Atención y Funciones Ejecutivas en La Rehabilitación Neuropsic Pcesos Visuoespaciales

8/18/2019 Atención y Funciones Ejecutivas en La Rehabilitación Neuropsic Pcesos Visuoespaciales

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Atención y funcionamiento ejecutivo en larehabilitación neuropsicológica de los procesosvisuoespaciales

ARTICLE in REVISTA DE NEUROLOGIA · JANUARY 2004Impact Factor: 0.83

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II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

487REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495

Recibido: 31.05.03. Aceptado: 03.11.03.Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata M.ª Ana. Madrid, España.Correspondencia: Dr. Juan Manuel Muñoz-Céspedes. Unidad de Daño Ce-rebral. Hospital Beata M.ª Ana. Vaquerías, 7. E-28007 Madrid. E-mail: [email protected].© 2004 , REVISTA DE NEUROLOGÍA

ATTENTION AND EXECUTIVE PROCESSES IN NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF THE VISUOSPATIAL PROCESSES Summary. Introduction and objective. Cognitive deficits following lesions in parieto-occipital areas tend to cause, amongothers, visuospatial and visuoperceptive alterations. The aim of this article is to examine the influence of others possible deficit over its rehabilitation.Development. We discuss several patients who present visuospatial impairment after different braininjuries, not only those affecting the areas typically involved in these deficits, such as parieto-occipital cortex. Rehabilitationwas conducted on an individual basis in the brain injury unit of Beata María Ana hospital. Neuropsychological evaluationshowed some difficulties not previously described together with these deficits, related to attention, working memory and executive functions, as well as topographic disorientation, lack of visuospatial coordination, distances perception disorders and difficulty to mentally rotate objects. The rehabilitation was aimed not only at restoration but also compensation of visuospatialdeficits, successfully achieved after treatment: patients were capable of returning to their daily activities, including their jobs.Conclusion. In patients with visuospatial deficits, a compressive neuropsychological evaluation seem to be essential to definethe influence of the other cognitive domains over the rehabilitation of visuospatial problems. Specifically, the reinforcement of processes related to attention control and executive functions could very important, give their contribution to the learningof compensatory strategies and assuming that those functions pay key role in the organization and supervision demanded for perceptual skills. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95] Key words. Attention. Balint’s syndrome. Executive functions. Neuropsychological rehabilitation. Visual perception. Visuospatialdisorders.

INTRODUCCIÓNLas funciones visuoespaciales engloban toda capacidad relacio-nada con la ubicación en el espacio, la capacidad para utilizar lasreferencias del medio y desenvolverse en él y la capacidad deorientación intrapsíquica, además del conjunto de procesos rela-cionados con la percepción (capacidades gnósicas) y la acción(capacidades práxicas). La dificultad radica en que no sólo serelacionan con el medio –dónde actuar–, sino también con lashabilidades que permiten tener una adecuada percepción de este

medio. Determinar la naturaleza de los déficit visuales puede seruna tarea compleja, ya que en algunas ocasiones se confunden losprocesos perceptivos con otras habilidades que, si bien se desa-rrollan en el espacio, se relacionan con procesos de tipo motor opráxico. A lo largo de las últimas décadas ha aumentado conside-rablemente el conocimiento sobre el procesamiento visual, lo queha permitido conocer con mayor precisión las bases que lo regu-lan; se acepta de una manera general que son los córtex parietal,occipital y temporal los encargados del análisis visuoespacial yvisuoperceptivo del mundo, análisis que abarca desde el recono-cimiento de las características de los objetos y su conocimiento,hasta la capacidad de actuar sobre ellos.

En contraste con el conocimiento y los numerosos estudiossobre los mecanismos de funcionamiento del sistema visuoespa-cial, poco se sabe sobre la recuperación de las habilidades visua-les alteradas en pacientes con daño cerebral adquirido, a pesar deque el 20-40% de las personas afectadas por estetipo de patolo-gías las padecen [1]. En la práctica clínica, este tipo de alteracio-nes no aparecen aisladas, sino que suelen coincidir con otros

Atención y funcionamiento ejecutivo en la rehabilitaciónneuropsicológica de los procesos visuoespaciales

J.L. Blázquez-Alisente, N. Paúl-Lapedriza, J.M. Muñoz-Céspedes

problemas cognitivos, tales como alteraciones de la atención ydéficit en la memoria operativa o episódica y en las funcionesejecutivas (FE). Además, en algunas ocasiones se observa unadisociación entre los problemas espaciales y los perceptivos. Portodo esto, y teniendo en cuenta la dificultad para determinar lanaturaleza de los déficit visuoespaciales y la repercusión tanamplia en gran número de actividades (lectura, cálculo, capaci-dad constructiva, etc.), parece lógica la necesidad de evaluar conprecisión las funciones neuropsicológicas, con la intención de

clarificar la naturaleza del déficit en aquellas personas que sufreneste tipo de alteraciones.En este artículo exponemos el programa de tratamiento de

tres pacientes con dificultades visuoespaciales tras sufrir dañocerebral, precedido de una descripción del procesamiento visualy sus alteraciones. La experiencia clínica sugiere que el trata-miento de las dificultades visuales de manera aislada conllevamejoras inferiores en la calidad de vida de los pacientes que cuan-do, al mismo tiempo, se tratan otros déficit concomitantes.

PROCESAMIENTO VISUALDesde el momento en que la luz incide en la retina hasta que lapersona reconoce o se ubica correctamente en el espacio, ¿quésucede en el cerebro para poder procesar la información del medioy para percibirlo dentro de un todo de forma coherente e integrada?

Los estudios con primates revelan que las áreas corticalesencargadas inicialmente de procesar la información visual y crearun primer esbozo de lo que captemos en nuestro campo visual sonel córtex visual primario (área 17 de Brodmann), el córtex estria-do y V1 (primera área cortical visual). Este primer esbozo registrainformación referente a localizaciones particulares, la orienta-ción y las regiones de luz y oscuridad (contrastes). Como deter-minaron Hubel y Weisel en 1962 [2], esta información será labase para la formación de un objeto y, junto al procesamiento delcolor en V2 y V4 (córtex visual secundario), proporcionará la


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apariencia de la figura que estamos percibiendo. En cambio, elmovimiento se determinará por el procesamiento en V2 y MT(lóbulo temporal medial), y el reconocimiento de los objetos seproducirá cuando las diferentes rutas descritas se integren con lasáreas corticales que permiten el acceso al significado semántico(córtex temporal inferior). De esta manera, se forma la imagenreal y específica, tanto en cuanto a la apariencia como al conoci-miento de lo que estemos viendo. En definitiva, a lo largo de este

camino jerárquico hay un progresivo procesamiento del estímu-lo, en el que operan dos sistemas diferenciados anatómica y fun-cionalmente, uno encargado de percibir los objetos y otro relacio-nado con la orientación en el espacio [3].

Todo este proceso por el que pasa el estímulo, hasta que sellegan a percibir los objetos y el espacio, se lleva a cabo de unamanera coordinada y precisa, y requiere la colaboración de otrosprocesos cognitivos. Serán la atención y las FE los mecanismosencargados de ejercer el control sobre estas (y otras) funcionescognitivas [4,5]. ¿Cómo actúan y cuál es el posible papel de cadauno de estos procesos cognitivos en el complejo comportamientovisuoespacial del ser humano? ¿El conocimiento de estos meca-nismos podría ayudarnos a comprender los procesos implicadosen la alteración de la función visuoespacial? ¿Cuál sería su reper-cusión en el trabajo con pacientes que muestran alteraciones deeste tipo?

RUTA VENTRAL Y DORSALEn la década de los ochenta, algunos autores hablaban de dosmecanismos diferenciados funcional y anatómicamente en el pro-cesamiento visuoperceptivo [2]: uno encargado de la percepciónde los objetos y otro que determina la dirección que tomamos paraalcanzarlos [6,7]. El reconocimiento de los objetos, tal como semencionaba en el apartado anterior, requiere, además de la per-cepción de la apariencia de las imagines visuales, el conocimien-to semántico sobre ellas [8,9]. Si no fuera de este modo, al estar

frente a un objeto tendríamos la sensación de verlo por primeravez. La relevancia de esta integración perceptiva y semánticaincide en la finalidad con la que nos dirigimos a cualquier estímu-lo y, en definitiva, en la intencionalidad, ya que si no supiéramossu significado pasaríamos probablemente de largo. En este sen-tido, las dificultades en la percepción provocarían una paraliza-ción a la hora de actuar sobre los objetos.

La red encargada de analizar las cuestiones relacionadascon la pregunta ¿qué vemos? se denomina ruta ventral, y laslesiones en esta ruta provocarán la ausencia de sentido de lo queestamos viendo, ya sea por fragmentación de la apariencia delas cosas (agnosia aperceptiva) o por la disociación de la per-cepción (apariencias) y el conocimiento del mundo (agnosiaasociativa) [2]. En cambio, la ruta dorsal, relacionada con elcórtex estriado, se dirige al lóbulo parietal, relacionado con laatención [10], y es responsable del análisis espacial. Permite elcontrol de la dirección de los movimientos en el momento dealcanzar los objetos en el espacio, siendo necesaria la asocia-ción del procesamiento motor y la coordinación de los movi-mientos con nuestras intenciones [5,11]. Esta ruta cerebral seactiva respondiendo a la pregunta ¿dónde miramos? y su alte-ración provoca déficit visuoespaciales relacionados con lasdificultades en la orientación, para alcanzar objetos y recono-cerlos si se exponen de una manera incompleta [12-15]. Segúnesto, las dificultades pueden deberse a problemas atencionalesy motores o a su posible disociación.

IMPORTANCIA DE LA ATENCIÓN VISUALEN EL PROCESAMIENTO VISUOESPACIAL¿Por qué el cerebro procesa unos estímulos y no otros? En estsentido, el mecanismo que permite decidir sobre qué estímuldirigir los recursos perceptivos se llama atención [2]; pero, ¿poqué no atendemos a todos los estímulos a la vez? Porque nuestrcapacidad de procesamiento es limitada, y tiene que adaptar loprocesos cognitivos para seleccionar los estímulos que sean

más relevantes. El mecanismo por el cual se determina el estímulo o una determinada localización del espacio relevante sdenomina atención selectiva, y es la capacidad que nos permitdirigir la atención a un estímulo determinado en presencia dposibles distractores irrelevantes [2,3]. La atención selectivasegún lo mencionado, es un componente atencional que nopermitirá controlar el comportamiento. Los mecanismos deacción de la capacidad atencional, según Posner y Gilbert [10]abarcan sistemas funcionales anatómicamente diferenciadosque son los siguientes:– Red atencional anterior.– Red atencional posterior.– Red atencional de vigilancia.

La red anterior se encargará de los aspectos atencionales relacionados con el control y la red posterior se responsabilizará deanalizar los aspectos visuales, mientras que la red de vigilancipermitirá la activación necesaria para realizar cualquier acciónEl conjunto de la red atencional anterior y la posterior asumirá loprocesos de control atencional visual [16].

Tradicionalmente, y por su relevancia en los procesos per-ceptivos, los procesos de atención selectiva o control atencionase han estudiado en relación con la percepción. Han surgido lo largo de la historia diferentes modelos que han intentado dauna explicación del funcionamiento de la atención selectiva eel conjunto de los mecanismos visuoespaciales y visuoperceptivos [17].

Uno de los modelos más característicos e intuitivos en psicología cognitiva es el modelo de filtro de Broadbent, en el que latención actuará como un filtro selectivo que permitirá la selección de unos estímulos y el rechazo de otros. Esta teoría proporciona una útil aproximación a la acción humana, pero una de lacríticas que se le ha hecho es la dificultad para explicar los límiteatencionales, olvidando o dejando de lado aspectos como la atención dividida.

Entre las teorías alternativas al filtro se encuentra la de Neisser y Hochberg, que considera la percepción como un procesoconstructivo y relaciona la atención con la capacidad para seleccionar los perceptos que se construirán o sintetizarán. Según estteoría, la efectividad de la atención selectiva depende de la capacidad de los mecanismos preatencionales para diferenciar loestímulos relevantes de los irrelevantes. Una de las cuestioneinteresantes de esta teoría es la separación entre mecanismopreatencionales [17] y atención focal, relacionada con la distinción entre los dos sistemas mencionados anteriormente [18]: unorientado espacialmente y otro orientado a la detección de eventos significativos.

Uno de los modelos actuales más interesantes es el de competición de Desimone y Duncan [19], en el que la atención operen todos los niveles del procesamiento del sistema visual, dmanera que los procesamientos de alto y bajo nivel compiten poun estímulo u otro. En este sentido, el papel de otros procesofavorecería una u otra representación.


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PROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOSOCULARES Y LOCALIZACIÓN EN EL ESPACIOOtro de los aspectos a tener en cuenta, por ser esencial en elprocesamiento visuoespacial, es el movimiento ocular (direcciónde los ojos). Aunque no es básico para localizar los objetos oalcanzarlos, sí tiene una estrecha y fuerte relación con los proce-sos atencionales visuales [10,20].

Los procesos de búsqueda visual requieren una demanda

motora, atencional y conductual orientada a una meta [21]. Ana-tómicamente, en el control del movimiento de los ojos es funda-mental el papel del colículo superior y el pulvinar [22], estructu-ras que forman parte de una red interconectada con dos regionesimprescindibles en el control de los procesos atencionales, moto-res y visuales: el córtex prefrontal y la corteza parietal. Son mu-chos los estudios que plantean la existencia de una red frontopa-rietal, como un sistema neural encargado de la selección de laslocalizaciones espaciales [23]. La fuerte relación anatómica delcórtex prefrontal con la ruta dorsal conforma una vía frontodorsalligada muy directamente a la organización de los movimientosoculares [2]. Glicsktein y May [22] relacionan la ruta dorsal connúcleos anatómicos motores que, posteriormente, se identifica-rán con núcleos frontales. Así, el córtex frontal, responsable engran parte de las FE, se relaciona estrechamente con el controloculomotor y la disposición o preparación de los movimientossacádicos a determinadas localizaciones espaciales [22,24,25],como preludio a la preparación para un determinado comporta-miento. Puede concluirse que el sistema dorsal y el córtex frontalconforman un sistema de guía de los movimientos en el espacio[25,26], mientras que el córtex parietal participa en el análisisespacial [27].

La complejidad de los procesos visuoespaciales es induda-ble; lo avala la existencia de varias redes anatómica y funcional-mente diferentes. Procesos como la atención o las FE parecenformar parte esencial de la regulación de las habilidades visua-les, y definirán de alguna manera parte de las dificultades vi-

suoespaciales.

DIFICULTADES VISUOESPACIALESLa pérdida del campo visual (hemianopsias, cuadrantanopsias,etc.) afecta a la amplitud del espacio visual percibido y se aso-cia en muchos casos a otros problemas visuoespaciales, ya queafectan a la amplitud del campo visual [1]. Definiendo la am-plitud del campo visual por los límites de las posiciones que elsujeto detecte, las formas más frecuentes de trastornos del cam-po visual después de un daño cerebral pueden ser la hemianop-sia (pérdida de visión de un lado), la cuadrantanopsia (pérdidade visión en un cuadrante) o el escotoma paracentral (pérdida devisión en la parafóvea). En ocasiones, estas alteraciones cursancon falta de conciencia, lo que agrava las dificultades de orien-tación en el espacio (topográficas, interpersonales), dificulta-des ejecutivas y constructivas, dificultades de lectura y escritu-ra, problemas en la búsqueda de objetos o dificultades práxicas,entre otras.

Las dificultades visuoespaciales pueden afectar a la localiza-ción visual de objetos, a la capacidad de búsqueda visual, al ras-treo visual y a un conjunto de habilidades visuoperceptivas ovisuoconstructivas [12] implicadas en múltiples actividades de lavida diaria. Este tipo de dificultades que se producen por lesionesoccipitoparietales, cuando se localizan unilateralmente se rela-cionan con dificultades en la localización de objetos en el espacio

[1] y dificultades de orientación y dirección contralaterales a lalesión cortical [8], y son más frecuentes en lesiones derechas [9].Por ejemplo, las lesiones en el córtex parietal derecho provocanproblemas para atender a determinadas localizaciones espaciales[28]; es lo que comúnmente se denomina heminegligencia o ne-gligencia del campo visual izquierdo [27]; en cambio, el dañoparietal bilateral suele relacionarse con dificultades más gravesen la percepción del espacio, como dificultades para discriminar

la profundidad.Estas dificultades espaciales afectan y se manifiestan enactividades que requieren o exigen una adecuada percepcióndel espacio o guía visual (localización y alcance, horizontali-dad de la lectura, bajar escaleras, guiarse por un camino). Lasdificultades visuoespaciales relacionadas con la complejidaden la búsqueda visual suelen provocar fatiga en la percepción,y producen en ocasiones una errónea identificación de objetoso de lugares –no se han de confundir con problemas para iden-tificar ambientes u objetos, ya que entonces se trataría de unaagnosia– [11,21].

Uno de los síndromes más conocidos entre los trastornos enla percepción del espacio, con graves dificultades de desorien-tación visuoespacial, es el denominado síndrome de Bálint, quealgunos autores consideran más relacionado con una alteraciónen la planificación de la visión espacial [29]. Descrito por pri-mera vez en 1909 por Rezzo Bálint y causado por lesiones bi-laterales de la unión occipitoparietal y desconexiones con elárea frontal, se relaciona con una grave restricción de la aten-ción espacial –sólo puede ver un objeto a la vez, simultagnosia–, apraxia de la mirada, dificultad para alcanzar los objetos me-diante la guía visual a no ser que se focalicen directamente(ataxia óptica) y dificultades en la localización visuoespacial yla orientación, debido a una pérdida espontánea de los movi-mientos sacádicos o de la guía visual que sólo se elicita median-te órdenes verbales, y que repercute en grandes dificultades paraguiar la mirada de un objeto a otro (tendencia a dirigirla a la

derecha) [13,14,28-30]. El síndrome de Bálint nos permite re-flexionar sobre las posibles causas que provocan dificultadesvisuoespaciales; por ejemplo, la posible alteración de las áreasmotoras de control motor (prefrontal) que provocarían una anó-mala ejecución de los movimientos (apraxia), o dificultades enla búsqueda visual, como un componente activo que selecciona,compara, analiza e integra estímulos visuales o dificultades enla inercia de la mirada como una dificultad para percibir losobjetos cuando se presentan rápidamente, y que puede debersea problemas de cambio atencional; dificultades a este nivel pro-vocan simultagnosia [11,31].

En general, los problemas relacionados con las dificultadesvisuoespaciales se deben a la pérdida de referencias espaciales,ya sea por problemas de pérdida del campo visual, por proble-mas perceptivos (agnosias), por problemas atencionales o pordificultades de planificación visuomotora [11] y provocan unaineficaz búsqueda de información. El procesamiento visuoes-pacial depende de un conjunto de procesos diferentes y las di-ficultades pueden estar causadas por una deficiencia en cual-quiera de ellos.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTODE LA LOCALIZACIÓN VISUALCuando a los pacientes con problemas visuoespaciales se les pau-ta mediante claves de rastreo con guía externa, son capaces de


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realizar la exploración adecuadamente y pueden tener una visiónmás completa del campo visual; es decir, la desintegración oalteración de la búsqueda visual se torna visible [21]. Este reque-rimiento intencional sobre el modo de realizar alguna actividad,que es habitual en rehabilitación neuropsicológica, es una estra-tegia efectiva en el entrenamiento de la programación oculomo-tora, y constituye una parte importante del trabajo con las altera-ciones en la orientación visuoespacial [5,21]

La búsqueda visual en condiciones normales, en una habi-tación, en un papel o en un ordenador, se acompaña de un patrón

de movimientos oculares organizado, y plantea una búsquedade detalles relevantes para extraer la información necesaria [21].Por esta razón, las dificultades visuoespaciales en ocasionespueden reducirse mediante el uso de instrucciones, guías o pau-tas externas; es decir, la monitorización en la realización de latarea ayuda al paciente a orientarse por el mayor control delcampo visual.

La capacidad de orientar la mirada hacia el espacio y encon-trar el objeto diana permite orientar la búsqueda visual a loca-lizaciones espaciales adecuadas, lo que, a su vez, permitirá lacompleta percepción de la escena visual. Todo este proceso seencuadra en un conjunto de estrategias de guía visual, controloculomotor y búsqueda de información visual. Para trabajarestas estrategias se necesita el desarrollo de un programa centra-do en los procesos de control visuomotor relacionado con losprocesos de control atencional y las FE. El desarrollo y entrena-miento de estos procesos cognitivos permite dirigir la rehabili-tación a objetivos concretos. Un planteamiento posible sería unprograma de rehabilitación de las dificultades visuoespacialescentrado en el entrenamiento y compensación de las capacida-des de atención selectiva [32,33], que permita orientar el com-portamiento del paciente a desarrollar los procesos oculomoto-res y la búsqueda visual. El objetivo del programa que a conti-nuación se expone se dirige a conseguir una mejora de losaspectos visuoespaciales que dificultan la realización de las tareascotidianas a pacientes que han sufrido daño cerebral, y se inten-

tan optimizar las capacidades de localización espacial y búsqueda visual [34,35]. Sigue una metodología basada en aspectogenerales y centrales de la Neuropsicología, tales como el entrenamiento sistemático y específico de los procesos cognitivoalterados (diferentes a los visuoespaciales en este caso) [36,37como base para trabajar las estrategias que permitan compensalos problemas propiamente visuoespaciales, además de englobar el aumento de la conciencia del déficit alterado y su repercusión en la vida cotidiana; todo ello, fundamentado en principios de aprendizaje sin error.

De este modo, el tratamiento específico de las dificultadesvisuoespaciales [38,39] se basa tanto en el trabajo de estrategiaque permitan su compensación como en estrategias encaminadaa la restitución. En la tabla I se pueden observar los aspectotrabajados para desarrollar una adecuada orientación visuoespacial. El desarrollo de los movimientos oculares en la horizontaizquierda-derecha permitirá aumentar el campo visual [34,35] cubrir aspectos omitidos por el déficit del campo visual o atencional, o por la alteración de la programación oculomotora [21]Permite, además, trabajar las dificultades de rastreo visual y reducirá la desorientación espacial. De la misma manera que Zhi[36], también se trabaja la búsqueda visual, y se hace en dos fasecon la ayuda de programas de ordenador [40]:1. La primera fase persigue la automatización del movimient

de los ojos sobre la horizontal izquierda-derecha para abarcar la mayor longitud posible de visión y tener siempre unacompleta visión de la escena visual. Una tarea que se trabajes la lectura de frases presentadas a través de un programade ordenador. Las palabras de cada frase aparecen separaday, sucesivamente, en diferentes puntos de un monitor de 17pulgadas. Van apareciendo en el centro de la pantalla, a laderecha y a la izquierda, sucesivamente, hasta formar unafrase completa, como se puede apreciar en la figura, y, trasuna pausa y una pantalla negra, el paciente ha de evocar lafrase que ha aparecido en el monitor del ordenador. El pa-ciente se coloca a unos 50 cm del monitor, de manera que

Tabla I. Procesos cognitivos trabajados en la rehabilitación.

Procesos cognitivos Capacidades trabajadas Ejemplos de tareas empleadas

Atención 1.º Atención focalizada Atender y contestar preguntas2.º Atención selectiva Atender y reproducir textos3.º Atención alternante en las Ubicación espacial de letras, figuras, etc. modalidades visual y oral Guía visual en la lectura

Memoria operativa Verbal y visual Ordenar números mentalmenteRestar o sumar series (p. ej., 1, 7, 13, 21...)Ordenar alfabéticamente frasesManipulación de figuras mentalmente

Funciones ejecutivas 1.º Movimiento ocular Adecuación de rastreo (izquierda a derecha y arriba abajo)y dificultades visuoespaciales

2.º Búsqueda visual y resolución de problemas Buscar una palabra determinada en un textoConstrucciones de figurasExplicación de artículos de manera ordenadaAntes de hacer la tarea:1.º Búsqueda de alternativas2.º Toma de una decisión3.º Organización de los pasos

Dificultades visuoespaciales 1.º Movimiento ocular Programa de ordenador


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pueda ver todas las letras y así se facilite el movimientoocular necesario (Figura).

2. La segunda fase se ocupa de mejorar las estrategias de rastreovertical y horizontal, así como la búsqueda visual. Se trabajantambién mediante tareas presentadas en el monitor y el sujetocolocado a la misma distancia. La tarea consiste en buscar unatarjeta diana dentro de un conjunto de tarjetas distractoras queestán juntas y apiladas en forma piramidal. La selección de latarjeta diana se determina por dos condiciones, uno de loslados de dicha tarjeta –derecho o izquierdo– debe esta libre, sinotra ficha al lado, y debe encontrarse otra tarjeta que sea exac-tamente igual y en las mismas condiciones. Es decir, es unatarea de emparejamiento, bajo algunas condiciones que el pa-ciente debe recordar siempre, y, una vez detectadas las posi-bles tarjetas, deben seleccionarse mediante el cursor del ratón(se cliquea encima). La instrucción es ‘mira la pantalla delordenador que tienes enfrente y sube la mirada arriba a laizquierda’ y, según las dificultades del paciente, se podrá adaptarcon una pauta de rastreo de arriba-abajo y de izquierda-derecha.Además de buscar tarjeta por tarjeta, se tiene que identificar laposible tarjeta diana, y se deben recordar las normas de selec-ción para poder tomar una decisión correcta. En esta práctica,

la participación del terapeuta es necesaria, ya que al principiodeberá guiar el comportamiento del paciente –además de laguía sobre la pantalla del ordenador se deberán recordar lasnormas en cada tarjeta o las conductas inapropiadas–. A me-dida que el paciente mejora en la tarea, el terapeuta elimina laayuda, hasta que el paciente automatiza la búsqueda. Poste-riormente, se exigen tiempos de ejecución menores en la rea-lización de la búsqueda visual, con el objetivo de mejorar lavelocidad de procesamiento. Los aspectos esenciales deman-dados y que se trabajan directamente son las capacidades dememoria operativa, atención alterna, planificación conduc-tual y el control de la impulsividad, al tener que recordar siem-pre las normas de actuación y controlar la secuencia exigida(rastreo ordenado, búsqueda de una tarjeta, etc.), aspectosfundamentales para tomar conciencia y entrenar la autorregu-lación del comportamiento [41]. Las tareas de búsqueda visualse trabajan con una gran variedad de actividades y en diferen-tes situaciones, debiendo graduarse la amplitud de rastreo es-pacial, para generalizar lo máximo posible la estrategia traba- jada y aprendida [33]. De este modo, se pueden plantear acti-vidades como, por ejemplo, búsqueda de palabras en un texto,laberintos, tareas que exijan una mínima capacidad de estrate-gia y planificación en la orientación visual, etc.

Algunos de los aspectos esenciales en los que incide de maneraconstante a lo largo del programa de rehabilitación son el aumen-

to de la conciencia sobre las dificultades y el sobreentrenamientode las FE, de manera que antes de realizar cualquier tarea se leplantea al paciente cuáles son sus dificultades y cómo va a enfren-tarse a la tarea. En este sentido, creemos importante potenciar lacapacidad intencional de auto-guía [21] en el comportamiento debúsqueda visual y aplicar la guía en actividades de la vida diaria,desde colocar y encontrar objetos en un espacio reducido a rea-lizar excursiones en espacios abiertos (Tabla I).

REHABILITACIÓN DE TRES PACIENTESCON DIFICULTADES VISUOESPACIALESSe describe la puesta en práctica del programa expuesto anterior-mente con tres pacientes que presentan diferentes dificultadesvisuoespaciales y que se llevó a cabo en la Unidad de Daño Ce-rebral del Hospital Beata María Ana, en Madrid.

Paciente A

Se trata de un varón de 68 años de edad, de profesión abogado,con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad vascularperiférica y cardiopatía isquémica, que sufrió un accidente ce-rebrovascular en el transcurso de una operación de revascula-

rización miocárdica. En la resonancia magnética se objetivóisquemia del hemisferio cerebeloso izquierdo, el área parie-tooccipital izquierda y el centro semioval derecho. Diagnosti-cado como síndrome de Bálint, acudió al Servicio de Daño Ce-rebral tras el alta hospitalaria, para su evaluación y rehabilitaciónneuropsicológica (síntomas que presentaba: ataxia óptica,apraxia de la mirada y marcha de precaución). Los resultados dela evaluación neuropsicológica evidenciaron dificultades aten-cionales, un control atencional alterado, dificultades en la orien-tación espacial (negligencia) y en el rastreo visual, debidas adificultades de focalización atencional (apraxia de la mirada),dificultades en el cálculo y en la linealidad de la escritura debidoa problemas de ubicación espacial y, de modo destacado, ataxiaóptica unilateral derecha no foveal. No se observaron proble-mas perceptivos (buena ejecución en los tests de Hooper, Pop-pelreuter y BNT) ni simultagnosia. Aunque con la capacidadconstructiva preservada, tanto en dibujo como en imitación defiguras manuales, la precipitación de la respuesta y la apraxiaóptica le creaban dificultades susceptibles de corregirse conaumentos en la latencia de respuesta y con feedbackexterno. Enla tabla II se presenta el protocolo de las pruebas neuropsicoló-gicas administradas.

Los objetivos del tratamiento rehabilitador se dirigieron ini-cialmente al aumento de las diferentes capacidades atenciona-les, se entrenó la focalización de la atención a determinadosobjetos y su posterior recuerdo (oral y escrito), y se reforzaron

Figura. Ejemplo del programa de entrenamiento de control ocular en la horizontal izquierda-derecha.


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las capacidades de atención selectiva y laalternancia de un foco atencional a otraslocalizaciones o estímulos, mediante lacomparación de modelos o mediante elcambio de modalidades (oral-escrita). Pos-teriormente, la intervención se encaminóhacia el entrenamiento de la memoria acorto plazo: por ejemplo, ante un conjun-

to de estímulos, el paciente debe elegirsólo el indicado y con las características ycondiciones indicadas de antemano, paratrabajar la memoria inmediata en el segui-miento de instrucciones. Variando lascondiciones y reglas, trabajamos aspec-tos más complejos de la memoria operati-va y las FE [21].

Una vez cubiertos los objetivos inicia-les, el programa se encaminó a cubrir as-pectos cognitivos de naturaleza visuoespa-cial, con instrucciones de guía oculomoto-ra en la vertical para la detección deestímulos (2.ª fase de tratamiento), y se usósiempre un feedbackajustado a la ejecu-ción de la tarea. En un primer momento, senecesitó la ayuda verbal, como guía pararealizar la tarea hasta que las capacidadesde atención y memoria operativa permitie-ron continuar solo al paciente y hasta queéste empezó a automatizar el comporta-miento de guía visual. Otro de los aspectostrabajados con este paciente fue la com-pensación de los problemas derivados dela ataxia óptica. Una vez mejorada la auto-matización oculomotora, se pudo trabajarla generalización con el objetivo de alcan-

zar cualquier estímulo en diferentes luga-res y ubicaciones. La asociación de un so-nido al estímulo permitió guiar la conductadel paciente para coger objetos medianteuna visión periférica. A lo largo del proce-so de rehabilitación, pudo observarse unamejora progresiva tanto de la orientaciónespacial como de la ataxia óptica, hastaprácticamente desaparecer. El programa sedesarrolló durante ocho meses con una pe-riodicidad de tres sesiones semanales deuna hora cada una, tras los cuales el pacien-te retomó las actividades habituales de su vida diaria.

Paciente BSe trata de un varón de 35 años, de profesiónmaître, que sufrióuna encefalopatía postanóxica tras unshockanafiláctico provo-cado por una picadura de avispa. La evaluación neuropsicológicaevidenció dificultades de orientación interpersonal –con una cla-ra repercusión en su vida cotidiana, concretamente en el trabajo,por la dificultad para diseñar mesas y para colocar o supervisar lacolocación correcta de los cubiertos–, alteraciones de praxis cons-tructiva debido a una búsqueda visual errática, problemas de ima-ginería mental y precipitación de la respuesta. Se trabajó la bús-queda visual de acuerdo con el plan mencionado en el apartadoanterior. En este caso, la impulsividad (precipitación) constituyó

una de las principales dificultades, por lo que los principaleobjetivos giraron en torno al máximo entrenamiento y refuerzo dla planificación, al planteamiento de alternativas y a la comprobación y verificación de las respuestas, por su importancia tanten las situaciones laborales como por su repercusión sobre ladificultades visuoespaciales. De este modo, todos los aspectovisuoespaciales mencionados en el apartado anterior se adaptaron a las dificultades de este paciente; si en el anterior era importante la guía, en este paciente fue esencial la demora de la respuesta y la búsqueda de alternativas, ya que permitían obtener mejoraatencionales. Estos aspectos, trabajados mediante el entrenamientde la búsqueda visual y la elección y planteamiento de estrategiase automatizaron rápidamente, y repercutió en la desaparición dlos problemas de orientación como tales.

Tabla II. Batería neuropsicológica.

Proceso neuropsicológico Prueba neurops icológica Referenc ias

Atención y orientación BTA Schretlen et al (1996)

TMT Davies (1968)

Clave números (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)

Test de cancelación (Barcelona) Peña-Casanova (1990)

Funciones ejecutivas WCST Berg (1948), Heaton (1993)

Stroop Stroop (1935)

Torre de Hanoi Glosser y Goodglas, 1990

Mapa del Zoo (BADS) Wilson et al (1996)

Laberintos (WISC-R) Wechsler (1997)

Historietas (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)

FAS Benton et al (1994)

Memoria a corto plazo/ Span verbal y span Wechsler (1987)memoria operativa visuoespacial (WMS-R)

Aritmética (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)

Letras y números (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)

Memoria episódica Wechsler Memory Scale-R Wechsler (1987)

Figura de Rey (recuerdo) Rey-Osterrieth (1944)

Memoria semántica Vocabulario (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)

Información (WAIS-III) Wechs ler (1955, 1997)

Caras y lugares Paúl (1998)

BNT Kaplan et al (1983)

Praxias Luria-Christensen Christensen (1987)

Cubos (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)

Figura de Rey (copia) Rey-Osterrieth (1944)

Gnosias Test de Hooper Hooper (1958)

Luria-Christensen Christensen (1987)

Dirección de líneas de Benton Benton (1978)

Poppelreuter Poppelreuter

Rendimiento intelectual global WAIS-III Wechsler (1955, 1997)


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Llegados a este punto, y al existir todavía dificultades en laubicación de los cubiertos o de las mesas, por la precipitación dela respuesta, se planteó un plan de exposición a tareas de natura-leza visuoespacial que exigían procesos de memoria operativa ycontrol de la conducta, tales como la orientación en planos y laorganización mediante objetivos. En la actualidad, el pacientetrabaja como jefe de camareros –no ha llegado a recuperar supuesto anterior– y no presenta ningún tipo de dificultad en la

orientación visuoespacial, habiendo retomado incluso la conduc-ción de vehículos.

Paciente C

El paciente es un varón de 50 años, de profesión perforador depozos de agua, que sufrió un traumatismo craneoencefálico (GCSinicial = 10; 20 días en coma), con fractura occipital izquierday contusión parietooccipital, con hemianopsia homónima dere-cha. La evaluación neuropsicológica determinó la existencia detrastorno de coordinación y de equilibrio, además de dificulta-des de orientación topográfica y dificultades de rastreo visual.También se observaron dificultades para percibir la profundi-dad, en la percepción del movimiento, rastreo visual errático,dificultades en la memoria operativa, tanto en la modalidadvisual como verbal, y alteración en los procesos de memoriaepisódica. Dichos déficit provocaban limitaciones para captarescenas visuales y problemas para orientarse en el espacio. Lagravedad de las dificultades de este paciente hizo necesariotrabajar todos los aspectos mencionados en el apartado sobre elprograma de entrenamiento de la localización visual, funda-mentando la rehabilitación, principalmente en estrategias decompensación oculomotora debido a los graves déficit relacio-nados con el campo visual [1]. El tratamiento rehabilitador seencaminó inicialmente al aumento de la conciencia de las difi-cultades y al entrenamiento de estrategias de búsqueda visual,una vez afianzada la correcta focalización atencional y la capa-cidad de atención alterna, esenciales en la localización y orien-

tación visuoespacial. Fue el trabajo en la automatización delmovimiento ocular y la localización espacial (mediante com-pensación) el principal pilar del tratamiento. El paciente llegóa orientarse perfectamente en la calle y en su casa, siempre ycuando utilizara las estrategias de compensación entrenadas, yen la actualidad se han reducido significativamente sus dificul-tades de rastreo visual o de orientación visuoespacial, ya que secompensan eficazmente. Las dificultades que perduran no lepermiten al paciente reincorporarse al puesto laboral que teníaantes del accidente (medición, cálculo, perforación y explora-ción de pozos de agua), pero es capaz de llevar una vida inde-pendiente, ya que puede orientarse en diferentes entornos, tantoen la calle como en su casa.

DISCUSIÓNEl objetivo del tratamiento en los tres casos incluyó el entrena-miento de las capacidades atencionales, el aumento de la eficaciadel rastreo visual mediante la automatización de los movimientosoculares y el entrenamiento en procesos ejecutivos en tareas debúsqueda visual de información relevante a un objetivo. Tras elproceso rehabilitador se observó una mejora en las dificultadesvisuoespaciales de los pacientes, en especial en la orientación to-pográfica, la orientación interpersonal, el rastreo visual y la coor-dinación visuomotora, con repercusión funcional en las activida-des de la vida diaria, tales como la orientación en ambientes

familiares, la búsqueda de objetos en el domicilio, la lectura, laalineación de la escritura, la marcha en espacios abiertos (calle deuna ciudad), etc. Sólo uno de los pacientes refiere dificultades paradesplazarse en la calle cuando hay muchas personas, debido a quesi se distrae y dirige la mirada hacia un lugar diferente del objetivodiana o punto de referencia, aparecen dificultades de orientación,al dejar de compensar el campo visual alterado. Aun así, en elmomento actual, es capaz de desplazarse y moverse en lugares

abiertos sin perderse, realizar compras en el supermercado y coor-dinar las capacidades visuomotoras para clavar un clavo, por ejem-plo; de tal manera que, aunque las dificultades visuales persisten,la capacidad para aplicar estrategias compensatorias le permitedesplazarse solo. En los otros dos pacientes, se observa una mejorasignificativa de todas las capacidades neuropsicológicas trabaja-das, incluida la atención a las dificultades visuoespaciales, y des-taca la mejora de la ataxia óptica en el paciente diagnosticado desíndrome de Bálint.

Con relación a los procesos de rehabilitación, no podemosolvidar la capacidad de recuperación espontánea de los déficitespaciales y perceptivos. Así, en un trabajo ya citado, el de Zihl,del año 2000 [1], se observa la recuperación de dichas alteracio-nes después de un daño cerebral derecho posterior sin trata-miento específico. Otro trabajo central en esta área es el deKerhoff et al [40], quienes plantean una capacidad de recupera-ción de los déficit visuoespaciales y visuoconstructivos en 70%de 41 pacientes, sin poder concluir nada acerca de la restaura-ción y recuperación espontánea de las funciones dañadas. Portanto, es posible que en los pacientes que muestran una reduc-ción de todas las dificultades visuoespaciales, se hayan produ-cido avances debido a mecanismos de recuperación espontáneay restitución, pero también es importante destacar que el entre-namiento y el refuerzo de las capacidades atencionales y de losprocesos ejecutivos ha ayudado, cuando menos, a compensardichas dificultades y a utilizar estrategias alternativas más exi-tosas [42].

El desarrollo de las capacidades visuoespaciales, apoyadoen el desarrollo de las capacidades de control motor, la atencióny las FE [32,41] pone de relieve la necesidad de trabajar de unamanera coordinada las capacidades cognitivas alteradas; poresta razón, es necesario jerarquizar el tratamiento rehabilitadorde los procesos cognitivos a trabajar [32]. Uno de los aspectosesenciales para conseguir un buen desarrollo de las capacidadesvisuoespaciales será el tratamiento de las capacidades atencio-nales. La adecuada organización del comportamiento dirigido auna meta requiere, en este caso, los procesos de búsqueda vi-sual, la organización de la conducta, el desarrollo de mecanis-mos de atención [32,41], y la participación de las funcionesejecutivas, por su contribución en la formación de planes demovimiento [8,10,25,34] y en la capacidad para orientar la con-ducta a metas y objetivos concretos [4,21,43]. Un ejemplo de lagran complejidad de las dificultades visuoespaciales de estos-pacientes, por la conjunción de diferentes procesos cognitivos,es el ya mencionado síndrome de Bálint [28,29], ya que no esfácil determinar con precisión la causa última que provoca cadauno de los déficit que lo caracterizan.

A modo de conclusión se pueden plantear algunas reflexionesfinales:1. Los procesos visuoespaciales requieren la coordinación e im-

plicación de un conjunto de procesos cognitivos diferentes alos propiamente visuoespaciales [4,31,35,44].


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BIBLIOGRAFÍA

2. Las capacidades cognitivas, como la atención y las FE, pare-cen necesarias para trabajar la localización espacial y la bús-queda visual, y pueden, de alguna manera, formar parte delprocesamiento visuoespacial y visuoperceptivo [4,45,46].

3. Un aspecto que se deriva del anterior es que el planteamientode programas de rehabilitación en pacientes con problemasvisuoespaciales necesita partir de una detallada y exhaustivaevaluación neuropsicológica, que proporcione una definición

clara de las capacidades alteradas y conservadas para adecuarun programa de tratamiento coherente y apropiado a la persona.

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4. El desarrollo de la localización espacial como intento de compensar las dificultades en el campo visual alterado, así comoel trabajo en los procesos de búsqueda visual, pueden ayudaa los pacientes con daño cerebral adquirido que presentandificultades visuoespaciales [1,39,41].

5. Debido a la importancia de las FE en la coordinación de loprocesos cognitivos y del comportamiento [47], la implicación de estas habilidades en la planificación del tratamiento

rehabilitador puede favorecer la mejora de las capacidades dbúsqueda visual y la programación oculomotora [44,48].


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ATENCIÓN Y FUNCIONAMIENTO EJECUTIVOEN LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LOS PROCESOS VISUOESPACIALES Resumen. Introducción y objetivo. Los déficit cognitivos tras una le-sión cerebral en áreas parietooccipitales suelen provocar, entre otras,una serie de dificultades visuoconstructivas y visuoperceptivas. Elobjetivo de este artículo es analizar la influencia de otros posiblesdéficit neuropsicológicos en su rehabilitación.Desarrollo. Presenta-

mos el caso de tres pacientes con alteraciones visuoespaciales de dife-rente etiología y con afectación de áreas cerebrales diversas, ademásde las relacionadas directamente con este tipo de alteraciones, como esel caso del córtex parietooccipital. El proceso de rehabilitación neu-ropsicológica se llevó a cabo individualmente en la Unidad de DañoCerebral del Hospital Beata María Ana. La evaluación neuropsicoló-gica evidenció alteraciones no descritas tradicionalmente en este tipode afectaciones relacionadas con atención, memoria operativa y fun-ciones ejecutivas, además de desorientación espacial topográfica einterpsíquica, falta de coordinación visuoespacial, problemas para percibir profundidad y dificultad para rotar mentalmente objetos en elespacio. Los objetivos de la rehabilitación se encaminaron tanto a larestitución como a la compensación de las alteraciones visuoespacia-les, y se observó una reducción significativa de los déficit cognitivos asu término. Los pacientes volvieron a retomar las rutinas habituales,

incluidas las del mundo laboral.Conclusiones. Parece esencial la ex-haustiva evaluación de las alteraciones neuropsicológicas en pacientescon déficit visuoespaciales, para determinar el alcance que otros domi-nios cognitivos puedan tener en su rehabilitación. En concreto, parece fundamental el refuerzo de los procesos relacionados con el controlatencional y las funciones ejecutivas por su utilidad para el aprendizajede estrategias compensatorias, y bajo el supuesto de que dichas funcio-nes proporcionan las claves de organización y supervisión necesarias para los procesos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95] Palabras clave. Atención. Funciones ejecutivas. Percepción visual.Problemas visuoespaciales. Rehabilitación neuropsicológica. Sín-drome de Bálint.

ATENÇÃO E FUNCIONAMIENTO EXECUTIVO NA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DOS PROCESSOS VISUOESPACIAIS Resumo. Introdução e objectivo. Os défices cognitivos pós lesão cere-bral em áreas parieto-occipitais provocam habitualmente, entre ou-tras, uma série de dificuldades visuoconstrutivas e visuoperceptivas. Oobjectivo deste artigo é analisar a influência de outros possíveis déficesneuropsicológicos na sua reabilitação.Desenvolvimento. Apresenta-mos o caso de vários doentes com alterações visuoespaciais de dife-rente etiologia e com envolvimento de diversas áreas cerebrais, paraalém das relacionadas directamente com este tipo de alterações,como é o caso do córtex parieto-occipital. O processo de reabilitaçãoneuropsicológica foi realizado individualmente na UDC do hospital Beata Maria Ana. A avaliação neuropsicológica evidenciou altera-ções, não descritas tradicionalmente neste tipo de envolvimentos,relacionadas com a atenção, memória operativa e funções executi-vas, para além da desorientação espacial topográfica e inter-psíqui-ca, falta de coordenação visuoespacial, problemas para perceber a profundidade e dificuldade para rodar mentalmente objectos no es- paço. Os objectivos da reabilitação encaminharam-se tanto na res-tituição, como para a compensação das alterações visuoespaciais, eobservou-se uma redução significativa dos défices cognitivos a seutermo. Os doentes voltaram a retomar as rotinas habituais, incluindo

as do mundo laboral.Conclusões. Parece essencial a avaliação exaus-tiva das alterações neuropsicológicas em dentes com défices visuo-espaciais, para determinar o alcance que outros domínios cognitivos possam ter na sua reabilitação. Concretamente, pode ser fundamen-tal o reforço de processos relacionados com o controlo atencional e funções executivas pela sua utilidade para a aprendizagem de estra-tégias compensatórias e sob a hipótese de que as referidas funções proporcionam as chaves da organização e supervisão necessárias para os processos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95] Palavras chave. Atenção. Funções executivas. Percepção visual. Pro-blemas visuoespaciais. Reabilitação neuropsicológica. Síndroma de Bálint.

Atención y Funciones Ejecutivas en La Rehabilitación Neuropsic Pcesos Visuoespaciales

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