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ASTURESBOLETÍN INFORMATIVO DE LA SOCIEDAD ASTURIANA

DE MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO

Julio-Diciembre 2000Número 9Julio-Diciembre 2000Número 9

EDITORIALEN LA CRESTA DE LA OLA:BALANCE DE UN AÑO FRENÉTICO

IN MEMORIAN: SEMBLANZA DE UN MÉDICODr. Antonio Suárez Estrada

PROTOCOLOS DE VIGILANCIAESPECÍFICA DE LA SALUD:

– Neuropatías por presión

– Movimientos repetidos de miembro superior

– Posturas forzadas

(Reproducción autorizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo)

CURSOS, CONGRESOS, REUNIONES…

ACTIVIDADES DE LA S.A.M.S.T.

EDITORIALEN LA CRESTA DE LA OLA:BALANCE DE UN AÑO FRENÉTICO

IN MEMORIAN: SEMBLANZA DE UN MÉDICODr. Antonio Suárez Estrada

PROTOCOLOS DE VIGILANCIAESPECÍFICA DE LA SALUD:

– Neuropatías por presión

– Movimientos repetidos de miembro superior

– Posturas forzadas

(Reproducción autorizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo)


ACTIVIDADES DE LA S.A.M.S.T.

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La Sociedad

Asturiana de

Medicina y

Seguridad en

el Trabajo

les desea unas

Felices Fiestas

y un Próspero

Año Nuevo


PRÓXIMAS ACTIVIDADES DE FORMACIÓN CONTINUADA

ENERO:

• Día 19 de 16 a 21 y 20 de 9 a 13: RCP y desfibrilaciónautomática externa (número de plazas 18).

Matrícula: Socios: 15.000No Socios: 22.000

(Incluye clases, texto y diploma de asistencia con el 85% de asistencia).

• Segunda quincena (pendiente de definir): Curso de navegación en INTERNETy presentación de la página WEB de la Sociedad.

Inscripción: Gratuita (imprescindible comunicar asistencia).

FEBRERO:• A partir del 10 de Febrero se podrá retirar todos los días por la mañana y los

martes de 17 a 20 horas, en el Colegio de Médicos, la última edición delManual de Dermatosis Profesionales (Autor: Prof. Dr. Conde Salazar).

• Día 16 a las 19.30 horas:Estrés profesional: Turnicidad, mobing, etc.Dr. Díaz FrancoPresidente de la Comisión de la Especialidad de Medicina del Trabajo.Instituto de Salud Carlos III. MADRID.

ÚLTIMASPLAZAS

III CONGRESO ESPAÑOL

EN MEDICINA Y ENFERMERÍA

DEL TRABAJO

•

•

CONVOCAN:

– Sociedad Española de Medicina ySeguridad en el Trabajo y

– Asociación Española de Especialistas enMedicina del Trabajo.

MADRID

7 - 8 y 9 de Marzo

de 2001

– 3 –

SAMST

EN LA CRESTA DE LA OLA:BALANCE DE UN AÑO FRENÉTICO

Estimado/a compañero/a:

Con el año 2000 se cierra un ciclo en la historia de la Sociedad Es-pañola de Medicina y Seguridad en el Trabajo resolviéndose, en parte, algu-na de nuestras antiguas inquietudes, al entrar en vías de solución el proble-ma de los MESTOS de nuestra especialidad; si bien nos deja la frustraciónde ver cómo UNA VEZ MÁS, se da el esquinazo a los Diplomados y se nosdeja a la espera de un Real Decreto que nos traerá la convalidación auto-mática y que se encuentra en fase de elaboración ¡paradojas de la vida y lospolíticos!

La formación continuada, pilar que constituye la razón de ser de unaSociedad Científica, ha tenido este año un gran impulso con acciones anuestro entender de gran envergadura como el Curso de Preparación delexamen MESTOS, la publicación del MANUAL BÁSICO DE PREVENCIÓNDE RIESGOS LABORALES, del que se puso un ejemplar a disposición decada socio, el seminario de dermatología, la edición de números monográfi-cos de nuestro boletín del que éste con el que cerramos el ejercicio es unejemplo y cuya publicación se demoró pendientes de la aprobación por elMinisterio de Sanidad y Consumo de los protocolos que en él aparecen.

A nivel regional nos hemos visto obligados a llevar a cabo accionesde defensa de nuestros socios ante convocatorias de plazas de las Admi-nistraciones Públicas (Principado, INSALUD) en donde se minusvalorabanuestra titulación habiendo tenido que llegar a la acción judicial, como ya osinformamos.

En otro orden de cosas hemos asistido a la renovación de la Presi-dencia de la Sociedad Española de Medicina y Seguridad en el Trabajo conlo que ello supone de nuevos aires que siempre vienen bien y que espere-mos eviten la anquilosis que últimamente vivíamos.

Con todo, una vez más debe quedar claro que la Sociedad SOMOSTODOS por lo que os invitamos a participar activamente remitiendo aporta-ciones al Boletín que todos podamos compartir y sirvan para nuestro enri-quecimiento humano y profesional.

Por último, expresaros los mejores deseos de esta Junta en las yapróximas fiestas de Navidad, deseando que en el año 2001 se vean cumpli-das todas vuestras expectativas.

Un cordial saludo de vuestro Presidente.

ARTURO CANGA ALONSO

Editorial

ASTURESBOLETÍN INFORMATIVO DELA SOCIEDAD ASTURIANADE MEDICINA Y SEGURIDADEN EL TRABAJO

Nº 9 – JULIO/DICIEMBRE

PUBLICACIÓN ESPECIAL

S.V.Publicación y difusión controlada por laConsejería de Servicios SocialesDirección Regional de Salud PúblicaSección de Ordenación FarmacéuticaASTURIAS(Real Decreto 1416/1994, de 25 de Junio,por el que se regula la publicación de medicamentosde uso humano)

Depósito Legal: AF-419-9B

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SAMST

SEMBLANZA DE UN MÉDICO

El Dr. Antonio Suárez Estrada era ovetense de nacimiento y avilesino de co-razón. Estudió el Bachillerato en el Colegio Loyola y, posteriormente, cursó lacarrera de medicina en la Universidad de Salamanca, residiendo en el ColegioMayor Universitario de San Bartolomé.

Finalizados los estudios de medicina brillantemente, se trasladó a Madrid pa-ra hacer la especialidad de Pediatría en la Escuela de Pediatría y Puericulturade la Facultad de Medicina, bajo la dirección del profesor Laguna. Posterior-mente, hizo el curso de Medicina de Empresa en la Escuela Nacional de Medi-cina y Seguridad del Trabajo.

Durante más de treinta años ejerció la especialidad de Pediatría en Avilés, co-mo pediatra-consultor de la Seguridad Social, con interinidad ocupó la plaza dePuericultor del Estado y trabajó como Médico de Empresa en la Mancomuni-dad 925, la cual creó junto con otros compañeros.

Asistió a numerosos congresos y simposios, no sólo de la especialidad de Pedia-tría, sino también como Médico de Empresa. Publicó muchos trabajos sobre Pe-diatría y Medicina de Empresa, y formó parte de la Comisión Deontológica delColegio de Médicos de Asturias, y de la Sociedad Española de Bioética, dondecolaboró en la publicación de un libro sobre dicha materia.

Fue también presidente de la Sociedad Asturiana de Medicina del Trabajo.

Si bien su profesión era la de médico, cultivó también la faceta política y supoponer la responsabilidad cívica por encima de los intereses generales. Fue elfundador con varios amigos del partido político "Causa Ciudadana", integradodespués en UCD (Unión del Centro Democrático), en el cual tuvo responsabili-dades, siendo elegido concejal en el Ayuntamiento de Avilés.

Estaba casado con una llanisca, Mª del Carmen Noriega, y tenía seis hijos, unode los cuales, Antonio, es médico.

Era un hombre dedicado por completo a su familia, un buen profesional de lamedicina, laborioso, de nobles impulsos y elevados sentimientos, con una pro-funda convicción cristiana y siempre dispuesto a hacer el bien.

Recordaremos con cariño a este buen profesional de la medicina y al amigo le-al que siempre fue.

"Tu mujer será como fructífera parra en el interior de tu casa.Tus hijos, como renuevo de olivo, en derredor de tu mesa" (Salmo-127)

Descanse en la Paz del Señor.

Adolfo Barthe Aza

IN MEMORIAN

ANTONIO SUAREZ ESTRADA

El pasado 8 de octubre falleció nues-tro compañero Antonio. Tras una peno-sa e incapacitante enfermedad crónicaque le tuvo inmovilizado en su casa losdos últimos años, nos ha dejado. Ade-más de ser socio fundador de nuestraSociedad, fue su presidente y tambiéntesorero de la misma durante su últimaetapa laboral. Persona afable, incondi-cional, y conciliadora cuando surgía al-gún roce, siempre trabajó para nues-tra Sociedad de forma callada ydesinteresada. La Junta Directiva dela Sociedad Asturiana de Medicina ySeguridad del Trabajo propondrá en lapróxima Junta General de Asociados,la concesión de la medalla de oro de laSociedad como reconocimiento a losinnumerables servicios prestados a lamisma, entre ellos fundar nuestra So-ciedad. Desgraciadamente la tendráque recoger su viuda, compañera fielque no se ha separado de él durante suenfermedad ni un minuto. Las distin-ciones de la Sociedad fueron creadasrecientemente (con las últimas modifi-caciones de los estatutos) y es la se-gunda medalla que vamos a entregar (laprimera fue entregada, también a títu-lo póstumo, al Dr. D. Bernardo MauroAguado). El Dr. Barthe Aza, amigo ycompañero de fatigas, nos ha hecho lasiguiente semblanza:

– 5 –

SAMST

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional

de Salud informa favorablemente el: «Protoco-

lo de vigilancia sanitaria específica para los/as

trabajadores/as expuestos a neuropatías por

presión», en abril de 2000.

CONSEJOINTERTERRITORIALSISTEMA NACIONAL DE SALUD

NEUROPATÍAS POR PRESIÓN

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SAMST

COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIÓN DE SALUD PÚBLICADEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

COORDINACIÓN DEL PROTOCOLO

DEPARTAMENTO DE SALUD DEL GOBIERNO DE NAVARRAINSTITUTO NAVARRO DE SALUD LABORAL

AUTORES

Gabriel Delgado Bona. Servicio Navarro de Salud. Navarra.

Jaime Gállego Culleré. Servicio Navarro de Salud. Navarra.

Pablo Martínez Lage. Servicio Navarro de Salud. Navarra.

Jose Luis Lázcoz Rojas. NORLABOR. Navarra.

ASESORAMIENTO TÉCNICO

Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.

Sagrario Cilveti Gubía. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.

Vega García López. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.

Nuestro agradecimiento a la colaboración prestada por Mariano Montori Lacalle.

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL

Montserrat García Gómez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

Félix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid.

José Antonio del Ama Manzano. Consejería de Sanidad. Castilla-La Mancha.


Francisco Camino Durán. Consejería de Salud. Andalucía.

Rosa Maria Campos Acedo. Consejería de Bienestar Social. Extremadura.

Rosario Castañeda López. Consejería de Sanidad. Madrid.

Carmen Celma Marín. Consejería de Sanidad. Valencia.

Juan Carlos Coto Fernández. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. País Vasco.

Isabel Enseñat Antolí. Consejería de Sanidad y Consumo. Islas Baleares.

Eduardo Estaún Blasco. Consejería de Sanidad y Consumo. Canarias.

María Teresa Fernández Calvo. Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Castilla y León.

Fernando Galvañ Olivares. Consejería de Sanidad y Política Social. Murcia.

Mariano Gallo Fernández. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.

Isabel González García. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales.Galicia.

Asunción Guzmán Fernández. Consejería de Servicios Sociales. Asturias.

Nieves Martínez Arguisuelas. Consejería de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo. Aragón.

Francisco Javier Sevilla Lámana. Consejería de Salud, Consumo y Bienestar Social. La Rioja.

José Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Cataluña.

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SAMST

PRESENTACIÓN

Este volumen pertenece a la serie «Protocolos de Vigilancia Sanitaria Específica», editados por el Mi-nisterio de Sanidad y Consumo y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a través del Gru-po de Trabajo de Salud Laboral de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacionalde Salud, como contribución a las actividades de prevención de riesgos laborales en nuestro país.

El nuevo marco normativo en materia de prevención de riesgos laborales (Ley 31/1995, de 8 de noviem-bre, y normas de desarrollo) supone, entre otras cuestiones, que debe cambiar radicalmente la práctica de los reco-nocimientos médicos que se realizan a las y los trabajadores. De ser exámenes médicos inespecíficos, cercanos a losclásicos chequeos o cribados de carácter preventivo general, deben pasar a ser periódicos, específicos frente a losriesgos derivados del trabajo, con el consentimiento informado del trabajador, y no deben ser utilizados con finesdiscriminatorios ni en perjuicio del trabajador.

Además de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia periódica de su salud, inclusoprolongándola más allá de la finalización de la relación laboral en algunos supuestos, la ley encomienda a las admi-nistraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de lasalud, mediante la elaboración de protocolos y guías de actuación, con la mirada puesta en implantar un modelo devigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevención.

El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia científica y la experiencia profesional delos participantes en los grupos de trabajo constituidos para su elaboración, permitirá alcanzar los objetivos de pre-vención de la enfermedad y promoción de la salud de las y los trabajadores.

Efectivamente, ya establecido en la Ley General de Sanidad: «Vigilar la salud de los trabajadores paradetectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mis-mos», la recogida armonizada y periódica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior análisis e interpre-tación sistemáticos con criterios epidemiológicos, constituye uno de los instrumentos con que cuenta la salud públi-ca para poder identificar, cuantificar y priorizar, y por lo tanto, diseñar políticas de prevención eficaces.

Para la elaboración de los protocolos, se constituyeron varios grupos de trabajo, que, coordinados por losrepresentantes de las Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmen-te, una vez concluido el procedimiento interno de elaboración de los mismos, han sido sometidos a consulta y ade-cuadamente informados por Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Científicas(SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyos representantes se mantuvieron reuniones al efecto, en elMinisterio de Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la redacción final los comentarios recibidos que se con-sideró mejoraban el texto presentado.

El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionales implicados en la prevención de ries-gos laborales, especialmente a los sanitarios, una guía de actuación para la vigilancia sanitaria específica de las y lostrabajadores expuestos a Neuropatías por presión, que será revisado periódicamente, en la medida que así lo acon-seje la evolución de la evidencia científica disponible y su aplicación concreta en los centros de trabajo de nuestropaís.

María Dolores Flores CerdánLa Directora General de Salud Pública y Consumo

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SAMST

SUMARIOPág.

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................... 7

1. CRITERIOS DE APLICACIÓN: .............................................................................................................. 7

1.1. Criterios de aplicación para el apartado específico del túnel carpiano ................................................. 8

1.2. Criterios de aplicación del apartado específico para el nervio cubital .................................................. 8

1.3. Criterios de aplicación del apartado específico para el plexo braquial ................................................. 8

2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................................................... 9

2.1. Definiciones y conceptos ....................................................................................................................... 9

2.2. Fuentes de exposición y usos ................................................................................................................. 9

2.3. Mecanismos de acción, etiopatogenia ................................................................................................... 9

2.4. Efectos sobre la salud ............................................................................................................................ 10

3. EVALUACIÓN DEL RIESGO ................................................................................................................... 11

3.1. Clasificación de factores de riesgo ........................................................................................................ 11

3.1.1. Factores de riesgo biomecánicos y ergonómicos ................................................................................ 11

3.1.2. Factores de riesgo por susceptibilidad individual ................................................................................ 12

3.2. Evaluación de factores ........................................................................................................................... 12

3.2.1. Evaluación individual ....................................................................................................................... 13

3.2.2. Valoración global de los factores de riesgo ........................................................................................ 14

3.3. Niveles de riesgo .................................................................................................................................... 14

4. PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO .................................................................................................. 14

4.1. Historia laboral ....................................................................................................................................... 14

4.2. Historia clínica ....................................................................................................................................... 14

4.3. Historia clínica específica ...................................................................................................................... 14

4.4. Criterios de valoración ........................................................................................................................... 15

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PROTOCOLO .................................................... 15

5.1. Apartado general para la vigilancia de las lesiones por presión de los nervios periféricos .................. 15

5.2. Apartado específico para la vigilancia de la lesión del nervio mediano en el túnel carpiano .............. 15

5.3. Apartado específico para la vigilancia de las lesiones por presión del nervio cubital .......................... 16

5.4. Apartado específico para la vigilancia de las lesiones por presión del plexo braquial ......................... 16

6. CONDUCTAS A SEGUIR SEGÚN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN .......................... 16

7. NORMATIVA APLICABLE ...................................................................................................................... 16

8. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 16

ANEXOS:

I. Historia laboral ............................................................................................................................................ 19

II. Apartado general. Exámen clínico neurológico .......................................................................................... 23

III. Nervio mediano en el túnel carpiano. Exámen clínico ............................................................................... 25

IV. Nervio cubital en el codo. Exámen clínico ................................................................................................. 26

V. Plexo braquial en el desfiladero torácico Exámen clínico .......................................................................... 27

VI. Glosario de exploración clínica .................................................................................................................. 28

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SAMST

INTRODUCCIÓN

Este protocolo ha sido redactado para la preven-ción de las enfermedades neurológicas profesionales.Su fin fundamental es el de servir de ayuda al personalsanitario de los servicios de prevención para detectarprecozmente las primeras manifestaciones neurológi-cas en el trabajador como consecuencia de su exposi-ción a riesgos en el puesto de trabajo. Por tanto se haexcluido toda la patología neurotraumatológica, dadoque es consecuencia de accidentes y no de la tarea re-glada del trabajador. También se han excluido las com-presiones de la médula espinal y de sus raíces al en-tender que están en el campo de la traumatología y noen el de la neurología.

No resulta sencillo protocolizar ninguna afec-ción neurológica para que el protocolo pueda ser apli-cado por médicos sin una formación neurológica espe-cífica. La neurología es una especialidad compleja, conrasgos diferenciales respecto a las demás especialida-des médicas. El más importante es el método diagnós-tico en neurología. Ante el trabajador, el médico co-mienza por hacer un diagnóstico topográfico de lalesión, lo cual implica un conocimiento profundo de laanatomía, fisiología y propedéutica del sistema nervio-so. Del diagnóstico topográfico se pasa al diagnósticoetiológico. Por la propia complejidad anatomofuncio-nal del sistema nervioso, las manifestaciones de sus en-fermedades son también complejas y conllevan una ta-rea meticulosa de diagnóstico diferencial.

Este protocolo neurológico cubre por tanto el ca-pítulo de las neuropatías por presión dividido en unapartado general-exámen clínico neurológico, aplica-ble a las neuropatías por presión en general, y otros tresapartados destinados a la detección precoz de las tresneuropatías más frecuentes en Salud Laboral: el exá-men clínico del túnel carpiano, el exámen clínico delnervio cubital en el codo y el exámen clínico del plexobraquial en el desfiladero torácico. Estos cuatro apar-tados comparten una guía general ajustada al modelode protocolo por exposición (sobresfuerzo, trauma acu-mulativo) y se complementan con un anexo clínico enel que se describe lo esencial de la historia clínica neu-rológica, sobre todo la topografía lesional y las manio-bras de exploración, así como las posibles lesionesocupacionales por presión que, con menor frecuencia,afectan a otros nervios.

1. CRITERIOS DE APLICACIÓN

El objeto de este protocolo es tratar de ayudar ala prevención de las neuropatías producidas por trau-mas repetidos en el puesto de trabajo. La detecciónprecoz de los primeros signos y síntomas que expresanel sufrimiento neural permite intervenir médica y ergo-nómicamente antes de que se establezca la lesión, fre-cuentemente irreversible y crónica.

En un estadío inicial se caracteriza por la pre-sencia de síntomas sugestivos tales como parestesiasen la región correspondiente del nervio, que se origi-nan en reposo, y dolor de predominio nocturno. En fa-ses iniciales no existe insensibilidad. Para realizar undiagnóstico de neuropatía por presión, dentro de loshallazgos objetivos destacar que el signo de Phalen esel más fiable, dentro de sus limitaciones, seguido delsigno de Tinel, siendo este último más inespecífico; ycomo tercer criterio diagnóstico mencionar el predo-minio del dolor nocturno.

Estos apartados específicos, tanto el general co-mo los dedicados a las lesiones neurales más prevalen-tes en nuestro entorno laboral, son de aplicación enaquellos trabajadores que deben transportar cargas,realizar con las extremidades movimientos repeti-dos, violentos o irregulares, adoptar posturas difíci-les o forzadas o con apoyos repetidos o prolongadossobre zonas anatómicas en las cuales los nervios sonparticularmente vulnerables a la compresión o amicrotraumas repetidos, incluidos los ocasionadospor herramientas vibrátiles. Las neuropatías porcompresión o por atrapamiento, que unificaremos bajoel término de «neuropatías por presión», se encuadrandentro del conjunto heterogéneo de riesgos laborales

Neuropatíaspor

presión

– 10 –

SAMST

que se engloban en términos genéricos como «sobres-fuerzo laboral», «trauma acumulativo» o «lesiones poresfuerzos repetidos» (repetitive strain injuries). Portanto, las lesiones nerviosas por presión generalmentecomparten riesgos con lesiones musculares, articula-res, tendinosas y vasculares en las mismas regionesanatómicas.

Los oficios, puestos de trabajo y ámbitos de ac-tividad económica de los trabajadores en riesgo de le-sión neural por presión son enormemente variados da-da la cantidad de actividades y tareas de riesgo (verfuentes de exposición en apartado 2.2). A título deejemplo, entre muchos otros oficios y puestos de ries-go, se mencionan los siguientes:

• Montaje manual (electrónica, mecánica, auto-móvil, etc.).

• Industrias de cerámica.

• Industrias textiles.

• Mataderos (carniceros, matarifes).

• Ordeñado manual.

• Limpieza.

• Albañiles, empedradores, agricultores, jardine-ros.

• Soldadores, carpinteros, pulidores, pintores,leñadores, herreros.

• Deportistas (ciclistas de fondo, lanzadores demartillo, disco, jabalina).

• Trabajos manuales de talla, pulido, bruñido,burilado.

• Telefonistas, empleados de zapatería.

• Conductores, motoristas.

• Empleados de mudanzas, descargadores.

El apartado general es de aplicación en todos lostrabajadores crónicamente expuestos a los riesgosenunciados en el epígrafe 2.2. Los otros tres protocolosespecíficos se aplicarán con los siguientes criterios:

1.1. Criterios de aplicación para elapartado específico del túnelcarpiano

a. Síntomas o signos clínicos sugestivos de compromi-so incipiente del nervio mediano:

• Parestesias, dolor o insensibilidad en el territoriodel nervio mediano.

• Maniobra de Phalen y/o signo de Tinel positivos.

b. Exposición en el trabajo a riesgos de lesión del ner-vio mediano en el túnel carpiano:

• Movimientos repetidos de muñeca y dedos.

• Posturas forzadas mantenidas de la muñeca.

• Apoyos prolongados sobre el talón de la mano.

• Movimientos repetidos de prensión o de pinza ma-nual.

• Golpeteo repetido con el talón de la mano.

• Utilización regular de herramientas vibrátiles.

• Uso frecuente de herramientas con empuñadura enel talón de la mano.

1.2. Criterios de aplicación delapartado específico para elnervio cubital

a. Síntomas o signos clínicos sugestivos de compromi-so incipiente del nervio cubital:

• Parestesias, dolor o insensibilidad en el territoriodel nervio cubital (4º, 5º dedo y aspecto cubital dela mano sin desbordar hacia el antebrazo).

• Pérdida de fuerza en interóseos.

• Fenómeno de Raynaud con alguno de los dos an-teriores.

b. Exposición en el trabajo a riesgos de lesión del ner-vio cubital:

• Apoyos repetidos y prolongados del codo sobreuna superficie dura.

• Sobrecarga del codo por movimientos de flexiónrepetidos y forzados.

• Compresión continua y repetida del talón de la ma-no por instrumentos de trabajo.

• Utilización regular de herramientas vibrátiles.

1.3. Criterios de aplicación delapartado específico para elplexo braquial

a. Síntomas o signos clínicos sugestivos de compromi-so del plexo braquial en el desfiladero torácico:

• Fenómeno de Raynaud en manos.

• Parestesias, dolor o insensibilidad en la zona cubi-tal de antebrazo y mano.

• Torpeza para movimientos finos de los dedos du-rante el trabajo.

b. Exposición en el trabajo a riesgos de lesión del ple-xo braquial:

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SAMST

• Transportar cargas sobre el hombro.

• Transportar cargas con las manos con los brazoscolgando.

• Transportar cargas suspendidas de cinchas queapoyen sobre el hombro o sobre el hueco supracla-vicular.

• Elevación prolongada o repetida de los brazos porencima del hombro.

• Trabajo manual con los brazos extendidos semie-levados sin flexión del codo.

2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

2.1. Definiciones y conceptosNeuropatías por presión de origen laboral son las

lesiones nerviosas producidas por traumatismos repeti-dos a los nervios periféricos como consecuencia de lastareas desempeñadas en el puesto de trabajo que impli-can posturas forzadas mantenidas, esfuerzos o movi-mientos repetidos y apoyos prolongados o mantenidos.

Para atribuir exclusivamente al trabajo una neu-ropatía tienen que concurrir dos hechos:

a. Existencia de un cuadro clínico definido de neuro-patía.

b. Factores de riesgo laborales suficientes, en cantidady en calidad, para producir la lesión neural.

2.2. Fuentes de exposición y usosSe enumeran las tareas de riesgo más frecuentes

(entre paréntesis se menciona el nervio más agredido):

a. Carga y transporte de pesos:

• Cargas pesadas sobre el hombro (plexo braquial,supraescapular, del serrato mayor).

• Cargas suspendidas por cinchas que apoyan sobreel hombro: morrales, mochilas, armas (plexo bra-quial, supraescapular, del serrato mayor).

• Levantar cargas y transportarlas con las manos conlos brazos colgando (plexo braquial).

b. Movimientos forzados repetidos:

• Prensión o pinza con la mano, sobre todo con fle-xión mantenida de la muñeca (mediano).

• Flexión y extensión de muñeca (mediano).

• Flexión y extensión de codo (cubital).

• Pronación-supinación de mano (radial, mediano).

• Elevación de los brazos por encima de los hombros(plexo braquial).

• Flexión y extensión del tobillo: pedales (tibial an-terior y posterior (c. poplíteo i.).

• Marcha prolongada (femorocutáneo).

c. Apoyos prolongados o repetidos sobre superficiesduras o aristas:

• Del talón de la mano (cubital, mediano).

• Del codo (cubital).

• De la cabeza del peroné (c. poplíteo e.).

• De los dedos de la mano: empuñadura de tijeras(radial sensitivo).

• Presión de cinturones inadecuados (abdominoge-nital, femorocutáneo).

• Presión de calzados inadecuados (tibial posterior,metatarsalgia de Morton).

d. Posturas mantenidas:

• Brazos por encima de los hombros (plexo bra-quial).

• Trabajo con las manos manteniendo los brazos ex-tendidos horizontalmente (plexo braquial).

• Piernas cruzadas (c. poplíteo e.).

• De rodillas sentado sobre los talones (c. poplíteoe., tibial posterior).

• En cuclillas (c. poplíteo e.).

• Postura de Buda (c. poplíteo e.).

• Flexión del pie (tibial posterior).

• Extensión del pie (tibial anterior).

e. Herramientas:

• Las que actúan por percusión: martillos, pistoletesneumáticos (mediano y cubital).

• Que actúan por rotación: cortadoras y muelas eléc-tricas (cubital y mediano).

• Percusión/rotación: taladros (cubital, mediano).

• Con empuñadura corta y/o delgada y/o resbaladiza(cubital, mediano).

• Pesadas para uso repetido: martillo de carpintero,hacha (cubital, mediano del serrato mayor).

2.3. Mecanismos de acción,etiopatogeniaHay al menos cinco factores biomecánicos im-

plicados en las neuropatías por presión:

a. Aplastamientos de corta duración por objetos romosy duros sobre un nervio que discurre sobre un hue-so. Por ejemplo, aplastamiento de los nervios digita-

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SAMST

les en los orificios de empuñadura de unas tijeras;golpes o presiones sobre la rama superficial del ner-vio radial en el radio.

b. Compresión mantenida y duradera de un tronco ner-vioso que discurre sobre un hueso. Por ejemplo, laparálisis por presión del nervio radial en el canal tri-cipital por apoyo mantenido durante el sueño.

c. Compresión crónica recidivante. Puede darse porcontracciones repetidas de los músculos vecinos delnervio. Un ejemplo es la parálisis radial en el sín-drome del supinador.

d. Tracción longitudinal sobre el nervio. Este mecanis-mo interviene en nervios con poleas anatómicas odesfiladeros, por ejemplo, el nervio mediano en eltúnel carpiano, el cubital en el canal epitrócleo-ole-craniano, el nervio femorocutáneo en el ligamentoinguinal o el ciático poplíteo externo en la cabezadel peroné.

e. Fricción y microtraumatismos repetidos por elemen-tos intensamente móviles en la vecindad del nervio.El nervio sufre más cuando en la zona anatómicaconcurren procesos fibroadhesivos. Este mecanismoestá implicado, por ejemplo, en el síndrome del tú-nel carpiano (nervio mediano) con la sobrecarga detrabajo manual y en el nervio femorocutáneo duran-te la deambulación desacostumbradamente prolon-gada.

Todos estos factores biomecánicos son capacesde lesionar directamente los nervios o indirectamentepor procesos fibróticos o isquémicos.

Las neuropatías por presión son muy numerosas.A continuación se enumeran las más frecuentes en pa-tología laboral:

• Plexo braquial. Compresión en el desfiladerotorácico.

• Nervio supraescapular. Compresión en la hen-didura espinoglenoidea.

• Nervio radial. Compresión en axila, en el canalhumeral y en la celda del supinador.

• Nervio mediano. Compresión en el túnel car-piano.

• Nervio cubital. Compresión en el canal epitro-clear y en el canal de Guyon.

• Nervio ciático poplíteo externo. Compresiónen la cabeza del peroné.

• Nervio tibial anterior. Compresión e isquemiaen la celda tibial anterior.

• Nervio tibial posterior. Compresión en el túneltarsiano.

• Nervios interdigitales. Metatarsalgia de Mor-ton.

• Nervio femorocutáneo. Atrapamiento en el li-gamento inguinal.

De todas ellas, que en patología traumática acci-dental son mucho más numerosas, las que más fre-cuentemente tienen un origen laboral son las compre-siones del nervio mediano en el túnel carpiano y la delnervio cubital en el canal epitroclear y en el canal deGuyon. Las compresiones del plexo braquial en el des-filadero torácico son más abigarradas en sus manifes-taciones clínicas. A efectos preventivos, las lesionespor atrapamiento de las raíces entran de lleno en la pa-tología del raquis y, por tanto, en el campo de la trau-matología. Sólo las compresiones del plexo braquial,las del nervio mediano en el túnel carpiano y las delnervio cubital en el canal epitroclear y en el canal deGuyon son objeto aquí de protocolos propios. Las me-nos frecuentes están descritas en el anexo clínico y tie-nen cabida en el protocolo específico general para lavigilancia de las lesiones nerviosas por presión.

2.4. Efectos sobre la saludLos efectos sobre la salud de una lesión nervio-

sa dependen de la arquitectura y función de la estruc-tura neural afectada: plexo, nervio sensitivo, motor omixto. Los síntomas sensitivos subjetivos (dolor, pa-restesias), objetivos (hipoestesia, anestesia), la pérdidade fuerza y los trastornos disautonómicos, producendisconfort y diferentes grados de incapacidad laboraltransitoria o permanente.

Los síndromes por sobresfuerzo repetido o trau-ma acumulativo en el puesto de trabajo, dentro de loscuales se integran las neuropatías por presión, están au-mentando en todo el mundo hasta alcanzar proporcio-nes epidémicas en algunas industrias. Por ejemplo, enUSA durante 1990 estos síndromes constituyeron el60% de las enfermedades laborales. Casi dos millonesde trabajadores tenían síntomas de síndrome del túnelcarpiano. Aunque parte de este aumento puede deber-se a una mejor y más precoz detección, un estilo de tra-bajo cada vez más competitivo y mecanizado es tam-bién responsable.

Las lesiones por sobresfuerzo repetido de losmiembros superiores afectan mayoritariamente a traba-jadores jóvenes (20-40 años). Se producen mayorita-riamente durante los primeros cinco años de exposi-ción al factor de riesgo. Además, tienen una importantetendencia a la recidiva. De todo ello se deduce la im-

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portancia de la labor preventiva mediante una detec-ción precoz de las lesiones y la prevención mediantemedidas de intervención ergonómica.

Entre el conjunto de lesiones por sobresfuerzorepetido de los miembros superiores, mayoritariamen-te tendinosas y musculoesqueléticas, el síndrome deltúnel carpiano constituye aproximadamente el 5% y lasneuropatías cubitales el 3%. El resto de lesiones ner-viosas constituyen una amplia miscelánea que no su-pera estos porcentajes. Según datos del Instituto Nava-rro de Salud Laboral, durante 1995 las neuropatías porpresión constituyeron el 7,52% de casos incidentes conbaja laboral, siendo algo más frecuentes entre las mu-jeres (9,20%) que entre los hombres (7,08%). La me-dia de exposición al riesgo fue de 102 meses. En seriesquirúrgicas de síndrome del túnel carpiano, se achaca-ron al trabajo el 55% de los casos en mujeres y el 75%en hombres. En torno al 60% de los casos el síndromees bilateral y en un 25% se asocia a neuropatía cubitalen el canal de Guyon.

Como es lógico, el miembro superior derecho esel más afectado, al menos entre los sujetos diestros. Elabanico de profesiones, oficios, categorías profesiona-les y ámbitos de actividad económica es enormementevariado. Por ello, más importante que hacer un inter-minable listado de todos ellos, es que el personal sani-tario de los servicios de prevención esté bien informa-do de los factores de riesgo a los que están expuestossus trabajadores en los diferentes puestos de trabajo.

3. EVALUACIÓN DEL RIESGO

3.1. Clasificación de factores deriesgoEn la evaluación del riesgo hay que tener en

cuenta dos tipos de factores:

• Biomecánicos y ergonómicos.

• Por susceptibilidad individual.

3.1.1. Factores de riesgo biomecánicos yergonómicos

Son riesgos exclusivamente laborales derivadosde la exposición al agente, en este caso, mecánico. Elriesgo aumenta en función del tiempo de exposición, laintensidad, y la reiteración de la presión. Los factoresde riesgo son los descritos en el epígrafe 2.2: fuentesde exposición, a los que se añade la frecuencia de ma-nipulación.

Se enumeran los factores de riesgo admitidos

(entre paréntesis se menciona el nervio más agredido):

a. Carga y transporte de pesos:

• Cargas pesadas sobre el hombro (plexo braquial,supraescapular, del serrato mayor).

• Cargas suspendidas por cinchas que apoyan sobreel hombro: morrales, mochilas, armas (plexo bra-quial, supraescapular, del serrato mayor).

• Levantar cargas y transportarlas con las manos conlos brazos colgando (plexo braquial).

b. Movimientos forzados repetidos:

• Prensión o pinza con la mano, sobre todo con fle-xión mantenida de la muñeca (mediano).

• Flexión y extensión de muñeca (mediano).

• Flexión y extensión de codo (cubital).

• Pronación-supinación de mano (radial, mediano).

• Elevación de los brazos por encima de los hombros(plexo braquial).

• Flexión y extensión del tobillo: pedales (tibial an-terior y posterior, c. poplíteo i.).


c. Apoyos prolongados sobre superficies duras oaristas:







d. Posturas mantenidas:



• Piernas cruzadas (c. poplíteo externo).

• De rodillas sentado sobre los talones (c. poplíteoe., tibial posterior).





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e. Herramientas:





• Pesadas para uso repetido: martillo de carpintero,hacha (cubital, mediano, del serrato mayor).

f. Frecuencia de manipulación:

• 1 vez cada 5 minutos • 9 veces/minuto

• 1 vez/minuto • 12 veces/minuto

• 4 veces/minuto • > 15 veces/minuto

• Duración de la manipulación:

- < 1 h/día. - > 2 h y < 8 h.

- > 1 h y < 2 h.

3.1.2. Factores de riesgo porsusceptibilidad individual:

a. De naturaleza no laboral, facilitan las lesiones neu-rales en el puesto de trabajo interactuando con losriesgos propiamente laborales. Los más frecuentesson los siguientes:

• Deportes, aficiones y tareas domésticas.

b. Factores anatómicos, en presencia de los cuales losnervios son más vulnerables; por ejemplo:

• Fracturas o artrosis de clavícula, codo, muñeca otobillo.

• Gangliones, tenosinovitis.

• Escoliosis dorsal, tórax enfisematoso (estrechan elespacio costoclavicular).

• Aplasia de clavícula.

• Costilla cervical.

• Megaapófisis transversa C7, sobre todo si tieneforma ganchuda.

• Apófisis supraepitroclear del húmero (se asocia aatrapamiento del cubital y del mediano).

• Túnel carpiano constitucionalmente estrecho.

• Deformidades traumáticas, degenerativas o congé-nitas de los desfiladeros.

c. Alteraciones metabólicas, hormonales, carenciales otóxicas que pueden contribuir al estrechamiento delos desfiladeros nerviosos o hacer a los nervios másvulnerables por producir polineuropatía que puedeser subclínica.

Son, entre otras, las siguientes:

• Artritis reumatoide.

• Amiloidosis.

• Colagenosis.

• Diabetes mellitus.

• Hipotiroidismo.

• Obesidad.

• Adelgazamiento intenso rápido.

• Gota.

• Embarazo.

• Anovulatorios.

• Menopausia.

• Ooforectomía bilateral.

• Alcoholismo/malnutrición.

• Carencia de Vitamina B12 (gastritis crónica, gas-trectomía).

• Fármacos potencialmente neurotóxicos:

• Fármacos potencialmente neurotóxicos:

– Isoniazida. – Amitryptilina.

– Difenilhydantoína. – Metronidazol.

– Antabús. – Perhexilina maleato.

– Amiodarona. – Citostáticos.

– Cloranfenicol.

• Neuropatía con hipersensibilidad a la compresión(neuropatía tomacular). Es una neuropatía autosó-mica dominante con susceptibilidad familiar a lasparálisis por compresión de nervios periféricos y aparálisis indoloras del plexo braquial. Tiene ha-llazgos electroneurofisiológicos sugestivos. Sediagnostica por biopsia nerviosa con estudio de fi-bras separadas.

3.2. Evaluación por factores

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3.2.1. Evaluación individuala. Carga y transporte de pesos

Peso en carga Factor deo transporte corrección

Cargas pesadas sobre el hombro (plexo braquial,supraescapular, del serrato mayor). < 3 kg. 1

Cargas suspendidas por cinchas que apoyansobre el hombro: morrales, mochilas, armas(plexo braquial, supraescapular, del serrato mayor). > 3 y <15 kg. 0,87

Levantar cargas y transportarlas con las manoscon los brazos colgando (plexo braquial). > 15 kg. 0,72

b. Movimientos forzados

• Prensión o pinza con la mano, sobre todo con fle-xión mantenida de la muñeca (mediano) (N 90º).

• Flexión y extensión de muñeca (mediano) (N 90º +70º).

• Flexión y extensión de codo (cubital) (N 160º).

• Pronación-supinación de mano (radial, mediano)(N 90º + 90º).

• Elevación de los brazos por encima de los hombros(plexo braquial) (N 180º).

• Flexión y extensión del tobillo; pedales (tibial an-terior y posterior, C.P.I.) (N 30º + 50º).


Flexoextensión Factor deen grados corrección

Flexoextensión de la articulación solicitada menorde un tercio de la movilidad articular en grados orequerimiento similar. < 30% 1

Flexoextensión de la articulación solicitada entreuno y dos tercios de la movilidad articular engrados o requerimiento similar. > 30% <60% 0,99

Flexoextensión de la articulación solicitada mayorde dos tercios de la movilidad articular en gradoso requerimiento similar. > 60% 0,85

RESTRICCIÓN: en hombro se considerará el grado máximo a partir de los 90º deelevación.

c. Apoyos prolongados sobre superficies duras oaristas







Factor de corrección

< 1 h/día 1

> 1 h y < 2 h 0,90

> 2 h y < 8 h 0,82

d. Posturas mantenidas



• Piernas cruzadas (c. poplíteo externo).

• De rodillas sentado sobre los talones (c. poplíteo e.,tibial posterior).






< 1 h/día 1

> 1 h y < 2 h 0,92

> 2 h y < 8 h 0,87

e. Herramientas





• Pesadas para uso repetitivo: martillo de carpintero,hacha (cubital, mediano, del serrato mayor).


Agarre bueno, sin vibración 1

Agarre mediano y/ocon vibración ligera/moderada 0,94

Agarre malo y/o con vibración intensa 0,89

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f. Frecuencia de manipulación

– 1 vez cada 5 minutos Duración de la manipulación:

– 1 vez/minuto – < 1 h/día.

– 4 veces/minuto – > 1 h y < 2 h.

– 9 veces/minuto – > 2 h y < 8 h.

– 12 veces/minuto

– > 15 veces/minuto

Frecuencia de manipulación Duración de la manipulación

< 1 h/día > 1 h y < 2 h > 2 h y < 8 h


1 vez cada 5 minutos 1 0,98 0,85

1 vez/minuto 1 0,94 0,78

4 veces/minuto 0,96 0,86 0,60

9 veces/minuto 0,90 0,78 0,50

12 veces/minuto 0,85 0,70 0,30

> 15 veces/minuto 0,65 0,50 0

g. Susceptibilidad individual

Se revisará si existe entre los trabajadores facto-res documentados de susceptibilidad individual (punto3.1.2)

Se superan adecuadamente los factoresSI NO

de riesgo por susceptibilidad individual?

3.2.2. Valoración global de losfactores de riesgo

Valoración inicial de situación aceptable:

10 PUNTOS

Cálculo de la valoración global

Situación Peso Movi- Apoyo Posturas Herra- Frecuencia Valoraciónaceptable mientos prolongado mantenidas mientas de mani-

forzados pulación

10 x A x B x C x D x E x F =

g. Susceptibilidad personal documentada: valorar según Entrela posible influencia que pueda tener en el riesgo: 1 y 0,75

VALORACIÓN GLOBAL

––––– puntos

3.3. Niveles de riesgoNivel de riesgo Puntos Estado de la Examen

Evaluación Clínico

I 10-7 Riesgo aceptable.Situación satisfactoria. 2 años

II 7-5 Riesgo moderado. Valorar yplanificar las modificacionesque reduzcan el riesgo. 1 año

III * <5 Riesgo no tolerable.Reducción del riesgo y nuevaevaluación del riesgo.

* Riesgo no tolerable: se deberán adoptar prioritariamente medidas para la eliminación delriesgo al nivel más bajo que sea razonablemente posible.

4. PROTOCOLO MÉDICOESPECÍFICO

4.1. Historia laboralEn la historia laboral se deben recoger datos re-

ferentes a:

• Puestos de trabajo que ha desempeñado ante-riormente, con sus actividades de riesgo y eltiempo que ha estado realizando las mismas.

• Puesto actual, antigüedad en el mismo, riesgos,tiempo diario de exposición al mismo, modali-dad de trabajo a ritmo o no, número y tiempode las pausas en la jornada.

En el ANEXO 1 proponemos un modelo de his-toria laboral que se completa en cuanto a exploraciónfísica se refiere con el resto de anexos, relativos al exa-men clínico neurológico.

4.2. Historia clínicaComo toda historia clínica, debe contener una

anamnesis: antecedentes familiares, personales; enfer-medad actual; una exploración física, exploración neu-rológica sencilla dirigida al problema, unos exámenescomplementarios igualmente adaptados a cada caso,una conclusión o juicio clínico y unas recomendacio-nes de prevención y de seguimiento. Este protocolo in-cluye un apartado como modelo para las neuropatíaspor presión en general y otros tres específicos para lascompresiones del plexo braquial en el desfiladero torá-cico, para el nervio mediano en el síndrome del túnelcarpiano y para el nervio cubital.

4.3. Exploración clínica específicaLa exploración clínica específica es una explora-

ción neurológica dirigida al problema. Se debe prestarespecial atención a los siguientes aspectos:

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SAMST

• Deformidades esqueléticas.

• Atrofia muscular focal.

• Déficit motor de distribución plexual o troncu-lar.

• Reflejos tendinosos (su abolición indica poli-neuropatía).

• Sensibilidades superficiales y profundas,cuando menos la dolorosa y la térmica. Seprestará atención a que su alteración tengauna distribución coherente por la anatomíanerviosa.

• Maniobras específicas para cada lesión neuralo desfiladero (descritas en el anexo 6).

Los exámenes clínicos específicos se incluyenen los anexos 2, 3, 4 y 5.

4.4. Criterios de valoraciónLa valoración de los signos y síntomas se reali-

za en cinco grados:

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas.

Grado 1 Parestesias ligeras.

Grado 2 Grado 1 + dolor intermitente.

Grado 3 Grado 2 + limitación funcional.

Grado 4 Grado 3 + paresia o Raynaud.

El grado 0 se asignará cuando el trabajador nopresente signos ni síntomas sospechosos de neuropatíapor presión.

El grado 1 corresponde a la aparición de pares-tesias ligeras. La parestesia es el síntoma más frecuen-te y precoz en las lesiones neurológicas periféricas decualquier etiología y se corresponde con la irritaciónleve de las terminaciones nerviosas sensitivas; la alte-ración de la sensibilidad táctil puede también manifes-tarse como hipoestesia o disestesia.

El grado 2 añade a las parestesias, en mayor omenor grado y duración, la presencia de dolor, habi-tualmente intermitente, y que indicará una acción másintensa del agente sobre el nervio periférico.

El grado 3 se aplicará a los casos en que, a lapresencia de parestesias y dolor, se suma la limitaciónfuncional, indicativa de una intensidad más severa dela sintomatología neurológica sensitiva y/o de los pri-meros signos clínicos de lesión motora.

El grado 4 supone el establecimiento de un cla-ro déficit funcional por lesión motora y sensitiva quepuede acompañarse del fenómeno de Raynaud. Previo

diagnóstico etiológico, confirmará el cuadro clínico deneuropatía por presión.

Los criterios de valoración se definen como sigue:

Aptos

No aptos

En observación

Apto: Cuando el trabajador no presenta unaafectación osteomuscular o en la anamnesis no revelauna fatigabilidad anormal.El trabajador podrá desem-peñar su tarea habitual sin ningún tipo de restricción.

No apto: Calificación que recibe el trabajadorcuando el desempeño de las tareas impliquen proble-mas serios de salud o ésta le imposibilite la realizaciónde las mismas.

En observación: Calificación que recibe el tra-bajador que está siendo sometido a estudio y/o vigilan-cia médica a fin de determinar su grado de capacidad.

5. NORMAS PARA LACUMPLIMENTACIÓN DELPROTOCOLO

Para una correcta aplicación de este protocolo esnecesario indicar cómo se ha vertebrado. Está com-puesto de los siguientes instrumentos:

5.1. Apartado general para lavigilancia de las lesiones porpresión de los nerviosperiféricos.Este apartado troncal está destinado a la detec-

ción precoz de las lesiones por presión de todos losnervios periféricos. Por tanto es de aplicación en todoslos sujetos expuestos a riesgos que no son concluyen-tes para las tres lesiones nerviosas que, por su mayorfrecuencia, han sido objeto de apartados específicospropios: el nervio mediano en el túnel carpiano, el ner-vio cubital en el canal epitroclear y en el canal de Gu-yon, y el plexo braquial en el desfiladero torácico. Sidespués de utilizar el apartado general se detectan sig-nos o síntomas sugestivos de una de las tres lesionesneurales mencionadas, podría aplicarse el apartado es-pecífico correspondiente.

5.2. Apartado específico para lavigilancia de la lesión delnervio mediano en el túnelcarpiano.Este apartado es de aplicación en aquellos suje-

– 18 –

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tos que, de entrada o después de la aplicación del «pro-tocolo específico general», se entienda que pueden es-tar expuestos a padecer un síndrome del túnel carpianoincipiente (ANEXO 3).

5.3. Apartado específico para lavigilancia de las lesiones porpresión del nervio cubital.Este apartado es de aplicación en aquellos suje-

tos que, de entrada o después de la aplicación del «pro-tocolo específico general», se entienda que pueden es-tar expuestos a padecer una neuropatía cubitalincipiente (ANEXO 4).

5.4. Apartado específico para lavigilancia de las lesiones porpresión del plexo braquial.El último apartado es de aplicación en aquellos

sujetos que, de entrada o después de la aplicación del«apartado específico general», se entienda que puedenestar expuestos a padecer una plexopatía braquial inci-piente (ANEXO 5).

El protocolo se aplicará a todos los trabajadoresque ocupen puestos con exposición regular a riesgoscomo los especificados en el apartado 2.2.

Para la evaluación del riesgo específico de lospuestos de trabajo, previa a la decisión de planificar laexploración clínica específica, deberán seguirse los pa-sos indicados en el punto 3, EVALUACIÓN DELRIESGO.

A fin de facilitar la cumplimentación del proto-colo, los anexos para el examen clínico se estructuranen forma de respuestas cerradas en la mayor parte delos casos. En los casos en que se admitan respuestasabiertas, deberán cumplimentarse de manera concisa.

En el ANEXO 1 se dispone de un modelo gene-ral de historia laboral que también puede facilitar el se-guimiento de los casos atípicos y ayudar al personal sa-nitario del servicio de prevención. Servirán así mismopara documentar la realización de la vigilancia de la sa-lud.

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LASALTERACIONES QUE SE DETECTEN

En primer lugar deberá tenerse en cuenta la ac-tuación sobre el medio para reducir la exposición alriesgo: corregir posturas y movimientos anómalos oforzados, los apoyos prolongados, los movimientos yesfuerzos repetidos, mejorando la ergonomía de las he-

rramientas y tareas y reduciendo el sobresfuerzo concambios, rotaciones o pausas más frecuentes en elpuesto de trabajo, provisional o definitivamente. Enpresencia de neuropatía, se apartará al trabajador de lafuente de exposición y se valorará la remisión para es-tudio especializado en neurología.

7. NORMATIVA APLICABLE1. Ley 31/95 de Prevención de Riesgos Labora-

les.

2. R.D. 39/97 de17 de enero, Reglamento de losServicios de Prevención de Riesgos Labora-les.

3. Real Decreto 1.995/78 (12-5-78) publicadoen el B.O.E. de 25 de agosto por el que seaprueba el cuadro de enfermedades profesio-nales en el sistema de la Seguridad Social.

4. Real Decreto 487/97 sobre manipulación decargas.

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ANEXO I

HISTORIA CLÍNICO-LABORAL

HISTORIA LABORAL

1. Datos de filiación del trabajador/a

Apellidos y nombre: ..........................................................................................................................

Sexo: V F

Fecha de nacimiento: ........................................................................................................................

Nº de la SS:.................................................................... D.N.I. .........................................................

Dirección: ..........................................................................................................................................

Historia Nº: ..................................................... Fecha de realización: ...............................................

2. Datos del reconocimiento

Nombre y apellidos del médico del trabajo ......................................................................................

Nº de colegiado: ................................................................................................................................

Fecha de realización: .........................................................................................................................

Servicio de prevención que realiza el reconocimiento: ....................................................................

Tipo (propio, ajeno, trabajador designado): ......................................................................................

3. Exposición actual al riesgo

Datos de filiación de la empresa:

Empresa: .................................................... CNAE: ............................. CNO:...................................

Domicilio Social: ...................................................... Localidad: .....................................................

Centro de trabajo: ..............................................................................................................................

Tamaño de plantilla: ..........................................................................................................................

Datos relativos al puesto de trabajo:

Antigüedad en el puesto de trabajo: ..................................................................................................

Descripción del puesto de trabajo: ....................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

4. Tipo de trabajo:

Tiempo de tarea:

Nº de horas/día en el trabajo: ............................................................................................................

< 1 h / día. > 1 h y < 2 h / día. > 2 h / día y < 8 h / día.

Nº de horas/semana en el trabajo:

Tipo de tarea:

A) Carga y transporte de pesos:

Cargas pesadas sobre el hombro.

Cargas suspendidas por cinchas que apoyan sobre el hombro: morrales, mochilas.

Levantar cargas y transportarlas con las manos con los brazos colgando.

B) Movimientos forzados repetidos:

Prensión o pinza con la mano, sobre todo con flexión mantenida de la muñeca.

Flexión y extensión de muñeca.

Flexión y extensión de codo.

Pronación-supinación de mano.

Elevación de los brazos por encima de los hombros.

Flexión y extensión del tobillo: pedales, etc.

Marcha prolongada.

C) Apoyos prolongados o repetitivos sobre superficies duras o aristas:

Del talón de la mano. De los dedos de la mano: empuñadura de tijeras, etc.

Del codo. Presión de cinturones inadecuados.

De la cabeza del peroné. Presión de calzados inadecuados.

D) Posturas mantenidas:

Brazos por encima de los hombros.

Trabajo con las manos manteniendo los brazos extendidos horizontalmente.

Piernas cruzadas.

De rodillas sentado sobre los talones.

En cuclillas.

Postura de Buda.

Flexión del pie.

Extensión del pie.

E) Herramientas:

Las que actúan por percusión: martillos, pistoletes neumáticos.

Que actúan por rotación: cortadoras y muelas eléctricas.

Percusión/rotación: taladros, etc.

Con empuñadura corta y/o delgada y/o resbaladiza.

Pesadas para uso repetitivo: martillo de carpintero, hacha, etc.

Herramientas y mandos que utiliza a diario (describir): ...................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Frecuencia de manipulación:

1 vez cada 5 minutos. 9 veces/minuto.

1 vez/minuto. 12 veces/minuto.

4 veces/minuto. 15 veces/minuto.

– 22 –

SAMST

Turnos de trabajo (especificar): .........................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Pausas en el trabajo:

Pausas

Horas 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª

Observaciones: ...................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Nº de trabajadores expuestos a tareas de riesgo: ..............................................................................

¿Han sido evaluados anteriormente los riesgos de su puesto de trabajo? Si No

En caso afirmativo indicar la fecha aproximada de la última evaluación: .......................................

Anotar en caso de conocerlos, qué riesgos para la salud fueron detectados:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Exposiciones anteriores

EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIÓN (CNO) TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO:





HISTORIA CLÍNICA5. Anamnesis

Hábitos y antecedentes personales: ................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Antecedentes familiares: .................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Clínica:

– Mano dominante: D I

– 23 –

SAMST

– Síntomas sensitivos:

Parestesias. Insensibilidad.

Disestesias. Dolor irradiado.

(en caso afirmativo describir): ..............................................................................................

– Motores:

Debilidad. Amiotrofia.

(en caso afirmativo describir): ..............................................................................................

– Fenómeno de Raynaud:

SI: D I No

– ¿Desde cuando tiene los síntomas? días:___ meses: ___ años:___

– Evolución de los síntomas:

Progresiva. Fluctuante. Intermitente.

¿Aparecen o se agrava durante el trabajo?: SI No

¿Mejoran o desaparecen con el descanso?: SI No

¿Se desencadenan por alguna actividad o postura concreta?

* Fuera del trabajo: No SI (describir):

* En el trabajo: No SI (describir):

– ¿Presentan lesiones similares otros compañeros de trabajo?

Si No

– ¿Practica algún deporte con regularidad?: .....................................................................................

............................................................................................................................................................

– ¿Realiza tareas domésticas?: ..........................................................................................................

............................................................................................................................................................

– ¿Se dedica a alguna actividad extralaboral en la que realice posturas forzadas?: .........................

............................................................................................................................................................

– Mencione sus aficiones: .................................................................................................................

............................................................................................................................................................

– 24 –

SAMST

– 25 –

SAMST

Hallazgos a la inspección SI NO

Hallazgos anormales a la palpación de los desfiladerosnerviosos

SI NO

Fosa supraclavicular Dcha.

Izq

Canal epitroclear Dcho.

Izq.

Región epicondílea Dcha.

Izq.

Túnel carpiano Dcho.

Izq.

Canal de Guyon Dcho.

Izq.

Escotadura ciática Dcha.

Izq.

Cabeza peroneal Dcha.

Izq.

Túnel tarsiano Dcho.

Izq.

Signo de Tinel en los mismos desfiladeros

SI NO

Fosa supraclavicular Dcha.

Izq

Canal epitroclear Dcho.

Izq.

Región epicondílea Dcha.

Izq.

Túnel carpiano Dcho.

Izq.

Canal de Guyon Dcho.

Izq.

Escotadura ciática Dcha.

Izq.

Cabeza peroneal Dcha.

Izq.

Túnel tarsiano Dcho.

Izq.

Maniobras exploratorias de los diferentes desfiladeros

SI NO

Adson Dcha.

Izq

Estrechamiento clavicular Dcha.

Izq.

Hiperabducción Dcha.

Izq.

Luxación del nervio Dcha.

cubital a nivel del codo Izq.

Maniobra de Allen Dcha.

Izq.

Maniobra de Phalen Dcha.

Izq.

Pronación contra resistencia Dcha.

Izq.

Maniobra del piramidal Dcha.

Izq.

Maniobra de Lasègue Dcha.

Izq.

Lasègue invertida Dcha.

Izq.

Fuerza contra resistencia Dcha.

Izq.

Reflejos tendinososPresentes y simétricos:

SI NO

En caso de alteraciones, rellenar la siguiente tabla

Disminución o abolición:

Bicipital Dcha.

Izq.

Tricipital Dcha.

Izq.

Estilorradial Dcha.

Izq.

Cubitopronador Dcha.

Izq.

Rotuliano Dcha.

Izq.

Aquíleo Dcha.Izq.

ANEXO II

LESIONES POR PRESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOSAPARTADO GENERAL

EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO

– 26 –

SAMST

Reflejos cutaneoplantares

En flexión Dcha.

Izq.

En extensión Dcha.

Izq.

Sensibilidad

Táctil Normal

Alterada

Dolorosa Normal

Alterada

(dibujar y describir en lámina anexa)

Signos y síntomas





Grado 4 Grado 3 + paresia o Raynaud

– 27 –

SAMST

Inspección

SI NO

Deformidad de la muñeca. Dcha.

Izq.

Abombamiento anormal Dcha.

palmar de la muñeca. Izq.

Amiotrofia de la eminencia Dcha.

tenar. Izq.

Otros hallazgos

SI NO

Alteración a la palpación. Dcha.

Izq.

Signo de Tinel sobre Dcha.

el nervio mediano. Izq.

Déficit motor del abductor corto Dcha.

del pulgar (maniobra de la botella). Izq.

Déficit sensitivo en el territorio Dcha.

del nervio mediano. Izq.

Anestesia. Dcha.

Izq.

Hipoestesia. Dcha.

Izq.

Test de Phalen positivo. Dcha.

Izq.

Reflejos tendinosos

Presentes y simétricos:

SI NO

Nota: Si los reflejos están alterados puede no tratarse de un síndrome deltúnel carpiano o existir otra patología neurológica subyacente.



Bicipital Dcha.

Izq.

Tricipital Dcha.

Izq.

Estilorradial Dcha.

Izq.


Izq.

Signos y síntomas





Grado 4 Grado 3 + paresia.

ANEXO III

LESIONES POR PRESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOSNERVIO MEDIANO EN EL TÚNEL CARPIANO

EXAMEN CLÍNICO

– 28 –

SAMST

Inspección

SI NO

Amiotrofia en primer espacio Dcha.

interóseo. Izq.

Amiotrofia del resto de Dcha.

interóseos. Izq.

Amiotrofia de eminencia Dcha.

hipotenar. Izq.

Deformidad del codo en valgo. Dcha.

Izq.

Otras deformidades del codo. Dcha.

Izq.

Deformidad de la muñeca. Dcha.

Izq.

Palpación

SI NO

Luxación del nervio cubital Dcha.

sobre la epitróclea. Izq.

Engrosamiento y poca Dcha.movilidad del nervio cubitalen el canal epitroclear. Izq.

Bultoma doloroso en el canal Dcha.

de Guyon. Izq.

Signo de Tinel en el canal Dcha.

epitroclear. Izq.

Signo de Tinel en el canal Dcha.

de Guyon. Izq.

Maniobra de Allen positiva. Dcha.

Izq.

Déficit motor (de 0 a 5 según cuadro del anexo 6, Glosario)

Cubital anterior Dcha.

Izq.

Flexor profundo del 5º dedo Dcha.

Izq.

Signo de Froment Dcha. SI NO

Izq. SI NO

Signo del capirotazo Dcha. SI NO

(interóseos) Izq. SI NO

Separación de los dedos Dcha. SI NO

2º y 5º Izq. SI NO

Reflejos tendinosos

Presentes y simétricos:

SI NO



Bicipital Dcha.

Izq.

Tricipital Dcha.

Izq.

Estilorradial Dcha.

Izq.


Izq.

Signos y síntomas





Grado 4 Grado 3 + paresia.

ANEXO IV

LESIONES POR PRESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOSNERVIO CUBITAL EN EL CODO Y EN EL CANAL DE GUYON

EXAMEN CLÍNICO

– 29 –

SAMST

Inspección, palpación y auscultación

SI NO

Constitución longilínea con Dcha.

hombros caídos. Izq.

Escoliosis dorsal. Dcha.

Izq.

Deformidad de la clavícula. Dcha.

Izq.

Aspecto abombado del hueco Dcha.

supraclavicular. Izq.

Asimetría de pulsos radiales y Dcha.de presión arterial en detrimento del lado. Izq.

Soplo supraclavicular Dcha.

(arteria subclavia). Izq.

Amiotrofia de interóseos. Dcha.

Izq.

Amiotrofia de eminencia Dcha.

hipotenar. Izq.

Amiotrofia de eminencia tenar. Dcha.

Izq.

Maniobras específicas

SI NO

Maniobra de Adson positiva. Dcha.

Izq.

Maniobras de estrechamiento Dcha.del espacio costoclavicularpositiva. Izq.

Maniobra de hiperabducción Dcha.

positiva. Izq.

Déficit motor (de 0 a 5 según cuadro del anexo 6, Glosario)

Déficit motor para la Dcha.

separación de los dedos. Izq.


oposición de los dedos. Izq.


flexión de los dedos. Izq.

Reflejos tendinososPresentes y simétricos:

SI NO



Bicipital Dcha.

Izq.

Tricipital Dcha.

Izq.

Estilorradial Dcha.

Izq.


Izq.

HipoestesiaSI NO

En aspecto cubital de Dcha.

mano y antebrazo. Izq.

En otras áreas Dcha.

(describir y dibujar). Izq.

Signos y síntomasGrado 0 Ausencia de signos y síntomas.




Grado 4 Grado 3 + paresia o Raynaud.

ANEXO V

LESIONES POR PRESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOSPLEXO BRAQUIAL EN EL DESFILADERO TORÁCICO

EXAMEN CLÍNICO

– 30 –

SAMST

ANEXO VI

LESIONES POR PRESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

GLOSARIO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA

El fin de este anexo es facilitar al Médico delTrabajo, no necesariamente familiarizado con la prope-déutica neurológica, la recogida sencilla, rápida y fia-ble de los signos neurológicos que acompañan o pre-ceden a las lesiones mecánicas de los nerviosperiféricos que se dan con mayor frecuencia en el pues-to de trabajo. El anexo incluye, entre otros, los signosy maniobras de exploración a registrar en el protocoloespecífico por lesiones nerviosas.

1. LESIONES NERVIOSAS PORPRESIÓN Y SOBRESFUERZO DELHOMBRO, MENOS FRECUENTESEN EL PUESTO DE TRABAJO

Por su baja incidencia y prevalencia en patologíalaboral no accidental, no han sido objeto de apartadoespecífico. Haremos aquí una enumeración y descrip-ción sucinta de las menos raras, obviando aquellasprácticamente inexistentes en el ámbito de aplicaciónde estos protocolos, como son las lesiones del nervioespinal, del nervio del dorsal ancho o de los nervios to-rácicos anteriores.

1.1. Nervio del angular y delromboides (C4-C6)CÓDIGO: CIE-9-MC 353.2.

Es un nervio puramente motor destinado a losmúsculos angular y romboides. La función de estosmúsculos se explora pidiendo al sujeto que haga máxi-ma fuerza con los codos hacia atrás mientras tiene lasmanos apoyadas en las caderas (en jarras).

La parálisis de este nervio, si no es por heridasprofundas, es excepcional por estar bien protegido porlos músculos de la zona.

1.2. Nervio supraescapular (C4-C6)CÓDIGO: CIE-9-MC 353.2.

También es un nervio puramente motor. El ner-vio supraescapular tiene un desfiladero propio formadopor la hendidura escapular superior cerrada por arribapor el ligamento transverso superior de la escápula.Inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso.

En lesiones crónicas puede observarse atrofia deestos dos músculos. Las maniobras para explorar sufunción están ilustra-das en las figuras 1 y2. El nervio resultavulnerable a la trac-ción-compresión endicho desfiladero.

La lesión me-cánica del nerviosupraescapular sepuede dar en traba-jadores que trans-portan cargas pesadas, directamente o con cincha, so-

bre el hombro; tambiéncomo consecuencia deactividades que impli-can tracción forzada delos hombros hacia de-lante. Entre los antece-dentes de riesgo hay queincluir las fracturas deescápula con las quepuede darse una paráli-sis diferida del nervio

por atrapamiento en su desfiladero.

1.3. Nervio del serrato mayor(C5-C7) CÓDIGO: CIE-9-MC 353.2.

Se trata igualmente de un nervio motor. Su largotrayecto sobre la pared torácica lo hace vulnerable a le-siones mecánicas. Su lesión se detecta por la apariciónde escápula alada cuando el sujeto eleva contra resis-tencia el brazo o cuando carga el peso del cuerpo sobrelas dos manos apoyadas en la pared. Su lesión en el tra-bajo es más frecuente que la de los dos nervios ante-riores. Los riesgos mecánicos más frecuentes son lacarga y transporte de pesos sobre el hombro, directa-mente o con cincha (morral, mochila).

También se ha descrito su lesión con traumaseléctricos. También se puede lesionar por la utilizaciónde herramientas pesadas, como hachas o martillos, congolpes cortos y violentos.

(Fig. 1)

(Fig. 2)

– 31 –

SAMST

1.4. Nervio circunflejo(C5) CÓDIGO: CIE-9-MC 353.2.

Es un nervio mixto que inerva el músculo del-toides (elevación del brazo en todos los ejes del hom-bro) y recoge la sensibilidad de la piel de la parte ex-terna del hombro. Su lesión mecánica es prácticamentesiempre traumática (fractura o luxación del hombro),aunque también se han descrito parálisis por compre-sión durante el sueño.

2. COMPRESIONES DEL PLEXOBRAQUIAL EN EL HOMBROCÓDIGO: CIE-9-MC 353.2.

En su recorrido desde los agujeros de conjun-ción del raquis cervical hasta la axila el plexo braquial,acompañado por la arteria y la vena subclavias, atra-viesa tres desfiladeros en los cuales resulta vulnerablepor compresión y tracción intensas y repetidas. Estostres desfiladeros son los siguientes:

2.1. El hiato escaleno posteriorEs un triángulo cuyos lados son los músculos es-

caleno anterior y medio y la base la primera costilla. Lasanomalías más frecuentes que estrechan este hiato y fa-vorecen la lesión del plexo por sobresfuerzo en el pues-to de trabajo son: a) inserción anormalmente ancha delmúsculo escaleno medio en la primera costilla; b) costi-lla cervical; c) banda fibrosa entre Megapófisis transver-sa C7 y la primera costilla. Las megapófisis transversasmás patógenas para el plexo braquial y la arteria subcla-via, en el hiato escaleno, son las que tienen forma gan-chuda hacia abajo porque son las que más frecuente-mente poseen la mencionada banda fibrosa.

El compromiso de la ar-teria subclavia y potencialmen-te del plexo braquial en hiatose explora mediante la manio-bra de Adson.

Se pide a la persona queeche la cabeza hacia atrás yque la rote hacia el lado de lossíntomas. En esta posición, sele invita a inspirar y mantenerla inspiración al tiempo que elexplorador palpa el pulso ra-dial. Con esta maniobra se tensan los músculos escale-nos. Se considera positiva si desaparece el pulso radial.

2.2. Hiato costoclavicularEs la puerta por la cual el plexo braquial y los va-

sos subclavios entran en la axila. Este espacio se estre-cha por anomalías de la clavícula (callo de fractura, hi-poplasia) por enfisema pulmonar y por escoliosis dorsal;también por un conjunto de esfuerzos repetidos y postu-ras forzadas registradas en el protocolo específico. Sonmás vulnerables a sufrir irritaciones vasculo-nerviosasen este hiato los sujetos de constitución longilínea conhombros caídos. Entre otras,hay dos maniobras de ex-ploración para estrecharel espacio costoclavicular.Una consiste en pedir al su-jeto que eche fuertementelos hombros hacia atrás yhacia abajo, remedando laposición forzada de militaren firmes. La otra consisteen que el explorador empujafuertemente hacia abajo elhombro del sujeto. Ambas maniobras son positivas sidesaparece el pulso radial.

2.3. Hiato del pectoral menorYa en la axila, el pa-

quete vasculonervioso dis-curre por detrás del múscu-lo pectoral menor, cerca desu inserción en la apófisiscoracoides de la escápula.Con la maniobra de hipe-rabducción o hipereleva-ción del brazo se tensa elpaquete vasculonerviosoaxilar y se comprime contrala inserción coracoidea del músculo pectoral menor.

La maniobra resulta más eficaz y por tanto másfrecuentemente positiva si la hiperelevación del brazola hace activamente el sujeto y no pasivamente el ex-plorador. La positividad consiste en la desaparición delpulso radial. Eventualmente el sujeto puede sentir pa-restesias en la mano. Tareas laborales con hipereleva-ción repetida o mantenida del brazo pueden produciralteraciones vasculares y nerviosas en la mano.

Hay que tener en cuenta que estas maniobras re-sultan positivas en muchos sujetos asintomáticos. Portanto, su positividad hay que interpretarla siempre enun contexto clínico y de riesgo laboral potencial. Sedebe buscar también la aparición de soplos supraclavi-culares con las tres maniobras, los cuales documentancompresión de la arteria subclavia. Los síntomas neu-rológicos del síndrome del hiato torácico suelen ir

(Fig. 3)

– 32 –

SAMST

acompañados, precedidos o seguidos de síntomas vas-culares en forma de fenómeno de Raynaud que apare-ce durante el trabajo e incluso puede prolongarse des-pués del mismo, por espasmo de la arteria subclavia.En raros casos pueden formarse aneurismas de arteriaaxilar y producirse embolias digitales. Más raramenteaún puede trombosarse la vena subclavia. Los síntomasy, en su caso, déficits neurológicos tienen una distribu-ción plexual inferior, con debilidad de los músculos dela mano y manifestaciones sensitivas (dolor, pareste-sias, hipoestesia) en el territorio cubital del antebrazo yde la mano. Cuando hay amiotrofia, ésta se localiza enla eminencia tenar por lo que se puede incurrir en con-fusión con un síndrome del túnel carpiano.

3. LESIONES DEL NERVIO CUBITAL.(C8-D1) CÓDIGO: CIE-9-MC 354.2.

El nervio cubital es especialmente vulnerable ala presión en dos desfiladeros, el canal epitroclear en elcodo y el canal de Guyon en el carpo. Los riesgos la-borales específicos a registrar están detallados en elapartado específico.

3.1. DesfiladerosEl canal epitroclear se sitúa en la cara dorsal de

la epitróclea humeral. El apoyo sobre el codo compri-me el nervio contra el lecho óseo del canal. Durante laflexión del codo, el vientre interno del músculo trícepscomprime el nervio contra el ligamento lateral interno.En personas con incompetencia de este ligamento, ge-neralmente congénita y bilateral, el nervio cubital seluxa por encima del cóndilo medial del húmero empu-jado por el vientre interno del tríceps. La luxación re-petida puede producir molestias y evolucionar a unaparálisis cubital por microtraumatismo repetido. El ca-nal epitroclear frecuentemente se ve invadido por oste-ofitos o deformado por fracturas antiguas de codo conel consiguiente riesgo de lesión nerviosa, más aún enpresencia de sobresfuerzo del codo.

El canal de Guyon se sitúa en el lado cubital dela cara flexora de la muñeca. Es un conducto fibroso ytortuoso en cuyo interior discurren la arteria y vena cu-bitales y el nervio cubital. Está formado por fascículosfibrosos que se ex-tienden entre el hue-so pisiforme y el li-gamento anular delcarpo. Al salir del ca-nal de Guyon haciala mano, el nerviocubital se divide enuna rama superficial

sensitiva y una motora profunda. La rama sensitiva re-coge la sensibilidad de la piel palmar del 5º dedo, de lamitad cubital del 4º y de la piel dorsal de la 2º y 3ª fa-lange de los mismos dedos.

La sensibilidad de la piel de la cara dorsal de losdedos 4º y 5º hasta laarticulación entre la1ª y 2ª falange y de laregión cubital deldorso de la mano, es-tá vehiculada por larama sensitiva dorsaldel nervio cubital quese ha desprendido yaen el antebrazo.

Por tanto, en la lesión del nervio cubital en el ca-nal de Guyon está respetada la sensibilidad de la zonacubital del dorso de la mano. La rama profunda moto-ra inerva los músculos de la eminencia hipotenar (se-parador, flexor corto y oponente del meñique), los in-teróseos (separadores de los dedos) y el adductor cortodel pulgar. La rama profunda motora puede lesio-narse más distalmente en la palma de la mano, des-pués que se han desprendido las ramas para la eminen-cia hipotenar, por lo cual ésta queda respetada. Estalesión puede darse por presión mantenida en la palmade la mano (parálisis del ciclista y de la cigarrera). Enel canal de Guyon puede lesionarse también la arteriacubital, tanto por agresiones mecánicas, especialmentevibrátiles como por trombosis en el curso de enferme-dades vasculares (tromboangeítis obliterante, panarte-ritis nodosa). También es lecho frecuente de ganglio-nes. El compromiso o lesión de la arteria cubital puedemanifestarse precozmente por un fenómeno de Ray-naud limitado o más evidente en los dedos 4.º y 5.º.

Salvo en lesiones de la rama profunda, despuésde dar las ramas para la eminencia hipotenar, resultamuchas veces difícil dilucidar si la lesión en una pare-sia cubital está localizada en el codo o en el carpo. Enlas lesiones en el codo la paresia suele ser más intensaen los músculos distales y las alteraciones sensitivasfrecuentemente son leves. Una debilidad en el músculocubital anterior indica que la lesión está en el codo. Lapalpación de un nervio cubital engrosado y poco móvilen el canal epitroclear también es un dato clínico de va-lor. Finalmente son los tests electroneurofisiológicoslos que permiten localizar la lesión en casos dudosos.

3.2. Maniobras de exploraciónMúsculo cubital anterior. Su paresia se produ-

ce en las lesiones cubitales en el codo y suele ser más

– 33 –

SAMST

leve que la de los múscu-los distales. Se explorapidiendo al sujeto queflexione en sentido cubi-tal la muñeca contra re-sistencia, al mismo tiem-po que se palpa el relievedel tendón del músculocubital anterior.

Músculos interóseos. Se explora la fuerza con-tra resistencia de la separación de los dedos 2º y 5º.

Su pare-sia, como la detodos los demásmúsculos intrín-secos de la ma-no, puede darsetanto en lesionescubitales en elcodo como en elcarpo.

Signo de Froment. Se invita al sujeto a coger unpapel recio entre los dedos pulgares y los índices fle-xionados y a que tire con fuerza de los extremos. Siexiste paresia del adductor del pulgar, el papel se esca-pa de la mano parética. El pulgar adopta una posiciónanómala, comparativamente con el lado sano, por ac-ción compensadora del músculo flexor largo del pul-gar.

Maniobra del capirotazo. La debilidad del ca-pirotazo contra la mano del explorador se debe a la pa-resia de losmúsculos inte-róseos, la cualdificulta la ex-tensión rápidade las articula-ciones interfa-lángicas.)

Luxación del nervio cubital en el canal epi-troclear. La luxación del nervio, frecuentemente bila-teral, se explora colocando su mano el explorador en el

canal epitroclear ypalpando el nerviocubital. Con la otramano (la izquierdapara el codo dere-cho y viceversa) fle-xiona pasivamenteel codo del pacientehasta los 90º. En ca-so de luxación, sepalpa cómo el ner-vio salta por encima del epicóndilo medial del húmero.

Alteración de la sensibilidad (Ver fig. 6). Enlas lesiones del canal de Guyon está respetada la sensi-bilidad en el dorso de la mano y del territorio dorsal dela primera falange de los dedos 4º y 5º, recogida por larama dorsal sensitiva del nervio cubital que se des-prende en el antebrazo, antes del canal de Guyon.

Maniobra de Allen. Esta maniobra sirve parademostrar la oclusión de la arteria cubital en el canal deGuyon en el cual se lesiona conjuntamente con el ner-vio cubital (apoyos repetidos sobre el talón de la mano,herramientas vibratorias). Puede darse también la oclu-sión en enfermedades vasculares como la tromboange-ítis obliterante y la panarteritis nodosa. La maniobra deAllen se debe aplicar a todos los trabajadores con fe-nómeno de Raynaud y síntomas cubitales. Se pide alsujeto que cierre fuertemente el puño para dejar la ma-no exangüe. El explorador comprime entonces con susdedos pulgares las arterias radial y cubital en la muñe-ca. Manteniendo la compresión, se le pide al sujeto queabra la mano, la cual aparece intensamente pálida. Lamaniobra es positiva para la arteria cubital si, al supri-mir la presión sobre esta, la mano continua exangüedurante muchos segundos.

Lesiones del nervio mediano(C5-D1) CÓDIGO: CIE-9-MC 354.0.

En patología laboral no accidental, el nervio me-diano se lesiona prácticamente sólo en el túnel carpia-no. Su lecho está formado por la superficie palmar delos huesos del carpo y su techo por el tenso ligamentoanular del carpo. El nervio mediano comparte este con-currido espacio con los tendones y vainas tendinosasde los músculos flexores largos de los dedos. Los fac-tores predisponentes de las lesiones del nervio media-no y las actividades laborales de riesgo están registra-das en el protocolo específico incorporado en elmodelo de historia clínica.

Las lesiones mecánicas no accidentales de otrossegmentos del nervio mediano en el puesto de trabajo

– 34 –

SAMST

son raras. La menos rara es la que se denomina «sín-drome del pronador redondo». El nervio puede irri-tarse o lesionarse como consecuencia de actividadesque impliquen pronaciones repetidas o forzadas del an-tebrazo, más con el codo extendido. Los sujetos se que-jan de dolor y parestesias en el territorio de distribu-ción del nervio mediano.

Las maniobras de exploración más importantesen el síndrome del túnel carpiano son las siguientes:

a. Déficit motor. Losmúsculos centineladel síndrome del túnelcarpiano son el abduc-tor corto y el oponentedel pulgar. El oponen-te se explora pidiendoal sujeto que aprietecon fuerza la yema delpulgar contra la delmeñique.

Una manera sencilla de explorar el abductor cortodel pulgar esbuscar el «signode la botella».Al abrazar unabotella con lamano, el plie-gue cutáneo en-tre el pulgar yen índice no seamolda al con-

torno de la botella en la mano parética.

b. Trastorno sensitivo (Ver fig. 14). El área de trastor-no de la sensibilidad palmar representado en la figu-ra corresponde a lesiones del mediano antes del tú-nel carpiano. La piel palmar adyacente a la muñecaestá inervada por un ramo sensitivo palmar que sedesprende del nervio mediano antes de su entrada enel túnel carpiano. Por tanto, el trastorno sensitivo enla palma de la mano es más restringido y distal.

El trastorno sensitivo subjetivo más característico enel síndromedel túnel car-piano es lallamada bra-quialgia pa-r e s t é s i c anocturna quedespierta alsujeto con in-tensas pares-

tesias en el territorio de distribución del nervio y en-tumecimiento de los dedos. Los síntomas mejorancon la utilización de muñequeras rígidas nocturnas.

c. Maniobra de Phalen. Estamaniobra y muchas variantes,provocan estrechamiento deltúnel carpiano mediante elmantenimiento de posicionesde flexión o de extensión for-zada del carpo. Es positivacuando aparecen parestesiasen el territorio sensitivo delnervio mediano.

d. Signo de Tinel. Este signo se puede buscar en todoslos desfiladeros de nervios sensitivos o mixtos. En elcaso del túnel carpiano, se golpea con el martillo dereflejos a lo largo del túnel carpiano. Su positividadconsiste en la evocación de parestesias en el territo-rio sensitivo del nervio mediano.

5. OTRAS NEUROPATÍAS PORPRESIÓN O ATRAPAMIENTOMENOS FRECUENTES EN ELPUESTO DE TRABAJO.

5.1. Nervio radial(C5-D1) CÓDIGO: CIE-9-MC 354.3

Parálisis radial por compresión en la axila oen el brazo. Hoy es rara en el trabajo. Se han descritoparálisis radiales producidas por herramientas que com-primen la axila (fundidores y estampadores de metal).La parálisis bilateral del radial por compresión en elbrazo es conocida entre los cargadores de Oriente Me-dio. Las parálisis radiales por apoyos prolongados delbrazo sobre superficies duras son frecuentes durante elsueño profundo en mala posición (anestesia, parálisisde los sábados, parálisis del banco del parque...) y debuen pronóstico. La paresia por compresión en el brazoes motora pura y respeta el músculo tríceps braquial. Eldéficit motor afecta al supinador largo y a los extenso-res del carpo y de los dedos (mano caída). En las lesio-nes por compresión en la axila está también parético eltríceps (extensión del codo) y hay trastornos sensitivossubjetivos (dolor, parestesias) y objetivos en la caraposterior del brazo (nervio cutáneo braquial posterior),en la piel radial del antebrazo y dorso de la mano, y enel dorso de la falange distal de los dedos 2º y 3º.

Síndrome de la celda del supinador (arcadade Froshe). Se denomina así a la parálisis radial dis-tal, motora pura, que suele comenzar por el extensor

(Fig. 12)

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propio del meñique y que aparece después de sobres-fuerzos prolongados con el antebrazo. Frecuentemen-te se superpone con un cuadro de epicondilitis. Seachaca al atrapamiento del nervio dentro de un mús-culo supinador corto anormalmente endurecido o fi-brosado.

Lesión de la rama sensitiva superficial del ner-vio radial. Se pro-duce por compresio-nes prolongadas orepetidas de la zonaradial del antebrazoo de la muñeca (pa-rálisis de los esposa-dos). Lógicamente,los síntomas y sig-nos son puramentesensitivos en el territorio cutáneo del nervio radial.

Lesión de la rama digital dorsal del nervio ra-dial. Aparece por el uso de herramientas, como tijeras,cuya empuñadura apoya sobre el territorio radial delpulgar. El cuadro clínico, consistente en parestesias ydisestesias en el lado radial de la falange distal del pul-gar, se denomina clásicamente «queiralgia parestési-ca».

5.2. Nervio abdominogenital mayor(D12-L1) CÓDIGO: CIE-9-MC 355.79

Puede lesionarse por compresión mecánica con-tra la cresta ilíaca (Vgr. cinturón muy apretado). Su le-sión produce dolor neurálgico o parestesias en la re-gión inguinoescrotal ipsilateral. Se buscará laexistencia de hipoestesia en la misma zona.

5.3. Nervio femorocutáneo(L2-L3) CÓDIGO: CIE-9-MC 355.1.

El nervio, puramente sensitivo, se lesiona por dis-tensión-atrapamiento a su paso por el ligamento ingui-nal. Produce parestesias, disestesias, dolor y a veces in-sensibilidad en la piel de la cara externa del muslo porencima de la rodilla, cuadro denominado clásicamente«meralgia parestésica». Las molestias aparecen o em-peoran con la bipedestación, la marcha prolongada y conel decúbito prono por estiramiento del nervio atrapadoen el ligamento inguinal. Las molestias también empeo-ran con la hiperextensión del muslo sobre la pelvis (ma-niobra de Lasègue invertida). Raramente es bilateral y sucurso es frecuentemente intermitente. Enfermedades sis-témicas con neuropatía clínica o subclínica favorecen laaparición de la meralgia parestésica.

5.4. Nervio ciático mayor(L4-S3) CÓDIGO: CIE-9-MC (355.0) aguda,o (NCOC 355.0)

Las lesiones por presión en actividades labora-les, sin otra patología subyacente, son muy raras. Sehan descrito parálisis ciáticas y ciatalgias después depermanecer muchas horas sentado o con el muslo apo-yado sobre bordes duros y agudos.

En el síndrome del músculo piramidal suelehaber antecedente de traumatismo en la nalga o pato-logía subyacente. Se sospecha en presencia de doloresglúteos, a veces con irradiación ciática, que aumentanal agacharse o al coger peso. El dolor se reproduce ten-sando el músculo piramidal mediante flexión y rota-ción interna del muslo.

5.5. Nervio ciático poplíteo externo(L4-S2) CÓDIGO: CIE-9-MC NCOC 355.8

Lesión en la cabeza del peroné. El tronco deeste nervio mixto, rama del ciático mayor, es particu-larmente vulnerable a la compresión a su paso por en-cima de la cabeza del peroné. A veces coexisten gan-gliones de la articulación tibioperonea que favorecensu lesión por compresión. Las personas muy delgadasy las que han adelgazado mucho rápidamente son másvulnerables. Los apoyos repetidos y prolongados,más aún si se añade un mecanismo vibratorio, a vecessimplemente personas que pasan muchas horas conlas piernas cruzadas, pueden lesionar el nervio porcompresión. Se pueden dar lesiones bilaterales en ac-tividades que implican estar en posición arrodillada,en cuclillas o en posición de Buda. Si no hay patolo-gía local o neural subyacente, el pronóstico suele serbueno.

La lesión provoca paresia de los músculos ever-sores y dorsiflexores del pie y de los dedos. La preser-vación de la fuerza en el músculo tibial posterior, in-versor del pie cuando éste está en flexión e inervadopor la raíz L5, ayuda al diagnóstico diferencial con laslesiones de dicha raíz. También ayuda la distribucióndel déficit sensitivo, cuando existe, limitado a la caraexterna de la pierna y empeine del pie.

Nervio tibial anterior. Rama del ciático poplíteoexterno que inerva los músculos tibial anterior, extensorcomún de los dedos, extensor largo del dedo gordo, pe-dio y extensor corto del dedo gordo. En la práctica, laúnica lesión laboral de este nervio es el «síndrome de lacelda del tibial anterior». Esta celda, localizada en elterritorio anteroexterno de la pierna está limitada por es-tructuras óseas y conjuntivas poco distensibles. De ma-nera que el edema de los músculos contenidos en ella

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crea un compromiso de espacio, compresión de los va-sos y compresión e isquemia del nervio tibial y de losmúsculos inervados por él. Puede aparecer después desobrecargas intensas de la musculatura anteroexterna(dorsiflexora del pie) de la pierna. Generalmente es uncuadro agudo, de manejo especializado urgente, que de-buta por dolor, tensión y enrojecimiento del territorioanteroexterno de la pierna junto con paresia de los mús-culos dorsiflexores del pie y del dedo gordo y disminu-ción de la sensibilidad en la piel del primer espacio in-teróseo. La ausencia de pulso en la arteria pedia no esobligatoria. Si no se abre precozmente la celda, en pocashoras se produce una necrosis isquémica irreversible dela musculatura anteroexterna de la pierna y del nervio ti-bial anterior. Hay formas crónicas e incluso bilaterales,descritas sobre todo en militares, que regresan lenta-mente al suprimir la sobrecarga de la musculatura.

Ramos dorsales cutáneos del dorso del pie.Estos ramos se comprimen fácilmente por calzadosapretados y altos, como botas de esquí o de montaña.Los síntomas son parestesias, disestesias o déficit sen-sitivo en el dorso del pie y del primer dedo. Tambiénpor calzados estrechos, sobre todo en presencia de unhallux valgus o de alteraciones osteofíticas de la arti-culación interfalángica distal del primer dedo, puedenproducirse parestesias o anestesia del territorio medialde la falange distal del primer dedo.

5.6. Nervio ciático poplíteo internoCÓDIGO: CIE-9-MC NCOC 355.8.

El tronco principal está muy protegido en el hue-co poplíteo y es poco vulnerable a las lesiones por pre-sión. Puede comprimirse crónicamente más distalmente,bajo la arcada del músculo sóleo y en el túnel tarsiano.

Síndrome de la arcada del sóleo. El nervio ciáti-co poplíteo interno puede ser comprimido crónicamentebajo la arcada tendinosa del músculo sóleo en individuosmusculosos que deben hacer movimientos repetidos deflexión del tobillo para manejar máquinas o herramien-tas con pedales. La compresión se expresa por una pare-sia de los músculos responsables de la flexión y de la in-versión del pie y de la flexión y separación de los dedos.

Síndrome del túnel tarsiano. Este síndrome esraro en ausencia de patología traumática de la regiónmaleolar, fractura o esguince, o reumatológica. Sin em-bargo, algunos individuos desarrollan el síndrome, uni obilateralmente, sin patología osteoarticular conocida. Lamarcha prolongada y la sobreutilización del tobillo o elapoyo continuado sobre el talón en el trabajo puede fa-vorecer este síndrome de atrapamiento. El nervio secomprime a su paso por el llamado túnel tarsiano, de-

bajo y detrás del maleolo interno, cubierto por el liga-mento anular del tarso. El sujeto aqueja disestesias do-lorosas en la planta del pie que aumentan con la marcha.Hay dolor a la presión sobre el túnel tarsiano y a la fle-xión e inversión forzada pasiva del pie. Los síntomaspueden ser puramente subjetivos o acompañarse de hi-poestesia en la planta del pie y de paresia de los peque-ños músculos plantares. La compresión puede predomi-nar en una de las dos ramas distales del ciático poplíteointerno, el nervio plantar interno o el nervio plantarexterno. En tales casos, los síntomas sensitivos se loca-lizan en la parte interna o externa de la planta del pie.

Metatarsalgia de Morton. Se debe a un neuro-ma de un nervio digital plantar común, poco despuésde su bifurcación en el 3º ó 4º espacio interóseo, dan-do lugar a los nervios colaterales digitales sensitivos.La formación del neuroma se achaca a procesos de mi-crotrombosis y fibrosis. Trabajadores que deben reali-zar bipedestación y marcha prolongadas pueden desa-rrollar este cuadro clínico. Consiste en doloresquemantes o eléctricos en la región de la cabeza del 3ºy 4º metatarsianos e irradiación a dedos. El dolor apa-rece al principio durante la marcha y frecuentemente seachaca a pie plano. Después el dolor se hace perma-nente. Se desencadena ,el dolor comprimiendo entre sílas cabezas de los metatarsianos, abrazando y compri-miendo el metatarso con la mano. Si se detecta precoz-mente puede corregirse mediante calzado holgado yplantillas de apoyo retrocapital.

6. ESCALA DE VALORACIÓN DE LAFUERZA MUSCULAR

VALORACION DE LA FUERZA

0 Ausencia total de contracción.

1 Contracción visible o palpable sin desplazamiento (iso-métrica).

2 La contracción produce desplazamiento sin vencer lafuerza de la gravedad.

3 La contracción vence la gravedad pero no una mínimaresistencia.

4 Déficit de fuerza contra resistencia (se puede dividir en4- y 4+ según el grado de fuerza contra resistencia).

5 Fuerza normal.

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trabajadores/as expuestos a movimientos re-

petidos de miembro superior», en abril de

2000.


MOVIMIENTOS REPETIDOSDE MIEMBRO SUPERIOR

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COORDINACIÓN DEL PROTOCOLO


AUTORES


Víctor Idoate García. Servicio Navarro de Salud. Navarra.



Nuestro agradecimiento a la colaboración prestada por el equipo NORSALUD en la elaboración de este protocolo.










Juan Carlos Coto Fernández. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. País Vasco.






Isabel González García. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. Galicia.





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PRESENTACIÓN







El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionales implicados en la prevención de ries-gos laborales, especialmente a los sanitarios, una guía de actuación para la vigilancia sanitaria específica de las y lostrabajadores expuestos a Movimientos Repetidos de Miembro Superior, que será revisado periódicamente, en la me-dida que así lo aconseje la evolución de la evidencia científica disponible y su aplicación concreta en los centros detrabajo de nuestro país.

María Dolores Flores Cerdán

La Directora General de Salud Pública y Consumo

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SUMARIOPág.

1. CRITERIOS DE APLICACIÓN ............................................................................................................... 39

2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................................................. 39


2.2. Fuentes de exposición y usos ................................................................................................................. 39

2.3. Mecanismo de acción ............................................................................................................................. 39




4.1 Historia laboral ........................................................................................................................................ 41

4.1.1. Exposiciones anteriores (anamnesis laboral) ...................................................................................... 41

4.1.2. Exposición actual al riesgo ............................................................................................................... 42


4.2.1. Anamnesis ...................................................................................................................................... 42

4.2.2. Exploración clínica específica ........................................................................................................... 42

4.3. Control biológico y estudios complementarios específicos ................................................................... 44

4.4. Criterios de valoración ........................................................................................................................... 44

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO ......... 44

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN ............................. 44

7. LEGISLACIÓN APLICABLE .................................................................................................................. 45

8. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 45

ANEXOS:

I. Evaluación del riesgo en movimientos repetidos ........................................................................................ 46

II. Historia clínico-laboral ................................................................................................................................ 48

III. Exámen del sistema osteomuscular en expuestos a movimientos repetidos .............................................. 51

IV. Glosario terminológico y de exploración del sistema osteomuscular ........................................................ 52

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1. CRITERIOS DE APLICACIÓNSe propone como vigilancia médica en aquellos

trabajadores con tareas repetidas que supongan sobre-carga muscular durante toda o parte de su jornada la-boral de forma habitual.

Sin pretender dejar de lado otras ocupaciones otareas laborales, las ocupaciones que deberán tenerseen cuenta para la aplicación del protocolo de movi-mientos repetidos son:

• Delineantes, dibujantes.

• Mecanógrafos.

• Tejedores.

• Pintores.

• Músicos.

• Carniceros, pescaderos.

• Curtidores.

• Trabajadores del caucho y vulcanizado.

• Deportistas.

• Peluqueros.

• Mecánicos montadores.

• Escayolistas.

• Conserveras.

• Cajeras de supermercado.

• Trabajadores de la industria textil y confección.

• Otros.

2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

2.1. Definiciones y conceptos:Se entiende por movimientos repetidos a un gru-

po de movimientos continuos, mantenidos durante untrabajo que implica al mismo conjunto osteomuscularprovocando en el mismo fatiga muscular, sobrecarga,dolor y por último lesión.

Los investigadores dan definiciones diversas so-bre el concepto de repetitividad. Una de las más acep-tadas es la de Silverstein, que indica que el trabajo seconsidera repetido cuando la duración del ciclo de tra-bajo fundamental es menor de 30 segundos (Silversteinet al, 1986).

El trabajo repetido de miembro superior se defi-ne como la realización continuada de ciclos de trabajosimilares; cada ciclo de trabajo se parece al siguienteen la secuencia temporal, en el patrón de fuerzas y enlas características espaciales del movimiento.

Este protocolo trata de vigilar el riesgo de lesiónmusculoesquelética como consecuencia de tareas repe-tidas, en la zona de cuello-hombro y en la zona de lamano-muñeca fundamentalmente.

2.2. Fuentes de exposición y usosLas tareas de trabajo con movimientos repetidos

son comunes en trabajos en cadenas y talleres de repa-ración así como en casi todas las industrias y centros detrabajo modernos, pudiendo dar lugar a lesiones mus-culoesqueléticas, estando reconocida como causa im-portante de enfermedad y lesiones de origen laboral.

2.3. Mecanismo de acciónLa carga de trabajo tanto estática como dinámi-

ca, junto con factores psíquicos y orgánicos del propiotrabajador además de un entorno desagradable y nogratificante se suman en la formación de la fatiga mus-cular. Conforme la fatiga se hace más crónica aparecenlas contracturas, el dolor y la lesión. Formándose uncírculo vicioso de dolor.

Los trabajos de investigación enfocados al estu-dio de lesiones por movimientos repetidos han puestode manifiesto la existencia de factores que intervienenen la aparición de las lesiones musculoesqueléticas:

Movimientosrepetidos de

miembrosuperior

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• Efecto biomecánico:

– Movimientos de pronosupinación en ante-brazo y/o muñeca, especialmente si son rea-lizados contra resistencia.

– Repetidas extensiones y flexiones de muñeca.

– Desviaciones radiales o cubitales repetidas.

– Existencia de movimientos repetidos contraresistencia.

• Factores predisponentes:

– Mujeres en época menstrual y embarazo.

– Anomalías anatómicas: semilunar más gran-de, etc...

– Anomalías en la calidad del líquido sinovial.

• Factores desencadenantes:

– Organizacionales:

- poca autonomía

- supervisión

- carga de trabajo

- manipulación manual de cargas

- ciclo de la tarea

– Traumatológicos.

En las lesiones asociadas a los trabajos repetidosademás de la repetitividad, existe un conjunto de facto-res que interactúan con la repetitividad y con la dura-ción de los ciclos de trabajo, aumentando el riesgo delesión y de fatiga. Por ejemplo, la fuerza y la repetiti-vidad interactúan de tal manera, que las fuerzas eleva-das y la repetitividad alta aumentan el riesgo de mane-ra multiplicativa.

Tanto los datos epidemiológicos como los expe-rimentales indican que las posturas extremas aumentanel riesgo de lesiones. Igualmente las velocidades altasde los movimientos y la duración de la exposición, enminutos por día, y en el número de años, influye en elriesgo de lesiones en los trabajos repetidos.

2.4. Efectos sobre la saludLas lesiones asociadas a los trabajos repetidos se

dan comúnmente en los tendones, los músculos y losnervios del hombro, antebrazo, muñeca y mano. Losdiagnósticos son muy diversos: tendinitis, peritendini-tis, tenosinovitis, mialgias y atrapamientos de nerviosdistales.

Traumatismos acumulativos específicos en mano ymuñeca

1. Tendinitis: es una inflamación de un tendóndebida, entre otras causas a flexoextensiones repetidas;

el tendón está repetidamente en tensión, doblado, encontacto con una superficie dura o sometido a vibra-ciones. Como consecuencia de estas acciones se de-sencadenan los fenómenos inflamatorios en el tendón,que se engruesa y se hace irregular.

2. Tenosinovitis: Cuando se producen flexoex-tensiones repetidas, el líquido sinovial que segrega lavaina del tendón se hace insuficiente y esto produceuna fricción del tendón dentro de su funda, aparecien-do como primeros síntomas calor y dolor, que son in-dicios de inflamación. Así el deslizamiento es cada vezmás forzado y la repetición de estos movimientos pue-de desencadenar la inflamación de otros tejidos fibro-sos que se deterioran, cronificándose la situación e im-pidiendo finalmente el movimiento.

Un caso especial es el síndrome De Quervain,que aparece en los tendones abductor largo y extensorcorto del pulgar al combinar agarres fuertes con giroso desviaciones cubitales y radiales repetidas de la ma-no.

Otra variedad de tenosinovitis es el dedo en re-sorte o tenosinovitis estenosante digital, bloqueo de laextensión de un dedo de la mano por un obstáculo ge-neralmente en la cara palmar de la articulación meta-carpo-falángica y que afecta a los tendones flexorescuando pasan por una polea fibrosa a este nivel. En es-tos casos, la inflamación y engrosamiento del tendón ode su vaina, así como la presencia de adherencias porla sinovitis producida, provoca un conflicto de espacioen el normal deslizamiento del tendón y la vaina poresa polea.

3. Síndrome del túnel carpiano: se origina porla compresión del nervio mediano en el túnel carpianode la muñeca, por el que pasan el nervio mediano, lostendones flexores de los dedos y los vasos sanguíneos.Si se hincha la vaina del tendón se reduce la aberturadel túnel presionando el nervio mediano. Los síntomasson dolor, entumecimiento, hormigueo y adormeci-miento de parte de la mano: de la cara palmar del pul-gar, índice, medio y anular; y en la cara dorsal, el ladocubital del pulgar y los dos tercios distales del índice,medio y anular.

Se produce como consecuencia de las tareas de-sempeñadas en el puesto de trabajo que implican es-fuerzos o movimientos repetidos, apoyos prolongadoso mantenidos y posturas forzadas mantenidas.

4. Síndrome del canal de Guyon: se produce alcomprimirse el nervio cubital cuando pasa a través deltúnel de Guyon en la muñeca. Puede originarse por fle-xión y extensión prolongada de la muñeca, y por pre-sión repetida en la base de la palma de la mano.

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Traumatismos acumulativos específicos en brazo ycodo

1. Epicondilitis y epitrocleítis: En el codo pre-dominan los tendones sin vaina. Con el desgaste o usoexcesivo, los tendones se irritan produciendo dolor a lolargo del brazo o en los puntos donde se originan en elcodo por incremento de la tensión. Las actividades quepueden desencadenar este síndrome son movimientosde impacto o sacudidas, supinación o pronación repeti-da del brazo, y movimientos de flexoextensión forza-dos de la muñeca.

2. Síndrome del pronador redondo: Aparececuando se comprime el nervio mediano en su paso através de los dos vientres musculares del pronador re-dondo del brazo.

3. Síndrome del túnel radial: Aparece al atra-parse periféricamente el nervio radial, originado pormovimientos rotatorios repetidos del brazo, flexión re-petida de la muñeca con pronación o extensión de lamuñeca con supinación.

4. Tenosinovitis del extensor largo 1º dedo:Originado por movimientos rotatorios repetidos delbrazo.

Traumatismos acumulativos específicos en hombros

1. Tendinitis del manguito de rotadores: lostrastornos aparecen en trabajos donde los codos debenestar en posición elevada, o en actividades donde setensan los tendones o la bolsa subacromial; se asociacon acciones de levantar y alcanzar, y con un uso con-tinuado del brazo en abducción o flexión.

3. EVALUACIÓN DEL RIESGOEsta parte tiene como finalidad analizar el pues-

to de trabajo y evaluar el posible riesgo derivado de larealización de los movimientos repetidos (ANEXO I).En la bibliografía existen varios métodos de valoracióny evaluación de los movimientos repetidos. Unos sonchecklist (Michigan, Key-serling) y otros son métodosde evaluación real de la carga física debida a la activi-dad (ANSI, IBV, RULA), etc. Estudiados todos ellos sepropone como ejemplo un modelo de evaluación deriesgo simplificado que consta de las siguientes partes:

• Estudio de las condiciones de trabajo:

* Factores ergonómicos:

– Carga postural.

– Carga física dinámica.

* Factores psicosociales:

– Repetitividad, monotonía.

• Evaluación global del riesgo: Establece undiagnóstico final, indicando el nivel alcanzadoen cada una de las situaciones consideradas enel puesto de trabajo. Este nivel oscila entre ni-vel I (situación satisfactoria) hasta nivel III (si-tuación penosa).

• Cronograma de actuación: Se establece laperiodicidad de los reconocimientos médicosen función del nivel de riesgo al que está ex-puesto/a el trabajador/a.

4. PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICOEste protocolo está dirigido a todo trabajador/a

que está expuesto/a a movimientos repetidos en supuesto de trabajo.

El objetivo es establecer las características espe-cíficas que debe reunir el examen de salud en este co-lectivo laboral.

La vigilancia de trabajadores/as expuestos/as amovimientos repetidos de miembro superior compren-de dos fases interdependientes:

• El análisis de las condiciones de trabajo, quenos permite evaluar el riesgo del puesto de tra-bajo y la región anatómica que puede resultarafectada, y

• La vigilancia sanitaria específica de los traba-jadores.

4.1. Historia laboral

4.1.1. Exposiciones anteriores(anamnesis laboral).(ANEXO II)

Consta de los siguientes apartados:

• Datos de filiación del trabajador:

– Nombre.– Apellidos.– Sexo.– Fecha de nacimiento.– D.N.I.– Nº de la S.S.– Dirección.

• Datos del reconocimiento:

– Nombre del médico del trabajo.– Fecha.– Servicio de prevención que realiza el reco-

nocimiento.– Tipo (propio, ajeno, trabajador designado).

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• Exposiciones anteriores:

– Empresa.– Actividad (CNAE).– Ocupación (CNO).– Tiempo.– Descripción del puesto de trabajo.

4.1.2. Exposición actual al riesgo• Datos de filiación de la empresa:

– Nombre de la empresa.

– Actividad de la empresa (CNAE).

– Ocupación (CNO).

– Domicilio Social - Localidad - Centro de tra-bajo.

– Tamaño de la plantilla.

• Datos relativos al puesto de trabajo:

– Antigüedad.

– Descripción del puesto de trabajo.

– Tipo de trabajo: tiempo y tipo de tarea.

– Herramientas y mandos que se utilizan a dia-rio.

– Turnos de trabajo.

– Pausas en el trabajo.

– Riesgos detectados en el análisis de las con-diciones de trabajo.

– Medidas de prevención adoptadas.

4. 2. Historia clínica

4.2.1. AnamnesisEn la evaluación inicial después de la incorpo-

ración al trabajo, se recogerán los siguientes datos:

• Historia laboral. Exposiciones anteriores.

• Antecedentes personales: en este apartado de-bemos insistir en la búsqueda de antecedentesdel sistema osteomuscular y la presencia deposibles predisposiciones individuales.

• Antecedentes familiares.

• Hábitos personales (alcohol, tabaco, medica-mentos, especificando cantidades).

• Anamnesis dirigida por aparatos.

• Exploración clínica.

• Analítica sistemática de sangre y orina.

• Electrocardiograma a mayores de 40 años.

El examen específico periódico, se realizará con

una periodicidad ajustada al nivel de riesgo al que estásometido el trabajador, tal como se especifica en el ane-xo I en el cronograma de actuación y comprenderá losepígrafes que se especifican en el apartado siguiente.

4.2.2. Exploración clínica específicaSe realizará la anamnesis y exploración de las

regiones anatómicas implicadas en las tareas repetidas:hombros, codos, muñecas, manos y dedos (ANEXOIII). El protocolo se ha diseñado pensando en una fácilexploración, que deberá ser anotada en la casilla ocampo correspondiente.

Estudiando la actividad específica podemos de-terminar cuales son las articulaciones o complejosmusculotendinosos que van a realizar ese esfuerzo. Deforma orientativa, y teniendo en cuenta que no se tratade un listado cerrado, se especifica la región anatómi-ca de miembro superior a explorar en las distintas pro-fesiones:

Hombro y cintura escapular

– Usuarios de Pantallas de Visualización de Da-tos (PVD).

– Pintores.– Servicio de limpieza.– Conductores de vehículos.– Trabajadores de la construcción y servicios.– Peonaje.– Personal que realiza movimientos repetidos.– Personal manipulador de pesos.– Fontanería y calefacción.– Carpinteros.– Mecánicos.– Trabajadores que utilizan las manos por enci-

ma de la altura del hombro.– Archivos y almacenes.– Trabajadores de la industria textil y confección.

Brazo y codo

– Mecánicos.– Fontanería y calefacción.– Personal que realiza movimientos repetidos.– Carpinteros y ebanistas.– Chapistas.– Trabajadores de la construcción y servicios.– Peonaje.– Servicio de limpieza.– Personal manipulador de pesos.– Archivos y almacenes.

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– Conductores de vehículos.– Usuarios de Pantallas de Visualización de Da-

tos (PVD).– Deportistas profesionales.– Montadores de piecerío.– Industria conservera.

Antebrazo y muñeca

– Mecánicos.– Fontanería y calefacción.– Personal que realiza movimientos repetidos.– Carpinteros y ebanistas.– Chapistas.– Peonaje.– Servicio de limpieza.– Usuarios de Pantallas de Visualización de Da-

tos (PVD).– Personal manipulador de pesos.– Montadores de piecerío.– Industria conservera.– Pintores.– Cadenas de montaje.

Mano y dedos

– Personal que realiza movimientos repetidoscon las manos.

– Chapistas.– Mecánicos.– Pintores.– Fontanería y calefacción.– Trabajadores de la construcción y servicios.– Peonaje.– Servicio de limpieza.– Personal manipulador de pesos en cadena.– Archivos y almacenes.– Conductores de vehículos.– Usuarios de Pantallas de Visualización de Da-

tos (PVD).– Personal manipulador de pesos.– Deportistas profesionales.– Montadores de piecerío.– Industria conservera.– Personal de hostelería.– Cocina.

Se incluye un glosario (ANEXO IV) en las quese describen algunas de las pruebas más frecuentes enla exploración del aparato locomotor, de gran interéspara la correcta valoración de los síntomas.

La detección precoz de los síntomas es funda-mental para evitar que el problema rebase los límitesde la acción funcional inadecuada que produce la fati-ga del tejido concreto y como consecuencia la enfer-medad o lesión.

La exploración clínica aporta más del 75% delos signos para la obtención del diagnóstico. Esta ex-ploración física debería ser específicamente dirigidapor la anamnesis y no por exploraciones «universales».Los pilares que sustentan la exploración son:

1. Inspección.2. Palpación.3. Percusión.4. Movilidad activa y pasiva.5. Signos clínicos.6. Exploraciones complementarias.

• Inspección: Observar los contornos articulares yver si son normales o existen deformidades. Anotar lapresencia de atrofias, cicatrices y amputaciones. La exis-tencia de tumefacción, desviaciones de los dedos, etc.

• Se buscarán por palpación y/o percusión, aque-llos puntos anatómicos dolorosos.

• Exploración de la movilidad activa y pasiva de:

* Hombros:– abducción o separación,– antepulsión o elevación,– retropulsión o atrasar,– adducción o aproximación,– rotación interna y– rotación externa.

* Codos:– flexión,– extensión,– pronosupinación.

* Muñecas:– flexión dorsal,– flexión palmar,– inclinación radial,– inclinación cubital y– pronosupinación.

* Dedos:– flexión,– extensión.

• La presencia de dolor y su irradiación. Especi-ficar forma de comienzo: agudo o insidioso. Especifi-car curso del dolor: continuo, brotes o cíclico.

• La existencia de signos clínicos.

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4.3. Control biológico y estudioscomplementarios específicos

No existen indicadores biológicos, por lo tantono corresponde en este apartado hablar sobre controlbiológico.

La realización de otras pruebas complementa-rias corresponde al nivel especializado de asistencia sa-nitaria.

4.4. Criterios de valoración.

Para considerar la lesión que presenta el trabaja-dor «de origen laboral» se deben cumplir una serie decriterios:

• Existencia de movimientos repetidos en elpuesto de trabajo.

• Aparición de los síntomas después del comien-zo del trabajo actual y persistencia de ellos.

• Mejoría o desaparición de los síntomas con eldescanso y reaparición o agravamiento trasreemprender el trabajo.

• Correlación topográfica de las lesiones.

• Ausencia de patología local no laboral.

Se valorarán fundamentalmente los datos referi-dos al hombro, codo, muñecas y dedos, haciendo hin-capié en los apartados referidos al dolor y a la limita-ción de movilidad comparándola con valores deexámenes anteriores.

Los criterios de valoración se definen como si-gue:

Apto.

No apto.

En observación.

Apto: Cuando el trabajador no presenta unaafección osteomuscular o en la anamnesis no revelauna fatigabilidad anormal. El trabajador podrá de-sempeñar su tarea habitual sin ningún tipo de restric-ción.



La valoración de los signos y síntomas se reali-za en cinco grados en orden numérico:


Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia desintomatología sugestiva.

Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolora la movilización.

Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpacióny/o percusión.

Grado 4 Grado 3 más limitación funcionalevidente clínicamente.

5. NORMAS PARA LACUMPLIMENTACIÓN DELPROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO

El protocolo de vigilancia de los trabajadoresexpuestos a movimientos repetidos comprende unaevaluación del riesgo, estableciéndose tres niveles deriesgo. Se debe indicar, en el recuadro correspondien-te, el nivel alcanzado en cada una de las situacionesconsideradas en el puesto de trabajo.

Procediendo posteriormente, a la realización dela evaluación global del riesgo en el puesto de trabajo.Se establece un cronograma de actuación en relación alas características específicas de cada trabajador y alnivel de riesgo a que se encuentra sometido, estable-ciéndose la periodicidad de los exámenes periódicos.

En la elaboración de la historia clínico-laboral, enlas preguntas de elección única si/no, se señalará con unacruz la que corresponda. En el caso de preguntas de elec-ción múltiple habrá que marcar con una cruz la respues-ta elegida. Cuando el dato requerido sea una fecha, secontestará el día, mes y año. Si fuera imposible conocereste dato con exactitud, se anotará una fecha aproximati-va. Si se trata de una respuesta abierta es muy importan-te proporcionar la información de forma clara y precisa.

Se cumplimentará la hoja de recogida de datosdel examen del sistema osteomuscular, recogiendo in-formación sobre las diferentes áreas que se exploranpara la obtención del diagnóstico y valorar la aptitudpara su trabajo habitual.

Lo ideal sería que todos los items o apartadosfueran rellenados, evitando, si fuera posible, que algu-no quedase en blanco.

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LASALTERACIONES QUE SEDETECTEN

En primer lugar deberá tenerse en cuenta la ac-tuación sobre el medio para eliminar o reducir el ries-

– 47 –

SAMST

go. Se deberán corregir posturas y movimientos anó-malos o forzados, los apoyos prolongados, los movi-mientos y esfuerzos repetidos. En definitiva, se mejo-rarán las condiciones de trabajo.

Se adoptarán medidas organizativas: rotacioneso pausas más frecuentes en el puesto de trabajo, de for-ma provisional o definitivamente, para evitar lesiones.Formación de los trabajadores e información sobre losriesgos laborales y las medidas de prevención. Controlde la eficacia de la información y formación a los tra-bajadores.

Control periódico de las condiciones, la organi-zación y los métodos de trabajo y el estado de salud delos trabajadores.

Siempre que se detecte el menor indicio de des-viación de los valores considerados normales o la pre-sencia de síntomas achacables a una enfermedad, el tra-bajador deberá ser remitido al especialista médicoquien dictaminará y cuantificará el alcance de las lesio-nes realizando las pruebas complementarias oportunas.

7. LEGISLACIÓN APLICABLE1. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Preven-

ción de Riesgos Laborales.

2. R.D. 39/1997, de 17 de enero, por el que seaprueba el Reglamento de los Servicios dePrevención.

3. R.D. 487/1997, de 14 de abril, sobre disposi-ciones mínimas de Seguridad y Salud relati-vas a la manipulación manual de cargas queentrañe riesgos, en particular dorsolumbares,para los trabajadores.

8. BIBLIOGRAFÍA1. MARQUÉS F. «Salud y Medicina del Tra-

bajo». Instituto Nacional de Seguridad e Hi-giene en el Trabajo. 1991.

2. Asociación Científica Carpe-Diem. «Basespara una normalización de la historia clínicalaboral». Colección Documentos Ciemat.Junio 1993.

3. Fundación Europea para la mejora de lascondiciones de vida y de trabajo. «Preven-ción de lesiones por esfuerzo repetitivo».Prevención Express nº 234. Marzo 1995.

4. Prevention au Travail. «Reflexiones sobre lamanutención manual de cargas». PrevenciónExpress nº 241. Octubre 1995.

5. Travail & Securité. «El peso máximo en ma-nutención manual de cargas». «Prevención

de lesiones por esfuerzo repetitivo». Preven-ción Express nº 234. Marzo 1995.

6. Alvarez J.M. «Movimiento manual de car-gas. Comparación entre métodos de evalua-ción». Revista Mapfre Seguridad nº. 56 4ºtrimestre 1994.

7. Chirivella C., García C., Page del Pozo A..«Evaluación de riesgos laborales asociados ala carga física». Revista Prevención nº. 141julio-septiembre 1997.

8. CEN. «Manual handling associated to ma-chinerylifting and carrying of loads». Comi-té Europeen de Normalisation. 1990.

9. Guarner A. «Dificultades diagnósticas de losprocesos del aparato locomotor en medicinadel trabajo». Revista Medicina de Empresanº 52. Septiembre 1979.

10. CSST. «Organización de las posturas en eltrabajo». Prevención Express nº 264 sep-tiembre 1997.

11. GALVEZ J.M. «Patología del hombro y en-tesopatías». Fundación Mapfre. 1988.

12. GUILLEN P. «Lesiones de codo, antebrazo,muñeca y mano». Fundación Mapfre. 1987.

13. LARS PETERSON. «Lesiones Deportivas.Prevención y tratamiento». Editorial Jims.1988.

14. BUCHOLZ & COL. «Toma de decisionesen traumatología ortopédica». B.C. Decker.1987.

15. SILVERSTEIN, B.; FINE, L.; ARMS-TRONG, T.; JOSEPH, B.; BUCH-HOLZ,,B. and TOBERTSON, M. «Cumulativetrauma disorders of the hand and wrist in in-dustry. The ergonomics of working postures.Models, methods and cases». Corlett N.,Wilson J., and Manenica I. (eds.). Taylor &Francis, London, 1986.

16. GARCÍA, C.; CHIRIVELLA, C.; PAGEDEL POZO, A.; MORAGA, R.; JORQUE-RA, J. «Evaluación de riesgos laborales aso-ciados a la carga física». Instituto de Biome-cánica de Valencia. 1997.

17. MENDILUCE, J.; REDONDO, A. «Proto-colo de vigilancia médica específica de lostrabajadores. Traumatología. Equipo de de-sarrollo NORSALUD. 1997.

– 48 –

SAMST

A- FACTORES ERGONÓMICOS

1. Carga posturalLa postura de trabajo hace referencia a la posi-

ción los brazos respecto al hombro, codos y muñecasdurante el trabajo.

Valorar las posturas y los movimientos de traba-jo para hombros y codo-muñeca por separado.

El análisis se efectúa sobre la postura más difícil.

1.1.- Hombro

PUNTUACIÓN

1 El trabajo se realiza con los dos brazos por debajo del nivel delhombro.

2 El trabajo se realiza con un brazo por encima del nivel del hombroy con el otro brazo por debajo del nivel del hombro.

3 El trabajo se realiza con los dos brazos por encima del nivel delhombro.

Llevar a perfil la puntuación obtenida.

1.2.- Codo-muñeca

PUNTUACIÓN

1 Trabajos en los que existe flexión-extensión de codos-muñecassin resistencia. Trabajos en los que existan movimientos de pro-nosupinación con ciclos largos (> 2 minutos). Trabajos en los quese manejan cargas < 1 Kg.

2 Trabajos en los que existe flexión-extensión de codos-muñecasentre 45-90 o contra resistencia. Trabajos en los que existan movi-mientos de pronosupinación con ciclos moderados (entre 30 seg.- 1 ó 2 minutos). Trabajos en los que se manejan cargas comprendidas entre 1 Kg. y 3 Kgs.

3 Trabajos en los que existe una flexión forzada por encima de 90 o y/o extensión por debajo de 45 o . Trabajos en los que existan mo-vimientos de pronosupinación con ciclos cortos (hasta 30 seg.). Trabajos en los que se manejan cargas > 3 Kgs.


2. Carga física dinámica

PUNTUACIÓN

1 Trabajo manual ligero (escribir, dibujar, PVD, contabilidad); ins-pección, montaje, clasificación de piezas pequeñas, conducción de vehículos ligeros.

2 Trabajo continuado de manos, brazos y tronco, manejo de materia-les pesados, trabajo pesado con herramientas manuales, serrar, li-mar, cincelar, segar a mano.

3 Trabajo continuado de manos y brazos. Manejo de materiales pe-sados con desplazamientos.


B. FACTORES PSICOSOCIOLÓGICOS

3. Repetitividad, monotonía

PUNTUACIÓN:

Número de operaciones diferentes por ciclo

Hasta 2 De 3 a 10 Superior a 10

Inferior a3 min. 3 3 3

De 3 a10 min. 3 3 2

De 10 a30 min. 2 2 1

Superior a30 min. 1 1 1


ANEXO I

EVALUACIÓN DEL RIESGO EN MOVIMIENTOS REPETIDOS

– 49 –

SAMST

EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGORellenar la siguiente gráfica trasladando las puntua-ciones obtenidas y trazando una linea de unión entreellas, obteniendo así un perfil del puesto.

FACTOR NIVEL DE RIESGO FECHA

1 2 3 CORRECCIÓN

A. FACTORES ERGONÓMICOS1. - Carga postural

- Hombro • • •- Codo-muñeca • • •

2.- Carga física dinámica • • •

B. FACTORES PSISOCIOLÓGICOS3.- Repetitividad, monotonía • • •

EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO

Investigado por: ....................................................................................

Con la gráfica obtenida tendremos una impresión ge-neral que se interpretará atendiendo a los siguientescriterios.

NIVEL DE RIESGO SIGNIFICADO

I Situación correcta. Sin riesgo. Riesgo trivial.Factor satisfactorio.

II Situación aceptable. Riesgo aceptable omoderado. Factor a mejorar si fuera posible(diferido en el tiempo).

III Situación insatisfactoria. Riesgo inaceptableque precisa corrección inmediata.

EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO:– Siempre que exista un 3: NIVEL III.

– Si hay más doses que unos o en caso de empate:NIVEL II.

– Si hay mayoría de puntos uno: NIVEL I.

CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN EN TRABAJADORES/AS

EXPUESTOS/AS A MOVIMIENTOS REPETIDOS

NIVEL DERIESGO I

NIVEL DERIESGO 2

2 AÑOS 1 AÑOMEDIDAS

CORRECTORAS

EXAMEN ESPECÍFICOPERIÓDICO VALORACIÓN

SISTEMA OSTEOMUSCULARANEXO III

EVALUACIÓN DERIESGOS

NIVEL DERIESGO III

* Riesgo no tolerable: se deberán adoptar prioritariamente medidas para la eliminacióno reducción del riesgo al nivel más bajo que sea razonablemente posible.

– 50 –

SAMST

ANEXO II


HISTORIA LABORAL



Sexo: V F


Nº de la SS:.................................................................... D.N.I. .........................................................

Dirección: ..........................................................................................................................................




Nº de colegiado: ................................................................................................................................






Empresa: .................................................... CNAE: ............................. CNO:...................................







............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

4. Tipo de trabajo:

Tiempo de tarea:


Esporádico Continuo: > 2 h. y < 4 h. Continuo: > 4 h.

Nº de horas/semana en el trabajo:

– 51 –

SAMST

* Ciclo de Trabajo: * Manipulación de cargas:

Largo: > 2 minutos. < de 1 Kg.

Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos. Entre 1 Kg. y 3 Kgs.

Corto: hasta 30 segundos. > de 3 Kgs.

* Tipo de tarea:

Movimientos de hombro y cintura escapular.

Movimientos de pronosupinación en codo y/o muñeca.

Repetidas extensiones y flexiones de muñeca.

Trabajos contra resistencia.

Otros. Especificar:

Herramientas y mandos que utiliza a diario (describir) ....................................................................

............................................................................................................................................................

Turnos de trabajo (especificar):

Pausas en el trabajo:

Pausas


Observaciones: ...................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Nº de trabajadores expuestos a movimientos repetidos: ...................................................................




............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................








– 52 –

SAMST

HISTORIA CLÍNICA

5. Anamnesis

* ¿Ha padecido alguna enfermedad? (recoger las citadas en el epígrafe 2.4).

* Especificar trastornos congénitos o adquiridos que repercutan en en movimientos repetidos.

* ¿Ha padecido fracturas o traumatismos graves?

* De las enfermedades citadas anteriormente ¿Se consideró como enfermedad profesional o acci-dente de trabajo?. En caso afirmativo especificar cuales.

* ¿Cursó con baja? Si No

* ¿Presentan lesiones similares otros compañeros de trabajo?

Si No

* ¿Ha padecido alguna de estas enfermedades?

Diabetes Mellitus. Osteoporosis.

Hiperuricemia mantenida o gota. Osteomalacia.

Colagenosis. Reumatismo.

Hipotiroidismo.

* ¿Practica algún deporte con regularidad?

* ¿Realiza tareas domésticas?

* ¿Se dedica a alguna actividad extralaboral en la que realice movimientos repetidos de miembro su-perior?

* Mencione sus aficiones: .................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

– 53 –

SAMST

ANEXO III

EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR EN EXPUESTOS AMOVIMIENTOS REPETIDOS

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓNDEL EJE ANTERO-POSTERIORCurvas fisiológicas ant-post Normal Aumentada Disminuida

CervicalDorsalLumbar

DESVIACIONES DEL EJE LATERALEje lateral Normal Concavidad derecha Concavidad izquierdaDorsalLumbar

PALPACIÓNApófisis espinosas dolorosas Contractura muscular

Columna cervicalColumna dorsalColumna lumbar

MOVILIDAD - DOLORFlexión Extens. Lateralización Lateralización Rotación Rotación Dolor Irradia-

izquierda derecha derecha izquierda 0/4 ción


EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA +/-

Lasègue Dcha.Izda.

Schober Dcha.Izda.

Bragard Dcha.Izda.

Valsalva

ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLORArticulación Abduc. Adduc. Flexión Rot. Rot. Dolor Irradiación Alt. masa

externa interna 0/4 muscularHombro Dch.

Izq.Codo Dch.

Izq.Muñeca Dch.

Izq.Mano y Dch.dedos Izq.Cadera Dch.

Izq.Rodilla Dch.

Izq.Tobillo Dch.

Izq.

Varo ValgoCodo Dcho.

Izda.Genu Dcha.

Izda.Cavo Plano

Pie Dcho.Izda.


Test de Pahlen Dcha.Izda.

Test de Tinel Dcha.Izda.

Signo de Finkelstein Dcha.Izda.

VALORACIÓN:

Apto No apto En observación

Descripción: .............................................................................................................................................................................................................................................

SIGNOS Y SÍNTOMASGrado 0 Ausencia de signos y síntomas.

Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatología sugestiva

Grado 2 Grado 1 + contractura y/o dolor a la movilización.

Grado 3 Grado 2 + dolor a la palpación y/o percusión.

Grado 4 Grado 3 + limitación funcional evidente clínicamente.

DOLOR:

Forma de comienzo: Agudo Insidioso

Curso: Continuo Brotes Cíclico

Observaciones:

......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

Fecha de realización del protocolo:

Fecha de la próxima revisión:

Nombre, firma y nº de colegiado del facultativo.

– 54 –

SAMST

COLUMNA VERTEBRAL

Columna lumbar:

Signo de Aumento de la presión intrabdominal. Introducir aire en inspiración forzada y hacer fuerzasValsalva: para defecar. Positividad de la prueba: dolor en el nivel metamérico sospechoso de patología

discal.

SIGNOS DE ESTIRAMIENTO DE LAS RAÍCES LUMBARES:

Signo de En decúbito supino: elevación alternativa de ambas extremidades con la rodilla estirada, fle-Lasègue: xionando las caderas. Es positivo, si el dolor referido lo hace desde la columna lumbar hasta

la pantorrilla, señalar los grados a los que se produce el dolor al elevar el miembro, en gene-ral no es valorable si es positivo por encima de 60º.

Si el dolor se refiere a la parte posterior de las rodillas, es por retracción de los músculos is-quiotibiales y es negativo. Si por el contrario, el dolor se manifiesta a lo largo de todo el tra-yecto del nervio ciático, es positivo.

Existe el signo de Lasègue invertido que consiste en realizar la misma maniobra pero sentadoelevando el miembro hacia arriba en extensión de rodillas y flexión de las caderas. Este signoes muy útil en la simulación. Igualmente otra forma de explorar el Lasègue, es hacer estirar larodilla al paciente desde la posición de sentado, realizándose de esta manera una maniobra deestiramiento del nervio ciático, improvisada pero veraz, aunque no tenga la precisión del S.deLasègue tradicional.

Signo de En la misma posición del signo de Lasègue, se flexiona el tobillo dorsalmente forzándolo: siBragard: el dolor aumenta con la maniobra y lo hace a menos grados que los producidos por el signo

de Lasègue , es positivo; sino lo hace es negativo.

Signo de Mide el grado de flexibilidad de la columna vertebral. Se efectúa una marca sobre la piel enSchober: la zona correspondiente a la apófisis espinosa de la vértebra S1, así como 10 cm. más arriba.

En flexión anterior, la distancia entre las dos marcas cutáneas se amplía hasta 15 cm., mien-tras que en flexión posterior (reclinación) se acorta hasta 8-9 cm.

ANEXO IV

GLOSARIO TERMINOLÓGICO Y DE EXPLORACIÓNDEL SISTEMA OSTEOMUSULAR

– 55 –

SAMST

EXTREMIDADES SUPERIORES

Hombrosy cinturaescapular:

En la figura se ponen de manifiesto las distintas puntos del complejo del hombro que debenser tenidos en cuenta.

Aunque aparentemente no sea así la patología de la articulación escapulo-humeral es impor-tante. El hombro al ser una articulación «colgante» debe soportar una gran tensión de los ele-mentos que lo mantienen y debemos ser conscientes que tanto la musculatura escapular, co-mo la toraco-humeral soportan una tensión muy importante y es a ella a la que tendremos queprestar una mayor atención, por ello es necesario mentalizarse en el concepto funcional de lacintura escapular.

La patología tendinosa es una de las piezas más importantes en la patología del hombro.

La anatomía del hombro, como ya es conocido, dispone de una estructura capsuloligamen-tosa llamada «manguito» que recoge los tendones de los músculos supraespinoso y de losrotadores internos y externos del hombro. En ella asienta una importante patología en re-lación fundamentalmente con los movimientos de abducción, antepulsión, así como del im-pacto de la punta del acromion contra estas estructuras tendinosas, en relación con las pecu-liaridades anatómicas de este hueso, que da lugar al llamado síndrome de compresiónsubacromial.

Por otra parte la parte anterior del hombro tiene otra estructura de gran interés, que es la in-serción en la cápsula articular del tendón de la porción larga del bíceps. Éste adquiere un granprotagonismo en aquellas profesiones que se ven obligados a sostener con sus brazos grandescargas y pesos o deben realizar esfuerzos medianos pero repetidos.

Finalmente las estructuras de sostén del hombro se ven frecuentemente afectadas en sus in-serciones periescapulares y del raquis, en aquellos profesionales que deben realizar posturasforzadas de complejidad mecánica para estas articulaciones.

Codos: La inspección de los resaltes óseos y de las inserciones músculo-tendinosas y su palpación esde gran interés para la identificación de los signos clínicos.

No se debe nunca olvidar que la pronosupinación es un movimiento fundamentalmente del co-do aunque diversos autores lo identifican con la muñeca, ya que es allí donde se ve y utilizaeste movimiento. Sin embargo, la presencia de dolor en la cabeza del radio a nivel del codonos pone de manifiesto los trastornos de este movimiento.

– 56 –

SAMST

Muñecas y La exploración de las manos debe recoger todos los detalles con respecto a la localización ymanos: del dolor.

Son puntos de singular interés:

Tabaquera Dolor característico de las lesiones del escafoides.anatómica: Sobre el hueso pisiforme, inserción del cubital anterior.

Cara palmar del escafoides: asiento del tendón de los radiales flexores del carpo.

Estiloides Signo de Finkelstein con el se puede detectar alteraciones de los tendones abductor del pulgarradial: (Enfermedad De Quervain o tenosinovitis estenosante) o de la propia estiloides radial que jue-

ga un papel fundamental en los movimientos de inclinación de la mano.

Dorso de la muñeca: para identificar lesiones de los huesos de la primera y segunda fila delcarpo.

Estiloides Importante en los movimientos de lateralidad. Debe prestarse importancia a su prominenciacubital: o resalte, tanto unilateralmente como en la afecciones congénitas como la Enfermedad de Ma-

delung (carpo triangular) o en los acortamientos tanto congénitos como adquiridos del radio(frecuentes tras fracturas de Colles) y de una gran importancia para las personas que manejanpesos o realizan movimientos repetidos con las muñecas.

Articulación Frecuente asiento de artritis en personas que manejan menaje de cocina o deben realizartrapecio- oposiciones del pulgar forzadas como la de sostener pesos entre los dedos pulgar e índice ometacarpia- realizar movimientos repetidos de esa manera.nas:

Articulacio- Especialmente la del pulgar sobre la que debido a su gran variedad de movimientos frecuen-nes metacar- temente suelen aparecer artritis traumáticas.pofalángicasde los dedos:

Inspección Los dedos son frecuentemente asiento de lesiones tanto agudas (heridas, amputaciones) comode los degenerativas (artritis degenerativas, reumatoide, etc) que producen deformidades en los de-dedos: dos o en otras ocasiones anquilosis de estos.

Puede resultar compleja la medición de la movilidad de los dedos, trataremos de explicar queel movimiento de los dedos es únicamente en flexión o en extensión, ello nos permite valorarla movilidad de los distintos dedos entre 0º y 110º en los dedos más móviles.

Test de Indica neuropatía del nervio mediano. Se examina el llamado «signo de la mano flexionada»,Phalen: en el que el paciente mantiene las manos en flexión palmar durante 1 minuto. En esta posi-

ción, con el dorso de las manos en contacto, se produce un aumento de la presión en el túnelcarpiano.

Signo Maniobra de percusión sobre el trayecto anatómico del nervio mediano en la articulación dede Tinel: la muñeca. Es positivo el signo cuando al percutir, el paciente, describe sensación de calam-

bre que generalmente se irradia al trayecto del nervio.

Lo importante es valorar la progresión en sentido distal del dolor eléctrico ya que manifiestala recuperación de la conducción nerviosa en el nervio lesionado.

– 57 –

SAMST




trabajadores/as expuestos a posturas forza-

das», en abril de 2000.


POSTURAS FORZADAS

– 58 –

SAMST



COORDINFACIÓN DEL PROTOCOLO


AUTORES


Víctor Idoate García. Servicio Navarro de Salud. Navarra.



Nuestro agradecimiento a la colaboración prestada por el equipo NORSALUD en la elaboración de este protocolo.










Juan Carlos Coto Fernández.Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales País Vasco.






Isabel González García. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. Galicia.





– 59 –

SAMST

PRESENTACIÓN







El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionales implicados en la prevención de ries-gos laborales, especialmente a los sanitarios, una guía de actuación para la vigilancia sanitaria específica de las y lostrabajadores expuestos a Posturas Forzadas, que será revisado periódicamente, en la medida que así lo aconseje laevolución de la evidencia científica disponible y su aplicación concreta en los centros de trabajo de nuestro país.

María Dolores Flores Cerdán

La Directora General de Salud Pública y Consumo

– 60 –

SAMST

SUMARIOPág.

1. CRITERIOS DE APLICACIÓN ............................................................................................................... 59

2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................................................. 59


2.2. Fuentes de exposición y usos.................................................................................................................. 59

2.3. Mecanismo de acción ............................................................................................................................. 59



3.1. Estudio de las condiciones de trabajo .................................................................................................... 61

3.2. Evaluación global del riesgo .................................................................................................................. 61

3.3. Cronograma de actuación ...................................................................................................................... 61


4.1. Historia laboral........................................................................................................................................ 62

4.1.1. Exposiciones anteriores .................................................................................................................... 62

4.1.2. Exposición actual al riesgo ............................................................................................................... 62


4.2.1. Anamnesis ...................................................................................................................................... 62

4.2.2. Exploración clínica específica ........................................................................................................... 62

4.3. CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS ........................... 65

4.4. CRITERIOS DE VALORACIÓN .......................................................................................................... 65

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO ......... 66

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN ............................. 66

7. LEGISLACIÓN APLICABLE .................................................................................................................. 66

8. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................... 66

ANEXOS:

I. Evaluación del riesgo en trabajadores expuestos a posturas forzadas ........................................................ 68

II. Historia clínico-laboral ................................................................................................................................ 70

III. Exámen del sistema osteomuscular en expuestos a posturas forzadas ....................................................... 73

IV. Glosario terminológico y de exploración del sistema osteomuscular ........................................................ 75

– 61 –

SAMST

1. CRITERIOS DE APLICACIÓNVigilancia médica en aquellos operarios con tra-

bajos que supongan posiciones forzadas e incómodasdurante toda o parte de su jornada laboral de forma ha-bitual.

Sin pretender dejar de lado otras ocupaciones otareas laborales, las ocupaciones que deberán tenerseen cuenta para la aplicación del protocolo el manejomanual de cargas son:

• Cirujanos.

• Dependientes de comercio.

• Peluquería.

• Mecánicos montadores.

• Vigilantes.

• A.T.S. y auxiliares.

• Cocineros camareros.

• Agricultores.

• Fontaneros.

• Administrativos en general.

• Limpieza.

• Mineros.

• Albañilería en general.

• Pintores.

• Otras.

2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

2.1. Definiciones y conceptosPosiciones de trabajo que supongan que una o

varias regiones anatómicas dejen de estar en una posi-ción natural de confort para pasar a una posición for-zada que genera hiperextensiones, hiperflexiones y/o

hiperrotaciones osteoarticulares con la consecuenteproducción de lesiones por sobrecarga.

Las posturas forzadas comprenden las posicio-nes del cuerpo fijas o restringidas, las posturas que so-brecargan los músculos y los tendones, las posturasque cargan las articulaciones de una manera asimétri-ca, y las posturas que producen carga estática en lamusculatura.

Existen numerosas actividades en las que el tra-bajador debe asumir una variedad de posturas inade-cuadas que pueden provocarle un estrés biomecánicosignificativo en diferentes articulaciones y en sus teji-dos blandos adyacentes.

Las tareas con posturas forzadas implican fun-damentalmente a tronco, brazos y piernas.

2.2. Fuentes de exposición y usosExisten numerosas actividades en las que el tra-

bajador adopta posturas forzadas: son comunes en tra-bajos en bipedestación, sedestación prolongada, talle-res de reparación, centros de montaje mecánico, etc.,pudiendo dar lugar a lesiones musculoesqueléticas.

2.3. Mecanismos de acciónLas posturas de trabajo inadecuadas es uno de

los factores de riesgo más importantes en los trastornosmusculoesqueléticos. Sus efectos van desde las moles-tias ligeras hasta la existencia de una verdadera inca-pacidad.

Existen numerosos trabajos en los que el traba-jador debe asumir una postura inadecuada desde elpunto de vista biomecánico, que afecta a las articula-ciones y a las partes blandas.

Existe la evidencia de que existe una relaciónentre las posturas y la aparición de trastornos musculo-esqueléticos, pero no se conoce con exactitud el meca-nismo de acción (W. Monroe Keyserling). No existe unmodelo razonablemente comprensible que permita es-tablecer criterios de diseño y prevenir los trastornosque se producen.

Aunque no existen criterios cuantitativos paradistinguir una postura inadecuada, o cuanto tiempopuede adoptarse una postura sin riesgo, es evidente quela postura es un efecto limitador de la carga de trabajoen el tiempo, o de la efectividad de un trabajador.

2.4. Efectos sobre la saludLas posturas forzadas en numerosas ocasiones

originan trastornos musculoesqueléticos. Estas moles-tias musculoesqueléticas son de aparición lenta y de

PosturasForzadas

– 62 –

SAMST

carácter inofensivo en apariencia, por lo que se sueleignorar el síntoma hasta que se hace crónico y apareceel daño permanente; se localizan fundamentalmente enel tejido conectivo, sobre todo en tendones y sus vai-nas, y pueden también dañar o irritar los nervios, o im-pedir el flujo sanguíneo a través de venas y arterias.Son frecuentes en la zona de hombros y cuello.

Se caracteriza por molestias, incomodidad, impe-dimento o dolor persistente en articulaciones, múscu-los, tendones y otros tejidos blandos, con o sin mani-festación física, causado o agravado por movimientosrepetidos, posturas forzadas y movimientos que desa-rrollan fuerzas altas.

Aunque las lesiones dorsolumbares y de extre-midades se deben principalmente a la manipulación decargas, también son comunes en otros entornos de tra-bajo, en los que no se dan manipulaciones de cargas ysí posturas inadecuadas con una elevada carga muscu-lar estática.

Se definen tres etapas en la aparición de los tras-tornos originados por posturas forzadas:

• En la primera etapa aparece dolor y cansanciodurante las horas de trabajo, desapareciendofuera de éste. Esta etapa puede durar meses oaños. A menudo se puede eliminar la causamediante medidas ergonómicas.

• En la segunda etapa, los síntomas aparecen alempezar el trabajo y no desaparecen por la no-che, alterando el sueño y disminuyendo la ca-pacidad de trabajo. Esta etapa persiste durantemeses.

• En la tercera etapa, los síntomas persisten du-rante el descanso. Se hace difícil realizar tareas,incluso las más triviales.

Traumatismos específicos en hombros y cuello son:

1. Tendinitis del manguito de los rotadores: Elmanguito de los rotadores lo forman cuatro tendonesque se unen en la articulación del hombro. Los trastor-nos aparecen en trabajos donde los codos deben estar enposición elevada, o en actividades donde se tensan lostendones o la bolsa subacromial. Se asocia con accionesrepetidas de levantar y alcanzar con y sin carga, y conun uso continuado del brazo en abducción o flexión.

2. Síndrome del estrecho torácico o costocla-vicular: Aparece por la compresión de los nervios ylos vasos sanguíneos que hay entre el cuello y el hom-bro. Puede originarse por movimientos de alcance re-petidos por encima del hombro.

3. Síndrome cervical por tensión: Se originapor tensiones repetidas del elevador de la escápula y

del grupo de fibras musculares del trapecio en la zonadel cuello. Aparece al realizar trabajos por encima delnivel de la cabeza repetida o sostenidamente, o cuandoel cuello se mantiene en flexión.

Traumatismos específicos en mano y muñeca:

1. Tendinitis: Es un inflamación de un tendóndebida, entre otras causas, a que está repetidamente entensión, doblado, en contacto con una superficie dura osometido a vibraciones. Como consecuencia de estasacciones el tendón se ensancha y se hace irregular.

2. Tenosinovitis: Producción excesiva de líqui-do sinovial por parte de la vaina tendinosa, que se acu-mula, hinchándose la vaina y produciendo dolor. Seoriginan por flexiones y/o extensiones extremas de lamuñeca. Un caso especial es el síndrome de De Quer-vain, que aparece en los tendones abductor largo y ex-tensor corto del pulgar debido a desviaciones cubitalesy radiales forzadas.

3. Dedo en gatillo: Se origina por flexión repe-tida del dedo, o por mantener doblada la falange distaldel dedo mientras permanecen rectas las falanges pro-ximales.

4. Síndrome del canal de Guyon: Se produce alcomprimirse el nervio cubital cuando pasa a través deltúnel Guyon en la muñeca. Puede originarse por fle-xión y extensión prolongada de la muñeca, y por pre-sión repetida en la base de la palma de la mano.

5. Síndrome del túnel carpiano: Se origina porla compresión del nervio mediano en el túnel carpianode la muñeca, por el que pasan el nervio mediano, lostendones flexores de los dedos y los vasos sanguíneos.Si se hincha la vaina del tendón se reduce la aberturadel túnel presionando el nervio mediano. Los síntomasson dolor, entumecimiento, hormigueo y adormeci-miento de la parte de la mano: de la cara palmar del pul-gar, índice, medio y anular; y en la cara dorsal, el ladocubital del pulgar y los dos tercios distales del índice,medio y anular. Se produce como consecuencia de lastareas desempeñadas en el puesto de trabajo que impli-can posturas forzadas mantenidas, esfuerzos o movi-mientos repetidos y apoyos prolongados o mantenidos.

Traumatismos específicos en brazo y codo:

1. Epicondilitis y epitrocleítis: En el codo predo-minan los tendones sin vaina. Con el desgaste o uso ex-cesivo, los tendones se irritan produciendo dolor a lo lar-go del brazo, incluyendo los puntos donde se originan.Las actividades que pueden desencadenar este síndromeson movimientos de extensión forzados de la muñeca.

2. Síndrome del pronador redondo: Aparececuando se comprime el nervio mediano en su paso a

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SAMST

través de los dos vientres musculares del pronador re-dondo del brazo.

3. Síndrome del túnel cubital: originado por lafexión extrema del codo.

3. EVALUACIÓN DEL RIESGOEsta parte tiene como finalidad analizar el pues-

to de trabajo y evaluar el posible riesgo derivado deposturas forzadas (ANEXO I). Este apartado consta delas siguientes fases:

3.1. Estudio de las condiciones detrabajoEl estudio de las condiciones de trabajo va a de-

pender del tipo de trabajo a analizar, la duración del ci-clo y la parte del cuerpo que realiza la acción. Existendiversos métodos de valoración de las posturas en unpuesto de trabajo: método Owas, Corlett, SWAT, VI-RA, ARBAN, Keyserling, etc... Estudiados todos ellos,como ejemplo se propone determinar el riesgo asocia-do a un puesto de trabajo o a una actividad laboral con-creta, mediante la utilización del método OWAS, queconsideramos el más práctico y funcional.

El método no considera los tiempos de exposi-ción de las diferentes actividades que realiza el traba-jador debido a la imposibilidad de determinarlos conuna cierta aproximación; ya que por lo general son ta-reas con una distribución de las cargas de trabajo de ca-da actividad que no es uniforme durante la jornada.

Es un método basado en la identificación de pos-turas de trabajo inadecuadas, y las estandariza en fun-ción de las posturas del tronco, de los brazos y de laspiernas. El método también considera el nivel de cargao esfuerzo muscular. Los niveles establecidos son lossiguientes:

a. Espalda

• Recta.

• Inclinada.

• Girada.

b. Brazos

• Ambos brazos por debajo del nivel del hom-bro.

• Un brazo por encima del/a nivel del hombro.

• Ambos brazos por encima del/a nivel delhombro.

c. Piernas

• Sentado.• De pie con las dos piernas rectas.

• De pie, el peso en una pierna recta.

• De pie con las rodillas flexionadas.

• De pie con el peso en una pierna y la rodillaflexionada.

• Arrodillado en una/dos rodillas.

• Caminando.

d. Fuerza o carga

• Fuerza menor o igual a 10 kg.

• Fuerza entre 10 y 20 kg.

• Fuerza mayor de 20 kg.

En el anexo I figuran tres cuadros en los que semuestran los niveles de riesgo de las 252 (4·3·7·3)combinaciones diferentes de posturas (de brazos, tron-co y piernas) y esfuerzos de trabajo.

Los autores del método recomiendan realizaruna codificación de la postura cada cierto intervalo detiempo (entre 10 y 30 segundos, dependiendo del tipode tarea) para obtener una visión general de la totalidadde posturas adoptadas en el ciclo de trabajo analizado.

3.2. Evaluación global del riesgoSe anota el riesgo de la postura más difícil que

realiza el trabajador, en el recuadro correspondiente.Este nivel oscila entre nivel 1 (situación satisfactoria)hasta nivel 4 (situación penosa).

3.3. Cronograma de actuaciónSe establece la periodicidad de los reconoci-

mientos médicos en función del nivel de riesgo al queestá expuesto/a el trabajador/a.

4. PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICOEste protocolo está dirigido a todo trabajador/a

que está expuesto/a a posturas forzadas en su puesto detrabajo.

El objetivo es establecer las características espe-cíficas que debe reunir el examen de salud en este co-lectivo laboral.

La vigilancia de trabajadores/as expuestos/as aposturas forzadas comprende dos fases interdependien-tes:

• El análisis de las condiciones de trabajo, quenos permite evaluar el riesgo del puesto de tra-bajo y la región anatómica que puede resultarafectada y

• La vigilancia sanitaria específica de los traba-jadores.

– 64 –

SAMST

4.1. Historia Laboral

4.1.1. Exposiciones anteriores(anamnesis laboral).(ANEXO II)

Consta de los siguientes apartados

• Datos de filiación del trabajador

– Nombre.– Apellidos.– Sexo.– Fecha de nacimiento.– D.N.I.– Nº de la S.S.– Dirección.

• Datos del reconocimiento

– Nombre del médico del trabajo.

– Fecha.– Servicio de prevención que realiza el reco-

nocimiento.– Tipo (propio, ajeno, trabajador designado).

• Exposiciones anteriores

– Empresa.– Actividad (CNAE).– Ocupación (CNO).– Tiempo.– Descripción del puesto de trabajo.

4.1.2. Exposición actual al riesgo• Datos de filiación de la empresa:

– Nombre de la empresa.– Actividad de la empresa (CNAE).– Ocupación (CNO).– Domicilio Social - Localidad - Centro de tra-

bajo.– Tamaño de la plantilla.

• Datos relativos al puesto de trabajo

– Antigüedad.– Descripción del puesto de trabajo.– Tipo de trabajo: tiempo y tipo de tarea.– Herramientas y mandos que se utilizan a dia-

rio.– Turnos de trabajo.– Pausas en el trabajo.– Riesgos detectados en el análisis de las con-

diciones de trabajo.– Medidas de prevención adoptadas.

4.2. Historia clínica

4.2.1. AnamnesisEn la evaluación inicial después de la incorpo-

ración al trabajo, se recgerán los siguientes datos:

• Historia laboral. Exposiciones anteriores.

• Antecedentes personales: en este apartado de-bemos insistir en la búsqueda de antecedentesdel sistema osteomuscular y la presencia deposibles predisposiciones individuales.

• Antecedentes familiares.

• Hábitos personales (alcohol, tabaco, medica-mentos, especificando cantidades).

• Anamnesis dirigida por aparatos.

• Exploración clínica.

• Analítica sistemática de sangre y orina.

• Electrocardiograma a mayores de 40 años.

El examen específico periódico, se realizará conuna periodicidad ajustada al nivel de riesgo al que es-tá sometido el trabajador, tal como se especifica en elanexo I en el cronograma de actuación y comprenderálos epígrafes que se especifican en el apartado si-guiente.

4.2.2. Exploración clínica específicaSe realizará la anamnesis y exploración de las

regiones anatómicas implicadas en las posturas forza-das: columna vertebral, cintura escapular, extremida-des superiores y extremidades inferiores (ANEXOIII). El protocolo se ha diseñado pensando en una fácilexploración, que deberá ser anotada en la casilla ocampo correspondiente.

Estudiando la actividad específica podemos de-terminar cuales son las articulaciones o complejosmusculotendinosos que van a realizar ese esfuerzo. Deforma orientativa, y teniendo en cuenta que no se tratade un listado cerrado, se especifica la región anatómi-ca a explorar en las distintas profesiones:

Columna cervical


– Maniobras forzadas (mecánicos, manteni-miento, instalaciones y montajes).

– Archivos y almacenes.– Manejo de cargas en el hombro (carga y des-

carga).– Pintores.

– 65 –

SAMST

Columna dorsal y lumbar

– Personal manipulador de pesos.– Trabajadores de la construcción y servicios.– Peonaje.– Albañilería.– Fontanería y calefacción.– Encofradores y estructuristas.– Conductores de vehículos.– Agricultores y ganaderos.– Trabajadores de la marina pesquera.– Celadores.– ATS/DUE.– Auxiliares sanitarios.– Pintores.

Hombro y cintura escapular


– Pintores.– Servicio de limpieza.– Conductores de vehículos.– Trabajadores de la construcción y servicios.– Peonaje.– Personal que realiza movimientos repetidos.– Personal manipulador de pesos.– Fontanería y calefacción.– Carpinteros.– Mecánicos.– Trabajadores que utilizan las manos por enci-

ma de la altura del hombro.– Archivos y almacenes.– Trabajadores de la industria textil y confec-

ción.

Brazo y codo

– Mecánicos.– Fontanería y calefacción.– Personal que realiza movimientos repetidos.– Carpinteros y ebanistas.– Chapistas.– Trabajadores de la construcción y servicios.– Peonaje.– Servicio de limpieza.– Personal manipulador de pesos.– Archivos y almacenes.– Conductores de vehículos.– Usuarios de Pantallas de Visualización de Da-

tos (PVD).

– Deportistas profesionales.– Montadores de piecerío.– Industria conservera.

Antebrazo y muñeca

– Mecánicos.– Fontanería y calefacción.– Personal que realiza movimientos repetidos.– Carpinteros y ebanistas.– Chapistas.– Peonaje.– Servicio de limpieza.– Usuarios de Pantallas de Visualización de Da-

tos (PVD).– Personal manipulador de pesos.– Montadores de piecerío.– Industria conservera.– Pintores.– Cadenas de montaje.

Mano y dedos

– Personal que realiza movimientos repetidoscon las manos.

– Chapistas.– Mecánicos.– Pintores.– Fontanería y calefacción.– Trabajadores de la construcción y servicios.– Peonaje.– Servicio de limpieza.– Personal manipulador de pesos en cadena.– Archivos y almacenes.– Conductores de vehículos.– Usuarios de Pantallas de Visualización de Da-

tos (PVD).– Personal manipulador de pesos.– Deportistas profesionales.– Montadores de piecerío.– Industria conservera.– Personal de hostelería.– Cocina.

Cadera y muslo

– Personal manipulador de pesos.– Conductores de vehículos.– Policías.– Vigilantes.– Personal militar.– Personal sanitario.

– 66 –

SAMST

– Facultativos y ayudantes técnicos.– Personal auxiliar (clínico, celadores , adminis-

trativos).– Comercio.

Rodilla

– Conductores de vehículos y maquinaria móvil.– Montadores.– Estructuristas.– Pintores.– Chapistas.– Mecánicos.– Electricistas.– Personal militar.– Policía.– Vigilantes.– Agricultores y ganaderos.– Personal de mantenimiento.– Trabajadores de la construcción.– Deportistas profesionales.– Descargadores.– Personal que desplaza cargas a distancia.

Pierna, tobillo y pie

– Conductores de vehículos y maquinaria móvil.– Montadores.– Estructuristas.– Personal militar.– Policía.– Vigilantes.– Agricultores y ganaderos.– Trabajo en terreno irregular.– Carteros.– Repartidores de mercancías.– Personal de mantenimiento.– Trabajadores de la construcción.– Deportistas profesionales.– Personal de hostelería.– En general personas que permanecen muchas

horas de pie o caminando.– Descargadores.– Personal que desplaza cargas a distancia.

Se incluye un glosario (ANEXO IV) en el quese describen algunas de las pruebas más frecuentes enla exploración del aparato locomotor, de gran interéspara la correcta valoración de los síntomas.

La detección precoz de los síntomas es funda-mental para evitar que el problema rebase los límites

de la acción funcional inadecuada que produce la fati-ga del tejido concreto y como consecuencia la enfer-medad o lesión.

La exploración clínica aporta más del 75% delos signos para la obtención del diagnóstico. Esta ex-ploración física debería ser específicamente dirigidapor la anamnesis y no por exploraciones «universales».Los pilares que sustentan la exploración son

1. Inspección.

2. Palpación.

3. Percusión.

4. Movilidad activa y pasiva.

5. Signos clínicos.

6. Exploraciones complementarias.

• Inspección: en la columna, observar la actitudpostural: cifosis, lordosis, escoliosis, gibosidad costal,tortícolis. En extremidades, observar los contornos ar-ticulares y ver si son normales o existen deformidades.Anotar la presencia de atrofias, cicatrices y amputacio-nes. La existencia de tumefacción, desviaciones de losdedos, etc.

• Se buscarán por palpación y/o percusión, aque-llos puntos anatómicos dolorosos.

• Exploración de la movilidad activa y pasiva de:

a. Hombros y cintura escapular

– abducción o separación,– antepulsión o elevación,– retropulsión o atrasar,– adducción o aproximación,– rotación interna y– rotación externa.

b. Columna cervical, dorsal y lumbar

– flexión,– extensión,– rotación derecha,– rotación izquierda,– lateralidad derecha y– lateralidad izquierda.

c. Codos– flexión,– extensión,– pronosupinación.

d. Muñecas

– flexión dorsal,

– flexión palmar,

– 67 –

SAMST

– inclinación radial,– inclinación cubital y– pronosupinación.

e. Dedos

– flexión,– extensión.

f. Cadera y muslo

– flexión,– extensión,– abducción,– adducción,– rotación interna y– rotación externa.

g. Rodillas

– flexión y– extensión.

h. Tobillo

– flexión dorsal,– flexión plantar,– inversión (subastragalina) y– eversión (subastragalina).

i. Pie

– flexión,– extensión,– abducción,– adducción,– rotación interna y– rotación externa.

• La presencia de dolor y su irradiación. Especi-ficar forma de comienzo: agudo o insidioso. Especifi-car curso del dolor: continuo, brotes o cíclico.

• La existencia de signos clínicos.

4.3. Control biológico yestudios complementariosespecíficos.No existen indicadores biológicos, por lo tanto

no corresponde en este apartado hablar sobre controlbiológico.

La realización de otras pruebas complementa-rias corresponde al nivel especializado de asistencia sa-nitaria.

4.4. Criterios de valoraciónPara considerar la lesión que presenta el trabaja-

dor «de origen laboral» se deben cumplir una serie decriterios:

• Existencia de posturas forzadas en el puesto detrabajo.

• Aparición de los síntomas después del comien-zo del trabajo actual y persistencia de ellos.

• Mejoría o desaparición de los síntomas con eldescanso y reaparición o agravamiento trasreemprender el trabajo.

• Correlación topográfica de las lesiones.

Se valorarán fundamentalmente los datos referi-dos a la columna vertebral, cintura escapular, extremi-dades superiores y extremidades inferiores.

Haciendo hincapié en los apartados referidos aldolor y a la limitación de movilidad comparándola convalores de exámenes anteriores.

Los criterios de valoración se definen como si-gue:

Apto.

No apto.

En observación.

Apto: Cuando el trabajador no presenta unaafección osteomuscular o en la anamnesis no revelauna fatigabilidad anormal. El trabajador podrá de-sempeñar su tarea habitual sin ningún tipo de restric-ción.



La valoración de los signos y síntomas se reali-za en cinco grados en orden numérico


Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia desintomatología sugestiva.

Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolora la movilización.

Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpacióny/o percusión.

Grado 4 Grado 3 más limitación funcionalevidente clínicamente.

– 68 –

SAMST

5. NORMAS PARA LACUMPLIMENTACIÓN DELPROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO

El protocolo de vigilancia de los trabajadoresexpuestos a posturas forzadas comprende una evalua-ción del riesgo, estableciéndose cuatro niveles de ries-go. Se debe indicar, en el recuadro correspondiente, elriesgo de la postura más difícil que realiza el trabaja-dor. Se establece un cronograma de actuación en rela-ción a las características específicas de cada trabaja-dor y al nivel de riesgo que se encuentra sometido,estableciéndose la periodicidad de los exámenes perió-dicos.

En la elaboración de la historia clínico-laboral,en las preguntas de elección única si/no, se señalarácon una cruz la que corresponda. En el caso de pre-guntas de elección múltiple habrá que marcar con unacruz la respuesta elegida. Cuando el dato requerido seauna fecha, se contestará el día, mes y año. Si fuera im-posible conocer este dato con exactitud, se anotará unafecha aproximativa. Si se trata de una respuesta abier-ta es muy importante proporcionar la información deforma clara y precisa.

Se cumplimentará la hoja de recogida de datosdel examen del sistema osteomuscular, recogiendo in-formación sobre las diferentes áreas que se exploranpara la obtención del diagnóstico y valorar la aptitudpara su trabajo habitual.

Lo ideal sería que todos los items o apartadosfueran rellenados, evitando, si fuera posible, que algu-no quedase en blanco.

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LASALTERACIONES QUE SE DETECTEN

En primer lugar deberá tenerse en cuenta la ac-tuación sobre el medio para eliminar o reducir el ries-go. Se deberán corregir posturas y movimientos anó-malos o forzados, los apoyos prolongados, losmovimientos y esfuerzos repetidos. En definitiva, semejorarán las condiciones de trabajo.

Se adoptarán medidas organizativas: rotacioneso pausas más frecuentes en el puesto de trabajo, de for-ma provisional o definitivamente, para evitar lesiones.Formación de los trabajadores e información sobre losriesgos laborales y las medidas de prevención. Controlde la eficacia de la información y formación a los tra-bajadores.

Control periódico de las condiciones, la organi-

zación y los métodos de trabajo y el estado de salud delos trabajadores.

Siempre que se detecte el menor indicio de des-viación de los valores considerados normales o la pre-sencia de síntomas achacables a una enfermedad, eltrabajador deberá ser remitido al especialista médicoquien dictaminará y cuantificará el alcance de las le-siones realizando las pruebas complementarias oportu-nas.

7. LEGISLACIÓN APLICABLE1. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Preven-

ción de Riesgos Laborales.

2. R.D. 39/1997, de 17 de enero, por el que seaprueba el Reglamento de los Servicios dePrevención.

3. R.D. 487/1997, de 14 de abril, sobre disposi-ciones mínimas de Seguridad y Salud relati-vas a la manipulación manual de cargas queentrañe riesgos, en particular dorsolumbares,para los trabajadores.

4. R.D. 488/1997, de 14 de abril, sobre disposi-ciones mínimas de seguridad y salud relativasal trabajo con equipos que incluyen pantallasde visualización.

8. BIBLIOGRAFÍA1. MARQUÉS F. «Salud y Medicina del Traba-

jo». Instituto Nacional de Seguridad e Higie-ne en el Trabajo 1991.

2. Asociación Científica Carpe-Diem. «Basespara una normalización de la historia clínicalaboral». Colección Documentos Ciemat. Ju-nio 1993.

3. MARTÍNEZ RUIZ. «Biomecánica de la co-lumna vertebral y sus implantes» 1992.

4. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene enel Trabajo. «Problemas de columna por sobre-carga. Síndrome de espalda dolorosa». Vigi-lancia médica específica protocolos médicos.

5. «Análisis posturales en las lesiones de colum-na». Prevención Express nº 225. Junio 1994.

6. CASTELLÁ J.L., GRAU M., PINILLA J..«Repertorio de directivas vigentes y programa-das sobre seguridad y salud en el trabajo. Es-tructurado analíticamente». Instituto Nacionalde Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1995.

7. DE ANTONIO GARCÍA M.. «Análisis bio-

– 69 –

SAMST

mecánico de las posiciones laborales en con-flicto con la columna vertebral». Revista deMedicina y Seguridad del Trabajo nº 134,enero-marzo 1987.

8. CEBERIO OLABARRÍA F.. «Prevención dela lumbalgia de origen laboral. Necesidad deuna visión integral». Revista Prevención nº91. Enero-marzo 1985.

9. «Problemas lumbares derivados del manejo demateriales». Noticias de Seguridad. Julio 1990.

10. GUILLEN P. «Lumbalgias». FundaciónMapfre. 1986.

11. KRÄMER J. «Patología del disco interverte-bral». Editorial Doyma. 1986.

12. GALLI R.L.. «Urgencias ortopédicas co-lumna vertebral». Editorial Escriba S.A.1991.

13. SOLÉ M.D. «Microtraumatismos repetiti-vos: estudio y prevención». Notas Técnicasde Prevención. I.N.S.H.T. 1993.

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15. Travail & Securité. «El peso máximo en ma-nutención manual de cargas». «Prevenciónde lesiones por esfuerzo repetitivo». Preven-ción Express nº 234. Marzo 1995.

16. ALVAREZ J.M.. «Movimiento manual decargas. Comparación entre métodos de eva-luación». Revista Mapfre Seguridad nº. 56 4ºtrimestre 1994.

17. CHIRIVELLA C., GARCÍA C., PAGE DELPOZO A.. «Evaluación de riesgos laboralesasociados a la carga física». Revista Preven-ción nº. 141. Julio-septiembre 1997.

18. CEN. «Manual handling associated to ma-chinery-lifting and carrying of loads». Co-mité Europeen de Normalisation. 1990.

19. GUARNER A.. «Dificultades diagnósticasde los procesos del aparato locomotor enmedicina del trabajo». Revista Medicina deEmpresa nº. 52. Septiembre 1979.

20. CSST. «Organización de las posturas en eltrabajo». Prevención Express nº 264. Sep-tiembre 1997.

21. GALVEZ J.M.. «Patología del hombro y en-tesopatías». Fundación Mapfre. 1988.

22. GUILLEN P. «Lesiones de codo antebrazo,muñeca y mano». Fundación Mapfre. 1987.

23. LARS PETERSON. «Lesiones deportivas.Prevención y tratamiento». Editorial Jims.1988.

24. BUCHOLZ & COL. «Toma de decisionesen traumatología ortopédica». B.C. Decker.1987.

25. SILVERSTEIN, B.; FINE, L.; ARMS-TRONG, T.; JOSEPH, B.; BUCH-HOLZ, B.and TOBERTSON, M. Cumulative traumadisorders of the hand and wrist in industry.«The ergonomics of working postures. Mo-dels, methods and cases». Corlett N., WilsonJ., and Manenica I. (eds.). Taylor & Francis,London, 1986.

26. GARCÍA, C.; CHIRIVELLA, C.; PAGEDEL POZO, A.; MORAGA, R.; JORQUE-RA, J. «Evaluación de riesgos laborales aso-ciados a la carga física». Instituto de Biome-cánica de Valencia. 1997.

27. MENDILUCE, J.; REDONDO, A. «Proto-colo de vigilancia médica específica de lostrabajadores». Traumatología. Equipo de de-sarrollo NORSALUD. 1997.

28. MUMENTHALER, M.; SCHILIACK, H.«Patología de los nervios periféricos: diag-nóstico y tratamiento». Ediciones TorayS.A.; Barcelona 1976.

– 70 –

SAMST

ANEXO I

EVALUACIÓN DEL RIESGO EN POSTURAS FORZADAS

1 1 1 2 2 1 1

1 1 1 2 2 1 1

1 1 1 2 2 1 1

2 2 2 3 3 2 2

2 2 2 3 3 3 2

3 2 3 3 3 3 2

2 1 1 3 4 1 1

2 1 1 4 4 3 1

2 1 2 4 4 4 1

2 2 2 4 4 4 2

3 2 3 4 4 4 2

4 2 3 4 4 4 2

1 1 1 2 2 1 1

1 1 1 2 2 1 1

1 1 1 2 2 1 1

2 2 2 3 3 2 3

2 2 3 4 4 3 3

3 2 3 4 4 4 3

2 1 1 3 4 1 1

2 1 1 4 4 3 1

2 1 3 4 4 4 1

3 2 2 4 4 4 3

3 3 3 4 4 4 3

4 3 3 4 4 4 3

El análisis se efectúa sobre la postura más difícil.

Fuente: «Método ERGO IBV». Instituto de Biomecánica de Valencia. 1997

FUERZA MENOR DE 10 KG. FUERZA ENTRE 10 Y 20 KG.

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SAMST

CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN EN TRABAJADORES/AS

EXPUESTOS/AS A MOVIMIENTOS REPETIDOS

EVALUACIÓN DE RIESGOS

NIVEL DERIESGO 1

NIVEL DERIESGO 2

NIVEL DERIESGO 3

NIVEL DERIESGO 4º

3 AÑOS 2 AÑOS 1 AÑO MEDIDASCORRECTORAS

EXAMEN ESPECÍFICO PERIÓDICOVALORACIÓN SISTEMA

OSTEOMUSCULARANEXO III

NIVEL DE RIESGO SIGNIFICADO

1 Posturas que se consideran normales, sin riesgode lesiones musculoesqueléticas, y en las que noes necesaria ninguna acción.

2 Posturas con ligero riesgo de lesión musculoes-quelética sobre las que se precisa una modificación aunque no inmediata.

3 Posturas de trabajo con riesgo alto de lesión. Sedebe modificar el método de trabajo tan prontocomo sea posible.

4 Posturas con un riesgo extremo de lesión mucu-loesquelética. Deben tomarse medidas correcto-ras inmediatamente.

* Riesgo no tolerable: se deberán adoptar prioritariamente medidas para la eliminacióno reducción del riesgo al nivel más bajo que sea razonablemente posible.

1 1 1 2 2 1 1

1 1 1 2 2 1 1

1 1 1 2 2 1 1

2 2 2 3 3 2 2

2 2 2 3 3 3 2

3 2 3 3 3 3 2

2 1 1 3 4 1 1

2 1 1 4 4 3 1

2 1 2 4 4 4 1

2 2 2 4 4 4 2

3 2 3 4 4 4 2

4 2 3 4 4 4 2

FUERZA MAYOR DE 20 KG.

Fuente: «Método ERGO IBV». Instituto de Biomecánicade Valencia. 1997

EVALUACIÓNGLOBALDEL RIESGO

Investigado por: ............................................................

– 72 –

SAMST

ANEXO II


HISTORIA LABORAL



Sexo: V F


Nº de la SS:.................................................................... D.N.I. .........................................................

Dirección: ..........................................................................................................................................




Nº de colegiado: ................................................................................................................................






Empresa: .................................................... CNAE: ............................. CNO:...................................







............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

4. Tipo de trabajo:

Tiempo de tarea:


Esporádico Continuo: > 2 h. y < 4 h. Continuo: > 4 h.

* Ciclo de Trabajo: * Manipulación de cargas:

Largo: > 2 minutos. < de 1 Kg.

Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos. Entre 1 Kg. y 3 Kgs.

Corto: hasta 30 segundos. > de 3 Kgs.

– 73 –

SAMST

* Tipo de tarea:

Movimientos de alcance repetidos por encima del hombro.

El cuello se mantiene flexionado.

Giros de columna.

Movimientos de flexión o extensión forzados de la muñeca.

Comprensión de nervio a través de dos vientres musculares.

Desviaciones cubitales o radiales forzadas de muñeca.

Rotación extrema del antebrazo.

Flexión extrema del codo.

Flexión mantenida de dedos.

Otros. Especificar:

Herramientas y mandos que utiliza a diario (describir) ....................................................................

............................................................................................................................................................

Turnos de trabajo (especificar):Pausas en el trabajo:

Pausas


Observaciones: ...................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Nº de trabajadores expuestos a posturas forzadas: ............................................................................




............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................








– 74 –

SAMST

HISTORIA CLÍNICA

5. Anamnesis

* ¿Ha padecido alguna enfermedad? (recoger las citadas en el epígrafe 2.4).

* Especificar trastornos congénitos o adquiridos que repercutan en posturas forzadas.

* ¿Ha padecido fracturas o traumatismos graves?

* De las enfermedades citadas anteriormente ¿Se consideró como enfermedad profesional o acci-dente de trabajo?. En caso afirmativo especificar cuales.

* ¿Cursó con baja? Si No

* ¿Presentan lesiones similares otros compañeros de trabajo?

Si No

* ¿Ha padecido alguna de estas enfermedades?

Diabetes Mellitus. Osteoporosis.

Hiperuricemia mantenida o gota. Osteomalacia.

Colagenosis. Reumatismo.

Hipotiroidismo.

* ¿Practica algún deporte con regularidad?

* ¿Realiza tareas domésticas?

* ¿Se dedica a alguna actividad extralaboral en la que realice movimientos repetidos de miembro su-perior?

* Mencione sus aficiones: .................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

– 75 –

SAMST

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓNDEL EJE ANTERO-POSTERIORCurvas fisiológicas ant-post Normal Aumentada Disminuida


DESVIACIONES DEL EJE LATERALEje lateral Normal Concavidad derecha Concavidad izquierdaDorsalLumbar

PALPACIÓNApófisis espinosas dolorosas Contractura muscular

Columna cervicalColumna dorsalColumna lumbar

MOVILIDAD - DOLORFlexión Extens. Lateralización Lateralización Rotación Rotación Dolor Irradia-

izquierda derecha derecha izquierda 0/4 ción



Lasègue Dcha.Izda.

Schober Dcha.Izda.

Bragard Dcha.Izda.

Valsalva

ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLORArticulación Abduc. Adduc. Flexión Reflexión Rot. Rot. Dolor Irradiación Alt. masa

externa interna 0/4 muscularHombro Dch.

Izq.Codo Dch.

Izq.Muñeca Dch.

Izq.Mano y Dch.dedos Izq.Cadera Dch.

Izq.Rodilla Dch.

Izq.Tobillo Dch.

Izq.

Varo Valgo

Codo Dcho.Izda.

Genu Dcha.Izda.

Cavo Plano

Pie Dcho.Izda.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA +/-

Test de Pahlen Dcha.Izda.

Test de Tinel Dcha.Izda.

Signo de Finkelstein Dcha.Izda.

EXPLORACIÓN DE CADERA +/-

Trendelenburg Dcha.

Izda.

EXPLORACIÓN DE RODILLA +/-

Lachman Dcha.Izda.

Pivot Dcha.CARE Izda.Pivot Dcha.CARI Izda.Cajón Dcha.anterior Izda.Cajón Dcha.posterior Izda.Bostezo Dcha.L. Lat. Ext. Izda.Bostezo Dcha.L. Lat. Int. Izda.

EXPLORACIÓN MENISCAL +/-

Steimann Dcha.Izda.

Graham Apley Dcha.Izda.

Mac Murray Dcha.Izda.

Moragas Dcha.Izda.

ANEXO III

EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR EN EXPUESTOSA POSTURAS FORZADAS

– 76 –

SAMST

VALORACIÓN:

Apto No apto En observación

Descripción: .................................................................

......................................................................................

......................................................................................

SIGNOS Y SÍNTOMASGrado 0 Ausencia de signos y síntomas.

Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatología sugestiva.

Grado 2 Grado 1 + contractura y/o dolor a la movilización.

Grado 3 Grado 2 + dolor a la palpación y/o percusión.

Grado 4 Grado 3 + limitación funcional evidente clínicamente.

DOLOR:

Forma de comienzo: Agudo Insidioso

Curso: Continuo Brotes Cíclico

Observaciones:

......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

Fecha de realización del protocolo:

Fecha de la próxima revisión:

Nombre, firma y nº de colegiado del facultativo.

– 77 –

SAMST

ANEXO IV

GLOSARIO TERMINOLÓGICO Y DE EXPLORACIÓNDEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR

EXPLORACIÓN DE LA COLUMNAVERTEBRAL

Maniobra de Schöber: Mide el grado de fle-xibilidad de la columna vertebral. Se efectúa unamarca sobre la piel en la zona correspondiente a laapófisis espinosa de la vértebra S1, así como 10 cm.más arriba. En flexión anterior, la distancia entre lasdos marcas cutáneas se amplía hasta 15 cm., mientrasque en flexión posterior (reclinación) se acorta hasta8-9 cm.

Maniobra de compresión cervical axial:Consiste en realizar con el enfermo sentado una ma-niobra de presión sobre la cabeza para transmitirlo ala columna cervical. El dolor se localiza en el puntolesional.

Signo de Adson: Elevación del brazo por enci-ma del hombro en posición de abducción, palpando si-multáneamente la arteria radial; la desaparición delpulso al ir elevando el brazo es signo de compresióndel paquete vasculonervioso de las extremidades supe-riores en los músculos escalenos, por hipertrofia o porcostilla cervical.

EXPLORACIÓN DE LAS RAÍCESCERVICALES

RAÍZ FUERZA SENSIBILIDAD REFLEJOS

C5 Abducción del hombro Región deltoidea

C6 Flexión del codo Borde radial del brazo Bicipital

Extensión del carpo Borde radial del antebrazo. 1-2 dedos Estilorradial

C7 Extensión del codo Cara posterior del brazo Tricipital

Flexión del carpo Cara post. del antebrazo. 2-3 dedos

C8 Flexión de los dedos Borde cubital del brazo

Cara post. del antebrazo. 4-5 dedos

COLUMNA LUMBARSigno de Valsalva

Aumento de la presión intrabdominal. Introduciraire en inspiración forzada y hacer fuerzas para defe-car. Positividad de la prueba: dolor en el nivel meta-mérico sospechoso de patología discal.

SIGNOS DE ESTIRAMIENTO DE LASRAÍCES LUMBARESSigno de Lasègue

En decúbito supino: elevación alternativa de am-bas extremidades con la rodilla estirada, flexionandolas caderas; es positivo si el dolor referido lo hace des-de la columna lumbar hasta la pantorrilla. Señalar losgrados a los que se produce el dolor al elevar el miem-bro, en general no es valorable si es positivo por enci-ma de 60º.

Si el dolor se refiere a la parte posterior de lasrodillas es por retracción de los músculos isquiotibia-les y es negativo. Si por el contrario el dolor se mani-fiesta a lo largo de todo el trayecto del nervio ciático,es positivo.

Existe el signo de Lasègue invertido que con-siste en realizar la misma maniobra pero sentado ele-vando el miembro hacia arriba en extensión de rodillasy flexión de las caderas. Este signo es muy útil en la si-mulación. Igualmente, otra forma menos habitual deexplorar el s. de Lasègue es hacer estirar la rodilla alpaciente desde la posición sentado, realizándose de es-ta manera una maniobra de estiramiento del nervio ciá-tico improvisada pero veraz, aunque no tenga la preci-sión del s. de Lasègue tradicional.

Signo de Bragard

En la misma posición del signo de Lasègue, seflexiona el tobillo dorsalmente forzándolo. Si el doloraumenta con la maniobra y lo hace a menos grados quelos producidos por el signo de Lasègue, es positivo; sino lo hace, es negativo.

Síndrome de Baastdrup

Afección de la columna vertebral por rozamien-to de dos o más apófisis espinosas, manifestándose condolor selectivo en la palpación de la espinosa corres-pondiente.

Radiológicamente se aprecia entre ambas espi-nosas una fina línea de esclerosis subcondral.

Una variante de este síndrome es el de las mega-pófisis transversas de L5 cuando contactan con las alaslaterales del sacro.

– 78 –

SAMST

EXPLORACIÓN DE LAS RAÍCESLUMBOSACRAS

RAÍZ FUERZA SENSIBILIDAD REFLEJOS

L1 Flexión de cadera Ingle Cremastérico

Dorso del trocánter

L2 Flexión de cadera Cara anterior del muslo Cremastérico

Abducción de cadera Adductor

L3 Flexión de cadera Cara anterior del muslo Rotuliano

Abducción de cadera

Extensión de rodilla

L4 Extensión de la rodilla Cara interna de la pantorrilla Rotuliano

hasta cara interna del pie Glúteo

L5 Extensión del dedo gordo Cara lateral de la pierna Tibial posterior

Flexión dorsal del tobillo Dorso del pie Glúteo

S1 Flexión plantar del pie Planta del pie, talón Aquíleo

Flexión de rodilla Cara lateral del pie

UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA AXIALCOMPUTERIZADA Y LA RESONANCIAMAGNÉTICA NUCLEAR

Tomografía computerizada Resonancia magnética nuclear

Estenosis del canal raquídeo Tumores medulares

Artropatías interapofisarias Infecciones

Cicatrices epidurales postquirúrgicas Tumores extramedulares

Tumores primarios o secundarios Siringomielia

Traumatismos raquídeos Atrofia, infarto medular,esclerosis múltiple

Infección con absceso paraespinal Hernia discal

EXPLORACIÓN DE LASEXTREMIDADES SUPERIORESHombros y cintura escapular

Aunque no sea así en apariencia, la patología dela articulación escápulo-humeral es muy frecuente. Elhombro al ser una articulación «colgante» debe so-portar una gran tensión de los elementos que lo man-tienen y debemos ser conscientes que tanto la muscu-latura escapular, como la toraco-humeral soportan unatensión muy importante y es a ella a la que tendremosque prestar una mayor atención. Por ello es necesariotener presente el concepto funcional de la cintura es-capular.

La patología tendinosa es una de las piezas másimportantes en la patología del hombro.

La articulación del hombro, como ya es conoci-do, dispone de una estructura capsuloligamentosa lla-mada «manguito» que recoge los tendones de los mús-culos supraespinoso y de los rotadores internos yexternos del hombro. En ella asienta una importantepatología en relación fundamentalmente con los movi-mientos de abducción y antepulsión, así como del im-pacto de la punta del acromion contra estas estructurastendinosas, de acuerdo con las peculiaridades anatómi-cas de este hueso, que da lugar al llamado síndrome decompresión subacromial.

Por otro lado, la parte anterior del hombro tieneotra estructura de gran interés que es la inserción en lacápsula articular del tendón de la porción larga del bí-ceps, ésta adquiere un gran protagonismo en aquellostrabajos que obligan a sostener con los brazos grandescargas y pesos o a realizar esfuerzos medianos pero re-petidos.

Finalmente, las estructuras de sostén del hombrose ven frecuentemente afectadas en sus inserciones pe-riescapulares y del raquis en aquellos profesionalesque deben realizar posturas forzadas de complejidadmecánica para estas articulaciones.

Codos

La inspección de los resaltes óseos y de las in-serciones músculo-tendinosas y su palpación es degran interés para la identificación de los signos clíni-cos.

No se debe nunca olvidar que la pronosupina-ción es un movimiento fundamentalmente del codo,aunque diversos autores lo identifican con la muñeca,ya que es allí donde se ve y tiene su expresión funcio-nal este movimiento. Sin embargo, la presencia de do-lor en la cabeza del radio a nivel del codo nos pone demanifiesto sus trastornos.

Muñecas y Manos

La exploración de las manos debe recoger todoslos detalles con respecto a la localización del dolor.

Son puntos de singular interés:

Tabaquera anatómica

Dolor característico de las lesiones del escafoides.

Sobre el hueso pisiforme, inserción del cubitalanterior.

Cara palmar del escafoides: asiento del tendónde los radiales flexores del carpo.

Estiloides Radial

Signo de Finkelstein: Con el se puede detectar

– 79 –

SAMST

alteraciones del tendón abductor largo del pulgar (enf. deDe Quervain o tenosinovitis estenosante) o de la propiaestiloides radial, que juega un papel fundamental en losmovimientos de inclinación de la mano.

Dorso de la muñeca

Para identificar lesiones de los huesos de la pri-mera y segunda fila del carpo.

Estiloides cubital

Importante en los movimientos de lateralidad.Debe prestarse importancia a su prominencia o resalte,tanto unilateral como bilateral (Enf, de Madelung ocarpo triangular) y en los acortamientos tanto congéni-tos como adquiridos del radio (frecuentes tras fracturasde Colles). Es de una gran importancia para las perso-nas que manejan pesos o realizan movimientos repeti-dos con las muñecas.

Articulación trapecio-metacarpiana

Frecuente asiento de artritis en personas que ma-nejan menaje de cocina o deben realizar oposicionesdel pulgar forzadas como la de sostener pesos entre losdedos pulgar e índice o realizar movimientos repetidosde esa manera.

Articulaciones metacarpofalángicas de los dedos

Especialmente la del pulgar, sobre la que, debi-do a su gran variedad de movimientos, frecuentementesuelen aparecer artritis traumáticas.

Inspección de los dedos

Los dedos son frecuentemente asiento de lesio-nes tanto agudas (heridas, amputaciones) como dege-nerativas (artritis degenerativas, reumatoide, etc.) queproducen deformidades en los dedos o en otras ocasio-nes anquilosis de éstos.

Puede resultar compleja la medición de la movi-lidad de los dedos. El movimiento de los dedos es úni-camente en flexión o en extensión. Ello nos permite va-lorar la movilidad de los distintos dedos entre 0º y 110ºen los dedos más móviles.

Signo de Tinel

Maniobra de percusión sobre el trayecto anató-mico de cualquier nervio que haya sido lesionado; espositivo cuando al percutir, el paciente describe sensa-ción de calambre que generalmente se irradia por eltrayecto del nervio. Lo importante es valorar la progre-sión en sentido distal del dolor eléctrico ya que mani-fiesta la recuperación de la conducción nerviosa en elnervio lesionado.

EXPLORACIÓN DE LASEXTREMIDADES INFERIORES

Caderas

Las caderas son estructuras articulares que porsus características anatómicas tienen una patología es-casa y generalmente degenerativa por la gran carga quedeben soportar.

Sin embargo en la patología laboral se puede ob-servar con alguna frecuencia, la aparición de las bursi-tis trocantéreas, inflamaciones de las bolsas sinovia-les que se producen como consecuencia de posturasforzadas y ,del roce con superficies duras de los resal-tes óseos (trocánter mayor).

Son menos frecuentes la patología de los ad-ductores, que en la etiología laboral son raras y gene-ralmente ligadas a posturas muy forzadas de aperturade las piernas; también se observa en los jugadores defútbol, profesionales y puede verse en personas que de-ben caminar frecuentemente por terrenos blandos (ba-rro, arena etc.). Su máximo exponente es la osteopatíadinámica del pubis.

Signo de Thomas

Posición decúbito supino. Se realiza mediante laflexión forzada de una cadera, lo que produce la fle-xión de la cadera contralateral y es signo de rigidez ar-ticular generalmente por fenómenos degenerativos.

La palpación dolorosa de la región inguinal noshace sospechar la existencia de una artritis de cadera.

El signo más característico de la cadera es elSigno de Trendelenburg: Se realiza en posición depie. Se hace colocar al paciente sobre una cadera ele-vando la contralateral; si es capaz de levantar la caderaes normal.

Si claudica y deja caer la cadera es positivo.Ocurre en lesiones del músculo glúteo mediano y en lainestabilidad de la cadera por luxación congénita.

También se puede apreciar en las bursitis trocan-téreas y en las tendinitis glúteas, que son infrecuentes.

Una maniobra muy útil para la exploración delas articulaciones es el Signo del «mango de bombeo»consistente en tomar la pierna afecta haciendo presióncon una mano sobre la rodilla en sentido axial y con laotra flexionándola y extendiéndola como en las anti-guas bombas de agua manuales; si aparece dolor es poralteración de las sacroilíacas.

Las maniobras de presión anteroposterior ylateral de las crestas ilíacas, también sirven para va-lorar el estado de estas articulaciones.

– 80 –

SAMST

Exploración de las rodillas

La patología de la rodilla es la de mayor inci-dencia dentro de la patología laboral, sin embargo nodebemos olvidar que es en la practica deportiva y en lapatología degenerativa donde se encuentra el grueso delas lesiones de las rodillas.

Signo del «cepillo» rotuliano

En el que hacemos pasar las superficies articula-res de la rótula sobre el cóndilo femoral con la rodillaen extensión, notaremos una sensación similar al rocede un cepillo con tejido siendo frecuentemente doloro-so y especialmente en personas que practican deporte oen aquellas que ,sufren una implantación anormalmen-te alta o baja de la rótulas. Es una maniobra que nuncadebe dejar de realizarse.

Signo de la «tecla» rotuliana

Consiste en hacer presión sobre la rótula en po-sición de reposo, en extensión de la rodilla; si se notael choque de las facetas rotulianas como la sensaciónde tocar una tecla de piano, significa que existe líqui-do en su interior. Es característico de los derrames ar-ticulares muy frecuentes en la rodilla; suele ser más pa-tente si se oprime suavemente el fondo de sacosubcuadricipital en derrames pequeños.

Para una correcta exploración de la rodilla es ne-cesario valorar su estabilidad ligamentosa. Se realizanlas maniobras de poner en tensión los ligamentos latera-les interno y externo y los ligamentos cruzados anteriory posterior. Si el ligamento explorado es insuficiente, seaprecia el despegue o deslizamiento de las superficiesarticulares, y en el caso más grave se habla de bostezoes decir que la articulación se entreabre al explorarla.

Signo de Lachman

Tomando la tibia y el fémur con ambas manos,se realizan movimientos en sentido anterior para com-probar que no existe desplazamiento anómalo de losdos extremos óseos.

Signo del cajón

Es una maniobra destinada a valorar los liga-mentos cruzado anterior y posterior, consiste en colo-car al enfermo en posición de flexión de 90º,realizandoenérgicamente intentos de atraer y alejar la tibia. Si sedesliza la tibia, hacia adelante o atrás existe positividaddel cajón, que significa la claudicación del ligamento,bien por laxitud o por rotura de éste.

Signo del Pivot CARE

Consiste en una maniobra de cajón en rotación

externa de la tibia, sirve para valorar la existencia de le-siones asociadas del ligamento lateral externo y delcruzado anterior.

Signo del Pivot CARI

La maniobra del cajón se realiza en rotación in-terna para valorar el ligamento lateral interno y el cru-zado anterior.

Signos meniscales

Las lesiones de los meniscos son muy frecuen-tes. Se suelen producir en maniobras de flexoextensióncombinadas con la rotación interna o externa y es fre-cuente entre personas que deben saltar de una altura su-perior a 50 cm. como los conductores de vehículos pe-sados y para aquellas, que deben permanecer muchotiempo en cuclillas, los que utilizan escaleras de mano,etc.

La sistemática de la exploración es importante,debe saberse que es lo que se busca en cada momentoexploratorio.

Signo de Mac Murray

Posición sentado con las rodillas colgando. Pal-par el punto doloroso meniscal y manteniendo el dedosobre la interlinea en el lugar del dolor, ejecutar movi-mientos de flexión y extensión observando la disminu-ción del dolor en relación con el desplazamiento delmenisco hacia atrás y hacia adelante. Es positivo cuan-do el dolor desaparece en una posición y vuelve a apa-recer al volver a la posición anterior.

Signo de Steiman

Posición sentado con las rodillas colgando. Seefectúan maniobras de flexo-extensión combinandocon rotaciones interna y externa.

Steiman describió dos signos en relación el pri-mero con el dolor en los movimientos de flexoexten-sión y posteriormente el combinado de flexoextensióny rotaciones interna y externa alternativa.

El dolor aparece en la flexoextensión solo en lasgrandes lesiones meniscales (bloqueos). Sin embargohabitualmente hacemos el Steiman II que une la flexo-extensión con las rotaciones, lo que nos permite reali-zar el estiramiento del menisco interno al realizar la ro-tación externa y del ,menisco externo al realizar larotación interna; será positivo para cada menisco enuna de estas posiciones.

Signo de Graham-Apley

Posición decúbito prono. Maniobra de flexoex-tensión de la rodilla, con maniobras alternativas de ro-

– 81 –

SAMST

tación interna y rotación externa de la misma, ejercien-do una presión axial sobre los cóndilos femorales y lameseta tibial desde la planta de los pies. Es positiva alproducir dolor sobre uno de los meniscos al ejercer lapresión y la rotación con estiramiento del menisco co-rrespondiente.

Maniobra de Moragas: Consiste en colocar eltobillo por encima de la rodilla contralateral, en flexiónde la rodilla y desplazar ésta en sentido anteroposterioren dirección a la mesa de exploración; el dolor en la in-terlinea externa es positivo y signo de lesión del me-nisco externa.

Tobillo y pie

El pie, como órgano efector de la marcha tiene unprotagonismo importante en aquellas ocupaciones u ofi-cios que exijan largas permanencias de pie o caminando.

En la exploración del pie es muy importante co-nocer las deformidades ortopédicas existentes; es desobra conocida la exclusión para realizar el ServicioMilitar a las personas que padecen pies planos. Aunqueello no es razonable desde un punto de vista funcional,sí es cierto que las personas que padecen deformidadesen los pies sufren frecuentemente algias en relacióncon el exceso de actividad de estos. Por todo ello es ne-cesario realizar una plantigrafía que nos de el perfilanatómico del pie. Es frecuente encontrar:

Pies planos

En sus diversos grados (18% de los explorados).

Pies cavos

En los que la huella plantar se encuentra dismi-nuida en su superficie de apoyo (12%).

Pies equinos

Consistentes en la rigidez en flexión del tobillopor acortamiento del tendón de Aquiles.

Pies zambos

Equino varo (hacia la línea media). Supinadosmirando la planta del pie hacia adentro y arriba

* Talalgia: Es una afeccción que frecuentementese desarrolla en adultos obesos y se caracteri-za por dolor en la inserción calcánea de la fas-cia plantar. Se acompaña de bursitis precalcá-nea y a veces de calcificación de la inserción(espolones calcáneos).

* Sesamoiditis: Son frecuentes en personas quedeban permanecer largo tiempo en «puntillas»(bailarinas profesionales, ciclistas, saltadores,etc.).

La presencia de uñas en teja provenzal o mediacaña son frecuentemente asiento de uñas incarnatas;también son frecuentes las onicogrifosis, afecciones delas uñas en las que éstas se hipertrofian en forma cor-niforme. Ambas producen molestias habitualmente ypueden aparecer por el uso de calzado inadecuado y/opor corte excesivo.

– 82 –

SAMST

Con nuestros mejoresdeseos para vosotros.

Paz

y

Felicidad

Actividades de la Sociedad Asturiana de Medicina ySeguridad en el Trabajo

• Conversación telefónica con la Jefa del Servicio de Salud Laboral del Ministe-rio de Sanidad.En la reunión del día 24 de Octubre del grupo de trabajo de profesiones sanitarias de la Co-

misión Nacional de Seguridad y Salud las Mutuas propusieron que se contabilizara cómo tiem-po para la constitución de las Unidades Básicas de Salud de los Servicios de Prevención (Do-cumento aprobado hace varios años por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional deSalud y ya traspuesto por alguna de las Comunidades Autónomas a su legislación, entre ellasla nuestra) el que empleaban otros especialistas a su servicio (Traumatólogos, ORL, etc., nosiempre con dedicación exclusiva). Por el momento esta iniciativa se logró paralizar en dichareunión. De prosperar supone una lesión para nuestros intereses ya que supondría una dismi-nución del número de plazas de Médicos del Trabajo.

Ya está evaluada toda la documentación (unos 2.700 expedientes y ella estima que unos1.000 serían de Diplomados) remitida para participar en el examen de MESTOS y parece que lamayoría cumplen los requisitos.

• Conversación telefónica con la Subdirectora General de Especialidades Médicas delM.º de Educación y Cultura:Ratifica la conversación anterior en cuanto a número de solicitudes; si bien manifiesta des-

conocer el número de Diplomados ya que ese dato no se tuvo en cuenta al utilizar una ficha co-mún para todas las especialidades; si bien estima que la cifra podría ser de unos 400.

Se da prioridad absoluta a los MESTOS de Medicina del Trabajo que serán los primeros enrealizar el examen, aunque no quiere comprometer fechas. Parece que los Diplomados tambiéntendríamos que examinarnos.

En el momento actual está en FASE MUY INICIAL (son palabras textuales) la redacción deun Real Decreto que homologaría automáticamente a los Diplomados con 5 años de ejercicio yque previsiblemente no saldrá hasta después del examen; si bien es competencia de Sanidad.

• Presentación de escritos ante Oficina parlamentaria PP y Defensor del Pueblo.• Celebrado el 7/11/00 el juicio por el tema de "no ser parte interesada" en el recurso frente

al Principado por la convocatoria de la plaza de jefe del servicio de Prevención de RiesgosLaborales.

• Presentada la documentación complementaria solicitada para los recursos frente a las pla-zas de técnicos de prevención del Principado.

• Anunciado el recurso contencioso frente a la plaza del Hospital Valle del Nalón.• Consultado con la Asesoría del Colegio y con otra externa la posibilidad de plantear re-

curso frente a la plaza de Coordinador/responsable del área de Medicina del Trabajo delPrincipado entienden que por el momento no procede, recomendando se esté pendientede la resolución del Concurso por si hubiera lugar en ese momento.

• Conversación con la Subdirectora General de Formación y Especialidades Médicas delMinisterio de Sanidad :Ratifica lo manifestado por la Subdirectora General de Educación en cuanto a número de so-

licitudes y parece que, en lo relativo a la Medicina del Trabajo, el 90% cumplen los requisitos.El Real Decreto de homologación automática para los diplomados podría estar listo en el pri-mer semestre del 2001, después del examen. Preguntada por el contrasentido que podría su-poner al ser el examen antes, manifestó que no es ningún problema, los Diplomados tendríandos oportunidades, la que contempla el R.D. actualmente en vigor y la que se determine en elR.D. de Convalidación automática, todo depende de la urgencia en disponer del Título.

• Sentencia de interés:Concertar con una Mutua la salud laboral permite despedir al Médico de empresa (Senten-

cia del Tribunal Supremo). El caso se ha producido en Asturias.

PRESENTACIÓN OFICIAL DEL“MANUAL BÁSICO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES”

EN EL CLUB PRENSA ASTURIANA

Librería FlemingJulián Clavería, 4

33006 OviedoTeléfono 985 96 62 29

Fax 985 27 40 81E-mail: [email protected]

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