Calidad de la atención en salud materna desde el enfoque de derechos humanos

Miércoles 4 de septiembre, 2013

• Conceptos de calidad de atención

• Políticas para la salud materna en los últimos 10 años

• Indicadores y situación actual de la calidad de atención prenatal

• Indicadores de calidad para la atención del parto

• Situación actual de la atención del parto

• Resultados: mortalidad materna

• Qué se tiene que cumplir de calidad en salud materna

• Retos y conclusiones

GUION

Calidad de la atención y derechos humanos en salud materna

• El derecho al estándar en salud más alto realizable como fundamento a las políticas y programas en salud.

• Su cumplimiento implica un sistema de salud efectivo, integrado, que responda a las necesidades nacionales y locales y accesible para toda la población.

Equidad en salud

Hunt P, Backman G. Health Hum Rights 2008;10(1):81-92.

• Abordaje de la atención con igual prioridad a la madre y al producto.

• Cambio de paradigma a la continuidad de la atención en el curso de la vida:– Atención por personal capacitado antes, durante y después del

embarazo– Atención a la emergencia obstétrica– Prevención y atención de complicaciones en aborto inseguro– Planificación familiar– Promoción de la salud reproductiva y servicios para adolescentes– Educación a la mujer, su familia y a los tomadores de decisiones

para promover los derechos humanos en la atención materna.

Gruskin S, et al. Bulletin of the World Health Organization 2008;86:589–593.

Calidad de la atención y derechos humanos en salud materna

Calidad de la atención en salud materna bajo la perspectiva de los derechos humanos: Dimensiones

– Acceso y uso de los servicios de salud como primera respuesta a la necesidad en salud materna.

La mejor prueba de acceso es el uso de un servicio, no simplemente la presencia de una instalación de salud. El acceso puede por lo tanto, ser medido por el nivel de uso respecto a la necesidad.

Avedis Donabedian

Calidad de la atención en salud materna bajo la perspectiva de los derechos humanos: Dimensiones

– Calidad de los servicios de salud

– La calidad es una medida de beneficio total. Es multidimensional y está caracterizada por la atención a la salud que es segura, oportuna, efectiva, eficiente, equitativa y centrada en la persona1

– El concepto de calidad de la atención lleva implícito el enfoque de derechos humanos

1US National Quality Forum: AQA y otras agencias de aseguramiento de la calidad

Políticas de Salud en México para la atención a la salud materna

Lazcano-Ponce E, et al. Salud Publica Mex 2013;55 (supl 2):S214-S224

Calidad de atención: indicadores de continuidad en la atención materna

Heredia-Pi I, et al. Salud Publica Mex 2013;55 (supl 2):S249-S258

• Primera consulta en el primer trimestre de embarazo

• Al menos cinco consultas prenatales

• Contenido adecuado de la consulta prenatal

• Atención del parto institucional

• Anticoncepción post-parto

Calidad de la atención en el embarazo, por procedimientos realizados, ENSANUT 2012

Heredia-Pi I, et al. Salud Publica Mex 2013;55 (supl 2):S249-S258

AñoInstitucion 2011 2012 2013Nacional 90.9 90.8 91.1SSA 90.7 90.6 90.8ISSSTE 90.4 91 91.7IMSS 91.6 92.4 92.9IMSS OPORT 95.5 96.1 96.1PEMEX 0 0 0F. ARMADAS 94 90.6 92.8GOB. DEL EDO. 91.9 89.6 90.9UNIVERSISDADES 88.6 89.7 89.3PRIVADOS 0 0 0OTROS 83.2 81.3 81.6

INDICE ATENCIÓN MÉDICA EFECTIVA EN EL PRIMER NIVEL: ATENCIÓN PRENATAL

Nacional SS

AISS

STE

IMSS

IMSS

OPORT

PEMEX

F. ARMADAS

GOB. DEL

EDO.

UNIVERSIS

D...

PRIVADOS

OTROS

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

201120122013

Fuente: Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud. INDICAShttp://dgces.salud.gob.mx/INDICASII/consulta.php

Incluye la revisión de expedientes con:• Registro del peso corporal en la ultima nota• Registro de la tensión arterial en la ultima nota• Registro de foco fetal después de las 24 semanas

de embarazo• Registro de EGO en una nota de los últimos 3

meses

Cobertura y brecha estimada en la continuidad de la atención materna, ENSANUT 2012

Heredia-Pi I, et al. Salud Publica Mex 2013;55 (supl 2):S249-S258

Tipo de población Cobertura de atención continua (Cobac)

Media (IC95%)

Brecha en la atención continua

(1 – Cobac)

Nacional 0.824 (0.817-0.831) 0.176

Rural 0.786 (0.733-0.799) 0.214

Urbana 0.818 (0.804-0.832) 0.182

Metropolitana 0.841 (0.831-0.852) 0.159

Hogar indígena

No indígena 0.831 (0.823-0.838) 0.169

Indígena 0.759 (0.740-0.799) 0.241

Grupo etario

Adolescentes 0.770 (0.750-0.791) 0.230

Adultas 0.829 (0.821-0.836) 0.171

Nivel socioeconómico

NSE I 0.741 (0.722-0.760) 0.259

Buena Práctica

Tasa de cesáreas Nº total de cesáreas x 100Nº total de partos

Triage ObstétricoNº de gestantes con

Protocolos de Triage Obstétrico x 100Nº de embarazadas atendidas

Anticoncepción Post evento Obstétrico

Nº de mujeres con APEO x 100Nº de mujeres atendidas por

evento obstétrico

Mujeres con Preclampsia severa

manejadas con sulfato de magnesio

Nº de mujeres con PES que recibieron MgSO4 x 100

Nº de mujeres atendidas con PES

Mujeres con pérdida de más de 1000 ml

de sangre que recibieron

hemoderivados

Nº de mujeres con hemorragia grave que recibieron hemoderivados x 100Nº de mujeres con hemorragia grave

Indicadores de Proceso en la Calidad de la Atención Obstétrica

Letalidad

Nº de defunciones registradas por hemorragia obstétrica x 100

Nº de casos atendidos en el periodo

Nº de defunciones registradas por aborto x 100Nº de casos atendidos en el periodo

Nº de defunciones registradas por trastornos hipertensivos del embarazo x 100

Nº de casos atendidos en el periodo

Indicadores de Resultados en la Calidad de la Atención Obstétrica

Seguridad de la

paciente

Complicaciones de cesáreas

Nº de pacientes hemorragia y lesiones x 100Nº de pacientes a las que se realizó cesáreaAparición de Eclampsia en pacientes con EHE y tiempo de

ingreso superior a 1 hora

Nº de pacientes con EHE que presentan episodios de eclampsia tras una hora de ingreso x

100Nº de pacientes con EHE

Perforación uterinaNº de pacientes con perforación uterina x 100

Nº de pacientes a las que se realizó LUI

Indicadores de Resultados en la Calidad de la Atención Obstétrica

Satisfacción de la usuaria

Nº de mujeres atendidas satisfechas con la atención recibida x 100

Nº de mujeres atendidas

Indicadores de la Calidad Interpersonal en la Atención Obstétrica

INDICADOR FÓRMULA

1 Traumatismo neonatal Altas hospitalarias con código ICD-9-CM correspondientes a traumatismo neonatal en cualquier campo de diagnóstico / Todos los niños nacidos con vida 1

2 Traumatismo obstétrico en parto vaginal

Altas hospitalarias ICD-9-CM correspondientes a traumatismo obstétrico en cualquier campo de diagnóstico o intervención / Todas las altas de parto vaginal 2

3 Traumatismo obstétrico en parto por cesárea

Altas hospitalarias con código ICD-9-CM correspondientes a traumatismo obstétrico en cualquier campo de diagnóstico o intervención / Todas las altas de parto por cesárea

Indicadores de Seguridad de la Paciente Área de Obstetricia. OCDE

1 Están excluidos los niños con hemorragia subdural o cerebral (subgrupo del código de traumatismo neonatal) y cualquier código de diagnóstico de parto prematuro

(correspondiente a un peso al nacer de menos de 2.500 g y menos de 37 semanas de gestación). Están excluidos los niños con lesiones esqueléticas (767.3, 767.4) y cualquier

código de diagnóstico de osteogénesis imperfecta (756.51)

2 Incluye los partos asistidos con instrumental

Capacitación Adiestramiento

Actualización

Nº de trabajadores de salud que brindan atención materna capacitados en temas de calidad

y seguridad del paciente en los últimos 6 meses x 100Nº de trabajadores de la salud que brindan atención materna

Nº de trabajadores de salud que brindan atención materna capacitados en atención de

la emergencia obstétrica en los últimos 6 meses x 100Nº de trabajadores de la salud que brindan atención materna

Nº de proyectos de capacitación relacionados con la atención obstétrica x 100

Nº de proyectos aprobadosNº de compromisos de mejora (acuerdos de

gestión) relacionados con la atención obstétrica x 100Nº de proyectos aprobados

Indicadores de la Calidad en la Capacitación del Personal para la Atención Obstétrica

Porcentaje de mujeres atendidas por un médico al momento del parto, por entidad federativa, 2012

Lazcano-Ponce E, et al. Salud Publica Mex 2013;55 (supl 2):S214-S224

NACIONAL SS

ISSST

EIM

SS

IMSS

-OPORTU

NIDADES

PEMEX

FUER

ZAS A

RMADAS

GOBIERNO DEL

EDO

UNIVERSID

ADES

PRIVADOS

OTROS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

36.1 35.2

66.2

48.9

27.5

0

54

41.7

0

27.7

0

36.9 36.3 67.3 45.8 25.5 0 54.4 43.2 0 0 0

36.9 36.3

66.2

43.9

26.8

0

60

42.3

0

24.1

0

201120122013*

PORCENTAJE DE TASA DE CESAREAS

Fuente: Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud. INDICAShttp://dgces.salud.gob.mx/INDICASII/consulta.php

INDICE DE ATENCIÓN MÉDICA EFECTIVA SEGUNDO NIVELATENCIÓN PRENATAL

Oo

Ll

Entidades con rezago muy bajo: Ags, BC, Coah, Col, DF, Jal, NL, Son,TampsEntidades con rezago medio y bajo: BCS,Chih, Dgo, Gto, Mex, Mor, Nay, Qro, Qroo, Sin, Tab, Tlax y Zac.Entidades con nivel alto y muy alto: Camp, Chis, Gro, Hgo, Mich, Oax, Pue, SLP,Ver y Yuc.Grado de Rezago social propuesto por CONEVAL, 2010.Fuente SSA/DGIS, Informe de Mortalidad Materna 2011.

MEXICO: Razón de Mortalidad Materna según escolaridad y nivel de rezago social, 2011

Entidad de residencia

Nivel Mínimo Básico

Secundaría Completa e Incompleta

Bachiller o Preparatoria Completa e Incompleto

Profesional y Más

No Especif o se

IgnoraTotal

Rezago Social Muy Bajo

41.2 34.5 22.3 22.0 94.9 31.2

Rezago Social Bajo y Medio

70.4 36.5 26.6 28.2 100.0 40.9

Rezago Social Alto y muy alto

83.8 40.7 33.6 37.6 166.6 54.8

Total: 71.2 37.3 27.4 28.8 124.5 43.0

MEXICO: Razón de Mortalidad Materna según derechohabiencia y nivel de rezago social, 2011

Entidades con rezago muy bajo: Ags, BC, Coah, Col, DF, Jal, NL, Son,TampsEntidades con rezago medio y bajo: BCS,Chih, Dgo, Gto, Mex, Mor, Nay, Qro, Qroo, Sin, Tab, Tlax y Zac.Entidades con nivel alto y muy alto: Camp, Chis, Gro, Hgo, Mich, Oax, Pue, SLP,Ver y Yuc.Grado de Rezago social propuesto por CONEVAL, 2010.Fuente SSA/DGIS, Informe de Mortalidad Materna 2011.

Muy Bajo

26.8 30.4 21.8 33.5 18.2 31.2

Bajo y Medio

38.3 27.4 43.8 44.1 49.4 40.9

Alto 53.7 39.7 41.4 52.2 183.7 54.8

Total: 41.0 31.4 36.1 45.1 52.1 43.0

TotalNivel de rezago social

Ninguna IMSS ISSSTE Seguro Popular Otra

PROCESO RESULTADOS ESTRUCTURAReducción de:

• Muerte• Secuelas• Enfermedad• Incomodidad• Insatisfacción con

atención y estado de salud

Nivel Jurisdiccional

• Liderazgo y gobierno• Presupuesto y sistema financiero• Infraestructura• Recursos Humanos• Sistema de referencia• Participación de usuarios

Nivel institucional

• Organización

• Infrastructura• Recursos humanos

motivados y capacitados• Atención enfocada a usuarias

• Finanzas

Buena Calidad de la Atención

• Segura• Oportuna• Efectiva• Eficiente• Equitativa• Personalizada

Calid

ad d

e la

Ate

nció

n

Retos para el logro de la equidad en salud materna

• Protección al derecho de acceso a la salud y educación sexual y reproductiva

• Aumento en la capacidad de respuesta de los servicios de salud a las necesidades de atención materno-infantil

• Integración del sistema de salud para garantizar la atención coordinada entre instituciones de salud y niveles de atención

Retos para el logro de la calidad de la atención en salud materna

• Mejoría en los sistemas de registro para la vigilancia continua de las condiciones de salud, con enfoque de equidad e inclusión social.

• Implementación y cumplimiento de los programas y servicios de salud para la continuidad de la atención sexual y reproductiva, apropiados social, étnica y culturalmente.

• Provisión de servicios de alta calidad técnica e interpersonal, con énfasis en la promoción y prevención pre y postnatal.

Retos para el logro de la calidad de la atención en salud materna

• Inclusión de una perspectiva comunitaria participativa en las decisiones sobre los programas y servicios de salud materno-infantil de acuerdo a las necesidades de cada población

• Fortalecer el uso de indicadores de procesos y resultados para el monitoreo continuo de la calidad y efectividad de los servicios de salud materna

Es necesario que la sociedad civil y el público participen en todos los niveles de la adopción de decisiones sobre la salud sexual y reproductiva y a lo largo de todo el ciclo de los proyectos.

La supervisión comunitaria del personal, las finanzas y la calidad de la atención de los establecimientos, mediante sistemas de "administración local de base comunitaria" de los establecimientos de salud, y el acompañamiento de la mujer por miembros de la familia y la comunidad, pueden contribuir a la rendición de cuentas social y deberían aplicarse en función del contexto.

Retos para el logro de la calidad de la atención en salud materna

Programa Aval Ciudadano: Perspectiva comunitaria

El Aval Ciudadano tiene como objetivo garantizar las acciones que realizan las instituciones del Sector, para ayudar a mejorar el trato digno en los servicios que se brinda a los usuarios.

Este mecanismo representa una oportunidad más amplia para abordar distintos aspectos de la gestión del servicio público y contribuye a evaluar los servicios de salud, ayudando a las Instituciones a obtener la confianza de la sociedad civil en cuanto a la calidad de los servicios de salud que se brindan.

“Las muertes maternas en países en desarrollo suelen ser el resultado trágico de un cúmulo de negaciones a los derechos humanos de la mujer . Las mujeres no se están muriendo de enfermedades incurables. Se están muriendo porque la sociedad aún no ha decidido que vale la pena salvar sus vidas. La maternidad es una función social, no una enfermedad.”

“ La pregunta no debería ser por qué las mujeres no aceptan los servicios que ofrecemos, si no por qué no ofrecemos servicios aceptables para las mujeres.”

Mahmoud F. Fathalla. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Vol 20 Pags 409-419, Junio 2006

Salud materna bajo la perspectiva de los derechos humanos*

“Lo que nos mueve, razonablemente, no es la realización de que el mundo no sea completamente justo- algo que pocos esperamos- pero que claramente existen injusticias remediables en nuestro entorno que queremos eliminar”

Amartya Sen 2009 – La idea de Justicia