CAP. 3. TRATAMIENTOS PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO

Hace más de un siglo, el descubrimiento de la anestesia anunció una nueva era en la práctica de la

cirugía. Hasta entonces tan sólo los grandes sufrimientos físicos o la certidumbre de la muerte daban fuerza al paciente para someterse a la horrible prueba de una operación; después, el saber que sería insensible durante ella fue de gran beneficio psicológico para el paciente e hizo más fácil la labor de convencer a cualquiera de la necesidad de someterse a tratamiento quirúrgico en fase mucho más incipiente de su afección.

Unos decenios después, cuando las semillas plantadas por Lister y Pasteur habían florecido en el sólido

conocimiento de la asepsia, se eliminaron las consideradas infecciones inevitables y llegó el día de la cirugía de “elección”. Desde entonces, el constante progreso de la técnica de la anestesia y de la asepsia ha hecho posible realizar sin peligro operaciones cada vez más atrevidas y extensas.

Durante siglos, la principal instrucción del cirujano fue en anatomía, casi con completa exclusión de otros

fundamentos de su arte. Pero al extenderse el campo de la cirugía3 los incesantes esfuerzos de los cirujanos más destacados para disminuir el número de muertes y reducir al mínimo las complicaciones, llevó inevitablemente a la conclusión de que el conocimiento de la fisiología era de la misma importancia que el de las relaciones anatómicas. Este nuevo concepto hizo que se despertara gran interés por los tratamientos preoperatorio y postoperatorio y el estudio de los métodos científicos para restablecer el estado fisiológico del paciente y. mantenerlo en él.

Por lo tanto, en la actualidad no sólo le interesa al cirujano la técnica operatoria, sino el problema en total

que presenta el paciente y deberá esforzarse para que éste llegue a la operación en equilibrio fisiológico: las reservas nutritivas en estado normal, los intestinos funcionando normalmente, el árbol respiratorio libre de infecciones, la circulación en eficiencia óptima y el sistema nervioso tan equilibrado y tranquilo como en la vida diaria. El que con frecuencia aparezca todo esto como un ideal irrealizable no debe disuadir al cirujano de luchar constantemente para obtenerlo.

Hace sólo cuarenta años se acostumbraba a privar al paciente de agua y alimentos durante un día o más

antes de la intervención quirúrgica y a purgarle. Fundábase esta conducta en la hipótesis de que los vómitos y meteorismo postoperatorios ocurrían con menor frecuencia si el tubo digestivo estaba vacío. Se ignoraban los peligros potenciales de la desnutrición y deshidratación, no había métodos sencillos para medir las concentraciones de los diversos componentes de la sangre y se desconocía cómo determinar el volumen sanguíneo, el estado de la función circulatoria y los trastornos del equilibrio hidroiónico. El cirujano de hoy dispone de muchos más recursos para determinar el estado fisiológico del paciente y puede corregir las ano-malías que halle.

Es indudable que las faltas por acción pueden ser de tan graves consecuencias como las de por omisión.

Se observa con frecuencia que un sujeto sano víctima de un accidente que requiere ser operado de inmediato sin preparación, sólo experimenta un mínimo de trastornos postoperatorios. Se sabe asimismo que un largo período preoperatorio de hospitalización, en particular si implica reposo en cama, resulta a menudo de efectos desfavorables. El que un paciente de simple hernia tolere sin consecuencias un régimen preoperatorio con cambio de alimentación, enemas y reposo en cama, no justifica lo superfluo de este método de preparación.

Debe tenerse en cuenta que el organismo trata espontáneamente de reparar las lesiones que sufre y que el

cirujano tiene que hacer lo posible para facilitar los procesos fisiológicos normales y no intentar ningún tipo de terapéutica sin tomar en consideración las reacciones fisiológicas fundamentales.

Tratamiento preoperatorio. Aunque el tratamiento debe individualizarse, hay grupos de pacientes de

caracteres comunes. Los extremos de la vida ofrecen un ejemplo de esto. Los niños se caracterizan por la rapidez de sus respuestas, en ellos son más frecuentes las reacciones violentas a la infección, la restricción de líquidos y alimentos produce con mayor facilidad y rapidez trastornos del equilibrio fisiológico y tienen mayor predisposición a las enfermedades infecciosas que pueden adquirirse durante un largo período de hospitalización. Por el contrario, los procesos de curación son más rápidos y recuperan la salud en menos tiempo. La cantidad de líquidos que entra en la composición del cuerpo es proporcionalmente mayor en niños de corta edad que en el adulto, y, por lo tanto, en relación con el peso son mayores sus necesidades de líquidos. El niño deshidratado necesita de 180 a 250 c.c. de líquidos por kilogramo de peso corporal; dos tercios de esta cantidad pueden administrarse por vía subcutánea como solución salina fisiológica - y el resto por venoclisis como solución glucosada al 5 por 100 en agua. Si la concentración de proteínas plasmáticas ha descendido, hay anemia intensa, o la ingestión de alimentos ha de posponerse algo más de unos cuantos días, puede administrarse plasma o sangre total a la dosis de 20 c.c. por Kg de peso y día.

La contaminación de materiales de cura abdominales o inguinales por las heces y orina ha disminuido desde que se aplica el principio de la ambulación temprana, pues de ordinario carece de peligro permitir al niño que se levante en su cuna tan pronto como se ha recuperado de los efectos de la anestesia. Si bien resulta difícil razonar con niños de corta edad y exponerles argumentos que disipen sus temores, como se hace con el adulto, el empleo prudente y “solapado” de algún anestésico (como la avertina en enema) puede contribuir a evitar en ellos el horror permanente hacia el hospital y los médicos del mismo. Esto sin olvidar que el cirujano y demás personal hospitalario deben cumplir minuciosamente todas las promesas que hicieren.

El paciente anciano exige asimismo cuidados especiales. El proceso de envejecimiento deja sus huellas

en el corazón, riñones, pulmones y psiquis. Las respuestas a la enfermedad son en muchos casos más lentas y menos enérgicas, la tolerancia a los medicamentos suele estar disminuida y la reducción de las reservas orgánicas exige el empleo de métodos de laboratorio para poderlas diagnosticar. En el viejo puede hallarse disminuida o enmascarada la sensibilidad al dolor. Téngase también en cuenta que el tratamiento del paciente de edad avanzada está adquiriendo creciente importancia con el aumento de la duración de la vida.

El tratamiento preoperatorio lo inicia realmente el médico, de cabecera. Entre las responsabilidades de

éste se incluyen la “profilaxis bucal y de las vías respiratorias”, es decir, requerir la ayuda del odontólogo, restringir el tabaco, tratar las sinusitis crónicas, etc., cuando así esté indicado. También deberá inspeccionar cualquier régimen alimenticio especial que pueda ser necesario, informar al paciente y su familia del empleo sistemático de las transfusiones de sangre en casos similares y llevar a la mente del enfermo la tranquilidad y confianza que constituyen la denominada preparación “psicológica”. Asimismo puede realmente contribuir a la profilaxis de las complicaciones postoperatorias consiguientes al cateterismo y a la distensión abdominal si estimula al paciente a que se habitúe a defecar y orinar en decúbito supino. El médico de cabecera informará al cirujano de cualquier idiosincrasia medicamentosa o alimenticia y deberá corroborar y complementar las observaciones del cirujano en cuanto al riesgo operatorio que representa el paciente.

Antes de la operación deben estudiarse minuciosamente estado nutritivo, equilibrio hídrico y funciones

renal, circulatoria y pulmonar. La pérdida de peso puede bastar para formarse juicio sobre el déficit nutritivo. Si la orina está exenta de albúmina y cilindros y su densidad llega a casi 1.020, puede suponerse que la función renal es satisfactoria, lo que puede comprobarse por la concentración sanguínea de nitrógeno ureico y de nitrógeno no proteínico. La capacidad vital proporciona un índice rápido y aproximado del estado de las funciones circulatoria y pulmonar, puesto que el descenso notable de ella es signo de déficit funcional de cualquiera de estos aparatos. Por lo común es aconsejable la radiografía de tórax en todo paciente que ha de someterse a una intervención de importancia. En pacientes desnutridos o que han de sufrir graves operaciones está indicada la determinación de la concentración de proteínas plasmáticas, además de los análisis de sangre y orina que se efectúan sistemáticamente en todo sujeto que ha de ser operado. Cualquier trastorno o anomalía descubiertos por la anamnesis, exploración física o algunos de los métodos enumerados en líneas anteriores, puede sugerir la conveniencia de otros tipos de exploración y el tratamiento preoperatorio necesario. El cirujano no dudará en solicitar la colaboración del internista para el estudio de los pacientes en quienes la intervención supone un gran riesgo y para tratar las afecciones generales, como diabetes, nefritis crónica e insuficiencia cardiaca. También deberá darse oportunidad al anestesiólogo para interrogar y explorar a los pacientes de afecciones graves y a los que necesiten in-tervenciones extensas; la elección de la anestesia en tales pacientes es un problema difícil y cualquier determinación precipitada puede ser de graves consecuencias.

En todo paciente que ha perdido mucho peso, que tiene una infección crónica o que es víctima de una

neoplasia maligna de órganos profundos debe admitirse a priori que padece de desnutrición crónica; ésta va acompañando casi invariablemente al carcinoma gastrointestinal. Recuérdese que deshidratación y hemoconcentración pueden enmascarar la anemia y la hipoproteinemia, y que la determinación del volumen sanguíneo facilita el diagnóstico del verdadero estado. También debe tenerse en cuenta que en algunos casos se acumula el edema —especialmente como ascitis— con tal rapidez que no se registran variaciones del peso corporal aunque el paciente está en realidad adelgazando.

La desnutrición disminuye las reservas de glucógeno hepático, agota las proteínas tisulares y, por último,

se manifiesta clínicamente por los cuadros de carencias vitamínicas. La corrección de estos trastornos exige prestar atención a muchos detalles, y a veces, somete a esfuerzo máximo la capacidad del cirujano. La alimentación por vía bucal es siempre preferible a la alimentación por vía parenteral. En pacientes imposibilitados para comer puede administrarse una dieta apropiada rica en proteínas, calorías y vitaminas por sonda gástrica o para este fin hacerse en ellos una gastrostomía o yeyunostomía alta. Aunque las necesidades de proteínas en el adulto sano suelen ser por término medio de 1 g por Kg de peso corporal, es frecuente verse obligado a doblar esta cifra para tornar positivo el balance nitrogenado y proteger a los tejidos del esfuerzo que supone la intervención quirúrgica y la anestesia prolongada. Las proteínas administradas no se asimilan como tales, salvo que la ingestión de calorías se mantenga por encima de niveles basales, pues si el organismo no obtiene calorías de otros alimentos para sus necesidades energéticas utilizará para este fin las proteínas administradas. La vitamina C es la única que suele ser necesario reemplazar rápidamente y en algunos casos (por ejemplo, quemaduras graves) debe administrarse a dosis masivas. Conviene administrar complejo vitamínico B diariamente; la vitamina K está indicada cuando hay

hipoprotrombinemia. A pesar de la alimentación por vía natural, las transfusiones de sangre son necesarias en algunos casos para corregir la anemia. La administración complementaria de proteínas en forma de aminoácidos, plasma o albúmina humana puede acelerar el retorno al balance nitrogenado positivo.

Si por cualquier circunstancia no es posible alimentar al paciente por el tubo digestivo, se acudirá a la

alimentación parenteral. Para ello se utilizan agua, glucosa, sales, vitaminas, plasma sanguíneo e hi-drolizados de proteínas. Es indispensable el exacto registro de ingreso y eliminación, y esencial determinar a frecuentes intervalos las concentraciones sanguíneas de proteínas, cloruros y hemoglobina para poder enjuiciar la eficacia del tratamiento, pues es muy difícil administrar las suficientes cantidades de proteínas y calorías por esos medios. La glucosa a concentraciones del 10 al 15 por 100 proporcionará calorías adicionales. Evítese administrar sal en cantidades excesivas. La mayor parte de los adultos necesitan de 500 a 1 000 c.c. de solución salina fisiológica por día, salvo en casos de pérdida anormal de cloruros por aspiración gástrica o fístula intestinal. De ordinario, los hidrolizados de proteínas son de mayor eficacia que el plasma o la sangre para restablecer el equilibrio nitrogenado, aunque se prefiere el plasma en quemaduras graves, peritonitis, obstrucción intestinal y otras lesiones en las que se pierde mucho exudado por las extensas superficies afectadas. La sangre total no debe administrarse sin determinar exactamente el grupo sanguíneo y efectuar las pruebas cruzadas de aglutinación. Un error que se comete con frecuencia es administrar poca sangre. Conviene elevar la hemoglobina a 12 o más gramos por 100 c.c. antes de cualquier intervención que no sea de urgencia. Séase precavido sobre la velocidad a la que se administren líquidos por vía venosa: en ancianos y cardiacos la administración demasiado rápida puede provocar insuficiencia cardiaca; además, la glucosa se eliminará por el riñón si se inyecta a excesiva velocidad.

En pacientes que necesitan tratamiento por trastornos agudos del volumen sanguíneo o plasmático o del

equilibrio electrolítico se presentan problemas algo distintos. Está indicado el tratamiento sustitutivo inmediato, de preferencia con las sustancias perdidas. Por ejemplo, sangre en el shock por hemorragia; sangre y plasma en las quemaduras graves; en vómitos, diarrea y deshidratación puede bastar con agua y electrólitos. En la acidosis es, a veces, útil la solución sexto molar de lactato de sodio. El restablecimiento del volumen sanguíneo y del equilibrio electrolítico se manifiestan por el aumento de la cantidad de orina, el retorno del hematocrito a cifras normales, desaparición de la acidosis y reaparición de cloruros en la orina.

La quimioterapia y los antibióticos han probado su utilidad para preparar al paciente en quien la infección

complica su padecimiento original o es consecuencia inevitable del tratamiento quirúrgico. De este modo, uno o dos días de intensa terapéutica antimicrobiana pueden estar indicados antes de intervenciones en el pulmón, y cuatro a cinco días de administración de ciertos preparados que disminuyen la flora microbiana fecal hacen menos peligrosa la resección del intestino grueso. La acción beneficiosa de estos agentes medicamentosos no debe dar al cirujano una falsa sensación de seguridad, pues en ningún sentido pueden sustituir a la buena técnica operatoria ni a la observancia de los principios fundamentales del arte quirúrgico.

El cirujano prevenido tomará las medidas necesarias para disponer en el momento de la operación de

sangre adecuadamente clasificada en cantidad más que suficiente. Todo cirujano debe saber calcular la can-tidad de sangre perdida por término medio durante intervenciones extensas, de suerte que le sea posible determinar la dosis probable necesaria para reemplazarla. En operaciones graves, como, por ejemplo, resección abdominoperineal, se necesitan de 1 000 a 1 500 c.c. de sangre para reemplazar a la perdida por hemorragia.

Por último, el cirujano debe advertir al personal auxiliar el estado en que se espera ha de encontrarse el

paciente después de la operación. De esta manera se dispondrá de oxígeno, aparatos de aspiración, etc., que se necesitaran a la cabecera del paciente cuando éste sea devuelto de la sala de operaciones.

Tratamiento postoperatorio. Se inicia en el quirófano al terminar la intervención. Su objeto es, al igual

que el del tratamiento preoperatorio, mantener al paciente en estado normal. El ideal es anticiparse a las complicaciones y prevenirlas, lo que requiere un completo conocimiento de las que pueden seguir a las intervenciones quirúrgicas en general y de las que son más probables como cortejo de determinadas operaciones o enfermedades.

En el quirófano conviene que el cirujano tenga en cuenta el posible beneficio de inyectar en los nervios

intercostales inferiores un anestésico local en solución oleosa. Esta sencilla medida es de particular utilidad después de intervenciones en la parte superior del abdomen, pues la consiguiente analgesia de la herida permitirá que la tos y los movimientos sean de mayor eficacia y disminuye la dosis de narcóticos necesaria.

El paciente que no ha recobrado el conocimiento o el incapacitado por la raquianestesia merece especial

atención. Se le trasladará con todo cuidado de la mesa de operaciones a la cama, sin doblarle innece-sariamente la columna vertebral o arrastrarle los miembros inferiores flácidos. La posición más apropiada en la cama varía de un paciente a otro. Después de intervenciones en la boca o nariz, la mejor posición es el decúbito prono, aunque en algunos casos resulta más eficaz para impedir la aspiración de moco, sangre o del producto del vómito, elevar los pies de la cama. A intervenciones muy prolongadas no deben seguir grandes cambios de posición, porque la experiencia ha demostrado que se toleran mal mientras no se ha recuperado el conocimiento; después, la mayor parte de los que han sido sometidos a operaciones abdominales se encuentran mejor con la cabeza ligeramente elevada y las caderas y rodillas en ligera flexión. A los operados

con raquianestesia se los suele tener en cama sin almohada dirante cuatro a seis horas para reducir al mínimo la cefalea postanestesica.

El dolor postoperatorio se combate con narcóticos. Es grave error administrar morfina a dosis muy

elevadas, puesto que disminuye la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios y se favorece así la atelectasia pulmonar. Los muy jóvenes, ancianos, debilitados y pacientes de afecciones hepáticas o de mixedema requieren dosis relativamente menores de narcóticos. Es preferible comenzar con una dosis pequeña y repetirla poco tiempo después si es necesario que sumir al paciente bajo los efectos de una dosis excesiva.

Mientras se necesite suministrar líquidos por vía parenteral, el registro exacto de las cantidades

administradas y eliminadas es esencial para la regulación científica del equilibrio hidro-iónico. Inmediata-mente después de la operación deberá restablecerse el volumen sanguíneo normal por transfusiones de sangre. Posteriormente, la cantidad y clase de líquidos que deben administrarse dependen del estado del paciente antes de la operación, del drenaje (es decir, pérdidas por colostomía o fístula biliar) y de las pérdidas con el aire espirado y el sudor. Estas últimas varían con la temperatura y suelen elevarse de 1 500 a 2 000 c.c. diarios. En el adulto sano la cantidad de orina eliminada por término medio en veinticuatro horas fluctúa entre 1 000 y 1 500 c.c.

Es error común administrar mucha sal en forma de solución salina fisiológica durante los primeros días

del período postoperatorio. Las necesidades diarias de cloruro de sodio se satisfacen con 6 a 10 g, excepto cuando se pierde en cantidades excesivas por vómitos o drenaje. Un litro o menos de solución salina fisiológica proporcionan esa cantidad de cloruro de sodio. El resto de los líquidos que se administren por vía parenteral deben ser glucosa en agua destilada o hidrolizados de proteínas, según lo indiquen las necesidades nutritivas del paciente. Se pueden suministrar 100 g de aminoácidos en forma de hidrolizado de proteínas (al 5 por 100) y glucosa al 5 por 100 en agua destilada. Sí se desea aumentar el número de calorías, el hidrolizado (al 5 por 100) combinado con 300 g de glucosa (15 por 100) se puede dar en 2 000 c.c. de agua destilada. Cuando se quiera aumentar la eliminación de orina o la cantidad de calorías administradas se da más glucosa en agua o suero fisiológico.

El cirujano debe estar informado de los detalles de la alimentación del paciente. Se evitará el ayuno

prolongado. El primer día es necesario muchas veces reducir la alimentación a pan tostado y té y otras infu-siones. Los zumos de frutas aumentan el meteorismo y es mejor prescindir de ellos hasta el tercer día después de la operación. En la convalecencia que transcurre normalmente se puede iniciar al segundo día de la operación una dieta de 2 500 calorías con 100 g de proteínas.

La aspiración gastrointestinal continua se practica ordinariamente después de operaciones en el esófago,

resecciones de estómago e intestino, peritonitis, íleo y obstrucción intestinal. En ésta, peritonitis y re-secciones de intestino grueso se prefiere un tubo de Miller-Abbott largo, que por lo común se deja introducido durante dos a cinco días y se extrae cuando se ha restablecido el funcionamiento normal del intestino, manifestado por la reaparición del peristaltismo y la expulsión de gases. La extracción de líquido por el tubo influye en el equilibrio hidro-iónico y deberá tenerse en cuenta en el cálculo de las necesidades diarias de líquidos y electrólitos.

No pueden establecerse normas rígidas respecto a cuándo puede permitirse que el paciente abandone el

lecho. La tendencia actual es a que esto se haga lo antes posible, y la mayoría de los pacientes pueden levantarse a las veinticuatro horas después de la operación. Pero a veces es esencial un período más prolongado de reposo en cama en pacientes que han estado en shock y en casos de infecciones graves, insuficiencia cardiaca, caquexia, anemia grave y tromboflebitis. Sin duda, la ambulación temprana abrevia el período de restablecimiento, estimula el apetito, alimenta la tolerancia a los alimentos, y, probablemente, ha disminuido la frecuencia y gravedad de las complicaciones respiratorias.

El cirujano debe distinguir entre ambulación y el sentarse en una silla; esto último puede realmente

favorecer la trombosis de las venas profundas. El cirujano deberá establecer un método de asistencia para los pacientes que se levantan y enseñarlo al personal encargado de atenderlos. En la tarde del día de la operación se anima al paciente para que se siente en el borde de la cama, mueva las piernas y tose; se le estimula para que frecuentemente cambie de postura en el lecho y mueva las piernas y los pies. Al día siguiente se le pone en decúbito lateral (la herida hacia abajo) con las caderas y rodillas en flexión. Estas quedan así en el borde de la cama, y con la ayuda de una enfermera y al mismo tiempo que las piernas y los pies caen fuera de la cama, el paciente se incorpora y queda sentado. A continuación mueve las extremidades inferiores, se pone en el suelo, respira profundamente y tose varias veces; seguidamente da 8 ó 10 pasos y se sienta en una silla durante diez minutos, al cabo de los cuales se pone en pie, da unos pasos para aproximarse a la rama, se sienta en el borde de ésta y se acuesta repitiendo a la inversa los movimientos que hizo para levantarse. Desde este momento debe estimularse al paciente para que, al principio, haga este mismo ejercicio dos veces al día y, posteriormente, camine tanto como lo permita su estado.

Conviene determinar todos los días la capacidad vital y medir el perímetro de las pantorrillas. Los

cambios súbitos de la capacidad vital pueden anunciar inminentes complicaciones por parte del pulmón, en

la vecindad de la pared del tórax o del diafragma. El aumento del perímetro de las pantorrillas es algunas veces consecuencia del edema producido por trombosis insospechada de las venas profundas. Al mismo tiempo que se mide el perímetro de las pantorrillas debe investigarse por palpación la sensibilidad dolorosa de las masas gemelares y de los conductos de los aductores.

En cuanto se diagnostique trombosis de las venas profundas de los miembros inferiores se instituirá el

tratamiento necesario para prevenir las embolias pulmonares mortales o que son causa de incapacidad. Des-tacados cirujanos prescriben anticoagulantes y la ligadura de los vasos afectados para el tratamiento de la trombosis de las venas profundas de las piernas. La trombosis debe siempre considerarse como complicación potencial, que se observa con mayor frecuencia en sujetos obesos y de edad avanzada, y en pacientes de infecciones y neoplasias malignas. La ambulación temprana no ha hecho desaparecer esta temible com-plicación.

Conviene también pesar con frecuencia a los pacientes; todos los días cuando hay trastornos nutritivos o

del equilibrio hídrico y dos veces por semana en los demás casos. La curva ponderal refleja el estado del paciente y en ocasiones será motivo para tratar de alimentarlo mejor o de investigar la existencia de edemas ocultos cuando el aumento de peso sea muy rápido.

Por fortuna, la dehiscencia de la herida operatoria abdominal es rara; suele observarse en pacientes que

han sido sometidos a graves intervenciones por carcinoma o ictericia por obstrucción. Entre los factores coadyuvantes en la etiología de esta complicación figuran hipovitaminosis C, hipoproteinemia, vómitos, meteorismo e infección de la herida.

Raras veces se diagnostica la dehiscencia de la herida operatoria antes del séptimo día y rarísimas veces

después del decimoséptimo y decimoctavo días. Es casi patognomónico de la dehiscencia la salida súbita por la herida de una gran cantidad de exudado de color rosa; al explorar puede encontrarse un asa intestinal en protrusion o simplemente que no han soldado los bordes de la herida. La conducta a seguir en estos casos es Volver a introducir los órganos en la cavidad abdominal con técnica estéril en el quirófano y cerrar de nuevo la herida por sutura entrecortada en masa con seda fina o gruesa (como se describe en el cap. 17).

El cirujano debe asumir la responsabilidad de todas las complicaciones que se produzcan durante el

período postoperatorio, actitud necesaria para el progreso del arte quirúrgico. Es frecuente conformarse con atribuir las complicaciones a factores extraños, pero aunque el cirujano se sienta libre de culpa en la aparición de trombosis cerebral o de oclusión coronaria, es indudable que la complicación no se produjo hasta que el paciente fue operado. Tan sólo cuando el cirujano reconozca que las consecuencias de la intervención, buenas o malas, son resultado directo de la preparación preoperatoria, de la técnica de la intervención y del tratamiento postoperatorio, se esforzará en mejorar su asistencia al paciente y prevenir las complicaciones.