ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

Diesel,ClaudioOliver

05/08/2015

PACIENTE:M.D.SEXO:FemeninoEDAD:40años Fechadeconsulta:02/07/2015Fechadealta:17/07/15

MOTIVODECONSULTA:

Realizacióndepruebadeperfusiónmiocárdica(SPECT)

ENFERMEDADACTUAL:Pacientede40 años rePierepresentar episodiodedolor opresivo4/10 a nivel epigástricode variashorasdeduración.Porrecurrenciadeldolorel23/06,consultaaclínicaprivada(ClínicaAvellaneda)endondeseconstataHTA(160/100mmHg),sinotrasalteracionesenlaboratorio.Seinterpretacuadrocomo«urgenciahipertensiva»conbuenarespuestaconantihipertensivosyesdadadealtaalas48hsenseguimientoporconsultoriosexternosdecardiología.Tratamiento:Aspirinayamlodipina

El02/07concurreaserviciodeCamaraGammadeHtalArgerichpararealizacióndepruebafuncionalpresentandonuevoepisodiodedolordesimilarescaracterísticasenreposo.DebidoapresentarECGdebasecompatibleconsecuelainferiorysospechadeanginapostIAM,sedecidepaseaguardiaparasuevaluación.

Pacienteingresaestable,asintomática.SerealizaECGquenoevidenciacambiosrespectoaprevio.Serealizacurvaenzimáticaqueresultanegativa.

Sedecidesuinternaciónensalageneraldecardiologíaparadiagnósticoytratamiento.

FRCV:

• Hipertensiónarterialdiagnosticadahace8añosduranteembarazoquecursóconpreclampsia.Tratadaconamlodipina5mg/d

AntecedentesCV:

• Nopresenta

Antecedentespersonales:

• Nacimiento:Paraguay

• Situaciónlaboral:Empleadadoméstica.

• Ginecológicos:G5P4A1

• Familiares:Madrehipertensa(viva),abuelaIAMalos63años.

EXAMENFÍSICO(IngresoasaladeCardiología)• TA:150/80mmHgFC:75lpmFR:18cpmsat:98%(0,21)

• Cardiovascular:IYausente.RHYausente.Choquedepuntaen4toEICmedioclavicular.Pulsossimétricosregulares.R1R2en4focos,silencioslibres,sinR3.

• Respiratorio:Buenamecánicaventilatoria,buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.Toleradecúbito.

• Abdomen:blando,depresible,nodoloroso.Sinvisceromegalias.RHApositivos.

• SNC:Lúcidasinfocomotornimeningeo.

• PielyTCS:sinedemas.

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EvoluciónensaladeCardiología(02/07al17/07)

Paciente ingresaestable, se indicaAAS, atorvastatinay atenolol condiagnósticoprobabledeIAMevolucionado.

EvolucionaasintomáticasinnuevosepisodiosanginososconcontrolesadecuadosdeTA.

Se realiza ecocardiogramayposteriormente se completapruebadeperfusiónmiocárdica enesfuerzo/reposo.

ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO(03/07)

• VInodilatadocongrosorparietalnormal.

• Motilidadregionalyfunciónsistólicanormal.

• AInodilatada

• Cavidadesderechasnormales.

• Válvulasnormalessinregurgitación.

• NOTA: se realiza STRAIN que muestra valores levemente disminuidos en su evaluación global apredominioenterritoriodeCDy/oCx

Ergometría(06/07)• ProtocoloWHO

• Freccardíacaalcanzada:130lpm(76%/90%)

• Maxdobleproducto:22141

• MaxTAS:170mmHg

• MaxTAD:90mmHg

• METS8,9

• Prueba insuPiciente por no alcanzar FC esperada, detenida por agotamiento muscular a 600kgm. NorePirióángorniequivalentes.ComportamientonormaldelaTA.PseudonormalizacióndeondasTdeV3aV6DIIDIIIavF,sincambiosenelsegmentoST-T.

Estudiodeperfusiónmiocárdica(06/07)• Esfuerzo:hipoperfusiónseverainferiordebaseaápex

• Reposo:sincambios

• Gatedpostestrés:FEy61%VFD70mlVFS27ml

Hipoquinesiaseverainferiorsinengrosamiento.

Conclusión: Secuela de necrosis en probable territorio de CD.Nodesarrolla isquemiamiocárdica. FVIconservada

DDVI DSVI FAc SIV PP AI Ao

4,0cm 2,2cm 45% 0,9cm 0,8cm 2,6cm2 2,7cm

Debido a diagnóstico probable de enfermedad coronaria en mujer joven se realiza panelreumatológicoydosajedefactoresprocoagulantes.

Se realiza ecograPía de abdomen que no evidencia litiasis vesicular. Presencia de pólipovesicularpequeño(6mm)enparedposterior.

Eldía10/07serealizacinecoronariograPía.

Cinecoronariogra]ía(10/07)• ArteriaDescendenteanterior:Denormalcalibre,sinlesionessigniPicativas.

• Arteria circunPleja: De nacimiento en seno derecho, no presenta lesiones angiográPicas signiPicativas.Presentóespasmoensuorigenquecedióconlaadministracióndenitroglicerina.

• Arteria coronaria derecha: De gran desarrollo. No presenta lesiones angiográPicas signiPicativas.Presentóespasmoensuorigenquecedióconlaadministracióndenitroglicerina.

• Ventriculograma: Volúmenes conservados. Hipoquinesia anteriomedial, anteroapical, inferomedial einferoapical.Funcióndelventrículoizquierdocondeterioroleve.

DebidoalapresenciadenacimientoanómalodelaarteriacircunPlejaserealizaangioTACconreconstrucción3Dparaevaluacióncompletadelaanatomíacoronaria.

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• Arteriacoronariaderechadominantedegrancalibre,nopresentalesiones.

• Arteriadescendenteanteriordegrancalibreydesarrollo,nopresentalesiones.

• ArteriacircunPleja,deaspectohipoplásicaseoriginaenelsegmentoproximaldelaCD,transcurriendopor detrás de la arteria aorta, por el surco AV, emergiendo en la cara lateral posicionándose en elterritorionormal.Nopresentando,porestemétodo,lesionesnicompresionesextrínsecas.

• Scoredecalciocoronario(Agatston)=0(cero)

Aldescartarpatologíaateromatosa,sesuspendetratamientoinstaurado,iniciandoantagonistascálcicoscondiagnós6coposibledevasoespasmocoronario.

Esdadadealtaeldía17/07.

Medicaciónalalta:Dil6azemAP120mg/día

Laboratorio

HematologíaHematocrito:40,7%Hemoglobina:13,5g/dlLeucocitos:7000/mm3Rtoplaquetas:240000/mm3Hemostasia:TpoProtrombina:86%aPTT:35segRIN:1,06Hepatograma:Bilirrubinatotal:0,8mg/dlGOT:25U/LGPT:15U/LFAL:80U/LQuímicaGlucemia:95mg/dlUrea:23mg/dlCrea6nina:0,9mg/dlSodio:140mEq/LPotasio:4,4mEq/LCloro:100mEq/LLipidograma:

Triglicéridos:40mg/dlColesteroltotal:153mg/dlColesterolHDL:84mg/dlColesterolLDL:61mg/dlHemoglobinaglicosilada:6,2%Panelreumatológico:Eritrosedimentación:3mmFactorreumatoideo:0U/mlFactoran6nuclear:noreac6voAn[genosnucleares:0An6-Ro:noreac6voSerologíasVDRL:Noreac6voSerologíaChagas:Noreac6voHIV:noreac6voFactorescoagulaciónCoagulanteLúpico:Nega6voProteinaC:normalProteinaS:normalAn6trombina:normal

Seguimientoconsultoriosexternos

Pacienteasintomáticaconbuenatoleranciaaltratamientoinstaurado,porpresentarregistrosdeTAelevados,inicialosartán.

SerealizaHolterde24hsquenoevidenciaepisodiosdearritmiasnicambiosdelarepolarización.

SesolicitaResonanciamagnéticacardíacaparacompletarevaluación.