Borrador SIndrome de alto Riesgo.docx.docx

ESTIMADOS,SE NOTA QUE HA HABIDO UN GRAN ESFUERZO. SIN EMBARGO, HAY QUE REHACER EL ESCRITO.

SNDROME DE ALTO RIEGO DE PSICOSIS: DESAFOS EN LA CARACTERIZACIN DE ESTA POBLACIN DIAGNOSTICO, EVIDENCIA ACTUAL Y DISCUSIN. (AN SIN TITULO).Corral S, Fernndez JM, Saavedra S, Corral S,MJ Villar, Maturana A, De ngel V, Silva H, Gaspar PA.0.- Introduccin AbstractHAY QUE REHACER EL ABSTRACT. La esquizofrenia hasta ahora es una enfermedad conocida por su impacto en la calidad de vida del paciente, con un deterioro en su funcionamiento social, personal y familiar dado por una sintomatologa histricamente descrita y conocida. Sin embargo, la orientacin actual es abordar el sndrome en forma precoz, de tal manera que este deterioro sea minimizado, en ese sentido, se ha planteado un modelo de diagnstico precoz en sujetos descritos como en riesgo de psicosis, desde su clnica, con escalas de buen rendimiento. Sin embargo, la inclusin del sndrome de psicosis atenuada (APS) en DSM-V, plantea un avance y a la vez un desafo Es el alto riesgo de psicosis un diagnstico para incluir en manuales, y determinar una conducta conforme a ello? Pese al riesgo de estigmatizacin y la falta de preparacin de los sistemas de salud para abordar este modelo, la evidencia reunida en ese documento apunta a que sera parte de un curso patolgico, con caractersticas particulares que los distingue de la poblacin en no riesgo. La bsqueda de un sustrato biolgico evidenciable y los perfiles descritos hasta la fecha, no solo respaldan este planteamiento, sino que permiten plantear que la psicosis como la manifestacin final de un trastorno en la maduracin del sistema nervioso, con componentes biolgicos y ambientales.Comment by Laboratorio1: Este parrafo hat que re hacerlo al final. I.- Introduccin: El sndrome La esquizofrenia es conocida por seres un sndrome la enfermedad que clsicamente se expresa con psicosis (colocar definicin de Armando Roa) como manifestacin caracterstica, citar a Kreappelin , bleuler y Schneider). COLOCAR LA IMPORTANCIA DE SU DECLINAMIENTO COGNITIVO Y SOCIAL Y QUE ESTO ES COSTOSO PARA LA FAMILIA; EL PACIENTE Y LA SOCIEDAD.COLOCAR UN PARRAFO SOBRE ALTERACIONES DE LA COGNICION SOCIAL EN PACIENTES EQZ Y LUEGO EN PACIENTES PRODROMICOS.Los cuadros psicticos representan una de las enfermedades que causa mayor discapacidad en la poblacin debido a la sintomatologa y a la detencin en el desarrollo personal que provoca, y tiene una relevancia especial por debutar clnicamente en la segunda o tercera dcada de la vida[footnoteRef:1]. Adems tambin se ha demostrado como la deteccin precoz y tratamiento oportuno de esto pacientes mejora notablemente los egresos hospitalarios[footnoteRef:2]. [1: (ASSESSMENT AND TREATMENT OF THE RISK OF PSYCHOSIS Nicolas Zdanowicz, Laurence Mees, Denis Jacques, David Tordeurs & Christine Reynaert Universit Catholique de Louvain, CHU Mont-Godinne, Psychosomatic Unit, Yvoir, Belgium IN ADOLESCENTS A REVIEW)] [2: (27. Remschmidt HE, Schulz E, Martin M, Warnke A & Trott GE: Childhood-onset schizophrenia: history of the concept and recent studies. Schizophr Bull 1994; 20:727-745.)]

. Es una enfermedad desafiante en lo diagnstico, por el nocivo efecto del curso natural de esta para el sujeto, por cuanto la psicosis misma plantea la necesidad de intervenir tempranamente en la evolucin de la enfermedad. Por ello, Lla investigacin de los sndromes pre psicticos (?) y la prevencin ha ido en aumento dentro del mbito de la esquizofrenia[footnoteRef:3] definindose cuadros clnicos considerados prodrmicos de la psicosis, trmino acuado por primera vez en 1932 por Mayer-Gross[footnoteRef:4], que luego K. Conrad describe en los sntomas depresivos que aparecen en la fase de trema (tensin) como y ya defiende que el nmero de procesos esquizofrnicos que comienzan con los sntomas de una distimia endgena es notablemente alto[footnoteRef:5]. A pesar de su descripcin histrica, solo recientemente ; estos conceptos se han desarrollado llegando a lo que hoy son lase han definido entidades clnicas denominadas estados de alto riesgo (High-risk state [HR], tambin conocido como at-risk mental state [ARMS] o ultra-high risk [UHR]) y que caracteriza los sntomas prodrmicos que presentaran pacientes en riesgo de desarrollar psicosis en una edad futura[footnoteRef:6]. La importancia de este sndrome se ha ido reconociendo cada vez ms, llegando a la inclusin de una categora diagnostica de Psicosis atenuada en el apndice del nuevo manual DSM-V[footnoteRef:7], con la idea de promover la investigacin y as entender mejor esta entidad clnica, buscar signos pronsticos, tratamientos para prevencin, etc[footnoteRef:8] -[footnoteRef:9]. [3: Insel TR. Rethinking schizophrenia. Nature. 2010;468(7321):187-93.] [4: Mayer-Gross W. Die Klinik der Schizophrenie. In: Bunke O, ed. Handbuch der Geisteskrankheiten. Vol IX. Berlin, Germany: Springer; 1932.] [5: Conrad K. La esquizofrenia incipiente. 1.a ed Madrid: Fundacin archivos de Neurobiologa; 1958/ 1997.] [6: Fusar-Poli P, Borgwardt S, McGuire P. Vulnerability to Psychosis: From Neurosciences to Psychopathology. London, United Kingdom: Psychology Press; 2011.] [7: Fusar-Poli P, Yung AR. Should attenuated psychosis syndrome be included in DSM5? Lancet. 2012;379(9816):591-592.] [8: Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Francey SM, McFarlane CA, HallgrenM, McGorry PD. Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk (prodromal) group. Schizophr Res. 2003;60(1):21-32.] [9: Morrison AP, French P, Walford L, Lewis SW, Kilcommons A, Green J, Parker S, Bentall RP. Cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultrahigh risk: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2004;185:291-297.]

Dentro del sndrome se han descrito distintas entidades que formaran dos etapas de evolucin previa al desencadenamiento de la psicosis[footnoteRef:10]. [10: Keshavan MS, DeLisi LE, Seidman LJ. Early and broadly defined psychosis risk mental states. Schizophr Res. 2011;126(1-3):1-10.]

Transicin en estados de riesgo de psicosis hasta primer brote.[footnoteRef:11] [11: The Psychosis High-Risk State A Comprehensive State-of-the-Art Review Paolo Fusar-Poli, MD, PhD; JAMA Psychiatry. 2013;70(1):107-120. Published online November 19, 2012. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.269]

Sntomas bsicos de psicosis (BS): son la experiencia subjetiva de perturbaciones en distintos dominios mentales tales como percepcin, procesamiento del pensamiento, lenguaje y atencin pero que se diferencian de los sntomas psicticos clsicos[footnoteRef:12]. [12: Schultze-Lutter F. Subjective symptoms of schizophrenia in research and the clinic: the basic symptom concept. Schizophr Bull. 2009;35(1):5-8.]

Sntomas atenuados de psicosis (APS): incluye experiencias de percepcin alterada e ideaciones que no alcanzaran a tener la conviccin y severidad para definirse como una alucinacin o delirio. Tambin se podra observar suspicacia que no cumplira los criterios de paranoia y desorganizacin en la comunicacin que no cabe en la definicin formal de un desorden del pensamiento. Tambin se han descrito sntomas negativos subclnicos. Episodio psictico intermitente breve y limitado (BLIP): corresponderan a episodios psicticos breves que son auto limitados en el tiempo. Alto riesgo gentico (GHR): considera los antecedentes familiares de psicosis para dar un nivel de riesgo. Sndrome prodrmico no-inespeicificado: como su nombre sugiere, son los sndromes que no caben dentro de las anteriores categoras[footnoteRef:13]. [13: Sandra M. Goulding, MPH, MA*, Carrie W. Holtzman, MA, Hanan D. Trotman, PhD. The Prodrome and Clinical Risk for Psychotic Disorders. Mental Health and Development Program, Department of Psychology, Emory University, 36 Eagle Row, Room 270, Atlanta, GA 30322, USA. COMO HACER ESTA REFERENCIA?: por ahora asi como the lo he dejado, para no desordenarnos y seguir el hilo conductor.]

Sndrome de transicin: requiere la ocurrencia de al menos un sntoma positivo propiamente tal en varias ocasiones durante una semana o ms[footnoteRef:14]. [14: Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Francey SM, McFarlane CA, HallgrenM, McGorry PD. Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk (prodromal) group. Schizophr Res. 2003;60(1):21-32.]

La prevalencia real de los sndromes de alto riesgo en la poblacin general aun es desconocida, debido a las caractersticas propias del cuadro[footnoteRef:15]. [15: Nelson B, Fusar-Poli P, Yung AR. Can we detect psychotic-like experiences in the general population? Curr Pharm Des. 2012;18(4):376-385.]

Como sabemos los cuadros psicticos representan una de las enfermedades que causa mayor discapacidad en la poblacin debido a la sintomatologa y a la detencin en el desarrollo personal que provoca, y tiene una relevancia especial por presentarse ms que nada en poblacin joven pronta a ser activa laboralmente[footnoteRef:16]. Adems tambin se ha demostrado como la deteccin precoz y tratamiento oportuno de esto pacientes mejora notablemente los egresos hospitalarios[footnoteRef:17]. [16: ] [17: ]

Se sabe que si bien existe un riesgo aumentado de desarrollar psicosis en comparacin a la poblacin general, no ms de un 30-40% de los individuos desarrolla realmente la enfermedad, por causas que an no se logran dilucidar.(AQU HAY VARIOS ESTUDIOS QUE SE PUEDEN CITAR). COLOCAR UNA FIGURA CON LOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS.Como se ver ms adelante, Llos mtodos diagnsticos actuales permiten detectar los pacientes en riesgo de psicosis de acuerdo a la clnica, pero no logran hacer la diferencia entre los individuos convertidores y los no convertidores, lo que llama a explorar nuevos mtodos diagnsticos que ayuden a hacer esta diferencia y con eso entender mejor la fisiopatologa detrs del brote psictico.II.- Desarrollo: la evidencia (? No se entiende)II.1.- Diagnstico del sndrome de alto Riesgo: SOPS/SIPS, escala clnica.Para detectar a los sujetos susceptibles, el grupo de A. Yung en Mebourne[footnoteRef:18] planteo criterios de riego de psicosis, apuntando a hacer esta evaluacin de riesgo en un tiempo estimado de un ao. Este trabajo identific tres grupos claros de riegos: Sndrome Psictico Breve e Intermitente (Brief intermitent psychotic state), Sndrome de Sntomas Positivos Atenuados (atenuated positive symptom state) y Sndrome de Riesgo Gentico y Deterioro Funcional (genetic risk and deterioration state). Describen que los sndromes son una mezcla de declive funcional de reciente aparicin ms riesgo gentico y reciente aparicin de los sntomas psicticos leves que desaparecen lentamente, pero no suficientemente sostenidos para cumplir con criterios de trastorno psictico. [18: Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr Bull. 1996;22(2):353-70.]

Luego McGlashan y equipo[footnoteRef:19] en 1997 desarrollaron el SOPS, una escala que puede ser muy til para evaluar prdromos: la Escala de Sndromes Prodrmicos. Se trata de un instrumento de orientacin diagnstica que consta de 19 items, y evala la presencia e intensidad de signos y sntomas prodrmicos de esquizofrenia. Las calificaciones de presencia de sndrome se realizan mediante una escala tipo Likert de 7 grados (0: ausente hasta 6: extremo/grave y psictico). As fue ideado para detectar si el sujeto correspondera a uno de los tres perfiles de sndrome de riesgo, para medir la severidad de la condicin del sujeto y de establecer si este presenta o no psicosis. A partir de esta escala se desarroll el SIPS, entrevista semi-estructurada que ahonda en abordar los elementos de la escala pero que adems incluye bsqueda de datos como antecedentes familiares de psicosis o personalidad esquizotpica. [19: Miller TJ1, McGlashan TH, Woods SW, Stein K, Driesen N, Corcoran CM, Hoffman R, Davidson L. Symptom assessment in schizophrenic prodromal states. Psychiatr Q. 1999 Winter;70(4):273-87.]

Positive Symptoms

Negative SymptomsDisorganization SymptomsGeneral Symptoms

Unusual Thought Content/Delusional IdeasSocial AnhedoniaOdd Behavior and AppearanceSleep Disturbance

Suspictousness/Persecutory IdeasAvolitionBizarre ThinkingDysphoric Mood

GrandiosityExpression of EmotionTrouble With Focus and AttentionMotor Disturbances

Perceptual Abnormalities/HallucinationsExperience of Emotions and SelfPersonal HygieneImpaired Tolerance to Normal Stress

Disorganized CommunicationIdeational Richness

Occupational Functioning

Para describir validez y confiabilidad de este instrumento, fue estudiado entre 1998 y 2000[footnoteRef:20], en donde se comprob travs de seguimiento la confiabilidad el acuerdo entre evaluador fue del 93% para el juicio de si los sujetos eran de riesgo positivo o riesgo negativo, es decir, la fiabilidad diagnstica. (k = 0,81; IC del 95% = 0,55-0,93). En cuanto a la validez, de los pacientes que resultaron + para riesgo, el 46 convirti a psicosis a los 6 meses, mientras que al ao lo hizo el 54%; a la vez, ningn paciente sin categorizar riesgo positivo convirti a psicosis. [20: Miller TJ1, McGlashan TH, Rosen JL, Cadenhead K, Cannon T, Ventura J, McFarlane W, Perkins DO, Pearlson GD, Woods SW. Prodromal assessment with the structured interview for prodromal syndromes and the scale of prodromal symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability. Schizophr Bull. 2003;29(4):703-15.]

As, esto demostr que reuniendo los criterios SIPS para un sndrome de riesgo de psicosis colocan al paciente en riesgo significativo de desarrollar psicosis en un futuro prximo. En 2006 fue evaluado la validez de las subescalas del instrumento por el grupo de S. Lemos en Oviedo[footnoteRef:21], donde en base a los resultados que arrojaron una tasa de incidencia de psicosis del 26.67% en la muestra estudiada durante el seguimiento de un ao se comprob que las subescalas de la SOPS presentaron excelente valor predictivo positivo, siendo los sntomas los sntomas negativos los que mostraron mejores ndices de especificidad (95.5%) y de sensibilidad (100%). Se concluy, que los criterios diagnsticos basados en la SIPS/SOPS permiten identificar a las personas de alto riesgo de psicosis y predecir con bastante precisin la aparicin de los episodios psicticos a mediano plazo, siendo un instrumento vlido, econmico y de fcil utilizacin en sistemas de salud. [21: Lemos S1, Vallina O, Fernndez P, Ortega JA, Garca P, Gutirrez A, Bobes J, Garca A, Miller T. Predictive validity of the Scale of Prodromal Symptoms (SOPS). Actas Esp Psiquiatr. 2006 Jul-Aug;34(4):216-23.]

En este sentido existen otros instrumentos que compiten con el SIPS en cuanto diagnostico precoz, el CAARMS basado en los perfiles anteriormente como sndromes de riesgo, tratando de determinar si el paciente corresponde a uno de ellos, pero se maneja preferentemente el SIPS por lo anteriormente mencionado, detectar la conversin a psicosis y permitir una medicin evolutiva del estado mental.Ahora, un reciente meta-anlisis[footnoteRef:22] de aproximadamente 2500 individuos diagnosticados de HR se vio que independientemente del instrumento usado el riesgo de transicin fue de 18% (12%-25%) a los 6 meses, 22% (17%-28%) al ao, 29% (23%-36%) a los dos aos, 32% (24%-35%) a los 3 aos y 36% (30%-43%) despus de 3 aos. [22: Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR, Borgwardt S, Kempton M, Barale F, Caverzasi E, McGuire P. Predicting psychosis: meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(3):220-229.]

II.2.- Evolucin del grupo de alto riegoA partir de una anlisis del grupo de casos del North American Prodrome Longitudinal Study, se sigui a los sujetos en riesgo clnico, y cmo evolucionan los no convertidores, donde las personas que buscan ayuda que cumplen los criterios prodrmicos parecen representar los que estn realmente en riesgo de psicosis y estn mostrando los primeros signos de la enfermedad, los que remiten en trminos de los sntomas usados para ndice clnico de estado de alto riesgo, y los que siguen han atenuado los sntomas positivos[footnoteRef:23]. Continuando con el grupo de la NAPLS-2, se ha visto que los sujetos en riesgo clnico de psicosis reportan mayor cantidad de eventos estresantes durante su vida y son ms sensibles al stress cotidiano, y los que as lo reportaron tuvieron mayor taza de conversin[footnoteRef:24]. Esto que podra evidenciar una sensibilizacin al stress en estos sujetos. [23: Addington, J., Cornblatt, B. A., Cadenhead, K. S., Cannon, T. D., McGlashan, T. H., Perkins, D. O., ... & Heinssen, R. (2011). At clinical high risk for psychosis: outcome for nonconverters. American Journal of Psychiatry, 168(8), 800-805.] [24: Trotman, Hanan D., et al. "Stress exposure and sensitivity in the clinical high-risk syndrome: Initial findings from the North American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS)." Schizophrenia Research (2014).]

II.3.- Caractersticas funcionalesTambin, un meta-anlisis reciente se lleg a la conclusin de que los individuos en riesgo presentan dficits cognitivos significativos en comparacin a la poblacin normal, incluso se determin que haba una relacin entre la severidad de la discapacidad cognitiva y el riesgo de conversin a psicosis[footnoteRef:25]. Otra caracterstica importante de estos pacientes es un mal desempeo en tareas que requieren reas sociales de la cognicin[footnoteRef:26]. [25: Giuliano AJ, Li H, Mesholam-Gately RI, et al. Neurocognition in psychosis risk syndrome: quantitative and qualitative review. Curr Pharm Des. 2012; 18:399415. [PubMed: 22239571]] [26: Kim HS, Shin NY, Jang JH, et al. Social cognition and neurocognition as predictors to psychosis in individuals at ultra-high risk. Schizophr Res. 2012; 38:86572.]

II.4.- EEG y NeuroimagenesEn cuanto a las teoras detrs del sustrato biolgico de la psicosis y su origen, se plantean la teora dopaminrgica[footnoteRef:27], glutamatrgica[footnoteRef:28]-[footnoteRef:29]y la conectividad alterada[footnoteRef:30]. En ese sentido, en base buscamos reunir evidencias clnicas que apuntan la existencia de estas alteraciones. [27: ] [28: ] [29: ] [30: ]

II.4.1 ElectroencefalografiaEGComment by Laboratorio1: Aqui hay que re hacer el parrafo. Se deben poner las evidencias de manera que sea entendida por un publico que no conozca de electroencefalografa. Hablar de mistmatch negativity, P300, ERP en general. Y luego pasar a sincrona.Este prrafo no se entiendese ocupan trminos como Gamma, beta, sincronizacin de fase que no se han definido previamente.Hallazgos encontrados en la evidencia muestran alteraciones en la coordinacin de las neuronas con disminucin de la transicin por vas dorsales al momento de sobrecargas la memoria de trabajo[footnoteRef:31]. Pacientes en riesgo (de que?) que convierten mostraron una mayor actividad gamma (no se ha definido gamma, el publico no va a entender) en la corteza prefrontal medial en comparacin con controles, que se asoci con habilidades de razonamiento abstracto en el grupo Alto Riesgo (alto riesgo de que?) que convirtieron (que convirtieron a que?). Adems, en Alto Riesgo, la sincronizacin de fase de las oscilaciones beta disminuy ms en la distancia euclidiana en comparacin con Alto Riesgo que no convirtieron y Control (esto no se entiende para nada.). Por ltimo, esta disminucin sin cronicidad fue ms pronunciada en pacientes Alto Riesgo que convirtieron con altas puntuaciones de sntomas positivos y negativos[footnoteRef:32]. Los resultados de otro estudio sugieren que en riesgo para la esquizofrenia, en contraste con el trastorno bipolar, habra un deterioro de principios de procesamiento somatosensorial cerebral. [31: Gaspar, Pablo A., et al. "Parametric increases of working memory load unveil a decreased alpha oscillatory activity in schizophrenia." Schizophrenia research 131.1 (2011): 268-269.] [32: Ramyead, Avinash, et al. "Aberrant Current Source-Density and Lagged Phase Synchronization of Neural Oscillations as Markers for Emerging Psychosis."Schizophrenia bulletin(2014): sbu134.]

Alteraciones neurofisiolgicas en la esquizofrenia pueden preceder a la aparicin del episodio psictico inicial y, por tanto, podran servir como indicador de vulnerabilidad para el desarrollo de la esquizofrenia[footnoteRef:33]. [33: (Hagenmuller, Florence et al. Early Somatosensory Processing in Individuals at Risk for Developing Psychoses. Frontiers in Behavioral Neuroscience 8 (2014): 308. PMC. Web. 30 Nov. 2014.)]

II.4.2 Neuroimagenes estructurales y funcionales.Comment by Laboratorio1: Falta mas revision del tema, sobre todo del area de neuroimagenes funcionales. Otra rea ampliamente estudiada en psicosis, que se ha extrapolado al estudio de los cuadros pre psicticos encontrndose reduccin en cortezas temporal, cingulada[footnoteRef:34], insular, prefrontal[footnoteRef:35] y parahipocampal[footnoteRef:36] asociadas a directamente a desarrollo posterior de psicosis, sin embargo, estas caractersticas neuroanatmicas se presentan con gran heterogeneidad en la poblacin por lo que an no le logra gran sensibilidad en su medicin. [34: Pantelis C, Velakoulis D, McGorry PD, Wood SJ, Suckling J, Phillips LJ, Yung AR, Bullmore ET, Brewer W, Soulsby B, Desmond P, McGuire PK. Neuroanatomical abnormalities before and after onset of psychosis: a cross-sectional and longitudinal MRI comparison. Lancet. 2003;361(9354):281-288.] [35: Smieskova R, Fusar-Poli P, Allen P, Bendfeldt K, Stieglitz RD, Drewe J, Radue EW, McGuire PK, Riecher-Rssler A, Borgwardt SJ. Neuroimaging predictors of transition to psychosis: a systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(8):1207-1222.] [36: Mechelli A, Riecher-Rossler A, Meisenzahl EM, Tognin S, Wood SJ, Borgwardt SJ, Koutsouleris N, Yung AR, Stone JM, Phillips LJ, McGorry PD, Valli I, Velakoulis D, Woolley J, Pantelis C, McGuire P. Neuroanatomical abnormalities that predate the onset of psychosis: a multicenter study. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(5):489-495.]

Tambin el uso de la resonancia magntica funcional ha mostrado diferencias en la activacin cortical durante distintas tareas, entre los individuos HR y la poblacin normal[footnoteRef:37]- [footnoteRef:38]. [37: Broome MR, Matthiasson P, Fusar-Poli P, Woolley JB, Johns LC, Tabraham P, Bramon E, Valmaggia L, Williams SC, Brammer MJ, Chitnis X, McGuire PK. Neural correlates of executive function and workingmemory in the at-risk mental state. Br J Psychiatry. 2009;194(1):25-33.] [38: Morey RA, Inan S, Mitchell TV, Perkins DO, Lieberman JA, Belger A. Imaging frontostriatal function in ultra-high-risk, early, and chronic schizophrenia during executive processing. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(3):254-262.]

Dentro de otros estudios, tales como el PET, se ha encontrado elevada actividad dopaminrgica estriatal en individuos HR[footnoteRef:39]. [39: Howes OD, Montgomery AJ, Asselin MC, Murray RM, Valli I, Tabraham P, Bramon-Bosch E, Valmaggia L, Johns L, Broome M, McGuire PK, Grasby PM. Elevated striatal dopamine function linked to prodromal signs of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(1):13-20.]

II.5.- Gentica

EN ESTE PARRAFO NO SE HABLA NADA DE GENETICA? PIENSO QUE ES MEJOR NO HABLAR DE ELLO Y CENTRARSE EN LO ANTERIOR. SOLO EVIDENCIAS NEUROIMAGENES Y EEG. Comment by Laboratorio1: Considerar sacar del review..no aporta nada este parrafo.En relacin con lo anterior se han hecho estudios que buscan encontrar la relacin entre las manifestaciones neuro-imagenlogicas (fenotipos intermedios) en poblacin con riesgo de psicosis con distintos genes de riesgo, en un intento de determinar el origen del proceso fisiopatolgico que llevara a desencadenar el brote. Estos resultados invitan a investigar ms a fondo sobre las manifestaciones genotpicas que pudieran definir el riesgo de psicosis en la poblacin normal, o el riesgo de conversin en la poblacin de riesgo[footnoteRef:40]. [40: (Intermediate phenotypes in psychiatric disorders Roberta Rasetti and Daniel R. Weinberger* Clinical Brain Disorders Branch: Genes, Cognition, and Psychosis Program, NIMH, NIH,Bethesda, MD, USA.)]

III.- Discusin: desafos pendientesComment by Laboratorio1: Hay que re hacer. Una discussion se hace en base a la evidencia expuesta. Aqu hay muchas ideas, pero que no tienen base en lo expuesto en el review.En base a lo mencionado anteriormente existen crticas a la inclusin de este diagnstico dentro del DSM-V (sndrome de los sntomas psicticos atenuados) dado que se cuestiona el ser en s misma una entidad nosolgica y sera ms bien una categora que estigmatizara a un grupo de la poblacin a un evento que no ha acontecido, donde los factores principios psicopatolgicos son imprecisos an, considerando que existen formas psicticas menores, pero no sntomas psicticos atenuados[footnoteRef:41], esto porque el diagnstico es clnico y estn basados casi en los mismos criterios nucleares de los trastornos psicticos del DSMIV[footnoteRef:42]. En un lado tenemos sntomas psicticos sin una subyacente patologa psicotizante[footnoteRef:43] y por otro lado est el peligro de subdiagnosticar un curso psictico en un paciente, a definicin de transicin est sesgado hacia los sntomas positivos, considerando que pueden ser errneamente clasificados como no tener necesidades de tratamiento clnico[footnoteRef:44].Comment by Laboratorio1: Entidad clinica de base? [41: Casarotti, H. (2013). Revisin crtica de la propuesta del DSM5: el sndrome de sntomas psicticos atenuados. Rev Psiquiatr Urug, 77(1), 13-19.] [42: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dissorders (4th ed). Text Revision.Washington DC: American PsychiatricPress; 2000.] [43: Schultze-Lutter, Frauke, Benno G. Schimmelmann, and Stephan Ruhrmann. "The near Babylonian speech confusion in early detection of psychosis." Schizophrenia bulletin 37.4 (2011): 653-655.] [44: FusarPoli, P., & Van Os, J. (2013). Lost in transition: setting the psychosis threshold in prodromal research. Acta Psychiatrica Scandinavica, 127(3), 248-252.]

La aparicin de esta entidad, como todo en medicina plantea la necesidad de tomar una conducta clnica para enfrentar este riesgo. El seguimiento de esto sujetos plantea la necesidad de realizar cambios en cmo el sistema de salud o la atencin de salud mental los aborde, entre ellos: a) la creacin de un sistema de promocin de salud mental (entendida como prevencin inespecfica) que apunte a esta franja etaria en riesgo de presentar un episodio psictico[footnoteRef:45]; b) lo cual es inseparable de la educacin o capacitacin de los diferentes trabajadores en salud mental en conceptos tericos y prcticos comunes. [45: Kendell R, Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnosis. Am J Psychiatry2003; 160:412]

En cuanto a las posibilidades teraputicas, existe la posibilidad de un mejor resultado de los antipsicticos a menor duracin de la psicosis, una menor transicin desde el prdromo a la psicosis con los antipsicticos, la posibilidad de un empleo exitoso de antidepresivos, estabilizadores del nimo y ansiolticos para los sntomas prodrmicos. Planteara un aumento en la eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducacin y manejo de crisis para paciente y familia[footnoteRef:46]. Comment by Laboratorio1: Aqui hay un argumento circularademas de ,muchas clausulas. [46: Tonya White, M.D.; Afshan Anjum, M.D.; S. Charles Schulz, M.D. "The Schizophrenia Prodrome." American Journal of Psychiatry, 163(3), pp. 376380]

En este sentido, se hace necesario precisar los elementos psicopatolgicos y fisiopatolgicos detrs de esta entidad, describiendo el proceso, el fenotipo y la fisiologa detrs de ella.Frente a plantear al sndrome de riesgo como una entidad nosolgica, entendemos que es parte de un continuo de una enfermedad en curso, en la cual podramos intervenir tempranamente si conociramos mejor el fenotipo de los sujetos, en lo clnico y en lo anatomo-funcional. La evidencia reciente muestra una seria de alteraciones dadas por neuro-modulacin y regulacin de circuitos, evidenciara un sustrato biolgico, independiente del origen especfico de esta anomala. Plantear una enfermedad como proceso en curso es una opcin que podemos proyectar basndonos en las bases del desarrollo normal del sistema nervioso central, que podran ser clave en evidenciar posteriormente una sintomatologa, como ocurre en la adolescencia. Esto estara dado tanto por factores intrnsecos (genticos y/o expresin de ellos en el neurodesarrollo temprano) como por extrnsecos (exposicin a sustancias, txicos, experiencias vitales), y luego la exposicin a estresores podran manifestar la patologa y por ende esta susceptibilidad. Es importante entonces que de entender esos mecanismos y poder caracterizar a la poblacin en este sentido, sumado a la evidencia clnica descrita inicialmente, podemos no solo aumentar la precisin del categorizar al sujeto en base a su susceptibilidad a presentar psicosis, sino tambin el justificar les innumerables posibilidades de seguimiento e intervencin precoz en estos pacientes. Como concepto general, siempre que en medicina se plantee una entidad clnica o una clasificacin, esta debe incidir en la conducta y en la decisin teraputica para el paciente. Es entonces la mayor tarea llevar estas investigaciones hacia la clnica, tal vez ms que incluir en una ampliacin del DSM-V[footnoteRef:47], una conducta clnica concreta y efectiva. [47: Fusar-Poli, P., et al. "Attenuated psychosis syndrome: ready for DSM-5.1?." Annual review of clinical psychology 10 (2014): 155-192.]

REFERENCIAS (Al pie de pgina).

DEBEN IR AQU AL FINAL DEL ESCRITO, NO AL PIE.