Dr. Dardo Iver MenachoJefe del Servicio de Cirugía

HerniasHernias dede lala paredpared abdominalabdominal

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

DEFINICIÓN

• Es la protrusión o salida parcial o total del contenido abdominal, intestinos o epiplón, ocasional o permanente, a través de un orificio natural, preconstituido.

CLASIFICACIÓN POR SU LOCALIZACIÓN

• Hernia Epigástrica• Hernia Umbilical• Hernia Inguinal• Hernia Crural• Hernia Lumbar

• Otras:– Diafragmática – Obsturatriz– Isquiática

CLASIFICACION POR SU CONDICIÓN

• HERNIAS REDUCTIBLES.

Son aquellas que con maniobras, el contenido vuelve a su lugar.

• HERNIAS IRREDUCTIBLES.

Son aquellas que con maniobras el contenido no vuelve a su lugar.

CLASIFICACION POR SU DESPLAZAMIENTO

• HERNIAS COHERCIBLES.

Aquellas que una vez reducidas, mantienen momentáneamente su posición.

• HERNIAS INCOHERCIBLES.

Aquellas que luego de reducidas, no mantienen su posición abdominal.

CLASIFICACION POR SU PRESENTACION.

• HERNIAS INCARCERADAS.ASA INTESTINAL SIN COMPROMISO FUNCIONAL NI VASCULAR

• HERNIAS ATASCADAS.Asa intestinal con compromiso funcional

• HERNIAS ESTRANGULADAS.Asa intestinal con compromiso funcional y vascular

• HERNIAS POR DESLIZAMIENTOAsa intestinal que forma parte del saco

• HERNIAS CON PÉRDIDA DE DOMICILIOTodas las Asas, forman parte del saco

CLASIFICACION POR SU ORÍGEN

• Congénitas Hernia Inguinal Indirecta

Hernia umbilical.

• AdquiridasTodas las demás.

CLASIFICACIÓN POR SU ANATOMÍA

HERNIAS INDIRECTAS

HERNIAS DIRECTAS

CLASIFICACIÓN POR SU CONTENIDO

• Intestino delgado• Intestino Grueso• Epiplón• Otros.

Frecuencia

• Hernias inguinales 75%

• Hernias incisionales o eventraciones 10%

• Hernias femorales o crurales 6%

• Hernias umbilicales 3%

• Otras Hernias 3%

ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL

M. recto del abdomen

M. recto del abdomen

ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL

M. oblicuo interno del abdomen

M. oblicuo interno del abdomen

M. transversodel abdomenM. transversodel abdomen

M. oblicuo externo del abdomen

M. oblicuo externo del abdomen

ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL

• Rafe tendinoso medio, que se extiende entre ambos músculos rectos del abdomen, desde la cara anterior de la apófisis xifoides hasta el borde superior de la sínfisis del pubis

Línea albaLínea alba

Hernia epigastrica

Hernia epigastrica

• Reparación.

Insicion mediana supraumbilical

Reducción del saco herniario y del contenido.

Aproximación de los Músculos Rectos anteriores del abdomen.

Colocación de malla protesica en parche.

Hernia epigastrica

• Otras hernias para tener en cuenta.

Hernia de littre.

Hernia de Richter.

Hernia umbilical

Hernia umbilical

• Definición.

Aquella que protruye a través del orificio umbilical

Hernia umbilical

Ombligo de afuera hacia adentro.

• Piel

• Tejido celular subcutáneo

• Capa aponeurótica

• Tejido preperitoneal escaso, donde transcurren cordones del uraco, vena y arterias umbilicales obliteradas

• Fascia umbilical (de Richet) preperitoneal

• Peritoneo

Hernia umbilical

Hernia umbilical infantil

Después de la caída del

ombligo inicia la

obliteración que tarda de 2- 4 meses. Cualquier

aumento de la presión

intraabdominal en este

tiempo favorece la

formación de una hernia

umbilical

Hernia umbilical del adulto

Por aumento de la presión

intraabdominal, debido a

embarazo y obesidad, con

cierto grado de debilidad de

la pared a nivel umbilical

Hernia umbilical

H. umbilical indirecta:- superior: rara, se

produce cuando queda

libre el borde superior de la

Fascia.

- inferior: más frecuente,

borde superior firmemente

adherido al anillo, queda

libre su borde inferior.

H. umbilical directa:

falta de cobertura del anillo

umbilical, hernia se abre

paso directamente

Hernia umbilical• Tratamiento:

``Maniobra del chaleco sobre el pantalón´´ (William Mayo, 1898): imbricación aponeurótica y peritoneal en forma transversal.

Hernias de pequeño volumen: incisión horizontal subumbilical de concavidad superior.

Hernias muy voluminosas u obesidad: incisión losángica, resecado de la cicatriz umbilical (+ dermolipectomía), frecuentemente es necesaria la resección de parte del epiplón para reducir el contenido herniado.

Colocacion de malla de polipropileno (Marlex), en cualquiera de ellas.

Hernia inguinal

Hernia inguinal

Definición.

Protrusión o salida, ocasional o permanente,

de tejido vísceral a traves del Conducto

Inguinal (hernia indirecta) o de la pared

posterior del mismo (hernia directa)

Hernia inguinal

• Conducto inguinal

• Forma : TUBULAR• Localización : 2 A 4 CM ARRIBA DE

ARCADA CRURAL.• Dirección: OBLICUO DE ARRIBA

HACIA ABAJO Y DE AFUERA HACIA ADENTRO

• Tamaño : 4 CM DE LONGITUD.

Hernia inguinal• Límites:

Pared superior: Borde inferior del Músculo Oblicuo Menor y Musculo Transverso

Pared inferior: Ligamento inguinal

Pared anterior: Aponeurosis del Músculo Oblicuo Mayor

Pared posterior: Fascia Transversal y Peritoneo

Hernia inguinal

Hernia inguinal indirecta

• Adquirida ó congénita (fusión incompleta del Proceso peritoneo vaginal)

• Lateral a los vasos epigástricos

• Entrada del saco herniario a través del anillo inguinal interno

Hernia inguinal indirecta

• Adquirida ó congénita (fusión incompleta del Proceso peritoneo vaginal)

• Lateral a los vasos epigástricos

• Entrada del saco herniario a través del anillo inguinal interno

Hernia inguinal directa

• Siempre adquirida

• Medial a los vasos epigástricos

• Protrusión del saco herniario de la parte intraperitoneal en forma directa a través de la pared posterior del conducto inguinal

Hernia inguinal directa

• Siempre adquirida

• Medial a los vasos epigástricos

• Protrusión del saco herniario de la parte intraperitoneal en forma directa a través de la pared posterior del conducto inguinal

Anatomía diferencial

Hernia inguinal•Etiología

Factores predisponentes

• Herencia

• Edad

• Sexo

• Obesidad

• Gestación

Factores desencadenantes

• Tos• Disnea• Constipación• Obstrucción urinaria baja• Trabajos forzados• Obesidad

Hernia inguinalExamen físico

Inspección:

• De pie y acostado

• Precisar su localización con respecto al pliegue inguinal

• Forma: alargada (indirecta), redondeada (directa)

• Maniobra de Valsalva: de relleno lento (indirecta), de relleno rápido (directa)

Hernia inguinalPalpación:

• De pie: valorar condición de coercibilidad o no en hernias reducidas, luego explorar cordón y testículos.

• Acostado: especialmente en incoercibles• Individualizar anillo inguinal superficial (maniobra

de Andrews) y explorar la pared posterior del conducto

• Características de la tumefacción, tamaño, forma, consistencia, reducibilidad y cohercibilidad

Hernia inguinal

Maniobra de Andrews

• Se invagina el dedo índice a través de la piel del escroto, localizando el anillo inguinal superficial

• Si está dilatado, se introduce profundamente para explorar la pared posterior

• Cuando se le pide al paciente que puje, se percibe una pro- pulsión en la punta del dedo o en la cara palmar

Maniobra de Landivar

• Ocluyendo el orificio profundo del canal inguinal

• Se pide al paciente que tosa

• Si es una hernia inguinal indirecta, la propulsión no se reproduce; al contrario de la directa que sí se reproduce

Maniobras

Hernia inguinal

Diagnóstico diferencial

• Hernia crural

• Adenitis inguinal

• Varicocele

• Hidrocele del funículo espermático

• Absceso

Hernia Inguinal ReparaciónHernia Inguinal Reparación

Sin Tensión

• Lichtenstein (con malla)

• Gilbert(con malla)

• Laparoscopica

Con Tensión

• Bassini

• McVay

• Postempski

Hernia inguinal

Complicaciones

Hernia irreducible

• Imposibilidad de reintegración total del contenido a la cavidad abdominal

• Frecuente en: hernias umbilicales y crurales

• En hernias inguinales: variedad indirecta

• Epiplón mayor: elemento más frecuente (obesidad, hernias voluminosas con anillo pequeño)

Hernia inguinalHernia atascada, incarcerada u obstruida

• Causa obstrucción intestinal

• Mayor frecuencia: intestino delgado

• Más frecuente en: hernias inguinales (50 %) y crurales (25 %)

• Síntomas: falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos, distención abdominal, dolores cólicos sin reacción peritoneal

• Ileo mecánico: descartar hernia atascada, en especial en personas obesas

Hernia inguinalHernia estrangulada

• Perturbada a la vascularización de la pared del intestino

• Riesgo de síntomas de ileo y compromiso vascular irreversible aumentan con el tiempo

• Complicación más frecuente y seria en hernias inguinales

• Síntomas: aparecen en forma brusca; tumoración herniaria tensa, dolorosa con cuadro de íleo asociado; en caso de estrangulación dolor de isquemia y de compromiso peritoneal

Hernia inguinal

Pacientes operados:

• Daños:• Conducto deferente infertilidad• Vasos espermáticos edema testicular

orchitis isquémica atrofia/necrosis de testículo• V. femoral estancamiento venoso en

extremidad inferior• Lesion de la Arteria y Nervio femoral• Hematoma y seroma inguinal• Recidiva, infección, heridas mal curadas, dolores

crónicos en región inguinal

Hernia crural

Hernia crural

Anatomia

El orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.

Hernia crural• Las hernias pueden ser

prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro de la vena femoral.

• También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna.

Hernia crural

Incidencia

Ocurren en ocasiones en mujeres, en especial de edad avanzada, pero no con tanta frecuencia como las inguinales. El 10% de mujeres y el 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollarán.

Hernia cruralSemiología

La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial.

Puede estar ocupada por epiplón y establecer adherencias entre el saco y la víscera que la tornan irreductible.

Hernia crural

Diagnóstico diferencial:

• Adenitis crural• Adenopatía neoplásica de origen ginecológico,

anal o rectal.

Opciones técnicas:

1. Técnicas clásicas.

Operación de Moschowitz (sutura del tracto

iliopúbico al ligamento de Cooper)

Operación de Lotheissen-Mc Vay (sutura del

arco muscular del transverso al ligamento de

Cooper)

2. Técnicas protésicas.

FIN