Bloqueo parasacro del nervio ciático. Técnica de Casals.pdf

7/22/2019 Bloqueo parasacro del nervio citico. Tcnica de Casals.pdf

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E. Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe.

Miguel Casals Merchn - Hospital Universitario de Bellv itge. Barcelona.

1. INTRODUCCIN

La descripcin de una tcnica de bloqueo nervioso ha de ser clara, sencilla y concisa.

Las estructuras anatmicas de la zona donde se realizar el bloqueo deben conocerse

con exactitud. Los puntos de referencia han de ser de fcil y precisa delimitacin porpalpacin y de ello depender el xito en la localizacin exacta del punto de acceso

cutneo. En esta descripcin se tiene en cuenta las referencias anatmicas del trayecto

del nervio citico a su salida de la pelvis por la escotadura citica hacia el cuello

femoral.

2. RECUERDO HISTRICO

Esta tcnica es una descripcin de bloqueo del nervio citico con abordaje proximal en

la zona gltea que fue inicialmente descrita para su localizacin mediante

neuroestimulador1.

El bloqueo de las ramas posteriores del plexo lumbosacro, que corresponden al nervio

citico, tiene diversas posibilidades de abordaje a lo largo de su distribucin en la

extremidad inferior1-5.

3. ANATOMA

Una de las ventajas que poseen los abordajes glteos proximales del nervio citico

sobre los ms distales consiste en la posibilidad de bloquear las tres ramas citicas

funcionalmente independientes en una sola puncin: 1 Nervio Tibial o Nervio Citico

Poplteo Interno (CPI), 2 el Nervio Peroneo o Citico Poplteo Externo (CPE) que formanel Tronco Citico Comn y 3 el Nervio Cutneo Posterior del Muslo o Nervio Citico

Menor, consiguiendo as un bloqueo ms completo, especialmente en la cara posterior

del muslo1,5,6. En los bloqueos proximales parasacros del nervio citico existe la

posibilidad de bloquear el plexo pudendo y parcialmente el nervio obturador5, 8.

TCNICAS CITICAS A NIVEL GLTEO:BLOQUEO PARASACRO DEL NERVIO CITICO. TCNICA

DE CASALSintroduccin

historia

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indicaciones

contraindicac.

monitor. y sedac.material

posicin

referencias

localizacin

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Referencias anatmicas indirectas (musculares)

El msculo piramidal de la pelvis, o msculo piriforme, sigue un trayecto lineal

coincidente con el nervio citico, al que cubre en su parte ms parasacra. Este msculo

tiene un recorrido perpendicular desde el reborde seo sacro hacia el trocnter mayor9.

La disposicin anatmica del nervio citico en la posicin de Sim se relaciona de fuera a

dentro con el msculo glteo mayor, el borde inferior y ventral del msculo piramidal yla escotadura citica.

Referencias anatmicas directas (seas)

Para la realizacin de este bloqueo del nervio citico son suficientes dos referencias

anatmicas seas: la Espina Ilaca Postero Superior (EIPS) y el Hiato Sacro (HS). Ambas

son de fcil localizacin y prximas entre s1-4,6, 7.

MP

TM

TI

NC

NCPM

Preparacin anatmica en

cadver con el glteo mayor

extirpado.

Lnea discontinua en amarillo:

reborde seo sacro

Msculo piramidal

Trocnter mayor

Tuberosidad isquitica

Nervio citico

Nervio cutneo posterior del

muslo

Referencias seas y anatmicas

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4. INDICACIONES

Este bloqueo proximal parasacro est indicado para la ciruga y analgesia de

procedimientos realizados en la extremidad inferior, solo o asociado al bloqueo del

plexo lumbar. Tambin puede utilizarse para una tcnica combinada de anestesia

general y locorregional. Las reas que pueden estar implicadas son la ciruga de

cadera, fmur, rodilla, pierna y pie. Los procesos pueden ser de ciruga ortopdica y

traumatolgica, ciruga plstica y reparadora, ciruga v ascular y oncolgica. La tcnica

continua mediante catter se emplear para analgesia en la extremidad inferior parasituaciones de dolor agudo postoperatorio como crnico, no oncolgico y oncolgico.

5. CONTRAINDICACIONES

EIPS

HS

NC

CS

TM

Espina Ilaca Postero Superior

Hiato Sacro

Nervio Citico

Cuernos Sacros

Trocnter Mayor

Localizacin de las referencias seas sobre el plano

cutneo.

Lnea anatmica de bloqueo.

Proyeccin cutnea del trayecto del nervio citico.

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Tiene las propias de los bloqueos locorregionales como:

Alergia a los anestsicos locales

Alteraciones graves de la coagulacin

Infeccin local

Negativa por parte del paciente a la realizacin de tcnica o falta de

colaboracin.

6. MONITORIZACIN Y SEDACIN

Este bloqueo debe realizarse en un rea con disponibilidad de medidas de reanimacin

y asepsia, bajo monitorizacin de frecuencia cardiaca y tensin arterial y sedacin ligera

con benzodiacepinas y/o mrficos.

7. MATERIAL

Se necesita un equipo de localizacin nerviosa mediante nuroestimulador y aguja de

neuroestimulacin de 100 a 150 mm de longitud. Para la cateterizacin continua es

preciso un catter estimulable o un sistema de introduccin a travs de la aguja de

localizacin.

8. POSICIN DE BLOQUEO

Para el abordaje posterolateral del nervio citico en el glteo el paciente adopta una

posicin caracterstica en decbito lateral, denominada de Sim, que consiste en una

flexin de la rodilla y la cadera de la extremidad a bloquear consiguiendo alinear el eje

mayor del fmur con la Espina Ilaca Postero Superior (EIPS).

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9. REFERENCIAS ANATMICAS

Puntos de referencia anatmicos:

Se determinan las referencias seas: la Espina Ilaca Postero Superior (EIPS) y el Hiato

Sacro (HS).

Posicin de bloqueo de Sim. Paciente en decbito lateral contrario al bloqueo. Flexin de cadera

y rodilla del miembro a bloquear.

EIPS

HS

Localizacin cutnea de las referencias seas (tringu

rojos)

Espina Ilaca Postero Superior

Hiato Sacro

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10. LOCALIZACIN

Lugar de abordaje:

Se marca el punto medio de la lnea que une a estas referencias seas y desde ste se

traza una perpendicular cuya longitud es igual a la distancia encontrada entre EIPS-HS.

Esta distancia se seala con los dedos ndice y pulgar de una mano mantenindola en

un arco digital constante entre ambos dedos.

Tras marcar la distancia entre la espina iliaca posterior y superior (EIPS) y el hiato sacro

(HS) sealizamos su punto medio (tringulo azul). Con el dedo ndice y pulgar se

determina la distancia EIPS-HS.

Esta distancia EIAS-HS se transporta en sentido caudal sobre la perpendicular que naceen el punto medio , indicado como ya hemos comentado antes por el tringulo azul.

Obteniendo sobre el plano cutneo, el lugar de abordaje del nervio citico (tringulo

verde).

Punto medio entre espina ilaca posterior y superior (EI

e hiato sacro (HS)

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Lugar de puncin:

Est determinado en la imagen por el dedo ndice (en el extremo distal de la

perpendicular sobre la que hemos transportado el arco digital obtenido en el pasoprevio.

Puncin perpendicular al plano cutneo.

En el lugar de abordaje escogido se infiltra un habn subcutneo. Perpendicularmente

Transporte de la distancia EIPS-HS perpendicular desd

su punto medio.

El triangulo verde es el punto de puncin

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al plano cutneo introducimos la aguja de bloqueo conectada al neuroestimulador (los

parmetros recomendados son una intensidad entre 0.5 y 1 mA, con una frecuencia de 1

o 2 Hz) hasta encontrar una respuesta de flexin o extensin plantar. Interrumpimos la

neuroestimulacin y administramos, previa aspiracin, una dosis prueba del anestsico

local y comprobamos una disminucin de la respuesta motora. Posteriormente,

administramos el resto del volumen escogido. Con frecuencia se aprecia una

contractura gltea previa a la obtencin de la respuesta nerviosa, y en los abordajes

ms proximales, sobre la lnea de bloqueo descrita, una respuesta de contraccin

muscular piramidal.

11. RECOMENDACIONESInterpretacin de la tcnica de bloqueo del Nervio Citico de Casals

Lnea anatmica de Bloqueo

Esta tcnica, representa una localizacin del nervio citico en la zona parasacra.

El punto de abordaje se realiza en el vrtice de un tringulo imaginario cuya base est

situada sobre el borde sacro y en el que la altura corresponde a la proyeccin cutnea

del trayecto del nervio citico. Con el fin de evitar la puncin sea, y para rebasar el

reborde seo del sacro, trasportamos la misma distancia obtenida entre EIPS-HS sobre

una lnea perpendicular que tiene su origen en el punto medio de la misma distancia

EIPS-HS. No obstante, la puncin del nervio se puede llevar a cabo sobre este trayecto

una vez rebasado el reborde seo sacro describiendo as una lnea anatmica de

bloqueo3, 7.

Lugar de puncin sobre el plano cutneo

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Bloqueo continuo con catter.

La posibilidad de colocacin de un catter est facilitada por la localizacin nerviosa a

lo largo del trayecto de bloqueo propuesto. Esto nos permite introducir la aguja de

neuroestimulacin con una inclinacin sobre la lnea de bloqueo descrita6, 10.

Aplicacin para la ultrasonografa.

Uno de las principales ventajas de la localizacin nerviosa mediante la ultrasonografa

es la posibilidad de visualizacin en tiempo real de la aguja de puncin, as como de la

administracin del anestsico. Para la puncin ecoguada proximal del nervio citico

pueden emplearse las referencias anatmicas descritas en la Tcnica de Casals. En esta

zona proximal, el nervio se encuentra en ntima relacin con el msculo piramidal,

situado en su parte superior. Por lo general, se utilizan sondas de frecuencia entre 3-5

MHz, tipo convex. La sonda de exploracin se coloca sobre la lnea perpendicular que

nace desde el punto medio del reborde seo sacro en direccin caudal 10.

Proyeccin cutnea del trayecto del nervio citico.

Lnea anatmica de bloqueo (trazo discontinuo).

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12. ANESTSICOS LOCALES

El mnimo v olumen de anestsico local escogido para realizar el bloqueo segn la

tcnica de Casals es de 0.3 ml por Kg. de peso1, es decir, para un peso terico de 70 kg,

el volumen administrado es de 21 ml. Debemos tener en cuenta las recomendaciones

de la dosis mxima del anestsico local empleado en caso de asociarse un bloqueo de

plexo lumbar.

Otra ventaja, respecto a los bloqueos ms distales, es la menor latencia en la

instauracin del bloqueo anestsico con un menor volumen del mismo11.

13. COMPLICACIONES

Aunque es infrecuente, puede aparecer una toxicidad del anestsico local por

absorcin intravascular o un hematoma por puncin vascular.

RESUMEN:

Esta nueva descripcin es una tcnica sencilla del bloqueo posterior del nervio citico

con las siguientes ventajas:

1.-Usa slo dos puntos de referencia seos, de fcil acceso y con una distancia entre

ellos menor que los utilizados en otras descripciones.

2.- Permite realizar un bloqueo completo del nervio citico y parcial del plexo sacro,

pudendo y nervio obturador en la misma puncin.

3.- A diferencia de otros abordajes glteos, con esta tcnica se propone una lnea de

Localizacin a lo largo de la lnea de bloqueo. Trayect

cutneo de bloqueo del nervio. Aguja con direccin

sacra sobre la perpendicular.

Ventana sonogrfica isquio-sacra

Aguja de puncin: flechas discontinuas.

Nervio citico: rodeado con flechas continuas

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bloqueo parasacro que se corresponde con el trayecto citico a su salida por debajo

del reborde seo sacro y que facilita la posibilidad de un bloqueo contnuo.

14. BIBLIOGRAFA

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y el tratamiento del dolor. Las indicaciones, dosis y tcnicas descritas en esta pgina web son las

realizadas en nuestra prctica clnica y son acordes a lo publicado en la literatura mdica. Los

prospectos de cada frmaco as como las instrucciones de cada equipo, deben ser consultados

antes de ser utilizados. Los avances tecnolgicos y farmacolgicos aconsejan una revisin

constante de las recomendaciones. Si bien las tcnicas y dosis que se describen son utilizadas con

xito en nuestra prctica clnica, estas deben seguirse con cautela ya que sus complicaciones

pueden ser dependientes de otros factores como la experiencia del anestesilogo, el paciente y/o

dems circunstancias clnicas. El material t cnico que aparece en la pgina es mostrado

exclusivamente con fines docentes. Equipos de otras casas comerciales pueden cumplir los mismos

objetivos que los nuestros.

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