Cáncer Gástrico

Francisco Chalén T.

Adenocarcinoma gastricoEl adenocarcinoma gástrico

comprende la mayoría de los tumores gástricos malignos◦ Tipo intestinal (asociado a lesiones

premalignas)◦ Tipo difuso

En segundo lugar esta el linfoma gástrico, seguido por el tumor carcinoide gástrico, el tumor del estroma gastrointestinal, entre otros

Epidemiologia

Es una de las causas mas frecuentes de muerte por cáncer en los países industrializados

Es infrecuente en menores de 40 años

Su incidencia aumenta a partir de los 70 años

Se presenta mas en varones

Clasificación del Adenocarcinoma gástrico

Por su localización anatómica:◦Proximal o cardial. ◦Distal o no cardial. Se asocia con HP.

Por su histología:◦Diferenciados – Tipo Intestinal.

Se caracterizan por formar estructuras tubulares que asemejan glándulas intestinales.

Esta asociado con factores de riesgo ambiental y dietético.

◦No diferenciados – Tipo Difuso. Son pobremente diferenciado y carece de

estructuras glandulares. Ocurren a menor edad, Tiene peor pronóstico.

Etiología del Cáncer GástricoPoco se conoce de los cambios

histológicos que ocurren en la génesis del cáncer gástrico tipo difuso.

Sin embargo, la génesis del cáncer gástrico tipo intestinal ha sido bien descrita por Correa.1,2

Módelo de Correa – Génesis del NM gástrico

Helicobacter pylori

OMS y la Grupo de Consenso de la Agencia Internacional para el Estudio del Cáncer reconocen desde 1994 que hay evidencia

suficiente tanto epidemiológica como histológica para considerar al H. pylori como un carcinógeno definitivo. 1-4

La inflamación crónica por HP genera un

incremento del stress oxidativo con formación de radicales libres de

oxígeno, daño en ADN y producción de citoquinas, que alteran la formación

del DNA celular. Inducen la citoquina TH1 la cual esta asociada con

el desarrollo de cáncer gástrico.

Condiciones Premalignas

Gastritis crónica atrófica

Atrofia gástrica: asociada a infección por H.pylori y a gastritis autoinmune (hipergastrinemia)

◦ genera acloridria y luego sobrecremiento bacteriano (germenes no HP) con formación de compuestos N nitrosos y aumento de los niveles de gastrina.

Metaplasia Intestinal Definición:

La metaplasia intestinal es el reemplazo de las glándulas gástricas originales por criptas tubulares con tejido absortivo y células goblet e inflamación.

Clasificación de Filipe y Jass et al. 176

◦ MI Tipo 1 – es la Metaplasia Intestinal Completa. Contiene células de Paneth, células Goblet que secretan sialomucinas, y epitelio absortivo. No incrementa el riesgo de NM gástrico.

◦ Tipo 2 – es la Metaplasia Intestinal Incompleta – contiene pocas células absortivas, pocas células columnares intermedias y las células Goblet productoras de sulfomucinas.

◦ Tipo 3 – es un intermedio entre el tipo 1 y 2.

La presencia de MI tipo 2 y 3 ocurren en cerca el 80% de los NM gástricos tipo intestinal.

La presencia de MI en px con NM gástrico tipo difuso es igual a la población en general.

Metaplasia IntestinalEs difícil identificar áreas de

metaplasia intestinal por endoscopia, por ello se toman múltiples biopsias.

No es claro, si la MI se transforma en NM o la MI representa un marcador de riesgo de NM gástrico.

El odds ratio de desarrollar NM gástrico tipo intestinal en pacientes con metaplasia intestinal

incompleta es 20.

Displasia gástrica Displasia leve puede regresionar en 60% de los casos,

10 a 20% pueden progresar a alto grado. Displasia moderada progresa a alto grado en 20 a 40%. Displasia alto grado no regresiona, 75 a 100%

desarrollan cáncer en 2 años de seguimiento.

Observaciones: Cáncer precoz se encuentra adyacente a la displasia de

alto grado en 40 a 100% de los casos, y cáncer avanzado entre 5 a 80% de los casos. 186

Actitud Terapéutica: Displasia leve a moderada - Seguimiento Displasia de alto grado o cáncer – resección

endoscópica vs quirúrgica.

Efecto de erradicar el HP sobre la génesis del NM gástrico:

Erradicar HP reduce el riesgo de desarrollar NM gástrico.

Sin embargo, el NM puede ocurrir por la progresión de lesiones precancerosas a pesar de la ausencia de HP.

El momento óptimo para erradicar HP no está definido.

Factores de Riesgo de NM gástrico

Historia Familiar:Predisposicion genética al cáncer gastico

determinado por la respuesta a la infección crónica por H.pylori

Mutacion en el gen CDH1 (también asociado a cáncer mamario)

Algunos síndromes de cáncer familiar aumentan el riesgo de NM gástrico:◦Poliposis adenomatosa familiar ◦Cancer colorectal no poliposo hereditario (tipo

intestinal)◦Poliposis juvenil

Dieta:Reduce el riesgo el aumento del consumo de fruta

fresca y vegetales.

Disminución de la comida preservada en sal y vinagre. ◦ Disminución de la comida con preservantes con altos

contenido de sal, nitratos y aminas aromáticas policiclicas.

El uso de refrigeración por más de 10 a 20 años está asociado con la disminución de NM gástrico. ◦ Las bajas T˚ disminuyen la tasa de bacterias, hongos y

otros contaminantes de la comida fresca y la formación de nitritos por las bacterias.

Otros factoresConsumo de cigarrillo – Alcohol –

◦ No es un factor de riesgo independiente de NM gástrico.

Aspirina – ◦ En estudios de casos y controles el AAS es un factor

protector de NM gástrico◦ Teorías: La inhibición de ciclooxigenasa y con ello, la

síntesis de prostaglandinas, en especial la COX-2.Nivel socioeconómico bajo –

◦ Está asociado con mayor riesgo de NM gástrico. ◦ Sin embargo, hay muchos factores de confusión

asociados como pobre higiene, prevalencia de HP, ausencia de refrigeración y tipos de empleo.

Pólipos gástricosMenos de 1% de la población.Polipos de las glándulas fundicas

Pólipos hiperplásicos:◦Representa el 90% de los pólipos.◦Casi siemre son lesione sbenignas

Pólipos adenomatosos:◦Tienen riesgo de transformación maligna.◦11% de adenomas gástricos desarrollan

carcinoma in situ a los 4 años de seguimiento.

Gastrectomía previaEstómago operado por condiciones benignas tiene

un riesgo incrementado de desarrollar NM gástrico a 20 años.

Los NM ocurren cerca a la anastomosis.Billroth II tiene 4 veces más riesgo de NM que el

Billroth I, lo que sugiere que el reflujo biliar es un factor de riesgo.

Enfermedad de MénétrierLa rareza del numeo de casos

hacen imposible la investigacion

Manifestaciones Clínicas Cáncer gástrico precoz:

◦ 80% asintomático.◦ 20% síntomas semejantes a enfermedad ulcerosa.◦ La sobrevida es mayor de 90% con tratamiento.

Cáncer avanzado:◦ Los síntomas son por enfermedad avanzada.◦ La sobrevida es menor al 20% con tratamiento◦ Pérdida de peso 62%◦ Dolor abdominal 52%◦ Nauseas, vómitos, anorexia, disfagia, melena, llenura

precoz y síntomas de úlcera. ◦ obstruccion pilórica◦ disfagia◦ Caquexia, masa epigástrica, ascitis, hepatomegalia.

Síndromes paraneoplásicos

Tromboflebitis – Signo de Trousseau.NeuropatíasSíndrome nefróticoAcantosis nigricansDermatitis seborreicaNódulo Hermana José – infiltración

metastásica del área periumbilicalTumor de Krukenberg – masa ováricaSigno de Blumer – masa en saco

Douglas.

Acantosis Nigricans

Nódulo de la Hermana María José

Tumor de Krukenberg

MetástasisEn varios casos, el diagnóstico se realiza

por síntomas producto de las metástasis.

Frecuencia de metástasis:◦40% hígado◦Pulmón◦Peritoneo◦Médula ósea.◦Lugares menos frecuentes: riñón, vejiga,

cerebro, hueso, corazón, tiroides, adrenales y piel.

Diagnóstico

Radiografía Contrastada:

Endoscopía Digestiva Alta:◦Se sugiere la prevención en px de alto

riesgo (displasia, adenomas o historia familiar

Endoscopía altaEs procedimiento de elección.

◦Cuando se encuentra una úlcera, se deben tomar biopsias.

AGA recomienda:◦Hacer endoscopía a todo paciente mayor

de 45 años con dispepsia de reciente inicio.

◦Todo paciente menor de 45 años con signos de alarma (baja de peso, vómitos recurrentes, disfagia, evidencia de sangrado o anemia ferropénica).

Clasificación y estadiaje

Cáncer precoz (early cancer)

No invade la submucosa – No necesariamente se considera la invasión ganglionar.

Es la forma con mejor pronóstico de sobrevida a 5 años: 90% en Japón y 88% en occidente.

Se clasifican según el TNM

Clasificacion de Paris

Cáncer Avanzado

Tratamiento

Tratamiento: Resección endoscópica mucosa (EMR) Se puede realizar en lesiones confinada a la mucosa.

Utilizada en Japón para NM tipo intestinal.◦ Sólo 3.5% de pacientes con EGC menores de 2 a 3cm

tienen compromiso de ganglios linfáticos. ◦ 50% de px con EGC mayor de 4.5cm tienen compromiso

submucoso e infiltración ganglionar.

Criterios para EMR: ◦ El cáncer está localizado en la mucosa y ganglios limpios x

EUS.◦ El tamaño máximo del tumor es 2 cm cuando está

levemente elevado y 1cm cuando es levemente deprimido.◦ No hay evidencia de cáncer gástrico múltiple o simultaneo.◦ El cáncer es de tipo intestinal.

Tratamiento QuirúrgicoEs el único tratamiento curativo.Es el mejor tratamiento paliativo en caso de

obstrucción.Se intenta en la mayoría de los casos, excepto

si presenta linitis plástica o carcinomatosis peritoneal o severas comorbilidades, o un pronóstico muy pobre post resección.

Controversias:◦ Extensión de la gastrectomía – total vs parcial.◦ Gastrectomía con Esplenectomía◦ Extensión de la Linfadenectomía –

PronósticoSobrevida a 5 años de px con NM

gástrico avanzado es:18.6% en varones y 25.2% en

mujeres.Espectativa de vida en un px con

NM gástrico sin tratamiento y:Metástasis hepáticas es 4 a 6

meses.Peritonitis carcinomatosa: 4 a 6

semanas.

QuimioterapiaDesafortunadamente el NM gástrico es

resistente a la QT convencional.

La QT intraperitoneal con mitomicina C en px con metástasis peritoneal tiene algunos resultados favorables.