ATENEOANÁTOMO-CLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

MaximilianoGastónMascarello

17/6/2015

Paciente:J.MEdad:62añosSexo:Masculino
Fechadeingreso:01/02/15Fechadeóbito:09/02/15

MoCvodeinternación:

Dolorprecordial

EnfermedadActual:

Pacientepresentadolorprecordialde0poopresivo, intensidad7/10,queapareceencontextodecaminata,noirradiado,quenocedeconelreposo.Portalmo0vo,consultaa guardia externa de este hospital donde se realiza ECG que evidencia injuriasubepicárdica lateral alta. Se decide realización deCinecoronariograGade urgencia yeventualangioplas0a.

Tiempos(1/2/15)

• Comienzodelossíntomas:17horas

• IngresoalHospital:17.15horas

• IngresoaHemodinamia:18.50horas

• IngresoaUCO:21.30horas

AntecedentesPersonales

Factoresderiesgocardiovascular:

• Sobrepeso.IMC25

• Dislipemianotratada

• Tabaquista:44paquetes/año(20cigarrillos/día).Edaddeinicio18años.

• Alcoholismo96gramo/día

Antecedentescardiovasculares

• Estenosis aór0ca severa de reciente diagnós0co (2 semanas previa a lainternación).

• Antecedentes heredofamiliares (madre fallecida por IAM a los 42 años,hermanogemelofallecidoporIAMalos44años).

Otrosantecedentes

• EPOC

• Diver0culosiscolónica

• Hipertensiónocular

Medicaciónhabitual

• Bisoprolol2,5mgpordía

• Aspirina100mgdía

• ExamenGsicodeingresoaUCO1/2/15

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• Aparatocardiovascular:Buenaperfusiónperiférica. Ingurgitaciónyugular1/3,concolapsoinspiratorio,sinRHY.La0doapexianonosepalpa,pulsosregularesysimétricos.R1yR2en4focos,soplosistólico,eyec0vo,intensidad3/6enfocoaór0co,noirradiado.

• Aparato respiratorio: Buena mecánica ven0latoria, buena entrada de airebilateral,sinruidosagregados.

• Neurológico:Lúcido,sinfocomotornimeníngeoevidente.Pupilasisocóricasyreac0vas.

• Abdomen:Blando,depresible,nodoloroso,ruidoshidroaéreospresentes.

• Pielycelularsubcutáneo:Sinedemas.

ECGdeingresoaGuardiaJ.M.1/2/15

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ECGdeingresoaUCOJ.M.1/2/15

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RadiograTadeingresoaUCOJ.M1/2/15

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CinecoronariograTaJ.M1/5/15

• Tronco:degrancalibre,sinlesionessignifica0vas.

• Arteria Descendente Anterior: De normal calibre; da nacimiento a ramosseptalesydiagonales.Noseobservanlesionesangiográficassignifica0vas.

• ArteriaCircunfleja:degrancalibreydesarrollo.Danacimientoaunramolateroventriculardegrancalibreyotrosdosvasoslateroventricularesdefinocalibre.A nivel del tercio medio, se observa una placa estenó0ca de grado nosignifica0vo (20%). Tantoel vasoprincipal comoel ramo lateroventricularnopresentan lesiones angiográficas significa0vas. Un ramo latero ventricular deescasocalibrepresentaflujodisminuido.

• Arteria Coronaria Derecha:De normal calibre y desarrollo. Da nacimiento alramo descendente posterior, dominante. No presenta lesiones angiográficassignifica0vas.

• Aortograma ascendente en OAI: plano valvular aór0co severamentecalcificado. Válvula aór0ca competente, sin regurgitación, con mo0lidaddisminuida. Aorta ascendente y cayado de calibre conservados, sin lesionessignifica0vas.

• PresionesAO:101/70mmHg.

EvoluciónenUCO1/2/15al4/2/15

• Evolucionahemodinámicamenteestable,sinsignosdeinsuficienciacardíacaniángor posterior al procedimiento inmediato, con leve deterioro del ritmodiuré0coconrespuestaaexpansionesconcristaloides.

• 2/2/15:serealizaecocardiograma

• 3/2/15:Presentanuevoepisodiodedolorprecordial,intensidad2/10,conECGintra dolor con pseudonormalización de ondas T en cara lateral alta, conrespuesta a la infusión de nitroglicerina endovenosa. Posteriormenteevolucionaasintomá0co,sinrequerimientodedrogasvasoac0vas.

EcocardiogramaJ.M2/2/15

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Cavidadventricularizquierdadedimensionesnormales.

Ventrículoizquierdoconhipertrofiaconcéntricaleveyfunciónsistólicanormal.

Sinalteracionessegmentariasdelacontracción.

Aurículaizquierdanodilatada.

Cavidadventricularderechadedimensionesnormales.

Ventrículoderechocongrosorparietalyfunciónsistólicanormales.

Calcificaciónvalvularaór0caconestenosissevera.

Calcificaciónlevedelanillomitral.

Válvulasrestantesmorfológicamentenormales,sinevidenciasdedisfunción.

Noseobservaderramepericárdico

ECGJ.M2/2/15

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ECGJ.M3/2/15APIAM

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EvoluciónenSala4/2/15al9/2/15

• Evoluciona hemodinámicamente estable, sin nuevos episodios anginosos, sinsignosnisíntomasdeinsuficienciacardíaca.

• Seiniciatratamientoconbetabloqueantesconadecuadatolerancia.

• SeprogramarealizacióndeSPECTreposoesfuerzoeldía9/2/15

EstudiodeperfusiónSPECTJ.M9/2/15

Reposo:

• Hipoperfusiónseveraanterolateraleinferolateraldeápiceabase.

GatedPostreposo:

• Fey:56%VFD:68mlVFS:30ml

• Hipocinesialateralconengrosamientosistólicoinferolateral

Conclusión:

• El estudio SPECT evidencia secuela de necrosis en probable territorio de laarteriaCircunflejaconviabilidadinferolateral.FVIconservadaenreposo

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ErgometríaJ.M9/2/15

• Pruebasubmáximasuficiente.

• Detenidaporagotamientomuscularenmiembrosinferiores.

• Norefirióángor,nidisneahastaeldobleproductoalcanzado.

• NopresentócambiosenelST/Tconrespectoalbasal.

• En la recuperación inmediata presenta episodio sincopal constatándose en elECG bradicardia e inmediata asistolia. Se realizan maniobras básicas yavanzadasdereanimaciónsinrespuestaalasmismas.

Protocolo:Who Máx.TAS:140mmHg

FCprevista(máx/submáx):158/134lpm Máx.TAD:70mmHg

Máx.FCalcanzada:126lpm(80%/94%) Máx.METS:6,8

Máx.dobleproducto:17640 Máx.Vo2:23,9

ÚlCmotrazadoECG9/2/15

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CurvaEnzimáCca

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Laboratorio

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Tratamientodurantelainternación

• Aspirina100mgdíaVO.

• Clopidogrel75mgdíaVO.

• Atorvasta0na40mgdíaVO.

• Bisoprolol10mgdíaVO.

• Clonazepam0,5mgdíaVO.

CKCK/MB