Becerra Villaseñor Ariadna Libertad García Becerra Gabriel Guadalupe Navarrete Nava Zitlaly

Universidad de GuadalajaraCentro Universitario de la Costa

Licenciatura en Medico Cirujano y Partero

CA de Riñón Becerra Villaseñor Ariadna Libertad

García Becerra Gabriel Guadalupe

Navarrete Nava Zitlaly

Urbina Sandoval Julieta Karenina

Zagal Esparza Edgar Artemio

Marzo 2010CA de Riñón1

Antecedentes Históricos



1826Koning

1855Robin

1867Waldey

er

1883Grawitz

1894Lubarc

hv

1894Birch-

Hirschfeld

1883Weichselbaum

& Greenis

h

1903Albarra

n & Imbert

Epidemiología



3% CA en Adultos90-95% Tumores de Riñón

51,5903%

12,890+100 mil


8°-9° Supervivencia*

Raza16:1

Carcinomas Renales

HereditariosMarzo 2010CA de Riñón7


CRHSx de Von Hippel-Lindau

Cell ClarasAD

Cromosoma 3p

CNPCRHAD

Cromosoma 3, como el 8-11-6

CPCRHCromosoma 1

Trisomia de los cromosomas 7-16-17

30% MET* DX

40% Rec

PATOLOGIA

Marzo 20109 CA de Riñón

La clasificación de la unión internacional contra el Cáncer

(UICC)

Carcinoma de células

claras

Carcinoma papilar

Carcinoma cromófobo

Carcinoma de conductos

colectores

Carcinomas no

clasificables.


Y los tumores no clasificables????

Se incluyen histologías anaplasia pura y sarcomatoide.

AgresivosDe mediana supervivencia ( 4. 3

meses)


90% de los tumores sólidos

es de carcinomas de células renales.

Al llevarse el corte de carcinoma, se denota un aspecto amarillo por alto

contenido de lípidos.


FACTORES DE RIESGO


ESTROGENOS

DIETA

FALLA RENAL

AGENTES TOXICOS


CA de Riñón 16

DX CA. DE RIÑÓN

Marzo 2010

CA de Riñón 17

SÍNTOMAS PRINCIPALES

HEMATURIA

DOLOR EN FLANCO

MASA PALPABLE

TRIADA TÍPICA (SOLO SE

OBSERVA EN 10% DE LOS

CASOS E INDICA

ENFERMEDAD AVANZADA)

OTROS:FIEBREPÉRDIDA DE PESO VARICOCELE

inflamación del escroto por la existencia de venas varicosasMarzo 2010

CA de Riñón 18

INDISPENSABLERX. TÓRAX

RX. SIMPLE DE ABDÓMENUROGRAFÍA EXCRETORA

BIOPSIA PERCUTÁNEA Y ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO PARA ESTUDIO CITOLÓGICO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Marzo 2010

CA de Riñón 19

UTLRASONOGRAFÍA RENAL – para distinguir masas quísticas de las sólidas

RESONANCIA MAGNÉTICA –para valoración de trombos venosos

VENOCAVOGRAFÍA Y ECOCARDIOGRAFÍA –para definir extensión del trombo en vena cava y aurícula derecha

CENTELLOGRAFÍA ÓSEA –en sospecha de metástasis ósea

Marzo 2010

CA de Riñón 20

CLASIFICACIÓN DE ROBSONESTADÍO I

TUMOR CONFINADO A RIÑÓN

ESTADÍO II

INVADE GRASA PERINÉFRICA PERO SE CONFINA A LA FASCIA DE GEROTA

ESTADÍO III

AFECTA GANGLIOS, VENA RENAL O VENA CAVA

ESTADÍO IV

INVADE ÓRGANOS ADYACENTES O METÁSTASIS DISTANTES.Marzo 2010

CA de Riñón 21

SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS

Marzo 2010

CA de Riñón 22

ESTADIO EXTENSIÓN DEL TUMOR

TX NO SE PUEDE VALORAR EL TUMOR PRIMARIO

T0T1T2T3aT3bT3cT4

NO HAY EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO

TUMOR – 7 cm Y CONFINADO AL RIÑON

TUMOR +7 cm Y CONFINADO AL RIÑON

T. INVADE GLÁNDULA ADRENAL O T. PERIRRENAL PERO NO MÁS ALLÁ DE LA F. DE

GUEROTAT. SE EXTIENDE AL INTERIOR DE LA V. RENAL

O V. CAVA INFERIOR POR DEBAJO DEL DIAFRAGMA

T. SE EXTIENDE POR LA V. CAVA INFERIOR POR ENCIMA DEL DIAFRAGMA

EL T. INVADE MÁS ALLÁ DE LA FASCIA DE GUEROTA

Marzo 2010

CA de Riñón 23


NX

N0

N1

N2

NO SE PUEDE VALORAR LOS GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

NO HAY METÁSTASIS GANGLIONARES REGIONALES

METÁSTASIS EN UN ÚNICO GÁNGLIO

REGIONALMETÁSTASIS EN MÁS DE UN GÁNGLIO

REGIONALMarzo 2010

CA de Riñón 24


M0

M1

NO HAY METÁSTASIS A

DISTANCIA

PRESENCIA DE METÁSTASIS A

DISTANCIA

Marzo 2010

CA de Riñón 25

LA TASA DE SUPERVIVENCIA EN

PACIENTES NO TRATADOS

- DE 5% A LOS 3 AÑOS

- AL 2% A LOS 5 AÑOS

Marzo 2010

CA de Riñón 26

LOS FACT. MÁS IMPORTANTES PARA LA SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS:

LA EXTENSIÓN LOCAL DEL TUMORPRESENCIA DE METÁSTASIS

GANGLIONAR REGIONALMETÁSTASIS AL MOMENTO DEL DX

GRADO DEL TUMOR

ESTADIO PATOLÓGICO

FACT. PRONÓSTICOS MÁS IMPORTANTES

Marzo 2010

CA de Riñón 27

ESTADIO

EXTENSIÓN DEL TUMOR

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS (%)

I

II

III

IV

T1, N0, M0

T2, N0, M0T1-2, N1, M0;

T3a, b, c, N0-1, M0T4, N0-1, M0;

CUALQUIER T N2, M0; CUALQUIER T

Y N, M1

100

96

59

16Marzo 2010

CA de Riñón 28

TRATAMIENTOENFERMEDAD

PRECOZ

CIRUGÍA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

NEFRECTOMIA

NEFRECTOMIA PARCIAL

OCLUSIÓN PEROPERATORIA DE LA ARTERIA RENAL

NO TIENEN NINGÚN PAPEL

Marzo 2010

CA de Riñón 29

ENFERMEDAD AVANZADA

CIRUGIA

RT

TERAPIA FARMACOLÓGICA

NEFRECTOMIA

RESECCIÓN DE METÁSTASIS

1) NEFRECTOMÍA DETECCIÓN DE METÁSTASIS - 2 AÑOS

2) METÁSTASIS ÚNICA

• EXPLORACIÓN FÍSICA• PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICAS NORMALES• RASTREO OSEO• TC TORÁCICA• TC CEREBRLA

• SANGRADO Y DOLOR • SÍNTOMAS (METÁSTASIS)

IL-2, INF ALFA, PROGESTERONA, AGENTES

CITOTÓXICOS Marzo 2010

CA de Riñón 30

Seguimiento:

20%30%

Pacientes con cáncer localizado tienen recurrencia

Metástasis en pulmones

50%60%

(2) 1º años

Tiempo de enf.sobrevida

LIBREMarzo 2010

CA de Riñón 31

Tx. Adyuvante después de nefrectomía

I y IISeg. c/6m * 2 a.

1 c/a * 5a

anamnesisEF

Telerradiografía de tórax

PFHBUN

CREATININACALCIO

IIISeg. c/4m * 2a

c/ 6m * 3a

anualmenteMarzo 2010

CA de Riñón

Caso clínico

Marzo 201032

CA de Riñón

Paciente masculino

59 Años de edad

74 kg

Antecedentes:HTA (SIN TX HABITUAL)

HOSPITALIZADO P/ESTUDIO *PERDIDA DE PESO Y ASTENIA

Al efectuarse ecografía abdominal se detectó proceso

expansivo renal izquierdo, muy

vascularizado con trombo en vena

renal de lado izquierdo que

penetra en vena cava inferior

Ecocardiograma transtorácico:

Reveló existencia de una masa homogénea

de 2cm * 5.2cm (6.2cm²)

Marzo 201033

CA de Riñón

En ecocardiografía transesofágica se

especificó la existencia de una masa con bordes bien

definidos homogénea y alargada con bandas en su extremo distal, que llega

hasta el tabique interauricular.

No móvil

Toca VCI; pero no evidencia de infiltración.

El trombo se clasifico de IV GRADO según Neves y Zincke

Creatinina de 151mmol/l

Radiografía de tórax normal

Electrocardiograma se detectó bradicardia sinusal

No hay lesiones de la coronaria

1 sem. Antes de la intervención se indico tx. Terapia broncodilatadora y se incentivo a realizar fisioterapia respiratoria para mejorar capacidad

residual funcional y disminuir

hiperreactividad de la vía aérea (fumador)

MEDICACIÓN PARA ATENUAR ANSIEDAD: 10MG DE DIAZEPAM V.O. LA NOCHE ANTES DE LA CIRUGÍA. Marzo 201034

CA de Riñón

QUIROFANO:•HTA (200/100mmHg) sin sintomatología acompañante. Se pemedicó por vía I.M. con 3mg de Midazolam y Fentanil 50mcg.

45min. Después la T.A. era de 150/90mmHg

lidocaína al 0.5% como anestésico local en sitios de

punción Colocaron 2 trocares de grueso calibre para reposición de

volumen en venas periféricastrocar nº 18 en arteria radial izquierda para monitorización

invasiva de la tensión arterial y toma seriada de muestras para

complementariosy se colocó en vena yugular interna derecha un catéter

bilumen para administración de drogas en el período

transoperatorioY un introductor de catéter de Swan Ganz 8F por si fuera necesario utilizar el mismo.

Marzo 201035

CA de Riñón

La profilaxis antimicrobiana se realizó con cefazolina 1 g vía

endovenosaEl aporte de líquidos para corregir

déficit preexistente por ayuno de 10 h se realizó con 500 ml de NaCl 0.9%

y 500 ml de Ringer Lactato.

Debido al estado clínico del paciente y las características del procedimiento quirúrgico se optimizó el hematocrito

(Hto) con reposición gradual de 500 ml de glóbulos postinducción. Además se administraron 8 mg de ácido

epsilón amino caproico (EACA), vía EV.

La técnica quirúrgica consistió en una laparotomía por incisión subcostal bilateral con ampliación al xifoides (incisión de Mercedes), vía por la cual inicialmente los

urólogos realizaron nefrectomía izquierda en un tiempo de 1.40 horas. Posteriormente los cirujanos generales

profundizaron los planos de disección y con técnica "piggy-back" al hígado lograron aislar y exponer

totalmente la VCI, la vena renal derecha y las venas suprahepáticas, en un tiempo de 2.40 horas.

Marzo 201036

CA de Riñón

Transesofágico:

Marzo 201037

CA de Riñón

Se procedió a realizar esternotomía media longitudinal para la exposición del corazón y canulación de vena cava superior (cánula nº 32, Storckert) y raíz aórtica (cánula nº 24, Storckert). Simultáneamente se canalizó vena femoral izquierda (cánula nº 28, Storckert). Se instaló el circuito de circulación extracorpórea (CEC) y oxigenador de membrana. El flujo calculado fue de 2.4 L x min x Superficie corporal.

Manteniendo estado de normotermia y sin parada

cardíaca se inició CEC. Bajo visión directa los cirujanos

liberaron el trombo adherido a las paredes de la AD, el

cual pudo extraerse parcialmente por cavotomía inferior, previo clampaje de

la vena renal derecha y maniobra de Pringle

(clampaje del hilio hepático) de15 minutos. El resto del

trombo se extrajo directamente de la aurícula

derecha.

Antes de culminar el bypass cardiopulmonar el paciente presentaba ritmo sinusal. La FC y la

contractilidad eran normales. El tiempo de CEC fue de 30 min. Tras

destete de CEC se evidenció la ausencia

total del trombo en AD y se confirmó

contractilidad normal del ventrículo izquierdo

(VI).

Marzo 201038

CA de Riñón

Transesofágico:

Marzo 201039

CA de Riñón

El sangrado total en la cirugía fue de aproximadamente 8 L. El Hto sufrió importantes variaciones disminuyendo en casi 10 vol% durante el TO. Se realizó reposición masiva

con sangre de banco (5 L). Se administraron además plasma fresco y concentrado de plaquetas, así como

soluciones cristaloideas y coloides sintéticos. Se ayudó incrementar la presión oncótica del plasma con albúmina

20%.

Previo a la salida de quirófano se comprobó: TA: 130/80, FC: 89 lat/min,Temp: 35º, EKG: sinusal y ausencia

de gradiente térmico. Se utilizó nueva dosis de EACA

de 8 g, vía EV, para completar dosis de 30 g en todo el acto quirúrgico. Se

mantuvo infusión de dopamina a 2μcg/kg/min y se continuaba reposición con glóbulos, plasma y

plaquetas.

En estas condiciones el paciente fue trasladado a la unidad de

cuidados intensivos

(UCI) donde realizó el post operatorio. Al cuarto día

post cirugía el paciente mostraba evolución

clínica satisfactoria.Marzo 201040

CA de Riñón

Gracias por su atención

Marzo 201041

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