Autores:Autores:Dra. Loannia Montoto AlfonsoDra. Loannia Montoto Alfonso

Especialista 1er grado MGIEspecialista 1er grado MGIResidente de 3er año Medicina InternaResidente de 3er año Medicina Interna

Dr. Manuel Galloso BenitezDr. Manuel Galloso BenitezEspecialista 1er grado Medicina InternaEspecialista 1er grado Medicina Interna

Profesor AsistenteProfesor Asistente

loannia.montoto@infomed.sld.culoannia.montoto@infomed.sld.cu

HDCQ “10 de Octubre”HDCQ “10 de Octubre”

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

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Resumen de Historia ClResumen de Historia Clíínicanica

MI:MI: Fiebre FiebreHEA:HEA: Paciente femenina, IMF, con HC: Paciente femenina, IMF, con HC: 840359, de raza blanca, de 60 años de 840359, de raza blanca, de 60 años de edad, que ingresa el 2 de diciembre de edad, que ingresa el 2 de diciembre de 2005, fumadora inveterada, que desde hace 2005, fumadora inveterada, que desde hace ± 1 mes presenta fiebre de 38°C vespertina, ± 1 mes presenta fiebre de 38°C vespertina, con sudoraciones, decaimiento, pérdida de con sudoraciones, decaimiento, pérdida de ± 20 libras de peso, disminución del apetito ± 20 libras de peso, disminución del apetito y malestar general, ha llevado varios ciclos y malestar general, ha llevado varios ciclos de antibiótico y persiste el cuadro febril, por de antibiótico y persiste el cuadro febril, por lo cual se decidió su ingreso.lo cual se decidió su ingreso.

APP: APP: hipertensihipertensióón arterial y n arterial y cardiopatcardiopatíía isqua isquéémica que se mica que se controla con atenolol controla con atenolol ½ tab/dia½ tab/dia y y clortalidona 1 tab/diaclortalidona 1 tab/dia

Hábitos tóxicos:Hábitos tóxicos: exfumadora por más de 30 exfumadora por más de 30 años.años.

No alergia a medicamentos.No alergia a medicamentos. APF:APF: no refiere.no refiere.

Examen FExamen Fíísico Positivosico Positivo

Mucosas: húmedas e hipocoloreadasMucosas: húmedas e hipocoloreadasPA: aumentadoPA: aumentadoPiel: tinte terroso, pajizoPiel: tinte terroso, pajizoACV: RC taquicACV: RC taquicáárdicos, SS III/VI rdicos, SS III/VI audible en todos los focos FCC:120x´ audible en todos los focos FCC:120x´ TA: 120/80 TA: 120/80AR: MV disminuido globalmente, no AR: MV disminuido globalmente, no estertores FR:20x´estertores FR:20x´

Orofaringe: Presenta sobre la amigadala Orofaringe: Presenta sobre la amigadala derecha una lesión ulcerativa, amarillenta, derecha una lesión ulcerativa, amarillenta, que su tamaño permite palparla en la cara que su tamaño permite palparla en la cara lateral externa del cuello. lateral externa del cuello.

Durante el presente ingreso la paciente sólo Durante el presente ingreso la paciente sólo mantuvo cuadros febriles vespertinos de 38-mantuvo cuadros febriles vespertinos de 38-39°C, sin otra sintomatología.39°C, sin otra sintomatología.

ExExáámenes complementarios realizados a menes complementarios realizados a su ingreso (02/12/05):su ingreso (02/12/05):

Hemograma con diferencial: Hb: 94g/l Hemograma con diferencial: Hb: 94g/l L: 11.8 x 10+9/l P: 0.73 L: 0.26 Stabs: L: 11.8 x 10+9/l P: 0.73 L: 0.26 Stabs: 0.010.01Eritrosedimentación: 127mm/hEritrosedimentación: 127mm/hGlicemia: 6,6mmol/lGlicemia: 6,6mmol/lTiempo de coagulación y sangramiento: 9’ Tiempo de coagulación y sangramiento: 9’ y 1½’y 1½’Tiempo de protombina: C: 14 P: 19Tiempo de protombina: C: 14 P: 19Fibrinógeno: coágulo medianoFibrinógeno: coágulo medianoConteo de plaquetas: 450 x 10*9, ligera Conteo de plaquetas: 450 x 10*9, ligera trombocitosistrombocitosisHierro sérico: 2,7mmol/lHierro sérico: 2,7mmol/lConteo de reticulocitos: 10 x 10¯³Conteo de reticulocitos: 10 x 10¯³

Lamima Periferica: Lamima Periferica: Leucocitosis ligeraLeucocitosis ligera TrombocitosisTrombocitosis Macroplaquetas Macroplaquetas Poiquilocitosis xxPoiquilocitosis xx Anisocitosis xxAnisocitosis xx Ligera hipocromía xxLigera hipocromía xx Fenómeno en pilas de monedasFenómeno en pilas de monedas

Parcial de orina: alb: Parcial de orina: alb: alb. Ligeras trazasalb. Ligeras trazas leucocitos escasosleucocitos escasos ep. Planos algunosep. Planos algunos cilindros algunoscilindros algunos cristales de carbonato de calciocristales de carbonato de calcio

Otros estudios Otros estudios diagnósticos: diagnósticos:

US de HAS (12/12/05):US de HAS (12/12/05):

Vesícula tabicada hacia el cuello con Vesícula tabicada hacia el cuello con discreto sarro biliar, hepatomegalia de ± 2 discreto sarro biliar, hepatomegalia de ± 2 cm, en el lóbulo izquierdo se observa una cm, en el lóbulo izquierdo se observa una imagen ecogénica que mide 33x21 mm, en imagen ecogénica que mide 33x21 mm, en el lóbulo derecho existe otra más pequeña el lóbulo derecho existe otra más pequeña 14x7 mm, no se observan adenopatías 14x7 mm, no se observan adenopatías periaórticas , ni peripancreáticas, ambos periaórticas , ni peripancreáticas, ambos riñones, páncreas y bazo normales.riñones, páncreas y bazo normales.

Rx de tRx de tórax (PA) 06/12/05 órax (PA) 06/12/05

No se observa No se observa alteraciones alteraciones pleuropulmonares, pleuropulmonares, mediastino mediastino asimétrico, asimétrico, agrandamiento en agrandamiento en proyección del botón proyección del botón aórtico y ligera aórtico y ligera prominencia del hilio prominencia del hilio izquierdo.izquierdo.

Rx de tRx de tórax (lateral) 07/12/05 órax (lateral) 07/12/05

Por la vista lateral se Por la vista lateral se comprueba la presencia comprueba la presencia de una masa de contornos de una masa de contornos regulares, policíclica que regulares, policíclica que ocupa parte del ocupa parte del mediastino superior, mediastino superior, medio y anterior sugestiva medio y anterior sugestiva de adenopatías de adenopatías mediastinales, debe mediastinales, debe realizarse TAC.realizarse TAC.ID: LinfomaID: Linfoma Neoplasia de PulmónNeoplasia de Pulmón

Medulograma (13/12/05):Medulograma (13/12/05):

- Sistema megacariopoyético: hiperplásico , Sistema megacariopoyético: hiperplásico , background de plaquetas en el fondobackground de plaquetas en el fondo- Sistema granulopoyético: hiperplásicoSistema granulopoyético: hiperplásico- Sistema eritropoyético: íntegroSistema eritropoyético: íntegro- Azul de Prusia: intensamente +Azul de Prusia: intensamente +- Celularidad: hipercelularCelularidad: hipercelular

Conclusiones: médula hipercelular global, cuadro Conclusiones: médula hipercelular global, cuadro morfológico compatible con síndrome morfológico compatible con síndrome mieloproliferativo crónico vs médula reactiva.mieloproliferativo crónico vs médula reactiva.

Biopsia de cresta ilíaca (14/12/05):Biopsia de cresta ilíaca (14/12/05): MMéédula hipercelular global, con hiperplasia dula hipercelular global, con hiperplasia

de las tres series reactivas, cambios de las tres series reactivas, cambios megaloblmegalobláásticos, dismorfia ligera del sticos, dismorfia ligera del megacariopoymegacariopoyéético, aumento del pigmento tico, aumento del pigmento fféérrico, no infiltracirrico, no infiltracióón tumoral.n tumoral.

BAAF amigdala derecha (20/12/05):BAAF amigdala derecha (20/12/05): Absceso de cAbsceso de céélulas epiteliales, tienen lulas epiteliales, tienen

caractercaracteríísticas reactivas, tomar muestra sticas reactivas, tomar muestra despudespuéés de la fase agudas de la fase aguda

TAC de Pulmón (30/12/05):TAC de Pulmón (30/12/05):

Se aprecia un nódulo tumoral sólido en la Se aprecia un nódulo tumoral sólido en la parte anterior del LSI que mide 3,6 x 3,8 cm, parte anterior del LSI que mide 3,6 x 3,8 cm, llamando la atención la dilatación de la rama llamando la atención la dilatación de la rama izquierda de la arteria pulmonar.izquierda de la arteria pulmonar.Se realiza examen EV, precoz y tardío se Se realiza examen EV, precoz y tardío se comprueba una masa T de 47 x 54 mm en comprueba una masa T de 47 x 54 mm en región paraaórtica izquierda, con región paraaórtica izquierda, con adenopatías en el hilio, la lesión capta adenopatías en el hilio, la lesión capta contraste, con áreas hipodensas asociada contraste, con áreas hipodensas asociada por necrosis. No se definen adenopatias por necrosis. No se definen adenopatias mediastinales. Higado y suprarrenales sin mediastinales. Higado y suprarrenales sin alteraciones.alteraciones.

Broncoscopía (17/02/06)Broncoscopía (17/02/06)

Cepillado bronquial:Cepillado bronquial: Dd 208: células epiteliales normalesDd 208: células epiteliales normales Dg 209: carcinoma de células Dg 209: carcinoma de células pequeñaspequeñas

Lavado bronquial: Lavado bronquial: Extendido inflamatorio crónico Extendido inflamatorio crónico agudizadoagudizado

BAAF de lesiBAAF de lesióón lateral derecha del n lateral derecha del cuello (14/03/06):cuello (14/03/06):

Metástasis en ganglio linfático regional del Metástasis en ganglio linfático regional del cuello derecho de carcinoma epidermoide cuello derecho de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciadomoderadamente diferenciado

Biopsia de amigdala derechaBiopsia de amigdala derecha(14/03/06):(14/03/06):

Carcinoma epidermoide bien diferenciado de Carcinoma epidermoide bien diferenciado de amigdala lingual, ulcerado e infiltranteamigdala lingual, ulcerado e infiltrante

Cáncer escamoso metastásico del cuello Cáncer escamoso metastásico del cuello

con tumor primario ocultocon tumor primario oculto

La mayoría de los carcinomas La mayoría de los carcinomas epidermoides metastásicos a los ganglios epidermoides metastásicos a los ganglios linfáticos de la mitad superior del cuello linfáticos de la mitad superior del cuello se originarán de un sitio primario en la se originarán de un sitio primario en la cabeza y en el cuello. Los carcinomas cabeza y en el cuello. Los carcinomas

escamocelulares metastásicos en la parte escamocelulares metastásicos en la parte inferior del cuello pueden representar un inferior del cuello pueden representar un sitio primario en la cabeza y el cuello, en sitio primario en la cabeza y el cuello, en

el tracto esofágico, pulmonar o el tracto esofágico, pulmonar o genitourinario. Debe efectuarse una genitourinario. Debe efectuarse una

búsqueda de tumores primarios en estas búsqueda de tumores primarios en estas áreas antes de asumir que el tumor áreas antes de asumir que el tumor

primario está oculto.primario está oculto.

El 11% de los carcinomas epidermoides El 11% de los carcinomas epidermoides intraorales se desarrollan en el paladar intraorales se desarrollan en el paladar y la región amigdalina. El índice de y la región amigdalina. El índice de supervivencia a los 5 años es del 68% si supervivencia a los 5 años es del 68% si los pacientes reciben tratamiento antes los pacientes reciben tratamiento antes de que el tumor afecte a los ganglios de que el tumor afecte a los ganglios linfáticos, pero sólo del 17% una vez linfáticos, pero sólo del 17% una vez que los ganglios están afectados. El que los ganglios están afectados. El tratamiento consiste fundamentalmente tratamiento consiste fundamentalmente en la radioterapia. en la radioterapia.

Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células pequeñas

Representa el 20% de todos los Representa el 20% de todos los tumores pulmonares malignos y está tumores pulmonares malignos y está íntimamente relacionado con el tabaco. íntimamente relacionado con el tabaco. Deriva de las células basales de tipo Deriva de las células basales de tipo neuroendocrino o células de Kulchitsky. neuroendocrino o células de Kulchitsky. El carcinoma de células pequeñas El carcinoma de células pequeñas suele ser de localización central y se suele ser de localización central y se asocia frecuentemente a adenopatías asocia frecuentemente a adenopatías medias- tínicas. medias- tínicas.

El análisis histológico demuestra que se El análisis histológico demuestra que se trata de células redondas u ovales de trata de células redondas u ovales de pequeño tamaño, escaso citoplasma y pequeño tamaño, escaso citoplasma y núcleo hipercromático que asemejan núcleo hipercromático que asemejan linfocitos, con abundantes mitosis y linfocitos, con abundantes mitosis y frecuente presencia de necrosis. frecuente presencia de necrosis. Tanto el curso clínico como los datos Tanto el curso clínico como los datos morfológicos revelan que el carcinoma morfológicos revelan que el carcinoma de células pequeñas es un tumor de de células pequeñas es un tumor de extrema malignidadextrema malignidad, con una gran , con una gran facilidad para desarrollar metástasis facilidad para desarrollar metástasis tanto por vía linfática como hematógena. tanto por vía linfática como hematógena.

Tratamiento para los pacientes con Tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón de células cáncer de pulmón de células

pequeñas.pequeñas.

Se utilizan tres tipos de tratamiento Se utilizan tres tipos de tratamiento estándar: estándar:

1.1. Cirugía:Cirugía:

Puede recurrirse a la cirugía si el Puede recurrirse a la cirugía si el cáncer se encuentra localizado en cáncer se encuentra localizado en uno de los pulmones y en uno de los pulmones y en ganglios linfáticos circundantes ganglios linfáticos circundantes solamente.solamente.

2.2. QuimioterapiaQuimioterapia::

La forma en que se administre la La forma en que se administre la quimioterapia va a depender del quimioterapia va a depender del tipo y el grado de avance del tipo y el grado de avance del cáncer que está siendo tratado. cáncer que está siendo tratado.

3. 3. RadioterapiaRadioterapia

- Radioterapia externa- Radioterapia externa

- Radioterapia interna- Radioterapia interna

El 13 de julio del 2005 (HealthDayNews/ El 13 de julio del 2005 (HealthDayNews/ HispaniCare) – informHispaniCare) – informóó::

Para quienes se les ha diagnosticado cáncer de Para quienes se les ha diagnosticado cáncer de pulmón de etapa avanzada, las opciones de pulmón de etapa avanzada, las opciones de tratamiento son escasas. En EUA setratamiento son escasas. En EUA seaprobaprobóó una nueva terapia dirigida para el cáncer una nueva terapia dirigida para el cáncer de pulmónde pulmón erlotiniberlotinib, , que se vende con el que se vende con el nombre de marca Tarceva, luego de que un nombre de marca Tarceva, luego de que un ensayo clínico realizado por el National Cancer ensayo clínico realizado por el National Cancer Institute de Canadá hallara que los pacientes de Institute de Canadá hallara que los pacientes de cáncer de pulmón de etapa avanzada que cáncer de pulmón de etapa avanzada que respondían al medicamento podían esperar vivir respondían al medicamento podían esperar vivir en promedio dos meses más. El estudio halló que en promedio dos meses más. El estudio halló que algunos de los que tomaron el medicamento algunos de los que tomaron el medicamento vivieron incluso dos añosvivieron incluso dos años o más.o más.

El El erlotiniberlotinib funciona inhibiendo el funciona inhibiendo el receptor del factor de crecimiento receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en las células epidérmico (EGFR) en las células del tumor. El EGFR se halla del tumor. El EGFR se halla muchas veces en las células del muchas veces en las células del cáncer de pulmón no microcítico y cáncer de pulmón no microcítico y se cree que contribuye al se cree que contribuye al desarrollo del cáncer. desarrollo del cáncer.