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Artritis radiocarpiana postraumática

C A P Í T U L O 4

Jonathan E. Isaacs • Travis M. Hendry

AVANCE DEL CAP Í T ULOSinopSiS del capítulo: la artritis radiocarpiana postraumática se puede desarrollar incluso con una incongruencia intraarticular leve. Si los síntomas son lo suficientemente severos, la intervención quirúrgica puede ofrecer un alivio significativo. La fusión del radio al escafoides y al semilunar resulta en sólo una pérdida de movimiento moderada mientras que proporciona un significativo alivio del dolor. A pesar de que este procedimiento puede tener una alta tasa de complicación, la atención a los detalles y la adherencia a los principios básicos frecuentemente resultan en unas consecuencias satisfactorias.

puntoS importanteS:A pesar de que la fusión completa de la muñeca es el «estándar de oro» para el tratamiento quirúrgico de la artritis dolorosa

de la muñeca, la artrodesis radioescafolunar (REL) puede aliviar adecuadamente el dolor de la artritis radiocarpiana aislada y generalmente mantiene aproximadamente de un tercio a la mitad de movimiento normal.

La articulación mediocarpiana debe estar libre de artritis para que este procedimiento sea exitoso.La artritis de la articulación radioulnar distal y la impactación ulnar necesitan ser tratadas por separado.Tenga cuidado del riesgo de no unión y de las complicaciones relacionadas con el implante metálico.La excisión del polo distal del escafoides y del piramidal puede mejorar el rango de movimiento postoperatorio.La artrodesis total de muñeca es un procedimiento de rescate fiable si se obtiene un alivio poco satisfactorio del dolor con la

artrodesis REL.

aciertoS clínico/QuirÚrGicoS:La respuesta positiva a la inyección radiocarpiana puede ayudar a predecir el resultado quirúrgico.Como todos los procedimientos de artrodesis, la preparación adecuada del hueso es un deber. El hueso subcondral debería ser

removido para exponer el hueso canceloso sobre todas las superficies de fusión. Los vacíos en esta interfase deberían ser llenados con injerto óseo. El injerto óseo autólogo es considerado el estándar de oro, pero el aloinjerto puede ser sustituido.

La remoción del polo distal del escafoides disminuye el efecto de palanca en el sitio de la artrodesis y puede mejorar las tasas de fusión.

Mantener la alineación neutral del semilunar y del escafoides para maximizar el rango de movimiento.

erroreS clínico/QuirÚrGicoS:Falla para identificar la artritis mediocarpiana o la artritis de la articulación radioulnar distal puede llevar a un pobre resultado.El uso de productos de tabaco por parte del paciente puede resultar en una tasa más alta de no unión.La colocación distal del implante metálico dorsal puede resultar en pinzamiento y pérdida de movimiento.

Video:• Fusión radioescafolunar

HISTORIA/INTRODUCCIÓN

La incongruencia articular posterior a la fractura distal de radio es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de la artritis ra-diocarpiana. Knirk y Jupiter1 observaron que cualquier escalón ra-diográfico resultó en un 91% de incidencia de enfermedad articular degenerativa radiográfica. Bradway, Amadio y Cooney2; Ferandez y Geissler3; y Missakian, Cooney y Amadio4 todos observaron que los escalones de 2 mm o más estaban asociados con un alto riesgo para el desarrollo de artritis postraumática. Sin embargo, los síntomas no siempre se correlacionan con los hallazgos radiográficos,5 y Trumble

y colegas han demostrado en un modelo de rodilla de oveja que un escalón intraarticular de 1 mm puede remodelar.6 Además, la in-congruencia intraarticular leve no garantiza el desarrollo de artritis. Sin embargo, otros reportes enfatizan la relación entre los cambios radiográficos postraumáticos y el desarrollo eventual de dolor clíni-co.7 Por lo tanto, la meta del tratamiento de las fracturas distales de radio se enfocan en alcanzar la reducción anatómica de la superficie articular. Desafortunadamente, incluso con las técnicas de fijación modernas actuales, esto no siempre es posible. Muy pocas veces, el daño articular no apreciado en las imágenes radiográficas puede aún predisponer al desarrollo de la artritis postraumática.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ARTRITIS DE MUÑECA36

FIGURA 4-1 Artritis radiocarpiana postraumática. Observe la esclerosis y el estrechamiento de la articulación radiolunar y la irregularidad de la escotadura sigmoide.

FIGURA 4-2 Artritis radiocarpiana postraumática. Observe la irregularidad de la articulación, el estrechamiento y la formación de osteofitos.

El dolor y la rigidez pueden estar relacionados tanto a cicatriza-ción intraarticular o extraarticular y problemas relacionados con el implante metálico posterior a las fracturas distales de radio. Una vez que la fijación sólida haya sido alcanzada o una vez que haya eviden-cia de curación ósea radiográfica y clínica, debe ser intentada la mo-vilización de la articulación radiocarpiana. La terapia física extensi-va junto con férulas dinámicas frecuentemente disminuye la rigidez en la muñeca postquirúrgica y frecuentemente sigue una reducción gradual del dolor. Los esteroides orales, antiinflamatorios y medica-ciones para el dolor son apropiados adyuvantes a una terapia agre-siva y ayudan a reducir la rigidez postraumática y postquirúrgica de la muñeca. La artroscopia de muñeca puede ser utilizada para lisar «la soldadura» artrofibrótica usualmente después de 3 a 6 meses de progresión fallida con la terapia apropiada. Nosotros hemos tenido un éxito moderado con este abordaje. Adicionalmente, algunas ve-ces el implante metálico colocado tanto volar como dorsal puede ser irritante y doloroso. Nosotros hemos visto casos de implantes metá-licos penetrando en la articulación radiocarpiana causando pérdida de movimiento y dolor. Cuando estos problemas son directamente tratados, las superficies articulares dañadas aún pueden remodelarse. El punto que necesita ser enfatizado aquí es que hay otras fuentes de dolor postquirúrgico o traumático que debe ser completamente tratado antes de proceder con un procedimiento irreversible.

El paciente típico que nosotros consideramos para la artrodesis radioescafolunar presenta dolor relacionado con actividades y tu-mefacción. La presentación clásica es aquella en la que la muñeca mejora clínicamente con el descanso y la modificación de activida-des, incluyendo la férula. Nosotros preferimos que el paciente esté al menos 1 año alejado de su trauma. En alguna situación extrema donde hay una incongruencia intraarticular significante, nosotros hemos extendido estas indicaciones para incluir la artrodesis tem-prana cuando se acompaña por dolor discapacitante. La mayoría de los casos de artritis radiocarpiana también resulta en al menos pérdida moderada de la motilidad de la muñeca. Siempre que la arti-culación radioulnar esté involucrada, la supinación y la pronación no deberían afectarse. En casos establecidos de artritis postraumática, las radiografías estándar también deberían ser de ayuda. Los signos clásicos de artritis deben ser observados, incluyendo el engrosamien-to subcondral, la formación quística, la formación de osteofitos y el estrechamiento articular (Figs. 4-1 y 4-2). La tomografía computa-rizada (TC) puede ser de ayuda en la evaluación de la articulación mediocarpiana para cambios artríticos o la articulación radiocarpia-na para la penetración del implante metálico. Nosotros no hemos utilizado imágenes de resonancia magnética (IRM) para evaluar el cartílago. En los casos más sutiles, usualmente hacemos un estadiaje con la artroscopia de muñeca para identificar el daño articular pre-vio al procedimiento de fusión. Esta es una buena oportunidad para verificar que la articulación mediocarpiana está libre de patología.

Cuando los pasos conservadores que incluyen antiinflamatorios y una o dos inyecciones de esteroides radiocarpianos fallan para mantener un adecuado alivio del dolor con un diagnóstico confirma-do de artritis radiocarpiana postraumática, se discuten las opciones quirúrgicas con el paciente. Generalmente, las opciones disponibles son fusión total o limitada de la muñeca (artroplastia, denervación y artroscopia son opciones en ciertas situaciones). Una fusión total de muñeca debe ser considerada el estándar de oro para el trata-miento de cualquier artritis de muñeca, y nosotros típicamente lo ofrecemos como una de las opciones quirúrgicas. La fusión total de muñeca tiene una alta tasa de fusión y proporciona excelente alivio del dolor a expensas de una pérdida completa de movimiento.8-11

capítulo 4: Artritis radiocarpiana postraumática 37

FIGURA 4-3 Vista intraoperatoria de la articulación radiocarpiana mostrando una artritis significativa.

FIGURA 4-4 Vista intraoperatoria que demuestra la preservación de la articulación mediocarpiana. Observe que el piramidal ha sido excindido.

La fusión radiocarpiana limitada, en la cual el radio está fusionado al escafoides y semilunar, preserva algo de movimiento a través de la articulación mediocarpiana, la cual puede ser útil (especialmente en casos de patología bilateral); sin embargo, puede haber un ligero alto riesgo de alivio incompleto del dolor y una alta tasa de compli-cación, incluyendo no uniones.11,12 Los estudios biomecánicos han revelado que aproximadamente dos tercios de movimiento normal de la muñeca proviene de la articulación radiocarpiana y cerca de un tercio de movimiento normal de la muñeca proviene de la articula-ción mediocarpiana.13-15 Además, la fusión limitada a la articulación radiocarpiana teóricamente resultaría en menos mantenimiento de un tercio de movimiento de flexión/extensión normal a través de la articulación mediocarpiana preservada. Sin embargo, el movimien-to posterior a la fusión puede mejorarse incluyendo la excisión ósea carpiana limitada. La excisión del polo distal del escafoides per-mitió 86% de movimientos normales de muñeca en un estudio en cadáveres,16 y la remoción del piramidal puede resultar en un mo-vimiento de muñeca casi normal, como se demostró en un estudio separado de cadáveres (pendiente por publicación). Los resultados clínicos reportados son más variables con el movimiento de flexión/extensión total posterior a la fusión, yendo desde 47 grados a 70 grados.11,12,17-19 Esta cantidad de movimiento mantenido aún es sa-tisfactorio para facilitar la mayoría de las actividades37.

INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones primarias para la artrodesis radioescafolunar son dolor recalcitrante localizado en la articulación radiocarpiana con evidencia radiográfica o clínica de artritis postraumática. La artritis puede incluir inflamación dolorosa de la muñeca incluso en ausen-cia de cambios radiográficos significativos. El dolor debe mejorar con la inmovilización temporal y con las inyecciones radiocarpia-nas de lidocaína (usualmente incluyendo esteroides). A pesar de que los cambios radiográficos soporten el diagnóstico, nosotros no creemos que esto sea un criterio absoluto para ello. No obstante, los cambios degenerativos deben ser observados —con radiogra-fías, artroscopia o inspección directa en el momento de la fusión planeada— antes de proceder con este procedimiento irreversible (Fig. 4-3).

Las principales contraindicaciones para este procedimiento incluyen evidencia de artritis mediocarpiana, falla para lograr un alivio significativo del dolor posterior a una inyección radiocarpia-na (si este es el caso, deben ser considerados generadores de dolor diferentes a los de la articulación radiocarpiana) y el uso de tabaco. En nuestra opinión el uso de productos tabáquicos innecesaria-mente incrementa el riesgo de no unión en lo que esencialmente es una cirugía electiva.21,22

TÉCNICA QUIRÚRGICA

A pesar de que hay algunas variaciones en la técnica, tales como la inclusión de la excisión carpiana limitada y una variedad de elec-ciones para fijación, los principios básicos son los mismos. Una in-cisión en la línea media de la muñeca dorsal está centrada encima del tercer y cuarto compartimiento extensor para evitar las ramas del nervio radial superficial y la rama sensorial dorsal del nervio ulnar. Después de cortar la piel, se crea un plano subcutáneo en la parte superior del retináculo extensor. El tercer compartimiento

es identificado y se entra allí. El extensor pollicis longus es liberado y retraído fuera. Luego son abiertos el segundo y cuarto compar-timientos mediante la liberación del septum intercompartamen-tal. De esta forma, los tendones son liberados para ser retraídos mientras se mantiene el colgajo retinacular dorsal para el cierre. Con la exposición de la cápsula dorsal de la muñeca, es realizada una capsulotomía en la línea media. Cortando hacia abajo hasta el hueso sobre el radio distal y los huesos del carpo (sea cuidadoso de no dañar el cartílago de la cabeza del hueso grande), el periostio del radio distal y la cápsula de la muñeca pueden ser levantados como un sobre de tejido simple. De esta manera, la articulación radioescafolunar está expuesta y por lo menos lo suficiente de la articulación mediocarpiana de forma que la calidad de las superfi-cies cartilaginosas puedan ser evaluadas (Fig. 4-4). Una alternativa razonable es un abordaje anatómico, cortando a lo largo del borde

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ARTRITIS DE MUÑECA38

FIGURA 4-5 Uso de una gubia para remover el cartílago y el hueso subcondral del semilunar y el escafoides. Observe el hueso canceloso expuesto en la superficie de la artrodesis.

FIGURA 4-6 La superficie articular radial ha sido limpiada de cartílago y el hueso subcondral ha sido «salpicado» utilizando una fresa pequeña. La irrigación copiosa fue utilizada para prevenir osteonecrosis térmica.

FIGURA 4-7 Fijación preliminar del escafoides y el semilunar al radio.

radial del radio distal y luego a lo largo del ligamento radiocar-piano dorsal y el ligamento intercarpiano dorsal para levantar un colgajo de base radial, según lo descrito por Berger.23 Nosotros encontramos que para este procedimiento, la incisión en la línea media parece trabajar mejor debido a que el borde radial distal debe estar expuesto. El remover el borde dorsal del radio distal puede facilitar el acceso a la articulación radiocarpiana. Una cureta angulada y una gubia pequeña pueden ayudar en la remoción del cartílago y el hueso subcondral, ya que la articulación está hiper-flexionada y distraída (Fig. 4-5). Típicamente, el uso de una fresa pequeña es necesario. Mientras se taladra lejos del hueso subcon-dral, se produce un calor significativo. Se necesita irrigación co-piosa (preferiblemente con irrigación fría) para evitar la necrosis térmica del hueso. Como todas las fusiones, la preparación apro-piada de las superficies de artrodesis es el paso más importante de

este procedimiento (Fig. 4-6). Una vez que las áreas adecuadas de hueso canceloso están expuestas sobre las superficies articulares del escafoides, semilunar y radio, luego es realizada la compresión ma-nual a lo largo de la articulación radiocarpiana. Si hay vacíos entre las superficies óseas luego se necesitan añadir injertos óseos. La metáfisis del radio puede proporcionar cantidades limitadas de in-jerto óseo para este propósito, pero se debe tener cuidado de afectar adversamente la superficie de fusión del radio distal. Un vistazo adicional a los injertos óseos puede incluir el olécranon, la metá-fisis proximal de la tibia y la cresta ilíaca. Los aloinjertos de hueso canceloso probablemente son una alternativa razonable. A pesar de que esto pareciera excesivo, la superficie apropiada de contacto óseo no puede ser enfatizada en exceso. La fijación temporal puede ser obtenida con alambres de Kirschner de 0,045” a través de la metáfisis radial en el escafoides y el semilunar (Fig. 4-7). Debe ser realizada la confirmación visual y radiográfica para asegurarse que el semilunar está en una posición neutral. El exceso de rotación del semilunar resultará en pinzamiento de la cabeza del hueso grande y la subsecuente pérdida de movimiento.

En este momento, el cirujano tiene múltiples opciones para la fijación. Algunos autores han reportado bueno resultados utili-zando alambres de Kirschner como fijación estabilizadora prima-ria (Fig. 4-8).18,24 Nosotros hemos tenido la experiencia con esta técnica, pero estamos preocupados por el riesgo de infección del trayecto del alambre (si el alambre es dejado fuera de la piel), irri-tación de tejidos blandos (si el alambre es dejado bajo la piel) y la adecuada fuerza de sujeción del alambre de Kirschner. Otros auto-res han sugerido la fijación con grapas.24 Las grapas de compresión son interesantes y bastante fáciles de insertar; sin embargo, nuestra experiencia con ellas ha sido decepcionante y hemos abandona-do su uso para esta indicación. La fijación dorsal con una placa T también ha sido utilizada con éxito.25 A pesar de que estamos de acuerdo en que da una buena fijación, tenemos nuestras reservas acerca del riesgo de la irritación dorsal relacionada con el implante metálico. Si es utilizada una placa T, debe tenerse cuidado para evitar una colocación demasiado distal que resulte en el pinza-miento de la cabeza del hueso grande. Adicionalmente, la fijación muy proximal puede resultar en cabezas de tornillo prominentes exacerbando la potencial irritación dorsal por el implante metálico. También se han reportado con buen éxito las placas T modulares