C á ncer g ástrico

Cáncer gástrico

Dra. Alejandra Correa Morales

R1MI

Relaciones anatómicas

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Cúpula diafragmáticaPlexo celiaco, aorta y ganglios linfáticosArteria esplénicaBazoPáncreasHígadoColon transverso, flexura colónica izq.Parte del riñón y suprarrenal Izq.

Drenaje venoso

Curvatura menor Vena gástrica izq. Vena gástrica der.

(pilórica)Curvatura mayor Vena

gastroepiploica derecha

Vena gastroepiploica

izquierda



Inervación

Nervio vago izquierdo

Nervio vago derecho

Nervios del plexo

celiaco


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Histología• Adenocarcinoma: Adenocarcinoma:

– 90-95% de las neoplasias gás90-95% de las neoplasias gásttricas ricas malignasmalignas

• Linfoma gástrico 3%: Linfoma gástrico 3%: – Sitio más comúnSitio más común– 95% linfoma no Hodgkin

• Tumor Carcinoide gástrico 0.2%• GIST Tumores estromales GI

– 50-60% ocurren en el estómago

• LeiomiosarcomasLeiomiosarcomas• Metástasis: Mama y melanomaMetástasis: Mama y melanoma

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

Diferencias: distribución geográfica, étnica y socioeconómica.

Variedad histológica Hombres 2:1 mujeresHombres 2:1 mujeres Edad: Raramente en menores de 40 aEdad: Raramente en menores de 40 añosños Raza: Raza:

– Riesgo 1.5-2.5 por encima de Riesgo 1.5-2.5 por encima de la poblacila poblacióón n cauccaucáássiica: ca:

• AfroamericanosAfroamericanos• HispanosHispanos

Epidemiología

Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology

Epidemiología

La incidencia másLa incidencia más alta del alta del mundo: mundo: – Japón y Korea

Otros lugares con Otros lugares con incidencia elevada: incidencia elevada: – ChinaChina– SudamérSudamériicaca– Europa del EsteEuropa del Este


Epidemiología: EUA 1930:1930:

– Primera causa de muerte en EEUU. Primera causa de muerte en EEUU. – 3ra en mujeres. 3ra en mujeres. – Estómago distalEstómago distal

1930-1976: 1930-1976: – Reducción en los casos de afectación Reducción en los casos de afectación distal distal

(cuerpo y antro)(cuerpo y antro) DespuésDespués de 1976: de 1976:

– Aumento progresivo del Aumento progresivo del adenocarcinoma adenocarcinoma proximal y de la uniproximal y de la unióón esofagogn esofagogáástrica.strica.




Incidencia y Incidencia y prevalenciaprevalencia3013 casos en el a3013 casos en el año ño 2000. 2000.

3.3/100.000 habitantes3.3/100.000 habitantes

– Sexo masculino: Sexo masculino: 3er lugar en incidencia 3er lugar en incidencia

Mayores de 50 aMayores de 50 añosños (69.7%) (69.7%)

– Sexo femenino: Sexo femenino: 5to lugar en incidencia5to lugar en incidencia

Mayores de 55 aMayores de 55 añosños (55.2%)55.2%)

MortalidadRepresentó el 9.1% de las muertes por causas Representó el 9.1% de las muertes por causas malignas. malignas. 2do lugar por cáncer ese a2do lugar por cáncer ese añoño


are needed to see this picture.EpidemiologíaEpidemiología

EpidemiologíaEpidemiología

• 60% de los nuevos casos Países en desarrollo

• Se presenta entre los 65 y 74 años– 70 en hombres, 74 en mujeres– En países con alta incidencia se detecta una década

previa

4º Cáncer más frecuenteIncidencia ha disminuído

4º Cáncer más frecuenteIncidencia ha disminuído

2º cáncer más fatal Después de Ca pulmón

2º cáncer más fatal Después de Ca pulmón

CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108

Epidemiologia

En EUA la distribución más frecuente es: – 39% tercio proximal– 17% en el tercio medio– 32% tercio distal– 12% todo el estómago


Epidemiología

Emigrantes de alta incidencia a países de baja incidencia menos riesgo

factores ambientales exposición en edades tempranas

Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106.

Etiología y PatogeniaEtiología y Patogenia


H.pyloriH.pylori


Polimorfismos Interleucina 1 beta humana IL-1B (IL-1B-

511*T)Inhibidor de ácido muy potente

Gen receptor antagonista de IL-1 (IL-1RN*2/*2)

Variantes del Gen IFNGR1 concentraciones de H.pylori

Factores genéticos

Nature 2000; 404:398.

J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.

Am J Hum Genet 2003; 72:448.

http://uptodate.papi.h12o.es/online/content/abstract.do?topicKey=gi_dis%2F38267&refNum=78



Factores de virulencia de H.pylori Genotipo (vacAs1-, vacAm1-, cagA-

positivo)

• Cepas cagA+– Se asocian a inflamación más severa– Cambios atróficos de alto grado– Más riesgo de progresar a

adenocarcinoma gástrico

J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.

Gut 2002;50;v1-v23


Factores ambientalesFactores ambientales

Dieta alta en sal Alimentos ahumados, en vinagre, soya, pescado y carne

seca Se asocia con riesgo de desarrollar gastritis atrófica

en presencia de H.pylori Riesgo aumenta 50% a 80%

Comida frita, alta en grasa, carne roja y aflotoxinas

Pescado fresco, frutas y verduras crudas Factor protector

Factores dietéticos



Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010 Gut 2002;50;v1-v23


Factores genéticosFactores genéticos Familiar de primer grado con cáncer gástrico

– Aumenta 2 a 3 veces el riesgo

Asociado a síndromes familiares– Poliposis adenomatosa familiar

• Adenomas gástricos 35% a 100%• Aumenta el riesgo 10 veces contra población general• Seguimiento cada 3 a 5 años con endoscopía

– Cáncer colorectal no polipósico• 11% desarrollan Ca gástrico tipo intestinal

– Poliposis juvenil 12% a 20%– Mutaciones del gen E cadherina

• Asociado a cáncer gástrico familiar difuso


Tipo intestinalTipo intestinal


Lesiones precursoras premalignas

Secuencia de eventos moleculares

Condiciones premalignas

Aumento GastrinaInductor de proliferación celular del epitelio gástrico


Displasia de bajo grado Displasia de alto grado

Condiciones premalignasCondiciones premalignas


Tipo difusoNo tiene lesión precursora Hemotipo AHereditario 30 a 50% Mutación en la proteína de adhesion E-cadherina

(CDH1). AD (alta penetrancia)Riesgo acumulado: 40 - 67% hombres, 60 a 83%

mujeresEdad: 38 añosPresentación en etapa avanzada con pobre pronóstico


Manifestaciones clínicas Cáncer que no penetra la muscular propia

Asintomático 80% de los casos

Síntomas parecidos a los de úlcera péptica

Enfermedad avanzada al momento del diagnóstico– Pérdida de peso 62%– Dolor abdominal persistente 52%– Náusea y vómito– Anorexia – Disfagia– Melena – Saciedad temprana– Sangrado


• Tumores en antro – Saciedad temprana y vómito

• Tumores en cardias– Disfagia

• Emesis fecal o alimentos no digeridos en heces– Fístula gastrocólica por invasión a la pared del

colon

Manifestaciones clínicas


Manifestaciones clínicas

• Sangrado GI:

Anemia por deficiencia de hierro común.

Melena o hematemesis 20%

• Masa palpable (enf. Avanzada)

• Pseudoacalasia

• Ulcera gástrica 25%

Ann Surg 1993; 218:583.

Enfermedad Metastásica

Al momento de diagnóstico en el 50% se encuentran en estadios III o IV

Metástasis mas frecuentes: Hígado (40%) por via hematógena Superficie peritoneal Nódulos locoregionales o distantes.

Menos frecuentemente: Ovario, médula ósea, SNC, hueso, pulmón o tejidos

blandos.


Enfermedad metastásica Propagación por contigüPropagación por contigüididadad Diseminación linfátDiseminación linfátiica en fases ca en fases tempranas tempranas Manifestaciones de extensión:

– Nódulo periumbilical (Nódulo de la hermana María José)– Ovarios (Tumor de Krukennberg)– Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)– Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés)– Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer.– Ascitis carcinomatosis peritoneal– Masa hepática palpable– Ictericia estadios preterminales de enf. metastásica


Manifestaciones paraneoplásicas

Hallazgos dermatológicos: Queratosis seborréica súbita (Signo de Leser

- Trelat) o acantosis nigricans. Anemia microangiopática Nefropatía membranosa Síndrome de Trousseau (estado

procoagulante) CID Poliarteritis nodosa


• Popular en Japón

• No se ha establecido costo beneficio en otros países

• Se recomienda estudiar pacientes:– Alto riesgo de cáncer gástrico

• Displasia de grado bajo o moderado• Historia de poliposis familiar adenomatosa

– Seguimiento endoscópico

ScreeningScreening


Diagnóstico

• Historia y EF• BH y QS• TC abdominal y pélvica (mujeres)• Imagen tórax• Endoscopia• PET CT opcional• EUS• Test H. pylori

NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010

DiagnósticoDiagnóstico

• Laboratorios generalmente normales hasta que el cáncer se encuentra avanzado– Anemia– Sangre oculta en heces positivo– Hipoproteinemia– Enzimas hepáticas elevadas– No existen marcadores tumorales séricos

específicos


Marcadores tumorales

ACEACE Probable utilidad en seguimiento post-op.Probable utilidad en seguimiento post-op.

AFPAFP CA 19-9CA 19-9

Elevación en 30%Elevación en 30% Frecuente en enfermedad irresecable o Frecuente en enfermedad irresecable o

incurable.incurable.


DiagnósticoDiagnóstico

Mayo Clin Proc. 2008;83(6):712-722

La AGA recomienda realizar endoscopía:

EndoscopíaEndoscopía

Pacientes >45 años:•Dispepsia de recién inicio

Pacientes <45 años: •Síntomas de alarma

•Pérdida de peso•Vómito•Disfagia •Sangrado •Anemia

Pacientes con dispepsia que ha fallado a tratamiento empírico

Gut 2002;50;v1-v23

Su habilidad para distinguir mucosa, submucosa y muscular. El mejor método para determinar la profundidad de la

invasión (T) 65 a 92% de efectividad 50 a 95% para estadificar N Operador dependiente Evaluación de metastasis distales suboptima

Estudio de elección para estadificación preoperatoria

Ultrasonido transendoscópicoUltrasonido transendoscópico

Gut 2002;50;v1-v23


Serie esófago gástricaSerie esófago gástrica

Sensibilidad 60% a 70%

Especificidad 90%

Para detección de cáncer avanzado Úlcera asimétrica Úlcera sobre un tumor Presencia de tumoración irregular o con

pliegues Pérdida de la distensibilidad gástrica

“linitis plástica”

• TC helicoidal– Se observan 3 capas

• Requiere adecuada distensión del estómago para medir el grosor de la pared gástrica

• Se detectan lesiones desde 5mm

• Engrosamiento de la pared sugiere presencia de cáncer

TomografíaTomografía


TC helicoidal

Precisión del 43% al 82% para estadiaje de T.

Uso: – Detección de metástasis a distancia y

como complemento del EUS para buscar ganglios linfáticos

Gut 2002;50;v1-v23

Resonancia MagnéticaResonancia Magnética

Similar a TC

Ligeramente mejor para detectar (T)– Sin embargo por el costo, la superioridad

del EUS para detectar (T) y la TC para (N)• No hay evidencia para su uso en cáncer gástrico


PET-CT

Sensibilidad N (56% vs. 78%), mejor especificidad (92% vs. 62%) que la TC sola.

Tasa baja de detección por la poca acumulación del radiotrazador en tumores de tipo difuso y mucinoso.

Utilidad en detección de recurrencias.


EstadiajeAmerican Joint Comittee of Cancer AJCCTNM StagingClassification for Carcinoma of the Stomach

Tis: sin invasión a la lamina propia T1: invade lamina propia o submucosaT1a: invade lamina propia o muscularis mucosaeT1b: invade la submucosaT2: invade muscular propia o subserosa T3: penetra la subserosa sin invadir el peritoneo visceral o estructuras adyT4: invade la serosa o estructuras adyT4a: invade la serosa (peritoneo visceral)T4b: invade estructuras adyacentes

N1: 1-6 ganglios con metástasis N2: 7-15 ganglios con metástasisN3: > 15 ganglios con metástasis

M1: metástasis a distancia

Estadio 0: TisN0M0

Estadio IA: T1N0M0

Estadio IB: T2N0M0, T1N1M0

Estadio IIA: T1N2, T2N1, T3N0M0

Estadio IIB: T4a, T3N1, T2N2, T1N3 Estadio IIIA: T4aN1,T3N2M0,T2N3Estadio IIIB: T4b, T4bN1, T4aN2, T3N3Estadio IIIC: T4bN2, T4bN3, T4aN3Estadio IV: Cualquier T y N M1


Determinar la extensión de la enfermedad mediante TC ± EUS

Laparoscopía: En pacientes seleccionados para detectar enfermedad metastásica oculta

por radiología.Citología de líquido peritoneal.

T



TratamientoTratamiento

Cirugía – Único procedimiento curativo– Mejor procedimiento paliativo

Existe controversia en cuanto a la extensión de la cirugía– Gastrectomía total 1b a III: lesiones proximales

(tercio superior, lesiones gástricas medias o linitis plastica)

– Gastrectomía subtotal si margen >5cm de la UEG.


Tratamiento quirúrgico

• En pacientes con lesiones proximales que no invaden unión G-E se puede realizar gastrectomía total o subtotal– La subtotal se asocia con mayor incidencia

de esofagitis por reflujo


Extensión de linfadenectomía

Linfadenectomia – D1: Solo ganglios perigástricos– D2: incluye ganglios de las arterias

hepática, gástrica izq, celiaca y esplénica. También los del hilio esplénico.

– D3: Regiones porta hepatis y periaórticas.




Criterios de irresecabilidad

Enfermedad locoregional avanzada N3 o N4 Invasión de estructuras vasculares

mayores

Metástasis a distancia o siembras peritoneales (citología positiva)


Cáncer gástrico temprano

Ca gástrico limitado a mucosa La cirugía es el tratamiento de elección Supervivencia del 85-90% a 5 años

únicamente con resección transendoscópica.


Resección endoscópica de mucosaResección endoscópica de mucosa

Criterios:1. Cáncer localizado en mucosa sin involucro de ganglios

linfáticos

2. Tumores – < 2cm si la lesión es elevada– < 1cm si la lesión se encuentra deprimida sin úlcera

3. Sin evidencia de cáncer gástrico múltiple o cáncer abdominal sincrónico

4. Cáncer de tipo intestinal

Endoscopy 1997 Jun;29(5):361-5

Guías de tratamiento

Como alternativa quimioradiación preoperatoria (cisplatino/paclitaxel/docetaxel + capecitabina o 5FU) (Recomendación 2B)


Tis o T1a cirugía o REM

T1b o mas con cáncer locoregional resecable Cirugía como tx primario

T2 o mas QTperioperatoria (Recomendación 1)

QT

• Regimen ECF (epirubicina + Cisplatino + 5FU) el mas utilizado o sus modificaciones.

• En pacientes con enfermedad locoregional distal esofágica, de la unión GE y el adenocarcinoma gástrico.


RT

• RT (45- 50.4 Gy) con radiosensibilización con fluopirimidina recomendada en:– Enfermedad locoregional no resecable– Enfermedad locoregional en paciente no

candidato para cirugía– Requieren reestadiaje posterior al tx– Paliativa


Guías de tratamiento

M1 Cirugía paliativa• 5-FU • ECF • 5FU + cisplatino• 5FU + etopósido + leucovorin • FAMTX (5FU + adriamicina + Metotrexate)


Tratamiento postoperatorio

Depende de los márgenes quirúrgicos y el estatus de los nódulos.

Tis o T1 N0 o T2N0 observar T3, T4 o cualquier N RT +

radiosensibilización + 5FU o capecitabina.

M0 con enfermedad residual macroscópica RT + QT paliativa.


ESMO

Enfermedad localizada resecable– (Estadios 0-II: Tis- T2, N0-N2, T3N0)– 3 ciclos ECF perioperatorio o ECX

Localmente avanzada (Estadio III)– QT paliativa y reestadificar

Metastásica IV– ECF– Considerar: Irinotecan, oxaliplatino, taxanos y

fluoropirimidinas orales


Agentes biológicos

Trastuzumab Se utiliza con QT opción terapéutica en

pacientes con cancer gástrico avanzado o adenocarcinoma de la unión GE HER2-neu positivo.

Pronóstico y seguimiento

La supervivencia global es de 5 a 15% a los 5 años.

Seguimiento: 1 - 3 años cada 3 a 6 meses. 3 - 5 años cada 6 meses Posteriormente anualBH, QS, Imagen o EndocospíaMonitorizar y tratar deficiencia Vit B12

Gracias

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