BLOQUEOS DE PARED ABDOMINAL - Universidad de Costa Rica
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO BLOQUEOS DE PARED ABDOMINAL Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Anestesiología y Recuperación, para optar al grado y título de Médico Especialista en Anestesiología y Recuperación. DR. LUIS CARLOS HONG MICÓ Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2017
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I
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
BLOQUEOS DE PARED ABDOMINAL
Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del
Programa de Estudios de Posgrado en Anestesiología y Recuperación, para optar al grado y
título de Médico Especialista en Anestesiología y Recuperación.
DR. LUIS CARLOS HONG MICÓ
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2017
II
"Aprende como si fueras a vivir toda la vida y vive como si fueras a morir mañana."
Charles Chaplin
III
DEDICATORIA
A mi familia por la confianza, paciencia y apoyo incondicional, que me han brindado a lo
largo de mi vida.
IV
AGRADECIMIENTOS
A mi tutor quien ha sido, desde el inicio, un modelo a seguir tanto en el ámbito profesional
como en calidad humana. A mis lectores, que con mucha paciencia me han acompañado y
guiado en este proceso.
A todos los que han formado parte de mi formación académica y han decidido compartir la
sabiduría de esta grandiosa y noble profesión.
"Este trabajo fmal de graduación fue aceptado por la Comisión del Programa de Estudios
de Posgrado en Anestesiología y Recuperación de la Universidad de Costa Rica, como
requisito parcial para optar al grado y título de Maestría Profesional en Médico Especialista
en Anestesiología y Recuperación."
Dra. Ana Eugenia Herrera Mora, Médico Especialista en Anestesiología y Recuperación
Lectora
Dr. Marcelo Chaves Sandí, Méd" o Especialista en Anestesiología y Recuperación Coordinador del Progra de Posgrado de Anestesiología y Recuperación
Dr. Luis Carlos Hong Micó
Sustentante
V
VI
TABLA DE CONTENIDOS
Lista de tablas .................................................................................................................VII
Lista de figuras ............................................................................................................. VIII
Lista de abreviaturas ........................................................................................................ XI
Justificación ..................................................................................................................... 14
Introducción ..................................................................................................................... 16
Historia ............................................................................................................................ 18
Anestésicos locales ...........................................................................................................23
Tipos de agujas ................................................................................................................ 42
Anatomía de la pared abdominal .......................................................................................45
Bloqueo de la vaina de los rectos ..................................................................................... 67
Bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) ............................................................... 73
Bloqueo nervioso Ilioinguinal (II) e Iliohipogástrico(IH) ................................................. 96
Bloqueo cuadrado lumbar (QLB) o TAP posterior ......................................................... 103
Bloqueo de fascia transversalis....................................................................................... 111
Bloqueos de pared abdominal en paciente obstétrica ...................................................... 117
Consideraciones de seguridad en bloqueos de pared abdominal ...................................... 120
Conclusiones.................................................................................................................. 125
Bibliografía .................................................................................................................... 126
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla 1.
Características farmacológicas de anestésicos locales usados con frecuencia .................... 34
Tabla 2.
Características de la aguja ideal para ecografía ................................................................. 43
Tabla 3.
Sonoanatomía de la pared abdominal anterolateral ........................................................... 76
Tabla 4.
Comparación de los diferentes abordajes del QLB, según analgesia y nivel de dificultad ............ 108
Tabla 5.
Bloqueos abdominales guiados por ultrasonido .............................................................. 114
Tabla 6.
Bloqueos de pared abdominal guiados por referencias anatómicas................................. 116
Tabla 7.
Indicaciones de bloqueo de pared abdominal en cesáreas según escenarios
clínicos .......................................................................................................................... 119
VIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Técnica de compresión de los nervios................................................................ 18
Figura 2. Aerosol de éter .................................................................................................. 18
Figura 3. Cráneos con marcas de cuchillo por trepanación ................................................ 19
Figura 4. Cuchillo ceremonial tumi que utilizaban los incas para hacer la trepanación …..19
Figura 5. Estructura química de anestésico local .............................................................. 24
Figura 6: Los canales de sodio (Na) voltaje dependiente .................................................. 28
Figura 7. Vistas frontales, oblicuas y laterales de diferentes agujas para bloqueos regionales …..42
Figura 8. Modificación de aguja hipodérmica 21G, para bloqueo por pérdida de resistencia ....... 43
Figura. 9 .Representación de impresiones en superficie y recubrimiento aislante .............. 44
Figura 10. Microcristales adheridos sobre superficie del cuerpo y bisel ............................ 44
Figura 11. Capas de la pared abdominal ........................................................................... 46
Figura 12. Sección por encima de la línea arqueada ......................................................... 48
Figura 13. Sección por debajo de la línea arqueada.......................................................... 48
Figura 14. Pared abdominal anterior, disección superficial ............................................... 51
Figura 15. Pared abdominal anterior, disección intermedia ............................................... 52
Figura 16. Pared abdominal anterior, disección profunda ................................................. 53
Figura 17. Región lumbar del dorso, sección transversal .................................................. 56
Figura 18. Pared abdominal posterior, visión interna ........................................................ 57
Figura 19. Músculos del dorso, planos profundos ............................................................. 58
Figura 20. Dermatomas de pared abdominal ..................................................................... 59
IX
Figura 21. Nervios toracoabdominales, corte transversal .................................................. 60
Figura 22. Nervios de la pared abdominal anterior ........................................................... 61
Figura 23. Diagrama de una sección transversal, a través del margen costal y músculo recto …..62
Figura 24. Nervios de la pared abdominal posterior .......................................................... 65
Figura 25. Arterias de la pared abdominal anterior ...........................................................66
Figura 26. Bloqueo de la vaina de los rectos ..................................................................... 67
Figura 27. Posición de punción en bloqueo de vaina de los rectos abdominales ................ 68
Figura 28. Musculo recto abdominal y vaina posterior del recto abdominal ..................... 69
Figura 29. Inyección entre el músculo recto abdominal y la vaina posterior del recto ……69
Figura 30. Triángulo de Petit............................................................................................ 73
Figura 31. Límites del triángulo de Petit........................................................................... 74
Figura 32. Planes musculares bajo visión de ultrasonido................................................... 75
Figura 33. Trayectoria de la aguja en bloqueo PTA lateral, guiado por ultrasonido en el
TAP ................................................................................................................................. 76
Figura 34. Inserción de aguja en bloqueo PTA lateral ecoguiado ...................................... 77
Figura 35. Bloqueo TAP lateral guiado por ultrasonido .................................................... 77
Figura 36. Colocación de aguja y transductor para bloqueo PTA subcostal ....................... 79
Figura 37. Fotografía de bloqueo TAP oblicuo subcostal .................................................79
Figura 38. Sonogramas de la pared abdominal anterior cerca del margen costal................ 80
Figura 39. Ecografía de la imagen doppler resaltada de la arteria epigástrica superior …..80
Figura 40. Curva de aguja con la dirección del TAP, para el bloqueo subcostal TAP
oblicuo… ........................................................................................................................ 81
X
Figura 41. Bloqueo intercostal medial .............................................................................. 82
Figura 42. Bloqueo TAP intercostal lateral… ...................................................................82
Figura 43. Posición para el abordaje lateral a medial, para las inyecciones subcostal y
lateral del TAP ................................................................................................................. 85
Figura 44. Maniobras de la aguja para bloquear los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal ........... 97
Figura 45. Visualización con US de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico ............... 100
Figura 46. Colocación de transductor para bloqueo II e IH, desde posterior y superior …100
Figura 47. Las capas musculares abdominales con fascia toracolumbar .......................... 103
Figura 48. Anatomía transversal del músculo cuadrado lumbar y sus diferentes tipos de
QLB............................................................................................................................... 104
Figura 49. Trayectoria de las agujas en diferentes tipos de QLB ..................................... 104
Figura 50. Imágenes de ultrasonido de bloqueo cuadrado lumbar intramuscular ............. 108
Figura 51. Diagrama transversal del abdomen sobre la cresta ilíaca ................................ 112
Figura 52. Imagen por ultrasonido de visualización de colocación de bloqueo de fascia
transversalis .................................................................................................................. 112
Figura 53.Comparación de la realización de bloqueo TAP en persona normal (A) versus
obeso mórbido (B) ....................................................................................................... 123
XI
LISTA DE ABREVIATURAS
ACTH. Hormona adrenocorticotropina o corticotropina.
ADH. Hormona anti diurética o vasopresina.
AEI. Arteria epigástrica inferior.
AES. Arteria epigástrica superior.
AINES. Anti inflamatorios no esteroideos.
AL. Anestésico local.
CME. Concentración mínima eficaz.
CMI. Concentración mínima inhibitoria.
EIAS. Espina ilíaca antero superior.
GH. Hormona de crecimiento.
H. Hora.
IH. Iliohipogástrico.
I. Ilioinguinal.
ILE. Emulsión lipídica intravenosa.
IV. Intravenoso.
K. Potasio.
Kg. Kilogramo.
LIFT. Triángulo interfascial lumbar.
mcg. Microgramos.
MDA. Músculo dorsal ancho.
XII
min. Minutos.
ml. Mililitro.
MOE. Músculo oblicuo externo.
MOI. Músculo oblicuo interno.
MRA. Músculo recto abdominal.
MTA. Músculo transverso abdominal.
Na. Sodio.
PABA. Ácido para aminobenzoico.
QLB. Bloqueo cuadrado lumbar.
SCV. Sistema cardiovascular.
SNC. Sistema nervioso central.
SRAA. Sistema renina angiotensina aldosterona.
TAP (Transversal Abdominal Plane) o PTA. Plano transverso abdominal.
TSAL. Toxicidad sistémica por anestésico local.
US. Ultrasonido.
VO. Vía oral.
VR. Vía rectal.
14
JUSTIFICACIÓN
Los bloqueos de pared abdominal se han extendido rápidamente en la práctica clínica,
como parte de la analgesia multimodal en cirugía abdominal. La realización de técnicas
ecoguiadas ha permitido disminuir las potenciales complicaciones y permitir nuevos
abordajes que, según las descripciones y estudios realizados, se podrían utilizar en distintas
intervenciones quirúrgicas (30). Por esta razón, se pretende poner al alcance de la comunidad
médica una herramienta más, para el conocimiento sobre la anatomía y los diversos abordajes
descritos por la literatura científica acerca de los bloqueos de la pared abdominal.
Además, se espera lograr una adecuada y segura realización de la técnica regional
como parte de una meta analgésica multimodal, que disminuya el requerimiento de opiodes
y evite la exposición a sus efectos adversos asociados (náuseas y vómitos post operatorios,
retención aguda de orina, disminución de motilidad gastrointestinal, depresión respiratoria,
sedación, etcétera). Lo anterior permite asegurar una adecuada satisfacción post operatoria y
reduce el tiempo de recuperación del paciente (49, 50). En este sentido, la disminución del
tiempo de recuperación de los pacientes y de complicaciones asociadas al uso de opiodes,
garantiza un ahorro económico a la institución en gran escala, además de aumentar el flujo
de número de camas disponibles, por lo que facilitaría a que el sistema sea más eficiente
(50).
Parte de las ventajas que ofrecen los bloqueos de la pared abdominal, además de
relacionarse con una incidencia muy baja de complicaciones, es que en su gran mayoría es
considerada como un procedimiento de baja a moderada dificultad con ayuda del ultrasonido,
el cual se ha vuelto una herramienta accesible en la mayoría de nuestras salas de operaciones.
Cabe mencionar que estas técnicas son una alternativa relevante para proveer analgesia en
ciertos pacientes que, debido a sus comorbilidades (insuficiencia renal, antecedente de
sangrado digestivo alto, alergia a antiinflamatorios no esteroideos (AINES), etc), tienen
limitaciones en el uso de AINES (2, 4, 75, 79).
El alivio del dolor tiene un doble objetivo: conseguir un mayor confort del paciente y
evitar la morbimortalidad asociada a este. El dolor aumenta la liberación de catecolaminas,
que conlleva a una elevación de la frecuencia cardiaca, resistencias vasculares periféricas y
consumo de oxígeno miocárdico. En pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia
15
cardiaca, esto podría reagudizar su patología de fondo; asimismo, el dolor asociado a la
movilización contribuye a que el paciente no deambule, que puede relacionarse con el
aumento en las posibilidades de padecer de trombo embolias venosas (80).
En relación con las cirugías abdominales altas, el dolor está asociado a una
disminución de la capacidad vital, a expensas de la capacidad residual funcional y del
volumen espiratorio máximo en el primer segundo. También movilizan menos la caja
torácica e inhiben la tos para disminuir el estímulo nociceptivo, que lleva a atelectasias y
neumonías, y contribuye a la hipoxemia en el postoperatorio. La incidencia de posibles
complicaciones respiratorias es del 20 al 60 por ciento menos en este tipo de cirugías. Esto
resulta de gran importancia, ya que está asociado al 25% de la mortalidad postoperatoria (80).
El dolor y la inmovilidad del paciente disminuyen el vaciado gástrico, lamotilidad
gastrointestinal y aumenta el tono de los esfínteres y de las secreciones intestinales con
distensión abdominal, náuseas, vómitos, intolerancia digestiva, estreñimiento e íleo
paralítico; todas ellas retrasan la recuperación del paciente (80). Asimismo, el dolor
incrementa la secreción de ACTH, GH, ADH y prolactina, pero disminuye la insulina,
testosterona y tiroxina; como resultado, se produce hiperglucemia, retención hidrosalina,
estimulación del SRAA, oliguria, descenso en la actividad inmuno- inflamatoria, alteraciones
de la coagulación y fibrinólisis, incremento del catabolismo proteico y lipólisis con liberación
de ácidos grasos. Finalmente, el incremento del catabolismo y la hipoxemia altera la curación
de las heridas y aumenta el riesgo de infección (80).
16
INTRODUCCIÓN
La anestesia regional se define como la pérdida temporal de las sensaciones
(dolorosas) de una parte del cuerpo, por efecto sobre la transmisión nerviosa. Los fármacos
empleados para interrumpir la transmisión son los anestésicos locales; esta interrupción se
puede llevar a cabo por diferentes técnicas que, a su vez, pueden complementarse. El tipo de
técnica que predomina en los bloqueos de pared abdominal son los bloqueos de campo, el
cual se produce cuando la infiltración del anestésico local se aplica en varios planos
(musculares y aponeuróticos), afectando a varios nervios y terminaciones nerviosas (73).
La pared abdominal anterior está inervada por los nervios segmentarios
toracolumbares de T6-L1. Estos nervios atraviesan la pared abdominal en el plano
neurofascial entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen, hasta la línea
axilar media, donde una rama cutánea perfora los músculos oblicuos interno y externo e
inerva la piel de la pared abdominal anterior. El resto del nervio continúa a través del plano
transverso abdominal (TAP), hasta que perfora la vaina del recto posterior para inervar la
línea media del abdomen (4).
Un componente importante del dolor postoperatorio, en la cirugía abdominal, es el
derivado de la incisión de la pared abdominal. En este ámbito, los bloqueos de la pared
abdominal y las infiltraciones parietales han encontrado un lugar destacado para reducir el
dolor y los requerimientos analgésicos en un gran número de intervenciones en la pared
abdominal (cirugía general, ginecológica o urológica). Dichas técnicas permiten retrasar la
primera toma de analgésicos, disminuir e incluso evitar el uso de morfina y reducir los efectos
secundarios. Este mejor tratamiento del dolor postoperatorio permite una movilización más
rápida del paciente, su tratamiento de forma ambulatoria y se inscribe en el concepto de
rehabilitación postoperatoria precoz. No obstante, los bloqueos de la pared abdominal y las
infiltraciones parietales tienen sus limitaciones, que se explican por la anatomía o por la
farmacología (10, 16, 48).
Gracias a los últimos avances en la anestesia regional bajo ultrasonido (US), los
bloqueos de pared abdominal han logrado una mayor relevancia y actualmente son una
alternativa real frente a técnicas neuroaxiales; a pesar de que los nervios somáticos de la
pared abdominal son anestesiados, con los bloqueos clásicos como el del plano transverso
17
abdominal (TAP), el dolor visceral posterior a la cirugía debe ser considerado, por lo que es
necesaria una analgesia multimodal (3, 16).
El empleo de la ultrasonografía para realizar estos bloqueos, aporta mayor eficacia y
seguridad, como consecuencia de la visualización directa de las estructuras neurales,
componentes adyacentes y de la adecuada dispersión del anestésico local. La popularidad
estos bloqueos se ha incrementado dramáticamente en la última década, gracias a la
introducción de técnicas simples pero efectivas como el bloqueo TAP, aunado a una mayor
disponibilidad de imágenes de ultrasonido. Recientemente, se ha producido un auge en la
literatura científica sobre bloqueos de pared abdominal (1, 10).
18
HISTORIA
El origen de los primeros intentos de producir analgesia o anestesia local no se conoce
con certeza, sin embargo hay conocimiento de que en el siglo XVIII se utilizaba la aplicación
de hielo en zonas periféricas o la compresión directa de los nervios (método de Moore) antes
de la cirugía para producir adormecimiento del área (7).
Figura 1. Técnica de compresión de los nervios. Fuente: Hadzic, A. (2010).
El Dr. James Young Simpson descubrió el efecto anestésico del cloroformo y además,
el primero en usar el éter dietílico como anestésico en el parto. En un artículo de 1848 fue
donde se acuñó por primera vez el término “anestesia local”, donde se describían los posibles
beneficios de una anestesia local, en comparación con una anestesia general, refiriéndose
como un adelanto a esta rama de la medicina. En el mismo artículo, se refirió a la posible
toxicidad de este medicamento a nivel sistémico (9).
Posteriormente, otro distinguido médico británico, sir Benjamin Ward Richardson,
presidente de la Medical Society of London en 1868, fue quien desarrollo un método para
producir insensibilidad local congelando el segmento con un aerosol de éter, que fue
remplazado posteriormente por el cloruro de etilo en 1880, (7).
Figura 2. Aerosol de éter. Fuente: Hadzic, A. (2010).
19
Sin embargo, el verdadero inicio de la anestesia regional se remonta a la invención
del primer anestésico local, la cocaína. El descubrimiento de las propiedades de
adormecimiento local, por parte de las hojas de la planta Erythroxylon coca al ser masticadas,
ya había sido notado con anterioridad por los nativos de Sur América (incas), quienes
consideraban la coca como un regalo del hijo del Dios Sol, razón por la que limitaron su uso
a la élite de la sociedad.
Además de masticar las hojas con otros fines como el de obtener energía extra y
disminuir el apetito, esta población aplicó las propiedades medicinales de la cocaína mucho
antes de que el compuesto se llevara a Europa. Los incas solían tratar las cefaleas persistentes
con trepanación y la coca llegó a formar parte de dicho procedimiento. El operador producía
anestesia local aplicando en la piel y los bordes de la herida la pulpa macerada de las hojas
de coca, después de mascarlas, luego trepanaba el hueso con un cuchillo tumi (4, 5, 7).
Figura 3. Cráneos con marcas de cuchillo por trepanación. El objetivo de este procedimiento
era liberar los espíritus que causaban cefaleas y otras dolencias craneales Fuente: Hadzic, A. (2010).
Figura 4. Cuchillo ceremonial Tumi. Fuente: Hadzic, A. (2010).
20
En 1855, el químico alemán Fredrick Gaedcke aisló la cocaína y en 1860, Albert
Nieman la purificó. Pero su uso clínico como anestésico local se dio hasta setiembre de 1884,
en que el oftalmólogo austriaco Carl Koller experimentó en sus propios ojos y en los de un
colega, con el fin de realizar cirugías de ojo (5). Debido a este descubrimiento el cual se
publicó ese mismo año en revistas médicas de Nueva York y Viena, surgieron múltiples
reportes de casos en el siguiente año, acerca del uso de cocaína como anestésico local. Esto
incluyó el primer bloqueo verdadero de nervio periférico, realizado en diciembre de 1884 por
el cirujano estadounidense William Halsted con el nervio mandibular, quien también fue el
primero en realizar un bloqueo del plexo braquial, en 1885, bajo visión directa después de
haberlo disecado (4, 5).
Hasta hace 20 años, las técnicas regionales se basaban en métodos "ciegos" para la
localización de estructuras nerviosas, apoyándose en la aparición de clicks, parestesias,
respuestas motoras, entre otros. La revolución en la anestesia regional fue guiada por los
ultrasonidos, de la mano del desarrollo tecnológico, la aparición de sistemas más portables
y, sobre todo, con la gran capacidad de resolución en la imagen, se ha dado paso a una
creciente popularización en este tipo de técnicas (6).
En la actualidad, las técnicas anestésicas regionales que comprenden bloqueos
nerviosos periféricos se han convertido en un elemento esencial del cuidado anestésico
monitorizado y de muchas técnicas de anestesia general. La anestesia regional también es un
componente clave de muchos regímenes analgésicos multimodales usados para el manejo del
dolor post operatorio. Por todo ello, no sorprende que la anestesia regional y el manejo del
dolor agudo se encuentren entre las áreas en más rápido crecimiento en nuestra especialidad
(7).
La anestesia regional a nivel abdominal, tradicionalmente, se ha basado en la
analgesia epidural, sin embargo su uso se ha reducido debido al auge en la implementación
cada vez mayor de cirugías laparoscópicas mínimamente invasivas, una anticoagulación post
operatoria más agresiva y la estimulación temprana a la deambulación. (1). Como
contrapartida, al anestesiólogo se le plantean una nueva serie de retos, entre ellos la
familiarización con los sistemas de ultrasonidos y la necesidad de un conocimiento más
exhaustivo de la anatomía profunda de las regiones en que se va a intervenir (6).
21
Bloqueo de pared abdominal
Los bloqueos de la pared abdominal se realizan fundamentalmente para el manejo del
dolor postoperatorio. Se trata de técnicas clásicamente no accesibles a la neuroestimulación,
que se ven facilitadas y presentan un nivel excelente de analgesia, con la incorporación de la
ecografía (17).
El bloqueo del plano transverso abdominal (TAP), mediante referencias anatómicas,
fue descrito por primera vez en el año 2001 por el Dr. Rafi, quien comparte su experiencia
de dos años y alrededor de 200 pacientes, utilizando como punto de referencia principal la
cresta ilíaca y como sitio de entrada, el triángulo de Petit (triángulo lumbar inferior). El
médico explica que el piso de este triángulo es el músculo oblicuo interno y que profundo a
este, se encuentra el plano transverso abdominal, en el cual se accede mediante la punción y
el sentir de un "plop". Dentro de las recomendaciones, está utilizar 20ml de anestésico local
si la incisión abdominal fuera unilateral; en caso de que la incisión quirúrgica fuera en línea
media del abdomen o transversa, se necesitaría de un bloqueo bilateral, vigilando signos de
toxicidad por anestésico local (23).
Posteriormente, McDonnell y colaboradores, fueron los que finalmente propusieron
el nombre de "bloqueo TAP", describiéndola como una técnica de pérdida de resistencia en
la que, a diferencia de la técnica de Rafi, el operador debe sentir dos "plops" para alcanzar el
espacio del TAP, debido a que el piso del triángulo de Petit está cubierto por la fascia del
músculo oblicuo externo e interno. McDonell es conocido además, por realizar múltiples
estudios asociados a esta técnica y sus beneficios, por lo que es la técnica que se describe
más frecuentemente en la literatura (25).
El acceso al plano neurovascular guiado por ultrasonido fue presentado por Shibata y
Hebbard, en el 2007. La aparición de la técnica ecoguiada ha permitido disminuir el riesgo
de fallo en el bloqueo, así como reducir las posibles complicaciones asociadas a la técnica
aun habiéndose descrito y probablemente subestimadas por sesgo de publicación. El uso de
la ecografía ha permitido el desarrollo de nuevos abordajes como el subcostal, el posterior,
el subcostal oblicuo o combinaciones como el TAP dual con lo que las posibilidades del TAP
se han ampliado.
Así las cosas, este es un campo constantemente en evolución, ya que recientemente
han surgido otro tipo de bloqueos guiados con ultrasonido, como los de cuadrado lumbar y
22
de fascia transversalis (1,30). El riesgo de complicaciones de estos bloqueos utilizando los
ultrasonidos se reduce considerablemente; además de las comunes al resto de bloqueos
nerviosos periféricos como hematoma, punción vascular e infección, existen unas
complicaciones específicas de los bloqueos de la pared abdominal, que son la punción
peritoneal y la punción de asa intestinal (10).
23
ANESTÉSICOS LOCALES
Los anestésicos locales constituyen un grupo de agentes farmacológicos, que tienen
la capacidad de interrumpir la conducción del impulso nervioso, produciendo pérdida de la
función sensorial, motora y autonómica. Una de las principales características de estos
fármacos es que esta interrupción del impulso nervioso es reversible, de tal manera que,
cuando el anestésico desaparece de la zona de aplicación, la función del nervio se recupera
totalmente. Otra de las características que presenta es que tienen la capacidad de afectar a
cualquier estructura nerviosa, incluido el sistema nervioso central (SNC); por esta razón
deben utilizarse en concentraciones adecuadas, ya que una sobredosis o una inyección
intravenosa inadvertida pueden dar lugar a efectos indeseables importantes (6, 17).
Estructura química
Los anestésicos locales son bases débiles y todos ellos tienen una estructura química
similar, que se puede dividir en cuatro subunidades del que se conocen dos familias, en
función de la unión entre el núcleo aromático y la cadena hidrocarbonada.
Núcleo aromático: usualmente un anillo de benceno es el principal responsable de
la liposolubilidad de la molécula.
Unión (éster o amida): determinará el tipo de metabolización (aminoésteres por las
pseudo colinesterasas plasmáticas y los aminoamidas a nivel hepático).
Cadena hidrocarbonada: influye en la liposolubilidad de la molécula, que aumenta
con el tamaño de la cadena en la duración de acción y en la toxicidad.
Grupo amina (terciaria o cuaternaria): la mayoría de veces es una amina terciaria;
es la determinante de la hidrosolubilidad de la molécula y de su unión a proteínas
plasmáticas (73, 81).
24
Figura 5. Estructura química de anestésico local. Fuente: De Andrés, J. (2014).
Isometría óptica
La presencia de un carbono asimétrico explica la existencia de isómeros ópticos de
ciertas moléculas de anestésicos locales. La toxicidad de los enantiómeros levógiros es
inferior a la de los dextrógiros y a la de las mezclas racémicas, principalmente por dos
factores: un grado de unión a proteínas mayor y un efecto inhibidor menor, a nivel del canal
de sodio para las formas levógiras. Actualmente, la ropivacaína y la bupivacaína
(levobupivacaína) están comercializadas en forma de enantiómero levógiro puro (17).
Características de los anestésicos locales
• Potencia anestésica: la potencia se incrementa en función del peso molecular y de la
liposolubilidad, principalmente por la lipofilia de la molécula, ya que para ejercer su acción
farmacológica, los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida en
un 90% por lípidos. La potencia se incrementa añadiendo grupos alquilos a la molécula (7,
73, 81).
• Duración de acción: la duración se correlaciona con la potencia y solubilidad en lípidos.
Los anestésicos locales altamente liposolubles tienen una duración de acción más
prolongada, presumiblemente debido a que se difunden de forma más lenta desde un entorno
rico en lípidos al flujo sanguíneo acuoso. También está directamente relacionada con la unión
a proteínas, es decir, los agentes que exhiben una unión a proteínas mayor tienen una duración
de acción más larga, ya que los anestésicos locales actúan uniéndose al canal de sodio que
contiene proteínas. Los anestésicos locales se unen en su mayoría a la α1 glicoproteína ácida
y en menor cantidad a la albumina.
25
La vascularización del sitio de inyección y las propiedades vasodilatadoras del anestésico
local también influyen en la duración. Por ejemplo, la lidocaína causa vasodilatación
localizada que conduce a la absorción del fármaco fuera del sitio, reduciendo la duración del
efecto anestésico. Existen sistemas de liberación sostenidas que utilizan la encapsulación
liposomal o micro esferas, para poder prolongar de manera significativa el tiempo de acción
(4, 81).
• Latencia: el inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el pKa de
cada fármaco. El porcentaje de un determinado anestésico local presente en forma básica no
ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese
anestésico local. Por lo tanto, fármacos con bajo pKa tendrán un inicio de acción rápido y
fármacos con mayor pKa, lo tendrán más retardado. Otro factor que influye en la latencia es
la concentración utilizada de anestésico local, por lo que fármacos con baja toxicidad, y que
pueden utilizarse a concentraciones elevadas, como la 2-clorprocaína, tienen un inicio de
acción más rápido que el que se pudiera esperar con un pKa de 9. Los anestésicos locales
menos potentes y menos liposolubles son generalmente los que tienen un inicio de acción
más rápido (73, 81).
• Bloqueo diferencial sensitivo-motor: hay algunos anestésicos locales con capacidad de
producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación motora. El
ejemplo clásico es la bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones (< 0,25%) lo
produce, mientras que a concentraciones del 0,5% pierde dicha característica. Esto se debe a
que, por su alto pKa, pocas moléculas en forma no iónica estén disponibles para atravesar las
gruesas membranas lipídicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para
atravesar la membrana de las fibras amielínicas (73).
Concentración mínima inhibitoria (CMI)
Este parámetro permite comparar la potencia de los anestésicos locales y corresponde
a la concentración necesaria de un anestésico local dado para bloquear in vitro la conducción
en un nervio determinado. La CMI es un valor mínimo que, generalmente, es necesario
sobrepasar en condiciones clínicas, definiéndose así la concentración mínima eficaz (CME).
Esta concentración es afectada por varios factores, incluyendo el tamaño de la fibra, tipo y
mielinización, el pH (el ácido antagoniza el bloqueo), la frecuencia de estimulación nerviosa
26
y la concentración de electrolitos (la hipokalemia e hipercalcemia antagonizan el bloqueo)
(81).
Potencial de membrana en reposo
Las neuronas (y todas las demás células vivas) mantienen un potencial de membrana
en reposo de -60 a -70 mV, mediante un transporte activo y difusión pasiva de iones. La
bomba de sodio-potasio electrogénica, que consume energía, acopla el transporte de tres
iones de sodio (Na+) fuera de la célula por cada dos iones de potasio (K+) y se mueve dentro
de la célula. Esto crea un desequilibrio iónico (gradiente de concentración) que favorece el
movimiento de iones K, desde una ubicación intracelular a una ubicación extracelular y el
movimiento de los iones Na en la dirección opuesta. La membrana celular normalmente es
mucho más "permeable" a los iones K+ que a los iones de Na+, por lo que un exceso relativo
de iones cargados negativamente (aniones) se acumula intracelularmente; esto explica la
continua diferencia de potencial de reposo negativo (polarización de -70 mV) (81).
Potencial de acción nervioso
Los canales de sodio voltaje dependiente, en la periferia de los axones, pueden
producir y transmitir las despolarizaciones transmembrana, después de tener un estímulo
químico, mecánico o eléctrico. Cuando un estímulo es suficiente para despolarizar una parte
de la membrana, la señal se transmite como una onda de despolarización a lo largo de la
membrana del nervio (impulso). La activación de los canales de sodio voltaje dependientes
causan un breve cambio conformacional en el canal, permitiendo la entrada de iones de sodio
y generando el potencial de acción.
En momentos en que se produce la excitación celular y se alcanza un potencial
umbral, que habitualmente es de unos -60mV, se genera un potencial de acción. Este se inicia
en una fase de rápida despolarización que lleva el potencial de membrana a +30 mV y que se
da debido a la entrada de iones de sodio positivos (Na+), a favor de un gradiente
electroquímico. La entrada de sodio se lleva a cabo a través de unas estructuras proteicas
especializadas, que son los canales de sodio dependientes del voltaje. Posteriormente, la
célula se repolariza por la salida de potasio a favor de un gradiente de concentración. Una
vez que la célula se encuentra en reposo, las concentraciones de sodio y potasio (K+) se
27
recuperan, gracias a bombas que intercambian los iones a ambos lados de la membrana (17,
81).
Conducción del impulso nervioso
La conducción del impulso nervioso es diferente según el tipo de fibra. En las fibras
amielínicas (fibras C), la conducción del potencial de acción es continua, existiendo canales
de sodio a lo largo del axón. Al generarse un potencial de acción, la corriente fluye siempre
por el axoplasma hacia la membrana que se encuentra en reposo, ya que la que acaba de ser
excitada se encuentra en periodo refractario. En las fibras mielinizadas (fibras A y B), la
conducción es saltatoria porque la corriente fluye por el axoplasma entre nodos de Ranvier,
en razón de que la mielina actúa como aislante eléctrico. El efecto de este tipo de conducción
“por saltos” es una aceleración de la transmisión del impulso. El flujo de corriente a través
del nodo produce despolarización, apertura de canales de sodio y generación de un potencial
de acción (17).
Mecanismo de acción
Los canales de sodio voltaje dependiente abarcan la membrana axonal y constan de
una subunidad α y una o dos subunidades β. La subunidad α forma el poro conductor de iones
de los canales de sodio voltaje dependientes y comprende cuatro dominios homólogos (I a
IV), cada uno de los cuales tiene seis segmentos transmembrana α helicoidales (79).
Los canales de sodio voltaje dependiente existen en al menos tres estados: reposo (no
conducen), abierto (conducen) e inactivado (no conducen). Los anestésicos locales actúan en
la membrana axonal al unirse a una región específica dentro de la subunidad α; esto evita la
activación del canal, lo cual inhibe la corriente de Na+ hacia adentro. El sitio de unión para
los anestésicos locales se encuentra dentro del poro del canal y está formado por residuos de
aminoácidos en los segmentos S6 de los dominios I, III y IV (79).
28
Figura 6. Los canales de sodio (Na) voltaje dependiente existen en tres estados: en reposo, activado (abierto) e inactivado. Tenga en cuenta que los anestésicos locales se unen e inhiben el canal de Na controlado por
voltaje desde un sitio que no es directamente accesible desde el exterior de la célula, interfiriendo con el gran
influjo de Na transitorio asociado con la despolarización de la membrana. Fuente: John F. Butterworth, David C. Mackey, J. D. W. (2013).
El sitio de unión puede alcanzarse por dos vías: desde la región intracelular del poro
(ruta hidrofílica) o, lateralmente, a través de la membrana lipídica (ruta hidrofóbica). Con
una cantidad suficiente de canales Na+ voltaje dependiente unidos a anestésico local, ya no
puede generarse el potencial de acción y se bloquea la propagación del impulso. La unión de
los anestésicos locales a los canales de Na+ voltaje dependiente no altera el potencial de
membrana en reposo (79). Los anestésicos locales se unen con mayor avidez al canal Na+
voltaje dependiente en las conformaciones activadas (abierta) e inactivadas (poro del canal
abierto, pero cerrada por la compuerta de inactivación).
La diferencia en la afinidad de unión se atribuye a la disponibilidad de las dos rutas
para que el anestésico local alcance el sitio de unión. La unión de los anestésicos locales por
los canales abiertos o inactivados se facilitan con la despolarización. La fracción de canales
de Na+, que se unen a los anestésicos locales, se incrementa con una mayor frecuencia de
despolarización; a este fenómeno se le llama "bloqueo dependiente del uso". La inhibición
de los anestésicos locales depende tanto de la frecuencia como del voltaje y es mayor cuando
las fibras nerviosas disparan despolarizaciones rápidamente (79, 81).
Sensibilidad de las diferentes fibras nerviosas a los anestésicos locales
(Bloqueo diferencial)
Diámetro de la fibra nerviosa: en general, las fibras con menor diámetro, como las
simpáticas, parasimpáticas y las que conducen el dolor, son más sensibles al bloqueo.
Frecuencia de disparo:a mayor frecuencia, mayor sensibilidad. Las fibras que
transmiten sensación dolorosa son las que disparan a mayor frecuencia.
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Disposición anatómica de las fibras nerviosas en un tronco nervioso: cuanto más
periférico sea el nervio, antes entrará en contacto con el anestésico local y se
instaurará el bloqueo con mayor precocidad.
Clínicamente, se encuentra una progresión predecible de bloqueo de la función
sensitiva y motora, iniciando primero con la pérdida de sensación de temperatura, seguida de
la propiocepción, la función motora, el dolor agudo y por último, el tacto ligero (17, 79).
Clasificación de anestésicos locales
Los anestésicos locales se clasifican en ésteres (derivados del ácido
paraaminobenzoico) y amidas, en función de su cadena intermedia:
Ésteres: procaína, benzocaína, cocaína, cloroprocaína y tetracaína.
Amidas: lidocaína, prilocaína, mepivacaína, articaína, ropivacaína, bupivacaína, L-
bupivacaína, etidocaína y dibucaína (17).
Amidas
1. Bupivacaína
Presentación: Braun® 0,25%, 0,5%, 0,75%. Hiperbárica Braun® 0,5%. Svedocain con
vasoconstrictor® (0,25% y 0,5% con 5 mcg de epinefrina), (6).
Consideraciones clínicas
Pka: 8,1.
Inicio de acción: de 4-10 min o hasta 20-30 min por vía epidural y duración de 90-360 min.
Dosis: Máxima única 2 mg/kg sin adrenalina y 2,5 mg/kg con adrenalina (6).
Es un homólogo estructural más liposoluble de mepivacaína, debido a su grupo butil,
en vez de un grupo metil, en su anillo piperidina. De este modo, se caracteriza por un inicio
relativamente más lento, en comparación con el de la lidocaína pero tiene duración de acción
más prolongada. Proporciona anestesia sensitiva y analgesia duraderas que, en general, tienen
la duración e intensidad de su bloqueo motor, en especial con el empleo de concentraciones
menores en infusiones continuas. Las inyecciones únicas para bloqueo nervio periférico
30
pueden proporcionar anestesia quirúrgica de hasta 12 horas y analgesia sensitiva que dura
hasta 24 horas.
Se utiliza ampliamente para anestesia subaracnoidea, típicamente con una duración
de acción de 2 a 3 horas y en contraste con la lidocaína o mepivacaína, se ha relacionado en
raras ocasiones con síntomas neurológicos transitorios. Se utiliza tanto para bloqueos
nerviosos periféricos, como para anestesia y analgesia intradural y epidural. Entre otras
características, produce bloqueo motor diferencial y es cardiotóxica con un índice terapéutico
pequeño. Al contrario que ocurre con la lidocaína, la diferencia de concentraciones
neurotóxicas y cardiotóxicas es escasa, por lo que puede aparecer un efecto cardiaco sin
afectación neurológica previa. Se debe evitar en lo posible la concentración del 0,75%
(contraindicado en cesáreas) (6, 79).
2. Levobupivacaína
Presentación: Chirocaine® 0,25%, 0,5%, 0,75% (6).
Consideraciones clínicas
Pka: 8,1.
Comienzo de acción: de 4-10 min, 20-30 min por vía epidural y duración de 90-360 min. Se
utiliza tanto para bloqueos nerviosos periféricos, como para anestesia y analgesia intradural
y epidural.
Dosis: Igual que la bupivacaína, aunque por su menor toxicidad podrían emplearse dosis
mayores (3 mg/kg sin adrenalina y 4 mg/kg con adrenalina), (6).
Es el enantiómero levógiro puro de la bupivacaína de muy similares características pero
determinada por una significativa baja afinidad por el miocardio (menor toxicidad),
comparada con la bupivacaína racémica. Su eficacia y la calidad de la anestesia conseguida
tras la administración epidural en cirugía y obstetricia son idénticas a las de la bupivacaína.
Además, posee la ventaja de presentar un mayor grado de diferenciación en el bloqueo
sensitivo motor (6,17).
3. Lidocaína
Presentación: Lidocaína Braun® (1%, 2%, 5%), lidocaína epinefrina Normon® (2%, en 1 ml
20 mg de lidocaína y 12,5 mcg de epinefrina), (6),
31
Consideraciones clínicas
PKa: 7,9.
Comienzo de acción: de 2-5 min y duración de 65-100 min, según el lugar de inyección. Se
utiliza tanto para bloqueos nerviosos periféricos, como para anestesia y analgesia intradural
y epidural, así como en anestesia regional intravenosa. Su uso en anestesia intradural es
controvertido por la posibilidad de síntomas neurológicos transitorios, que pueden darse,
principalmente en concentraciones del 5%. Posee una débil toxicidad sistémica con índice
terapéutico elevado ytambién está indicada para prevenir reacción hemodinámica o
respiratoria, en la intubación (1,5 mg/kg IV) (6).
Dosis: máxima y única de 4 mg/kg sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina (6).
4. Mepivacaína
Presentación: Mepivacaína Braun® (1%, 2%). Scandinibsa con epinefrina ® (1% con 10
mcg/ml de epinefrina y 2% con 5 0 10 mcg/ml de epinefrina) (6).
Consideraciones clínicas
PKa: 7,6.
Comienzo de acción: de 2-5 min y duración de 90-180 min. Tiene un perfil similar al de la
lidocaína, pero con menor efecto vasodilatador que ésta. Fundamentalmente, es utilizada en
bloqueos periféricos y para cirugía local. No se debe utilizar en obstetricia por su
metabolismo lento en feto y recién nacido (6).
Dosis: máxima y única de 5 mg/kg sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina (6).
5. Prilocaína
Presentación: Citanest ® (0,5%, 1%, 2%, 4%), (6).
Consideraciones clínicas
PKa: 7,9.
Comienzo de acción: de 2-5 min y duración de 65-120 min, según el lugar de inyección. Es
similar a la lidocaína pero cuarenta veces menos tóxica, lo cual la hace de elección en
anestesia regional intravenosa. Hay riesgo de metahemoglobinemia (atribuida a su
metabolito -la ortotoluidina-),que contraindica su utilización en lactantes y obstetricia (6).
Dosis: máxima y única de 6 mg/kg sin adrenalina y 8 mg/kg con adrenalina (6).
32
6. Ropivacaína
Presentación: Naropin® (0,2%, 0,75%, 1%) Polybag ® (0,2% 100 y 200 ml) (6).
Consideraciones clínicas
PKa: 8,1.
Comienzo de acción: de 3-10 min yduración de 90-400 min. Poco cardiotóxica. Es empleada
al igual que la bupivacaína en bloqueos nerviosos periféricos, analgesia y anestesia epidural,
principalmente. Posee también bloqueo diferencial ytiene acción vasoconstrictora intrínseca,
por lo que no es utilizada con adrenalina (6).
Dosis: máxima y única de 2,3 mg/kg (6).
Ésteres
Actualmente se encuentran en desuso. Su indicación podría estar limitada a
infiltraciones y ocasionalmente a bloqueos nerviosos periféricos. Se podrían utilizar en caso
de alergia conocida a amidas (6).
1. Procaína
Presentación: al 1% y 2% (6).
Consideraciones clínicas
PKa 8,9.
Comienzo de acción: de 2-5 min y duración de 30-90 min (6).
Dosis: máxima de 7 mg/kg, en dosis única (6).
2. Tetracaína
Presentación: Anestesia Topi Braun S/A (1%) ®, C/A® (1 ml con 0,1 mg de adrenalina y 10
mg de tetracaína). Lubricante urol organón® (6).
Consideraciones clínicas
PKa: 8,2.
Comienzo de acción: de 3-8 miny duración de 60-90 min. Utilización fundamentalmente
tópica en procesos ORL, para sondaje vesical, broncoscopios, etcétera. Se absorbe
33
rápidamente por esta vía, sobre todo en mucosas. En Estados Unidos, ha sido referencia en
anestesia raquídea utilizándose al 1% (6).
Dosis: máxima tópica de 1-1,5 mg/kg. En anestesia raquídea, dosis de 3-20 mg según
localización y procedimiento (6).
Nota: La duración del efecto de los anestésicos es orientativa. El efecto analgésico de algunos
bloqueos puede durar hasta más de 8 horas (6).
Tabla 1
Características farmacológicas de anestésicos locales usados con frecuencia
Fármaco
Peso
molecular
Pka
Potencia
relativa
Latencia
(min)
Duración
(min)
Dosis
(mg/kg)
Dosis
máxima con
epinefrina
(mg/kg)
Unión a
proteínas
(%)
Aclaramiento
plasmático
(l/min)
Dosis
convulsivantes
(mg/kg)
Concentración
habitual (%)
Lidocaína 234 7,9 4 5-10 100 4 7 70 0,95 14,2 0,5-1-2 Prilocaína 220 7,7 3 10-15 60-120 6 10 55 2,84 18,1 0,5-1-2-3
Mepivacaína 246 7,6 2 10-15 90-180 5 7 77,5 0,78 18,8 0,5-1-2 Bupivacaína 288 8,1 8-16 20-30 180-
360 2 2,5 96 0,47 4,4 0,125-0,25-
0,5 L-
Bupivacaína 325 8,1 8-16 10-12 180-
360 3 4 >97 0,65 4,5 0,125-0,25-
0,5 Etidocaína 276 7,7 8-16 5-10 180-
360 6 8 94 1,22 5,4 0,5-1-1,5
Ropivacaína 329 8,1 8-12 6-7 160- 290
2 2 85-90 0,45 4,9 0,1-0,25- 0,5-0,75-1
Nota: Tomada de Ruiz, M. (2010).
34
35
Anestésicos liposomales
Los liposomas son formas farmacéuticas pertenecientes a los denominados “vectores
de segunda generación”. Son vesículas submicrosomicas formadas por un núcleo acuoso
central, que está rodeado de una o varias capas bimoleculares de fosfolipidos. Esta estructura
permite que los liposomas puedan incorporar diversos principios activos, tanto hidrosolubles
como liposolubles. Su empleo como vectores de distintos fármacos ha permitido reducir su
toxicidad, protegerlos contra la degradación enzimática o prolongar el mantenimiento de
niveles eficaces del fármaco en el lugar de acción.
Parece ser que las preparaciones liposomales de bupivacaína y lidocaína liberan
lentamente el anestésico local y, por lo tanto, la duración del bloqueo motor es mayor con
estas formas que con las convencionales. Los estudios también apoyan que los liposomas
reducen la toxicidad sistémica de los anestésicos locales. En el ámbito del tratamiento del
dolor crónico, ya se ha administrado la bupivacaína liposomal en procesos cancerosos, donde
se ha demostrado una analgesia más prolongada, con respecto a la conseguida tras la
administración en solución (17).
Farmacocinética de los anestésicos locales
En la anestesia regional, los anestésicos locales generalmente se inyectan o se aplican
muy cerca del sitio de acción previsto; por lo tanto, sus perfiles farmacocinéticos son
determinantes de la eliminación y la toxicidad mucho más importantes, que su efecto clínico
deseado (81).
Absorción
La mayoría de membranas mucosas proveen una barrera mínima a los anestésicos
locales, que llevan a un rápido inicio de acción. Por otra parte , la piel intacta requiere de una
alta concentración lipídica soluble del anestésico local, para poder atravesar la piel y producir
analgesia. La absorción sistémica de los anestésicos locales inyectados depende de los
siguientes factores.
36
Sitio de inyección: la tasa de absorción sistémica está relacionada con la vascularidad
del sitio de inyección, ya sea intravenoso (o intraarterial) > traqueal > intercostal>
paracervical> epidural> plexo braquial> nervio ciático> subcutáneo (81).
Presencia de vasoconstrictores: usualmente se utiliza epinefrina o fenilefrina; la
disminución de la absorción del anestésico local en sangre facilita la absorción a nivel
neuronal, mejorando la calidad de la analgesia, prolongando la duración y disminuyendo
los efectos tóxicos. Los vasoconstrictores son más efectivos en anestésicos locales de
corta acción (81).
Agente anestésico: los anestésicos más liposolubles se absorben con mayor lentitud.
Además, existe cierto grado de propiedad intrínseca vasodilatadora, dependiendo del
anestésico (81).
Distribución
Después de la absorción sistémica, los anestésicos locales se distribuyen con rapidez
a través de los tejidos corporales y pueden describirse con un modelo de dos compartimentos.
El patrón de distribución (y la concentración relativa en los tejidos) recibe la influencia de la
perfusión, coeficiente de partición y la masa de los compartimentos específicos de tejidos.
Los órganos muy perfundidos (cerebro, pulmones, corazón, hígado y riñones) son
responsables de la captación rápida inicial (fase α), que va seguida de una redistribución más
lenta (fase β) a tejidos menos perfundidos (músculo a intestino). En el caso particular del
pulmón, este extrae cantidades significativas de anestésico local y como consecuencia, la
concentración máxima y el umbral para efectos tóxicos sistémicos requieren dosis mucho
menores de anestésicos locales después de inyecciones arteriales, en comparación con las
inyecciones venosas. (79)
Biotransformación y eliminación
El enlace químico determina la biotransformación y la eliminación de los anestésicos
locales.
Aminoésteres: son predominantemente metabolizados por pseudocolinesterasas
(colinesterasa plasmática o butirilcolinesterasa). La hidrolisis sucede muy rápidamente y
los metabolitos solubles en agua son excretados en la orina. Tanto la procaína como la
37
benzocaína son metabolizados al ácido p-aminobenzoico (PABA), el cual ha sido
asociado rara vez con reacciones anafilácticas. Teóricamente, los pacientes con
anormalidades genéticas en las pseudocolinesterasas o aquellos que reciben inhibidores
de colinesterasa podrían tener un riesgo mayor de intoxicación, debido a que tienen un
metabolismo más lento. El líquido cefalorraquídeo (LCR) carece de enzimas esterasas,
así que la finalización de la acción de inyecciones intratecales de anestésicos aminoester
dependen de la redistribución hacia el flujo sanguíneo, como ocurre en los demás
bloqueos de nervios (79, 81).
Aminoamidas: se metabolizan en el hígado por las enzimas del citocromo P-450
mediante N-desalquilación e hidroxilación. La tasa de metabolismo depende del agente
en específico ( prilocaína> lidocaína>mepivacaína> ropivacaína>bupivacaína), pero en
general es más lento que la hidrólisis del grupo de los anestésicos aminoésteres. El
metabolismo de las aminoamidas depende en gran medida de la perfusión y la extracción
hepática, así como de la función enzimática. Por lo tanto, la depuración del anestésico
local disminuye por condiciones como cirrosis e insuficiencia cardiaca congestiva, uso
de beta bloqueadores e inhibidores de H2. La excreción de los metabolitos aminoamida
ocurre mediante excreción renal y <5% del anestésico local sin metabolizar se excreta a
través del riñón.
La prilocaína es el único anestésico local aminoamida que se hidroliza en o-toluidina,
que puede oxidar la hemoglobina en metahemoglobina de manera dependiente de la
dosis. Puede esperarse que dosis tan bajas como de 8mg/kg produzcan concentraciones
suficientes de metahemoglobina para causar cianosis (metahemoglobinemia). La
benzocaína, que es común en los anestésicos locales de uso tópico, también puede causar
niveles elevados de metahemoglobinemia. El tratamiento de esta entidad incluye el uso
de azul de metileno (1-2 mg/kg de la solución al 1% por 5 min), que reduce la
metahemoglobina (Fe+3) a hemoglobina (Fe+2), (79,81).
38
Toxicidad de los anestésicos locales
Sistema nervioso central (SNC)
Los anestésicos locales cruzan con facilidad la barrera hematoencefálica, produciendo
signos y síntomas de toxicidad de SNC, dependiente de la dosis. Los síntomas iníciales
pueden incluir somnolencia, adormecimiento de la lengua, mareos, visión borrosa,
entumecimiento peri bucal, hormigueo facial, agitación, tinitus o alucinaciones auditivas. Los
signos objetivos de excitación progresiva de SNC pueden manifestarse como inquietud,
agitación, nerviosismo, sentimiento de "muerte inminente", temblor o fasciculaciones
musculares, que puedenprogresar a convulsiones tónico clónicas.
Si las concentraciones plasmáticas de anestésico local aumentan lo suficiente o la
velocidad de aumento es rápida, la excitación del SNC puede progresar a depresión del SNC,
producir coma, paro respiratorio o incluso paro cardiaco. El patrón bifásico aparente de
toxicidad del SNC refleja la depresión neuronal por los anestésicos locales. En
concentraciones plasmáticas menores, la depresión selectiva de neuronas inhibitorias
corticales permite una mayor actividad de las neuronas excitatorias, manifestado como una
hiperexcitación del SNC.
En contraste, con niveles de concentración muy elevadas de anestésico local provoca
una inhibición agregada de las neuronas excitatorias, lo que se manifiesta como una
depresión profunda del SNC. El potencial de toxicidad de SNC tiene una relación directa con
la potencia intrínseca de los anestésicos locales.Las benzodiacepinas y la hiperventilación
aumentan el umbral para las convulsiones inducidas por los anestésicos locales, mientras que
la acidosis respiratoria y la metabólica disminuyen el umbral.
El tratamiento básico necesario inicial para la toxicidad del SNC es de soporte. El
mantenimiento de la oxigenación y ventilación adecuadas deben tratarse con prontitud y a
dosis ajustadas de modo gradual del hipnótico sedante disponible, ya sea midazolam 0,05 a
0,1 mg/kg o propofol 0,5 a 1,5 mg/kg. Si las convulsiones persisten, debe administrarse un
bloqueador neuromuscular para terminar la actividad muscular intensa y atenuar la acidosis
metabólica en proceso (79, 81).
Se ha observado que el uso de lidocaína al 5% en infusión continua a nivel espinal,
está asociado a la neurotoxicidad (síndrome de cauda equina). Estudios realizados en
animales muestran datos histopatológicos de daño neuronal, al inyectarse de manera repetida
39
a nivel intratecal, siendo la lidocaína = tetracaína > bupivacaína > ropivacaína. De esta forma,
se presentan síntomas neurológicos transitorios, posterior al bloqueo espinal usando
lidocaína, sobre todo en cirugías en las que se coloca al paciente en posición de litotomía, en
las que se pueden desarrollar disestesias, dolor quemante en las extremidades inferiores y
glúteos. Estos síntomas se atribuyen a la irritación radicular y usualmente se resuelve de 1 a
4 semanas (79, 81).
Respiratorio
La lidocaína deprime la respuesta ventilatoria a concentraciones bajas de PaO2. La
apnea puede ocurrir posterior a la parálisis del nervio frénico y de nervios intercostales o por
depresión del centro respiratorio, a nivel medular posterior a la exposición directa de
anestésicos locales. La apnea posterior a la administración de un bloqueo espinal o epidural
"alto" se da casi siempre debido a la hipotensión y no debido al bloqueo del nervio frénico.
Los anestésicos locales relajan los músculos lisos bronquiales, como lo es la
aplicación de lidocaína 1,5 mg/kg IV, el cual puede ser efectivo en bloquear el reflejo de
bronco constricción asociado a la intubación. Sin embargo, la lidocaína o cualquier agente
inhalado administrado en forma de aerosol, pueden conllevar a un bronco espasmo en
pacientes con hiperreactividad de la vía aérea (81).
Sistema Cardiovascular (SCV)
Generalmente, la toxicidad cardiovascular severa requiere cerca de tres veces la
concentración de anestésico local en la sangre, que se necesita para producir convulsiones.
La toxicidad a nivel de SCV puede provocar inestabilidad hemodinámica debido a la
combinación de depresión miocárdica directa, vasodilatación arteriolar directa, el potencial
de causar arritmias significativas y la regulación autonómica alterada del SCV. Los
anestésicos liposolubles más potentes parecen tener mayor toxicidad en el SCV.
En concentraciones plasmáticas con aumento progresivo, todos los anestésicos
locales pueden producir hipotensión arterial, depresión miocárdica y arritmias. No obstante,
las concentraciones tóxicas de bupivacaína pueden ocasionar un colapso cardiovascular
súbito, causado por arritmias ventriculares malignas que, con frecuencia, son resistentes a los
protocolos tradicionales de reanimación. Estudios recientes sugieren que la administración
40
de soluciones lipídicas nutricionales en bolo, a dosis de 1,5 ml / kg puede reanimar a los
pacientes intoxicados con bupivacaína que no responden al tratamiento estándar (79, 81).
Los anestésicos locales liposolubles más potentes tienen mayor potencial de toxicidad
electro-fisiológica directa (prolongación de los intervalos PR y QRS). Aunque todos los
anestésicos locales bloquean el sistema de conducción, a través de los canales de Na+ voltaje
dependiente cardiacos, varias características de la capacidad de bloqueo por parte de la
bupivacaína refuerzan su toxicidad:
La bupivacaína tiene una afinidad de unión más potente a los canales de Na+ voltaje
dependiente, en reposo e inactivados, en comparación con la lidocaína.
La bupivacaína se disocia con una mayor lentitud de los canales Na+ voltaje
dependiente, el bloqueo de conducción se va acumulando con los ciclos cardiacos
sucesivos.
La bupivacaína tiene un mayor grado de depresión miocárdica directa, si se le
compara con la lidocaína o ropivacaína. (79, 81)
Esta toxicidad se ve reflejada por una depresión ventricular izquierda, bloqueo
atrioventricular, taquicardia ventricular y fibrilación. Hay que tener en cuenta que el
embarazo, la hipoxemia y la acidosis respiratoria son factores de riesgo predisponentes. Los
niños pequeños también pueden tener un mayor riesgo de toxicidad (79, 81).
La bupivacaína tiene carbonos quirales y por lo tanto, pueden existir en cualquiera de
los dos isómeros ópticos (enantiómeros). El isómero óptico R (+) de la bupivacaína, bloquea
más ávidamente y se disocia más lentamente de los canales cardíacos de Na, que el isómero
óptico S (-) Es debido a esto que la levobupivacaína, la cual solo tiene isómeros ópticos
S (-), presenta un perfil de seguridad cardiovascular mucho mayor que la bupivacaína
racémica (79, 81). Por otra parte, la ropivacaína tiene un perfil más seguro en comparación
con la bupivacaína, debido a una potencia ligeramente menor y su formulación es menos
cardiotóxica por su S-enantiómero único (79, 81).
En caso de toxicidad del SCV, se debe mantener una adecuada oxigenación y presión
de perfusión coronaria. Los anestésicos locales por sí solos no producen daño irreversible de
los miocitos cardiacos. Evidencia experimental demuestra que, con la perfusión coronaria
adecuada, la bupivacaína deja con rapidez el tejido cardiaco, con un retorno simultáneo de la
función cardiaca normal (79). En caso de paro cardiaco debido a toxicidad sistémica por
41
anestésico local (TSAL), deben darse medidas de soporte vital cardiaco avanzado, optando
por la dosificación inicial menor de epinefrina 1-100 mcg, y si se desarrollan disritmias
ventriculares, se prefiere amiodarona en lugar de lidocaína. Con frecuencia, la toxicidad del
SCV es refractaria a los esfuerzos de reanimación estándar.
Se ha considerado la derivación cardiopulmonar como la única modalidad para tratar
con eficacia las disritmias malignas y el colapso cardiovascular. Sin embargo, los datos
experimentales en animales demostraron que la emulsión lipídica intravenosa (ILE, por sus
siglas en inglés) puede atenuar de manera significativa la toxicidad del SCV, tanto por
bupivacaína como por ropivacaína. También se ha usado para tratar la toxicidad del SNC y,
en teoría, prevenir la progresión a toxicidad del SCV. Se cree que el mecanismo por cual
actúa el ILE, se relaciona con la capacidad para extraer y fragmentar los anestésicos locales
altamente liposolubles de los tejidos afectados (miocardio), hacia el compartimento
plasmático lipídico (79).
Músculo esquelético
Cuando se inyecta directamente en el músculo esquelético, los anestésicos locales se
comportan levemente miotóxicos. La regeneración usual después de una inyección
intramuscular ocurre de 3 a 4 semanas después. La inyección concomitante de esteroides o
epinefrina empeora la mionecrosis (81).
42
Tipos de aguja
Técnica guiada por pérdida de resistencia o guiado por referencias anatómicas
La técnica por pérdida de resistencia se basa en el uso de agujas romas o biseladas,
que proporcionan una buena respuesta (pops o clics) cuando pasan a través de los planos de
la fascia. En casi todas las agujas desechables y reutilizables usadas en anestesia regional, el
bisel se corta en tres planos. El diseño teóricamente crea menos laceración en los tejidos que
los estilos anteriores y limita la extracción de tejido (74,57).
Figura 7. Vistas frontales, oblicuas y laterales de diferentes agujas para bloqueos regionales.
A. Aguja de bloqueo punta roma, calibre 25.
B. Aguja de bloqueo biselado largo, calibre 25 ("Hipodérmica").
C. Aguja de "ecografía" de ultrasonido de calibre 22. D. Aguja de bloqueo biselado corto, calibre 22. Fuente: Brown, D. L. (2010).
La enseñanza tradicional sostiene que la aguja de bisel corto es menos traumática para
las estructuras neuronales. Sin embargo, hay poca evidencia clínica de que esto sea así, y los
datos experimentales acerca de si las puntas de aguja agudas o romas minimizan la lesión del
nervio son equívocas (74).
Las agujas de bisel corto están disponibles comercialmente, pero no es necesario
usarlas siempre. Existen técnicas alternativas para modificar las agujas con biselado largo y
mejorar la sensación de clics o pops. Por ejemplo, se puede colocar la aguja en una jeringa y
con el bisel hacia adentro, se raspa contra la pared interna de una ampolla de vidrio estéril,
hasta que la punta se doble hacia el bisel. Mientras se usa esta aguja modificada para un
43
bloqueo de pérdida de resistencia, se utiliza el extremo afilado para entrar en la piel y reducir
el daño (57).
Figura 8. Modificación de aguja hipodérmica 21G para bloqueo por perdida de resistencia.
Fuente: Singh, S. K. et al. (2011).
Técnica guiada por ultrasonido
Lamentablemente, no se puede afirmar que la aguja que aporte una mayor visibilidad
sea la más recomendable, dado que no hay estudios comparativos publicados sobre eficacia
clínica. No obstante, para definir la aguja ideal existe una serie de características deseables
que habrían de considerarse y que se presentan a continuación (82).
Tabla 2
Características de la aguja ideal para ecografía
1. Visibilidad óptima, especialmente de la punta de la aguja.
2. Visualización adecuada independiente de la angulación.
3. Apta para todo tipo de tejidos.
4. Escasa generación de artefactos.
5. Sombra acústica no significativa.
6. Elevado contraste con el tejido.
7. Fácil discriminación del extremo de la aguja.
Nota: Tomada de Laguillo, J. & Fernández, J. (2013).
Es debido a esto que se han desarrollado diferentes técnicas, en el diseño de las agujas
para mejorar su visualización, como la modificación en la textura de la superficie del extremo
distal. Por ejemplo, la SonoPlex (Pajunk Medizintechnologie, Geisingen, Alemania) tiene
44
texturizada su superficie, al practicársele perforaciones cúbicas reflectantes recubiertas por
un aislante eléctrico (Nanoline®). Estas agujas poseen estas marcas o perforaciones, con la
finalidad de exponer una pequeña superficie a una angulación más trasversal al haz de
ultrasonidos, facilitando así la reflexión hacia el transductor. Existen otros métodos para
mejorar la visibilidad de las agujas, como la aguja Echoplex (Vygon, Aechen, Alemania),
que ha potenciado esta característica mediante el empleo de un aislante ecogénico, al exponer
trazas microscópicas de cristal a lo largo de toda la superficie de la aguja (82).
Figura 9. Representación de impresiones en superficie y recubrimiento aislante.
Fuente: Laguillo, J. & Fernández, J. (2013).
Figura 10. Microscopía electrónica de barrido: se aprecian microcristales adheridos sobre superficie del
cuerpo y bisel.
Fuente: Laguillo, J. & Fernández, J. (2013).
45
ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL
Si bien es cierto, la pared abdominal es una estructura cilíndrica músculo
aponeurótica continua, cuyo límite superior es la caja torácica, hacia inferior la pelvis y
posterior la columna vertebral; con fines descriptivos, se subdivide en pared anterior, paredes
laterales derecha e izquierda (flancos) y pared posterior. Debido a que el límite entre las
paredes anterior y lateral es indefinido, se utiliza el término combinado de pared abdominal
antero lateral (1, 11).
Pared abdominal anterolateral
Los límites son los siguientes:
Superior: por los cartílagos de las costillas 7 a 10 y la apófisis xifoides del esternón.
Lateral: las líneas axilares posteriores.
Inferior: el ligamento inguinal, cresta ilíaca, cresta púbica y sínfisis del pubis (1).
De superficial a profundo, la pared se compone de:
Piel.
Tejido subcutáneo (fascia superficial) sobre la mayor parte de la pared. Consiste en
una capa de tejido conectivo con una cantidad de grasa variable; sin embargo, en la
porción inferior de la pared hacia la ingle está compuesto por dos capas (11):
Capa superficial (fascia de Camper): es gruesa y contiene una cantidad variable de
tejido adiposo. Por debajo, pasa sobre el ligamento inguinal y continúa con la fascia
superficial del muslo; en hombres se continúa hacia el pene y la parte externa del
cordón espermático hacia el escroto donde forma parte de la fascia de dartos, y en
mujeres, se continúa hacia los labios mayores (13).
Capa profunda (fascia de Scarpa): es delgada, membranosa, contiene fibras
elásticas amarillas, está ligeramente conectada por el tejido areolar a la aponeurosis
del músculo oblicuo externo, pero hacia medial está más adherido a la línea alba y
sínfisis del pubis, donde se extiende hacia el dorso del pene formando el ligamento
fundiforme, hacia abajo y lateral se mezcla con la fascia lata en el muslo, también se
46
continúa a través del cordón espermático y llega a formar parte de la fascia de dartos;
en las mujeres se continúa hacia los labios mayores (13).
La fascia profunda es muy delgada y está representada por el epimisio, la cual
envuelve a los músculos abdominales (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso
del abdomen).
La fascia transversalis o transversal es una lámina membranosa relativamente firme,
que reviste la mayor parte de la pared abdominal.
Grasa extraperitoneal, cuya cantidad es variable.
Peritoneo parietal (11).
Figura 11. Capas de la pared abdominal. A dibujo de orientación. Vista anterior. Se ha separado la pared abdominal anterior. La mayor parte del intestino está cubierto por el epiplón mayor. B corte
longitudinal, que muestra las capas de la porción inferior de la pared. Fuente: Moore, K. Agur, A. (2007).
47
Músculos
Se distinguen de cada lado dos grupos musculares, los longitudinales (recto del
abdomen y piramidal) y los anchos (músculo oblicuo externo, oblicuo interno y transverso
del abdomen).
Músculo recto del abdomen
Tiene un origen de un ancho de 2.5 cm desde la cresta púbica y sínfisis a una inserción
superior de 7.5 cm que se fija al quinto, sexto y séptimo cartílago costal, hasta la apófisis
xifoides. Está rodeado por una vaina fibrosa muy resistente, la cual se denomina vaina de los
rectos, que está formado por la unión de las aponeurosis de inserción de los tres músculos
anchos.
Las fibras musculares se encuentran interrumpidas por intersecciones tendinosas que
se adhieren a la parte anterior de la vaina de los rectos, en numero tres o cuatro, una a la
altura del ombligo, dos más arriba y una por debajo del ombligo. Estas divisiones dificultan
el paso de anestésico local en el compartimento anterior, problema que no sucede en el
compartimento posterior de la vaina de los rectos, ya que no se ve afectado por las
intersecciones tendinosas (ver Figura 9), (12, 14). La vaina de los rectos tiene dos
conformaciones:
Los 3/4 superiores de la parte anterior de la vaina (encima del músculo recto
abdominal) está compuesta por la aponeurosis del músculo oblicuo externo y una
lámina de la aponeurosis del oblicuo interno, mientras que la parte posterior de la
vaina (debajo del músculo recto abdominal) está compuesta por la aponeurosis del
músculo transverso y la otra lámina de la aponeurosis del músculo oblicuo interno
(ver Figura 6).
La línea arqueada (Douglas o semicircular) es la línea que demarca los 3/4 superiores
y 1/4 inferior de la vaina de los rectos.
En el 1/4 inferior, por debajo de la línea arqueada, la capa anterior está conformada
por la aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso,
mientras que la parte posterior del músculo recto abdominal queda en contacto con la
fascia transversalis (ver Figura 7), (1, 11, 13).
Las aponeurosis que se forman de la vaina de los rectos se funden, desde el pubis hasta el
xifoides; en la línea media es casi avascular y se llama línea alba (14).
48
Figura 12. Sección por encima de la línea arqueada. La aponeurosis del músculo oblicuo interno del abdomen
se divide para formar las láminas anterior y posterior de la vaina del recto del abdomen. La aponeurosis del
músculo oblicuo externo del abdomen se une a la lámina anterior de la vaina; la aponeurosis del músculo
transverso del abdomen se une a la lámina posterior. Las láminas anterior y posterior de la vaina del recto del
abdomen se unen medialmente para formar la línea alba. Fuente: Netter,F. (2014).
Figura 13. Sección por debajo de la línea arqueada. La aponeurosis del músculo oblicuo interno del abdomen
no se divide a este nivel, sino que pasa totalmente anterior al músculo recto del abdomen fusionándose con las
aponeurosis de los músculos oblicuo externo y transverso del abdomen. De este modo, la pared posterior de la
vaina del recto del abdomen está ausente por debajo de la línea arqueada, quedando sólo la fascia transversal. Fuente: Netter,F. (2014).
49
Dentro de la vaina del recto del abdomen se encuentra de abajo hacia arriba la arteria
epigástrica inferior rama de la arteria iliaca externa que asciende al encuentro de la arteria
epigástrica superior, rama terminal de la arteria torácica interna, que a su vez es rama de la
arteria subclavia, con frecuencia se anastomosan (12).
Músculo piramidal
Es una formación muscular rudimentaria pequeña y triangular, delgada y aplanada.
Cuando existe, se inserta abajo en el cuerpo del pubis entre la sínfisis y la espina; la inserción
superior se realiza en la cara lateral de la línea alba, está contenida en la vaina de los rectos
abdominales, anterior al músculo recto abdominal (ver Figura 9), (12, 13).
Músculo oblicuo externo (mayor o descendente)
Situado en las partes lateral y anterior del abdomen, es el más grande y el más
superficial de los tres músculos planos de esta región. Es ancho, delgado e irregularmente
cuadrilátero, su porción muscular esta hacia lateral, su aponeurosis hacia la pared anterior
del abdomen. Se origina a partir de las superficies externas y bordes inferiores de las costillas
5 hasta la 12; por digitaciones cuyo conjunto dibuja una línea dentada, se entrecruzan con las
digitaciones de los músculos serrato anterior y dorsal ancho.
Sus fibras se expanden en forma de abanico y se dirige a la vez hacia abajo, adelante
y medialmente. Los fascículos superiores son horizontales, los fascículos inferiores y
posteriores son verticales y los fascículos medios son oblicuos. En la parte anterior, se desvía
hacia una aponeurosis extensa medial a la línea medioclavicular e inferior a una línea entre
la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo; por lo tanto, en esta área solo dos capas
musculares serán aparentes por ultrasonido (músculo oblicuo interno y el músculo transverso
del abdomen), (1, 12, 13).
Las inserciones terminales se realizan mediante una hoja tendinosa de inserción
(aponeurosis del músculo oblicuo externo), la cual se fija medialmente formando parte de la
capa anterior de la vaina de los rectos y entrecruzándose con las fibras del músculo oblicuo
externo del lado opuesto en la línea alba. Hacia abajo, el extremo inferior de la aponeurosis
del oblicuo externo constituye estructuras de inserción a nivel medial en el pubis y
lateralmente, formando el ligamento inguinal e insertándose en la cresta ilíaca (ver Figura 8),
(1, 12).
50
Músculo oblicuo interno (menor o ascendente)
Se encuentra por debajo del músculo oblicuo externo, es más delgado y más pequeño,
tiene forma irregularmente de cuadrilátero y está situado en las partes lateral y anterior del
abdomen. Sus inserciones de origen son: apófisis espinosas de últimas vértebras lumbares,
hoja aponeurótica de la fascia toracolumbar, cresta ilíaca y espina ilíaca anterosuperior.
La dirección de las fibras musculares se cruzan en forma de X con las del músculo
oblicuo externo. Sus fibras son oblicuas hacia arriba, adelante y medialmente. Sus inserciones
terminales son los bordes inferiores de las costillas 10 a 12 y la línea alba (ver Figura 9). Por
ultrasonido, se observa como el más grueso de las tres capas de los músculos planos. Medial
a la línea media clavicular, se forma su aponeurosis y contribuye a la formación de la vaina
del recto abdominal (1, 12, 13).
Músculo transverso abdominal
Llamado de esta manera por la dirección de sus fibras, es el más profundo de los
músculos planos del abdomen, colocándose inmediatamente debajo del oblicuo interno.
Tiene sus orígenes en la cara interna del 7º al 12º cartílago costal, la fascia toracolumbar y la
cresta ilíaca. Las fibras discurren transversalmente donde se continúan como una hoja
tendinosa en forma de aponeurosis anterior, la cual llega a formar parte de la vaina del recto
abdominal. Esta alcanza sus inserciones terminales al pasar por detrás del músculo recto del
abdomen en sus 2/3 superiores y delante de él, en su tercio inferior, para alcanzar la línea
alba y en la parte más inferior se inserta en el tubérculo del pubis (ver Figura 10), (1, 12,13).
51
Figura 14. Pared abdominal anterior disección superficial. Músculo oblicuo externo.
Fuente: Netter,F. (2014).
52
Figura 15. Pared abdominal anterior disección intermedia. Músculo recto abdominal, músculo piramidal,
músculo oblicuo interno.
Fuente: Netter,F (2014).
53
Figura 16. Pared abdominal anterior disección profunda. Músculo transverso abdominal.
Fuente: Netter,F. (2014).
54
Pared abdominal posterior
Está compuesta principalmente desde la profundidad hasta la superficie por los
siguientes elementos:
Las cinco vértebras lumbares y discos intervertebrales asociados.
Los músculos de la pared abdominal posterior: psoas mayor y menor, cuadrado
lumbar, ilíaco, transverso del abdomen y oblicuos.
El plexo lumbar, compuesto por las ramas anteriores de los nervios espinales
lumbares.
La fascia, que incluye la fascia toracolumbar.
El diafragma, que contribuye en la porción superior.
Grasa, nervios, vasos y ganglios linfáticos (11).
De las tres capas musculares de la pared abdominal anterolateral, tanto el músculo
transverso del abdomen, como el oblicuo interno tienen sus orígenes en la fascia
toracolumbar, lateral a los músculos paraespinales. Por otra parte, el músculo oblicuo externo
termina posteriormente en un borde libre, que se apoya contra el músculo dorsal ancho (1).
Fascia transversalis o transversal
Es un fino tejido areolar, que demarca y separa la superficie profunda del músculo
transverso abdominal del peritoneo parietal. Es una parte de la fascia endo abdominal que
recubre todo el aspecto interno de la pared abdominal. Esta se continúa inferiormente con la
fascia ilíaca y medialmente con la fascia del músculo cuadrado lumbar y músculo psoas
mayor.
Según el modelo de fascia toracolumbar, ya sea el de 2 o 3 capas que se utilice, los
términos capa anterior de la fascia toracolumbar y fascia transversal son los mismos cuando
se refieren a la fascia que reviste la superficie del músculo cuadrado lumbar. La fascia
transversal se continúa hacia superior con el músculo cuadrado lumbar y psoas mayor a través
del diafragma, pasando por debajo de los ligamentos arqueados lateral y medial, mezclándose
con la fascia endotorácica del tórax (ver Figura 11), (1, 15).
Fascia toracolumbar
Es una estructura compuesta por planos de fascia y aponeurosis, que unidos cubren
los músculos para espinales y estabilizan la columna lumbosacra, uniéndose a los procesos
55
espinosos en la línea media y los procesos transversales anterolateralmente; esta fascia se
extiende desde la columna lumbar hasta la torácica. Además, se divide en tres capas: las capas
posterior y media rodean los músculos paraespinales (erector de la columna), y las capas
media y anterior rodean al músculo cuadrado lumbar (ver Figura 11), (1, 15).
Músculo cuadrado lumbar
Es un músculo bien desarrollado, en forma de cuadrilátero irregular, más ancho en su
parte inferior que superior, se extiende entre la 12º costilla, las apófisis costales lumbares y
la cresta ilíaca. Se pueden describir de la siguiente manera:
Fascículos costoilíacos: se extienden desde el borde inferior de la 12º costilla, hasta
el tercio posterior de la cresta ilíaca.
Fascículos costotransversos: se extienden desde el borde inferior de la 12º costilla,
hasta el extremo lateral de la apófisis costales de las cuatro últimas vértebras
lumbares.
Fascículo transversoilíaco: se dirige desde la extremidad de la apófisis costal de la
5º vértebra lumbar, a la parte posterolateral de la cresta ilíaca (12).
Hacia medial y anterior del músculocuadrado lumbar, se encuentra el músculo psoas
mayor. (ver Figuras 11, 12 y 13).
Músculo psoas mayor
Tiene sus inserciones superiores en las apófisis transversas de las vertebras lumbares,
caras laterales de los cuerpos vertebrales T12- L5 y los discos intervertebrales
correspondientes. Su inserción inferior es en el trocánter menor del fémur (ver Figura 12),
(11).
Músculo ilíaco
Situado a lo largo de las caras laterales de la porción inferior del músculo psoas
mayor, tiene sus inserciones superiores a nivel de los dos tercios superiores de la fosa ilíaca,
ala del sacro y ligamentos sacroilíacos anteriores. Su inserción inferior es en el trocánter
menor del fémur y diáfisis del fémur, situado por debajo del tendón del psoas mayor (11).
Los músculos psoas mayor e ilíaco a menudo se describen en conjunto como músculo
iliopsoas, cuando se analiza la flexión del muslo (ver Figura 12), (11).
56
Figura 17. Región lumbar del dorso: sección transversal. Fascia toracolumbar lámina anterior, media y
posterior, fascia transversal, músculo cuadrado lumbar.
Fuente: Netter, F. (2014).
57
Figura 18. Pared abdominal posterior, visión interna. Músculo cuadrado lumbar, músculo psoas mayor,
músculo ilíaco.
Fuente: Netter, F. (2014).
58
Figura 19. Músculos del dorso: planos profundos. Músculo cuadrado lumbar, músculo transverso abdominal.
Fuente: Netter, F. (2014).
Inervación de pared abdominal anterolateral
La pared abdominal anterior (piel, músculos, peritoneo parietal) está inervada por las
ramas anteriores de los nervios torácicos inferiores (T6 a T12) y el primer nervio lumbar
(L1). Los nervios intercostales, T6-11, y el nervio subcostal (T12), entran en la pared
abdominal entre las interdigitaciones del diafragma y músculo transverso abdominal.
Mientras avanzan, se ubican entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso,
llamado plano transverso abdominal (TAP o PTA), antes de hacerse superficiales (14,16).
Plano transverso abdominal (PTA o TAP)
Es un espacio limitado por delante por el músculo oblicuo interno y por detrás, por el
músculo transverso del abdomen, lateral o posteriormente por la fusión de las aponeurosis de
los músculos oblicuo interno, transverso y cuadrado lumbar, medialmente por la línea
semilunar (borde lateral de vaina de los rectos); por arriba, por el reborde costal y por debajo,
por la cresta ilíaca y el tendón conjunto (24).
Las ramas cutáneas laterales, que inervan la cara lateral del abdomen, perforan los
músculos oblicuo interno y externo, mientras que las ramas cutáneas anteriores siguen
avanzando por el plano inmediatamente superior al músculo transverso del abdomen, en
59
dirección anterior para hacerse superficiales atravesando la vaina de los rectos. Perforan la
vaina de los rectos a corta distancia del plano medio, después de haber inervado el músculo
recto abdominal. Los nervios de T6 a T9 inervan la piel superior al ombligo, T10 inerva la
piel que rodea el ombligo y T11-L1 inervan la piel inferior al ombligo (11,17).
Figura 20. Dermatomas de pared abdominal.
Fuente: Netter, F. (2014).
60
Figura 21. Nervios toracoabdominales corte transversal.
Fuente: Netter, F. (2014).
61
Figura 22. Nervios de la pared abdominal anterior.
Fuente: Netter, F. (2014).
Los nervios de T6 a T9 entran en el PTA del margen costal, mediales a la línea axilar
anterior; T6 entra en el PTA lateral a la línea alba y de T7 a T9 entran del margen costal a
distancias progresivamente más laterales a la línea alba (16). Esto tiene implicaciones para
el patrón de afectación nerviosa, que se puede esperar al inyectarse en diferentes lugares del
plano transverso abdominal (1).
62
Los tres nervios superiores (T6-T8) emergen debajo del músculo recto y pasan por
una distancia variable entre la vaina del recto posterior y el músculo transverso del abdomen
en la TAP, antes de penetrar a través de la vaina del recto y después el músculo recto. Sin
embargo, los nervios de T6 a T8 pueden pasar directamente al músculo recto abdominal cerca
del borde costal y un bloqueo, colocado entre el músculo recto abdominal y la vaina posterior
del recto cerca de la línea media, puede resultar en un bloqueo fallido de estos nervios (26).
Figura 23. Diagrama de una sección transversal a través del margen costal y músculo recto a lo largo de la
línea indicada en el diagrama inferior derecho. Se observan importantes variaciones en el curso de los nervios
intercostales superiores (N) que emergen profundamente del cartílago costal (CC) en el TAP entre el músculo
transverso abdominal (TA) y el músculo recto abdominal (RA). El nervio puede permanecer en la TAP entre la
aponeurosis del transverso abdominal (A) y la vaina posterior del recto para penetrar en una localización más
medial (variación 1). Alternativamente, el nervio puede penetrar la vaina del recto más proximalmente
(lateralmente) y continuar entre el recto abdominal y la vaina del recto (variación 2) o pasar directamente en el
recto abdominal (variación 3). La variación 3 se asociará con la falla del bloqueo si el anestésico local se coloca
demasiado medial. La incidencia relativa de estas variaciones no ha sido descrita. SCT = tejido subcutáneo.
Fuente: Hebbard, P. D. et al. (2010).
Diversos estudios han demostrado que los nervios situados entre el borde costal y el
ligamento inguinal en la línea axilar anterior, tienen un origen segmentario variable de T9-
L1 y no de niveles más craneales que este. Estos descubrimientos sugieren que una inyección
localizada en esta región puede anestesiar sólo estos nervios (T9-L1) y puede limitar la
utilidad de esta técnica anestésica a la cirugía abdominal inferior. Sin embargo, puede
63
producirse un patrón más extenso de afectación nerviosa si se hace una inyección adicional
antero medial al margen costal (18).
Otros estudios recientes, basados en disecciones y revisiones de trabajos previos, indican
que la distribución metamérica de sensibilidad, a nivel de la pared abdominal, no es del todo
fiable debido a que existe una mayor ramificación y comunicación entre los nervios
segmentarios adyacentes dentro del plano transverso abdominal. Incluso se llegan a describir
dos plexos nerviosos, ambos con orígenes nerviosos de T9 a L1 (18).
Plexo TAP: en el espacio del plano transverso abdominal luego de que los nervios
se comunican entre ellos, se forman unos troncos nerviosos oblicuos, que tienen una
dirección inferior y medial para invadir la vaina de los rectos desde su borde lateral.
No obstante, a nivel de la arteria circunfleja ilíaca profunda (ACIP), se llegan a
desprender unas fibras nerviosas pequeñas de los troncos principales, las cuales se
organizan entre ellas y forman un plexo nervioso longitudinal, que acompañan a la
ACIP en su trayecto (18).
Plexo de la vaina de los rectos: un tercer sitio para la comunicación extensa entre
los nervios adyacentes, se localiza a nivel de la arteria epigástrica inferior profunda
(AEIP), dentro de la vaina del recto. Similar al "plexo TAP", este "plexo de la vaina
del recto" forma una banda longitudinal de fibras nerviosas, que corren céfalo
caudalmente con la AEIP (18).
Nervio iliohipogástrico: generalmente, se origina a partir de la ramificación ventral
L1, pero puede surgir total o parcialmente de la rama ventral T12. Emerge del borde lateral
superior del músculo psoas mayor y cruza oblicuamente detrás del polo renal inferior, en la
superficie anterior del cuadrado lumbar. Por encima de la cresta ilíaca, entra en la parte
posterior del músculo transverso abdominal y luego corre hacia adelante, en el plano
transverso abdominal. Desprende una rama cutánea lateral que perfora el músculo oblicuo
interno y externo, por encima de la cresta ilíaca e inerva la piel glútea posterolateral. Continúa
hacia adelante, perfora el oblicuo interno aproximadamente 3 cm medial y 1 cm inferior a la
espina ilíaca anterosuperior (en adultos) y luego penetra en la aponeurosis oblicua externa,
aproximadamente 3 cm por encima y medial al anillo inguinal superficial para inervar la piel
suprapúbica (22).
64
Nervio ilioinguinal: este se origina de la rama ventral L1, pero puede recibir una
contribución de T12 o L2. Emerge del borde lateral del psoas mayor, con el nervio
iliohipogástrico o justo inferior a este. Pasa oblicuamente a través del músculo cuadrado
lumbar y la parte superior del músculo ilíaco, y entra en el músculo transverso abdominal
unos 3 cm medial y 4 cm inferior a la espina ilíaca anterior superior (en el adulto). En este
sitio, es fácilmente bloqueado por anestesia local. Allí, una rama puede conectarse con el
nervio cutáneo femoral lateral o nervio iliohipogástrico. Perfora el músculo oblicuo interno
un poco más abajo, lo inerva y luego atraviesa el canal inguinal superficial hacia el cordón
espermático o al ligamento redondo. Emerge con el cordón del anillo inguinal superficial y
se divide en ramas sensitivas terminales (22).
El origen de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico usualmente está en ramas
terminales del nervio espinal L1, sin embargo, existen variables anatómicas en la que se han
observado diversas contribuciones tanto de T12 como de L2 y L3 (20). La ubicación exacta
en la que los nervios perforan al músculo transverso del abdomen y entran en el plano
transverso del abdomen (PTA) es variable, pero esta suele ser en la región del tercio anterior
de la cresta ilíaca. El nervio iliohipogástrico entra en el PTA más temprano que el nervio
ilioinguinal y ambos continúan ascendiendo para luego atravesar el músculo oblicuo interno
y externo, de modo que puedan suministrar inervación a la pared abdominal en las regiones
inguinal y púbica (1).
La literatura indica que hay gran variabilidad anatómica, en el punto de emergencia
de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico a través del músculo oblicuo interno y debido
a esto, se explica en parte la elevada tasa de bloqueos fallidos al usar técnicas apoyadas solo
en referencias anatómicas (21). Según Assane Ndiaye y colaboradores, se estima que la salida
del nervio ilioinguinal, a través del músculo oblicuo interno se da a una distancia aproximada
medial a la espina ilíaca antero superior aproximadamente 3,3 ± 2 cm y 1 ± 0,8 cm superior
al ligamento inguinal en adultos (21);
Por otra parte, Zachary Klaassen y colaboradores calcularon que el nervio ilioinguinal
entra a la pared abdominal a una distancia de 2.8 ± 1,1 cm medial y 4 ± 1.2 cm inferior a la
espina ilíaca antero superior y el nervio iliohipogástrico entra a la pared abdominal a 2.8 ±1.3
cm medial y 1.4 ± 1.2 cm inferior a la espina ilíaca antero superior (20).
65
Figura 24. Nervios de la pared abdominal posterior. Fuente: Netter, F. (2014).
Irrigación de la pared abdominal anterior
El plano transverso del abdomen está irrigado, principalmente, por las continuaciones
de las arterias intercostales torácicas inferiores y las arterias circunflejas ilíacas profundas
(rama de las arterias iliacas externas),(1). Por su parte, dentro de la vaina del recto las arterias
66
epigástricas superiores (continuaciones de las arterias torácicas internas, rama de la arteria
subclavia) y las arterias epigástricas inferiores profundas (que surgen de las arterias ilíacas
externas) viajan en la parte posterior de la vaina de los rectos, donde se anastomosan y están
en riesgo de punción accidental durante el bloqueo de la vaina del recto (14).
Figura 25. Arterias de la pared abdominal anterior. Fuente: Netter, F. (2014).
67
BLOQUEO DE LA VAINA DE LOS RECTOS
La porción central de la pared abdominal está inervada por las ramas anteriores de T6
a L1, que se encuentran entre el vientre del músculo recto abdominal y la vaina posterior del
recto. El bloqueo de la vaina del recto se introdujo por primera vez en la práctica clínica en
1899, por Schleich, cuando se utilizó para lograr la relajación muscular perioperatoria y como
complemento analgésico (3, 57, 58).
1. Técnica guiada por referencias anatómicas
El punto de inserción de la aguja es de 2 a 3 cm lateral a la línea alba, entre el xifoides
y el ombligo. La aguja de 50mm de longitud bisel corto, pasa primero a través de la vaina
anterior del recto y luego a través del músculo recto abdominal, hasta que la resistencia se
siente sobre la pared posterior de la vaina del recto, que hace rebotar la aguja (adelante y
atrás), en la fascia se confirmará la ubicación correcta. Una vez confirmada la posición, se
inyecta 15-20 ml de anestésico local (levobupivacaína 0,25 - 0,5%). El procedimiento se
repite en el lado opuesto de la línea media (17, 57).
Figura 26. Bloqueo de la vaina de los rectos. Fuente: Finnerty, O., et al. (2010).
También se ha descrito un método de inyección de "4 cuadrantes", en el que las
inyecciones bilaterales se realizan superiores al ombligo e inferiores a éste. Aunque esto
teóricamente puede mejorar la extensión longitudinal del anestésico local, actualmente no
hay datos que indiquen si proporciona una analgesia superior. Hay que considerar que
inferior a la línea arqueada, la vaina posterior está ausente y existe un riesgo mayor de
producir una perforación intestinal, en caso de atravesar el peritoneo de manera inadvertida
(1,58).
68
2. Técnica guiada por ultrasonido
Para este procedimiento, se debe colocar la sonda transversalmente (axial) en
cualquier parte de la línea media del abdomen, por encima de la línea arqueada. Se identifica
la línea alba y los dos músculos rectos de ambos lados, se desliza la sonda lateralmente
observando el músculo recto abdominal y posterior a este, la vaina. Es recomendado utilizar
una aguja de 50 a 80mm y usar una técnica en plano, colocando la punta de la aguja entre el
músculo recto abdominal (hipoecoica) y la vaina del recto posterior (hiperecoico).
La zona de infiltración se sitúa entre la pared posterior del músculo y su fascia
posterior, de modo que la distribución del anestésico local desplace al músculo recto,
abdominal hacia arriba y a su fascia posterior hacia abajo. Usualmente, la profundidad del
sitio de inyección se encuentra entre 3 a 6 cm. Las arterias epigástricas superiores e inferiores
pueden ser visibles como estructuras pulsátiles hipoecoicas, en el músculo recto abdominal
y deben ser evitadas. El volumen de inyección recomendado es de 0,1 a 0,2 ml / kg (15-20
ml en adultos) por cada lado (1, 3, 4, 10).
Figura 27. Posición de la sonda ecográfica y lugar de punción en bloqueo de vaina de los rectos abdominales. Fuente: Manual básico de técnicas ecoguiadas en el tratamiento del dolor crónico. (2016).
69
Figura 28. Músculo recto abdominal y vaina posterior del recto abdominal. Fuente: Bermúdez, E. (2011).
Figura 29. Inyección del anestésico local entre el músculo recto abdominal y la vaina posterior del recto. Fuente: Bermúdez, E. (2011).
Es preferible la punción en plano de lateral a medial, donde se observe la correcta
difusión del anestésico local. Este bloqueo puede realizarse a ambos lados sin necesidad de
que el anestesiólogo cambie de posición. En ocasiones, el empleo del doppler color puede
ayudar a identificar vasos y evitar su punción. Es importante recordar que, por debajo de la
línea arqueada, no se podrá realizar el bloqueo, ya que el compartimento posterior del
músculo recto anterior del abdomen está formado sólo por la fascia transversalis (10).
Técnica guiada por ultrasonido versus técnica guiada por referencias
anatómicas
Una de las ventajas del uso de la técnica guiada por ultrasonido es que permite una
mayor eficacia, en la colocación del anestésico local en el sitio correcto; esto se evidenció en
un estudio realizado en el 2009, en el cual participaron 81 pacientes programadas para cirugía
70
laparoscópica, donde se comparó la precisión a la hora de colocar el anestésico local en el
compartimento adecuado (entre el músculo recto abdominal y la vaina posterior), utilizando
la técnica guiada por ultrasonido versus guiado por referencias anatómicas.
Cabe mencionar que los médicos que realizaron los bloqueos fueron residentes de
anestesia con poca experiencia en ambas técnicas. Los resultados se confirmaron mediante
ultrasonido. Asimismo, se logró documentar que en el grupo guiado por ultrasonido, un
88,5% depositó el anestésico local en el sitio correcto y en el 11,5% restante, el anestésico
local se colocó superficial al compartimento. Mientras que el grupo que fue guiado por
referencias anatómicas acertó en un 44,6 % el sitio de depósito, un 34,5% fue superficial a
este y un 20,9% se colocó intraperitoneal (59).
Otra de las ventajas del uso del ultrasonido es la capacidad de utilizar un menor
requerimiento de anestésico local. Willschke et al. fueron capaces de proporcionar una
analgesia intraoperatoria y postoperatoria (hasta 4 horas), altamente efectiva para la
reparación de hernia umbilical pediátrica con 0,1 ml / kg de levobupivacaína al 0,25%, en
lugar de los 0,2 ml / kg habitualmente recomendados, en la técnica guiada por referencias
anatómicas (1).
3. Bloqueo de la vaina de los rectos abdominales abordaje quirúrgico. La administración de forma directa del bloqueo del recto abdominal, por parte del
cirujano antes del cierre de la herida, ha demostrado una superioridad analgésica en
comparación a la infiltración subcutánea alrededor de la herida quirúrgica.
Según un estudio retrospectivo realizado en pacientes que se sometieron a una cirugía
mayor ginecológica en el 2012, se comparó a un grupo con 47 pacientes que recibieron el
bloqueo de ambos rectos abdominales colocados por los cirujanos con 20 ml de 0,25% de
bupivacaína de cada lado, mientras que el otro grupo de 51 pacientes se les infiltró de manera
subcutánea alrededor de la herida quirúrgica 40 ml de bupivacaína al 0,25%.
A raíz de la investigación, se logró documentar un consumo menor de morfina en 48
horas (12 mg versus 36 mg), menos dolor al caminar y un egreso hospitalario más temprano
(4 días versus 5 días), en el grupo que recibió el bloqueo de rectos abdominales (60).
71
Indicación clínica
Se ha usado como técnica anestésica para reparar dehiscencias de rectos, pero
actualmente se utiliza para dar anestesia quirúrgica y analgesia post operatoria, en
procedimientos que involucran la línea media, como reparaciones de la hernia umbilical o
incisional y las incisiones quirúrgicas supraumbilicales. También se utiliza para
complementar el bloqueo TAP para una analgesia completa después de una incisión con
laparotomía grande, que se extiende desde el xifoides hasta la sínfisis del pubis (17, 57).
Eficacia clínica
En el 2014, se realizó un estudio en cuarenta niños programados para hernioplastía
umbilical, en el cual la mitad de los pacientes tuvieron un bloqueo de la vaina de los rectos
abdominales guiado por ultrasonido con 0,5 mg/kg de bupivacaína al 0,25% de cada lado
previo a la incisión quirúrgica; a la otra mitad de los pacientes se les infiltró el sitio quirúrgico
al terminar la cirugía con 1 mg/kg de bupivacaína al 0,25%.
El estudio demostró una necesidad de morfina de rescate alrededor del doble, en el
grupo en el cual se infiltraba en el sitio quirúrgico, en comparación con el grupo que se
bloqueó con ultrasonido. También se observó que el tiempo en el cual se requirió la primera
dosis de morfina fue más prolongado en el grupo con la técnica de ultrasonido (65,5 min
versus 47,5 min). Además, la dosis total de morfina de rescate fue menor en comparación al
grupo que se infiltró el sitio quirúrgico (26,3 mcg/kg versus 58,5 mcg/kg), (61).
La indicación más frecuentemente documentada ha sido en la hernioplastía umbilical,
donde incluso se ha servido como anestesia única; sin embargo, esta indicación se ha
extendido como parte de la analgesia post operatoria de cirugías que involucran la línea
media del abdomen, laparoscopias, abdominoplastia, ginecológicas mayor, abdomen
superior, prostatectomía radical retropúbica, entre otras (4, 60).
Aún queda la duda sobre el beneficio potencial del bloqueo continuo de la vaina del
recto abdominal, después de una cirugía mayor por laparotomía, ya que existe un pequeño
estudio clínico aleatorizado que no mostró diferencias en el consumo de opiáceos, ni en las
puntuaciones de dolor durante un período de 48 horas, entre los pacientes que recibieron
bolos intermitentes de bupivacaína o solución salina a través de catéteres de recto abdominal
bilaterales insertados quirúrgicamente después de la laparotomía. En contraposición, están
72
dos revisiones retrospectivas de pacientes sometidos a cirugía colorrectal abierta, que indican
que los catéteres de vaina de recto pueden ser tan eficaces como la analgesia epidural (1).
73
BLOQUEO DEL PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL
(PTA O TAP)
Consiste en bloquear sensitivamente la pared abdominal inferior, al depositar
anestésico local por encima del plano del músculo transverso del abdomen. Tiene como
indicaciones cualquier intervención en la región inferior del abdomen (T9 a L1), de modo
que es la extensión cefálica del bloqueo más controvertida (17). Ha sido desarrollado para
control del dolor postoperatorio en cirugía abdominal y ginecológica, que implican incisiones
por debajo de la línea media (16).
1) Técnica de punción por referencias anatómicas o triángulo de Petit
Se debe utilizar como guía anatómica el triángulo lumbar inferior o de Petit, el cual
es un espacio anatómico triangular limitado: por debajo por la cresta ilíaca, por delante por
el borde posterior del músculo oblicuo externo y por detrás, por el borde anterior del músculo
dorsal ancho. El fondo del triángulo está constituido por las fascias del músculo oblicuo
externo e interno (29). Hay discordancia en la literatura acerca de la participación de la fascia
del músculo oblicuo externo; sin embargo, debido a que en la técnica de bloqueo PTA a
ciegas el primer "plop" se refiere a la penetración del músculo oblicuo externo para alcanzar
el espacio entre los oblicuos, parece lógico aceptar su participación como segmento del piso
del triángulo de Petit.
Figura 30. Triángulo de Petit. Fuente: Bermúdez, E. (2011).Técnica
74
Se describe como una técnica a ciegas con el paciente en decúbito supino, donde se
palpa la cresta ilíaca de anterior hacia posterior, donde se va a sentir la inserción del músculo
dorsal ancho; el triángulo de Petit va a encontrarse anterior a esta inserción, luego se debe
insertar una aguja 21G de bisel corto de 50 mm de longitud perpendicular al triángulo.
Después de la piel, se debe avanzar despacio sintiendo las pérdidas de resistencias
que se traducirían a "plops", la técnica descrita clásicamente, es la desarrollada por
McDonell, en el cual se deben de sentir dos "plops": el primero es cuando la aguja entra en
el plano entre los músculos oblicuos externo e interno, y el segundo "plop" es cuando alcanza
el plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso abdominal se inyectan 25-
30 ml de anestésico local o se coloca un catéter.
Por otro lado, la técnica descrita originalmente por Rafi consiste en localizar con la
aguja el punto de inserción del músculo dorsal y arrastrar la punta en dirección al triángulo
hasta sentir un "plop" (penetración de la fascia profunda del músculo oblicuo interno), (1, 17,
25).
Figura 31. Límites del triángulo de Petit. MOE: músculo oblicuo externo. MDA: músculo dorsal ancho. Sitio
de punción: Punto negro. Fuente: Carrillo, R. (2014).
Estudios en cadáveres han determinado que la posición del triángulo varía
ampliamente y su tamaño es relativamente pequeño (2,3x 3,3x 2,2 cm); además, que la
presencia de tejido adiposo cambia significativamente la posición del triángulo y debido a
estas características, el riesgo de fracaso es muy elevado. Por último, se han documentado
complicaciones como la inyección intraperitoneal, punción y hematoma del intestino
delgado, paresia femoral y hematoma hepático (3, 24).
75
Indicaciones clínicas Cualquier intervención en la región inferior del abdomen (T9 a L1), ya que es la extensión
cefálica del bloqueo más controvertida. Se ha utilizado para laparotomías, apendicectomías
y cesáreas (17).
2) Bloqueo PTA lateral (medio axilar o clásico) guiado por ultrasonido
Descrito inicialmente por Hebbard y Shibata, en el 2007, muestra que el bloqueo del
PTA es considerado un bloqueo de nivel básico; se puede realizar en posición tanto supina
como lateral. Habitualmente se realiza en posición supina.
Técnica
El abdomen es expuesto entre el margen costal y la cresta ilíaca; se recomienda usar
el transductor lineal de alta frecuencia (6 a 15 MHz), debido a que las estructuras anatómicas
están relativamente poco profundas. La sonda se coloca transversalmente a la línea
medioaxilar, en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca. Se identifican las tres
capas musculares de la pared abdominal: el músculo oblicuo externo (más superficial y
delgado), el músculo oblicuo interno (más grueso) y el músculo transverso abdominal, la
cavidad peritoneal se encuentra profunda al músculo transverso abdominal y puede destacar
por la presencia de los movimientos peristálticos. (16, 17).
Figura 32. Planos musculares bajo visión de ultrasonido. Fuente: Bermúdez, E. (2011).
76
Tabla 3
Sonoanatomía de la pared abdominal anterolateral
Estructura Imagen sonográfica
Tejido celular subcutáneo Una o dos capas
Músculo oblicuo externo A menudo hiperecoico
Músculo oblicuo Interno Músculo más grueso
Músculo transverso abdominal
Músculo más delgado hipoecoico
Peritoneo Hiperecoico, artefactos en
cola de cometa, se observa peristalsis
Nota: Tomada de Carrillo, R. (2014).
La inserción de la aguja de 100 mm de longitud, de 21G y de bisel corto
(alternativamente se pueden emplear agujas espinales o de Tuohy), se realiza a unos 2-3 cm
de la sonda, en plano, en dirección anteroposterior, observando el paso de la aguja a través
de la piel, tejido subcutáneo y oblicuos externo e interno, para dejar la punta de la aguja en
el plano por encima del músculo transverso. Es importante depositar el anestésico local en
un sitio profundo en la fascia, de tal forma que separe el músculo oblicuo interno del músculo
transverso abdominal, realizando de esta manera una “hidro disección” (1 a 2 ml de solución
salina o anestésico local), que exponga adecuadamente el plano (16, 17). La punta de entrada
de la aguja al TAP es anterior y superior al triángulo de Petit, por lo que la distribución del
anestésico local es diferente (1).
Figura 33. Trayectoria de la aguja en bloqueo PTA lateral guiado por ultrasonido en el plano transverso
abdominal. Fuente: Carrillo, R. (2014).
77
(B)
Figura 34. Inserción de aguja en bloqueo PTA lateral ecoguiado. Fuente: Carrillo, R. (2014).
Debido a que el éxito del bloqueo depende de la distribución extensa del anestésico
local a los nervios de la pared abdominal, se utilizan grandes volúmenes de anestésico local
diluido de larga duración (20 ml para cada lado), (16).
(A)
Figura 35. Bloqueo TAP lateral guiado por ultrasonido. (A) Imagen de preinyección. (B) Imagen de postinjección. SC: tejido subcutáneo. EOM: músculo oblicuo externo. IOM: Músculo oblicuo interno. TAM:
Músculo transverso abdominal. LA: Anestésico local. Fuente: Chin, K., et al. (2017).
Según estudios en cadáveres, el alcance más cefálico del medio de contraste fue con
el nervio T10 en un 50% de los casos, el 100% en T11 yT12, 93% en L1, a pesar de los
resultados, aún hay mucha variabilidad y disputa en cuanto a si la distribución obedece a un
patrón de dermatomos o qué niveles alcanza. En general, se consigue un bloqueo de los
dermátomos T11-T12 y, en la mayoría de los casos, también el dermatomo T10. Los
dermátomos T9 y L1 se bloquean menos del 50% del tiempo. El bloqueo generalmente no se
extiende más allá de la línea axilar medioclavicular o anterior y la extensión cefalocaudal de
la pérdida sensorial se limita al área infraumbilical (1,31).
78
Indicación clínica:
Analgesia somática para incisiones en pared abdominal inferior (T10 a T12-L1), (1).
3) Bloqueo TAP subcostal oblicuo guiado por ultrasonido
Descrito inicialmente por Hebbard, en el 2008, como un método efectivo para lograr
una analgesia adecuada por encima del ombligo (T6-T9), basado en el hecho que estos
nervios aparecen en el plano abdominal transverso en el margen costal y medial a la línea
axilar anterior (33). Lo anterior, tomando en cuenta que, en la parte media del abdomen, el
músculo transverso del abdominal es claramente lateral al músculo recto del abdomen y sólo
se extiende hacia la línea media como aponeurosis.
Sin embargo, en la región subcostal el vientre muscular del transverso abdominal se
localiza más medialmente y se encuentra posterior a los músculos rectos abdominales, lo cual
proporciona una ubicación para inyectar anestésico local y anestesiar los nervios torácicos, a
medida que emergen del margen costal. En ocasiones, el músculo transverso abdominal
puede no estar presente posterior al músculo recto abdominal en la región subcostal, por lo
que la inyección entre el músculo recto abdominal y la vaina del recto posterior puede ser
una opción para involucrar a los nervios torácicos (34).
Técnica
Se introduce una aguja de 100 a 150 mm de longitud en plano, con la sonda de
ultrasonido lineal colocada perpendicular a la pared abdominal, dirigida paralelamente al
margen costal pero oblicua al plano sagital. El punto de inserción de la aguja está cerca del
proceso xifoideo, atravesando el músculo recto abdominal y el anestésico se deposita
inicialmente, entre el músculo transverso abdominal y el músculo recto abdominal o entre el
recto abdominal y la vaina posterior del recto (si el músculo transverso abdominal no está
detrás del recto).
Posteriormente, el anestésico local se inyecta de forma creciente en la TAP (hidro
disección), mediante la aguja que pasa lateralmente al borde del músculo del recto abdominal,
bajo la aponeurosis ensanchada de la línea semilunar y continúa en la TAP profundamente
en el oblicuo interno y músculo transverso del abdomen. Se recomienda un volumen de
anestésico local de 0,2-0,3 ml/kg, en que se ajuste la concentración para no llegar a niveles
tóxicos. La línea subcostal oblicua se extiende infero lateralmente, desde el xifoides hacia la
79
parte anterior de la cresta ilíaca; de esta manera, atraviesa potencialmente la localización de
los nervios T6-L1 en el TAP (1, 26, 33).
Figura 36. Colocación de aguja y transductor para bloqueo PTA subcostal. Fuente: Hebbard, P. (2008).
Figura 37. Fotografía ilustrando bloqueo TAP oblicuo subcostal. Observe la aguja curvada, la posición de las
manos, que se pueden mover para bloquear ambos lados. El área para la deposición de anestésico local está
marcado en cruces. CM= margen costal, IC= cresta ilíaca, U= ombligo, X= proceso xifoide. Fuente: Hebbard, P. et al., (2010).
El músculo transverso abdominal tiene dos características clave en la imagenología
de ultrasonido. Por lo general, es más oscura (más hipoecoica) que los otros músculos y pasa
por debajo del músculo recto abdominal, cuando se sigue superiormente a lo largo del margen
costal. Adyacente al margen costal, el músculo transverso abdominal generalmente se
extiende casi hasta el proceso xifoide (26).
80
Figura 38. Sonogramas de la pared abdominal anterior cerca del margen costal mostrando la continuidad del
transverso abdominal (T) posterior al músculo recto abdominal (R) y oblicuo interno (I). Entre el borde lateral
del recto abdominal y el borde medial del oblicuo interno hay una zona aponeurótica (A), con transverso (T) el
único vientre muscular profundamente en la piel y el tejido subcutáneo (SC). El diagrama central muestra las
posiciones de exploración (1 Y 4), proceso xifoide (X), cresta ilíaca (IC) y ombligo (U). Oblicuo externo (E) se muestra sobre el oblicuo interno en las exploraciones laterales. Fuente: Hebbard, P. et al., (2010).
El punto de inserción recomendado es a través del músculo recto abdominal evitando
las arterias epigástricas superiores, mediante imágenes con doppler, emergiendo desde el
margen costal cercano a la línea media (26).
Figura 39. Ecografía que muestra la imagen doppler resaltada de la arteria epigástrica superior (SEA) situada
en el plano transverso abdominal (TAP) entre el recto abdominal (RA) y transverso abdominal (TA). SC =
indica tejido subcutáneo. Fuente: Hebbard, P. et al., (2010).
La técnica consiste en doblar la aguja en una ligera curva con el lado cóncavo
inicialmente en dirección a la piel, para alinear la punta de la aguja con la hidro disección
81
inicial. A medida que la aguja avanza a lo largo de la línea subcostal oblicua, se gira en la
dirección opuesta para seguir la curva del cuerpo (26).
Figura 40. Diagrama que muestra la curva de la aguja (N), que coincide con la dirección del TAP para el bloqueo subcostal TAP oblicuo con hidro disección. La figura superior derecha muestra el plano oblicuo del
diagrama a lo largo del margen costal, siguiendo la dirección de la aguja para el bloqueo TAP oblicuo subcostal.
Medial está a la izquierda. En el diagrama superior izquierdo, la aguja ha entrado en la TAP posterior al músculo
recto abdominal (RA) y la hidro disección del anestésico local (LA) ha comenzado. En la figura central, la aguja
pasa por la hidro disección y continúa en el plano después de girar 180 grados. En el diagrama inferior, la hidro
disección y la aguja han pasado incorrectamente (X) entre el músculo oblicuo interno (IO) y el músculo oblicuo
externo (EO). TA= músculo transverso abdominal, IC = cresta ilíaca, SC= tejido subcutáneo. Fuente: Hebbard, P. et al., (2010).
Indicación clínica
Analgesia somática para incisiones de la pared abdominal superior (T6-T7 a T9-
T10), (1). No obstante, existe evidencia científica que demuestra que la extensión analgésica
podría ser más amplia T6-L1 (26).
4) Bloqueo TAP subcostal
Se han descrito variantes en cuanto al abordaje del bloqueo subcostal, donde la sonda
del ultrasonido se coloca inmediatamente inferior al margen costal en la pared abdominal
anterior y la punción es realizada en dos diferentes sitios, utilizando una aguja de 100 a 150
mm de longitud y un volumen alrededor de 20 ml (1, 35).
Bloqueo TAP intercostal medial: el sitio de inyección del anestésico local es medial a la
línea semilunar, entre el músculo recto abdominal y el músculo transverso abdominal o vaina
posterior del recto, dependiendo si el tejido muscular del transverso se extiende debajo del
recto abdominal a ese nivel. Se cree que este sitio de inyección es el responsable de lograr
82
una extensión más cefálica de bloqueo nervioso, en comparación con el bloqueo TAP
intercostal lateral, incluso hasta T6-T7 en un 50-70% de los casos (1, 34, 35).
Figura 41. Bloqueo intercostal medial. La aguja se inserta por encima del músculo recto abdominal (RA) y
avanza en plano hacia el transductor en dirección medial a lateral. La punta de la aguja está por debajo del
musculo recto abdominal (RA), entre la vaina del recto posterior y el músculo transverso del abdominal (TA).
PC: cavidad peritoneal, TAP (Plano transverso abdominal). Fuente: Børglum, J., et al. (2011).
Bloqueo TAP intercostal lateral: el sitio de inyección se encuentra lateral a la línea
semilunar, donde la aguja atraviesa las aponeurosis formadas por el músculo oblicuo externo,
músculo oblicuo interno y músculo transverso abdominal. El lugar meta para inyectar el
anestésico local es en el plano transverso entre el músculo oblicuo interno y el músculo
transverso abdominal. Se ha observado que el alcance más cefálico que llega a bloquear los
nervios es T9-T10, (34,35).
Figura 42. Bloqueo TAP intercostal lateral. La aguja se avanza a través de la aponeurosis (AP) lateral al
músculo recto abdominal (RA) y avanza en plano hacia el transductor en una dirección medial a lateral. El
punto final está entre los músculos oblicuo interno (IO) y transverso abdominal (TA). PC: cavidad peritoneal,
EO: musculo oblicuo externo. Fuente: Børglum, J., et al. (2011).
En ambos abordajes, el nivel de extensión de bloqueo hacia caudal llega hasta T10-
T11 y en ocasiones T12, (34).
83
Indicación clínica
Analgesia somática para incisiones de la pared abdominal superior T6 a T10 (abordaje
medial a línea semilunar) y T9-T10 (abordaje lateral a línea semilunar), en la línea media y
hacia lateral hasta la línea axilar anterior (1,36). También se han ideado técnicas de una
inyección única o inyecciones múltiples; en esta última se abarca más cantidad de nervios
afectados, posiblemente debido a que en la inyección múltiple se contempla el abordaje
intercostal medial (34,35).
Inyección única: se inyecta lateral a la línea semilunar (lateral al músculo recto abdominal)
entre el músculo transverso y el oblicuo interno, depositando alrededor de 20ml de volumen
total (34).
Inyección múltiple: consiste en la aplicación de cuatro inyecciones de 5ml cada una. Los
primeros 5 ml se inyectan entre el músculo recto abdominal y el músculo transverso
abdominal (o vaina posterior del recto) y las siguientes tres inyecciones se realizan en el
plano TAP lateral a la línea semilunar, en posiciones progresivamente más laterales en el
TAP. Un estudio realizado en cadáveres utilizando colorante, mostró que la extensión del
bloqueo en la técnica de inyección única se limita de T9 - T12, afectando en un 100% las
ramas de T10 y T11, mientras que el alcance con la técnica de inyecciones múltiples abarca
desde T7- T12, también con una certeza total en las ramas T10 y T11, (34).
5) Bloqueo TAP dual bilateral
En el 2011, J. Børglum et al. describieron la “técnica de 4 puntos", en que combinan
el bloqueo TAP subcostal (T6-T9) y el TAP lateral (T10-T12), de manera bilateral,
inyectando en cada sitio 15ml de bupivacaína al 0.25%, con el fin de obtener analgesia tanto
para la parte superior como la inferior del abdomen (35). Parte de los beneficios, que lograron
demostrar fue una reducción significativa del dolor a los 10 minutos después del bloqueo, un
egreso temprano del salón de recuperación y un menor consumo de opiodes en el primer día.
Sin embargo, la extensión cefálica del bloqueo no fue tan satisfactoria. Una de las
hipótesis de este fallo fue que la mayoría de bloqueos subcostales se realizaron lateral a la
línea semilunar, por lo que los nervios que se encontraban más medial y cefálico, no entraron
en contacto con el anestésico local. Otro dato importante, fue que la duración del el efecto
analgésico se extendió por aproximadamente 6 horas (35).
84
En el 2012, J. Børglum et al. realizaron un experimento en ocho voluntarios sanos,
donde compararon la efectividad del bloqueo TAP lateral clásico, al usar 30 ml de
ropivacaína al 0.375% en un hemiabdomen y en lado contralateral el bloqueo dual bilateral
transverso abdominal, distribuyendo 15ml de ropivacaína al 0.375% en el bloqueo subcostal
(anestésico local entre el músculo transverso y la vaina posterior del músculo recto
abdominal) y otros 15ml en el bloqueo TAP lateral clásico.
Al analizar el patrón de distribución del anestésico local, por medio de resonancia
magnética y valorando la extensión de dermatomas afectados mediante pruebas de frio y
sensibilidad fina cada 30, 120, 240 y 360 minutos, se demostró una mayor afectación del
bloqueo del lado en el que se realizaron las dos punciones que abarcaba de T6 a T12, mientras
que en el hemiabdomen con solo el bloqueo TAP lateral clásico, este llegó a afectar solo de
T10 a T12, (37).
También, se observó que a pesar de los 30 ml inyectados en el bloqueo TAP clásico,
la mayor diseminación del anestésico local fue hasta la línea semilunar, sin lograr llegar al
compartimento de lo que sería un bloqueo TAP subcostal. De manera similar, al analizar la
diseminación en el hemiabdomen con las dos inyecciones de 15 ml, estos impresionan no
tener una intercomunicación entre ambos compartimentos, por lo que se concluye que,
debido a esta falta de continuidad o comunicación entre ambos compartimentos, es necesario
realizar dos punciones para alcanzar un adecuado bloqueo de toda la pared abdominal
anterior (37).
Indicación clínica
Analgesia somática extensa, para incisiones de la pared abdominal (T7 a T12), (1).
Abordaje lateral a medial del bloqueo dual del transverso abdominal
En el 2015, R. V. Sondekoppam realizó una modificación al bloqueo dual del
transverso abdominal. Su descripción original fue en un estudio en cadáveres donde utilizó
una aguja de 12 cm y un volumen de 20 cm en el bloqueo subcostal y 10 ml en el bloqueo
lateral. Según sus resultados, el alcance del bloqueo fue de T7/T8- L1; sin embargo, la
extensión lateral del colorante no se extendió posterior a las líneas axilares medias, por lo
que las ramas cutáneas laterales no serían bloqueadas. Esta técnica tiene la posible ventaja
de que debido a que el abordaje es de lateral a medial, permite la colocación de un catéter
regional fuera del campo quirúrgico (38).
85
Técnica
La inyección del bloqueo TAP subcostal es de manera similar al bloqueo subcostal
oblicuo descrito por Hebbard, solo que el sitio de inserción de la aguja es entre las líneas
axilar media y axilar anterior, paralela al margen costal, en dirección hacia medial y cefálico
hacia el plano entre el músculo oblicuo interno y transverso abdominal.Mediante
hidrodisección, se continúa hasta que la punta de la aguja alcance debajo del músculo recto
abdominal, medial a la línea semilunar (38). El bloqueo TAP lateral, que corresponde a la
otra inyección, se realiza por debajo del nivel del ombligo con la sonda del ultrasonido
orientada paralelamente a la cresta ilíaca, de modo que es la ubicación final de la punta de la
aguja el TAP cerca del nervio ilioinguinal (38).
Figura 43. Posición de la sonda, puntos de entrada de la aguja y la dirección de la aguja para el abordaje lateral
a medial para las inyecciones de (A) subcostal y (B) lateral del plano transverso abdominal (TAP). Fuente: Sondekoppam, R. et al., (2015).
6) Bloqueo TAP Quirúrgico
Se han descrito diversas técnicas en las que el cirujano intenta realizar un bloqueo
TAP; ya sea mediante referencias anatómicas, palpación de "pops" al avanzar la aguja, visión
indirecta por equipo de laparoscopia y visión directa al disecar hasta el plano entre el músculo
oblicuo interno y transverso abdominal. Las ventajas acerca de este abordaje incluyen mejor
coincidencia del sitio de inyección con el sitio de la cirugía, mayor velocidad de ejecución y
precisión de la inyección en el plano tisular correcto (1).
86
A pesar de ello, no hay estudios que examinen la diseminación del anestésico local
con los bloqueos o catéteres colocados quirúrgicamente y la mayoría de los datos clínicos
provienen de series de casos y estudios retrospectivos. Aunque estos últimos estudios
sugieren una reducción del dolor en el postoperatorio inmediato, los escasos ensayos clínicos
aleatorizados indican un modesto beneficio analgésico comparándolo con el placebo (1).
Eficacia clínica del bloqueo TAP
A raíz de un meta análisis del 2015 realizado en 1611 adultos, en el que se
recolectaron 31 ensayos clínicos aleatorizados y que incluyeron solo los bloqueos del plano
transverso abdominal guiados por ultrasonido, con sus diferentes abordajes, en diversos tipos
de cirugía abdominal (laparotomía, laparoscopia y cesárea), se obtuvo como resultado una
disminución estadísticamente significativa del uso de morfina intravenosa de 6mg en las
primeras 6 horas postoperatorias y 11 mg en 24 horas.
Este resultado no se vio afectado por el tipo de bloqueo utilizado, el momento en que
fue colocado el bloqueo (pre o post cirugía) o la presencia de una analgesia multimodal en el
postoperatorio. También se documentó que no hay un mayor beneficio analgésico al
complementar con un bloqueo TAP guiado por ultrasonido, en los casos en los que se ha
utilizado un opiode de larga duración a nivel espinal. Además, se observó que con un
volumen de 12 ml en cada lado y con una cantidad equivalente de 60 mg de bupivacaína, es
suficiente para producir el efecto alcanzado, sin lograr ninguna mejoría con dosis mayores
(39).
Dentro de las limitantes del meta análisis, los autores reconocen que existe una gran
heterogeneidad entre los mismos estudios, además de que en estos no se especificaba la
valoración del grado de bloqueo sensitivo posterior al bloqueo, por lo que se desconoce la
tasa de éxito de los bloqueos. Debido a esto, los autores recomiendan que se debe de tener
cuidado a la hora de interpretar los resultados (39).
Cirugía de abdomen superior (supraumbilical)
Para este tipo de cirugías, es preferible utilizar bloqueos subcostales del PTA guiado
por ultrasonido, en vez del bloqueo lateral del PTA, debido a que el primero ha demostrado
mayor cobertura de los dermatomas a nivel supraumbilical. Sin embargo, en las cirugías en
87
las que las heridas a nivel abdominal son muy extensas, se podrían combinar ambas técnicas
utilizando un bloqueo dual bilateral del plano transverso abdominal. No hay publicaciones
sobre la eficacia del bloqueo del plano transverso abdominal guiado por referencias
anatómicas, en cirugías del abdomen superior (1).
Cirugía abdominal mayor en abdomen superior
A pesar de que el estándar de oro, para el manejo del dolor en cirugías mayores, que
involucran el abdomen superior, es el catéter epidural a nivel torácico; varios estudios que
han comparado la eficacia del bloqueo transverso abdominal subcostal, recomiendan esta
última técnica como una alternativa efectiva, sobre todo en los casos en los que el uso de
catéter epidural esté contraindicado o se quieran evitar sus efectos adversos, sobre todo la
hipotensión (1).
No obstante, la analgesia epidural torácica proporciona una analgesia superior en
comparación con el bloqueo subcostal del plano transverso abdominal, particularmente si la
incisión se extiende lateralmente a la línea axilar anterior, si hay un gran componente de
dolor visceral o si no se utilizan catéteres regionales del plano transverso abdominal para
prolongar la duración analgésica. Además, la inserción del catéter TAP puede ser
técnicamente compleja, consumiendo más cantidad de tiempo y asocia mayor riesgo de falla
técnica al colocarlo en el postoperatorio, debido a la interrupción de los planos tisulares
normales (1).
En el 2011, se efectuó un estudio para comparar la eficacia analgésica de 58 pacientes
sometidos a cirugías electivas en el abdomen superior (hepatectomía parcial, nefrectomía,
procedimiento whipple, pancreatectomía distal y total), en un grupo con catéter epidural (T7-
T9) en infusión de bupivacaína al 0,125% a 6-12 ml/h y fentanilo de 2 mcg/ml, versus
catéteres bilaterales de bloqueos subcostales del plano transverso abdominal colocados
mediante ultrasonido de medial a lateral, en bolos de bupivacaína al 0,375%,1 mg/kg en cada
lado. En los resultados obtenidos, no hubo una diferencia significativa entre los grupos en
cuanto a dolor postoperatorio en reposo o al toser, según la escala visual del dolor; tampoco
en cuanto a náuseas o satisfacción de analgesia postoperatoria. Pese a esto, sí hubo un mayor
consumo de tramadol en el grupo de los catéteres subcostales del plano transverso abdominal
(41).
88
En 2013, se realizó un estudio en 44 pacientes cardiópatas isquémicos estables
sometidos a una cirugía, que involucraba el abdomen superior (gastrectomía, intestino
delgado, intestino grueso y hernia abdominal) de manera electiva. El objetivo era comparar
la eficacia analgésica en un grupo en el que se utilizó un catéter epidural torácico a nivel de
T9-T10 con una infusión de 6-8 ml/h de bupivacaína al 0.125%, versus un grupo en el que
se colocaron catéteres bilaterales en bloqueos subcostales del plano transverso abdominal de
lateral a medial guiado por ultrasonido, con dosis fijas de 15 ml de 0.25% de bupivacaína de
cada lado, cada 8 horas (40).
Los resultados favorecieron, en todas las variables medidas de eficacia analgésica, al
grupo con catéter epidural, tanto en la necesidad de consumo de morfina (72% versus 100%),
como en la cantidad de ésta en el primer día (11,5 mg versus 18 mg) y segundo día (7 mg
versus 12 mg) y el tiempo que requirió la primera dosis (311 min versus 210 min). Coincidió
con un menor grado de dolor medido con la escala verbal, al reposo y al toser en las 1, 6, 12,
18, 24, 36 y 48 horas del postoperatorio, además de una mayor rapidez en recuperación de
motilidad intestinal y satisfacción con la analgesia postoperatoria. A pesar de que no se
presentó ningún evento mayor en el electrocardiograma o angina en el postoperatorio, sí se
evidenció una mayor incidencia de hipotensión y retraso en la deambulación, por parte del
grupo de catéter epidural (40).
Colecistectomía laparoscópica
Debido a que la mayoría de puertos, que se colocan en este tipo de cirugía, son a nivel
umbilical y supraumbilical, es lógico pensar que un bloqueo subcostal del plano transverso
abdominal guiado por ultrasonido va a ser más beneficioso que un bloqueo clásico lateral del
PTA guiado por ultrasonido. Esto se logró observar en un estudio realizado a un total de 60
pacientes, en el 2014, en el que se comparaba la efectividad de un bloqueo subcostal bilateral
del PTA versus el bloqueo lateral clásico bilateral versus un grupo control.
En ambos tipos de bloqueos, se utilizaron 15ml de bupivacaína al 0,375% de cada
lado; los resultados demostraron un menor grado de dolor durante las primeras 24h en el
grupo con el bloqueo subcostal del PTA, si se le compara con el grupo del bloqueo lateral
clásico del PTA y el grupo control. Mientras que el grupo del bloqueo lateral clásico asoció
menor dolor en comparación con el grupo control, solo en las primeras 2 horas del
89
postoperatorio. También, el grupo del bloqueo subcostal del PTA asoció una reducción en el
consumo de tramadol de hasta un 74% respecto al grupo control (42).
En el 2016, se realizó un estudio retrospectivo en el que se comparaba la eficacia
analgésica de colocar anestésico local (20 ml de bupivacaína al 0,25%) en los puertos por
parte del cirujano, versus la colocación de un bloqueo subcostal del PTA bilateral (20 ml al
0,5% de ropivacaína en cada lado) guiado por ultrasonido. El resultado fue que no hubo
diferencia significativa en la evaluación de la escala del dolor ni tampoco en cuanto a nivel
de satisfacción analgésica. En lo que sí hubo una diferencia significativa a favor del bloqueo
subcostal fue en que requirió de mucha menor cantidad de fentanilo de rescate en el post
operatorio, lo cual podría ser una medida de superioridad analgésica, respecto al grupo de
infiltración anestésica de los puertos.
Desde el punto de vista costo efectivo, la infiltración de los puertos resulta ser más
eficiente. Cabe rescatar que, dentro de las limitaciones del estudio, solo se valoró la analgesia
en el momento de llegada a recuperación y 1 hora después, además de haber sido un estudio
retrospectivo donde la recolección del dato sobre la satisfacción, se realizaba desde los 30 a
180 días y tampoco se valoró el nivel de pérdida de sensibilidad logrado por los bloqueos
subcostales, por lo que no fue posible observar si los bloqueos colocados fueron exitosos o
no (43).
En general, los bloqueos del plano transverso abdominal no se colocan de rutina en
la colecistectomía laparoscópica, dada la baja puntuación de dolor que puede lograrse con la
analgesia multimodal sistémica y la infiltración de anestesia local de los sitios portuarios (1).
Cirugía bariátrica
Existe controversia en cuanto a la efectividad analgésica del bloqueo del PTA en este
tipo de cirugía, debido a que en el 2013 se realizaron dos estudios controlados aleatorizados,
en los cuales hay discrepancias en los resultados obtenidos (1).
Uno de los estudios contaba con setenta pacientes, donde se valoró la eficacia
analgésica después de una cirugía bariátrica laparoscópica. En el grupo experimental, se dio
la colocación de un bloqueo subcostal del PTA bilateral con 30ml de bupivacaína al 0,25%
con epinefrina 1:200 000 de cada lado, previo al inicio de la cirugía. A ambos grupos tanto
el control como al experimental se le infiltraron los puertos de los trocares con bupivacaína
90
al 0.25% y epinefrina 1:200 000 5 ml cada puerto (total de 20 ml). Los resultados demostraron
que no hubo diferencias significativas, tanto en el consumo de opiodes, escalas del dolor
tanto en reposo como en movimiento e intervalo de tiempo para solicitar analgésicos (44).
El otro estudio involucró a 100 pacientes, en el que el grupo experimental recibía un
bloqueo bilateral del PTA con 20 ml de ropivacaína al 0,375% de cada lado, posterior a la
cirugía; cabe aclarar que no se detalla el tipo de abordaje del bloqueo. Por otra parte, en el
grupo control se utilizaron 20ml de solución salina al 0,9%. Los resultados resaltaron los
beneficios tanto en la disminución de consumo de tramadol en las primeras 24 horas (47 mg
grupo control versus 9 mg grupo experimental), menor dolor según la escala visual tanto en
reposo como en movimiento, menor grado de sedación y mayor rapidez, a la hora de poder
deambular del grupo experimental con el bloqueo del PTA guiado por ultrasonido en
comparación con el grupo control (45).
Debido a la discordia de resultados en cuanto al beneficio de los bloqueos del PTA
en este tipo de cirugía, actualmente no parecen ser una adición útil a la analgesia multimodal
en esta población (1).
Cirugía de abdomen inferior (infraumbilical)
Cirugía ginecológica abdominal mayor
En el 2013, se realizó un meta análisis, con estudios controlados aleatorizados en el
que se determinó la efectividad del bloqueo a nivel del PTA en cirugías ginecológicas a nivel
abdominal (histerectomía total abdominal y oncológicas). El estudio logró incluir cinco
estudios, de los cuales uno utilizó la técnica de bloqueo guiado por referencias anatómicas y
los otros cuatro, bloqueos del PTA lateral guiados por ultrasonido; en total la muestra de
pacientes fue de 225.
El estudio concluye que sí hubo una disminución significativa del dolor en reposo y
al movimiento a las 2 horas, pero a partir de las 24 horas este beneficio ya no es significativo.
También se demostró una disminución significativa en el consumo de morfina en las primeras
24 horas, pero no a las 48 horas (46). Sin embargo, existen estudios en los que se agregó un
bloqueo lateral del PTA bilateral guiado por ultrasonido para este tipo de cirugías, además
de un abordaje de analgesia multimodal con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y
91
acetaminofén, en el cual no se encontraron diferencias, en cuanto al consumo de opiodes en
las primeras 24 horas (1).
Este mismo tipo de discrepancias, en cuanto a la efectividad de analgesia del bloqueo
del PTA, se presentan en la histerectomía total laparoscópica. Por consiguiente, la evidencia
sugiere que mientras los bloqueos del PTA pueden contribuir a la analgesia postoperatoria,
este efecto se limita al postoperatorio temprano y el beneficio es mínimo, cuando el paciente
está bajo un esquema de analgesia multimodal de AINES y acetaminofén. Una posible
explicación a este fenómeno es que sea debido a que el bloqueo del PTA, particularmente el
guiado por ultrasonido, su efectividad primordial es hacia el dolor somático de la pared
abdominal, mientras que en las cirugías ginecológicas mayores, el dolor que lo acompaña
tiene un componente grande de tipo visceral (1).
Cirugía colorectal
En el 2007, McDonnell puso a prueba su técnica de bloqueo del PTA, descrita por
referencias anatómicas, con una muestra de 32 pacientes sometidos a cirugías de resección
intestinal abierta, en la cual comparaba la eficacia analgésica al aplicar a la mitad de los
pacientes 20 ml de levobupivacaína al 0,375% de manera bilateral, mientras que el grupo
control solo recibió el esquema de analgesia multimodal que se basaba en AINES,
acetaminofén y morfina.
Los resultados mostraron un menor consumo de morfina en las primeras 24 horas
(21mg en el grupo experimental versus 80 mg en el grupo control), acompañado de una
menor sensación de náuseas o vómitos y grado de dolor, tanto en reposo como al movimiento,
además de que todos los pacientes con bloqueo del PTA refirieron un mayor grado de
satisfacción respecto a la analgesia (25).
En el 2015, se realizó un estudio con 59 pacientes sometidos a una resección de
intestino de manera laparoscópica, en el que se comparaba la eficacia analgésica de proveer
un bloqueo lateral del PTA con 20 ml de ropivacaína al 0,25% guiado por ultrasonido en
ambos lados, versus la infiltración de 40 ml de ropivacaína al 0,25% por parte del cirujano
en los sitios de incisión. En este estudio, se pudo observar que no hubo una diferencia
significativa en cuanto a nivel de dolor tanto en reposo como al toser, pero el grupo que
recibió el bloqueo del PTA bilateral sí asoció de manera significativa un menor consumo de
morfina en comparación al grupo de infiltración durante 48 horas (bloqueo 23 mg versus
92
infiltración 31 mg). Cabe resaltar que en este estudio no se complementó la analgesia con
ningún AINES o acetaminofén (47).
Debido a la evidencia mostrada acerca del bloqueo del PTA en la cirugía colorectal
electiva, esta técnica es una herramienta a considerar para el manejo de la analgesia, ya que
es fácil de realizar, reduce el consumo de opiodes y potencialmente facilitaría el retorno de
la función intestinal y egreso hospitalario (1).
Apendicectomía
En los casos de apendicetomía abierta se realizó un estudio, en el 2009, en que
participaron 47 pacientes que se dividieron en 2 grupos. A ambos se les ofreció una analgesia
multimodal con morfina, diclofenaco y acetaminofén, pero a los del grupo experimental se
les agregó un bloqueo guiado por ultrasonido lateral del PTA unilateral derecho con 20 ml
de bupivacaína al 0.5% antes de la incisión quirúrgica. El resultado primario del estudio fue
valorar el consumo de morfina en 24 horas de los dos grupos, donde se observó un consumo
disminuido en el grupo del bloqueo del PTA de 28mg versus 50 mg del grupo control.
También se reportaron valores menores en la escala del dolor tanto en reposo como al toser,
en los pacientes que recibieron el bloqueo del PTA, además de una menor necesidad de uso
de antieméticos (51).
Por otro lado, en los casos de apendicetomía laparoscópica, se realizó un estudio en
el 2015, en el que participaron 56 pacientes. Los pertenecientes al grupo experimental
recibieron un bloqueo del PTA dual bilateral con 60 ml de ropivacaína al 0.375%, de manera
pre quirúrgica. A ambos grupos, los cirujanos les infiltraron a nivel subcutáneo las heridas
de los trocares con bupivacaína a 0,25% y recibieron 0,2 mg/kg de morfina IV durante la
cirugía. Los resultados mostraron una disminución en la escala de dolor, al movimiento de
un 32% y en reposo un 19% en el grupo que recibió el bloqueo del PTA. A pesar de ello, no
hubo una diferencia significativa en cuanto al consumo de opiodes, náuseas o vómitos y
tiempo en estadía en recuperación (52).
Se ha demostrado tanto en pacientes pediátricos como en adultos, un gran beneficio
del bloqueo del PTA en los casos de apendicetomía abierta, no así cuando se trata de
apendicetomías laparoscópicas en las que se brinda un esquema de analgesia multimodal e
infiltración en los puertos de los trocares (1).
93
Hernia inguinal
Un estudio, en el 2010, se dio a la tarea de comparar la eficacia del uso del bloqueo
del PTA lateral guiado por ultrasonido, versus el bloqueo ilio inguinal e ilio hipogástrico
mediante referencias anatómicas, tanto en el dolor agudo postoperatorio como en la
prevención de desarrollar un dolor crónico posterior a una hernioplastía inguinal. En el
estudio participaron 273 pacientes, de los cuales 134 recibieron un bloqueo del PTA lateral
guiado por ultrasonido con levobupivacaína al 0,5% a 1,5 mg/kg, mientras que el otro grupo
de 139 pacientes recibió el bloqueo ilio inguinal e ilio hipogástrico guiado por referencias
anatómicas, con levobupivacaína al 0,5% a 1,5 mg/kg.
Ambos bloqueos se colocaron previo a la cirugía y fueron complementados con
paracetamol y ketoprofeno, durante el transoperatorio,además de droperidol como
antiemético. Durante este estudio, se observó que hubo una menor severidad del dolor en el
grupo que recibió el bloqueo del PTA lateral guiado por ultrasonido en las primeras 24 horas,
así como un menor consumo de opiodes en este grupo. Posterior a las 24 horas, la severidad
de dolor e incidencia de dolor crónico fue similar en ambos grupos (53).
En un ensayo clínico aleatorizado, realizado en el 2013, se compararon tres grupos:
el primer grupo (29 pacientes) recibió un bloqueo del PTA lateral guiado por ultrasonido,
previo a la incisión quirúrgica con 25 ml de ropivacaína al 0,75%; el segundo grupo (30
pacientes) recibió un bloqueo ilio inguinal realizado por el cirujano, mediante referencias
anatómicas con 10ml de ropivacaína al 0,375% previo a la incisión, más 40 ml de ropivacaína
al 0,375% para infiltrar la herida quirúrgica durante la cirugía.El tercer grupo control (27
pacientes) solo recibió bloqueos con placebo. Todos los grupos recibieron 1 g de
acetaminofén VO y 400 mg de ibuprofeno VO, previo a la cirugía.
Los resultados obtenidos mostraron que no hubo una diferencia significativa entre los
tres grupos, tanto en la valoración del dolor en reposo como tosiendo, en el consumo de
morfina en las primeras 2 horas del postoperatorio. Sí hubo una disminución significativa en
el consumo de morfina en el grupo de bloqueo ilio inguinal, versus el grupo placebo posterior
a las 2 horas postoperatorias no hubo diferencia significativa en el consumo de ketobemidona
ni tampoco en efectos adversos (54).
Según la evidencia científica, puede ser que el bloqueo del PTA pueda proporcionar
una analgesia postoperatoria temprana efectiva, para la reparación de la hernia inguinal
94
abierta, pero no confiere un beneficio clínicamente significativo sobre un régimen
analgésico que incorpore analgesia multimodal sistémica e infiltración de la herida. No
queda clara la eficacia al compararlo con un bloqueo nervioso ilio inguinal- ilio
hipogástrico: esto puede depender de la tasa de fracaso de bloqueo asociada con el
operador y las técnicas exactas utilizadas. Estudios cadavéricos y voluntarios han indicado
que el dermátomo L1 no siempre puede ser bloqueado por el bloqueo TAP lateral guiado
por ultrasonido, aunque esto puede ser superado en cierta medida por el uso de volúmenes
mayores (1).
Prostatectomía retropúbica radical abierta
Un reporte de casos con doce pacientes a los que se les realizó un bloqueo TAP
bilateral guiado por referencias anatómicas, sumado a un régimen de analgesia multimodal
sugirió una disminución en los puntajes de dolor y reducción en el consumo de opiodes. Sin
embargo, existen dos estudios controlados aleatorizados con diferentes resultados, en cuanto
al beneficio de la colocación de bloqueos TAP guiados por ultrasonido bilateral,cuando se
brinda analgesia multimodal. En un estudio se observó una reducción significativa de dolor
y consumo de opiodes solo en las primeras 6 horas del post operatorio.
Por otro lado, en un estudio en el cual compararon la aplicación de bloqueo TAP
bilateral guiado por ultrasonido en un grupo, la infiltración de la herida en otro grupo y un
grupo placebo que solo recibió un régimen de analgesia multimodal al igual que el resto
(gabapentina, AINES y acetaminofén), fue posible observar que no hubo diferencias
significativas en cuanto a dolor o consumo de opiodes en las primeras 24 horas. Por esta
razón, se cree que en este tipo de cirugía el bloqueo TAP podría ayudar en la analgesia
temprana post operatoria, pero su efecto es mínimo si se ofrece una óptima analgesia
multimodal al paciente (1).
Trasplante renal
La incisión clásica para donadores, se extiende desde la sínfisis del pubis hacia la
EIAS en el cuadrante abdominal inferior, por lo que es un sitio adecuado de cobertura
para un bloqueo TAP. Un estudio clínico aleatorizado reportó que el bloqueo TAP lateral
guiado por ultrasonido disminuye de manera significativa el consumo de opiodes y las
escalas de dolor en las primeras 24 horas comparado con el placebo; no obstante, ningún
95
paciente recibió otro analgésico. En contraste, otros dos estudios clínicos aleatorizados
fallaron al demostrar algún beneficio al realizar el bloqueo TAP lateral guiado por
ultrasonido o por referencias anatómicas en pacientes que recibieron acetaminofén en el
perioperatorio. Las puntuaciones de dolor durante las primeras 24 horas fueron bajas en
todos los pacientes. Por lo tanto, los bloqueos TAP de rutina en este entorno parecen
ofrecer un beneficio adicional mínimo en pacientes que reciben analgesia multimodal (1).
96
BLOQUEO NERVIOSO ILIOINGUINAL (II) E
ILIOHIPOGÁSTRICO (IH)
El nervio iliohipogástrico (abdominogenital mayor) y el ilioinguinal
(abdominogenital menor) emanan de la primera raíz espinal lumbar y emergen de la parte
superior del borde lateral del músculo psoas mayor. El nervio II es más pequeño y cursa
caudal al nervio IH. Ambos nervios atraviesan oblicuamente anterior al cuadrado lumbar y
al músculo ilíaco. En un nivel cercano a la parte anterior de la cresta ilíaca perforan el
músculo transverso abdominal para yacer entre este último y el oblicuo interno del abdomen.
En la pared abdominal anterior, ambos nervios viajan en el plano transverso
abdominal y luego de recorrer un trayecto corto en dirección inferomedial, sus ramas
ventrales perforan el oblicuo interno hasta llegar a la región que divide el músculo oblicuo
interno y el oblicuo externo del abdomen, antes de emitir ramas que perforan el oblicuo
externo para proporcionar sensación cutánea. El nervio iliohipogástrico inerva la piel que
cubre la región inguinal, en tanto que el ilioinguinal corre en dirección anteroinferior hacia
el anillo inguinal superficial, donde surge para inervar la piel, que se encuentra sobre la cara
superomedial del muslo (3, 7).
1) Técnica guiada por referencias anatómicas
Se han descrito diferentes y muy variadas, todas usando como punto de referencia en
común la espina ilíaca antero superior (EIAS), aunque existe discrepancia según la literatura
en cuanto a la distancia correcta y dirección en relación a la EIAS. Desafortunadamente, el
recorrido y localización de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, con respecto a la EIAS,
es muy variable según la edad y entre los mismos individuos. También existe la discordancia
acerca del plano apropiado en el que se debe depositar el anestésico local, ya que hay autores
que recomiendan la colocación de este, en medio de los músculos oblicuo externo e interno
palpando un "pop" al avanzar con la aguja y otros que sugieren que se debe colocar más
profundo en el PTA, entre el músculo oblicuo interno y transverso abdominal palpando dos
"pops"(1, 7, 57).
Según Admir Hadzic et al. (2010), la recomendación es colocar el anestésico local
entre el músculo oblicuo externo y oblicuo interno, mediante la técnica de pérdida de
97
resistencia. Posterior a la palpación de la espina ilíaca anterior superior, se debe marcar una
posición 2 cm medial y 2 cm superior a partir de dicha espina. Después de preparar la piel y
de infiltrar anestésico local, se hace una pequeña punción en la piel con una aguja afilada de
modo que permita la introducción subsiguiente de una aguja roma a través del sitio de
punción, perpendicular a la piel.
La resistencia se incrementa a medida que la aguja llega al músculo oblicuo externo,
se aprecia pérdida de resistencia conforme la aguja atraviesa dicho músculo, para yacer entre
éste y el oblicuo interno. Luego de la pérdida inicial de resistencia y de aspiración negativa
por sangre, se inyectan 3 ml de anestésico local, luego se extrae la aguja hasta la piel y se
modifica su ángulo a 45 grados, en dirección medial para perforar de nuevo el músculo
oblicuo externo. Después de la pérdida de resistencia, se administran otros 3 ml de anestésico
local. La aguja vuelve a extraerse hasta la piel, se inserta a 45 grados en posición lateral y se
repite el procedimiento; así hasta inyectar un total de 9 ml de anestésico local en abanico
entre los músculos oblicuos, externo e interno (7).
Figura 44. Maniobras de la aguja para bloquear los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Se muestra
introducción perpendicular (1) y el cambio lateral (2) y medial (3). En técnica de abanico. ASIS =espina iliaca antero superior Fuente: Hadzic, A. (2010).
Por otro lado, Harold Ellis y Andrew Lawson (2014) describen que se puede realizar
la punción 2 cm medial y 2 cm inferior a la EIAS, con un ángulo de 45-60 grados hacia el
pubis, sintiendo el paso de la punta de la aguja a través de la aponeurosis oblicua externa
apreciando un "pop" o una pérdida repentina de resistencia al paso de la aguja, inyectar la
anestesia local de 7-10 ml. Luego pasar la aguja de 1 a 2 cm más a través de la resistencia
más blanda del músculo oblicuo interno (segundo "pop") e inyectar otros 7-10 ml de
anestésico local (14). Otro sitio de inyección basado en estudios cadavéricos realizados por
98
Eichenberger et al., es de la EIAS 5cm hacia cefálico y posterior, esto debido a que en este
punto ambos nervios II e IH se encuentran en el mismo plano muscular entre el músculo
oblicuo interno y músculo transverso abdominal (57).
En los pacientes pediátricos las referencias anatómicas son diferentes. Se recomienda
trazar una línea de la EIAS al ombligo y el sitio de inyección es el punto de unión del 1/3
lateral con los 2/3 mediales. Aun cuando en la mayoría de veces ambos nervios a este nivel
se encuentran en el plano TAP, en la práctica se recomienda colocar el anestésico local, entre
el músculo oblicuo externo e interno con 0,1 - 0,3 ml/kg de levobupivacaína al 0,25% (57).
Hay que tomar en cuenta que la búsqueda de un segundo "pop" fascial puede aumentar
el riesgo de inserción e inyección de aguja excesivamente profunda. La inyección
intraperitoneal lleva al fallo del bloqueo, riesgos de perforación intestinal y lesión vascular.
Inyecciones profundas al músculo transverso abdominal también pueden hacer difundir el
anestésico local, hacia inferior debajo de la fascia ilíaca (continuación de la fascia
transversalis) y por ende, producir un bloqueo del nervio femoral (1).
Debido a las consideraciones anatómicas, no es de sorprenderse que la tasa de fallo
de bloqueo II- IH sea tan alto -de un 20 a un 40%- aún en manos experimentadas. La practica
más prudente parece ser, insertar la aguja ligeramente medial (3-10 mm dependiendo de la
edad) y hacia inferior de la EIAS, atravesar la aponeurosis del músculo oblicuo externo (un
"pop") e inyectar un volumen relativamente grande para asegurarse la diseminación hasta los
nervios II e IH (1).
2) Técnica guiada por ultrasonido
Existen dos abordajes donde se pueden localizar y bloquear los nervios II e IH. En el
primer abordaje, el paciente se coloca en posición supina exponiéndose el abdomen inferior,
la cresta ilíaca y el área de la ingle, y se marca la EIAS. Se utiliza un transductor lineal de
alta frecuencia, ubicándolo en forma oblicua a lo largo de una línea que une la EIAS y el
ombligo, inmediatamente superior y medial a la EIAS, para obtener una visión transversal de
los nervios, realizando una inspección desde la cresta ilíaca al abdomen inferior. Se debe
intentar identificar las tres capas musculares: oblicuo externo, oblicuo interno y transverso
abdominal, encontrando los nervios II e IH dentro del plano entre el oblicuo interno y el
transverso abdominal sobre la EIAS.
99
Muchas veces a este nivel el oblicuo externo se visualiza como una delgada capa
aponeurótica. Es importante identificar la cavidad peritoneal, por debajo del músculo
transverso abdominal. A menudo, los nervios se identifican como una estructura oval-
elíptica, con un borde hiperecoico rodeando un centro hipoecoico. Es importante el uso de
doppler color para descartar el paquete vascular ilíaco circunflejo profundo, que también
pasa en el plano interfascial entre estos dos músculos. Se introduce la aguja en un abordaje
en plano y se administra un volumen de 10-15 ml por lado a bloquear, en adultos y de 0,15
ml/Kg en pediatría.
La correcta difusión del anestésico produce el desplazamiento inferior del músculo
transverso del abdomen. El bloqueo se puede realizar tanto en plano como fuera de plano;
sin embargo, dada la cercanía del peritoneo es más recomendable el acceso en plano desde
medial a lateral (viceversa podemos encontrar dificultad de punción con la cresta ilíaca
aunque en ocasiones es posible). Con este tipo de abordaje, a este nivel existe la variable de
que los nervios puede que se encuentren a nivel del PTA o que ya hayan perforado el músculo
oblicuo interno y se encuentren entre los músculos oblicuo interno o externo (1, 3, 10).
El segundo abordaje, que se prefiere sobre el anterior, se describió en el 2006 cuando
se realizó un estudio en cadáveres, en el que se utilizó una técnica guiada por ultrasonido
donde el transductor se coloca superior y posterior a la EIAS, en paralelo a una línea entre el
ombligo y la EIAS, y el borde del transductor descansa sobre la cresta ilíaca; el sitio de
inyección con colorante fue alrededor de 5cm hacia cefálico y posterior a la espina ilíaca
superior. Los autores refieren una tasa de éxito del 95% y tiene las ventajas de que, a este
nivel, consistentemente ambos nervios se encuentran en el PTA cerca de la cresta ilíaca y se
llegan a observar las tres capas musculares (oblicuos externo e interno y transverso
abdominal).
La rama ascendente de la arteria circunfleja profunda y el nervio subcostal también
se encuentran en el PTA, pero más medial. En caso de no lograr identificar los nervios,
usualmente con colocar de 0,1 a 0,2 ml/kg de anestésico local en el PTA inmediatamente
medial a la EIAS, es suficiente para lograr el bloqueo (1, 56).
100
Figura 45. Visualización con US de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Fuente: Bermúdez, E. (2011).
Figura 46. Colocación de transductor para bloqueo II e IH desde posterior y superior. La flecha indica el punto
de contacto del transductor con la cresta ilíaca. Fuente: Eichenberger, U. (2006).
Técnica guiada por ultrasonido versus técnica guiada por referencias
anatómicas
La primera vez que se describió el uso del ultrasonido, para el bloqueo II- IH en niños,
fue en el 2005 por H. Willschke et al., quienes realizaron un ensayo clínico aleatorizado con
100 niños de hasta 8 años de edad, que se iban a someter a hernioplastía inguinal,
orquidopexia o reparación de hidrocele. Los pacientes se dividieron en dos grupos de manera
aleatoria: en un grupo se les colocó el bloqueo II e IH, por referencias anatómicas y el otro
grupo recibió un bloqueo II e IH guiado por ultrasonido (55).
Para el bloqueo mediante referencias anatómicas, el sitio de punción fue de 1-2 cm
medial y 1-2 cm inferior a la EIAS, y se inyectó el anestésico local posterior a la palpación
del primer "plop" con 0,25% de levobupivacaína a 0,3 ml/kg. En el bloqueo guiado por
ultrasonido, la sonda del ultrasonido fue colocada de la EIAS en dirección al ombligo,
101
identificando los nervios II e IH, se administró levobupivacaína al 0,25% con una cantidad
suficiente para que envolviera los dos nervios (0,19 ml/kg en promedio), (55).
Parámetros indirectos de dolor, como la elevación de la frecuencia cardiaca al
estimulo quirúrgico (22% del grupo guiado por referencias anatómicas, versus el 6% del
grupo guiado por ultrasonido), requerimiento extra de fentanilo (26% del grupo guiado por
referencias anatómicas, versus el 4% guiado por ultrasonido). Claramente, se demostró la
eficacia superior de la técnica guiada por ultrasonido, en comparación a la técnica guiada por
referencias anatómicas (55).
La técnica guiada por ultrasonido es ampliamente recomendada sobre la guiada por
referencias anatómicas. Dentro de sus ventajas está la mayor eficacia clínica, asociada a una
menor tasa de bloqueos fallidos, además del factor de seguridad que brinda el poder ver el
espacio donde se va a depositar el anestésico local y disminuir la cantidad necesaria de este;
asimismo, se habla de un menor riesgo de complicaciones, como la punción intestinal o
extravascular. Un estudio demostró que con dosis bajas de hasta 0,75 ml/kg de
levobupivacaína al 0,25%, guiado por ultrasonido se lograba una analgesia por al menos 4
horas posterior a una hernioplastía inguinal (1).
Indicación clínica
Anestesia para cualquier procedimiento somático que comprenda la región de la pared
abdominal inferior o inguinal del dermatoma L1, como herniorrafia inguinal, orquidopexia,
hidrocelectomía. Complemento analgésico después de procedimientos quirúrgicos con
incisión de Pfannenstiel, como en la cesárea e histerectomía abdominal. Estos bloqueos no
dan lugar a anestesia visceral, de modo que no son adecuados como anestésico único para
procedimientos del tipo de las intervenciones quirúrgicas intra abdominales inferiores (3, 7).
Eficacia clínica
A pesar de que la técnica guiada por referencias anatómicas presenta una mayor
variabilidad en la tasa de éxito, se ha demostrado que es tan efectivo como la analgesia caudal
en la cirugía inguinal pediátrica. En cuanto al bloqueo II-IH guiado por ultrasonido, este ha
demostrado ser superior al bloqueo TAP lateral guiado por ultrasonido, en la cirugía inguinal
pediátrica. Finalmente, en el contexto de la reparación de la hernia inguinal en adultos, se ha
documentado que la adición de este bloqueo a un régimen analgésico de morfina
102
intraoperatoria e infiltración de la herida da como resultado una analgesia superior en el
período postoperatorio temprano (1).
103
BLOQUEO CUADRADO LUMBAR (QLB) O TAP
POSTERIOR
El bloqueo cuadrado lumbar utiliza el músculo cuadrado lumbar como su principal referencia
sonográfica. Este músculo, junto con la fascia toracolumbar que lo envuelve, puede ser
conceptualizado como un puente anatómico entre la musculatura anterolateral de la pared
abdominal (músculo oblicuo externo, músculo oblicuo externo y músculo transverso
abdominal) y la región paravertebral lumbar (1).
Hay que recordar que la fascia toracolumbar es una hoja de aponeurosis fusionada y
capas fasciales, que encierra los músculos de la espalda y se extiende desde la columna
torácica a la columna lumbar. Esta fascia se divide en tres capas: la anterior es anterior al
músculo cuadrado lumbar, la media está localizada entre el músculo erector espinal y el
músculo cuadrado lumbar, y la posterior envuelve el musculo erector espinal en lugar del
músculo cuadrado lumbar. La capa anterior se mezcla también medialmente con la fascia del
músculo psoas mayor y se mezcla lateralmente con la fascia transversalis (2).
El músculo cuadrado lumbar se puede localizar fácilmente en la mayoría de los
pacientes, colocando un transductor curvilíneo en una orientación transversal justo por
encima de la cresta ilíaca en la línea axilar posterior, usualmente se identifica medial a la
aponeurosis del músculo transverso abdominal (1, 2).
Figura 47. Las capas musculares abdominales con fascia toracolumbar. Fuente: Kadam, V. (2013).
104
Figura 48. Ilustración anatómica transversal del musculo cuadrado lumbar y sus relaciones con los diferentes
tipos de bloqueos cuadrados lumbares. QLB =Bloqueo cuadrado lumbar. Fuente: Elsharkawy, H. (2016).
Actualmente, existen cuatro variantes en cuanto al abordaje del bloqueo cuadrado
lumbar y aunque inicialmente se le llamó bloqueo TAP posterior, existe una discusión en
torno a si este nombre es adecuado, ya que esencialmente son diferentes. De esta forma, las
variantes de los bloqueos del cuadrado lumbar son nombradas según la posición de la punta
de la aguja, en relación con el músculo cuadrado lumbar. (2)
Figura 49. Ilustración de la trayectoria de las agujas en diferentes tipos de bloqueos de cuadrado lumbar. QLB=
bloqueo cuadrado lumbar. Fuente: Kadam, V. (2013).
105
1) Bloqueo cuadrado lumbar 1 o lateral
Fue el primer bloqueo del cuadrado lumbar descrito, concebido inicialmente por el
doctor Blanco en el 2007, bajo la idea de poder alcanzar un bloqueo con la extensión
analgésica, lograda con la técnica, basado en referencias anatómicas, ayudado con la
visualización de estructuras mediante el ultrasonido y evitando los riesgos que conlleva una
técnica a ciegas. En el 2011 fue retomado por Carney y colegas, al realizar un estudio donde
lo detallan como una variante posterior del bloqueo TAP guiado por ultrasonido, que a
diferencia del bloqueo TAP clásico en el que se inyecta anestésico local en la línea axilar
media entre los músculos oblicuo interno y transverso abdominal; en el bloqueo cuadrado
lumbar 1 se recomienda depositar entre el borde posterior de la fascia transversalis y el borde
anterolateral del músculo cuadrado lumbar.
Carney y colegas realizaron un estudio comparando los siguientes cuatro bloqueos,
con medio de contraste en trece hombres voluntarios: TAP guiado por referencias anatómicas
(triángulo de petit), TAP guiado por ultrasonido clásico (línea axilar media), TAP guiado por
ultrasonido subcostal y TAP guiado por ultrasonido posterior (cuadrado lumbar). Esto con la
finalidad de valorar mediante resonancia magnética el patrón de diseminación del medio de
contraste inyectado, el cual demostró que el fármaco depositado por las técnicas de línea
media axilar y subcostal guiados por ultrasonido, se extendía predominantemente hacia
anterior sin abarcar el espacio paravertebral, en el caso del subcostal y muy poco en el axilar
(T12-L2).
Por el contrario, con el abordaje del cuadrado lumbar y por referencias anatómicas,
el medicamento se difundió alrededor del músculo cuadrado lumbar y espacio paravertebral
de (T5 - L1). Por lo tanto, se consideró que el TAP posterior podría proporcionar alivio del
dolor tanto visceral como somático, a diferencia del clásico bloqueo TAP que sólo
proporcionó el alivio del dolor parietal para las cirugías abdominales inferiores, por el
bloqueo de las ramas terminales de los nervios T10-L1 (62, 63).
Técnica
Se ha descrito que se debe colocar al paciente en decúbito lateral o en decúbito dorsal,
utilizando una sonda lineal (12 MHz) de ultrasonido, se coloca oblicuamente sobre la pared
abdominal postero lateral, posterior a la línea axilar media entre la cresta ilíaca y el margen
costal. Se recomienda una aguja de 50-100 mm, avanzando la aguja con técnica en plano
106
pasando de anterior a posterior hasta que la punta de la aguja se coloque en la intersección
del músculo cuadrado lumbar y los músculos abdominales laterales, superficial a la fascia
transversalis (63).
2) Bloqueo cuadrado lumbar 2 o posterior
Descrito por Blanco y McDonnell en el 2014, donde por medio de estudios de
resonancia magnética observaron una diseminación más completa al espacio paravertebral
torácico, en comparación con la variante de bloqueo cuadrado lumbar 1, destacando la
ventaja de que es un bloqueo más superficial y por ende, más seguro (67).
En el área donde la fascia lumbar media se une a la lámina profunda de la capa
posterior (vaina retinacular paraespinal ) en el borde lateral del músculo erecto espinal, una
estructura triangular denominada triángulo interfascial lumbar (LIFT) fue descrita como el
punto óptimo de la inyección para el bloqueo cuadrado lumbar 2. Este plano interfascial está
en estrecha relación con múltiples fibras simpáticas y se conecta con el espacio paravertebral
torácico (2, 68).
Técnica
En posición supina se utiliza un transductor convexo de banda ancha (5-8 MHz). El
transductor se coloca a nivel de la espina ilíaca anterosuperior y se traslada cranealmente
hasta que los tres músculos de la pared abdominal se identifican claramente. El músculo
oblicuo externo se sigue posterolateralmente, hasta que se visualice su borde posterior (signo
de gancho), dejando por debajo al músculo oblicuo interno como un techo sobre el músculo
cuadrado lumbar. La sonda se inclina hacia abajo para identificar una línea hiperecoica
brillante, que corresponde a la capa media de la fascia toracolumbar. La aguja de 100 mm se
inserta en plano, de anterolateral a posteromedial. El punto óptimo de inyección para el
bloqueo, se determinó sobre el triángulo interfascial lumbar, situado posterior al músculo
cuadrado lumbar (2, 68).
3) Bloqueo cuadrado lumbar 3 (anterior o transmuscular)
Desarrollado por Børglum y colaboradores, en el 2013. Debido a que según su
apreciación en estudios por resonancia magnética en el abordaje del bloqueo cuadrado
lumbar lateral, una gran parte del anestésico local se disemina en dirección antero lateral,
107
lejos de alcanzar el espacio paravertebral. En cambio, en el abordaje transmuscular del
cuadrado lumbar, mediante estudios por resonancia magnética 1 hora después de realizado,
se observa una clara propagación del líquido inyectado hacia craneal a lo largo del músculo
cuadrado lumbar y psoas mayor, que alcanza el ligamento arqueado lateral, a la fascia
endotorácica y el espacio paravertebral torácico inferior. En el bloqueo transmuscular no se
da una diseminación del anestésico hacia antero lateral, por lo que se podrían utilizar menores
volúmenes de anestésico local y aun así proporcionar un efecto anestésico extenso
toracolumbar (2, 64).
Técnica
El paciente se coloca en posición decúbito lateral, se utiliza un transductor convexo
de baja frecuencia (6-2 Mhz) en el plano transversal, sobre el flanco abdominal
inmediatamente craneal a la cresta ilíaca. El transductor se mueve dorsalmente, hasta que el
músculo cuadrado lumbar se identifica con su unión al borde lateral del proceso transversal
del cuerpo vertebral de L4. Con el músculo psoas mayor anterior, el músculo erector espinal
posteriormente y el músculo cuadrado lumbar adyacente al ápice del proceso transversal, se
puede observar un patrón bien reconocible de un trébol con tres hojas (músculo erector
espinal, músculo cuadrado lumbar y músculo psoas mayor representan las hojas y el proceso
transverso de L4 el tallo).
Se inserta una aguja en el plano desde el borde posterior de la sonda convexa, a través
del musculo cuadrado lumbar en dirección anteromedial. La punta de la aguja se coloca entre
el músculo psoas mayor y el músculo cuadrado lumbar, inyectando el anestésico local en el
plano fascial. El depósito adecuado del anestésico local desplaza el músculo psoas mayor
hacia adentro, en la imagen de ultrasonido; este abordaje representa una opción segura ya
que la cavidad abdominal está protegida por el músculo psoas (2, 64, 67).
4) Bloqueo cuadrado lumbar intramuscular
Recientemente descrito por Murouchi (2016), en un reporte de caso de una paciente
de 7 años sometida a una apendicectomía laparoscópica. El mecanismo de acción es poco
claro, sin embargo el autor refiere que en estudios previos con cadáveres, hubo casos en los
que una pequeña cantidad del colorante inyectado se fugó al espacio entre la capa media de
la fascia toracolumbar y la fascia del músculo cuadrado lumbar. Si este fenómeno ocurre en
108
casos clínicos, el anestésico local puede alcanzar la fascia transversa hacia el espacio
paravertebral (69). En la actualidad, existe muy poca información acerca de este abordaje.
Técnica
En posición supina utilizando una sonda lineal de alta frecuencia, se coloca
ligeramente cefálica a la cresta ilíaca, una vez identificado el músculo cuadrado lumbar. La
punta de la aguja se avanza hasta que penetre en la fascia del músculo cuadrado lumbar y se
inserte dentro del músculo. Se realiza una inyección de prueba para verificar que el
anestésico local se propaga dentro del músculo cuadrado lumbar. Por último, la propagación
del anestésico local, que llega a cualquier área entre la fascia y el músculo, predice un bloqueo
exitoso (2, 69).
Figura 50. Imágenes de ultrasonido de bloqueo cuadrado lumbar intramuscular. (a) Preinyección, (b) inyección
de prueba, y (c) post inyección. EO: músculo oblicuo externo, QL: cuadrado lumbar, flecha blanca: trayectoria
de la aguja y línea punteada blanca: propagación del anestésico local dentro de (b) o entre el músculo (c).
Fuente: Ueshima, H., et al. (2017).
Indicación clínica
Tabla 4
Sonoanatomía de la pared abdominal anterolateral
Abordaje Analgesia Dificultad
Lateral T7-L1 Moderado
Posterior T7-L1 Moderado
Anterior T10-L4 Difícil
Intramuscular T7-T12 Fácil Nota: Tomada de Ueshima, H., et al. (2017).
109
Eficacia clínica
Algunos estudios de casos clínicos de pacientes con cesárea, gastrostomía,
laparoscopia, colostomía, pieloplastia y cirugía de colgajo miocutáneo, han mostrado que los
bloqueos laterales y posteriores de cuadrado lumbar pueden generar analgesia de T7 a L1,
por lo que ambos pueden desempeñar un papel en el tratamiento convencional del dolor para
la cirugía abdominal. Sin embargo, debido a que el anestésico local inyectado a través del
abordaje del posterior puede extenderse más fácilmente al espacio paravertebral torácico o al
plano toracolumbar, esto implica que es un analgésico sensorial más amplio que el del
abordaje lateral (2).
En el 2016, el doctor Blanco y colaboradores publicaron el primer estudio clínico
aleatorizado sobre el bloqueo cuadrado lumbar tipo 2. Participaron 78 pacientes ASA I y II,
con embarazo de edad gestacional mayor a 37 semanas, sometidas a cesárea electiva,
utilizando 0,2 ml/kg de bupivacaína al 0,125% en cada lado al final de la cesárea, tanto en
un grupo en el que se realizó el bloqueo cuadrado lumbar tipo 2 versus el grupo en el que se
realizó un bloqueo TAP. En ambos grupos, se combinó con un régimen analgésico
multimodal (sin morfina intratecal) de paracetamol y diclofenaco. Los resultados
demostraron una mayor reducción de los requerimientos de opioides en las primeras 24 a 48
horas, en el grupo que se le aplicó el bloqueo cuadrado lumbar 2, (68).
Murouchi y colaboradores compararon a once pacientes sometidos a cirugía
ginecológica laparoscópica, que recibieron bloqueos bilaterales de cuadrado lumbar 2 versus
un estudio retrospectivo de pacientes que recibieron bloqueos TAP bilaterales. Aquellos del
grupo del cuadrado lumbar 2 tuvieron una analgesia postoperatoria significativamente más
prolongada y un nivel sensorial más extenso, en comparación al grupo del bloqueo TAP (1).
Debido a que la fascia transversalis que cubre el músculo cuadrado lumbar se extiende
caudalmente sobre el músculo psoas mayor y el músculo ilíaco, el anestésico local puede
extenderse al plexo lumbar también, esto se ha confirmado en estudios cadavéricos. La
eficacia del bloqueo cuadrado lumbar en cirugía de cadera es apoyada por varios reportes de
casos.
110
Además, en el 2015 Parras y Blanco presentaron un estudio clínico aleatorizado con
una muestra de 104 pacientes con fractura del cuello del fémur, a los cuales se les realizó una
hemiartroplastia, para comparar la eficacia analgésica del bloqueo cuadrado lumbar 1 con 30
ml de levobupivacaína al 0,125%, versus el bloqueo del nervio femoral con 10 ml de
levobupivacaína al 0,25% ambos guiados por ultrasonido. El estudio mostró que los pacientes
que recibieron el bloqueo cuadrado lumbar tipo 1 tuvieron mejor analgesia en las primeras
24 horas postoperatorias, menor consumo de opiodes y una estadía menor en el salón de
recuperación, en comparación con el bloqueo nervioso femoral guiado por ultrasonido de
bajo volumen (1, 70).
Teniendo en cuenta esta relación anatómica con el bloqueo cuadrado lumbar tipo 3,
este abordaje puede desempeñar un papel más importante en la analgesia no sólo para el
abdomen, sino también para las extremidades inferiores. Esto se observó en un estudio con
inyección de colorantes, que mostró que este abordaje bloquea consistentemente las raíces
nerviosas lumbares. Por lo tanto, esta variante puede generar analgesia de T10 a L4, debido
a la reciente introducción del bloqueo intramuscular (1, 2, 70). Existe poca evidencia de la
eficacia analgésica de esta variante de bloqueo de cuadrado lumbar, sin embargo se considera
que es un bloqueo efectivo para la cirugía abdominal baja y el bypass femoral-femoral (2).
111
BLOQUEO DE FASCIA TRANSVERSALIS
Este bloqueo fue descrito por Hebbard, en el 2009 como una técnica para lograr un
bloqueo proximal de los nervios T12 a L1, incluyendo sus ramas cutáneas laterales y
anteriores, ya que según el autor muchas veces el bloqueo TAP clásico guiado por ultrasonido
no logra bloquear estas ramas. El objetivo de esta técnica es bloquear los nervios
anatómicamente entre el bloqueo del plexo lumbar y el bloqueo TAP (71).
Aunque esta técnica parece similar al bloque cuadrado lumbar tipo 1, el punto de
inyección es más caudal (adyacente a la cresta ilíaca) y más anterior (profundo a la punta
muscular de TAM, en lugar de la aponeurosis de TAM / IOM). Esto da lugar a una
propagación más localizada, dirigida específicamente a los nervios ilioinguinal e ilio
hipogástrico, donde se extienden profundo al músculo transverso abdominal antes de
ascender en el plano transverso abdominal. Al igual que ocurre con el bloqueo de cuadrado
lumbar, existe un riesgo potencial de diseminación bajo la fascia transversalis al plexo lumbar
con debilidad del cuádriceps (1).
Técnica
Con el paciente en decúbito supino, se recomienda una aguja de 100- 150 mm, la cual
se coloca en dirección de anterior a posterior usando una técnica en plano. Utilizando un
transductor linear o curvo este se coloca de manera transversal sobre la parte lateral del
abdomen, entre la cresta ilíaca y el margen costal. El músculo oblicuo externo, oblicuo
interno y transverso abdominal son visualizados y la aponeurosis más posterior del transverso
se distingue. Se identifica la grasa paranéfrica que se encuentra detrás del peritoneo y
profunda de la fascia transversalis, que generalmente es más prominente cerca de la cresta
ilíaca. Para disminuir el riesgo de punción peritoneal o del hígado, el área a bloquear debe
ser lo suficientemente posterior para que la grasa paranéfrica sea la que se encuentre por
debajo de la fascia transversalis.
La aguja debe pasar a través de la parte posterior del músculo transverso abdominal
y después de penetrar la superficie profunda del músculo transverso abdominal, el anestésico
local es inyectado para separar la fascia transversalis del músculo transverso abdominal. El
anestésico local disemina tanto hacia anterior como posterior y la aguja se avanza a la zona
112
posterior hidro disecada, para mejorar la diseminación del anestésico sobre la superficie
anterior del músculo cuadrado lumbar (71).
Figura 51. Diagrama transversal del abdomen sobre la cresta ilíaca. Se indica el curso del nervio subcostal (SCN), incluyendo la rama cutánea lateral (LCB) y la rama cutánea anterior (ACB). Anestésico local (LA),
fascia transversalis (TF), aguja (N), grasa perinéfrica (PNF), peritoneo (P). Están involucrados los siguientes
músculos: cuadrado lumbar (QL), recto abdominal (R), erector espinal (ES), psoas mayor (PM), transverso
abdominal (TA), oblicuo interno (IO) y oblicuo externo (EO). Fuente: Hebbard, P. et al. (2009).
Figura 52. Imagen por ultrasonido de visualización de colocación de bloqueo de fascia transversalis antes de la
colocación del anestésico local (A) y después (B). Anestésico local (LA), músculo cuadrado lumbar (QL),
músculo transverso abdominal (TA), músculo oblicuo interno (IO) y músculo oblicuo externo (EO), plano de
fascia transversalis (TFP). Fuente: Chin, K. J., et al. (2012).
Indicación clínica
Analgesia para incisiones sobre la cresta ilíaca anterior, el hueso cresta ilíaca anterior
y el dermatoma L1 de la pared abdominal anterior (1).
113
Eficacia clínica
Hay pocas publicaciones relacionadas con este bloqueo; sin embargo, se han descrito
resultados positivos principalmente en cirugía de toma de injerto de la cresta ilíaca, como
Chin (2012), quien realizó un estudio retrospectivo con 27 pacientes en los cuales se observó
una disminución en el consumo de opiodes y refirieron niveles menores de dolor, en
comparación a los pacientes que no se les colocó el bloqueo de fascia transversalis con 20 ml
de ropivacaína al 0,5%. También se han descrito en combinación con el bloqueo TAP, para
apendicectomía y hernioplastía inguinales (71, 72).
114
114
Tabla 5. Bloqueos abdominales guiados por ultrasonido
Bloqueo Técnica Volumen
por bloqueo
ml/kg
Indicación clínica Desventajas Ventajas
TAP
Subcostal
Posición de transductor: lateral al proceso xifoideo y paralelo al margen costal. Sitio de inyección: A) Medial a la línea semilunar: profundo al músculo
recto abdominal (MRA) y superficial al músculo
transverso abdominal (MTA), donde el MTA se
estrecha medialmente, en su contribución fascial a la
vaina posterior del recto.
B) Lateral a la línea semilunar: profundo al músculo
oblicuo interno (MOI) y superficial al MTA (1).
0,2-0,3 Analgesia somática
para incisiones de la
pared abdominal superior (T6-T7 a T9-
T10).
No cubre incisiones
laterales a la línea axilar
anterior.
El abordaje lateral a la
línea semilunar tiene una
extensión analgésica muy
limitada.
El abordaje medial a
la línea semilunar
permite dar analgesia a un cuadrante
individual a nivel
supra umbilical.
TAP
Subcostal
oblicuo
Posición de transductor: línea medio clavicular a línea
axilar anterior, en paralelo al margen costal. Sitio de
inyección: inicialmente, se deposita profundo al MRA
y superficial al MTA o entre el MRA y la vaina
posterior del recto, luego se avanza hidrodisecando
hacia el plano transverso abdominal (TAP), a lo largo
de todo el margen costal. (1, 33).
Se extiende infero lateralmente desde el xifoides hacia la parte anterior de la cresta ilíaca (33).
0,2-0,3 Analgesia somática
para incisiones de la
pared abdominal
superior (T6-T7 a T9-
T10). Existe literatura
que sugiere es de T6 a
L1.
Técnicamente difícil de
realizar. No cubre
incisiones laterales a la
línea axilar anterior.
Pocas punciones para
abarcar analgesia en
abdomen superior e
inferior.
TAP
Lateral
(medio
axilar o
clásico)
Posición de transductor: línea axilar media, paralelo y
superior a la cresta ilíaca. Sitio de inyección: profundo
al MOI y superficial al MTA, en la línea axilar media.
0,2-0,3 Analgesia somática
para incisiones en
pared abdominal inferior (T10 a T12-
L1).
No cubre incisiones
laterales a la línea axilar
anterior. El bloqueo de L1 no es
consistente.
Fácil de realizar.
Mucha evidencia
científica. Cubre analgesia en
cuadrante inferior
abdominal.
TAP
Bilateral
dual
Combinación bilateral de bloqueos TAP subcostal y
TAP lateral.
0,15-0,2 Analgesia somática
extensa para
incisiones de la pared
abdominal (T7 a T12).
No cubre incisiones
laterales a la línea axilar
anterior.
Requiere de cuatro
punciones.
Fácil de realizar.
Amplia extensión
analgésica.
115
Bloqueo Técnica Volumen
por bloqueo
ml/kg
Indicación clínica Desventajas Ventajas
Ilioinguinal -
Iliohipogástrico
Posición de transductor: posterior y superior a la espina ilíaca antero superior (EIAS). Paralelo a la línea entre
la EIAS y el ombligo. Sitio de inyección: medial a la
sombra acústica de la EIAS dentro del TAP.
0,1-0,15 Analgesia somática para incisiones en la
pared abdominal, en la
zona de la fosa ilíaca
derecha o izquierda,
La visualización de los nervios no
siempre es
posible.
El uso de US mejora la tasa de éxito. El bloqueo de L1 en
ocasiones es
inconstante en otros
bloqueos.
Vaina de los
rectos
Posición de transductor: orientación transversa, por
encima del ombligo se visualiza el borde lateral del
MRA y la vaina de los rectos. Sitio de inyección: se
realiza en el compartimento de la vaina posterior del
recto entre la cara lateral de la MRA y su capa de fascia profunda.
0,1-0,2 (por cada lado)
Analgesia somática
para incisiones en la
línea media de la pared
abdominal,
Requiere
inyecciones
bilaterales.
Existe riesgo
aumentado de punción de AEI o
AES.
Provee analgesia
tanto supra como
infraumbilical.
Cuadrado
lumbar anterior
(BQL3)
Posición de transductor: línea axilar posterior, paralelo
a la cresta ilíaca. Sitio de inyección: anterior (profundo)
al músculo cuadrado lumbar (MCL).
0,2- 0,3 Analgesia para
incisiones en parte
inferior del abdomen
(T8- T12). Existe
literatura que sugiere es
de T10- L4,
Puede ocasionar
bloqueo del plexo
lumbar.
Técnicamente es más difícil de
realizar que el
BQL2.
Analgesia visceral.
Puede requerir
menos cantidad de
AL.
Extensión analgésica > que BQL2.
Cuadrado
lumbar
posterior
(BQL2)
Posición de transductor: en la línea axilar posterior,
paralelo a la cresta iliaca. Sitio de inyección: posterior
(superficial) al músculo cuadrado lumbar.
0,2- 0,3 Analgesia para
incisiones en parte
inferior del abdomen (T8- T12),
Puede ocasionar
bloqueo del plexo
lumbar.
Analgesia visceral.
Técnica más fácil y
segura de realizar que el BQL3.
Fascia
transversalis
Posición de transductor: en la línea axilar posterior,
paralelo y contra la cresta ilíaca, con una angulación
pequeña hacia inferior. Sitio de inyección: en la parte
posterior del músculo transverso abdominal, después
de penetrar la superficie profunda del músculo
transverso abdominal, el anestésico local es inyectado entre la fascia transversalis y el MTA.
0.2-0,3 Analgesia para
incisiones sobre la
cresta ilíaca anterior, el
hueso cresta ilíaca y el
dermatoma L1 de la
pared abdominal anterior,
Puede ocasionar
bloqueo del plexo
lumbar.
Bloqueo de nervio
T12 y L1 con sus
ramas cutáneas
laterales.
Efectivo en cirugía
de injertos de cresta ilíaca.
La concentración debe ser ajustada para mantener la dosis total dentro del rango de dosis recomendada (mg). Nota: Elaboración propia, a partir de (1, 2, 26 y 33).
116
Tabla 6. Bloqueos de pared abdominal guiado por referencias anatómicas
Bloqueo Técnica Volumen por
bloqueo (ml)
Indicación
clínica
Desventajas Ventajas
TAP o
triangulo de
Petit
Palpando la cresta ilíaca de anterior hacia posterior. Sitio de inyección: anterior a la inserción del músculo
dorsal ancho, ligeramente por detrás de la línea
medioaxilar, justo por encima de la cresta ilíaca. En
pacientes en los que no se palpa el triángulo se sugiere
realizar la punción 2,5 cm por detrás del punto más alto de
la cresta ilíaca. Se utiliza una aguja de bisel corto de 50 mm
insertada perpendicularmente a la piel. Se percibe un primer clic al atravesar la fascia del oblicuo externo y un
segundo clic al pasar al plano entre los músculos transverso
abdominal y oblicuo.
25-30 ml Analgesia para incisiones en
parte inferior del
abdomen (T9 a
L1).
El tamaño del triángulo
de Petit es pequeño y el tejido adiposo cambia
significativamente la
posición de este.
Debido a estas
características el riesgo
de fracaso es muy
elevado.
Posible
diseminación hacia más
cefálico y
paravertebral,
con cobertura
analgésica
somática y
visceral.
Ilioinguinal-
Iliohipogástrico
Con una aguja de bisel corto de 50 mm. Sitio de inyección:
de la EIAS 2 cm hacia medial y 2 cm hacia cefálico
(algunos recomiendan caudal). Una vez que la aguja atraviesa la piel, la aguja se avanza, sintiendo un "pop"
inicial al penetrar la aponeurosis del músculo oblicuo
externa, se inyectan alrededor de 5-10 ml de anestésico
local. Luego, la aguja se inserta más profundamente hasta
que se siente un segundo "pop" cuando penetra el músculo
oblicuo interno y se inyectan otros 5-10 ml de anestésico local.
10-20 ml Analgesia para incisiones en
parte inferior del
abdomen o
inguinal inervado
por el dermatoma
L1.
El recorrido y
localización de los
nervios II e IH es muy variable, al igual que
las técnicas de bloqueo
recomendadas.
Complementa
la analgesia
sobre L1, la cual muchas
es inconstante
obtener con el
bloqueo TAP.
Vaina de los
rectos
Con una aguja de 50mm bisel corto.
El sitio de inyección: es de 2 a 3 cm lateral a la línea alba,
en la mitad entre el xifoides y el ombligo. Se atraviesa
primero a través de la vaina anterior del recto y luego a
través del músculo recto abdominal hasta que la resistencia
se siente sobre la pared posterior de la vaina del recto; al
rebotar la aguja en la fascia se confirma la ubicación
correcta.
15-20 ml Analgesia en
incisiones de la
línea media.
No se recomienda
realizarlo inferior a la
línea arqueada, porque
la vaina posterior está
ausente, aumentando el
riesgo de una
perforación
intraperitoneal.
Abarca
territorio tanto
supra como
infra
umbilical.
Nota: La concentración debe ser ajustada para mantener la dosis total dentro del rango de dosis recomendada (mg). Nota: Elaboración propia, a partir de (1, 3, 4, 14, 17, 25, 57, 63)
117
BLOQUEO DE PARED ABDOMINAL EN PACIENTE
OBSTÉTRICA
Los fármacos altamente liposolubles como los anestésicos locales cruzan la placenta
con facilidad; es importante el grado de ionización, porque la porción no ionizada de un
fármaco es más lipófila que el fármaco ionizado. Los anestésicos locales son bases débiles,
con un grado relativamente bajo de ionización y liposolubilidad considerable. La forma no
ionizada penetra las barreras de tejidos, mientras que la ionizada es farmacológicamente
activa en el bloqueo de la conducción nerviosa. De forma estable, las concentraciones de
anestésicos locales no ionizados en el plasma fetal y materno son iguales. En caso de acidosis
fetal, es mayor la tendencia a que el fármaco esté en la forma ionizada, el cual no puede
difundir en dirección retrógrada a través de la placenta, razón por la que se acumula una
cantidad total mayor de anestésico local en el plasma y los tejidos del feto, a esto se le llama
atrapamiento de ion (7).
Los bloqueos de pared abdominal son un recurso valioso posterior a las cesáreas, en
especial cuando se realizan con una incisión de Pfannenstiel infraumbilical, la cual puede ser
cubierta con un bloqueo TAP, II-IH o QLB. Existe poca preocupación acerca de la lactancia
materna, ya que los anestésicos locales tienen poca transferencia a la leche materna (1).
Bloqueo TAP
Realizar un bloqueo TAP previo al parto es relativamente contraindicado, debido al
riesgo potencial de lesionar al feto con la aguja, además de la exposición intrauterina del
anestésico local. Por esta razón, se prefiere realizar posterior a la cesárea (1).
TAP en anestesia general
En los casos de cesáreas realizados bajo anestesia general, los estudios han
demostrado que los bloqueos TAP realizados al final de la cirugía reducen los requerimientos
de analgésicos y los puntajes de dolor (1).
TAP en anestesia neuroaxial
La eficacia analgésica de los bloqueos TAP, en el parto por cesárea bajo anestesia
neuroaxial, depende de la utilización de morfina intratecal (1). En los casos que no se utilizó
morfina espinal, los bloqueos TAP son beneficiosos en el período postoperatorio temprano.
118
El dolor en reposo se redujo en las primeras 24 horas y el dolor dinámico en las primeras 12
horas. También, redujeron el consumo de opioides en las primeras 24 horas por 24 mg de
morfina IV en promedio, aumentó el tiempo de solicitud de analgésicos y los puntajes de
satisfacción. Además, disminuyó la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, en la
mayoría de los estudios. Por otra parte, cuando se utiliza morfina espinal el papel de los
bloqueo TAP en el alivio del dolor es poco significativo (1).
Un meta análisis realizado con 524 pacientes sometidas a cesárea, mediante anestesia
general o espinal confirmó que el beneficio de colocar un bloqueo TAP fue más evidente en
las pacientes a las que no se les había colocado morfina espinal previamente, lo que
disminuyó los niveles de dolor y el consumo de opiodes. En las pacientes a las que se les
colocó morfina espinal, la eficacia del bloqueo TAP fue modesta, disminuyendo el dolor
asociado al movimiento en el post operatorio en las primeras 6 horas del postoperatorio (83).
La analgesia brindada por la morfina espinal es superior, porque cubre tanto el dolor
visceral como el somático, con el precio de poder acompañarse de sus efectos adversos
(depresión respiratoria, náuseas, prurito, retención urinaria, entre otros), (83). En los análisis
de subgrupos de este estudio, se comparó la eficacia del abordaje guiado por ultrasonido,
versus el guiado por referencias anatómicas y hubo una tendencia en favorecer a la técnica
guiada por ultrasonido (83).
Bloqueo cuadrado lumbar 2
En el 2015, Blanco et al. realizaron un estudio clínico aleatorizado con cincuenta
pacientes sometidas a cesárea con anestesia neuroaxial, sin morfina espinal, en el que un
grupo de veinticinco pacientes recibió un bloqueo QLB2 con 0,2 ml/kg de bupivacaína al
0,125% de cada lado, además del régimen de analgesia de diclofenaco 100 mg rectal y
acetaminofén 1 g IV; mientras que el otro grupo control solo recibió los AINES y
acetaminofén. Los resultados mostraron una disminución en la escala del dolor tanto en
reposo como en movimiento, además de un menor consumo de morfina, en el grupo al que
se le aplicó el bloqueo cuadrado lumbar 2, (84).
Bloqueo cuadrado lumbar 2 versus TAP lateral
En el 2016, este mismo grupo de investigadores realizaron un estudio clínico
aleatorizado, que comparó la eficacia analgésica del bloqueo TAP versus el bloqueo BQL2,
119
en una muestra de 76 pacientes. Ambos grupos, de 38 pacientes cada uno, recibieron
diclofenaco 100 mg VR y acetaminofén 1 g IV al final de la cirugía. En ambas técnicas de
bloqueo se utilizó 0,2 ml/kg de bupivacaína al 0,125% de cada lado. En los resultados se
mostró un consumo de morfina menor, estadísticamente significativo en el grupo que recibió
el bloqueo cuadrado lumbar. Este efecto abarcó hasta las 48 horas después de la cirugía,
aunque no se logró observar diferencias significativas en las escalas de dolor en reposo o al
movimiento (68).
Bloqueo Ilioinguinal - Iliohipogástrico
Existen tres estudios donde se reporta que realizar estos bloqueos de manera bilateral
guiado por marcas anatómicas en pacientes donde no se les colocó morfina espinal,
disminuye los requerimientos analgésicos y el dolor post operatorio. Sin embargo, estos
beneficios no son claros, cuando se les ha colocado morfina espinal de previo (1). En general,
los bloqueos II- IH se han usado para el dolor post cesárea con una tasa de éxito variable. La
heterogeneidad y el pequeño número de estudios disponible dificultan concluir la eficacia de
este bloqueo. A pesar de esto, es una alternativa como bloqueo de rescate, en caso de que
otras modalidades hayan fallado (1).
Tabla 7.
Indicaciones de efectuar bloqueo de pared abdominal en cesáreas, según diferentes escenarios
clínicos
Escenario Indicación
En sala de operaciones después del cierre de
herida.
Cesárea mediante anestesia general.
Cesárea con anestesia espinal sin morfina
espinal.
En salón de recuperación o salón post parto. Como analgesia de rescate en dolor
incisional severo o en caso de altos
requerimientos de opiodes escalonado.
Factores específicos del paciente. Contraindicación de AINES, dependencia a
opiodes.
Nota: Tomada de Chin, K. J., et al. (2017).
120
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD EN BLOQUEOS
DE PARED ABDOMINAL
Los informes de complicaciones asociadas con bloqueos de pared abdominal son
escasos. Un estudio observacional multicéntrico publicado en el 2014, reportó solo dos
complicaciones asociadas al bloqueo TAP, realizado en 1994, en pacientes pediátricos.
Ambas fueron complicaciones menores, que al detectarse y corregirse de manera temprana
no ocasionaron ningún daño severo. Un caso fue la aspiración de sangre antes de inyectar el
anestésico local y el otro fue la detección de punción peritoneal. El reconocimiento de la
punción peritoneal evitó la manipulación adicional de la aguja en la cavidad peritoneal y la
penetración o las laceraciones potenciales del intestino.
De forma similar, la detección de la colocación intravascular de la aguja de bloqueo
por aspiración evitó la inyección intravascular de anestésicos locales y la toxicidad sistémica,
por lo que la incidencia de complicaciones globales asociadas con el bloqueo TAP en niños
fue del 0,3%. Más importante aún, las complicaciones fueron menores y no requirieron
intervenciones adicionales (75). Estas complicaciones se pueden dividir en tres categorías
principales: trauma agudo o mecánico, mala distribución del anestésico local y toxicidad
sistémica anestésica local (LAST), (1).
Trauma con la aguja
Es una preocupación particularmente en los bloqueos guiados por referencias
anatómicas, en el cual la entrada y colocación de la aguja en el plano correcto es basado en
la palpación de "pops", lo cual es subjetivo. La penetración excesiva de la aguja podría llevar
a la inyección intraperitoneal, la cual es relativamente inofensivo per se aparte del fallo del
bloqueo. No obstante, la lesión visceral ha sido reportada, incluyendo la lesión hepática
después de un bloqueo TAP y trauma intestinal en bloqueo ilioinguinal iliohipogástrico.
Se han reportado lesiones vasculares con hematoma pélvico y retroperitoneal en
bloqueos ilioinguinal/ iliohipogástrico y bloqueo de vaina de los rectos. El uso del ultrasonido
debería disminuir significativamente este riesgo; dicha complicación puede ocurrir de todas
maneras, si no se visualiza la punta de la aguja adecuadamente. Hasta la fecha, no se han
reportado lesiones neurológicas asociadas, debido a que el objetivo es colocar la punta de la
121
aguja en planos tisulares y no en nervios propiamente; por lo tanto, es poco probable que
estén directamente implicados en el trauma con la aguja (1).
Diseminación inadecuada del anestésico local
El bloqueo inadvertido del nervio femoral es una complicación reconocida tanto en
pacientes pediátricos como en adultos, asociado a bloqueos ilioinguinal/ iliohipogástrico y
también en bloqueos TAP. Esta complicación se ha asociado principalmente, cuando se
utiliza la técnica guiada por referencias anatómicas; presumiblemente debido a que la
inyección del anestésico local se realizó más profundo de lo debido, en el plano entre el
músculo transverso abdominal y la fascia transversalis, que avanza hacia inferiormente,
debajo de la fascia del iliopsoas hacia el nervio femoral y plexo lumbar.
El bloqueo del plexo lumbar también podría ser una consecuencia de un bloqueo
guiado por ultrasonido, tanto de cuadrado lumbar como de fascia transversalis. Debido a esto,
todos los pacientes que reciban un bloqueo de pared abdominal -excepto los de la vaina de
los rectos- deben ser advertidos de la posibilidad de debilidad transitoria del cuádriceps
femoral y tomar las medidas adecuadas para evitar las caídas (1).
Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST)
Los bloqueos de pared abdominal tienen un potencial significativo de producir
intoxicación por anestésicos locales, ya que los planos intermusculares son zonas
vascularizadas los cuales representan un área de superficie importante de absorción del
medicamento. Como factor contribuyente, este tipo de bloqueos utiliza una cantidad
relativamente grande de volúmenes, para poder asegurar una extensión adecuada, sobre todo
en casos donde las incisiones son en la línea media y los bloqueos se realizan de manera
bilateral. Se pueden realizar ciertas medidas para disminuir el riesgo de esta complicación
(1).
Un estudio del 2012, con once pacientes, demostró que el agregar 5 mcg de epinefrina
a 20 ml de levobupivacaína al 0,25% disminuía el pico de concentración sérica del
agente anestésico, sin afectar la calidad o duración del bloqueo (76).
Usar ropivacaína o levobupivacaína en vez de bupivacaína, ya que estos son menos
cardiotóxicos que la bupivacaína (1, 6).
122
El uso del ultrasonido permite, en ocasiones, utilizar una menor cantidad de
anestésico local en comparación a una técnica por referencias anatómicas (1).
Disminuir la concentración del anestésico local sin perder el efecto analgésico. Un
estudio con 66 pacientes realizado en histerectomías laparoscópicas comparó la
efectividad analgésica utilizando placebo, ropivacaína al 0,5% y al 0,25% y no
encontraron diferencias significativas en cuanto a efectividad analgésica entre las dos
concentraciones del anestésico local, mientras que ambos produjeron una evidente
mejor analgesia comparado al placebo (77).
Respetar las dosis máximas de anestésico local por peso magro (1).
Vigilar de cerca por datos de intoxicación anestésica por al menos 30-45 min, que es
el tiempo donde aparece la concentración pico en el plasma (1).
Otras eventuales complicaciones que se pueden presentar en cualquier tipo de anestesia
regional son: infección, fallo del bloqueo, sitio incorrecto de la cirugía, alergia al
medicamento, equivocación de medicamento, etc (4).
Casos especiales
Obesidad
La obesidad mórbida incrementa la dificultad de realizar el bloqueo de manera
significativa. La visualización por ultrasonido se dificulta, debido a la mayor profundidad a
la que se encuentran las estructuras; por ello, el uso del transductor curvo podría ser útil,
aunque se vuelve más difícil observar el trayecto de la aguja. Otros inconvenientes son el
riesgo de que la aguja doble al pasar por los tejidos y la fatiga del operador al tener que lidiar
con el peso del exceso de tejido adiposo; parte de las recomendaciones es tener un asistente
que ayude a manipular la pared abdominal, usar aguja larga de 100-150 mm y mantener la
cama a una altura adecuada (78).
123
Figura 53. Diagrama comparando realización de bloqueo TAP en persona normal (A) versus obeso mórbido
(B). Fuente: Finucane, B & Ban C. H Tsui (2017).
Pediátrico
Existe gran evidencia que apoya el uso de los bloqueos de pared abdominal en niños.
Sin embargo, los estudios también demuestran que el depósito del anestésico local en la
población pediátrica es frecuentemente impreciso, en especial en las técnicas mediante
referencias anatómicas, por lo que un transductor de alta frecuencia pequeño podría ser
necesario. Asimismo, hay que prestar estricta atención a las dosis límite del anestésico local
(78).
Obstétrico
Existen muchas publicaciones de bloqueos TAP para analgesia post cesáreas. Los
bloqueos se deben realizar al finalizar la cirugía, tomando en cuenta los cambios fisiológicos
del embarazo, tales como la vasodilatación de las venas de la pared abdominal, que pueden
aumentar el riesgo de hematomas de la pared abdominal; el tamaño aumentado del útero, que
representa un órgano intra abdominal en riesgo de perforación adicional; la disminución de
proteínas plasmáticas, el aumento del gasto cardiaco y el flujo sanguíneo tisular, pueden
aumentar la concentración libre de anestésico local plasmático, después de un bloqueo TAP
(78).
Coagulopatía o sepsis
El bloqueo de pared abdominal puede ser una opción atractiva para proveer analgesia,
en pacientes en el que la anestesia neuroaxial está contraindicada. Estos incluyen a los
pacientes con coagulopatías, enfermedades renales, hepáticas y sepsis sistémica. Pacientes
124
con coagulopatías pueden tener un riesgo mayor de desarrollar un hematoma de pared
abdominal aunque no esté descrito en la literatura.
Este riesgo podría ser disminuido, utilizando una aguja de menor tamaño; sin
embargo, hace que la visualización de la aguja sea más difícil y tienda a doblarse, por lo que
depende mucho de la experiencia del operador. También, los pacientes con un proceso
infeccioso intra abdominal que se van a someter a una laparotomía, teóricamente podrían
servir de foco para una infección de la pared abdominal. El que el paciente tenga una
coagulopatía o sepsis, no debe ser considerado como una contraindicación absoluta para
realizarse el bloqueo de pared abdominal o colocación de catéter regional, estos casos deben
evaluarse de manera individual (78).
125
CONCLUSIONES
Actualmente, existe una amplia gama de técnicas de bloqueo de pared abdominal, las
cualessirven como una herramienta más del arsenal terapéutico, con el objetivo de
brindar una adecuada analgesia.
Es necesario tener un conocimiento básico de la pared abdominal, tanto del recorrido
de los nervios, así como de las estructuras adyacentes y planos musculares por donde
pasan, para tener una mayor facilidad y seguridad a la hora de abordar los bloqueos.
Se debe tener presente que es prudente diluir el anestésico local de manera tal, que
no se sobrepase las dosis tóxicas, debido a que la mayoría de bloqueos de pared
abdominal son dependientes de gran cantidad de volumen, en especial cuando se
colocan de manera bilateral.
Los bloqueos de pared abdominal usualmente son técnicas fáciles y seguras de
realizar con la ayuda del ultrasonido, instrumento que, en la actualidad, ha aumentado
su disponibilidad en la mayoría de centros hospitalarios.
Siempre debe recordarse que la mayoría de bloqueos descritos de pared abdominal
solo proveen analgesia somática, dejando descubierto el dolor visceral. Todavía está
en investigación si algunos bloqueos amplían esta cobertura analgésica al difundir el
anestésico local a nivel paravertebral.
Faltan estudios de mayor poder estadístico, para validar el beneficio analgésico y
dilucidar el mecanismo de acción para el bloqueo cuadrado lumbar intramuscular.
Existe discrepancia en la literatura científica desde la nomenclatura y clasificación,
hasta de la técnica per se de algunos bloqueos de pared abdominal.
126
BIBLIOGRAFÍA
1. Chin, K. J., McDonnell, J. G., Carvalho, B., Sharkey, A., Pawa, A., & Gadsden, J. (2017).
Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Regional
Anesthesia and Pain Medicine, 42(2), 133-183. doi:
10.1097/AAP.0000000000000545
2. Ueshima, H., Otake, H., & Lin, J.-A. (2017). Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum
Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. BioMed Research
International, 2017, 1-7. doi: 10.1155/2017/2752876
3. Ernesto Bermúdez, B. (2011). Bloqueos de la pared abdominal. Revista Chilena de
Anestesia, 40(3), 230–237. doi: 10.1016/S1280-4703(06)47841-5
4. Warman, P. (2014). Regional Anaesthesia, Stimulation, and Ultrasound Techniques.
Reino Unido: Oxford University Press. doi: 10.1093/med/9780199559848.001.0001
5. Eger, E. I., Saidman, L. J., & Westhorpe, R. N. (2014). The Wondrous Story of Anesthesia.
doi: 10.1007/978-1-4614-8441-7
6. Muñoz, M. J., Gabino, M., & Herrera, M. (2007). Anestesia Regional Con Ecografía. doi:
10/M-10356-2007
7. Hadzic, A. (2010). Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo. New York:
Mc Graw Hill.
8. Greene N. (1971). A consideration of factors in the discovery of anesthesia and their effects
on its development. Anesthesiology 38, 264-274.
9. Dagnino, J. (2011). El trío de viena. De la cocaína a la anestesia tópica. Revista Chilena
de Anestesia, 40 (1), 24-40.
10. Sociedade Galega da dor e coidados paliatios. (2016). Manual básico de técnicas
ecoguiadas en el tratamiento del dolor crónico. España: Grunenthal.
11. Moore, K. Agur, A. (2007). Fundamentos de anatomía con orientación clínica.
Argentina: Panamericana
12. Latarjet, M. Ruiz, L. (2007). Anatomía humana. Argentina: Panamericana.
13. Gray, Henry. (2000) Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918.
Recuperado de: www.bartleby.com/107/
14. Ellis, H .Lawson, A. (2014). Anatomy for Anaesthetists. Estados Unidos: JohnWiley &
Sons
127
15. Willard, F. H., Vleeming, A., Schuenke, M. D., Danneels, L., & Schleip, R. (2012). The
thoracolumbar fascia: Anatomy, function and clinical considerations. Journal of
Anatomy, 221(6), 507–536. doi: 10.1111/j.1469-7580.2012.01511.x.
16. Carrillo, R. (2014). Aplicaciones del ultrasonido en anestesiología. Mexico: Alfil.
17. Ruiz, M. (2010). Manual de anestesia regional. España: Elsevier.
18. Rozen, W. M., Tran, T. M. N., Ashton, M. W., Barrington, M. J., Ivanusic, J. J., & Taylor,
G. I. (2008). Refining the course of the thoracolumbar nerves: A new understanding
of the innervation of the anterior abdominal wall. Clinical Anatomy, 21(4), 325-
333.doi: 10.1002/ca.20621
19. Netter, F. (2014). Atlas of human anatomy. España: Elsevier.
20. Klaassen, Z., Marshall, E., Tubbs, R. S., Louis, R. G., Wartmann, C. T., & Loukas, M.
(2011). Anatomy of the ilioinguinal and iliohypogastric nerves with observations of
their spinal nerve contributions. Clinical Anatomy, 24(4), 454-461.
doi:10.1002/ca.21098
21. Ndiaye, A., Diop, M., Ndoye, J. M., Ndiaye, A., Mané, L., Nazarian, S., & Dia, A. (2010).
Emergence and distribution of the ilioinguinal nerve in the inguinal region:
Applications to the ilioinguinal anaesthetic block (about 100 dissections). Surgical
and Radiologic Anatomy, 32(1), 55-62. doi:10.1007/s00276-009-0549-0
22. Standring, S. (2016). GRAY’S Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st
ed.). Inglaterra: Elsevier.
23. Rafi, A. N. (2001). Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle.
Anaesthesia, (56), 1003-1029.
24. Dubost, C., Blot, R.-M., & Hériche, C. (2012). Bloqueo del plano transverso del abdomen
(bloqueo TAP). EMC Anestesia Reanimación, 38(12), 1-6. doi: 10.1016/S1280-
4703(12)60580-5
25. McDonnell, J. G., O’Donnell, B., Curley, G., Heffernan, A., Power, C., & Laffey, J. G.
(2007). The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal
surgery: A prospective randomized controlled trial. Anesthesia and Analgesia,
104(1), 193-197. doi:.10.1213/01.ane.0000250223.49963.0f
26. Hebbard, P. D., Barrington, M. J., & Vasey, C. (2010). Ultrasound-Guided Continuous
Oblique Subcostal Transversus Abdominis Plane Blockade. Regional Anesthesia and
Pain Medicine, 35(5), 436-441. doi:10.1097/AAP.0b013e3181e66702
128
27. Carney, J., Finnerty, O., Rauf, J., Bergin, D., Laffey, J. G., & Mc Donnell, J. G. (2011).
Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane
blocks. Anaesthesia, 66(11), 1023-1030. doi:10.1111/j.1365-2044.2011.06855.x
28. McDonnell, J. G., O’Donnell, B. D., Farrell, T., Gough, N., Tuite, D., Power, C., &
Laffey, J. G. (2007). Transversus Abdominis Plane Block: A Cadaveric and
Radiological Evaluation. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 32(5), 399-404.
doi:10.1016/j.rapm.2007.03.011
29. Petersen, P. L., Mathiesen, O., Torup, H., & Dahl, J. B. (2010). The transversus
abdominis plane block: A valuable option for postoperative analgesia? A topical
review. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 54(5), 529-535. doi:10.1111/j.1399-
6576.2010.02215.x
30. Ripollés, J., Marmaña Mezquita, S., Abad, A., & Calvo, J. (2015). Eficacia analgésica
del bloqueo del plano transverso del abdomen ecoguiado-revisión sistemática.
Brazilian Journal of Anesthesiology (Edicion En Español), 65(4), 255-280. doi:
10.1016/j.bjanes.2013.10.015
31. Tran, T. M. N., Ivanusic, J. J., Hebbard, P., & Barrington, M. J. (2009). Determination of
spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: A
cadaveric study. British Journal of Anaesthesia, 102(1), 123-127. doi:
10.1093/bja/aen344
32. Støving, K., Rothe, C., Rosenstock, C. V, Aasvang, E. K., Lundstrøm, L. H., & Lange,
K. H. W. (2015). Cutaneous Sensory Block Area, Muscle-Relaxing Effect, and Block
Duration of the Transversus Abdominis Plane Block: A Randomized, Blinded, and
Placebo-Controlled Study in Healthy Volunteers. Regional Anesthesia and Pain
Medicine, 40(4), 1–8. doi: 10.1097/AAP.0000000000000252
33. Hebbard, P. (2008). Subcostal Transversus Abdominis Plane Block Under Ultrasound
Guidance. Anesthesia and Analgesia, 106(2), 674-675.
34. Barrington, M. J., Ivanusic, J. J., Rozen, W. M., & Hebbard, P. (2009). Spread of injectate
after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: A cadaveric
study. Anaesthesia, 64(7), 745-750 doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.05933.x
35. Børglum, J., Maschmann, C., Belhage, B., & Jensen, K. (2011). Ultrasound-guided
bilateral dual transversus abdominis plane block: A new four-point approach. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica, 55(6), 658-663. doi: 10.1111/j.1399-
6576.2011.02430.x
36. Niraj, G., Kelkar, A., & Powell, R. (2010). Ultrasound-guided subcostal transversus
abdominis plane block. International Journal of Ultrasound and Applied
Technologies in Perioperative Care, 1(1), 9.12. Recuperado de
129
http://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=540&Type=FREE&
TYP=TOP&IN=_eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=53&isPDF=NO
37. Børglum, J., Jensen, K., Christensen, A. F., Hoegberg, L. C. G., Johansen, S. S.,
Lönnqvist, P.-A., & Jansen, T. (2012). Distribution Patterns, Dermatomal Anesthesia,
and Ropivacaine Serum Concentrations After Bilateral Dual Transversus Abdominis
Plane Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 37(3), 294-301. doi:
10.1097/AAP.0b013e31824c20a9
38. Sondekoppam, R. V., Brookes, J., Morris, L., Johnson, M., & Ganapathy, S. (2015).
Injectate spread following ultrasound-guided lateral to medial approach for dual
transversus abdominis plane blocks. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 59(3),
369-376 doi: 10.1111/aas.12459
39. Baeriswyl, M., Kirkham, K. R., Kern, C., & Albrecht, E. (2015). The analgesic efficacy
of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in adult patients: A meta-
analysis. Anesthesia and Analgesia, 121(6), 1640-1654. doi:
10.1213/ANE.0000000000000967
40. Wahba, S. S., & Kamal, S. M. (2014). Analgesic efficacy and outcome of transversus-
abdominis plane block versus low thoracic-epidural analgesia after laparotomy in
ischemic heart disease patients. Journal of Anesthesia, 28(4), 517-523. doi:
10.1007/s00540-013-1774-6
41. Niraj, G., Kelkar, A., Jeyapalan, I., Graff-Baker, P., Williams, O., Darbar, A., … Powell,
R. (2011). Comparison of analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane
blocks with epidural analgesia following upper abdominal surgery. Anaesthesia,
66(6), 465-471. doi: 10.1111/j.1365-2044.2011.06700.x
42. Bhatia, N., Arora, S., Jyotsna, W., & Kaur, G. (2014). Comparison of posterior and
subcostal approaches to ultrasound-guided transverse abdominis plane block for
postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy. Journal of Clinical
Anesthesia, 26(4), 294-299. doi: 10.1016/j.jclinane.2013.11.023
43. Kadam, V., Howell, S., & Kadam, V. (2016). Evaluation of postoperative pain scores
following ultrasound guided transversus abdominis plane block versus local
infiltration following day surgery laparoscopic cholecystectomy-retrospective study.
Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 32(1), 80. doi: 10.4103/0970-
9185.168195
44. Albrecht, E., Kirkham, K. R., Endersby, R. V. W., Chan, V. W. S., Jackson, T., Okrainec,
A., … Brull, R. (2013). Ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block
for laparoscopic gastric-bypass surgery: A prospective randomized controlled
double-blinded trial. Obesity Surgery, 23(8), 1309-1314. doi: 10.1007/s11695-013-
0958-3
130
45. Sinha, A., Jayaraman, L., & Punhani, D. (2013). Efficacy of ultrasound-guided
transversus abdominis plane block after laparoscopic bariatric surgery: A double
blind, randomized, controlled study. Obesity Surgery, 23(4), 548-553. doi:
10.1007/s11695-012-0819-5
46. Champaneria, R., Shah, L., Geoghegan, J., Gupta, J. K., & Daniels, J. P. (2013).
Analgesic effectiveness of transversus abdominis plane blocks after hysterectomy: A
meta-analysis. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive
Biology, 166(1), 1-9. doi:/10.1016/j.ejogrb.2012.09.012
47. Park, J. S., Choi, G. S., Kwak, K. H., Jung, H., Jeon, Y., Park, S., & Yeo, J. (2015). Effect
of local wound infiltration and transversus abdominis plane block on morphine use
after laparoscopic colectomy: A nonrandomized, single-blind prospective study.
Journal of Surgical Research, 195(1), 61–66. doi: 10.1016/j.jss.2014.12.034
48. Theissen, A. (2006). Bloqueos de la pared abdominal. EMC Anestesia Reanimación,
36(326), 10.
49. Goodman, L., & Gilman, A. (2015). Manual de Farmacología y Terapéutica. México:
Mc Graw Hill.
50. Mariano, E. R., Miller, B., & Salinas, F. V. (2013). The Expanding Role of Multimodal
Analgesia in Acute Perioperative Pain Management. Advances in Anesthesia, 31(1),
119-136. doi:10.1016/j.aan.2013.08.006
51. Niraj, G., Searle, A., Mathews, M., Misra, V., Baban, M., Kiani, S., & Wong, M. (2009).
Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in
patients undergoing open appendicectomy. British Journal of Anaesthesia, 103(4),
601-605. doi:10.1093/bja/aep175
52. Tanggaard, K., Jensen, K., Lenz, K., Vazin, M., Binzer, J., Lindberg-Larsen, V. O., …
Børglum, J. (2015). A randomised controlled trial of bilateral dual transversus
abdominis plane blockade for laparoscopic appendicectomy. Anaesthesia, 70(12),
1395–1400. doi:10.1111/anae.13234
53. Aveline, C., Le Hetet, H., Le Roux, A., Vautier, P., Cognet, F., Vinet, E., … Bonnet, F.
(2011). Comparison between ultrasound-guided transversus abdominis plane and
conventional ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for day-case open inguinal
hernia repair. British Journal of Anaesthesia, 106(3), 380–386.
doi:10.1093/bja/aeq363
54. Petersen, P. L., Mathiesen, O., Stjernholm, P., Kristiansen, V. B., Torup, H., Hansen, E.
G., … Dahl, J. B. (2013). The effect of transversus abdominis plane block or local
anaesthetic infiltration in inguinal hernia repair: a randomised clinical trial. European
Journal of Anaesthesiology, 30(7), 415-21. doi: 10.1097/EJA. 0b013e32835fc86f
131
55. Willschke, H., Marhofer, P., Bösenberg, A., Johnston, S., Wanzel, O., Cox, S. G., …
Kapral, S. (2005). Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in
children. British Journal of Anaesthesia, 95(2 PAPER), 226–230. doi:
10.1093/bja/aei157
56. Eichenberger, U., Greher, M., Kirchmair, L., Curatolo, M., & Moriggl, B. (2006).
Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: Accuracy of
a selective new technique confirmed by anatomical dissection. British Journal of
Anaesthesia, 97(2), 238–243. doi: 10.1093/bja/ael103
57. Singh, S. K., Gulyam Kuruba, S. M., Singh, S. K., & Gulyam Kuruba, S. M. (2011). The
Loss of Resistance Nerve Blocks. ISRN Anesthesiology, 2011, 1–10. doi:
10.5402/2011/421505
58. Finnerty, O., Carney, J., & McDonnell, J. G. (2010). Trunk blocks for abdominal surgery.
Anaesthesia, 65 Suppl 1, 76–83. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.06203.x
59. Dolan, J., Lucie, P., Geary, T., Smith, M., & Kenny, G. N. C. (2009). The Rectus Sheath
Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 34(3), 247–250. doi:
10.1097/AAP.0b013e31819a3f67
60. Crosbie, E. J., Massiah, N. S., Achiampong, J. Y., Dolling, S., & Slade, R. J. (2012). The
surgical rectus sheath block for post-operative analgesia: A modern approach to an
established technique. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive
Biology, 160(2), 196–200. doi: 10.1016/j.ejogrb.2011.10.015
61. Flack, S. H., Martin, L. D., Walker, B. J., Bosenberg, A. T., Helmers, L. D., Goldin, A.
B., & Haberkern, C. M. (2014). Ultrasound-guided rectus sheath block or wound
infiltration in children: A randomized blinded study of analgesia and bupivacaine
absorption. Paediatric Anaesthesia, 24(9), 968–973. doi: 10.1111/pan.12438
62. Chhabra, A. (2016). Recent advances in regional anaesthesia. Trends in Anaesthesia and
Critical Care, 9, 20–26. doi: 10.1016/j.tacc.2016.06.005
63. Carney, J., Finnerty, O., Rauf, J., Bergin, D., Laffey, J. G., & Mc Donnell, J. G. (2011).
Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane
blocks. Anaesthesia, 66(11), 1023–1030. doi:10.1111/j.1365-2044.2011.06855.x
64. Jens Børglum, et al; Ultrasound-Guided Transmuscular Quadratus Lumborum
Blockade, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 111, Issue eLetters
Supplement, 22 April 2013, doi: 10.1093/bja/el_9919
65. Kadam, V. (2013). Ultrasound-guided quadratus lumborum block as a postoperative
analgesic technique for laparotomy. Journal of Anaesthesiology Clinical
Pharmacology, 29(4), 550. doi:10.4103/0970-9185.119148
132
66. Elsharkawy, H. (2016). Single Shot Ultrasound-guided Quadratus Lumborum Block
Versus Transversus Abdominis Plane Block with Liposomal Bupivacaine : Case
Report and Description of Technique. Anesthesia & Critical Care, 4(1).
67. Blanco R, McDonnell JG. (2013). Optimal point of injection: the quadratus lumborum
type I and II blocks. Anaesthesia, 68(4). Recuperado de
http://www.respond2articles.com/ANA/forums/post1550.aspx
68. Blanco, R., Ansari, T., Riad, W., & Shetty, N. (2016). Quadratus Lumborum Block
Versus Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Pain After Cesarean
Delivery. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 41(6), 757–762.
doi:10.1097/AAP.0000000000000495
69. Murouchi, T. (2016). Quadratus lumborum block intramuscular approach for pediatric
surgery. Acta Anaesthesiologica Taiwanica, 54(4), 135–136.
doi:10.1016/j.aat.2016.10.003
70. Parras, T., & Blanco, R. (2016). Ensayo clínico aleatorizado comparando bloqueo del
plano transverso abdominal con abordaje posterior o bloqueo del cuadrado lumbar
tipo I con el bloqueo femoral, ambos guiados con ultrasonidos, para analgesia
postoperatoria en fractura de cuello de fémur. Revista Española de Anestesiología Y
Reanimación, 63(3), 141–148. doi:10.1016/j.redar.2015.06.012
71. Hebbard, P. D. (2009). Transversalis fascia plane block, a novel ultrasound-guided
abdominal wall nerve block. Canadian Journal of Anesthesia, 56(8), 618–620.
doi:10.1007/s12630-009-9110-1
72. Chin, K. J., Chan, V., Hebbard, P., Tan, J. S., Harris, M., & Factor, D. (2012). Ultrasound-
guided transversalis fascia plane block provides analgesia for anterior iliac crest bone
graft harvesting. Canadian Journal of Anesthesia, 59(1), 122–123. doi:
10.1007/s12630-011-9610-7
73. De Andrés, J. (2014). Manual de bolsillo de Anestesia Regional Técnicas clásicas y
ecoguiadas. España: Menarini.
74. Brown, D. L. (2010). Atlas of Regional Anesthesia. Atlas of Regional Anesthesia
(doi:10.1016/B978-1-4160-6397-1.00001-2
75. Long, J. B., Birmingham, P. K., De Oliveira, G. S., Schaldenbrand, K. M., & Suresh, S.
(2014). Transversus Abdominis plane block in children: A multicenter safety analysis
of 1994 cases from the PRAN (Pediatric Regional Anesthesia Network) database.
Anesthesia and Analgesia, 119(2), 395–399. doi:10.1213/ANE.0000000000000284
76. Corvetto, M. A., Echevarría, G. C., De La Fuente, N., Mosqueira, L., Solari, S., &
Altermatt, F. R. (2012). Comparison of Plasma Concentrations of Levobupivacaine
With and Without Epinephrine for Transversus Abdominis Plane Block. Regional
133
Anesthesia and Pain Medicine, 37(6), 633–637.
doi:10.1097/AAP.0b013e31826c330a
77. De Oliveira, G. S., Milad, M. P., Fitzgerald, P., Rahmani, R., & McCarthy, R. J. (2011).
Transversus abdominis plane infiltration and quality of recovery after laparoscopic
hysterectomy. Obstetrics & Gynecology, 118(6), 1230–1237.
doi:10.1097/AOG.0b013e318236f67f
78. Brendan T. Finucane, Ban C. H Tsui (2017).Complications of regional anesthesia:
Principles of safe practice in local and regional anesthesia. Estados Unidos:
Springer.
79. Barash, P. (2016). Anestesia Clínica Fundamentos. España: Wolters Kluwer.
80. Moliner, S., Rubio, R., & De Andres, C. (2017). Analgesia regional en el paciente crítico
posquirúrgico. Rev Esp Anestesiol Reanim, 64(3), 144–156.
doi:10.1016/j.redar.2016.09.012
81. John F. Butterworth, David C. Mackey, J. D. W. (2013). Morgan & Mikhail’s: Clinical
anesthesiology (5th ed.). United States: Mc Graw Hill.
82. Laguillo, J., & Fernandez, J. (2013). Nuevos materiales ecogénicos y dispositivos de
ecoguiado en anestesia regional. Revista Sociedad Española Del Dolor, 20(2), 55–
60.
83. Mishriky, B. M., George, R. B., & Habib, A. S. (2012). Transversus abdominis plane
block for analgesia after Cesarean delivery: A systematic review and meta-analysis.
Canadian Journal of Anesthesia, 59(8), 766–778. doi: 10.1007/s12630-012-9729-1
84. Blanco, R., Ansari, T., & Girgis, E. (2015). Quadratus lumborum block for postoperative
pain after caesarean section. European Journal of Anaesthesiology, 32(11), 812–818.
doi: 10.1097/EJA.0000
I
