Atención del Recién Nacido en Sala de...

AGENCIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL DEL JAPÓN

Atención del Recién Nacido en Sala de Partos

Proyecto Salud Materno infantil Quetzaltenango, Totonicapán y Sololá

Departamento de Pediatría

Atención del Recién Nacido Proyecto Salud Materno Infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango.

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PREPARACIÓN PARA LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS

Verificar previo a la atención del parto los siguientes aspectos:

1. Área de nacimiento adecuada.

Debe ser limpia: Ayude a la madre a lavarse las manos y el pecho, para prepararse para el

contacto piel con piel.

Debe ser cálida: Cierre ventanas y puertas para impedir viento. Si es posible ponga calefacción.

Bien iluminada: puede usar lámpara portátil para

evaluar al recién nacido.

2. Lavado de manos y uso de guantes:

Para prevenir propagación de infecciones. Lave sus manos

cuidadosamente con jabón y agua limpia o usar un

limpiador con base de alcohol antes y después de atender

a la madre o al bebé. Los guantes protegen de

infecciones y los líquidos corporales.

3. Preparar área para ventilación y equipo: un espacio seco, plano y seguro para que el bebé

reciba ventilación si lo necesita. Se debe probar la bolsa auto-inflable y mascarilla de

ventilación.

Equipo básico para la atención del recién nacido


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PASOS PARA LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS

Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de ayuda para empezar a

respirar al nacer. Menos del 1% requieren amplias medidas de resucitación. Aunque la gran

mayoría de los bebés recién nacidos no requieren de intervención para la transición de la vida

intrauterina a la vida extrauterina, debido al gran número total de nacimientos, un número

importante requiere algún grado de reanimación. Los recién nacidos que no requieren

reanimación se pueden identificar generalmente por una evaluación rápida de las siguientes tres

características:

o ¿La gestación es a término?

o ¿Respira o llora?

o ¿Buen tono muscular?

Si la respuesta a estas 3 preguntas es "sí", el bebé no necesita reanimación y no debe ser

separado de la madre. El bebé debe ser secado, se coloca piel a piel con la madre, y se cubre con

ropa seca para mantener la temperatura. Debe observarse la respiración, la actividad, y el color de

forma continua.

Si la respuesta a alguna de estas preguntas de la evaluación es "no", el bebé debe recibir uno o

más de las siguientes cuatro categorías de acciones, en secuencia:

A. Primeros pasos en la estabilización: suministrar calor, limpiar las vías respiratorias si

es necesario, secar y estimular.

B. Ventilación

C. Compresiones en el pecho

D. La administración de epinefrina y / o expansión de volumen

Aproximadamente 60 segundos ("el minuto de oro") es asignado para completar los pasos iniciales,

reevaluar, y comenzar la ventilación en caso sea necesario (véase la figura).

La decisión de avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluación

simultánea de dos características vitales:

1. La respiración (apnea, jadeo o dificultad para respirar o no laborado) y

2. La frecuencia cardíaca (ya sea mayor o menor de 100 latidos por minuto).

La evaluación de la frecuencia cardiaca se debe hacer en forma intermitente auscultando en el

área precordial. La palpación del pulso umbilical también puede proporcionar una estimación

rápida de la frecuencia cardíaca y es más preciso que la palpación en otros sitios.


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Un oxímetro de pulso puede proporcionar una evaluación continua del pulso sin interrupción de

las medidas de reanimación con otros, pero el dispositivo tarda de 1 a 2 minutos de aplicar, y no

puede funcionar durante los estados de gasto cardíaco muy pobre o la perfusión inadecuada.

Una vez que la ventilación con presión positiva o la administración de oxígeno suplementario se

inicia, la evaluación debe consistir en la evaluación simultánea de tres características vitales:

1. Frecuencia cardiaca,

2. La respiración, y

3. El estado de oxigenación


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El estado de oxigenación se determina de manera óptima por un oxímetro de pulso. El indicador

más sensible de una respuesta correcta a cada paso es un aumento de la frecuencia cardíaca.

PREVISIÓN DE LA NECESIDAD REANIMACIÓN

La anticipación, la preparación adecuada, la evaluación precisa, y la iniciación inmediata de apoyo

son fundamentales para la reanimación neonatal de éxito.

En cada parto debe haber por lo menos 1 persona cuya responsabilidad principal es el recién

nacido. Esta persona debe ser capaz de iniciar la reanimación, incluyendo la administración de la

ventilación y las compresiones en el pecho. Debe haber otra persona que se ponga rápidamente a

disposición, que tenga las habilidades necesarias para realizar una reanimación completa,

incluyendo la intubación endotraqueal y la administración de medicamentos.

Varios estudios han demostrado que la cesárea que se realiza bajo anestesia regional entre 37 a 39

semanas, sin factores de riesgo identificados antes del parto, en comparación con un parto vaginal

similar realizado en el mismo plazo, no aumenta el riesgo de que el bebé requiera intubación

endotraqueal. Con una cuidadosa consideración de los factores de riesgo, la mayoría de los recién

nacidos que necesitan reanimación pueden ser identificados antes de nacer. Si la posible

necesidad de reanimación se prevé, más personal calificado debe ser seleccionado, y preparado el

equipo necesario. Los factores de riesgo identificables y el equipo necesario para la reanimación

se enumeran en el cuadro.


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Si un parto prematuro (<37 semanas de gestación) es de esperar, una preparación especial se

requiere. Los bebés prematuros tienen pulmones inmaduros que pueden ser más difíciles de

ventilar y también son más vulnerables a las lesiones por la ventilación con presión positiva. Los

bebés prematuros también tienen vasos sanguíneos inmaduros en el cerebro que son propensos a

la hemorragia, piel fina y una gran superficie, que contribuyen a la rápida pérdida de calor,

aumento de la susceptibilidad a la infección, y un mayor riesgo de shock hipovolémico

relacionados con el volumen de sangre pequeños.

PASOS INICIALES DE LA REANIMACIÓN

Los pasos iniciales de la reanimación son

a. Proporcionar calor,

b. Recolocar y la limpieza de la vía aérea si es necesario (con pera de goma o catéter de

succión),

c. Secar el bebé, y

d. Estimular la respiración.

Estudios recientes han examinado varios aspectos de estos pasos iniciales. Estos estudios se

resumen a continuación


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Control de Temperatura

Bebés con muy bajo peso al nacer (<1500 g) o prematuros pueden llegar a tener hipotermia a

pesar del uso de las técnicas tradicionales para disminuir la pérdida de calor. Por esta razón, las

técnicas de calentamiento adicional se recomiendan (por ejemplo, precalentar la sala de partos,

cubrir al bebé en un envoltorio de plástico (de alimentos por ejemplo, de plástico resistente al

calor), colocando el bebé en un colchón térmico, y colocar al bebé bajo calor radiante. La

temperatura del niño debe ser monitoreada muy de cerca debido a riesgo de hipertermia, más

cuando se utilizan en combinación. Otras técnicas para mantener la temperatura durante la

estabilización del bebé en la sala de partos se han utilizado (por ejemplo, la ropa precalentada, el

Ejemplos de estímulo para

la respiración en un RN

Como realizar el secado

en el Recién Nacido


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secado, colocando el bebé piel a piel con la madre y cubrirlos con una manta) y esto en general se

recomienda. Todos los procedimientos de reanimación, incluyendo la intubación endotraqueal, la

compresión del pecho, y la inserción de un catéter intravenoso, se puede realizar con estas

intervenciones para controlar la temperatura en lugar.

Asegurar la vía aérea

Cuando el líquido amniótico es claro hay pruebas de que la aspiración de la nasofaringe puede

crear bradicardia durante la reanimación y que la aspiración de la tráquea en los bebés intubados

que reciben ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede

estar asociada con el deterioro de la distensibilidad pulmonar y la oxigenación y la reducción del

flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, también hay evidencia de que la aspiración de la presencia

de secreciones puede disminuir la resistencia de las vías respiratorias. Por lo tanto se recomienda

que la aspiración inmediata después del nacimiento (incluyendo la aspiración con una pera de

goma) se deba reservar para los bebés que presentan obstrucción evidente a la respiración

espontánea o que requieren ventilación con presión positiva (VPP).

Cuando el meconio se presenta

Históricamente, una variedad de técnicas se han recomendado para reducir la incidencia del

Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM). La aspiración de la orofaringe antes de la salida de los

hombros se consideró rutinaria hasta que un ensayo controlado aleatorio demuestra que no es de

ningún valor. La aspiración electiva de rutina y la intubación endotraqueal y directa de la tráquea

no se recomienda para niños vigorosos al nacer. A falta de estudios aleatorizados y controlados,

no hay pruebas suficientes para recomendar un cambio en la práctica actual de realizar la

aspiración endotraqueal de niños poco vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio. Sin

embargo, si se intenta la intubación prolongada y sin éxito, la ventilación con bolsa y mascarilla se

debe considerar, especialmente si hay bradicardia persistente.


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Aspiración de la vía aérea con perilla de goma

Evaluación de la necesidad de oxígeno y la administración de oxígeno

Hay una gran cantidad de evidencia que los niveles de oxígeno en la sangre en los bebés sin

compromiso por lo general no alcanzan valores extrauterinos hasta aproximadamente 10 minutos

después del nacimiento. La saturación de oxihemoglobina normalmente puede permanecer en el

rango de 70% a 80% durante varios minutos después del nacimiento, lo que resulta en la aparición

de cianosis durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluación clínica del color

de la piel es un indicador muy pobre de la saturación de oxihemoglobina durante el período

neonatal inmediato y que la falta de cianosis parece ser un indicador muy pobre del estado de

oxigenación de un bebé sin compromisos después del nacimiento. El manejo óptimo de oxígeno

durante la reanimación neonatal es particularmente importante debido a las pruebas de que la

oxigenación insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recién nacido. La hipoxia y la

isquemia son conocidas por causar lesiones a órganos múltiples. Por el contrario cada vez hay más

evidencia experimental, así como la evidencia de los estudios de los bebés que reciben

reanimación, que los resultados adversos pueden resultar de incluso una breve exposición a

exceso de oxígeno durante y después de la reanimación.

Formas de administración de oxígeno suplementario


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Oximetría de pulso

Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturación de oxígeno en función del tiempo

desde el nacimiento en los bebés nacidos a término sin compromisos (véase el cuadro en la figura).

Esto incluye saturaciones medidas desde ambos sitios preductal y postductal, después de dos

partos quirúrgicos y vaginales, y los que ocurren a nivel del mar y en altitud. Los Oxímetros de

pulso más recientes, que emplean sondas diseñadas específicamente para los recién nacidos, se

ha demostrado que proporcionan lecturas fiables dentro de 1 a 2 minutos después del nacimiento,

siempre y cuando hay un gasto cardíaco adecuado y buen flujo sanguíneo de la piel para que el

oxímetro detecte el pulso. Se recomienda que la oximetría sea utilizada cuando la reanimación se

pueda anticipar, cuando la presión positiva se administra durante más de unas cuantas

respiraciones, cuando la cianosis es persistente, o cuando se administra oxígeno suplementario.

Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxígeno a los datos similares publicados, la

sonda debe ser conectada a un lugar preductal (es decir, la extremidad superior derecha, por lo

general la muñeca o en la superficie medial de la palma). Hay alguna evidencia de que fijar la

sonda al bebé antes de conectar la sonda al instrumento facilita la adquisición más rápida de la

señal.

La administración de oxígeno suplementario

En ausencia de estudios que comparan los resultados de la reanimación neonatal iniciada con

concentraciones de oxígeno o de otros dirigidos a saturaciones de oxihemoglobina diferentes, se

recomienda que el objetivo en recién nacidos reanimados al nacer, nacidos a término o

prematuros, debe ser un valor de saturación de oxígeno en el rango adecuado de las saturaciones

preductal (ver tabla de la figura). Estos objetivos pueden lograrse mediante el inicio de la

reanimación con aire o una mezcla de oxígeno y titulación de la concentración de oxígeno para

lograr una SpO2 en el rango meta como se describió anteriormente con oximetría de pulso. Si el

oxígeno combinado no está disponible, se debe iniciar la reanimación con aire. Si el bebé esta en

bradicardia (FC <60 por minuto) después de 90 segundos de reanimación con una menor

concentración de oxígeno, la concentración de oxígeno se debe aumentar a 100% hasta que la

recuperación de un ritmo cardíaco normal.

VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA (VPP)

Si el bebé sigue en apnea o jadeo, o si la frecuencia cardíaca sigue siendo <100 por minuto

después de la administración de los pasos iniciales, necesita ventilación.


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Respiraciones iniciales y ventilación asistida

Las primeras respiraciones después del nacimiento, ya sean espontáneas o asistidas, tiene como

objetivo crear una capacidad residual funcional adecuada (CRF). La medida principal de que la

ventilación inicial es adecuada es la mejora de la frecuencia cardíaca. El movimiento de la pared

torácica debe evaluarse si la frecuencia cardíaca no mejora. El pico inicial de presión de inflado

necesario es variable e impredecible y debe ser individualizado para lograr un incremento en la

frecuencia cardíaca o el movimiento del tórax con cada respiración. Se debe dar una presión de

inflación mínima necesaria para lograr un aumento en la frecuencia cardiaca. No hay pruebas

suficientes para recomendar un tiempo óptimo de la inflación.

Ventilación con bolsa auto-inflable a presión positiva

(debe probarse la bolsa antes de utilizarla)

La ventilación asistida debe ser entregada a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto para

lograr con prontitud o mantener una frecuencia cardíaca 100 por minuto.

COMPRESIONES EN EL PECHO

Las compresiones torácicas están indicadas para una frecuencia cardíaca <60 por minuto a pesar

de una ventilación adecuada con oxígeno suplementario durante 30 segundos. Debido a que la

ventilación es la acción más efectiva en la reanimación neonatal y las compresiones de pecho es

probable que competan con una ventilación eficaz, los reanimadores deben garantizar que la

ventilación asistida se está entregando de manera óptima antes de comenzar las compresiones en

el pecho. Las compresiones deben ser dadas en el tercio inferior del esternón a una profundidad

de aproximadamente un tercio del diámetro antero-posterior del tórax. Dos técnicas se han

descrito: compresión con dos pulgares con los dedos rodeando el tórax y el apoyo a la parte

posterior (la técnica de 2 pulgares rodeando las manos) o de compresión con dos dedos con una

segunda mano que sostienen la espalda.


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Técnicas de Compresión Torácica

La técnica de rodear el tórax con las manos y dar compresiones con los dos pulgares puede

generar un mayor pico de presión de perfusión coronaria arterial sistólica que la técnica de dos

dedos, por eso se recomienda para la realización de las compresiones de pecho en los bebés

recién nacidos. La técnica de 2 dedos puede ser preferible cuando el acceso al ombligo se requiere

durante la inserción de un catéter umbilical, a pesar de que es posible administrar la otra.

Compresiones y ventilaciones deben estar coordinadas para evitar la entrega simultánea. Al pecho

se le debe permitir la re-expansión plenamente durante la relajación, pero los pulgares del

socorrista no deben dejar el pecho.

Debe haber una relación 3:1 de compresiones ventilaciones con 90 compresiones y 30

respiraciones para alcanzar aproximadamente 120 eventos por minuto para maximizar la

ventilación a un ritmo alcanzable.


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Frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y la oxigenación deben ser reevaluadas

periódicamente y la coordinación compresiones torácicas y ventilaciones debe continuar hasta

que la frecuencia cardíaca espontánea sea ≥60 por minuto. Sin embargo, las frecuentes

interrupciones de las compresiones deben evitarse, ya que pondrá en peligro el mantenimiento

artificial de la perfusión sistémica y el mantenimiento del flujo sanguíneo coronario.

MEDICAMENTOS

Las drogas raramente se indican en la reanimación del bebé recién nacido. La bradicardia en el

recién nacido es generalmente el resultado de la inflación pulmonar inadecuada o hipoxemia

profunda, y el establecimiento de una ventilación adecuada es el paso más importante hacia la

corrección de la misma.

Sin embargo, si la frecuencia cardíaca sigue siendo <60 por minuto a pesar de una ventilación

adecuada (por lo general con intubación endotraqueal) con un 100% de oxígeno y las

compresiones en el pecho, la administración de adrenalina o la expansión de volumen, o ocasiones,

ambos pueden estar indicados.

Tipo de dosis y de la administración de epinefrina

La epinefrina se recomienda administrar por vía intravenosa. Dada la falta de datos de apoyo para

la adrenalina endotraqueal, la vía IV se debe utilizar tan pronto como el acceso venoso se

establece.

La dosis recomendada IV es de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis. Las dosis más altas IV no se

recomiendan porque los animales y los estudios pediátricos muestran el resultado de una

hipertensión exagerada, disminución de la función del miocardio, y peor función neurológica

después de la administración de dosis IV en el intervalo de 0,1 mg/kg. Si la ruta endotraqueal se

utiliza, las dosis de 0,01 o 0,03 mg/kg, es probablemente ineficaz. Por lo tanto, la administración

intravenosa de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis es la ruta preferida. Si bien el acceso es a su

producción, la administración de una dosis más alta (0,05 a 0,1 mg / kg) a través del tubo

endotraqueal puede ser considerado, pero la seguridad y eficacia de esta práctica no han sido

evaluadas. La concentración de adrenalina por cualquier ruta debe ser 1:10.000 (0,1 mg/ml).

Volumen de Expansión

La expansión de volumen debe ser considerada cuando la pérdida de sangre se conoce o se

sospecha (palidez, mala perfusión, pulso débil) y la frecuencia cardiaca del bebé no ha respondido

adecuadamente a las otras medidas de resucitación. Una solución isotónica de cristaloides o

sangre se recomienda para la expansión de volumen en la sala de partos. La dosis recomendada es

de 10 ml/kg, lo que puede ser necesario repetir. Al resucitar a los bebés prematuros, se debe tener


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cuidado para no dar expansores de volumen con rapidez, porque infusiones rápidas de grandes

volúmenes se han asociado con hemorragia intraventricular.

La glucosa

Los recién nacidos con niveles más bajos de glucosa en sangre están en mayor riesgo de lesión

cerebral y los resultados adversos después de una agresión hipóxico-isquémica. El aumento de los

niveles de glucosa después de la hipoxia o la isquemia no se asocia con efectos adversos en una

serie pediátrica reciente o en estudios con animales, y pueden ser protectores. Infusión de

glucosa por vía intravenosa se debe considerada tan pronto como sea posible después de la

reanimación, con el objetivo de evitar la hipoglucemia.

CUIDADOS POST REANIMACIÓN

Los bebés que requieren resucitación están en riesgo de deterioro después de que sus signos

vitales se han vuelto a la normalidad. Una vez que una adecuada ventilación y la circulación se han

establecido, el niño debe mantenerse en un entorno en el que puede llevarse un estrecho

seguimiento y atención de anticipación siempre.


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ANEXO

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