el enlentecimiento localizados no se apreciarán. En efecto, si se obtiene un valor de conducción promedio puede que el resultado sea normal apa-rentemente (Figura 1).

F. Neuropatía cubital en el canal de Guyon

1. La neuropatía cubital también puede darse en el canal de Guyon, localizado en la muñeca.

2. La neuropatía en esta zona preserva las ramas cu-táneas dorsal y palmar del nervio cubital.

a. Las alteraciones electrofisiológicas en el canal de Guyon se limitan a la conducción por el nervio cubital en la muñeca.

b. Las neuropatías cubitales graves en la muñeca provocan denervación de los músculos intrínse-cos de la mano inervados por el cubital. Si apa-rece, la EMG del flexor común profundo de los dedos del anular y el meñique puede ser normal, mientras que los cambios que señalan denerva-ción aparecerán en los músculos de la mano es-pecíficos del cubital. El primer interóseo dorsal

Capítulo 21: Estudios electrofisiológicos


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3. La EMG puede ser normal, descubrir alteraciones del reclutamiento o la activación de las unidades motoras o poner de manifiesto un patrón de de-nervación correspondiente a una única raíz ner-viosa.

4. Dadas la superposición y la variedad de patro-nes de inervación, la EMG por sí sola no permite diferenciar con precisión entre diferentes niveles adyacentes de radiculopatía. Sin embargo, un es-tudio cuidadoso permite estrechar el abanico de posibilidades diagnósticas y señalar elementos fisiopatológicos que se correlacionan con la pre-sentación clínica y los estudios de imagen anató-micos.

K. Plexopatías

1. Las plexopatías deben tenerse en cuenta en cual-quier diagnóstico diferencial inicial.

2. Los hallazgos de las exploraciones en estos casos se superponen con los de las radiculopatías y las neuropatías periféricas.

3. La patología del plexo braquial es la más común. Para localizar con precisión el lugar de la lesión son de utilidad los estudios de conducción con comparación contralateral de las anormalidades y la selección de los músculos a estudiar con la EMG.

1. Si la neuropatía se debe a desmielinización por com-presión, las alteraciones de la conducción deben es-tar limitadas al segmento que va de la fosa poplítea hasta la parte inferior de la cabeza del peroné.

2. Si hay denervación o pérdida axonal parcial, las alteraciones del EMG se ven solamente en los músculos distales a la lesión respetando la por-ción corta del bíceps crural.

3. Si hay un axón completamente cercenado dis-talmente, puede haber degeneración walleriana proximal, con la consiguiente denervación de la musculatura proximal a la zona de lesión.

I. Síndrome del túnel del tarso

1. Las alteraciones pueden ser sensitivas, motoras o mixtas.

2. Para el diagnóstico son esenciales la comparación con el lado contralateral y el estudio de la radicu-lopatía lumbar y la polineuropatía periférica.

J. Radiculopatías

1. Las radiculopatías cervical y lumbar se incluyen siempre en el diagnóstico diferencial de cualquier neuropatología de las extremidades.

2. Se practican estudios de la conducción de la o las extremidades afectadas para descartar neuropatía periférica aislada o generalizada.


1. La compresión de un nervio periférico provoca isquemia neural, que inicialmente altera la conduc-ción segmentaria y, si se mantiene, causa desmielini-zación y pérdida axonal.

2. La neuroapraxia es una lesión causada por la elon-gación de un nervio periférico o una raíz nerviosa que interrumpe o corta por completo el aporte sanguíneo a los mismos.

3. La neurotmesis se da cuando se lesionan los axones, la vaina de mielina y los tejidos circundantes en una determinada zona.

4. La axonotmesis resulta de la interrupción de los axones dentro del nervio sin que se afecten la vaina de mielina ni los tejidos de sostén.

5. La degeneración walleriana es una secuencia de alteraciones celulares que sigue a las lesiones axo-nales; describe la degeneración del axón afectado.

6. Latencia se refiere al retraso entre la estimula-ción nerviosa y la respuesta distal en forma de onda detectada con los electrodos. La latencia sensitiva se suele medir en la cúspide de la onda (latencia máxima) y la motora al inicio (latencia de inicio).

7. La velocidad de conducción se calcula estimulando el nervio distal y proximalmente y midiendo la tar-danza de la respuesta del músculo (latencia de ini-cio) en ambos casos, para después dividir la diferen-cia entre ambos tiempos de latencia por la distancia entre los puntos proximal y distal de estimulación. El cálculo de la velocidad de conducción no tiene en cuenta el paso por la unión neuromuscular.

8. La denervación de un músculo provoca desestabili-zación de la membrana, que da origen a actividad espontánea identificable en la EMG. Ejemplos de actividad espontánea son las fibrilaciones y las on-das puntiagudas positivas. La actividad espontánea aparece cuando no hay actividad voluntaria de una unidad motora.

9. El reclutamiento de unidades motoras se refiere al pa-trón de activación voluntaria de las unidades motoras que aparece al incrementarse el esfuerzo muscular contra resistencia. La debilidad muscular clínica tras una lesión con denervación se aprecia por el menor reclutamiento de unidades motoras en la EMG.

10. Los estudios electrodiagnósticos investigan la fisio-patología de la conducción nerviosa que se correla-ciona con síndromes clínicos.



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I. Lesiones de la médula espinal

A. Principios generales

1. En Estados Unidos padecen lesiones medulares aproximadamente 400.000 personas.

2. Las causas principales de lesiones medulares son los accidentes de tráfico, heridas por arma de fue-go, caídas y lesiones en actividades deportivas y acuáticas.

3. Los pacientes que las sufren pueden dividirse en dos grupos:

a. Jóvenes con traumatismos graves y lesiones medulares.

b. Personas mayores con estenosis del canal cer-vical congénita o por espondilosis; con fre-cuencia la lesión medular se debe a un trauma-tismo leve sin fractura vertebral.

B. Definiciones

1. Tetraplejía: Pérdida o trastorno de las funciones motora o sensitiva en los segmentos cervicales de la médula espinal con la consiguiente afectación funcional de brazos, tronco, piernas y órganos pélvicos.

2. Paraplejía: Pérdida o trastorno de las funciones motora o sensitiva en los segmentos dorsal, lum-bar o sacro de la médula espinal; las funciones de los brazos y las manos están intactas pero, depen-diendo del nivel de la lesión medular, puede haber afectación funcional del tronco, las piernas y los órganos pélvicos.

3. Lesión completa: Lesión en la que no están pre-servadas las funciones motora o sensitiva en los segmentos sacros bajos. Los pacientes con lesión de la médula espinal completa recuperados de un shock medular tienen mínimas posibilidades de recuperar las funciones motoras (Tabla 1).

4. Lesión incompleta: Lesión en la que están parcial-mente preservadas las funciones motoras o sensi-tivas por debajo del nivel de la lesión, incluyendo los segmentos sacros bajos.

C. Discapacidad neurológica y recuperación

1. Shock medular.

a. El diagnóstico de lesión medular completa no puede hacerse hasta que no se haya resuelto el shock espinal, que se pone de manifiesto con la recuperación del reflejo bulbocavernoso. Para obtener este reflejo, se introduce un dedo en el recto y se aprecia la contracción del esfínter anal al presionar sobre el glande o el clítoris.

b. Si el traumatismo de la médula espinal ha cau-sado una lesión completa, la actividad refleja en la zona de la lesión no reaparece, pues el arco reflejo queda interrumpido permanentemente.

Capítulo 22

Neurortopedia y rehabilitaciónKeith Baldwin, MD, MSPT, MPH; Mary Ann Keenan, MD

El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos po-seen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la Dra. Keenan ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre ac-ciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

Tabla 1

Escala ASIA de lesiones de la médula espinalNivel Lesión Descripción

A Completa No se conserva función motora ni sensitiva en los segmentos sacros S4-S5

B Incompleta Preservación de la función sensitiva pero no de la motora por debajo del nivel neurológico Incluye los segmentos sacros S4-S5

C Incompleta Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen fuerza < grado 3

D Incompleta Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico; al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen fuerza ≥ grado 3

E Normal Las funciones motora y sensitiva son normales

ASIA = American Spinal Injury Association.

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paralizadas las extremidades superiores, aun-que con una marcha espástica y con amplia base de sustentación.

3. Síndrome de Brown-Séquard.

a. Se debe a la hemisección completa de la médu-la espinal. El mecanismo clásico es un navaja-zo. El síndrome de Brown-Séquard clásico es extremadamente raro.

b. Provoca importante pérdida motora propio-ceptiva ipsilateral y una importante pérdida de la sensibilidad álgica y térmica contralateral (2 a 3 niveles por debajo de la lesión).

c. Los pacientes afectados tienen buen pronósti-co y pueden caminar.

4. Síndrome mixto.

a. Se caracteriza por afectación difusa de toda la médula espinal.

b. Los pacientes afectados habitualmente se recu-peran bien.

c. Al igual que en los síndromes de lesión medu-lar incompleta, la recuperación motora precoz es el mejor indicador pronóstico.

E. Principios generales del tratamiento

1. Las medidas para la prevención de las contrac-turas y el mantenimiento de los rangos de movi-lidad deben ponerse en marcha inmediatamente después de la lesión.

2. El mantenimiento de la integridad de la piel es un componente crucial del tratamiento de los pacien-tes con lesiones medulares. Bastan cuatro horas de presión continua sobre el sacro para provocar necrosis en todas las capas de la piel. Medidas fí-sicas como cambios posturales con camas girato-rias y los colchones especiales antiescaras facilitan los cuidados de enfermería.

3. El sondaje vesical intermitente es el factor que más ha contribuido a reducir los problemas uro-lógicos y prolongar la expectativa de vida de los pacientes con lesiones de la médula espinal.

F. Complicaciones

1. Disreflexia autonómica.

a. Las fibras simpáticas que regulan el flujo es-plácnico en respuesta a estímulos en la parte inferior del cuerpo salen a nivel de T8.

b. Los pacientes con lesiones por encima de ese ni-vel T8 pueden presentar disreflexia autonómica.

c. Se manifiesta por episodios de hipertensión precedidos con mareo, sudoración y cefalea.

d. Una de las causas más habituales es la acoda-dura de una sonda de Foley; su solución alivia rápidamente los síntomas.

c. Cuando se resuelve el shock espinal, la acti-vidad refleja reaparece en los segmentos que están por debajo del nivel de la lesión.

2. Recuperación:

a. En el folleto International Standards for Neu-rologic and Functional Classification of Spinal Cord Injury, publicado por la American Spinal Injury Association (ASIA) y la International Medical Society of Paraplegia, se describen cómo medir cuantitativamente las funciones sensitiva y motora. Estos estándares repre-sentan el instrumento más útil para evaluar la situación neurológica en las lesiones de la médula espinal.

b. Evaluación.

Deben determinarse los cambios del índice ASIA Motor Score (AMS) entre las explo-raciones neurológicas sucesivas.

El índice AMS es la suma de la fuerza mus-cular (graduada de 0 a 5) de cada uno de los 10 músculos principales, estudiados bilateral-mente, que representan los segmentos medu-lares C5 a T1 y L2 a S1, con una puntuación total máxima del índice AMS de 100 puntos.

D. Síndromes medulares

1. Síndrome medular anterior.

a. Se debe a contusión directa de la cara anterior de la médula por fragmentos óseos o por daño en la arteria espinal anterior.

b. Dependiendo de la magnitud de la afectación medular, puede que sólo esté preservada la función de las columnas posteriores (propio-cepción y tacto).

c. La capacidad de responder al dolor y al tacto significa que está conservada la función de la mitad posterior de la médula.

2. Síndrome medular central.

a. Se debe a traumatismos en la parte central de la sustancia gris de la médula espinal. En ella están los somas neuronales y está rodeada de sustancia blanca que contiene los axones mie-linizados ascendentes y descendentes. El eleva-do requerimiento metabólico de la sustancia gris central la hace más susceptible a los efec-tos de los traumatismos y la isquemia.

b. El síndrome medular central puede ser resul-tado de un traumatismo leve, como una caída en una persona mayor con estenosis del canal cervical e hiperextensión de la columna cer-vical. Es el patrón más común de las lesiones medulares incompletas.

c. La mayoría de los pacientes con síndrome me-dular central pueden caminar a pesar de tener

Capítulo 22: Neurortopedia y rehabilitación


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manualmente una silla de ruedas y transferir de una posición a otra. Éste es el nivel más alto en que los pacientes pueden vivir autónoma-mente.

b. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son restablecer la función de pinza lateral y la prensión activa.

c. La función de pinza lateral puede restablecer-se mediante tenodesis del flexor del pulgar o transposición del músculo supinador largo al flexor largo del pulgar.

d. La prensión activa puede restablecerse con la transposición del músculo pronador redondo al flexor común profundo de los dedos de la mano.

e. Los pacientes con nivel funcional C6 pueden utilizar una silla de ruedas manual con aga-rraderas especiales, aunque casi todos prefie-ren las eléctricas. Los traslados de la silla a la cama pueden hacerse autónomamente con una tabla deslizante, lo que no quita que la ma-yoría prefieran ser ayudados. Estos pacientes pueden ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo pero necesitan ayuda para la parte inferior.

4. Nivel funcional C7.

a. El músculo principal es el tríceps braquial.

b. Los pacientes que tienen intacta la función del tríceps pueden cambiar de postura y vivir inde-pendientemente, si no hay otras limitaciones.

c. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son permitir la flexión activa del pulgar para la función de pinza, la flexión activa de los dedos para la prensión y la apertura de la mano me-diante tenodesis de los extensores.

d. La transposición del músculo supinador largo al flexor largo del pulgar facilita la función de pinza activa.

e. La transposición del pronador redondo al fle-xor común profundo de los dedos de la mano permite la flexión activa de los dedos y la fun-ción prensil.

f. Si hay debilidad de los extensores de los dedos, la tenodesis de estos tendones al radio facilita la apertura de la mano con la muñeca en fle-xión.

g. Los pacientes con nivel funcional C7 pueden realizar la mayoría de las AVD y las tareas instrumentales ordinarias de manera indepen-diente o con ayuda mínima. Pueden usar silla de ruedas manual, aunque con dificultades en superficies irregulares.


2. Osificación heterotópica (véase la sección V).

G. Tratamiento de la tetraplejía


a. Los músculos principales son el diafragma, el trapecio y los músculos del cuello.

b. Es posible controlar la cabeza.

c. Al funcionar el diafragma, no suele ser necesa-ria la ventilación asistida.

d. Al inicio puede que sean necesarias la traqueo-tomía y la ventilación mecánica.

e. Es posible moverse en silla de ruedas motori-zada controlada con la boca (soplido y suc-ción).

f. Cada vez hay más avances técnicos en disposi-tivos y controles que responden a la voz para ayudar a estos pacientes en las actividades de la vida diaria (AVD).

g. La mayoría de estos pacientes requieren cuida-dos ininterrumpidos.


a. Los músculos principales son el deltoides y el bíceps braquial, utilizados para la abducción del hombro y la flexión del codo.

b. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son conseguir la extensión activa de codo y muñe-ca y restablecer la función de pinza del pulgar con el índice.

c. La transposición del deltoides posterior al trí-ceps permite la extensión activa del codo.

d. La transposición del músculo supinador largo al extensor radial corto del carpo permite la extensión activa de la muñeca.

e. La reinserción del tendón del flexor largo del pulgar al tercio distal del radio y la artrode-sis de la articulación interfalángica del pulgar aportan la función esencial de pinza con la te-nodesis cuando la muñeca está en extensión.

f. Los pacientes con nivel funcional C5 pueden usar sillas de ruedas motorizadas con control manual. Algunos incluso pueden usar sillas de ruedas manuales con mangos especiales, aun-que con gran esfuerzo energético.

g. Estos pacientes necesitan ayuda para subir y bajar de la cama y también para varias de las AVD y tareas instrumentales ordinarias. Se han diseñado dispositivos de ayuda para res-ponder al teléfono, usar ordenadores y condu-cir.


a. Los músculos principales son los extensores de la muñeca, que permiten al paciente impulsar



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para corregir las contracturas. Las férulas funcio-nales deben vigilarse cuidadosamente para evitar problemas cutáneos.

5. La inyección de toxina botulínica en los músculos espásticos reduce transitoriamente el tono muscular.

C. Tratamiento definitivo

1. La mayor parte de la recuperación motora en los pacientes con ictus o traumatismos cerebrales tie-ne lugar durante los primeros seis meses del epi-sodio.

2. Puede considerarse recurrir a la cirugía para co-rregir deformidades de las extremidades pasados los seis meses.

3. La elongación quirúrgica de las unidades mus-culotendinosas reduce permanentemente el tono muscular y la espasticidad.

III. Deformidades de las extremidades inferiores

A. Piernas en tijera

1. El entrecruzamiento de las piernas es un proble-ma común, causado por excesiva tensión de los músculos aductores de la cadera.

2. La consecuencia es un gran estrechamiento de la base de sustentación al estar de pie, que provoca problemas de equilibrio.

3. Tratamiento quirúrgico.

a. Si no hay contractura fija de los músculos aductores de la cadera, está indicada la sección de las ramas anteriores del nervio obturador para denervar dichos músculos y permitir al paciente ampliar la base de sustentación al es-tar de pie.

b. Si hay contractura fija de la cadera, está indi-cada la desinserción quirúrgica de los múscu-los aductores.

B. Rigidez de rodilla

1. Características: incapacidad para realizar la fle-xión de la rodilla en la fase de oscilación de la marcha; movilidad pasiva de la rodilla no limita-da; el miembro parece funcionalmente más largo; no hay dificultades para sentarse.

2. Actividad descoordinada del recto anterior para la preoscilación con bloqueo de la flexión de la rodilla en la fase terminal.

3. La actividad anormal también es común en los otros tres componentes del cuádriceps, el vasto crural, el vasto interno y el vasto externo.

4. Como maniobras compensadoras pueden darse la circunducción del miembro afectado, la elevación de la pelvis o la elevación del miembro contrala-teral (marcha de segador).

a. Los músculos principales son los flexores de los dedos y del pulgar, que permiten la pren-sión grosera.

b. Un músculo flexor largo del pulgar en buenas condiciones permite la función de pinza lateral entre el pulgar y la cara lateral del índice.

c. La actividad de los músculos intrínsecos de la mano está perdida, por lo que los dedos suelen quedar en garra.

d. La capsulodesis de las articulaciones metacar-pofalángicas corrige la mano en garra y mejo-ra su funcionamiento.

e. Puede conseguirse función de los músculos in-trínsecos dividiendo el tendón del flexor común superficial del dedo anular longitudinalmente en cuatro extremos, que se transponen a las in-serciones lumbricales de los cuatro dedos.

f. Los pacientes con nivel funcional C8 o más distal generalmente pueden llevar una vida in-dependiente, salvo que haya otras comorbili-dades añadidas.

II. Ictus y traumatismos cerebrales

A. Aspectos demográficos

1. La incidencia anual de ictus (accidente cerebro-vascular [ACV]) en Estados Unidos es de 1/1.000.

a. La trombosis cerebral provoca cerca del 75% de los casos.

b. Más de la mitad de los pacientes que padecen un ictus sobreviven; de ellos, un 50% quedan con hemiplejía.

2. Se calcula que en Estados Unidos hay 410.000 nuevos casos de traumatismos cerebrales cada año.

a. Las lesiones cerebrales en pacientes con poli-traumatismos son dos veces más frecuentes en varones que en mujeres.

b. La incidencia máxima se da entre los 15 y los 24 años.

c. La mitad de los traumatismos cerebrales se de-ben a accidentes de tráfico.

B. Tratamiento durante la recuperación neurológica

1. La espasticidad debe tratarse enérgicamente para evitar deformidades y contracturas articulares permanentes.

2. Los fármacos antiespásticos, como el baclofeno, pueden administrarse por vía oral o intratecal.

3. El dantroleno es el fármaco de elección para el tratamiento del clonus.

4. Los yesos y las férulas han demostrado reducir el tono muscular temporalmente, por lo que se usan



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1. La corrección quirúrgica de la deformidad en equino se consigue elongando el tendón de Aqui-les o con la técnica de Strayer. Durante la inter-vención se realiza el test de Silfverskiöld. Esta prueba compara la contractura con la rodilla do-blada (tensión del sóleo) con la obtenida con la rodilla recta (tensión de los gemelos). Si ambos están tensos, se realiza la elongación del tendón de Aquiles. Si sólo están tensos los gemelos, se realiza la técnica de Strayer.

2. La corrección quirúrgica de la deformidad de los de-dos en garra se consigue desinsertando los tendones de los flexores largo y corto de los dedos en la base de cada dedo. La transposición del tendón del flexor largo de los dedos al calcáneo potencia el trabajo de los músculos debilitados de la pantorrilla.

3. Corrección quirúrgica de la deformidad en equi-novaro.

a. La deformidad en equinovaro es la más fre-cuente después de un traumatismo cerebral o de un ictus.

b. Los músculos que pueden estar causando la deformidad son el tibial anterior, el tibial pos-terior y el extensor largo del dedo gordo.

c. La corrección se consigue mediante transposicio-nes tendinosas para equilibrar el pie (Figura 1).

La transposición con hemisección del tendón del tibial anterior transforma la fuerza defor-madora del tibial anterior en fuerza correcto-ra. Este procedimiento consiste en transponer la mitad del tendón lateralmente al cuboides.

Puede transponerse al dorso del pie el ten-dón del músculo extensor largo del dedo gordo cuando está excesivamente tenso.


a. La transposición del músculo recto anterior al tendón del recto interno no solamente elimi-na la acción del recto como fuerza muscular deformadora, sino que lo convierte en fuerzas flexor correctora.

b. Cuando está afectado alguno de los vastos puede realizarse elongaciones selectivas en su unión miotendinosa.

C. Deformidad en flexión de cadera y rodilla

1. Cuando cadera y rodilla están en flexión dan lu-gar a la marcha agazapada con inclinación hacia adelante, aumenta las demandas físicas del cuá-driceps y los extensores de la cadera, pues tienen que estar continuamente en tensión para mante-ner al paciente en posición erguida.


a. Se aconseja corregir simultáneamente las de-formidades en flexión de la cadera y de la ro-dilla.

b. La cadera se aborda por vía medial desinser-tando los músculos aductor largo del muslo y pectíneo.

c. El músculo psoas ilíaco se retrae del trocánter menor.

d. La tenotomía de los isquiotibiales corrige en un 50% la contractura en el momento de la intervención.

e. La contractura articular residual se corrige mediante fisioterapia o yesos secuenciales.

D. Deformidades del pie en equino, equinovaro y dedos en garra

Figura 1 Fotografías de un paciente con pie equinovaro a consecuencia de un ictus. Se muestran los pies antes (A) y tras inter-vención quirúrgica correctora (B).



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a. Está indicada la elongación tendinosa de los flexores del codo espásticos para corregir la deformidad en flexión y mejorar el funciona-miento.

b. Técnica quirúrgica.

Se elongan las cabezas corta y larga del bí-ceps proximalmente en el brazo.

El braquial anterior se elonga en el codo.

El supinador largo se elonga en el antebra-zo.

c. El paciente puede reanudar los movimientos activos inmediatamente después de la inter-vención.

2. Pacientes sin movilidad activa y contractura del codo en flexión fija.

a. Los músculos contraídos se desinsertan a tra-vés de una incisión lateral.

b. Se seccionan los tendones del supinador largo y del bíceps.

c. Se desinserta el braquial anterior.

C. Deformidades en flexión de muñeca y dedos en una mano funcional

1. En una mano con movilidad activa está indicada la elongación tendinosa de los flexores de la mu-ñeca y de los flexores de los dedos en el antebrazo.

2. También deben elongarse el pronador redondo y el pronador cuadrado.

D. Deformidad en puño cerrado en una mano no fun-cional (Figura 2)

1. Si no se trata, esta deformidad puede llegar a pro-vocar lesiones cutáneas en la palma de la mano y dar problemas para la higiene de la zona, infeccio-nes repetidas de los lechos de las uñas y compre-sión del nervio mediano si se añade contractura en flexión de la muñeca.

2. La elongación adecuada de los tendones flexores para corregir la deformidad no puede lograrse mediante elongación tendinosa o fraccionada sin provocar soluciones de continuidad de la unión musculotendinosa.

3. La técnica quirúrgica recomendada es la transposi-ción de los tendones superficiales a los profundos.

a. Esta técnica aporta suficiente longitud a los tendones flexores a la vez que mantiene su an-claje pasivo para evitar la deformidad opuesta, en hiperextensión.

b. La deformidad de la muñeca se corrige desin-sertando los flexores de la muñeca.

c. La artrodesis de la muñeca mantiene la mano en posición neutra y elimina la necesidad de una férula permanente.

La elongación del tibial posterior está in-dicada cuando el músculo está hiperactivo.

d. Tras la corrección, el 70% de los pacientes pueden caminar sin ayudas ortopédicas.

IV. Deformidades de las extremidades superiores

A. Deformidades del hombro

1. Deformidades de la aducción y la rotación interna del hombro.

a. Estas deformidades están causadas por es-pasticidad y contractura de cuatro músculos: pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho y redondo mayor.

b. Para contracturas musculares en un brazo no funcional, se realiza una liberación quirúrgi-camente mediante una incisión deltopectoral anterior.

c. El músculo subescapular puede desinsertarse sin dañar la cápsula de la articulación gleno-humeral.

2. Limitación de la flexión del hombro.

a. La actividad antagónica del dorsal ancho, el redondo mayor y la cabeza larga del tríceps pueden enmascarar el control voluntario de los músculos agonistas (flexores del hombro).

b. La reducción de la actividad muscular median-te elongación fraccional de los antagonistas puede mejorar la flexión del hombro.

3. Subluxación inferior de la articulación glenohu-meral.

a. Se da en pacientes con parálisis flácida de una extremidad superior. El síntoma principal es el dolor cuando el brazo está colgando.

b. En la exploración se detecta el dolor, que se exacerba cuando el brazo cuelga y se alivia al sostenerlo.

c. En estos casos, puede practicarse la técnica de suspensión del tendón del bíceps, cuya cabeza larga se separa del vientre del músculo distal-mente y se encastra a través de un túnel óseo en el tercio proximal del húmero. Se reduce la cabeza humeral y el tendón se sutura a sí mis-mo con la tensión apropiada.

d. Las contracturas en aducción y rotación inter-na suelen ir conjuntamente y se tratan median-te elongación del tendón en el momento de la intervención de suspensión del biceps.

B. Deformidades en flexión del codo: El tratamiento varía dependiendo de si el paciente tiene movilidad activa o no.

1. Pacientes con movilidad activa.



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2. Los pacientes con osificación heterotópica masiva tienen espasticidad grave y altas probabilidades de recidiva tras la resección.

3. La lesión medular completa parece ser un factor predictivo mejor que el del nivel afectado, a pesar de que se observan más lesiones a nivel cervical o torácico que a nivel lumbar.

4. Las lesiones de tejidos blandos como las úlceras de decúbito pueden ser factores predisponentes.

d. Como la espasticidad de los músculos in-trínsecos se da conjuntamente con la de los flexores extrínsecos, suele practicarse tam-bién neurectomía de las ramas motoras del nervio cubital en el canal de Guyon para evi-tar la aparición de nuevas deformidades en el postoperatorio.

e. También se practica neurectomía de la rama recurrente motora del nervio mediano para evitar la deformidad del pulgar hacia la palma.

V. Osificación heterotópica

A. Características

1. Se caracteriza por la formación de hueso en teji-dos blandos, habitualmente entre los músculos y la cápsula articular (Figura 3).

2. Generalmente aparece a los dos meses de una le-sión neurológica como traumatismo cerebral o lesión de la médula espinal.

a. En los pacientes con lesiones medulares, la zona más afectada suele ser la cadera, seguida por la rodilla, el codo y el hombro (el menos frecuente).

b. En los pacientes con traumatismos cerebrales, el orden de afectación de mayor a menor fre-cuencia es cadera, codo, hombro y rodilla.

3. La osificación heterotópica se aprecia casi siem-pre en las radiografías simples.

4. La causa es desconocida, aunque se sospecha que hay predisposición genética.

B. Factores de riesgo

1. Los traumatismos aumentan mucho la incidencia de osificación heterotópica en pacientes con lesio-nes cerebrales.

Figura 2 Fotografías de un paciente con deformidad en puño cerrado en una mano afuncional antes (A) y después de transposición de los extensores superfi-ciales a los profundos con artrodesis de la muñeca (B) para corregir la deformidad.

Figura 3 Radiografías de osificación heterotópica tras un traumatismo craneal. A, Imagen anteroposterior de la pelvis que muestra la osificación heterotópica en ambas caderas. B, Imagen lateral del codo con osificación heterotópica poste-rior. C, Imagen anteroposterior que muestra la osificación heterotópica en la cara interna de la rodilla.



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La tomografía computarizada (TC) se uti-liza para planificar el abordaje quirúrgico; las reconstrucciones tridimensionales son especialmente útiles en casos complejos.

3. Técnicas quirúrgicas.

a. La exposición amplia para identificar los va-sos sanguíneos y nervios principales es im-portante, porque la osificación heterotópica a menudo puede envolver tejido neurovascular y desplazar o comprimir los tejidos vecinos distorsionando la anatomía normal.

b. La hemostasia meticulosa y la eliminación de espacios muertos reducen el riesgo de infec-ción; los drenajes ayudan a ello.

4. Complicaciones.

a. Hematomas e infecciones.

b. Fracturas de hueso osteoporótico, sea en la in-tervención o en el postoperatorio durante la fisioterapia.

c. Hemorragia intraoperatoria que requiere trans-fusión.

d. Recidiva.

e. Aparición tardía de osteonecrosis en pacientes que precisan disecciones amplias.

5. Manejo postoperatorio

a. Movilización precoz suave de la articulación.

b. Colocación funcional pasiva de los miembros.

c. Profilaxis de las recidivas mediante bifosfo-natos, AINE, radioterapia o combinaciones de varios de estos métodos. Los AINE deben usarse con cuidado por el riesgo de hemorra-gia y de formación de hematomas.

VI. Fisioterapia y terapia ocupacional

A. Debilidad muscular y alteraciones fisiológicas

1. La inmovilización prolongada de una extremidad, el reposo en cama y la inactividad provocan gran-des debilidades musculares y alteraciones fisioló-gicas en poco tiempo.

2. Los pacientes discapacitados gastan más energía que los sanos para las AVD.

B. Metabolismo aerobio

1. Durante el ejercicio prolongado, el metabolismo es fundamentalmente aerobio.

2. Los combustibles principales en el metabolismo aerobio son los carbohidratos y las grasas.

3. La oxidación aerobia es el mecanismo por el que se obtiene la energía de los sustratos mediante una serie de reacciones enzimáticas que acaban

5. El coma prolongado y la juventud del paciente (20 a 30 años) parece que aumentan la probabili-dad de formación de osificación heterotópica.

C. Complicaciones

1. Una afectación funcional importante puede tras-tornar el desempeño de las AVD.

2. La reducción del arco de movilidad articular aumenta la probabilidad de fracturas patológicas de huesos osteoporóticos durante las intervencio-nes de transposición o al mover al paciente y de neuropatías periféricas al comprimir estructuras nerviosas adyacentes.

3. Las contracturas de los tejidos blandos circun-dantes, como piel, músculos, ligamentos y paque-tes neurovasculares, pueden contribuir a la for-mación de úlceras de decúbito.

4. La maceración de la piel provoca consiguientes problemas para la higiene local.

5. El síndrome de dolor regional complejo es más frecuente en pacientes con osificación heterotópi-ca.

6. La anquilosis de las articulaciones es una conse-cuencia frecuente de las osificaciones heterotópi-cas.

D. Tratamiento

1. Profilaxis y tratamiento inicial.

a. Aunque no hay ningún tratamiento preventivo de demostrada eficacia, los bifosfonatos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la base del tratamiento inicial.

b. Se piensa que la radioterapia evita la forma-ción de hueso heterotópico al alterar el pro-ceso de diferenciación de las células mesen-quimatosas en osteoblastos; no hay datos que apoyen esta teoría.

c. Es crucial mantener el movimiento de la arti-culación. Se consigue tratando la espasticidad y con fisioterapia suave.


a. Está indicada la extirpación quirúrgica cuan-do la osificación heterotópica interfiere en la función de la articulación.

b. El estudio preoperatorio y la planificación pre-via son esenciales.

Radiografías: la maduración del hueso he-terotópico puede evaluarse en las placas por la presencia hueso cortical. Las pro-yecciones de Judet de la pelvis son útiles para apreciar la extensión del problema en la cadera. Las limitaciones motoras de los pacientes para adoptar distintas posiciones dificultan la obtención de estas radiogra-fías.



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1. Los aspectos a considerar son el arco de movili-dad articular, el tono muscular, el control motor y el estado cognitivo del paciente.

2. Consideraciones sobre el estado cognitivo.

a. Aun los pacientes confusos y agitados pueden responder positivamente a actividades sen-cillas con las que están familiarizados, como lavarse la cara o cepillarse los dientes.

b. A los pacientes con estado cognitivo aceptable debe animárseles a que lleven a cabo su aseo personal y las tareas de vestirse y comer.

G. Prescripción de la fisioterapia

1. Sus componentes incluyen el diagnóstico, los dé-ficits funcionales que deben abordarse, los obje-tivos a conseguir y cualesquiera restricciones y precauciones.

2. La prescripción también debe especificar qué mo-dalidades aplicar, las ortesis necesarias y la capa-cidad para cargar peso de brazos y piernas.

3. La frecuencia y la duración de la terapia también deben constar.

H. Programas de ejercicios en domicilio

1. Los programas de ejercicios en domicilio de inicio pueden ser apropiados para problemas leves o en pacientes altamente motivados y con suficiente ni-vel intelectual.

2. Los programas de ejercicios en domicilio tienen la ventaja de que pueden hacerse cuando se quiera y el inconveniente de la falta de supervisión e ins-trucción.

3. Los programas de ejercicios a domicilio de nivel alto pueden no ser adecuados para pacientes con problemas de equilibrio u otras situaciones que pueden afectar a la seguridad.

4. En general, tras un programa formal de fisiotera-pia se continúa con programas de mantenimiento en domicilio.

en la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP), ne-cesario para la contracción muscular.

4. Un programa de actividad física puede aumentar la capacidad aerobia y mejorar el gasto cardíaco, aumentar la cifra de hemoglobina, potenciar la capacidad de las células para extraer oxígeno de la sangre y aumentar la masa muscular por hiper-trofia.

C. Puntos a tener en cuenta

1. Postura del paciente.

2. Movilidad.

3. Capacidad para desempeñar las AVD.

4. Permitir a los pacientes encamados que se sien-ten puede mejorar significativamente la calidad de vida y aumentar ampliamente sus posibilidades de relación con otras personas.

5. Algunos pacientes necesitan férulas o moldes or-topédicos para mantener la posición deseada de las extremidades.

6. Para prevenir las contracturas articulares se preci-san ejercicios de movilidad enérgicos.

D. Factores que influyen sobre la capacidad del paciente para caminar

1. Estabilidad de los miembros.

2. Control motor.

3. Respuestas de equilibrio adecuadas.

4. Propiocepción correcta.

E. Equipos y dispositivos de ayuda para la marcha (p. ej., bastones, andadores, sillas de ruedas)

1. Estos dispositivos deben de estar diseñados de la manera menos compleja para la tarea que se de-manda.

2. Deben seleccionarse en función del estado cogni-tivo y funcional de los pacientes.

F. Realización de actividades y ejercicios apropiados



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1. El diagnóstico de la lesión medular completas no puede hacerse hasta que se haya resuelto el shock espinal, que se pone de manifiesto por la recupera-ción del reflejo bulbocavernoso.

2. La recuperación neurológica tras una lesión medu-lar se valora determinando los cambios del índice AMS (la suma de la fuerza muscular de 10 músculos principales, estudiados bilateralmente, que repre-sentan los segmentos medulares C5 a T1 y L2 a S1) entre exploraciones neurológicas sucesivas.

3. El tratamiento del paciente con lesiones medula-res incluye la prevención de las contracturas, el mantenimiento de los rangos de movilidad, de la integridad de la piel y el sondaje vesical intermi-tente.

4. La incidencia de osificación heterotópica en los pa-cientes con lesiones medulares es aproximadamente del 20%. Está indicada la extirpación quirúrgica cuando interfiere en la función.

5. El nivel C6 de lesión medular es el más alto en el cabe pensar en que los pacientes puedan vivir autó-nomamente; los pacientes con lesiones en C7 y por debajo tienen más probabilidades de vivir indepen-dientemente con una función aceptable.

6. La postura agazapada aumenta el consumo de ener-gía por el cuádriceps y los extensores de la cadera, que tienen que estar continuamente en tensión para mantener al paciente de pie. Lo más aconseja-ble es la corrección quirúrgica de las deformidades en flexión de la cadera y de la rodilla.

7. La corrección quirúrgica de la deformidad de los de-dos en garra se consigue desinsertando los tendones de los flexores largo y corto de los dedos en la base de cada dedo.

8. La corrección quirúrgica de la deformidad en equino-varo se consigue mediante transposiciones tendino-sas para reequilibrar el pie, incluyendo la transposi-ción con hemisección del tendón del tibial anterior.

9. Las deformidades de la muñeca y de los dedos en flexión en una mano con movilidad activa se tratan mediante elongaciones miotendinosas.

10. La técnica quirúrgica recomendada para una mano en garra no funcional es la transposición de los ten-dones superficiales a los profundos.

11. Los factores que influyen sobre la capacidad de un paciente para caminar son: estabilidad de los miem-bros, control motor, control del equilibrio y adecua-da propiocepción.



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I. Seguridad del paciente y errores médicos

A. Campaña del Institute of Medicine: El Institute of Medicine inició en el año 1996 una campaña con-tinua y coordinada, dirigida a evaluar y mejorar la calidad de la asistencia nacional.

1. Primera fase (1996-1998): Comprobó la natura-leza preocupante y generalizada del problema na-cional de calidad global, llegando a la conclusión de que “el volumen de daños representado por el impacto colectivo de todos nuestros problemas de calidad de la asistencia sanitaria es sorprendente”.

2. Segunda fase (1999-2001): El Committee on Quality of Health Care estadounidense publicó dos informes, estableciendo una visión de cómo debe transformarse de manera radical el sistema de asistencia sanitaria y el entorno legal relacio-nado.

a. El primer informe, "Errar es humano: Cons-trucción de un sistema sanitario más seguro" (1999), señalaba que decenas de miles de es-tadounidenses morían todos los años como consecuencia de errores médicos. También destacaba la importancia de la seguridad del paciente y de los temas relacionados con la calidad para los directivos de organizaciones públicas y privadas.

b. El segundo informe, "Cruzando el abismo de calidad: un sistema sanitario nuevo para el si-glo XXI (2001)", destacó otros temas de cali-dad más amplios y describió seis objetivos de la asistencia: segura, efectiva, centrada en el paciente, expeditiva, eficiente e igualitaria.

3. Tercera fase (2002-actualidad): Puso en marcha la visión de un sistema sanitario futuro descrito en el informe sobre el abismo de calidad.

a. Identifica a los responsables de crear un siste-ma sanitario más sensible con el paciente: los médicos y las organizaciones de asistencia sa-

nitaria, empleados y consumidores, fundacio-nes de investigación, organismos gubernamen-tales y organizaciones de calidad.

b. Concentra la reforma en tres niveles: ambien-tal, la organización de asistencia sanitaria y la interconexión entre los médicos y los pacien-tes.

B. Organismos colaboradores

1. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

a. Es la división de investigación del US De-partment of Health and Human Services (HHS) y una agencia asociada a los National Institutes of Health (NIH).

b. Dirigen a centros de investigación especializa-dos en las principales áreas de investigación sanitaria. Estos centros se concentran en:

Mejora de calidad en seguridad del pacien-te: identificación de factores que ponen en riesgo al paciente; uso de ordenadores y de otras tecnologías de la información para disminuir y prevenir los errores; desarrollo de métodos innovadores que reduzcan los errores y produzcan seguridad en distintos ámbitos de asistencia sanitaria y en locali-zaciones geográficas diversas; divulgación de los resultados de las investigaciones, y mejora de la formación y la docencia sobre seguridad del paciente para los médicos y otros profesionales sanitarios.

Resultados y efectividad de la asistencia sanitaria.

Práctica clínica y evaluación de la tecno-logía.

Organización y sistemas de aplicación de la asistencia sanitaria.

Atención primaria.

Costes de la asistencia sanitaria y fuentes del pago.

c. La AHRQ fomenta la investigación sobre desigualdades en asistencia sanitaria, fárma-cos y otros tratamientos, asistencia primaria y sistemas integrados de provisión de asistencia sanitaria.

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Temas medicolegalesDavid A. Halsey, MD

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El Dr. Halsey, o algún familiar inmediato, es miembro eje-cutivo, propietario, directivo o miembro del comité de la American Academy of Orthopaedic Surgeons y de la Ame-rican Association of Hip and Knee Surgeons.



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ca y la región corporal son correctos, em-pleando técnicas de comunicación activas.

Séptimo objetivo de la Joint Commission 2013 National Patient Safety Goal: Redu-cir el riesgo de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Es necesario que las organizaciones de asistencia sanitaria es-tablezcan sistemas para garantizar que el uso de la profilaxis antibiótica para artro-plastia total de cadera, artroplastia total de rodilla y tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera cumpla la mejor evi-dencia disponible, incluyendo elección del antibiótico apropiado, la administración del antibiótico dentro de los 60 minutos pre-vios a la incisión quirúrgica y la suspensión de la profilaxis antibiótica a las 24 horas del cierre de la herida.

3. National Patient Safety Foundation.

a. Los miembros son profesionales e institucio-nes sanitarias, fabricantes de productos sani-tarios, docentes, aseguradores, investigadores, consejeros legales, legisladores y pacientes.

b. Misión.

Identificar una doctrina central de conoci-miento.

Identificar vías para aplicar el conocimien-to.

Desarrollar y divulgar la cultura de recepti-vidad a la seguridad del paciente.

Aumentar la concienciación social y fo-mentar las comunicaciones sobre seguri-dad para el paciente.

II. Cumplimiento

A. Leyes de Stark (Tabla 1)

1. Fundamento de las prohibiciones.

a. En algunos casos, se solicitaron servicios mé-dicos excesivos por los que el paciente recibió una asistencia innecesaria, provocando un aumen-to del gasto sanitario.

b. El gasto en los pacientes cubiertos por progra-mas gubernamentales pasó en última instancia a los pagadores de impuestos.

2. Stark I (1989).

a. Prohíbe derivar pacientes de Medicare que ne-cesitan servicios de análisis clínicos a entida-des en las que el médico tiene un interés como propietario.

b. Prohíbe derivar pacientes de Medicare y al-gunos pacientes de Medicaid para “servicios

d. Se centra en la práctica basada en la eviden-cia y en la aplicación de la investigación en la práctica clínica para mejorar el cuidado del paciente en distintos ámbitos de la asistencia sanitaria.

e. Identifica estrategias para mejorar el acceso a la asistencia sanitaria, promover el uso apro-piado y reducir los gastos innecesarios.

2. La Joint Commission.

a. La Joint Commission es la principal agencia de acreditación de los hospitales.

b. Elaboró una política de reporte centinela en 1996 que anima a las organizaciones de asis-tencia sanitaria acreditadas a comunicar de manera voluntaria los episodios “centinela” en un plazo de cinco días y enviar un análisis de la causa principal en un plazo de 45 días desde la detección. El episodio centinela se define como “un acontecimiento imprevisible que implica la muerte o una lesión grave física o psicológi-ca, o el riesgo de sufrir estas complicaciones”. Una lesión grave consiste específicamente en pérdida de la extremidad o de la función. La frase el ”riesgo de sufrir estas complicaciones” comprende cualquier variación del proceso cuyo riesgo de recurrencia implicaría un aumento considerable de la probabilidad de un resultado adverso grave.

c. Basándose en los análisis de la causa original, la Joint Commission identificó la necesidad de establecer objetivos nacionales para la seguridad del paciente. Los primeros Natio-nal Patient Safety Goals se establecieron en 2002. La Joint Commission revalúa los ob-jetivos anualmente e identifica los pasos a seguir anualmente para lograr los objetivos. Permite alternativas a las recomendaciones específicas siempre que la alternativa sea tan efectiva como la recomendación original para conseguir el objetivo específico de seguridad para el paciente.

d. La Joint Commission identificó 15 objetivos nacionales de seguridad para el paciente. Cada año se identifican pasos específicos para con-seguir los objetivos principales. Algunos ejem-plos de objetivos o pasos específicos en trau-matología y cirugía ortopédica son:

Primer objetivo de la Joint Commission 2013 National Patient Safety Goal: Me-jorar la precisión en la identificación del paciente para evitar una intervención qui-rúrgica en la región corporal equivocada. Usa el programa Sign your Site (marca la región) de la American Academy of Ortho-paedic Surgeon’s (AAOS). Es necesario un “tiempo muerto” preoperatorio para con-firmar que el paciente, la técnica quirúrgi-

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3. El artículo III determina ahorros en los seguros sanitarios y deducciones en los seguros sanitarios para los trabajadores autónomos.

4. El artículo IV cubre la aplicación de provisiones del plan de salud en grupo.

5. El artículo V se centra en las provisiones de ingre-sos de compensación.

6. Normas de privacidad.

a. Crear modelos nacionales para proteger los historiales clínicos de los pacientes y otra in-formación de salud personal.

b. Dar a los pacientes más control sobre sus da-tos de salud.

c. Limitar el modo en que los proveedores de sa-lud pueden utilizar la información y compar-tirla con terceras personas.

d. Establecer directrices que deben cumplirse para proteger la privacidad de la “información protegida de salud”de los pacientes.

e. Mantener la responsabilidad de planes de sa-lud, cámaras de compensación y proveedores sanitarios en caso de incumplimiento.

C. Fraude

1. Definición de los centros para los servicios Me-dicar y Medicaid: “El fraude es el engaño o la tergiversación intencionada que una persona sabe que es falsa o que no cree que sea cierta y aplica, sabiendo que el engaño puede producir algún be-neficio no autorizado para él o ella o para otra persona. El tipo más frecuente de fraude se produ-ce por una afirmación falsa o una tergiversación realizada, o provocada para que ocurra, que es material para adquirir un derecho o un pago por parte del programa Medicare”.

2. Tipos más frecuentes de fraude en Medicare.

a. Facturar servicios no prestados.

b. Tergiversación de un diagnóstico para justifi-car un pago.

c. Solicitar, ofrecer o recibir una comisión.

d. Ofrecer servicios por separado.

sanitarios específicos” las entidades en las que el médico o un familiar directo tiene intereses económicos, a menos que se aplique alguna exención.

c. Impide a las entidades a las que se hacen deri-vaciones que hagan reclamaciones de pago al gobierno por servicios especificados.

3. Stark II (1993).

a. Amplía la lista de servicios de derivación pro-hibidos por intereses del médico como propie-tario.

b. Amplía la banda de derivación para incluir a pacientes cubiertos por algunos programas de contención del gasto sanitario de Medicaid.

c. Identifica las circunstancies en las que las de-rivaciones son actividades permitidas, conoci-das como excepciones.

4. Normas finales para promulgar la ley Stark II (1998).

a. Publicadas en 1995, pero aplicadas en dos fases.

b. Remplazan las normas Stark I de 1995.

c. Comprenden las normas actuales que los mé-dicos deben seguir.

5. Sanciones por violar las regulaciones Stark II (fase I y II).

a. Denegación del pago.

b. Devolución obligatoria de los pagos realizados por error.

c. Sanciones económicas civiles de 15.000 dóla-res por cada reclamación.

d. Prohibición de participación en los programas Medicare y Medicaid.

6. Excepciones de la fase II. Las cinco más importan-tes aplicadas en traumatología y cirugía ortopédi-ca son:

a. Servicio complementario en la consulta de un grupo de médicos o de un solo médico.

b. Empleo autorizado.

c. Disposiciones de servicio personal.

d. Compensación de valor de mercado ajustada.

e. Centros médicos académico-docentes.

B. Ley de portabilidad y responsabilidad de los seguros sanitarios (Health Insurance Portability and Accoun-tability Act, HIPAA; 1996)

1. El artículo I protege la cobertura del seguro sani-tario para los trabajadores y sus familias cuando los trabajadores cambian o pierden su trabajo.

2. El artículo II trata de la “simplificación adminis-trativa” así como el fraude, los abusos y la refor-ma de la responsabilidad médico.

Tabla 1

Cronología de las leyes de Stark1989: Promulgación Stark (I)1993: Promulgación de una versión ampliada (Stark II)1995: Regulaciones finales para la promulgación de Stark I1998: Regulaciones propuestas para la promulgación

en dos fases de Stark II2001: Aplicación de la fase I2004: Aplicación de la fase II



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2. Retraso en la respuesta a las preocupaciones del paciente/familia.

3. Fallo en el diagnóstico.

4. Fallo en el tratamiento.

5. Tratamiento inadecuado.

B. Factores que contribuyen a las denuncias de los pa-cientes

1. Irregularidades en la comunicación.

2. Promesas incumplidas.

3. Falta de detalles suficientes respecto al diagnósti-co y al plan de tratamiento.

4. Falta de delicadeza percibida.

5. Falta de conocimiento respecto a complicaciones técnicas/quirúrgicas conocidas.

6. Percepción de que el médico y el personal sanita-rio están demasiado atareados para ocuparse del problema del paciente.

7. Tiempos de espera prolongados.

8. Frustración con la incapacidad para “reparar” una enfermedad dolorosa.

C. Comunicación paciente-médico

1. Una comunicación efectiva entre el paciente y el médico evita muchas denuncias por parte del pa-ciente.

2. Las medidas para lograr una comunicación pa-ciente-médico de calidad alta son:

a. Dedicar suficiente tiempo.

b. Reconocer la tensión emocional.

c. Consentimiento informado obtenido por el médico.

d. Devolución de las llamadas telefónicas sin re-traso.

D. Habilidades para ayudar a afrontar las denuncias cuando se expresan por primera vez.

1. Tomar en serio todas las denuncias.

2. Reconocer la preocupación/reclamación por par-te del paciente.

3. Proporcionar información precisa para ayudar a aclarar la situación.

4. Ser sincero y honesto.

5. Evitar comentarios negativos sobre otros profe-sionales sanitarios.

E. Requisitos de los Centers for Medicare & Medicaid Services para las denuncias

1. Todas las denuncias deben contestarse con una respuesta por escrito al paciente sin retraso.

e. Falsificar planes de tratamientos e historiales clínicos para justificar el pago.

f. Codificar en exceso.

III. Reclamaciones por mala práctica médica

A. Elementos que debe probar el paciente

1. Deber: obligación del médico de atender al pa-ciente en consonancia con la calidad de la asis-tencia proporcionada por otro médico para tratar una enfermedad concreta de un paciente.

2. Quebranto del deber.

a. Los hechos indican que el médico ha fallado en alcanzar los modelos normativos de asis-tencia para tratar al paciente.

b. Un resultado desfavorable, sea permanente o no, o una complicación previsible no implica necesariamente que el médico se haya desvia-do de las normas asistenciales.

3. Relación de causalidad: debe probar que la viola-ción del deber ha sido la causa del daño sufrido por el paciente.

4. Daño: debe probar que la desviación respecto a las normas asistenciales por parte del médico ha provocado un daño físico, emocional o económi-co al paciente.

B. Consentimiento informado

1. Obliga al médico a obtener el consentimiento del paciente antes de aplicar cualquier tratamiento o de llevar a cabo cualquier intervención quirúrgi-ca. También es necesario obtenerlo antes de reali-zar muchas pruebas diagnósticas.

2. Requiere que el paciente dé permiso antes de ser “tocado” por otro. Sin este contrato previo, el contacto puede considerarse un “ataque”, una “agresión” o una “intromisión” al paciente.

3. Sin el consentimiento informado, el traumatólo-go y cirujano ortopédico puede ser responsable de vulneración de los derechos del paciente, con independencia de si el tratamiento ha sido ade-cuado y se ha aplicado con la atención exigible.

4. La asistencia médica no puede aplicarse sin el per-miso explícito o implícito para que el médico actúe.

IV. Denuncias de los pacientes

A. Factores que contribuyen tanto a la probabilidad de que un paciente interponga una demanda y consiga un buen resultado en una denuncia por imprudencia médica

1. Comunicación inapropiada.

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ca para que los médicos informen a los pacientes (más frecuente).

2. Norma del punto de vista del paciente: basada en lo que una persona razonable en la situación del paciente querría saber en circunstancias parecidas.

3. Por lo general se da más información con la nor-ma del punto de vista del paciente que en las ju-risdicciones que se adhieren a la normal del pro-fesional o del médico razonable.

C. Elementos del consentimiento informado

1. Diagnóstico confirmado.

2. Naturaleza de la afección o de la enfermedad que precisa intervención médica o quirúrgica.

3. Naturaleza y objetivo del tratamiento o de la téc-nica recomendada.

4. Riesgos y complicaciones posibles asociadas al tratamiento o a la técnica recomendada.

5. Todos los tratamientos o técnicas alternativos fac-tibles, incluyendo la opción de no hacer nada.

6. Probabilidad relativa de éxito del tratamiento o de la técnica en términos que el paciente pueda entender.

2. Situaciones en las que es necesaria una respuesta por escrito al paciente:

a. Cuando un paciente solicita de manera explí-cita un informa escrito.

b. Cuando existe una disputa sobre los cargos basada en la percepción del paciente de la cali-dad de la asistencia.

3. Elementos de la respuesta por escrito:

a. Reconocimiento de la reclamación.

b. Explicación del asunto en la extensión posible.

c. Confirmación de que la reacción del pacien-te servirá para evitar un problema similar en cualquier otro paciente en el futuro.

V. Estándares de revelación de información

A. Cambia según el estado.

B. Existen dos normas para valorar la idoneidad de la información:

1. Norma profesional o del médico razonable: basa-da en la práctica habitual en la comunidad médi-

Los diez términos medicolegales más importates

1. Abandono: Finalización de la relación médico-paciente por parte del médico sin una explicación razonable al paciente en un momento en que el paciente solicita asistencia médica y sin la oportuni-dad de organizar la continuación y el seguimiento apropiado de la asistencia.

2. Carga de prueba: Por lo general, responsabilidad del demandante para probar afirmativamente un hecho o varios hechos en disputa sobre una cues-tión surgida entre las partes en un caso.

3. Relación de causalidad: Conexión causal entre el acto o la omisión del demandado y la lesión sufrida por el demandante. El demandante debe demostrar la causalidad de una lesión por el demandado para probar la negligencia.

4. Daños: Dinero que recibe por orden judicial por un demandante que sufre perjuicios, deterioro o pérdida en su persona o en su propiedad como consecuencia de un acto accidental, intencionado o negligente de otro. Los daños pueden agruparse en dos tipos principales: compensadores y punitivos.

daños compensadores sirven para compensar a la parte lesionada por la lesión sufrida y nada más. Los daños compensadores pueden dividirse en daños económicos, no económicos y especiales.

Los daños económicos incluyen una estima-ción de los salarios perdidos, tanto pasados como futuros, del demandante y de los miembros de la familia afectados, y todos los gastos asociados a la discapacidad residual del paciente.

Los daños no económicos incluyen el daño intangible provocado por un acto negligente como el dolor y el sufrimiento, la desfigura-ción y la interferencia en el disfrute ordinario de la vida.

Los daños especiales son las pérdidas reales o gastos extra por el demandante, como gastos médicos, gastos de rehabilitación y ganancias per-didas durante el tratamiento y la recuperación.

daños punitivos se aplican para castigar a un demandado que ha actuado de manera mali-ciosa o en desconsideración temeraria de los derechos del demandante.

5. Deber: Es la obligación del médico de atender al paciente en consonancia con la calidad de asisten-cia proporcionada por otros médicos al tratar una enfermedad concreta del paciente.

Continúa



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The Joint Commission: National patient safety goals. www.jointcommission.org/standards_information/npsgs.aspx. Accessed Oct. 10, 2013.

National Patient Safety Foundation: www.npsf.org. Accessed Oct. 10, 2013.

US Department of Health and Human Services: Agency for Healthcare Research and Quality. www.ahrq.gov. Accessed Oct. 10, 2013.

Bibliografía

American Academy of Orthopaedic Surgeons: Government relations. www.aaos.org/govern/govern.asp. Accessed Oct. 10, 2013.

American Academy of Orthopaedic Surgeons: Risk mana-gement continuing medical education. www5.aaos.org/oko/RiskManagement.cfm. Accessed Oct. 10, 2013.

Institute of Medicine of the National Academies. www.iom.edu. Accessed Oct. 10, 2013.

Los diez términos medicolegales más importates(continuación)

6. Fraude: Es el engaño o la tergiversación intenciona-da que una persona sabe que es falsa o que no cree que sea cierta y aun así hace, sabiendo que el enga-ño puede suponerle cierto beneficio no autorizado a ella misma o a otra persona.

7. Consentimiento informado: El consentimiento sólo es “completamente informado” si el paciente cono-ce y entiende la información necesaria para tomar una decisión informada sobre un tratamiento o un procedimiento. No existe consentimiento informa-do cuando el tratamiento o el procedimiento se extiende más allá del alcance del consentimiento; por ejemplo, si el riesgo asociado al cambio del tra-tamiento o del procedimiento es bastante diferente del asumido por el paciente, los tribunales pue-den considerar que el consentimiento informado original era insuficiente. Las circunstancias reales en las que se aplican reglas especiales para el consen-timiento informado son las urgencias médicas, las situaciones en las que está implicada una persona menor de edad y las circunstancias poco frecuentes en las que es un tribunal el que debe dar la autori-zación para un tratamiento o una técnica.

8. Imprudencia: En el caso del médico, se produce si éste no aplica el grado de asistencia y de pericia que otro médico o cirujano de la misma especialidad aplicaría en circunstancias parecidas (negligencia profesional). Es una asistencia con una calidad por debajo de “estándares asistenciales”.

9. Negligencia: En casos de imprudencia médica, es una causa legal de acción por la incapacidad del mé-dico demandado para aplicar el grado de diligencia y de asistencia que un médico cualificado promedio de la misma especialidad que el demandado habría aplicado en una situación parecida y que ha provo-cado un incumplimiento por el médico de un deber legal obligatorio para el médico respecto al pacien-te, que ha ocasionado una lesión que la ley recono-ce que merece una compensación (daños).

10. Res ipsa loquitur (“los hechos hablan por sí mis-mos”): Es una doctrina que puede invocarse en una acción de negligencia cuando el demandante no tiene pruebas directas de negligencia pero la propia lesión permite deducir que no habría ocurrido en ausencia de un acto negligente. Provoca una infe-rencia de la negligencia del demandado, alterando de este modo la carga de la prueba de manera que el demandado debe presentar pruebas de que no ha cometido un acto negligente.


I. Código deontológico y ética profesional

A. El código deontológico de la profesión médica viene formulado en el juramento hipocrático. La mayoría de los médicos se adhieren a la versión actualizada redactada por Louis Lasagna en 1964.

B. La principal norma ética del ejercicio de la medicina es “Primum non nocere”, expresión latina que signi-fica “Lo primero, no causar daño”. Este aforismo no aparece en el juramento hipocrático; probablemen-te lo escribió el médico inglés Thomas Sydenham en el siglo xvii. Su sentido es aconsejar al médico que piense antes de recomendar una intervención quirúr-gica (que puede acarrear complicaciones), prescribir un fármaco (que puede tener efectos adversos) u or-denar una prueba diagnóstica (que puede mostrar re-sultados falsos positivos que causen ansiedad o den lugar a terapias inapropiadas).

C. Un dogma fundamental de la deontología médica es que el interés por el paciente debe ocupar siempre el primer lugar. Mantener este principio no es fácil en un entorno sanitario de tarifas fijas por servicio, en el que las decisiones pueden verse influidas por los incentivos relacionados con el volumen y los costes.

D. Otros principios deontológicos modernos incluyen el énfasis en la privacidad (que en Estados Unidos está regulada por la Health Insurance Portability and Ac-countability Act de 1996 [HIPAA]) y la autonomía del paciente (consentimiento informado).

E. Parte de las obligaciones deontológicas modernas son el adecuado registro de la historia clínica y la exactitud de las minutas.

II. Consentimiento informado

A. El consentimiento informado es una declaración de respeto hacia las personas y su derecho a tomar deci-siones autónomamente.

B. El consentimiento informado se basa en proporcio-nar al paciente la información adecuada para que de-

cida qué opción terapéutica quiere seguir o si acepta participar en un ensayo clínico.

1. Deben presentarse las alternativas terapéuticas.

2. Deben describirse los riesgos y beneficios de cada una de las opciones.

3. El lenguaje debe ser claro, evitando tecnicismos.

C. La mayor parte del proceso del consentimiento infor-mado es verbal. El documento firmado debe reflejar los puntos más importantes que se tocaron durante la conversación.

D. El médico que obtiene el consentimiento debe esfor-zarse de buena fe por asegurarse de que el paciente entiende la información que le proporciona.

E. Los pacientes tienen derecho a decidir por qué cami-no terapéutico seguir, aunque en opinión del médico sea equivocado.

F. Los pacientes deben ser conscientes de que su deci-sión de seguir un tratamiento es voluntaria.

G. En la práctica, la decisión de si el consentimiento debe expresarse por escrito o ser simplemente verbal se basa en el riesgo. Para los procedimientos cruen-tos, se necesita recabarlo por escrito. Para procedi-mientos leves (punción venosa), el consentimiento es generalmente tácito (implícito) o verbal. El consenti-miento por escrito destaca el hecho de que médico y paciente están tomando una decisión seria.

H. El consentimiento informado requiere tres elemen-tos principales: información adecuada por parte de el que recaba el consentimiento, comprensión de la información por la persona que lo otorga y volunta-riedad.

III. Complicaciones y proceso de revisión por pares

A. Complicaciones

1. Las complicaciones son consecuencias inevitables, pero por suerte raras, de la cirugía.

2. Datos recientes señalan que admitir directamente los errores que han causado complicaciones evita demandas por negligencia médica más eficazmen-te que evadir responsabilidades o soslayar la dis-cusión del tema con el paciente o la familia.

Capítulo 24

Ética médicaRoss E. McKinney Jr, MD

El Dr. McKinney o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías por consultoría o son empleados de Gi-lead Sciences.

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Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopética


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4. En los centros médicos académicos, los contra-tos de investigación suelen ser acuerdos entre la institución y la compañía, mientras que en el caso de los médicos en su práctica privada, el contrato se establece entre el propio médico y el patrocinador o una empresa encargada de la investigación. Los contratos con los centros mé-dicos académicos son más complicados porque las universidades, al ser entidades sin ánimo de lucro, deben trabajar por el bien común. En el caso de la investigación, esto se traduce en que debe asegurarse que el trabajo será publicado. Muchos centros médicos académicos también in-cluyen en los contratos términos que les autorizan a retener la propiedad intelectual de los hallaz-gos. Como los médicos en su práctica privada no suelen contemplar estos aspectos, para muchos patrocinadores es más ventajoso negociar acuer-dos con ellos.

5. Para obtener subvenciones de los National Insti-tutes of Health (NIH), el Servicio de Salud Públi-ca estadounidense requiere que se declaren todos los intereses económicos que podrían influir di-recta y sustancialmente sobre el diseño, el desarro-llo o la comunicación de los resultados de una investigación. Esta responsabilidad recae sobre la institución que recibe la subvención, sea una institución académica o cualquier organización sin ánimo de lucro. Para ayudar a la institución a decidir cuáles intereses financieros debe hacer constar, se insta a los investigadores a que de-claren todos sus vínculos económicos. Tras esta comunicación, hay programas de conflictos de intereses destinados a arreglar cualquier posible conflicto.

a. Los protocolos para solucionar este tipo de conflictos exigen que se declaren las relaciones financieras externas.

b. Los Comités de Control Institucionales tam-bién suelen requerir declarar por escrito los intereses económicos externos.

c. Los NIH esperan de la institución que descri-ba de qué modo pretende disminuir los posi-bles sesgos en la investigación relacionados con eventuales conflictos de intereses. Se re-quiere de la institución que cumplimente un informe formal para el Servicio de Salud Pú-blica.

C. A partir del año 2013, la Physician Payments Sunshine Act (parte de la Affordable Care Act de 2010) obliga a las compañías farmacéuticas, fa-bricantes de dispositivos y proveedores de servi-cios médicos a declarar todos los pagos de más de 10 dólares a médicos y centros. Estas declaracio-nes se resumen y se hacen públicas en una página web de acceso libre, con el fin de que todas las relaciones económicas médico-industria sean de conocimiento público.

3. La posibilidad de que aparezcan complicaciones es uno de los aspectos que deben abordarse en el proceso de consentimiento informado. Debe lo-grarse el equilibrio entre la mera descripción de los riesgos más significativos y la enumeración exhaustiva de todos los posibles problemas.

B. Revisión por pares

1. Cuando se comete un error, la revisión por pares es una herramienta útil para evaluar el problema y extraer sus enseñanzas.

2. La revisión por pares y otras modalidades de me-jora de la calidad están legalmente protegidos en muchos estados. No lo están, sin embargo, las afirmaciones difamatorias o inexactas expresadas durante el proceso. Las acusaciones inequívoca-mente falsas pueden dar lugar a condenas del acu-sador basadas en opinión de colegas.

3. Para que sea eficaz, la revisión por pares debe cen-trar la atención en la formación, no en la retribu-ción.

4. La mejor la revisión por pares es la que se plantea de forma positiva y ofrece soluciones para evitar problemas en el futuro.

5. Una revisión por pares de calidad tiene en cuenta los aspectos relacionados con el sistema además de la actuación individual del profesional.

IV. Relaciones con la industria

A. Las relaciones entre médicos e industria con fines de investigación no son intrínsecamente perversas.

B. Las relaciones entre médicos e industria adoptan di-versas categorías: empleo, colaboraciones científicas, clínicas, marketing.

1. La industria puede patrocinar la investigación de un médico o un grupo de ellos.

2. Para minimizar las posibilidades de sesgos, los investigadores vinculados con firmas comerciales que se encargan de redactar los trabajos relacio-nados con los estudios deben solicitar acceso a los datos no procesados, aunque no sea ésta la norma de la industria.

3. Las relaciones estrechas con la industria pueden dar lugar a parcialidades, sobre todo si la com-pensación personal depende de un determinado resultado. Por ejemplo, si un médico inventa y pa-tenta un producto y obtiene beneficios por ello, es verosímil que los resultados positivos de un estudio harán aumentar los ingresos del inventor. Este tipo de relaciones puede menguar la credibi-lidad de la investigación si el inventor interviene destacadamente en ella. Los resultados sesgados de una investigación también pueden perjudicar a futuros pacientes.

Capítulo 24: Ética médica


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B. Antes de que un paciente tome una decisión médica importante, el equipo clínico debe ayudarle a com-prender bien los aspectos relevantes.

C. En determinadas circunstancias, cuando un médico no está de acuerdo con la decisión de un paciente, tiene la potestad de decidir que no quiere continuar prestándole sus servicios profesionales. El médico que elige esta opción sigue teniendo la responsabi-lidad moral y legal de asegurarse de que otro colega se hace cargo, o al menos de dar al paciente tiempo suficiente para hallar otra alternativa.

D. Si el paciente y el médico no hablan la misma len-gua, quizá haya que recurrir a un intérprete con la suficiente cualificación como para que la información médica sea transmitida adecuadamente. Debe tenerse en cuenta la privacidad a la hora de elegir al intér-prete, sobre todo si puede ser un amigo o familiar del paciente, pues muchos no desean que se hagan públicos sus problemas de salud.

E. El médico debe ser consciente de que algunos pacien-tes tienen un sentimiento de inferioridad respecto a ellos. Pueden pensar que deben hacer caso de las recomendaciones del médico sólo por la autoridad de éste y no porque estén de acuerdo con el plan te-rapéutico. Aunque este comportamiento sea conve-niente para el médico, en líneas generales la atención médica debe ser por consentimiento y no por simple asentimiento.

VII. Abusos infantiles y de ancianos

A. Cualquier médico que se tope con situaciones que hagan pensar en abusos de ancianos o niños (un ejemplo sería el del niño con múltiples fracturas mal explicadas) tiene la obligación legal de poner sus sos-pechas en conocimiento de la agencia de servicios so-ciales local.

B. La decisión de comunicar sospechas de abusos no es sencilla, pues al hacerlo se rompen las relaciones te-rapéuticas entre paciente, familia y médico. La ley, no obstante, establece la prioridad: la persona en riesgo debe ser protegida.

C. La comunicación de sospechas de abusos a niños o ancianos está legalmente protegida, salvo en casos de información maliciosa. En cambio, no comunicar es-tos hechos es una conducta negligente y va contra la ley.

VIII. Aspectos relativos al final de la vida

A. La mayoría de los estados permiten aplicar las vo-luntades anticipadas (también llamadas testamen-to vital o documento de últimas voluntades). Estos documentos permiten a cualquier persona a especifi-car sus expectativas en el caso de que desarrolle una enfermedad incapacitante, en especial si se trata de

V. Comités de control institucionales

A. Su misión es evaluar los protocolos de investigación en cuanto a su validez científica, diseño ético y desa-rrollo previsto.

B. La investigación con financiación federal en Estados Unidos está regulada por el Code of Federal Regu-lations (CFR). La regulación 45 CFR parte 46, co-nocida como Common Rule, también se aplica a las demás investigaciones en humanos en ese país.

C. La Food and Drug Administration (FDA) tiene su propio conjunto de reglamentaciones, plasmadas en la regulación 21 CFR partes 50 y 56, que son simila-res a la Common Rule añadiendo los requisitos rela-cionados con la jurisdicción de la propia FDA.

D. La Common Rule está basada en buena parte en el Informe Belmont, un documento redactado en 1979 por la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Re-search (la Comisión Nacional).

1. La Comisión Nacional se creó en respuesta a va-rios escándalos de investigación, entre ellos el estu-dio de Tuskegee sobre la sífilis, en el que al parecer los investigadores pusieron los objetivos científicos por delante de la salud y el bienestar de las per-sonas que tomaron parte en la investigación. En algunos casos los participantes ni siquiera sabían que estaban incluidos en un estudio clínico.

2. El Informe Belmont codifica tres principios bási-cos de la conducta ética en la investigación clíni-ca:

a. Respeto a las personas: Los individuos tienen derecho a decidir autónomamente si partici-pan o no en la investigación y sus decisiones deben hacerse bajo las normas del proceso de consentimiento informado.

b. Beneficencia: La investigación debe beneficiar a los que participan en la investigación o a per-sonas como ellos.

c. Justicia: La selección de los sujetos de investi-gación debe ser imparcial.

E. Antes de incluir a cualquier persona en un estudio de investigación en Estados Unidos, el protocolo debe haber sido sometido a aprobación por un Comité de Control Institucional. La mayoría de las instituciones y países tienen Comités Éticos que desempeñan las mismas funciones.

VI. Cuidados adaptados al entorno cultural

A. Como muchas de las decisiones médicas tienen que ver con los valores personales y sociales, los médi-cos deben ser conscientes de que las diversas culturas pueden tener diferentes prioridades.

Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopética


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una fractura que sugiere osteoporosis habría que de-rivarlo a una consulta para estudiar y tratar su baja densidad mineral ósea y prevenir una segunda fractu-ra evitable. A los pacientes sin medios económicos se los puede derivar a centros de financiación pública.

E. No pagar los honorarios no es razón suficiente para cortar de inmediato la relación profesional con un paciente que necesita cuidados continuados, aunque sí puede dar pie a notificarle que se busque otras al-ternativas. El médico o el hospital deben dar al pa-ciente el tiempo suficiente para ello.

X. Medicina del deporte

A. Los médicos que se dedican a atender a deportistas, sobre todo si se trata de profesionales, suelen verse atrapados en una situación de conflicto de intereses en la que el que solicita sus servicios es el equipo y el paciente es el deportista.

B. Las normas relativas a la privacidad no están muy claras en este contexto.

1. El equipo médico es parte del equipo.

2. La atención médica de calidad requiere confianza entre médico y deportista, incluyendo la privaci-dad de la información.

3. La HIPAA no detalla las relaciones de los médicos empleados por un equipo deportivo en cuanto a la comunicación al mismo de aspectos confiden-ciales. Por lo tanto, las decisiones al respecto debe dictarlas la ética profesional, más que reglamen-taciones legales.

C. Algunas decisiones enfrentan el interés del deportista con los intereses del equipo. La decisión de participar en una competición a pesar del riesgo de lesiones se-rias debe tomarla el propio deportista bien informa-do. Debe permitirse al deportista profesional que so-licite una segunda opinión a médicos independientes.

D. Las decisiones sobre la vuelta a la competición deben tomarse de forma prudente, sobre todo tras un trau-matismo craneoncefálico.

1. Un deportista que pierde la conciencia no debe volver a la competición sin una evaluación ex-haustiva.

2. La confusión tras un traumatismo craneal debe llevar a realizar un estudio a fondo. Los deportis-tas no suelen estar en condiciones de juzgar por sí mismos en qué situación clínica están tras un traumatismo craneal.

situaciones en las que no pueda expresar sus deseos (p. ej., en relación con la alimentación artificial, intu-bación, masaje cardíaco).

B. Las voluntades anticipadas son especialmente útiles en enfermedades como el cáncer o la demencia pro-gresiva. Pueden también facilitar la conversación con la familia sobre las preferencias de una persona acer-ca de las decisiones al final de la vida.

C. Las voluntades anticipadas no son vinculantes. Puede haber circunstancias no previstas (p. ej., la intuba-ción transitoria para una intervención quirúrgica) y los familiares pueden no estar de acuerdo con los de-seos del paciente. El médico debe animar a la familia a observar el espíritu de las últimas voluntades del paciente, pero cualquier familiar (que puede entablar una demanda judicial) puede dificultar el cumpli-miento de estas instrucciones escritas.

D. La mayoría de los documentos de voluntades anti-cipadas carecen del suficiente nivel de detalle como para dar respuesta a todas las cuestiones que pue-den surgir. Por ejemplo, ¿quería el paciente ahora, en estado de coma, excluir la alimentación por sonda o sólo la intubación endotraqueal? ¿Cuáles son en realidad las probabilidades de recuperación?

E. En el caso de los pacientes con demencia o que pasa-rán por períodos en los que no serán capaces de to-mar decisiones (p. ej. en el postoperatorio), es impor-tante disponer de un poder notarial para los aspectos médicos. La persona designada puede ser un familiar, un amigo o un abogado. El poder notarial faculta a esta persona a tomar las decisiones, lo que conven-dría que hiciera respetando los deseos del paciente lo más posible.

IX. Atención a los desfavorecidos

A. La ley no obliga a los médicos a atender a pacientes no asegurados. Los médicos también pueden exigir al paciente el pago directo en su centro asistencial.

B. Bajo la Emergency Medical Treatment and Active La-bor Act (EMTALA), los hospitales, en general, deben atender a cualquier paciente que necesite tratamiento urgente, aunque no pueda pagarlo.

C. Los hospitales pueden solicitar de los médicos que colaboren en la atención de las urgencias como parte de sus obligaciones contractuales con el hospital.

D. Los pacientes sin medios económicos para afrontar los gastos sanitarios requieren un plan de alta más cuidadoso. Por ejemplo, a un anciano que ha sufrido

Capítulo 24: Ética médica


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1. “Primum non nocere”, “Lo primero, no causar daño”, significa que el médico debe considerar an-tes de decidir una acción o recomendación si es más probable que cause beneficio que daño.

2. Los tres elementos principales del consentimiento informado son la información adecuada, la com-prensión de la información por la persona (paciente o voluntario) que lo otorga y la voluntariedad.

3. La revisión por pares está legalmente protegida para permitir una discusión sincera sin preocuparse de los riesgos legales (p. ej., competidores deman-dándose unos a otros).

4. La Physician Payments Sunshine Act aumenta la visibilidad de las relaciones médicos-industria.

5. Todo estudio de investigación propuesto debe revi-sarse y aprobarse por parte del Comité de Control Institucional antes de incluir a ningún sujeto.

6. Cuando un médico no está de acuerdo con la deci-sión de un paciente hasta el punto de que cree que debe cortar su relación profesional con él, sigue estando obligado a buscarle un sustituto en tiempo razonable.

7. Los médicos tienen la obligación legal de poner en conocimiento de la agencia de servicios sociales apropiada sus sospechas de abusos de ancianos o niños.

8. Las instrucciones previas son útiles, pero no vincu-lantes.

9. En casos de urgencia, la mayoría de los hospitales deben ofrecer los cuidados apropiados a cualquier paciente, según la EMTALA.

10. Los médicos deportivos empleados por un equipo están dispensados por la HIPAA en sus decisiones médicas con el equipo.

Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica · Unidos procedente de la...

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