Atención farmacéutica en Hepatitis C

Farmacologia clinica de los farmacos para la Hepatitis C (mecanismos de accion, perfil de seguridad,

interacciones farmacologicas)

Atencion Farmaceutica en pacientes con Hepatitis C

Unidad de AF a Pacientes Externos (UFPE) Servicio de Farmacia

Hospital Universitario y Politécnico La Fe [email protected]

@emiliomonteb

Emilio Monte Boquet

E. Monte – Nov15

Fármacos anti-VHC

Webster DP et al. Lancet 2015

E. Monte – Nov15

Pawlotsky JM et al. Journal of Hepatology 2015

E. Monte – Nov15

E. Monte – Nov15

Inhibidores de la polimerasa NS5A

Inhibidores de la polimerasa NS5B

Inhibidores de la proteasa NS3 y NS4A

E. Monte – Nov15

AAD

INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3-4A

Telaprevir Boceprevir Simeprevir Paritaprevir/r Asunaprevir Vaniprevir Vedroprevir Sovaprevir Grazoprevir ACH-2684

INHIBIDORES DE LA POLIMERASA NS5B

ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS Sofosbuvir MK-3682 ACH-3422

INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS Dasabuvir Beclabuvir GS-9669

INHIBIDORES DE LA POLIMERASA NS5A

Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Elbasvir GS-5816 ACH-3102

Antivirales de Acción Directa

E. Monte – Nov15

AAD

INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3-4A …previr

Telaprevir Boceprevir Simeprevir Paritaprevir

INHIBIDORES DE LA POLIMERASA NS5B …buvir Sofosbuvir Dasabuvir

INHIBIDORES DE LA POLIMERASA NS5A …asvir

Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir


…para recordar sus mecanismos de accion

E. Monte – Nov15

A A D

INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3-4A

1ª Generación Boceprevir, Telaprevir

++ + G1 +++ +++

2ª Generación Simeprevir, Paritaprevir

+++ ++ Múltiple + ++


Nucleósidos Sofosbuvir

+++ +++ Todos + +

No nucleósidos Dasabuvir

++ + G1 ++ ++

INHIBIDORES DE LA POLIMERASA NS5A Daclatasvir, Ledipasvir, Ombitasvir

+++ ++ Múltiple + ++


Características generales

+: mínima; ++: intermedia; +++: significativa

Adaptado de Yau AHL et al. Can J Gastroenterol Hepatol 2014

E. Monte – Nov15


Características generales comparativas

NS3 (*) NS3 (#) NS5A NS5B-NI NS5B-NNI

Perfil de resistencias

Actividad pangenotípica

Eficacia

Efectos adversos

Telaprevir Boceprevir

Simeprevir Paritaprevir

Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir

Sofosbuvir Dasabuvir

NS3(*): IP de primera generación NS3(#): IP de segunda generación NS5A: inibhidores de la polimerasa NS5A NS5B-NI: inibhidores de la polimerasa NS5B análogos de nucleósidos NS5B-NNI: inibhidores de la polimerasa NS5B no análogos de nucleósidos

Perfil menos favorable

Perfil medio

Buen perfil

E. Monte – Nov15

AAD

INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3-4A Simeprevir Paritaprevir/r


NUCLEÓSIDOS Sofosbuvir

NO NUCLEÓSIDOS Dasabuvir

INHIBIDORES DE LA POLIMERASA NS5A Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir


AAD disponibles

¿Cómo se presentan comercialmente?

• Individuales • Combinaciones fijas

E. Monte – Nov15

AAD







• Inhibidor de la proteasa

• Activo frente a los genotipos 1, 4, 5 y 6

• Su eficacia en pacientes con VHC genotipos 5 y 6 no ha sido estudiada en EC (no se debe utilizar en estos pacientes)

• En genotipo 1a, la presencia del polimorfismo Q80K afecta negativamente a la respuesta virológica

• Dosis: 150mg / 24h con alimentos (↑AUC)

• Interacciones: SMV se metaboliza por el CYP3A4 riesgo de interacciones con inhibidores o inductores

• Efectos adversos (≥5%): náuseas (22%), exantema y prurito (22%), disnea (11,8%), aumento de la bilirrubina en sangre (7,4%) y reacción de fotosensibilidad (5%)

E. Monte – Nov15

AAD







• Poblaciones especiales Edad >65a: no es necesario ajustar la dosis

Edad <18a: sin datos

IR: no es necesario ajustar la dosis en IR leve o moderada. No estudiado en IR grave ni HD precaución

IH: no es necesario ajustar la dosis en IH leve o moderada. No estudiado en IH grave precaución

Embarazo: sin datos

Lactancia: sin datos

E. Monte – Nov15

AAD







• Inhibidor nucleótido de la polimerasa NS5B

• Actividad pangenotípica


• Interacciones: SOF es un sustrato de la glucoproteína-P y de la proteína de resistencia del cáncer de mama (BCRP) riesgo de interacciones con inhibidores o inductores de la GpP

• Efectos adversos más frecuentes: fatiga, cefalea, náuseas e insomnio

E. Monte – Nov15

AAD










IH: no es necesario ajustar la dosis en IH leve, moderada o grave

Embarazo: sin datos


E. Monte – Nov15

AAD







• Inhibidor no nucleótido de la polimerasa NS5B

• Activo frente al genotipo 1


• Interacciones:

Se metaboliza principalmente por la enzima CYP2C8 y, en menor medida, por la CYP3A riesgo de interacciones con inhibidores o inductores

Inhibidor de la proteína de resistencia del cáncer de mama (BCRP) posible ↑Cp de fármacos sustratos de BCRP (sulfasalazina, imatinib, estatinas…)

Inhibidor de la glucoproteína P No interacciones significativas

• Efectos adversos más frecuentes (dasabuvir + ombitasvir/paritaprevir/r con o sin ribavirina): anemia, insomnio, náuseas, prurito, astenia, fatiga

E. Monte – Nov15

AAD









IR: no es necesario ajustar la dosis en IR leve o moderada o grave

IH:

o No es necesario ajustar la dosis en IH leve o Precaución en IH moderada o Contraindicado en IH grave

Embarazo: sin datos


E. Monte – Nov15

AAD







• Inhibidor de la polimerasa NS5A

• Activo frente a los genotipos 1, 2, 3 y 4 (en FT incluidos solo los 1,3 y 4)

• Dosis: 60mg / 24h con o sin alimentos

• Interacciones:

Sustrato del CYP3A4 y la Gp-P inductores potentes o moderados pueden Cp

o Inductores potentes contraindicados o Inductores moderados ajustar dosis de DCV (90mg) o Inhibidores potentes de CYP3A4 ajustar dosis de DCV (30mg)

Inhibidor de la Gp-P, proteina de resistencia del cancer de mama (BCRP) y otros trasportadores posible ↑Cp de fármacos que sean sustratos

• Efectos adversos más frecuentes (DCV+SOF ± ribavirina): anemia, insomnio, náuseas, prurito, astenia, fatiga, cefalea, mareos, sofocos, tos, disnea, artralgia, mialgia…)

E. Monte – Nov15

AAD










IH: no es necesario ajustar la dosis en IH leve o moderada o grave

Embarazo: sin datos


E. Monte – Nov15

AAD






Daclatasvir

Ledipasvir Ombitasvir


• Inhibidor nucleótido de la polimerasa NS5B + Inhibidor de la polimerasa NS5A

• Actividad pangenotípica (no evaludo en G2, escasa experiencia en G3)

• Dosis: 1 Comp (90mg LDV + 400mg SOF) / 24h con o sin alimentos

• Interacciones:

SOF y LDV son sustratos de la glucoproteína-P y de la proteína de resistencia del cáncer de mama (BCRP) riesgo de interacciones con inhibidores o inductores de la GpP

LDV es un inhibidor de la glucoproteina P y de la proteina de resistencia del cancer de mama (BCRP)

LDV puede ser un inductor débil de CYP3A4, CYP2C y UGT1A1

• Efectos adversos más frecuentes: fatiga, cefalea leve, insomnio

E. Monte – Nov15

AAD






Daclatasvir

Ledipasvir Ombitasvir





IH: no es necesario ajustar la dosis en IH leve, moderada o grave

Embarazo: sin datos


• Se han observado casos de bradicardia severa y bloqueo cardiaco cuando Harvoni® se utiliza con amiodarona, con o sin otros farmacos para disminuir la frecuencia cardiaca (mecanismo no establecido) E. Monte – Nov15

AAD

INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3-4A Simeprevir

Paritaprevir/r





Daclatasvir Ledipasvir

Ombitasvir


• Inhibidor de la proteasa + Inhibidor de la polimerasa NS5A

• Activo frente a genotipos 1 y 4

• Dosis: 2 comp (de OMV 12,5 mg/PTV 75 mg/RTV 50 mg) / 24h con alimentos

• Interacciones: MÚLTIPLES

OMV y PTV se metabolizan principalmente por CYP3A riesgo de interacciones con inhibidores o inductores

OMV, PTV y RTV son inhibidores de la proteína de resistencia del cáncer de mama (BCRP), Gp-P y UGT1A1 posible ↑Cp de fármacos sustratos

RTV es inhibidor potente de CYP3A4

• Efectos adversos más frecuentes (dasabuvir + ombitasvir/paritaprevir/r con o sin ribavirina): anemia, insomnio, náuseas, prurito, astenia, fatiga

E. Monte – Nov15

AAD

INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3-4A Simeprevir

Paritaprevir/r





Daclatasvir Ledipasvir

Ombitasvir





IH:

o No es necesario ajustar la dosis en IH leve o Precaución en IH moderada o Contraindicado en IH grave

Embarazo: sin datos


E. Monte – Nov15

¡Y no nos olvidemos de la RIBAVIRINA!

• Mecanismo de acción desconocido

• Dosis: variable en función del peso

• Sin interacciones relevantes (mielotoxicidad con azatioprina)

• Muchos efectos adversos que pueden hacer necesario reducir dosis o retirar el fármaco

Náuseas, vómitos, diarrea, molestias gástricas, pérdida de peso y apetito, prurito, insomnio, irritabilidad, depresión, ANEMIA, elevación de la bilirrubina y del ácido úrico…

• Efecto teratógeno

E. Monte – Nov15


Webster DP et al. Lancet 2015

E. Monte – Nov15


Esposito I et al. Expert Opin Drug Saf 2015

E. Monte – Nov15

E. Monte – Nov15

Atención Farmacéutica


E. Monte – Nov15

Los objetivos de AF en hepatitis C han cambiado a lo largo del tiempo


E. Monte – Nov15

• Muy mala tolerancia y bajas tasas de curación • Tratamientos prolongados • Pacientes poco motivados • Objetivo:

Motivar al paciente para mantener la adherencia Manejo de los efectos adversos


E. Monte – Nov15

• Mejoran mucho las tasas de curacion pero ↑dramaticamente las RAM • Problemas de adherencia por ↑ff y duración tto • Paciente muy motivado (por las tasas de curación y dificultades de acceso) • Objetivos:

Ayudar al manejo de los efectos adversos Proporcionar estrategias de apoyo para mejorar la adherencia


E. Monte – Nov15

• Ttos muy efectivos, bien tolerados, con pocas ff, sin IFN y más limitados en el tiempo • Se facilita mucho la adherencia y el éxito del tto • Objetivos:

Información sobre el tratamiento Promoción de la adherencia Resolución de dudas de los pacientes Detección y manejo de posibles interacciones farmacológicas Mantener motivación


E. Monte – Nov15

Sin olvidar que la asistencia farmacéutica debe…

• Contribuir a la adecuación de los tratamientos a la evidencia

científica y a las características individuales de los pacientes

• Garantizar la continuidad asistencial en farmacoterapia

• Mejorar la seguridad y la adherencia a los tratamientos

E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15

• Evaluación de las indicaciones autorizadas / Usos en situaciones especiales

• Evaluación de posologías, vías y modos de administración, compatibilidades, estabilidades, interacciones, parámetros clínicos y bioquímicos, etc...

• Duración del tratamiento / Reglas de parada

Atención Farmacéutica SFT

E. Monte – Nov15


Muchos factores a tener en cuenta para validar la indicación de tratamiento, combinación antiviral seleccionada, duracion del tratamiento, uso en situaciones especiales…

• Grado de fibrosis

• Genotipo

• Experiencia previa a otros tratamientos (naive, no respondedor, respondedor parcial, recaída)

• Polimorfismos virales

• Monoinfección / Coinfección

• Situación clínica (cirrosis, manifestaciones extrahepáticas graves, carcinoma hepatocelular…)

• Paciente trasplantado o en lista de espera

• Circunstancias especiales (mujer jóven que desea quedarse embarazada, profesional sanitario…)

• …

E. Monte – Nov15


• Guías de práctica clínica consensuadas entre niveles asistenciales

• Historia clínica electrónica integrada, única y accesible desde cualquier punto de la red sanitaria

• Sistema de prescripción electrónica común e interoperable con elementos de ayuda en la toma de decisiones

Necesitamos HERRAMIENTAS e INFORMACIÓN

E. Monte – Nov15


Necesitamos HERRAMIENTAS e INFORMACIÓN

E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15

• Evaluación de las indicaciones autorizadas / Usos en situaciones especiales

• Evaluación de posologías, vías y modos de administración, compatibilidades, estabilidades, interacciones, parámetros clínicos y bioquímicos, etc...

• Duración del tratamiento / Reglas de parada

• Concienciar al paciente de la importancia de su tratamiento

• Importancia de la adherencia al tratamiento

• Información de medicamentos

• Revisión principales riesgos del tratamiento Principales signos y síntomas que debe observar el paciente Instrucciones sobre qué hacer si aparecen Proveer vías de contacto al paciente

• Consejos generales


E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15

Adherencia al tratamiento


Concienciar, promover, medir, detectar factores de riesgo de mala ADH, planificar estrategias de mejora

Adherencia al tratamiento

E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15

Los factores que parecen contribuir en mayor medida al incumplimiento terapéutico son:

Falta de conocimiento de los medicamentos

Tiempo transcurrido desde inicio del tratamiento

Vasquez et al. Am j Health-Syst Pharm 2003; 60(3):266-269

B

A

R

R

E

R

A

S

INFORMACIÓN / EDUCACIÓN

AL PACIENTE

• A largo plazo • Necesidad del tratamiento • Habilidad para tomarlo

NECESIDAD DE “REFUERZOS”

A LARGO PLAZO


Estrategias de mejora de la adherencia

E. Monte – Nov15



E. Monte – Nov15

E

S

T

R

A

T

E

G I

A

S

Simplificar el tratamiento tanto como sea posible y lo antes posible

Educación continua al paciente sobre la medicación

Asegurarse que el paciente entiende, conoce y distingue la medicación

Hacer coincidir los horarios de toma de medicamentos con actividades diarias

Elaborar una lista de los medicamentos, días y horarios (calendario)

Mantener un registro diario de la medicación administrada

Facilitar la medicación mediante sistemas de dosis unitarias o pastilleros

(diarios, semanales,...)

Asegurarse periódicamente de que el paciente toma correctamente la

medicación. Refuerzos terapéuticos

Asegurarse de que el paciente puede pagar la medicación

Facilitar al paciente vías de contacto (teléfono, correo electrónico…)



E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15


Efectos adversos

PegINF +

RBV +

INHIBIDORES DE LA PROTEASA TELAPREVIR BOCEPREVIR

Nauseas Vómitos Diarrea

Dispepsia Cefalea Sequedad de piel

Prurito Erupción cutánea Anemia

Neutropenia Plaquetopenia Anorexia

Insomnio Ansiedad Depresión

Alteración de la atención Disgeusia

Síntomas ano-rectales Síndrome gripal

Hemos aprendido a manejar a los pacientes más complejos en las situaciones más complejas

E. Monte – Nov15


Efectos adversos

• Gran descenso de la frecuencia de RAMs grado 3-4

• Apenas hay discontinuaciones de tratamientos por RAM

• Efectos secundarios fundamentalmente debidos a RBV

…pero cuidado!

E. Monte – Nov15


Efectos adversos

E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15

Interacciones


• Es uno de los aspectos clave en el SFT de los pacientes en tratamiento con AAD

• Elevada proporción de pacientes >50 años con otros tratamientos para comorbilidades

• Especialmente relevantes en poblaciones “especiales”

Trasplantados Coinfectados con VIH

Interacciones

E. Monte – Nov15


Interacciones

E. Monte – Nov15


Interacciones

Soriano V et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2015

E. Monte – Nov15


Interacciones

E. Monte – Nov15


Interacciones Productos naturales

• Uso frecuente para “mejorar la salud” Percepción como productos inocuos

• No siempre referidos por el paciente (no lo creen importante, vergüenza...)

• Mecanismos de acción desconocidos Posibles interacciones metabólicas

• Falta de estudios farmacológicos (eficacia, RAMs, interacciones)

RIESGOS - Interacciones - Efectos inmunomoduladores

E. Monte – Nov15


Interacciones

E. Monte – Nov15


Interacciones Alimentos

Con Con/Sin Con Con Con Con Con/Sin

E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15

Atención Farmacéutica Información y educación al paciente

Los ciudadanos que entienden lo que les ocurre (ciudadanos informados)…

• Se implican más en su proceso de curación • Siguen mejor sus tratamientos • Incorporan más fácilmente actividades preventivas

Mayores beneficios clínicos

E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15


Doble papel del profesional sanitario

• Fuente de información útil, fiable y actualizada

• Mediador entre la información de salud en Internet y el paciente

E. Monte – Nov15


Qué información suministrar

• Finalidad del uso del medicamento (“¿Qué es y para qué se utiliza?”)

• Conservación

• Forma de administración

• Efectos adversos

Comunes Graves Qué hacer en caso de aparición

• Identificación (forma farmacéutica, envase)

• Observaciones particulares importantes

E. Monte – Nov15


Hábitos saludables, identificación y prevención efectos adversos

• Mantenimiento actividad diaria, actividad física y alimentación adecuada, apoyo familiar

• Vigilar fatiga, color de piel, taquipnea, mareos, calambres, etc… (síntomas anemia)

• Informar sobre cambios de humor, ansiedad, tristeza, astenia, perdida apetito, alteración sueño, etc…

Qué información suministrar

E. Monte – Nov15


Doble papel del profesional sanitario

• Fuente de información útil, fiable y actualizada

• Mediador entre la información de salud en Internet y el paciente

E. Monte – Nov15


“Prescribir Internet”

• ¿Cuáles son las webs de confianza? • ¿Dónde está la parte importante de la información, adecuada para cada uno de nuestros pacientes? • ¿Qué debe valorar nuestro paciente en una web para saber si es confiable o no?

E. Monte – Nov15


CANALES DE COMUNICACIÓN

E. Monte – Nov15


ENTREVISTA CLÍNICA / CONSULTA FARMACÉUTICA

ESTRATIFICACIÓN POR RIESGO

Distinto nivel de atención farmacéutica en función del riesgo de morbilidad farmacoterapéutica

Todos los pacientes son vistos por un farmacéutico en todas las visitas

Todos los pacientes son vistos por un farmacéutico en inicio de tto y puntos clave

E. Monte – Nov15


MATERIAL IMPRESO

E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15


http://ufpelafe.wix.com/ufpelafe

E. Monte – Nov15


E. Monte – Nov15

Unificación de los mensajes de salud

Refuerzo de los mensajes de salud

Gestión farmacoterapéutica

Prestación farmacéutica

Consultoría

Investigación

Docencia

Atención Farmacéutica Coordinación equipo asistencial

E. Monte – Nov15

Algo nuevo….

E. Monte – Nov15

E. Monte – Nov15

Variables del modelo

Grupo de variables Variables Máx

Demográficas • Edad • Nivel educativo • Actividad laboral

5

Sociosanitarias y del estado cognitivo y funcional

• Habitos de vida no saludables • Desordenes mentales, deterioro cognitivo y

dependencia funcional • Soporte social y condiciones socioeconomicas

11

Clinicas y de utilizacion de servicios sanitarios

• Situacion analitica (plaquetas, albúmina) • Situacion clinica • Numero de hospitalizaciones • Numero de hospitalizaciones • Pluripatologia/ Comorbilidades

16

Relacionadas con la medicacion

• Polimedicacion • Riesgo de la medicacion • Interacciones del tratamiento • Tipo de tto anti-VHC • Duracion del tto anti-VHC • Indice de complejidad

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E. Monte – Nov15

VARIABLES DEL MODELO DE ESTRATIFICACIÓN

E. Monte – Nov15

Y un paso más...

Colaboración con los pacientes

E. Monte – Nov15

E. Monte – Nov15

Atención farmacéutica en Hepatitis C

Health & Medicine

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