Dr. Alejandro Paredes C.Residente 2º año Medicina Interna

Universidad de La FronteraRotación UTI

Temuco, Noviembre 19, 2009.

Esencial para la formación de hueso y función neuromuscular.

Cambios en la albúmina y aniones séricos alteran la concentración total del calcio sin afectar la fracción sérica.

Calcemia regulada por PTH y Calcitriol◦ PTH aumenta el calcio sérico al aumentar la resorción ósea osteoclástica,

reabsorción de calcio en el riñón y favorecer la conversión renal de Vit D en Calcitriol. Además aumenta la excreción renal de fósforo. Mecanismo de retroalimentación negativa.

◦ Calcitriol incrementa el calcio sérico al favorecer la absorción intestinal de éste y de fósforo. Actividad es estimulada por PTH e hipofosfatemia, y es inhibida por la hiperfosfatemia.

90 % Hipercalcemia corresponden a Hiperparatiroidismo 1º (ambulatorio) e hipercalcemia maligna (hospitalizados)

Calcio

HUESO (Hidroxiapatita)

Ca+ iónico Ca+ Albúmina

40 %

99 %

50 %

1 %

LEC y Tejidos

10 %

Fosfato-Carbonato

Citrato-Sulfato

Calcemia = Ca iónico + Ca albúmina

GRADO DEFINICIÓN

Normal 8.5 - 10.5 mg/dl

Leve 10.5 - 13.0 mg/dl

Moderada 13.0 - 16.0 mg/dl

Severa > 16.0 mg/dl

*Calcio iónico: 4.6-5.1 mg/dl

*Ca+2 = Ca+2 medido + 0.8 (4.0 - Albuminemia)

Aumento de la resorción ósea

Hiperparatiroidismo 1ª y 2º

Neoplasias

Hipertiroidismo

Inmovilización

Otros (Hipervitaminosis A, ácido retinoico)

Miscelánea

Fármacos

IRA por rabdomiolisis

Insuficiencia suprarrenal

Feocromocitoma

Hipercalcemia hipocalciuricafamiliar

Aumento de la absorción intestinal de calcio

Ingesta elevada de calcio + excreción disminuida

IRC

Sd. de Leche Alcalinos

Hipervitaminosis D

Uso derivados vit. D

Granulomatosis

The effects of age and gender on parathyroid

hormone dynamics. Clin Endocrinol 2000; 52:329

Hipercalcemia ha sido reportada en el 20-30% de los pacientes con cáncer durante el curso de su enfermedad

Sospechar en > 13 mg/dl y de evolución aguda(<6m)

Puede llevar a deterioro mental progresivo, incluso coma, así como a falla renal

La detección de hipercalcemia en pacientes con cáncer otorga un mal pronóstico 50% fallecen dentro de 30 días

*Cancer-associated hypercalcemia: validation of a bedside

prognostic score. Support Care Cancer. 2009 Mar 17

*Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis.

NEJM 2004;350:1655-64.

4.14.1GastrointestinalGastrointestinal

4.34.3RenalRenal

4.34.3Linfoma/LeucemiaLinfoma/Leucemia

4.74.7Primario desconocidoPrimario desconocido

6.96.9Cabeza y CuelloCabeza y Cuello

7.37.3Mieloma MMieloma Múúltipleltiple

25.725.7MamaMama

27.327.3PulmPulmóónn

% pacientes que desarrollan % pacientes que desarrollan

hipercalcemiahipercalcemiaTipo CTipo Cááncerncer

4.14.1GastrointestinalGastrointestinal

4.34.3RenalRenal

4.34.3Linfoma/LeucemiaLinfoma/Leucemia

4.74.7Primario desconocidoPrimario desconocido

6.96.9Cabeza y CuelloCabeza y Cuello

7.37.3Mieloma MMieloma Múúltipleltiple

25.725.7MamaMama

27.327.3PulmPulmóónn

% pacientes que desarrollan % pacientes que desarrollan

hipercalcemiahipercalcemiaTipo CTipo Cááncerncer

Kyle RA, Rajkumar SV. Multilple Myeloma.

NEJM. 2004 Oct 28;351(18):1860-73

Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis.

N Engl J Med 2004;350:1655-64

Importante: Calcemia, tiempo de evolución, velocidad de instalación y síntomas asociados

Evaluar: - duración de los síntomas

- evidencia clínica de causas habituales

- síntomas y signos de malignidad

Generalmente se presentan con Ca+2 > 12 mg/dL y tiende a ser más grave si es de rápida aparición

Renales: Poliuria, nefrolitiasis, falla renal, DIN

GI: Anorexia, vómitos, náuseas, constipación, pancreatitis, úlcera péptica

ME: osteopenia, fracturas, debilidad muscular, dolor óseo

Neurológico: ansiedad, disfunción cognitiva, confusión, estupor, coma

CV: bradicardia, hipotensión, acortamiento del QT, T angostas o T (-), Paro en sístole.

Medidas generales:

Primero evaluación global del paciente y patologías asociadas (Ca terminal, IRC, ICC)

Suspensión de aporte adicional de Ca+2

Discontinuación de medicamentos asociados a hipercalcemia (ej: Vit D, Tiazidas, Litio, Calcitriol)

Suspender sedación

Hipofosfemia (x: 2.5-3 mg/dL Ca+2 x P-: 30-40)

Casos severos: generalmente sintomáticos y por cáncer; leves y moderados por Hiperparatiroidismo primario.

Symposium On Oncology Practice: Hematological Malignancies Oncologic

Emergencies: Diagnosis and Treatment Mayo Clin Proc. June 2006 81(6):835-848

Asociado a depleción de volumen: Aumento de pérdidas

defecto concentración agua (Diabetes Insípida Nefrogénica)

Disminución de ingesta

Aporte EV de S. Fisiológica 200 – 500 ml/hr

Diuresis 100 – 150 ml/hr

Efecto calciurético Aumento de la tasa de FG

Inhibir reabsorción en nefrón proximal

Precaución sobrecarga de volumen

Aporte adicional de diuréticos de asa

Fundamentalmente diuréticos de asa (Furosemida 20-40 mg c/6 hr o

BIC 4 mg/kg/dosis) previa reposición de volumen.

Bloquea reabsorción de Ca+2 en Asa de Henle.

Permite incrementar aporte de volumen.

NO administrar tiazidas, por aumento de calcemia.

Agentes más efectivos en pacientes con hipercalcemiaasociada a cáncer

Uso EV por mejor absorción (VO: 1-2%)

Bloquean resorción osteoclástica

Inicio precoz de terapia (Inicio: 12 hr Respuesta 2-4 días)

FDA Costo v/s Efectividad*

Pamidronato (60-90 mg/2-4 hr ev) - Zoledronato (4-8 mg/15 min ev)

En modelos animales se ha asociado a falla renal

Falla renal en caso de múltiples dosis

Uso limitado con Crea: 3 mg/dL ¿Cl cr: 30 ml/min ?

Major et al. 19 (2): 558. (2001)

Glucocorticoides: Prednisona (20-60 mg/d VO) o Hidrocortisona (100 mg c/6hr

EV). Principal utilidad en Linfoma

Calcitonina (4-8 UI/kg IM-SC c/6-12 hr ó 100 a 400 U/ día c/12

a 24 hr. Spray nasal).

Respuesta rápida, transitoria (48 hr) y leve

Mitramicina: desplazada por bifosfonatos y limitada por RAM

Nitrato de Galio: 100-200 mg/m2/d durante 5 días. Uso dificultoso

Diálisis

Falla renal prexistente

Cl cr 10-20 ml/min

Imposibilidad utilización otros fármacos

Sobrecarga de volumen e ICC

Intervención Mec. de acción Inicio de acción Duración

S. Salinas Reposición volumen

Excreción urinaria Ca+2

Horas Durante infusión

Diuréticos Inhibe reabsorción de Ca+2

en Asa de Henle

Horas Durante terapia

Calcitonina Inhibe resorción ósea

Promueve excreción urinaria

4 – 6 hr 48 hr.

Bifosfonatos Inhibe resorción ósea

interfiriendo con actividad

osteoclástica

24 – 72 hr 2 - 4 sem

Glucocorticoides Disminuye absorción

intestinal de Ca+2

Disminuye producción 1,25-

vit D

2 - 5 días Días a sem.

Nitrato de Galio Inhibe resorción ósea

osteoclástica

3 - 5 días 2 sem.

Calciomiméticos Disminución PTH mediada

por agonistas de receptores

de Ca+2

2 - 3 días Durante terapia

Diálisis Diálisis baja o sin Ca+2 Horas Durante tratamiento

Parathyroid hormone-related protein and response to pamidronate in

tumour-induced hypercalcaemia. Lancet. 1993 Jun 26;341(8861):1611-3

Ca+2sérico <8.4 mg/dl ó Ca+2 iónico <4.2

Diferenciar de pseudohipocalcemia

1.- Hipocalcemias iónicasAlcalosisQuelantes (citrato)

2.- Hipoparatiroidismo 1º Idiopático Postquirúrgico Sd. Deficiencia

Pluriglandular Infiltrativas Carcinoma Metastásico

Hemocromatosis

Talasemia

Enf. de Wilson

Sd. de Di George

3.- Hiperparatiroidismo 2º

Déficit de Vitamina D Nutricional

Exposición Solar

Sd. Malabsorción

Enf. Hepáticas Crónicas

IRCr

Raquitismo tipo I

Anticonvulsivantes

Resistencia a Vitamina D

Tiazidas, Litio, FBT, RFP, fosfatos.

4.- Hiperfosfatemia IRCr

Enemas con fosfatos

Parenteral

Sd. Lisis Tumoral

Resistencia a PTH

◦ Pseudohipoparatiroidismo

◦ Hipomagnesemia (<1 mg/dl)

◦ Hipermagnesemia (>6mg/dl)

5.- Misceláneas: Pancreatitis Aguda

Sd. Shock Tóxico

Metástasis Osteoblásticas

Rabdomiolisis

Fármacos (Calcitonina)

Hipocalcemia crónica puede ser asintomática

Cataratas y Calcificación de ganglios basales

Parestesias (peribucales, manos y pies)

Crisis de Tetania

Chvostek

Trousseau

Confusión y convulsiones

Hipotensión

ICC refractaria a digitálicos

ECG: QT prolongado, IDST, FV,

Bradicardia

Calcemia < 7,5 mg/dl Sintomático QT Prolongado Rabdomiolisis Hiperfosfemia Sd. Lisis Tumoral

Hasta que Calcemia > 7.5 mg/dl.

No sobrepasar Calcemia > 8 a 8,5 mg/dl

Tratar Hipomagnesemia primero

Administración [ Ca ]Ca

elementalAmp. Dilución

Gluconato de Calcio 10% 9.3 mg/cc 10 ó 20 cc SF/SG

Cloruro de Calcio 10% 27.2 mg/cc 10 cc SF/SG

Bolo:200 – 300 mg en 100cc SG5% en 10 a 15min.

BlC:10 a 15 mg/Kg Ca+2 en 500 a 1000 cc SF/SG0.5 - 1.0 hasta 2.0 mg/Kg/hr.

* Ca+2 elemental

5 a 10 amp. Gluconato Ca+2 en 500 a 1000 cc SF/SG entre 25 a 50 cc/hr.

Calcio

- 1 a 3 gr/día de Ca+2

Elemental

- % de Calcio Elemental:

- Gluconato: 9%

- Lactato: 13%

- Carbonato: 40%

Vitamina D

- Ergocalciferol (Vit.D2)25.000-100.000 U/día x medio

- Colecalciferol (Vit.D3)400-1000 U/día

- Calcifediol (25 OH Vit.D) 20-50 ug/día x medio

- Calcitriol (1,25 OH Vit.D)0,25-0,50 ug/día

Crítico para la formación ósea y el metabolismo energético celular.

85% del fósforo corporal total está en el hueso y la mayor parte restante está dentro de las células.

Principal anión intracelular.

1% del fósforo corporal total está en el LEC.

Cifras séricas pueden no reflejar los depósitos corporales totales.

Fósforo se encuentra en el cuerpo como fosfato. (1mg/dl P-=

0.32 mM de fosfato)

Rango normal: 3.0-4.5 mg/dl

Mejor determinación en ayunas, por variación diurna.

Equilibrio determinado por: PTH, concentración de fosfato, insulina, calcitriol.

Menor excreción renal

Insuficiencia Renal

Hipoparatiroidismo

Pseudohipoparatiroidismo

Acromegalia

Pseudohiperfosfemia

Hipertrigliceridemia

Mieloma Múltiple

Fosfemia > 4.5 mg/dl

Carga Masiva al LEC

Hipervitaminosis D

Enemas de Fosfato

Aporte parenteral

Rabdomiolisis

Sd. lisis tumoral

Hemólisis masiva

Hipoinsulinemia

Acidosis metabólica

Acidosis respiratoria

Síntomas y signos son los atribuibles a la hipocalcemia y calcificación metastásica de los tejidos blandos, incluyendo vasos sanguíneos, córnea, piel, riñón y tejido periarticular.

Calcifilaxia: isquemia tisular que puede derivar de la calcificación de vasos sanguíneos y trombosis secundaria.

Hiperfosfatemia crónica contribuye a la osteodistrofiarenal.

Hiperfofatemia aguda: Aumento de la excreción renal de fósforo.

Corregir la insuficiencia renal

Hidratación S. Fisiológico

Acetazolamida 15 mg/Kg c/4 hr.

Hemodiálisis aclaramiento limitado

Hiperfosfatemia crónica

Se asocia casi siempre a IRC

Reducción ingesta de P-

Uso de ligando de fosfato

P- < 1.0 mg/dl

Anorexia Debilidad Irritabilidad Confusión Parestesias Disartria Convulsiones Coma

Osteomialgias Rabdomiolisis Insuficiencia cardiaca Disfunción Plaquetaria Inmunosupresión (<quimiotaxis)

Hemólisis (P- < 0.2) Hipofosfemia crónica

Raquitismo (niños)

Osteomalasia (adultos)))

Fosfemia < 2.8 mg/dl

(Hiperfosfaturia > 100 mg/24 hr ó FE fosfato >5%)

Menor Absorción: Inanición / APT Malabsorción Déficit Vitamina D Antiácidos

Pérdidas Renales Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo DM (Hiperglicemia) Mieloma Múltiple Fármacos (Diuréticos,Corticoides,

Teofilinas, B-Agonistas) Quemaduras Realimentación

Alcoholismo crónico Tratamiento de Acidosis Sd. Fanconi

Alt. Electrolíticas Hipercalcemia Hipomagnesemia Alcalosis Metabólica

Desplazamiento LIC: S. Glucosado Alcalosis Respiratoria Sd. Hueso Hambriento Realimentación Insulina, ACO/THR B-Agonistas, Teofilinas

P- de 1.0 a 2.5 sólo tratar la causa P-< 1.0 y/o sintomático tratar

Fosfato Potásico: 1.5 mEq de K+ = 1 mmol P- = 31 mg de P-

BIC EV con 0.08 a 0.16 mmol/Kg de P-

en 500 - 1000 cc S.Glucosalino.(6 a 10 mmol ó 186 a 310 mg) a pasar en 6 a 12 hrs.

Generalmente se administra por 24 a 36 hrs. Suspender cuando P- esté entre 1.0 a 1.5 mg/dl. A menudo coexiste Hipomagnesemia

El riesgo de administrar P- EV es generar Hipocalcemia. (sospechar si se presenta hipotensión)

Desempeña un papel fundamental en la función neuromuscular.

60% del Magnesio corporal está en el hueso y la mayor parte restante es intracelular.

Sólo el 1% se encuentra en el LEC.

Poco intercambio entre compartimientos.

Existe poco tamponamiento de las fluctuaciones en la concentraciones séricas.

Magnesio sérico es un mal predictor de los depósitos intracelular y corporal total.

Principal determinante del equilibrio es la propia concentración de magnesio, que influye en la excreción y absorción renal.

Johns Hopkins: The Harriet Lane Handbook, 18th ed.

Si es > 4.0 mg/dl

Hiporreflexia

Debilidad

Letargia

Parálisis

Falla respiratoria

Hipotensión

Bradicardia

Produce hipocalcemia

Magnesemia > 2.2 mg/dl

ECG:*QT prolongado

*PR prolongado

*BAVC (>15 mEq/l)

CAUSAS:

La mayoría de los casos son iatrogénicos

Antiácidos, laxantes, sulfato de Mg

IRC (se asocia a Hiperkalemia)

TRATAMIENTO:

Detener aporte adicional de magnesio

Gluconato de Ca+2

Diuresis: S. Fisiológico

Hemodiálisis

Uso adicional de MPT o VM en caso de complicaciones.

Menor Absorción / Ingesta

Síndrome de Malabsorción Diarrea crónica Laxantes Alcoholismo Desnutrición Derivaciones Intestino Delgado Aspiración gastroduodenal Alimentación parenteral

Magnesemia < 1.3 mg/dl

Schrier RW. Renal and electrolyte disorders, 5.ª ed. Filadelfia,

Nueva York: Lippincott-Raven, 1997.

Aumento Pérdidas Renales

Hiperglicemia Hipercalcemia S.Fisiológico Diuréticos IRA (NTA) Transplante Renal Hiperparatiroidismo Hiperaldosteronismo Hipertiroidismo Transplante Renal Enf. Tubulointersticiales

Aminoglucósidos Cisplatino Anfotericina B Ciclosporina

Quelación plasmática

Embarazo Alcalosis Respiratoria Sd. Hueso Hambriento Pancreatitis aguda Transfusiones (citrato)

Letargia

Confusión

Temblor

Fasciculaciones

Nistagmus

Ataxia

Tetania

Convulsiones

Arritmias(precaución en tratados con

digoxina)

ECG:*QT prolongado

*PR prolongado

*FV (Torsades Pointes)

(Frecuentemente asociado con Hipocalcemia e Hipokalemia)

Indicado si es grave y/o sintomática También en < Ca+2 y/o < K+ persistentes Asociar diuréticos ahorradores de K+

Casos leves o asintomáticos: reposición oral

Sulfato de Magnesio:1 gr = 96 mg Mg = 8 mEq Mg 240 a 1200 mg/día en período de déficit120 mg/día luego de mantenciónMantener Mg plasmático < 2.5 mEq/Lt

Generalmente 1 a 2 gr Sulfato Mg EV Bolo y luego◦ BIC 6 gr S.Mg / 1000 cc SF x 24 hrs. y luego◦ BIC 6 gr S.Mg / 1000 cc SF a pasar en 3 a 5 días

Dr. Alejandro Paredes C.Residente 2º año Medicina Interna

Universidad de La FronteraRotación UTI

Temuco, Noviembre 19, 2009.