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FACULTAD DE MEDICINAREA SALUD Y SOCIEDAD

SALUD Y SOCIEDAD II

DESPUS DE LALONDE: LA CREACIN DE LA SALUD1

CAROL BUCK

Tomado de: Carol Buck. Despus de Lalonde: La creacin de la salud.En: Antologa de la Promocin de la Salud. OPS.

ace die! a"os #ue se pu$lic el %n&orme Lalonde '(). *Se +usti&ica$an sus recomendaciones, *emos aplicadolas me+ores, La respuesta es no. -i el %n&orme ni las decisiones polticas su$secuentes an logrado #ue se tratecorrectamente el entorno. Considero #ue el entorno es el m/s importante de los cuatro elementos del conceptode campo de la salud de Lalonde: si el entorno no es adecuado0 tampoco lo ser/n la $iologa umana0 el estilo

de 1ida 2 la organi!acin de la atencin sanitaria.Con1iene sa$er cu/les son los moti1os de preocupacin de la gente0 puesto #ue as ser/ posi$le 1alorar sicomprende la naturale!a de su pro$lema. *3u es lo #ue preocupa o2 a los ciudadanos de este pas, Lespreocupa la guerra nuclear0 la contaminacin0 el desempleo0 la po$re!a 2 el crimen *Les preocupa la salud, S02 so$re todo el c/ncer0 la en&ermedad de Al!eimer0 el sida 2 la escase! de rganos para trasplante. Puesto #uela gente tiene preocupaciones mu2 espec&icas en el campo de la salud0 no puede comprender los estrecosla!os #ue e4isten entre la salud 2 sus otras in#uietudes. 5ientras no se esta$le!ca esa relacin0 no se tomar/nlas medidas necesarias para la creacin de la salud.

Anali!ar aora los &actores #ue a$ra #ue modi&icar para me+orar la salud. Al elegir tales &actores me ain&luenciado el concepto de coerencia como $ase de la salud de Antono1sk2. Este autor de&ini la coerencia

como 6una orientacin general #ue e4presa la magnitud del pro&undo sentimiento de con&ian!a constante perodin/mico0 de #ue los entornos interno 2 e4terno de cada uno son predeci$les 2 de #ue a2 grandespro$a$ilidades de #ue todo 1a2a tan $ien como es ra!ona$le esperar6 '7). Este concepto no es utpico.

En nuestra sociedad0 pueden identi&icarse distintos &actores del entorno #ue constitu2en grandes o$st/culos parala salud.

FACTORES DEL ENTORNO

Entono! "e#$%o!o!

La 1iolencia sigue siendo una de las causas m/s importantes de mortalidad. Por cada muerte #ue se produce0a2 mucos super81i1ientes con minus1alas permanentes. La ma2or parte de estas muertes se clasi&ican comoaccidentes0 puesto #ue no resultan de actos deli$erados9 sin em$argo0 en sentido amplio no son accidentales0 2a#ue su causa radica en las condiciones peligrosas #ue tolera nuestra sociedad. -uestras carreteras0 nuestrosautom1iles0 nuestros &errocarriles0 nuestros a1iones 2 nuestros edi&icios podran ser muco m/s seguros. Casitodas las tragedias #ue ocurren en las minas0 en la construccin 2 en mucas otras industrias se de$en anegligencia 2 no a la 1oluntad di1ina. El undimiento de la plata&orma petrolera Ocean anger &rente a las costasde ;errano1a es un e+emplo e1idente. En mucos casos0 2 ante el miedo al desempleo0 los tra$a+adores se 1en

1Fuente: Promocin de la salud: una antologa. Organizacin Panamericana de la salud. Washintong, 1996,

publicacin cintiica !o. ""#. Pag.6$1%.

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o$ligados a aceptar condiciones de riesgo mani&iesto. Ello es particularmente cierto en las !onas m/s po$res deCanad/. Los mineros de -ue1a Escocia opinan #ue un tra$a+o peligroso es me+or #ue no tener tra$a+o. *Cmopuede tener sentido de la coerencia una persona #ue e4presa seme+ante opinin,.

En el centro de las grandes ciudades0 las agresiones se an eco tan &recuentes #ue las personas 2a nopueden mo1erse li$remente en su entorno. Ese entorno carece de coerencia. Aun#ue por aora este pro$lemaa&ecta so$re todo a algunas po$laciones de los Estados a otros pro$lemas de salud mucom/s importantes0 pero #ue no est/n de moda.

5e e re&erido a las necesidades insatis&ecas. Aora de$o re&erirme a la &alta de amenidades. rgicosse a compro$ado #ue a#uellos #ue podan 1er el paisa+e desde la 1entana de su a$itacin se recupera$anm/s pronto '@).

La necesidad de transporte no era tan importante en la poca en #ue casi todos 1i1amos en comunidadespe#ue"as.

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di&cil0 en particular para los tra$a+adores menos pri1ilegiados0 o$ligados a marcar sus tar+etas en el relo+0 lle1ar asus i+os a la guardera0 $uscar alimentos $aratos0 la1ar la ropa en la1anderas p>$licas 20 mu2 a menudo0 acudira un centro de salud ale+ado de su lugar de residencia. Para los desempleados #ue de$en $uscar tra$a+o cadada0 el transporte resulta un gasto proi$iti1o9 disponen del tiempo0 pero no del dinero.El esparcimiento es di&cil de conseguir en el entorno ur$ano moderno. Las instalaciones para +ugar tenis0 gol& os#uas 2 los gimnasios son caros 2 pocas personas tienen acceso a ellos. Adem/s0 es di&cil #ue el tra$a+adormanual0 #ue a estado aciendo es&uer!os todo el da0 comprenda la necesidad de seguir e+ercit/ndose0 pormu2 sano #ue pueda resultar. En cuanto a los ni"os0 el $is$ol 2 el ocke2 an de+ado de ser pasatiemposagrada$les 2 se an trans&ormado en competiciones deporti1as. De eco0 el ocke2 se a con1ertido en undeporte sanguinario. Por todo ello0 son mucos los #ue pre&ieren 1er los deportes en la tele1isin0 m/s #uepracticarlos.

Algunos de los &actores #ue di&icultan el esparcimiento &sico estor$an tam$in el recreo intelectual. La tele1isina pasado a ser el medio &undamental de acceso a la literatura0 al arte 2 a la m>sica. El o$+eti1o de la tele1isincomercial es la 1enta de productos. Por tanto0 el contenido de sus programas se orienta acia el potencial deconsumo del espectador 2 no acia su enri#uecimiento intelectual o emocional.

En lo #ue a la $elle!a se re&iere0 la ur$ani!acin industrial nos a pri1ado de ella. La #ue #ueda se concentra enalgunos lugares cntricos m/s 1isitados por los turistas #ue por los residentes. 5ucos ciudadanos 1i1en en$arrios anodinos 2 tra$a+an en sitios sin 1entanas0 donde rara 1e! les llega la $risa o el trino de los p/+aros. Enlas ciudades m/s grandes0 se despla!an de un sitio a otro a tra1s de t>neles. El ruido0 da"ino para el odo 2pertur$ador para la mente0 a sustituido a la $elle!a.

E# ta'a+o e!te!ante, no %at$*$&ante ) de!"e!ona#$-ado

La re1olucin industrial elimin algunos de los tra$a+os m/s agotadores de la umanidad0 pero tra+o consigo otropro$lema: para mucos0 el tra$a+o no supone 2a una satis&accin creati1a. La contri$ucin del tra$a+ador al

producto aca$ado se limita 2 consiste solo en procesos repetiti1os asta la saciedad. El ali1io de la monotonapuede conlle1ar el riesgo de ser reempla!ado por un ro$ot. Para me+orar la e&iciencia0 el cam$io de turno apasado a ser a$itual0 so$re todo la rotacin peridica semanal #ue altera permanentemente el ritmo circadianonatural del organismo '). n m/s angustiosa #ue el aislamiento es la e4periencia de 1i1ir al margen de la sociedad0 donde lasoportunidades0 1alores0 e4pectati1as 2 costum$res del indi1iduo no son los de la sociedad. Eso es la alienacin0#ue a&ecta a las minoras tnicas0 a los inmigrantes recientes0 a los tra$a+adores migratorios 2 a todos los #ueson reca!ados o dislocados por el cam$io cultural. El &amoso estudio de Cassel so$re los e&ectos de la llegadade la industria a una po$lacin de los 5ontes Apalaces demostr el pro&undo e&ecto de la alienacin en la salud

').Po'e-a

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e situado a la po$re!a en >ltimo lugar por#ue esta trae consigo todos los o$st/culos para la salud #ue edescrito en los p/rra&os anteriores. 5/s #ue nadie0 son los po$res los #ue 1i1en en entornos peligrosos0 los #ueno pueden satis&acer sus necesidades $/sicas0 2 carecen de amenidades0 los #ue ocupan puestos de tra$a+o0cuando los ocupan0 estresantes 2 no grati&icantes 2 los #ue est/n aislados de las &uentes de in&ormacin 2 deestmulo. Adem/s de todo esto0 la po$re!a es intrnsecamente degradante 2 alienante. Esto es particularmentecierto cuando el #ue la su&re sa$e #ue la po$re!a no es el destino o$ligado del ser umano0 2 no puede de+ar dealienarse cuando 1e en los medios de comunicacin cmo 1i1e la ma2ora pudiente. ollo alter BroFndescri$i elocuentemente el &enmeno: 6... La po$re!a em$rutece al om$re como una in2eccin continua de1eneno. Adormecindolo poco a poco0 lo incapacita para darse cuenta de las me+ores cualidades de su car/cter0le ro$a su sentido de propsito0 mina su con&ian!a e impide #ue e4tienda partes esenciales de s mismo acia la1ida del mundo #ue lo rodea. Le des1a del camino correcto0 llenando su 1ida de las ine1ita$les consideracionesen #ue consiste la limitada 2 me!#uina perspecti1a del perdedor6 'G). BroFn se re&era a la indigencia crnica0 noa la po$re!a temporal del estudiante o de otras personas con aspiraciones. Los #ue an sido po$res alegan #uela austeridad o$liga a &ortalecer el car/cter9 los po$res permanentes callan.

En todos los pases en #ue se a estudiado la relacin #ue e4iste entre estrato social 2 en&ermedad0 se an

compro$ado ele1adas tasas de mortalidad 2 discapacidad en los sectores m/s po$res de la sociedad. As ocurreincluso en los pases #ue disponen de sistemas de salud de &inanciacin p>$lica '(=8(7).

E# ENTORNO Y OTROS ELEMENTOS

asta a#u e descrito los e&ectos de los entornos des&a1ora$les en la salud. -o ser/ posi$le me+orar los otroselementos del campo de salud de Lalonde sin cam$iar el entorno0 puesto #ue todos ellos est/ninsepara$lemente unidos a l.

E# entono ) #a '$o#o%/a 0mana

Las clulas0 los te+idos 2 los rganos del cuerpo umano responden al entorno. Si el entorno es peligroso0pueden resultar destruidos a causa de una lesin. Si el entorno no proporciona la nutricin adecuada0 no sedesarrollar/n correctamente. Sin em$argo0 el e&ecto de las tensiones del entorno en los reguladores principalesdel organismo0 8el sistema ner1ioso central 2 las gl/ndulas endocrinas8 es muco m/s sutil. Cassel a re1isadolos estudios #ue demuestran #ue la accin de tales &actores consiste en aumentar la propensin a todas lasen&ermedades0 tanto &sicas como mentales '(?).

E# entono ) e# e!t$#o de 2$da

Solo es posi$le adoptar un estilo de 1ida sano cuando se cuenta con los conocimientos0 las oportunidades 2 la1oluntad de acerlo. ltiples o$st/culos al conocimiento 2 a la oportunidad0

aun#ue tal 1e! lo m/s importante sea la erosin de la 1oluntad. -o es &/cil lan!arse a la $>s#ueda positi1a de lasalud cuando se necesita toda la energa disponi$le solo para en&rentarse a los retos de cada da. Al contrario0 lama2or tentacin consiste en $uscar el ol1ido en los /$itos menos saluda$les. ouse a compro$ado #ue lostra$a+adores industriales con turnos peridicos 2 tra$a+o en cadena son los ma2ores consumidores de alcool 2de ta$aco ').

E# entono ) #a aten&$.n de !a#d

Las desigualdades de acceso 2 calidad de la atencin de salud pro1ocadas por el entorno se dan asta en lospases en #ue dica atencin est/ &inanciada con &ondos p>$licos. En los Estados

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undle 2 eeler reca!an la opinin de #ue los po$res reci$en una atencin de salud insu&iciente por &alta deso&isticacin '(). Para ellos0 los po$res son dirigidos con ma2or &recuencia a pro1eedores #ue no &a1orecen lasprestaciones pre1enti1as.

E*e&to! a&m#ado!

Por >ltimo0 con1iene destacar #ue el da"o #ue ace a la salud un entorno des&a1ora$le es acumulati1o 2 tiene unenorme e&ecto multiplicador. El recin nacido de una madre de clase social $a+a 2 desnutrida tiene m/spro$a$ilidades de presentar un $a+o peso al nacer. El $a+o peso al nacer incremento el riesgo de su&rir unaamplia gama de lesiones ner1iosas0 desde par/lisis cere$ral asta retraso mental. Pero el $a+o peso al naceraumenta mucho ms el riesgo cuando el lactante pertenece a una &amilia po$re '(). Como dice Bla4ter0 el entorno social crea una des1enta+a potencial 2 luego re&uer!a sus e&ectos '( 8). El aspecto m/s pernicioso de laacumulacin es #ue persiste a lo largo de generaciones. La po$re!a de una generacin reduce laspro$a$ilidades de un nacimiento saluda$le 2 empeora el entorno del ni"o #ue nace. Los miem$ros de la segundageneracin0 m/s a&ectados en lo re&erente a la salud0 la educacin 2 el empleo0 crean un entorno a>n m/sdes&a1ora$le para la tercera. En >ltima instancia0 las condiciones nos parecen tan desesperadas #ue no nos

creemos capaces de a2udarles.

SOLUCIONES

e tratado asta a#u los pro$lemas con cierto detalle. Aora me re&erir a las soluciones. -o de$e sorprender#ue tenga m/s con&ian!a en los remedios tendientes a corregir el entorno #ue en los dirigidos acia los otroselementos del campo de la salud de Lalonde. 5i o$+ecin al %n&orme Lalonde se $asa en #ue susrecomendaciones para me+orar el entorno son demasiado d$iles0 aun#ue no es el >nico con este de&ecto.Draper 2 sus colegas o$ser1aron &allas similares en el %n&orme de la 5errison o2al Commission de %nglaterra0#ue no su$ra2a$a la necesidad de in&luir continua 2 constructi1amente en los entornos insalu$res en lugar deaceptarlos de &orma pasi1a '(G). La ma2or parte de las declaraciones o&iciales en el campo de la salud p>$lica

aceptan el entorno tal 2 como es0 como un con+unto de pro$lemas a los #ue a2 #ue adaptarse. El n&asis delcam$io se sit>a en el indi1iduo0 a menudo e4presando la con1iccin de #ue podran aorrarse millones dedlares del presupuesto asignado a salud si las personas a$andonan sus malas costum$res. -o ca$e duda de#ue ciertos /$itos0 en particular el ta$aco 2 el alcool0 son el origen de numerosos pro$lemas de salud gra1es#ue producen grandes gastos de atencin mdica. Sin em$argo0 la correccin de estos /$itos no $asta paracurar nuestros males. ;ampoco podemos esperar #ue se corri+an gracias al mero es&uer!o de los indi1iduos.Como se"alan Draper 2 cola$oradores0 es necesario en&rentarse a los aspectos m/s amplios del en tomo #uemodelan la eleccin indi1idual pero #ue escapan al control del indi1iduo '7=). Para #ue las personas gocen deme+or salud0 ser/ preciso proporcionarles un medio #ue no les cause da"o ni &sico ni psicolgico. En ese casoseran muco menores el deseo 2 la oportunidad de adoptar malos /$itos.

Se a dado demasiada importancia a la responsa$ilidad del indi1iduo en cuanto a su propia salud0 lo #ue a

pro1ocado un aumento del sentido de alienacin en los #ue 2a se encuentran en las m/rgenes de la sociedad.Con esto0 en realidad0 se a a"adido insulto a la agresin. -o puede esperarse #ue las personas #ue acuden alos ser1icios de $ienestar social se 1ean moti1adas a incrementar el contenido proteico 2 1itamnico de susdietas cuando su ma2or pro$lema es satis&acer el am$re #ue tienen. Aora $ien0 claro #ue es posi$le0 si secompran 2 cocinan los alimentos de &orma inteligente0 incrementar el 1alor nutriti1o de una dieta $arata. Peropara ello la persona de$e disponer de conocimientos culinarios0 persistencia0 tiempo 2 una $uena cocina0caractersticas #ue no son propias de la ma2or parte de los #ue reci$en su$sidios de $ene&icencia. Ciertasacti1idades de promocin de la salud en el campo de la pre1encin de accidentes resultan igualmente pocorealistas. Los accidentes en el ogar 2 en la calle son una causa importante de muerte 2 discapacidad de losni"os pe#ue"os. Sin em$argo0 *#u sentido tiene centrarse en la capacidad de unas madres #ue est/n criandoa sus i+os en entornos #ue &acilitan estos accidentes, Como se"ala Bla4ter:

6 ... Se $usca la solucin en laeducacin general o en la super1isin0 m/s espec&ica0 #ue o&recen a las&amilias las en&ermeras de salud p>$lica. Sin em$argo0 parece e1idente #ue el remedio depende so$re

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todo de las polticas p>$licas tendientes a me+orar el entorno de las &amilias po$res: la pro1isin deespacios seguros para +ugar0 el control del tr/&ico en los $arrios de 1i1iendas multi&amiliares0 laeliminacin de los edi&icios #ue constitu2en 1erdaderas trampas en caso de incendio0 las medidastendientes a garanti!ar #ue las &amilias po$res no se 1ean o$ligadas a recurrir a &ormas peligrosas decale&accin 2 el dise"o de 1i1iendas p>$licas para &amilias +1enes de &orma #ue las madres puedan1igilar a sus i+os de distinta edad al mismo tiempo. -o ca$e duda de la responsa$ilidad de la conductaindi1idual0 pero esta conducta es ine1ita$le en algunos entornos6 '().

ecordemos #ue resulta muco menos e&iciente operar un cam$io en el indi1iduo #ue en el entorno. *Puede unoimaginar la pre1encin de la &ie$re ti&oidea instando a la gente a er1ir el agua, Como se"al S2mes0 el cam$iode las personas es una tarea #ue nunca termina0 mientras #ue el cam$io del entorno es m/s duradero '7(). Estee&ecto se 1e claramente en la pre1encin de la caries dental. La &luoruracin del agua pota$le es muco m/se&iciente #ue los programas de cam$io diettico 2 limpie!a de los dientes.

El %n&orme Lalonde &ue un documento poltico 2 su autor0 ministro en el ga$inete del go$ierno &ederal de Canad/.Por lo tanto0 no es nada raro #ue &ormulara pocas recomendaciones #ue o$ligaran econmicamente a esego$ierno0 aun#ue mani&ieste preocupacin por los distintos aspectos de la salud. La amplia aceptacin de este

in&orme re&le+a #ue en cual#uier lugar del mundo pre1alece el deseo de no en&rentarse a la amplia gama deo$st/culos #ue se oponen a la salud.

Para algunos0 la solucin radica toda1a en una me+or atencin de salud. 65e+or6 en este caso implica tanto unma2or acceso al tipo de atencin #ue o2 se o&rece como un aumento de la capacidad tecnolgica de lamedicina. Si uno pierde un $ra!o o una pierna en un accidente0 la solucin consiste en una microciruga m/sa1an!ada capa! de 1ol1rselos a colocar. Si un con+unto de &actores personales 2 am$ientales dan lugar a unaen&ermedad 1ascular0 la respuesta es una me+or ciruga de trasplantes. Sin em$argo0 los remedios tecnolgicosest/n llegando al lmite econmico 2 logstica. Por tanto0 es casi inconce$i$le #ue puedan coe4istir un ma2oracceso a la atencin de salud 2 unos cuidados cada 1e! m/s so&isticados.

Algunos de los #ue se oponen a la solucin tecnolgica proponen en su lugar dar ma2or n&asis a los aspectos

de cuidado de la medicina0 prestando m/s atencin al re&uer!o de los apo2os sociales de los su+etos 1ulnera$les.Por mu2 atracti1o #ue pueda ser este en&o#ue0 contiene un elemento de riesgo. Los apo2os sociales sonimportantes0 pero el peligro radica en de+ar #ue sustitu2an a las re&ormas esenciales. Pudiera ser #ue losa$itantes de los $arrios marginales &ueran tratados con m/s a&ecto por los mdicos 2 tra$a+adores sociales 2#ue se les apo2ara para #ue se a2udaran unos a otros. Con eso podran mitigarse sus duras condiciones de1ida0 pero no se erradicaran las causas de las mismas. El apo2o social0 para ser 1erdaderamente e&ica!0 de$e$asarse en un grado tal de respeto al indi1iduo de modo #ue este no tenga acceso a las condiciones #uepredisponen en la en&ermedad 2 a la lesin. Se trata &undamentalmente de un asunto moral0 como reconoci en(G? el 5ensa+e de A"o -ue1o de la Con&erencia Episcopal Catlica Canadiense.

Por >ltimo0 de$emos considerar los o$st/culos #ue se oponen al logro de un entorno capa! de crear salud. Estoso$st/culos son grandes 2 est/n pro&undamente enrai!ados. Sin em$argo0 si llegamos a entender lo #ue son 2

comen!arnos a atacarlos sin pausa0 podramos conseguir el triun&o.

3ui!/s la m/s pro&unda de todas las $arreras sea de naturale!a &ilos&ica0 la creencia de #ue cierto elemento desu&rimiento &orma parte de la condicin umana. asta cierto punto0 es una creencia +usti&icada0 puesto #ue eldolor0 la a&liccin 2 la soledad nunca podr/n eliminarse por completo. Aora $ien0 otra cosa es admitir comoine1ita$le una parte importante del su&rimiento. La incitacin $$lica 6da de comer al am$riento6 no de$e serconsiderada una e4cusa para tolerar la po$re!a crnica. La idea de #ue a2 ganadores 2 perdedores cierra elpaso a la re&orma. Ese paso #uedar/ cerrado de&initi1amente si la idea se re&uer!a con el argumento errneo de#ue los perdedores son a#uellos cu2o destino depende de a$er eredado un con+unto malo de genes. Aun#uees cierto #ue un solo gen puede +ugar mu2 malas partidas0 esos genes son mu2 raros. Casi todas las cualidadesumanas dependen de una multitud de genes #ue determinan el potencial del om$re para desarrollar su cuerpo

2 su mente. El potencial de algunos es in&erior al de otros0 pero al menos en un entorno &a1ora$le todos podr/ndesarrollar plenamente su potencial.

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umanidad. Por el contrario0 nos impide acer dado cuando #ueremos acer el $ien. Sin em$argo0 el en&o#uee4perimental nos puede arrastrar por el res$aladi!o camino de la inercia si creemos #ue un e4perimentoa&ortunado supone un logro de&initi1o. Es preciso alcan!ar el 4ito a la ma2or 1elocidad posi$le.

La otra idea es el esta$lecimiento de metas para medir el progreso de la re&orma. La medicin del progreso es elantdoto de la inercia. ;erris a su$ra2ado la importancia de esta$lecer metas #ue especi&i#uen no solo lo #ue sedesea conseguir0 sino tam$in el momento en #ue de$en alcan!arse '7).

EKEE-C%AS

(. Lalonde0 5.A New Perspective on the Health of Canadans. OttaFa: ormation Canada0 (G@.

7. Antono1sk20 A. Health, Stress and Copin. San Krancisco: osse28Kass0 (GG.

?. Bim0 . C. M5ainutrition0 Leaming and %ntelligence0MAm. !. Pu". Health 7 '(G7):?8@.

@.