Cáncer Gástrico El estómago es el primer órgano del tracto gastrointestinal, tiene como función almacenar el alimento ingerido y prepararlo para su paso al intestino delgado. Lo dividimos de acuerdo a su anatomía en: Fondo, cardias, cuerpo, curvatura mayor y menor, antro pilórico y canal pilórico. Las capas de la pared del estómago son: Mucosa gástrica, submucosa, muscular propia y serosa. El cáncer de este órgano es una de las neoplasias más malignas y graves por su alta frecuencia y mortalidad, esto porque el diagnóstico se hace en etapas avanzadas aún con la presencia de estudios como endoscopia.

Epidemiología Segunda causa más común de mortalidad por cáncer en todo el mundo. Más de la mitad de los casos se presentan en países en desarrollo, siendo Asia oriental el país con mayor incidencia, Sudamérica y Europa del este. La incidencia y mortalidad son mayores en el sexo masculino, el 81% de los pacientes fallecen.

Factores de riesgo Entre ellos se encuentran dietas ricas en sal, alimentos ahumados, alimentos con compuestos nitrosos como la comida rápida, dietas bajas en vegetales y antioxidantes, infección por H. Pylori (<1% pacientes pueden padecerlo), el tabaquismo incrementa 1.5 veces el riesgo, padecer de gastritis atrófica lo incrementa 6 veces más, la radiación ionizante, las cirugías gástricas a temprana edad como un bypass, es más común en un 20% en personas con sangre tipo A+ y el factor económico también se relaciona en el tipo de cáncer gástrico. Otro factor muy importante es el heredofamiliar, se debe sospechar si existen casos en los AHF de: cáncer colorrectal no poliposo hereditario, síndrome de Lynch, mutación en caderina-E, poliposis adenomatosa familiar o síndrome de Peutz-Jeghers. Histopatología

• Tipo Intestinal.- También llamado tipo expandido, es el más frecuente, sus características principales es formador de glándulas, es más frecuente en cardias, cuerpo y antro del estómago. Se asocia a pacientes que padecen gastritis, metaplasia intestinal y anemia perniciosa. Es más común en personas de edad avanzada, en el sexo masculino.

• Tipo difuso.- También conocido como tipo infiltrativo o linitis plástica, porque tiene la capacidad de volver la mucosa de forma rígida y engrosada. En la citología las células se observan en anillo de sello con abundante mucina. Generalmente surge en el cuerpo del estómago, y se asocia a gastritis sin atrofia (tipo aguda), metaplasia e infección por H. Pylori . A diferencia del otro, no forma estructuras glandulares por una mutación de la proteína caderina-E. Es más común en población joven, sexo femenino y se asocia a síndromes familiares, grupo sanguíneo A. Tienen un rápido crecimiento y pobre pronóstico porque causan metástasis rápidamente.

Clínica Los síntomas al principio son inespecíficos, puede que se confundan con enfermedad acidopéptica, que haya sido tratado el paciente por esto desde un tiempo prolongado, atrasando un correcto y temprano diagnóstico. Las manifestaciones clínicas son: dolor abdominal, pérdida de peso, náusea y vómito en tumores distales, saciedad temprana (más común en el tipo infiltrativo), sangrado (hematemesis, melena o anemia) y ascitis en etapas avanzadas. Podemos sospechar de metástasis cuando a la exploración encontramos ictericia por obstrucción del tumor, ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo), ganglio de la hermana Mary Joseph (umbilical), ganglio de Irish (axilar anterior izquierdo), tumor de Krukenberg (metástasis a ovario) y signo dermatológico Leser Trelat, parecido a la acantosis nigricans. Si el tumor es proximal los síntomas pueden lucir de tipo dispéptico leve, antes de provocar una obstrucción. Si el tumor se encuentra en el cuerpo del estómago, la clínica es silenciosa hasta una fase tardía con síntomas vagos, como anorexia o molestia epigástrica.

• Tipo insidioso: Cuerpo del estómago, lesiones ulceradas que sangran y pueden llegar a perforarse. Dolor en epigastrio, anorexia, náuseas, pérdida ponderal de peso y anemia

• Tipo obstructivo: En cardias o píloro. Si son gastroesofágicos al principio las molestias se presentarán al ingerir alimentos sólidos hasta causar dolor también con los líquidos; la pérdida de peso es acelerada. Si es un tumor cerca del píloro los síntomas comunes son vómito posprandial, dolor, pirosis y dispepsia. Si se realizan siembras tumorales, la obstrucción puede presentarse en un nivel más bajo del intestino.

Diagnóstico En la exploración física podemos encontrar un paciente con caquexia, distensión abdominal, con hepatomegalia y linfadenopatía. El examen de oro es realizar una endoscopia y realizar biopsias (7 biopsias aumentan la sensibilidad hasta un 98% para realizar un buen diagnóstico). Si se cuenta con ello, un ultrasonido endoscópico ayuda a determinar la profundidad de invasión. En una serie gastrointestinal podemos encontrar defecto de llenado de la pared gástrica y/o capacidad de distensión disminuida. La TAC y PET están indicados cuando se sospecha de metástasis. Los marcadores tumorales que pueden elevarse son el CEA y Ca 19-9.

Clasificación De acuerdo a su aspecto macroscópico se describen con la clasificación de Borman:

Tipo 1 Cánceres polipoides o fungosos Tipo 2 Lesiones ulceradas de bordes elevados Tipo 3 Lesiones ulceradas que infiltran la pared Tipo 4 Lesiones infiltrantes difusas Tipo 5 Lesiones o neoplasias no clasificables

La estadificación TNM se realiza de acuerdo a la profundidad de la invasión, si existe o no implicación ganglionar y/o metástasis a distancia. La supervivencia a 5 años es un 15-20% si hay ganglios afectados, en cambio si solo implica estómago es a un 50%

Tratamiento • Cirugía: Se puede realizar una gastrectomía subtotal en tumores distales. Se recomienda

una gastrectomía total en cáncer de tipo infiltrativo, y se realiza una reconstrucción en Y. De acuerdo a la localización, este tratamiento se puede realizar vía transtorácica o transabdominal. Se justifican resecciones paliativas que liberan a los pacientes de la obstrucción, hemorragias y dolor. Este tipo de cirugías pueden requerir pancreatectomía y esplenectomía distal, lo que crea una morbilidad adicional.

• Resección endoscópica: Una ventaja de este estudio es que además puede utilizarse como tratamiento al retirar lesiones superficiales menores a 2 cm, y teniendo justificado que aún no hay metástasis.

• Terapia fotodinámica: Se utiliza un agente sensibilizador y un láser, atacando solo la zona afectada.

• Disección de ganglios: De áreas perigástricas, hepáticas y otros vasos como el hilio esplénico y hepático.

• Terapia sistémica: Se otorga quimioterapia y radioterapia a pacientes con tumores irresecables y metástasis, aunque esto no demuestre beneficio de supervivencia, un agente importante es el 5 fluoracilo combinado con otros agentes.