Clínica y Salud

ISSN: 1130-5274

clin-salud@cop.es

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

España

MUÑOZ PRIETO, F. A.; PORTELLANO PEREZ, J. A.; ORTIZ SALINAS, B.; VILLAROEL GOMEZ, M.;

CORRAL SÁNCHEZ, A.; ESPINOSA RAMÍREZ, S.; BARON ROMERO, M.; ABAD ESTEBAN, F.;

CAÑAMARES CLEMENTE, M.; SANTAOLAYA NAVAJAS, A.; JIMÉNEZ CALVO, A.; RUIZ

CALVENTE, R.; ZORITA PUERTA, E.; MARTÍNEZ DE ARAMAYONA LOPEZ, M.J.

Intervención psicológica en sujetos durante la reanimación de su parada cardiorrespiratoria

Clínica y Salud, vol. 13, núm. 1, 2002, pp. 33-56

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180618083002

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Clínica y Salud, 2002, vol. 13 n°. 1 - Págs. 33-56

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ARTICULOS

Intervención psicológica en sujetos durante lareanimación de su parada cardiorrespiratoria

Psychological intervention with patientssubject to cardiopulmonary resucitation

F. A. MUÑOZ PRIETO (1)J. A. PORTELLANO PEREZ (2)

B. ORTIZ SALINAS (3)M. VILLAROEL GOMEZ (4)A. CORRAL SÁNCHEZ (4)

S. ESPINOSA RAMÍREZ (4)M. BARON ROMERO (4)

F. ABAD ESTEBAN (4)M. CAÑAMARES CLEMENTE (4)

A. SANTAOLAYA NAVAJAS (4)A. JIMÉNEZ CALVO (4)R. RUIZ CALVENTE (4)E. ZORITA PUERTA(4)

M.J. MARTÍNEZ DE ARAMAYONA LOPEZ (4)

RESUMEN

En esta investigación se estudian los aspectos psicológicos y fisiológicosrelacionados con la muerte y con la parada cardiorrespiratoria. Se aporta unprotocolo psicológico de estimulación verbal para aplicarlo al sujeto, durantela reanimación de su parada cardiorrespiratoria y los datos preliminares sobre

(1). Psicólogo. Práctica Privada.Consultor en Psicología de Urgencia y Emergencia. (2). Psicólogo.Profesor Titular Facultad de Psicología de la UCM. (3). Enfermera. Hospital G. U. Gregorio Marañón.Madrid. (4). Médico. U.M.E., 061-INSALUD-Madrid.

(2). Esta investigación recibía el Accessit del Premio «Rafael Burgeleta» del Colegio Oficial de Psi-cólogos de Madrid en 1999.

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la eficacia de dicha intervención, con una muestra de 30 pacientes, que pre -sentaban una parada card i o rrespiratoria extrahospitalaria. Los re s u l t a d o sobtenidos aconsejan continuar con la investigación aumentando la muestrade sujetos.

ABSTRACT

This paper analyses the psychological and physiological factors related todeath and cardiorespiratory arrest. The patient is provided with a psychologi -cal protocol of verbal stimulation during his/her resucitation. Preliminary dataare presentd aboout the efficiency of this intervention with 30 subjects whohad an extra-hospital cardiac arrest. Results show that there is a need toincrease the number of subjects in the study sample.

PALABRAS CLAVE

Reanimación card i o p u l m o n a r, parada cardíaca, indefensión, muerte, coma.

KEY WORDS

Cardiopulmonary resucitation, cardiac arrest, helplessness, death, coma.

INTRODUCCIÓN

La investigación sobre los meca-nismos de muerte y su re v e r s i b i l i-dad han sido insuficientementeestudiados hasta el momento(Safar y Birc h e r, 1990) y especial-mente los aspectos psicológicosrelacionados con las paradas car-d i o rrespiratorias (P C R ). En laactualidad no se dispone de sufi-cientes datos o investigacionescientíficas que nos indiquen quéinfluencia puede tener la realizaciónde una estimulación verbal durantela reanimación card i o p u l m o n a r(R C P ), ya que las investigacionesque se han realizado sobre estosaspectos han ido dirigidas a la bús-queda de hallazgos fisiopatológi-cos, químicos, farmacológicos, yde otro tipo, tales como predicciónde la muerte tras la PCR, re l a c i ó ne n t re las consecuencias neuro l ó g i-cas y concentración de glucosa ens a n g re en los sujetos superv i v i e n-tes de una PCR, formación de per-sonal en el entrenamiento demaniobras de resucitación o enp rocedimientos de transport einter/intrahospitalario de estospacientes, entre otras circ u n s t a n-cias (Steingrub y Mundt, 1996; Bia-lecki y Wo o d w a rd, 1995; Pacheco,A l v a rez, Hermosos y Serrr a n o ,1998).

Por otra parte los procedimientosde RCP, no han seguido ni siguenuna dirección única, sino que estos

han surgido de diversas escuelascon diferentes metodologías, enfunción del país donde se utiliza-ban, y de los medios técnicos ymateriales con los que se contaba.Incluso en la actualidad, cuando seha hecho un extraordinario esfuerzode unificación tanto de criterioscomo de técnicas de aplicación,persisten diferencias que dificultanla comunicación científica sobreestos temas.

A esto hay que añadirle la dificul-tad que entraña el estudio de todoslos procesos que ocurren durantela muerte potencialmente re v e r s i-ble, ya que cualquier estudio debeestar supeditado a la realización detodas las maniobras y procedimien-tos que para la viabilidad de la vidadel paciente haya que re a l i z a r,complicando lógicamente losaspectos técnicos y operativos dela investigación.

Aspectos fisiológicos de lareanimación cardiopulmonar

El objetivo de la RCP debe ser larecuperación de las funciones cir-culatorias, respiratorias y de lasfunciones cerebrales, debiendo serel cerebro humano el órgano-dianade la reanimación (Safar y Birc h e r,1990). Señalan estos autores quedurante la RCP resulta imposiblejuzgar las posibilidades de salva-ción del cerebro, y así la conclusiónde los intentos de RCP de urg e n-

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cia, en presencia de muerte cere-bral aparente, tan sólo está justifi-cada cuando existe además muertec a rdíaca. Por otra parte, la deten-ción súbita y completa de la circu-lación, cualquiera que sea su causasuele ocasionar inconsciencia alos15 segundos de producirse, y unEEG isoeléctrico entre 15 a 30segundos. Sin embargo aunque losdatos científicos disponibles indi-can que cuando no existe metabo-lismo cerebral, no se producen sen-saciones ni sueños, hoy en día nose dispone de instrumentación téc-nica específica, que permita re g i s-trar eficazmente la actividad o pro-cesamiento cerebral del pacientedurante la RCP (Safar y Birc h e r,1990) .

Según señala Nemoto (1978), latolerancia del cerebro a una paradacompleta de la circulación está endiscusión; aunque las observ a c i o-nes en humanos conducen a laidea generalmente aceptada deque una isquemia completa globaldel cerebro de más de 4 - 5 minu-tos de duración produce un dañoc e rebral permanente, existe algúncaso de recuperación espontáneade asistolia prolongada de un minu-to y 40 segundos de duración(Rodríguez et al., 1998).

Generalmente se acepta que trasuna isquemia global de duraciónsuperior a cinco minutos se pro d u c euna lesión cerebral irreversible del

c e re b ro humano (Steegman, 1968;Nemoto, 1978). Sin embargo haya u t o res que señalan que el tejidoc e rebral isquémico durante unosminutos puede recuperar funcionesp e rdidas previamente, cuando la cir-culación es restablecida con apert u-ra de los vasos, y que por ejemplo,el daño de la isquemia global enc e re b ro de gatos durante un períodode 60 minutos, no es necesariamen-te fatal para todos los elementosc e l u l a res, como lo indicaba el re s t a-blecimiento del EEG isoeléctricop reviamente, y la evidencia de sínte-sis de proteínas por el tejido cere-bral isquémico (Kleihues, Kobayashiy Hossman, 1974).

Pearigen, Gwinn y Simon, (1996)estudiaron los efectos en vivo de lahipoxia en el daño cerebral enratas, concluyendo que la hipoxiasin isquemia es bien tolerada por elcerebro. Por su parte Klein y et al.,(1997), investigaron el efecto de laligadura de la vena yugular y laa rteria carótida, con y sin hipoxiaen ratas, comprobando que la liga-dura del vaso del cuello en la ratahipóxica o normóxica causa sólodaño cerebral esporádico y ocasio-nal. Canese, Podo, Fortuna, Loren-zini y Michalek, (1997), utilizando unmodelo reciente de isquemia cere-bral global transitoria en ratas, ana-lizaron mediante la imagen de reso-nancia magnética (RM) la distribu-ción espacial, extensión y evoluciónde las lesiones. Su modelo consis-

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tía en la oclusión bilateral de lasarterias carótidas comunes durante10 minutos, provocando l igerahipoxia (15 % oxígeno) durante 20minutos, e induciendo una degene-ración neuronal retardada, necrosisy gliosis histológicamente e inmu-nohistológicamente detectadas. Laisquemia fue determinada por unas u p resión completa de actividade l e c t roencefalográfica espontánea.Veinte ratas hipóxico - isquémicasmostraron una variabilidad conside-rable en el daño cerebral en unaserie de RMN realizadas a las 24,48, 72, 96 horas, y a los 7 díaspost-isquemia. En 8 ratas no habíalesiones detectables por RMN enningún intervalo. En la otras 12ratas la severidad y extensión deldaño neuronal variaba marc a d a-mente, pero las lesiones estabans i e m p re localizadas (unilateralmen-te en 8 ratas y bilateralmente en 4ratas) en el córtex cerebral parietal,occipital o temporal. Principalmen-te, presentaban una severidadi n t e rmedia o intensa (valorada porhiperintensidad de la RMN) y esta-ban acompañadas por lesionesseveras menos usuales en el tála-mo y en el putamen. El hipocamporesultó afectado moderada o seve-ramente en 4 de las 12 ratas. En lamayoría de los casos se observabaa las 48 horas, un considerable cre-cimiento en la severidad y la exten-sión de las lesiones, las cuales nor-malmente permanecían estables enintervalos posteriores.

O t ros autores indican que aun-que la necrosis de algunos astroci-tos llega a ser clara después de for-mas suficientemente pro l o n g a d a sde isquemia incompleta, la mayorparte de los elementos astrogliales,aparentemente recuperan su activi-dad funcional bajo condicionesisquémicas. Los oligodendro c i t o s ,como vainas de mielina, perm a n e-cen ultraestructuralmente sin cam-bios después de prolongadas eincompletas formas de isquemia,(García y Conger, 1982).

Nemoto (1978) señala diversosestudios e investigaciones con ani-males que sugieren que el umbralde tiempo (necesario para que sep roduzcan lesiones irre v e r s i b l e s )oscila entre 14-15 minutos, pudien-do llegar incluso hasta 60 minutos.Indica este autor que son muchoslos problemas que se plantean altratar de definir la temporalidad deldaño cerebral, señalando que eldaño permanente del cere b ro estáinadecuadamente definido y que lacalidad del cuidado intensivo pos-tisquémico en humanos y animalespuede ser bastante variable, aña-diendo así morbilidad y mort a l i d a dasociadas con fallos de otros órga-nos distintos del cerebro, aparte deestos factores pre s u m i b l e m e n t econtrolables.

En cuanto a la posibilidad demonitorizar de forma fiable la activi-dad electroencefalográfica ha sido

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desechada, ya que debido a losa rtefactos producidos por el movi-miento, dicha actividad electro e n-cefalográfica tiene un escaso valorpronóstico y no guarda correlacióncon el grado y velocidad de la recu-peración neurológica (Safar y Bir-cher, 1990).

En el aspecto de los cambioscerebrales que se producen en unaisquemia global temporal como laque existe después de una PCR deunos pocos minutos de duración,García y Conger (1982) señalan quese producen heterogéneas y exten-sas alteraciones neuro a n a t o m o f u n-cionales, la mayoría de las cualesposiblemente se desarrollen duran-te el período de re p e rfusión. Indi-can que la naturaleza multifocal deldaño, también ha sido descrita porestudios de hipotensión en prima-tes. Así observamos que la distribu-ción de los cambios histológicosdel cerebro después de una isque-mia global muestran claramenteque algunas áreas, tales como elc ó rtex occipital, la cisura calcarinao los ganglios basales, son mássusceptibles a un daño isquémico-anóxico que otras áreas como loslóbulos frontales y temporales.

Aspectos psicológicos de lareanimación cardiopulmonar

La relación entre trastornos car-diovasculares y respiratorios con lapsicología ha sido demostrada

desde hace años en numero s o sestudios y referencias, así como elbeneficio y la eficacia de los trata-mientos psicológicos en los trastor-nos citados (Brown, 1954 ; Evans yLum, 1977 ; Grossman, 1983 ; Hib-b e rt, 1984). En cualquier situaciónde urgencia y emergencia, una delas primeras medidas debe estarorientada a impedir que la personapueda quedar incapacitada psico-lógicamente, compartiendo el plan-teamiento de Sholt is y Smith,(1988).

En estas circunstancias y en lassituaciones de tensión, alerta o cri-sis, es especialmente donde pue-den presentarse alteraciones psico-lógicas clínicamente significativas:angustia, (Rollo 1968; Laplanche,1988); indefensión tanto en sere shumanos como en animales (Selig-man, 1986); depre s i ó n ( Va l l e j o -Nágera 1990; Ramos 1982);e s t r é s (Campbell 1987); ansie-dad (Kielholz 1970; Urraca 1982).

Estas circunstancias se debentener en cuenta especialmente enel paciente coronario, ya que estásuficientemente demostrada lai m p o rtancia que tiene el apoyo ytratamiento psicológico en este tipode patologías, tanto para el trata-miento y pronóstico de la patologíac o ronaria (Booth-Kewley y Fried-man,1987). Así en los casos deangina de pecho se ha demostradoque los placebos disminuyen los

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síntomas en el 50 % de los casos(Needleman, Corr y Johnson,1986), siendo ésta una de las situa-ciones en las que el apoyo psicoló-gico es fundamental, ya que elefecto ansiolítico producido poruna comunicación tranquilizadora yen un ambiente sosegado, puedeser muy importante. En el pacienteque presenta una card i o p a t í aisquémica aguda, especialmente sies extrahospitalaria y es el primerepisodio, nos solemos encontrarcon una situación de indefensión ei n c e rt i d u m b re psicológica; asícuando una persona cree que va am o r i r, aunque no tenga ningunapatología de base importante, enocasiones se produce el falleci-miento de manera inexpl icable(Seligman,1986). Estos hechos sep roducen porq u e el paciente des-conoce la naturaleza del problema,no sabe lo que puede o debe hacery presenta una serie de distorsio-nes cognitivas de contenido catas-trofista, pensando que tiene un malp ronóstico y que puede o va amorir.

Como consecuencia, desde elpunto de vista psicológico, en lapráctica mayoría de los pacientesque sufren un infarto agudo de mio-cardio, se presenta en ese momen-to una clínica de intensa vivenciade muerte inminente o próxima,acompañada de intensas manifes-taciones de angustia (Muller, 1 9 8 3 ;Buschmaun, Ramdohr, Schüren y

Thimme,1986; Crawford y Mul-ro w,1991). Así diversos estudiosestablecen la presencia de altera-ciones como estrés, ansiedad, irr i-tabilidad, depresión, insatisfacciónvital, mayor inestabilidad sociola-boral, nivel socioeconómico, desa-juste interpersonal, pérdida del tra-bajo y excesivas demandas ocupa-cionales como variables asociadasa la presencia de cardiopatía isqué-mica (Dembroski,1986; Booth-Kew-ley y Friedman,1987). Por su part eJenkins (1988) indica que si bienexisten mecanismos patogénicosimplicados en los trastornos coro-narios -y estos mecanismos son denaturaleza biológica- las causasúltimas de la enfermedad son fun-damentalmente conductuales.

Esta sensación de indefensión ei n c e rt i d u m b re psicológica, quepuede ser más o menos intensa,suele aparecer previamente a laPCR. Es muy probable que dichasensación continúe durante la PCR,por un tiempo no fácil de determ i-n a r, por lo que debemos tratar nosólo la situación física, sino tam-bién la psicológica, ya que sabe-mos, que los pacientes que sobre-viven presentan problemas emocio-nales posteriormente (Mart e n s ,1994). Estas situaciones psicológi-cas citadas son especialmenteimportantes en los pacientes en losque se ha desarrollado la investiga-ción, ya que su cuadro card í a c oagudo se presenta extrahospitala-

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riamente, con el aumento de ten-sión y de sufrimiento psicológicoque ello lleva consigo, al carecerseen situaciones normales de un tra-tamiento inmediato in situ por unequipo de soporte vital. Aunque elresultado final del paciente en tér-minos de supervivencia y capaci-dad general depende de factore stales como la gravedad y duraciónde la agresión, la rapidez y la cali-dad de la reanimación de urgencia,así como del comienzo precoz y lacalidad del tratamiento intensivoorientado al cere b ro (Safar y Bir-c h e r, 1990). A este respecto seña-lan Sholtis y Smith (1988) que si unsujeto está inconsciente debe sertratado como si no lo estuviera.Durante las maniobras de RCP,nunca deberíamos emitir verbaliza-ciones sobre el mal pronóstico quepuede tener el paciente o la malaevolución de la PCR, hasta quedemos por finalizadas las manio-bras de RCP.

Esta investigación aporta un pro-tocolo de estimulación verbal, paraincidir tanto en la incert i d u m b recomo en la indefensión psicológicamencionada. Cuando un sujetopresenta una PCR debe ser objetode varias medidas tales como:

– Intentar tranquilizarle, infor-mándole de qué es lo que leestá ocur riendo para quepueda movilizar sus re c u r s o spsicológicos apropiados

– P restarle ayuda, aumentandosu autoestima e indicándoleque la situación es potencial-mente reversible, para lo cualse le explica qué conducta seva a seguir, para que así puedatener una mejor evolución desu PCR, tanto en su duracióncomo en las posibilidades desupervivencia al ingreso hospi-talario (TABLAS 1 y 2).

En un estudio desarrollado porBoyle y Greer (1991), sobre pro c e-dimientos operantes en pacientesen coma, concluyen que está jus-tificado un análisis ampliado de laconducta operante con pacientesen estado vegetativo tras comaagudo, entendido como un estadosimilar al sueño en el que las fun-ciones cognitivas están disminui-das y el paciente no responde aest imulación externa. Posner(1978). Boy le y Gre e r, por sup a rte, indican que los pacientesen ese estado, que no mueren nise recuperan, permanecen insen-sibles pero pueden parecer des-p i e rt o s .

La diferencia entre los casoscitados y los pacientes con paradac a rd i o rrespiratoria radica en quemientras en los primeros el estadode coma así como sus daños ana-tomofisiológicos han sido suficien-temente evaluados, y en función deello pueden ser tratados de modoa c o rde, en cambio en los sujetos

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TABLA 1.PROTOCOLO DE INTERVENCION PSICOLOGICA

DURANTE LA RCP (Muñoz , 1995)

1. Tranquilizar al paciente, expresando verbalizaciones de carácter positivo.2. Informarle de las características del cuadro clínico que presenta.3. Manifestarle voluntad de ayuda por parte del equipo asistencial.4. Mejorar los recursos psicológicos del paciente, indicándole que su situa-

ción es potencialmente reversible.5. Indicarle cuál es la conducta que debe seguir.

TABLA 2Ejemplo: «Tranquilo Juan, esto es un infarto; te vamos a ayudar;

puedes solucionarlo; venga, respira, respira...»

con PCR, dada las característicasespecíficas de la etiología y apari-ción de su parada cardiorrespirato-ria, no se dispone de esa informa-ción, lo cual nos indica que en prin-cipio el cuadro en su totalidadpuede ser potencialmente re v e r s i-ble y no dejar secuelas posterioresen muchas ocasiones, ya que des-conocemos el daño neuronal si lohubiera y el pronóstico neurológico(Codazzi, Pifferi, Savioli y Langer,1997).

Fundamentalmente por estasrazones no podemos equiparar alos pacientes que han form a d op a rte de nuestro estudio conpacientes que presentan un estadode coma vegetativo, ya que aunqueen algunos casos debido a laslesiones que presenten, la evolu-ción de las mismas y las complica-ciones que puedan surg i r, podríanevolucionar a estos estados, seráuna evolución en principio posteriora nuestra actuación, dada la insufi-ciencia de recursos específicostanto técnicos como humanos, conlos que cuenta una UVI- Móvil parael diagnóstico y tratamiento definiti-vo del paciente.

Muchos pacientes que recuperanla conciencia después de la re a n i-mación por coma o por un estadoterminal, con o sin PCR, describensueños o alucinaciones, según(Safar y Birc h e r,1990) y dentro delas denominadas experiencias al

borde de la muerte, (Martens,1994),está la de tener la impresión de oíry sentir personas y hechos alrede-dor del paciente (es decir, re a l i d a ddurante el proceso de muerte y enla recuperación post-anóxica), sien-do similar al estado de anestesiasuperficial ; el paciente no puede niv e r, ni moverse a voluntad, peropuede oír acontecimientos re a l e s(Safar y Bircher, 1990). Datos simi-l a res a estos han sido publicadospor Donker, Phaf, Porcel l in, yBonke, (1996) sobre estimulaciónverbal a sujetos durante su opera-ción con anestesia general.

Andrade (1995) señala en sua rtículo de revisión sobre apre n d i-zaje durante la anestesia, que losestudios demuestran que determ i-nadas sugerencias terapéuticas opositivas durante la anestesia dis-minuyen la duración de la estanciahospitalaria, y que las variablesque parecen afectar al apre n d i z a j edurante la anestesia incluyen eltipo de estímulo y ensayo, y eltipo y profundidad de anestesia.M a rtens (1994) indica en su estu-dio las múltiples dificultades quedificultan el estudio científico y lacomunicación uniforme de losp rocesos de experiencias cerc a-nas a la muerte, subrayando quesu presencia no es tan fre c u e n t ecomo se cree. Así mismo indicaque si el curso ordinario final dem u e rte cerebral es un periodoi n t e rrumpido de anoxia cere b r a l

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global, atribuible a la reducción deflujo sanguíneo asociado a dañon e u ronal, entonces cada inform es o b re experiencias cercanas a lam u e rte se re f i e re estrictamente aexperiencias de gente que nomurió. Por tanto la hipótesis devisiones semejantes en las expe-riencias cercanas a la muerte depersonas, puede sólo referirse ai m p resiones justo antes o inme-diatamente después del períodode silencio eléctrico del córtex , esd e c i r, durante la re c u p e r a c i ó ne l e c t ro f i s i o l ó g i c a .

No obstante, debemos re c o rd a rque el hecho de que el pacienterecuperado de la PCR, no puedare c o rdar la información pre v i a-mente facilitada, no significa queésta no haya sido procesada, aun-que es posible que no haya sidoa p rendida. Sobre estos aspectosha existido una mayor investiga-ción y así mismo también unamayor controversia, sobre quéi n f o rmación puede recuperar unpaciente, tras sobrevivir a unaparada card i o rrespiratoria, y laexistencia real de experiencias alb o rde de la muerte , (Mar-tens,1994). Por su parte Negovsky(1993) expone que durante lam u e rte clínica, cuando el córt e xno está en funcionamiento, elpaciente no puede ni ver ni oír, yque el cere b ro de la gente querelata experiencias al borde de lam u e rte, sólo sufrió un menor daño

isquémico del esperado, y segúnel autor sólo entre el 0.3 - 0.5 %de población resucitada hablas o b re visiones, que tuvieron lugardurante la muerte clínica. Ahorabien, el déficit de memoria, paraacontecimientos sucedidos antesy durante la parada card í a c apuede ser disminuido en funciónde la extensión de la anoxia y eluso de sedantes y analgésicospost - resucitación, o de fárm a c o sansiolíticos (Steen, Edgren, Gus-tafson y Fuentes, 1992).

L a w rence (1995), trató de des-cribir las experienc ias de 100pac ientes que habían estadoinconscientes durante la hospitali-zación, conc luyendo q ue lasexperiencias de inconsciencia delos mismos pueden tener efecto al a rgo plazo, ya que a menudonecesitan noticias tranquilizadorass o b re otros pacientes que hansido sometidos a condicioness i m i l a res.

OBJETIVOS

El objetivo de la investigación esconocer si mediante la utilizaciónde estimulación verbal durante lareanimación cardiopulmonar avan-zada de una parada cardiorrespira-toria extrahospitalaria, pro v o c a d apor cardiopatía isquémica, se mejo-ra la supervivencia (número desupervivientes) al ingreso hospitala-rio en sujetos adultos.

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MÉTODO

Sujetos

De un total de aproximadamente1300 casos de parada cardio-respi-ratoria, que atendió el 061 deMadrid en los dos años y medio enlos que se realizó la investigación,se seleccionó finalmente una mues-tra total de 30 pacientes (23 hom-b res y 7 mujeres), con una edadmedia de 50.06 años y rango entre27 y 70 años, seleccionándose úni-camente aquellos pacientes quetenían las siguientes característi-cas:

- Cuadro de cardiopatía isquémicacon parada card i o rre s p i r a t o r i aextrahospitalaria.

- Rango de edad entre 18 y 70años

- No haber sido sedados pre v i a-mente

- No presenta otros procesos aso-ciados conocidos que pudieraninterferir en la evolución y/o per-cepción de su cuadro, talescomo intoxicaciones, lesionestraumatológicas import a n t e s ,t r a s t o rnos psiquiátricos severo s ,etc.

Grupo Control

F o rmado por 17 pacientes (16h o m b res y 1 mujer), con rango deedad entre 28 y 68 años, con unamedia de edad de 55 años (D.T. 11.5).

Grupo Experimental

F o rmado por 13 pacientes (7h o m b res y 6 mujeres), con rangode edad entre los 27 y 69 años yuna media de edad de 52 años(D.T. 11.7)

DISEÑO, PRUEBAS YPROCEDIMIENTO

- Variable independiente: c o n-sistió en un protocolo de estimula-ción verbal (Tablas 1,2), que seaplicó a todos los pacientes quee n t r a ron en la investigación segúnlos criterios de la misma.

- Variable dependiente: N ú m e rode supervivientes a la PCR extra-hospitalaria, entendiendo por tal lallegada al servicio de urg e n c i a shospitalario correspondiente, conactividad cardíaca organizada, sinayuda mecánica y con pulso art e-rial palpable, en pacientes estimu-lados y no estimulados.

Se compara la variable depen-diente en los grupos, homogeneiza-dos en las variables que de form amás importante afectan a la super-vivencia y tiempo de parada: tiem-po de parada hasta la intervención,existencia de patología física pre-via, farmacología administradadurante la parada, y cualquier otravariable conocida que pueda afec-tar al cuadro.

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Para la realización de la investi-gación se solicitó la autorización ycolaboración totalmente voluntariade once equipos de Unidad de Vigi-lancia Intensiva- Móvil (UVI-Móvil),del Servicio Especial de Urg e n c i a ,061, del INSALUD de Madrid. Cadauna de las UVI-Móviles constan dedotación e instrumental técnicoapropiado y un equipo humano for-mado por un médico, un enferm e-ro, un técnico en urgencias y untécnico-conductor.

La atención de los pacientes serealizó dentro del territorio de laComunidad de Madrid, tanto en víapública, como en edificios públicosy privados, durante el período com-prendido entre el 1-11-1995 y el 1-6-1998.

Los procedimientos de RCP utili-zados por los diferentes equiposhan sido homogéneos, tomandocomo re f e rencia los protocolos dereanimación cardio-pulmonar queutiliza el 061 de Madrid (ERC,1992).

Todos los miembros de las dota-ciones de cada UVI-Móvil fuero ni n f o rmados sobre los objetivos dela investigación así como de lametodología que se iba a utilizar.Durante las maniobras de RCPningún miembro del equipo debe-ría de emitir ningún tipo de verbali-zación negativa, sino que loscomentarios que se realizaran úni-camente deberían ser los necesa-

rios para el desarrollo de los pro t o-colos específicos, en función deltipo de PCR que tuviera cadapaciente. El médico, como jefe delequipo y persona que perm a n e c econstantemente con el paciente,era el encargado de realizar el pro-tocolo de estimulación verbal,cuando correspondiera. Dicho pro-tocolo de estimulación verbal, seaplicó a todas las PCR en las quetuviera que intervenir el equipo yen las que el paciente atendidoestuviera dentro de la muestras e l e c c i o n a d a .

El protocolo de estimulación ver-bal se utilizaría siempre que la PCRse produjera en días pares, no apli-cándose cuando la PCR se produ-jera en los días impares. Para surealización el médico se colocabapor detrás de la cabeza del pacien-te, aplicando la comunicación delprotocolo con una voz normal, tran-quila y monotonal, e intentando quesu posición permitiera al pacienteuna audición binarual. La estimula-ción verbal se mantendría hasta lafinalización de las maniobras deR C P, bien por defunción delpaciente, bien por recuperación desu PCR, y sólo debería ser inte-rrumpida para la realización de lacomunicación que fuera necesariaen cada momento con el resto delequipo, o para la adopción de lasmedidas que se consideran oportu-nas para la viabilidad de la re a n i-mación.

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P reviamente a que se iniciara el tra-bajo de campo, se realizó un R o l e -Playing con ensayo de la conducta,de manera individual con cada unode los médicos y se instó a que todosellos se aprendieran de memoria elp rotocolo. Una vez finalizada la RCP,por cualquiera de los motivos men-cionados se rellenaría la hoja de re g i s-t ro, para el estudio y análisis posteriorde los resultados. Dicha hoja dere g i s t ro adopta el Estilo Utstein dei n f o rmación internacional sobre para-das card i o - respiratorias (Alvarez yLópez, 1996). Con los citados datosse ha realizado el estudio estadísticode la muestra, siendo analizado ade-más de las hipótesis de trabajo, siexistía alguna relación significativa,e n t re las variables : hora en la quetiene lugar la PCR, sexo de los suje-tos, si la PCR fue o no presenciada , yel ritmo cardiaco presente a la llegadade la UVI-Móvil.

RESULTADOS

La pro p o rción de superv i v i e n t e sal ingreso hospitalario, estimuladosy no estimulados (el número depacientes estimulados fue de 13,de los que fallecieron 7 y sobre v i-vieron 6; el número de pacientes noestimulados fue 17, de los quefallecieron 13 y sobrevivieron 4) hasido de 0.4615 y 0.2353 respectiva-mente con un grado de libert a d ;esta diferencia no alcanza el nivelde signif icación estadística (p<0.181). (Figura1)

La prueba de Fisher tampoconos muestra diferencias significati-vas entre que la PCR sea pre s e n-ciada o no presenciada y la super-vivencia (p<0.95), con 1 grado del i b e rtad; El número de paradas nopresenciadas fue de 26, falleciendo19 pacientes y sobreviviendo 7; eln ú m e ro de paradas presencias fue4 falleciendo 1 y sobreviviendo 3.

La prueba de Fisher tampoconos muestra diferencias significati-vas entre el sexo y la supervivencia(p < 0.429).

La relación entre la hora del díaen que se produce la parada y elresultado no es significativa, segúnla prueba de Fisher (p <0.493), nitampoco la relación existente entrela edad del sujeto (Figura 2) y el resultado de superv i v e n c i a(p<0.584).

En el contraste realizado para versi existían diferencias ente el perío-do del día en que se produce laPCR, si se evidenció una significa-ción estadística (p< 0.045) lo queindica que es significativamentemayor el número de PCR entre las12.00 y las 24.00 horas (hubo21paradas), que entre las 0.00 y las12.00 horas (hubo 9 paradas).(Figura 3).

La hora del día en la que se pro-duce la PCR, el sexo y el re s u l t a d ode la supervivencia no están re l a-

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cionados con el ritmo card i a c op resente, ya que C= 0.708 (p=0.459), C= 0.253 (p=0.562) y C=0.302 (p= 0.392), re s p e c t i v a m e n t e(Figura 4).

DISCUSIÓN

Por vez primera en España se haincorporado formalmente un trata-miento complementario psicológicoen la intervención en pacientes quepadecen una parada card i o rre s p i r a-toria extrahospitalaria. Aunque no seha confirmado la hipótesis de trabajotras el estudio de los datos, cre e m o sque es fundamentalmente porque eltamaño de la muestra es excesiva-mente pequeño (30 pacientes), yaque la diferencia entre los gru p o sestimulado y no estimulado apuntaclaramente hacia ello (p< 0.18). Estetamaño de la muestra reducido fuedebido a la significativa dificultad depoder conseguir a pacientes dentrode las características mencionadasen el apartado de Sujetos.

Nuestra investigación manifiestala gran importancia que tienen téc-nicas de intervención psicológicad e n t ro del protocolo de re a n i m a-ción card i o p u l m o n a r, como unpositivo complemento de los pro-cedimientos médicos utilizadoshasta la fecha en este t ipo depacientes, así como la inserc i ó np rofesional de psicólogos en lasá reas de investigación clínica enemergencias médicas.

La eliminación durante los proce-dimientos de reanimación card i o -pulmonar de cualquier tipo de ver-balización negativa sobre el pro-nóstico del paciente por parte delequipo asistencial podría quizásfacilitar –de alguna manera- lasposibilidades de supervivencia delpaciente, ya que no incrementa laindefensión e incert i d u m b re psico-lógica que padece; además la apli-cación de un protocolo de estimu-lación verbal positiva, trata dec o rregir activamente dicho cuadropsicológico. Sería necesaria laampliación del número de pacien-tes, con las características de lamuestra, para buscar conclusionesestadísticamente significativas,sabiendo que los grupos de edadi n t e rmedia son más tolerantes aldaño cerebral hipóxico-isquémicoque los otros grupos de edad másjóvenes y más maduros (Ya g e r,Shuaib y Thornhill, 1996).

Por otra parte, no existen suficien-tes estudios que permitan avalar orefutar nuestros resultados, dada lanovedad y característica de nuestrainvestigación. La ausencia de pru e-bas de neuroimagen y de re g i s t roc e rebral, que pudiéramos utilizardurante la reanimación card i o p u l m o-nar extrahospitalaria de los pacien-tes (Safar y Birc h e r, 1990), dificultanotablemente el conocer los cam-bios que la estimulación verbal posi-tiva ,ha podido producir en la trans-misión nerviosa en particular y en el

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metabolismo y procesamiento cere-bral en general. Es muy pro b a b l eque la utilización de pruebas de neu-roimagen funcional (PET, S P E C T )o f recieran resultados que avalaran lapersistencia de la actividad cognitivas o b re la corteza cerebral, perm i t i e n-do que el sujeto pudiera procesar lai n f o rmación recibida durante el pro-tocolo de estimulación psicológicautilizado en nuestra investigación.Los estudios realizados (Kaukinen,Makela, Hakkinen y Mart i k a i-nen,1995) así parecen indicarlo, yaque estos autores señalan que unpaciente puede estar en estado decoma profundo por daño encefálico,p e ro con presencia de actividad cor-t i c a l .

En estudios realizados con otrotipo de pacientes, que presentabandaño cerebral traumático (Schinneret at.,1995), en los que estudiaro nlos efectos de la estimulación audi-tiva sobre la presión intracraneal yla presión encefálica, indicaron quelos resultados obtenidos no eransignificativos dado el tamaño de lamuestra utilizada (15 sujetos).

Por tanto, creemos necesarioaumentar el número de pacientespara establecer conclusiones másamplias, también en nuestro estu-dio, más aún cuando no dispone-mos de una valoración neurológicaglobal y pormenorizada, como erael caso de los pacientes de la cita-da investigación.

Es muy probable que la estimula-ción verbal positiva además de pro-ducir una posible tendencia aaumentar la supervivencia en lospacientes est imulados en unamuestra numéricamente mayor,pueda producir también efectosbeneficiosos a largo plazo, en fun-ción de los estudios ya menciona-dos en estados de coma (Andra-de,1995; Lawrence,1995).

En cuanto a la hora en que se pro-dujo la PCR, resulta estadísticamentesignificativa la mayor incidencia deparadas cardíacas entre las12.00 y24.00 hora, siendo destacable quee n t re las 14.00 y las 16.00 horas, sep resenta un aumento notable de laincidencia de este tipo de paradasc a rd i o rrespiratorias, posiblementedebido a la acumulación de múltiplesf a c t o re s : niveles de ansiedad-estrésde la mañana, ingesta alimenticia oinfluencia de los ritmos circ a d i a n o s( G a rcía,1998). Hay que subrayar elhecho de que los pacientes de lamuestra, durante la reanimación car-d i o rrespiratoria estaban siendo venti-lados, lo cual nos permite hipotetizars o b re una aceptable oxigenaciónc e rebral (durante al menos un tiempo)mientras se le realizaba la RCP, ade-más del aporte circulatorio pro d u c i d opor el masaje cardiaco externo cuan-do este se re a l i z a b a ; así es pro b a b l eque haya existido pro c e s a m i e n t oc e rebral, durante toda o una parte deltiempo en que se realizó la RCP y elpaciente haya procesado la estimula-

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ción verbal positiva que se le facilitó,durante al menos un periodo de tiem-po no determinado. La existencia enlos casos 1, 2 y 5, que corre s p o n d e nal grupo estimulado de un tiempomás prologando de actividad card í a-ca en fibrilación ventricular (no habi-tual), durante la RCP, también sugie-ren la necesidad de una mayor inves-tigación sobre los pro c e d i m i e n t o sintegrales (médicos y psicológicos) dela reanimación card i o p u l m o n a r.

Esperamos poder confirmar estehecho, tanto por la continuación yampliación de la presente investiga-ción que se sigue realizando, comopor la deseable aparición de avancescientíficos que permitan el desarro l l ode nuevos procedimientos de neuro -imagen y evaluación cerebral, espe-cialmente para este tipo de estudios.

C O N C L U S I O N E S

1.- Por primera vez se ha incluido einvestigado en España, con un pro t o-colo de intervención psicológicadurante la reanimación de paradasc a rd i o rrespiratorias extrahospitalarias.

2.- No se han encontrado dife-rencias estadísticamente significati-vas entre el grupo experimental(estimulados) y el grupo de control(no estimulados), (p=0.181) en lamuestra estudiada.

3.- La diferencia de proporcionesexistentes en la supervivencia al

i n g reso hospitalario, entre el gru p ode estimulados y el grupo de noestimulados es de un 22.62 %, afavor del grupo de estimulados.

4.- Se objetiva una mayor inci-dencia de paradas cardíacas entrelas 12.00 y las 24.00 horas, quee n t re las 0.00 y las 12.00 horas(p<0.045), así la hora del día deter-mina la frecuencia de las paradascardiorrespiratorias.

5.- Se debe continuar investigan-do sobre intervenciones psicológi-cas que pudieran contribuir a mejo-rar la supervivencia en PCR.

6.- Los datos clínicos obtenidosaconsejan claramente continuar conla investigación, aumentando eln ú m e ro de pacientes de las caracte-rísticas de la muestra, ya que aunqueel resultado estadístico no es signifi-cativo, si existe una amplia difere n c i ade porcentajes en la superv i v e n c i a ,e n t re los grupos estimulado y no esti-mulado, a favor del grupo estimulado.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal del SEU 061-INSALUD de Madrid, que ha facili-tado esta investigación y en espe-cial a su Director Asistencial Dr. D.Antonio J. Alvarez García.

A D. Fernando Crespo Pelechanoy a D. Alfredo Ortiz Salinas por susayudas técnicas e informáticas.

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