Aspectos éticos de los

limites de la viabilidad15 de setiembre 2011

Congreso del Centenario de la

Sociedad Argentina de Pediatría

Dr. Mario SebastianiMédico Obstetra

•Si no tiene vicio de conformación orgánica

•Vitalidad no ha estado comprometida en el parto,

no es necesario que nazca a término.

•Durante el 8vo y 9no mes del embarazo muchos

fetos pueden nacer, vivir y desarrollarse

•Límite mínimo x Ley es 180 días (6 meses) después

del último contacto sexual

•Viabilidad médica: (7 meses), el recién nacido es, en

realidad, viable.

La viabilidad fetal 1896

Tratado de Obstetricia. Ribemont-Dessaignes y Lepage, Año 1896

La viabilidad fetal 1896

Tratado de Obstetricia. Ribemont-Dessaignes y Lepage, Año 1896

• Ribemont-Dessaignes: ha prestado sus cuidados a un niño que al nacer solo pesaba 945 grs.; hoy tiene seis años y goza de buena salud

• Villemin: niño de dos años, que al nacer no contaba seis meses de vida intrauterina y no pesaba más que 950 gramos. Estos hechos son excepcionales.

• Es preciso no ilusionarse (incubadoras) , y, aún desconfiando, no provocar muy pronto el parto.

1920

Tratado de Obstetricia - Dr. Recasens Girol, Año 1920.

• La viabilidad no la alcanza el feto hasta las 26 o 28 semanas

• Antes de esta fecha, aún vivo, su muerte es indefectible en un plazo corto

• La longitud de un feto, para ser considerado viable, no puede ser inferior a 34 cm. y su peso no menor a 1200 grs .

• Antes del siglo XIX un prematuro sobrevivía sólo si se empecinaba en vivir

• Primeras tecnologías en manos de las parteras y de los obstetras franceses

• 1857 Jean Paul Denucé publica su primera incubadora

• Tarnier 1878 otra incubadora para < 2000 grs

Un poco más de historia.....

Un poco más de historia.....

• 1896 Berlín: Exposición de niños en incubadoras

• 1907 Pierre Budín “cuidar la temperatura de los recién nacidos de pretérmino”

• 1963 Patrick Bouvier Kennedy falleció luego de nacer a las 32 semanas

• 1977 Hospital Italiano menos de 1000 grs… .

www. neonatology.org

La prematurez o..... la historia de un fracaso obstétrico

Hace 36 años que hago obstetricia.....

Dos luchas casi fallidas:

• Disminuir la prematurez

• Disminuir la desnutrición fetal

Prematurez

USA: 12 %

Europa central: 5 – 6 %

Desarrollo científicos y médicos:

• Sobrevida y secuelas

• Dilemas éticos, sociales, económicas y

legales

• Decisiones complejas médicas como

emocionales

• Consecuencias a largo plazo

Origen de los conflictos

•Naturaleza y valor de la vida humana en las

distintas etapas del desarrollo

•Aplicación del sostén vital y el retiro del

mismo

•Armonizar los intereses del niño afectado

•Obligaciones de sus padres y del equipo de

salud

•Aceptación de las distintas opiniones

•Todos tenemos distintos valores, creencias,

moralidad

•Políticas públicas

Origen de los conflictos

•Fáciles de argumentar pero difíciles de aplicar•¿El neonatólogo sabe si es beneficiente y no maleficiente?•Discapacidades aceptables o inaceptables•Justicia: tratamiento costoso, pronóstico incierto

Principios éticos

•¿Qué está bien y qué está mal?

•Qué debiera hacerse en cada caso

•Cual es la decisión correcta

Decisiones “éticas”

•Cómo se llega a una toma de decisión

•Quién o quienes tomas la decisión

•El feto y el recién nacido no hablan por sí

mismos

•Equipo de salud y padres

Decisiones “éticas”

•Información adecuada y accesible

•Información es insuficiente o contradictoria

•Pronósticos inciertos (sistemas de predicción)

•Información estadística en general y no en

particular

Condiciones para la toma de decisiones

•Información adecuada y accesible

•Información es insuficiente o contradictoria

•Pronósticos inciertos (sistemas de predicción)

•Información estadística en general y no en particular

•“¿Qué le pasará a mi hijo?”

Condiciones para la toma de decisiones

•Prolongar la vida

•Suspender el sostén vital

•Respetar las emociones en todos los actores

•Derecho a la vida – ¿Discapacidad?

Emociones

•Experiencia personal y profesional

•Posición social – religión – perspectivas

culturales

•Economía (recursos finitos) (inicio de la vida

en UCIN)

Emociones

• USA: año 2000, la atención de los prematuros en la terapia neonatal tuvo un costo de 11.900 millones de dólares, sin incluir honorarios médicos• Este enorme gasto se debió en una proporción muy importante al rescate de prematuros extremos• Dr. William Silverman, considerado el padre de la Neonatología moderna, sobre la “industria” del cuidado neonatal intensivo

Economía

Compassion and opportunism: Pediatrics 2004, q113; 402-403

• ¿Se obliga a una inducción al parto? ¿se obliga a una cesárea electiva?• Las mujeres tienen la obligación ética de proteger la salud de su futuro hijo• ¿Debe una mujer someterse a las intervenciones m édicas o quirúrgicas que podrían beneficiar a su hijo en contra de su voluntad?

Situaciones conflictivas

Nacer al límite de la viabilidad

¿Qué significa viabilidad?

• Es una disyuntiva y no un peso determinado

• Mínima capacidad de sobre vida• Probabilidad de sobrevivir a uso y

costumbre• Arbitrariedad en los conceptos• «Es viable un feto desde que su

probabilidad de vida sin un daño mayor alcanza determinada magnitud »

Dr.- Raúl Nico – Hospital privado de la Comunidad de Mar del Platahttp://www.hpc.org.ar/images/revista/107-viabifetal.pdf

¿Qué significa viabilidad?

Aceptar o no incluir la probabilidad de secuela en el concepto de viabilidad requiere una toma de posición de naturaleza bioética

Dr.- Raúl Nico – Hospital privado de la Comunidad de Mar del Platahttp://www.hpc.org.ar/images/revista/107-viabifetal.pdf

Sobrevida: aumento 27 a 46% entre el 1991-

1993 al 2001-2003

Secuelas severas: aumento 35 a 39%

1 de cada 3 sobrevivientes tendrá una

secuela grave

Sobrevida y secuelas: el dilema

Rattihalli et al: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F329–F334.doi:10.1136/adc.2010.192559

1.- la ética con respecto a las decisiones clínicas

varían en los distintos hospitales y regiones.

Ej: Cesárea variaciones de 0 a 78%

2.- La regionalización del cuidado perinatal

Sobrevida y secuelas: el dilema / Interpretación de los datos

Zeitlin J Ancel P.: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;vol 96 Nº5

3.- Ha mejorado la sobrevida de los recién

nacidos de alto riesgo.

RN 24 semanas < p25 sin corticoides 88%

de mortalidad

RN 24 semanas p75 con corticoides 34%

de mortalidad

Sobrevida y secuelas: el dilema / Interpretación de los datos

Zeitlin J Ancel P.: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;vol 96 Nº5

•Las expectativas del equipo en cuanto a la sobrevida del feto influencia la posibilidad de sobrevida•La posibilidad de sobrevida en general subestimada por el equipo medico•Un feto considerado viable por el equipo medico tiene 18 veces mas chances de sobrevida 1

Actitud del equipo médico

1-Am J Public Health. 1995 Mar;85(3):362-6

• La consideración de viabilidad por el obstetra se asocia significativamente con 1

Sobrevida global (OR=3.5, 95% CI:2.1-5.9)Sobrevida sin morbilidad (OR=2.7, 95% CI:1.2-5.9)

Actitud del equipo médico

1 - Am J Obstet Gynecol. 1997 May;176(5):960-6

Voluntad de hacer cesárea aumenta la sobrevida tanto libre de morbilidad como con morbilidad 1

Voluntad de hacer cesárea se asocia a mayor sobrevida global (OR=3.7, 95% CI:2.3-6.0

Actitud del equipo médico

1 - Am J Obstet Gynecol. 1997 May;176(5):960-6

Análisis del manejo - Ethos

•¿Se deben iniciar medidas de resucitación y cuidados intensivos, que incluyan la intubación, la compresión torácica, epinefrina y ventilación mecánica en la sala de parto?

•¿Estas medidas son éticamente permisibles, opcionales u obligatorias?

•¿Cuál es la participación que se le ha dado a los padres?

Análisis del manejo

¿Cuáles son los soportes para decidir este tipo de medidas?

¿Es equivalente la administración de un soporte vital a la suspensión del mismo?

•¿Cuales son las condiciones requeridas para la definición de recién vivo?

•Con asistencia o sin asistencia

Nacer al límite de la viabilidad

Manejo inicial

•No dar asistencia: profética sobrevidacercana a cero

•¿Es sobrevivir sin ayuda?

•¿Es sobrevivir con ayuda?

Manejo con ayuda

•26% de sobrevida para los RN 23 semanas•37% de sobrevida con ARM1

•40% de sobrevida con ARM2

(1) Tyson JE et al.: Intensive care for extreme prematurity movingbeyond gestational age. N.Engl:J.Med 2008 358:1672

(2) Stoll BJ et al: NICHD Neonatal Reasearch Network.Pediatrics 2010; 126:443

Manejo con ayuda

•¿y a las 22 semanas?•Japón: 34 % de sobre vida al alta

Mortality rates for extremely low birth weight infants born in Japan in 2005.Itabashi K, Horiuchi T, Kusuda S, Kabe K, Itani Y, Nakamura T, FujimuraM, Matsuo M Pediatrics. 2009;123(2):445.

¿Resucitar o no?

• Holanda: no resucitar en < 25 semanas• Ante la duda, resucitar hasta que haya un panorama más claro

Condiciones para aplicar cuidados intensivos

•Neonatólogo experimentado: Condiciones y edad gestacional•25 semanas: alta sobrevida – baja morbilidad•24semanas: padres•23 semanas: padres – equipo de salud – dolor – futilidad•22 semanas: no ofrecerlo

•¿Intervención o abstención?•Decisión en minutos, personal e institución inadecuada, escasa o nula participación de los padres•Directivas perimidas: no reanimación•Los adultos fueron ganando el “derecho a morir”, no así los niños muy prematuros

Manejo y decisiones éticas

Modelo de consulta prenatal

•Relación médico paciente confiable•Es un proceso•Educa•Preferencias•Valores•Mejora la participación de los padres

Griswold K. Fanaroff J. Peditrics 2010 – 125; e 931

Conclusión

•El principio de beneficencia y de no -maleficencia implica que los médicos deben hacer el bien y evitar el mal

Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):242-248 / 242Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.

Conclusión

•La realidad de los resultados neonatales muestra que, por lo menos en los primeros días, la neonatología es incapaz de establecer con precisión el pronóstico de estos niños, lo que constituye sin duda un desafío extremo

Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):242-248 / 242Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.

Conclusión

Estimular la búsqueda de una adecuada armonía entre padres y médicos en las decisiones que deben tomarse ante momentos ciertamente muy difíciles

Como en toda situación conflictiva, la bioética puede ser un puente adecuado entre las partes

Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):242-248 / 242Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.

•Recién nacido (550 gramos)

•Aborto tard ío (480 gramos)

Presente ..... Futuro

Muchas Gracias .

mario.sebastiani@hospitalitaliano.org.ar

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