DRA. ROSARIO LEON GALLOSSO. GO.

DR. ROBERTO CARLOS OJENDIZ NAVA.

CÁNCER GINECOLÓGICO

CURSO DE PREPARACION

ENARM 2014

MÉXICO, DF. FEBRERO 2014

CÁNCER DE CÉRVIX

INCIDENCIA Y MORTALIDAD MUNDIAL

Segundo cáncer

Mas frecuente

Tercera causa de muerte

Por cáncer

Facts & Figures

2009

EPIDEMIOLOGÍA

Salud Pública de México / vol. 51, suplemento 2 de 2009

Globocan 2008

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev October 1, 2008 vol. 17

no. 10 2808-2817

• Tabaquismo

• La prevalencia de mujeres

fumadoras va de 3.5 a 30.5

• En Mexico la prevalencia de

adolecentes fumadoras es de

27%

• RR 1.50 para carcinoma

epidermoide

• RR 0.86 para adenocarcinoma

• Duración de 10 años o mas

• Mas de 10 cigarrillos al día RR

3.3

FACTORES DE RIESGO

VACCINE 265 (2008) L16-L36

• Edad de primera relación sexual.

• Intervalo corto entre la menarca y

el inicio de VSA

• 42.5% inician entre 15-19 años

• El inicio temprano tiene mas

probabilidades de mayor número

de parejas sexuales

FACTORES DE RIESGO

VACCINE 265 (2008) L16-L36

• Comportamiento sexual masculino

• La prevalencia de VPH en pene es de 18%-34% para los genotipos 16 y 18

• Es mayor la prevalencia en aquellos que reportan mas de 20 parejas sexuales a lo largo de su vida

• La circuncisión es un factor protector de riesgo de contagio con VPH

• Es mayor el riesgo en hombres con antecedente de relación sexual anal

FACTORES DE RIESGO

VACCINE 265 (2008) L16-L3G

• Paridad

• Mas de 7 embarazos RR 4.99

• Edad temprana de primer

embarazo (17 años) RR 1.78

• Nuliparas RR 1

• 1 o 2 embarazos RR 1.56

FACTORES DE RIESGO

VACCINE 265 (2008) l16 l36

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Transmisión de verrugas en

humanos• 1845

Richard ShopeAísla el Primer

VPH• 1933

Harald Zur Hausen

Relación de VPH con CaCu

• 1976

Virology Journal 2011, 8:269

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Se conocen mas de 120 serotipos

• 5 Géneros. Los mas impotantes: α, β

Los diferentes genotipos son tejidoespecíficos por lo que causan diferentes lesiones

• 35 serotipos afectan tracto genital en ambos sexos

15 serotipos son los que se asocian a Cáncer de Cérvix

Cancerología Vol 4 2009

• 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82Alto Riesgo

• 26, 53, 66Pble Alto

riesgo

• 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81Bajo Riesgo

Clasificación Epidemiológica

N ENGL J MED 2003: 348;6

EPITELIO CERVICAL:

• ECTOCERVIX: Plano poliestratificado.

• ENDOCERVICAL: Cilíndrico.

• En el OCE se sitúa la zona de transito de epitelio piliestratificado al cilíndrico (UNION

ESCAMOCOLUMNAR)

• PATOLOGIA BENIGNA:

• CERVICITIS.

• ECTOPIA O ERITROPLASIA: Tejido o epitelio cilíndrico por debajo de OCE. Mas frec. En

px con ACO.

• METAPLASIA: Aparición de epitelio planopoliestrafificado en el endocervix.

Generalmente respuesta fisiológica a la agresión.

NOMENCLATURA

• DISPLASIA: Es epitelio plano estratificado con alteraciones en la diferenciación no tan

graves como en el carcinoma insitu.

• Displasia: Cambios morfológicos celulares núcleos hipercromáticos, aumento relación núcleo

y citoplasma, mayor índice mitótico.

• Lesiones preinvasoras: solo epitelio, sin membrana basal.

• Richard 1970: NIC I, II y III.

• Bethesda 1988: Correlacionar pronóstico y tratamiento:

• LIEBG: IVPH y Displasia leve

• LIEAG: NIC II y NIC III

• ASCUS: Células que no son claramente displásicas, cambios inflamatorios. 20 a 50%

desarrollan displasia.

MANUAL INCAN MEXICO, 2000

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=displasias+cervicales&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZrPXrz0DWy7WMM&tbnid=1TA3lwRrbZWKWM:&ved=0CAUQjRw&url=http://tuensalud.blogspot.com/2012/09/que-es-una-displasia-cervical.html&ei=qeBDUaSGGrOK2QWUtICgAg&bvm=bv.43828540,d.b2I&psig=AFQjCNGZYbXezN_4y94uRLdJxmsTD5SfYQ&ust=1363489249631121

LESIONES PREINVASORAS

Solomon y

cols

Bethesda

Lesiones de Bajo Grado

Displasia leve

Atipia colilocitica

Condiloma Plano

NIC I

Lesiones de Alto Grado

NIC 2

Displasia Moderada

NIC 3

Displasia Severa

JAMA 2002:287: 2114

HISTORIA NATURAL DE LESIONES

PREINVASORAS

Es dependiente del grado de la lesión

Lesión% de

regresión

% de

Persistencia

Progresión a

Ca In Situ

NIC 1 57 32 11

NIC 2 43 35 22

NIC 3 32 56 12

TAMIZAJE

TAMIZAJE

• El primer reporte fue publicado en 1941

• La confiabilidad del estudio depende de la calidad de la muestra obtenida y la experiencia de quien la interpreta

• NIC 1. Sensibilidad del 30 a 87%, especificidad de 86 a 100%

• NIC 2. Sensibilidad 44 a 99% Especificidad de 91 a 98%

• Se obtienen mejores

muestras

• Puede usarse una sola

muestra para

VPH, Chlamydia, Gonorrea

• Detecta mejor las lesiones

glandulares

•Lancer 2003; 99:336.

Inicio a los

25 años o

toda mujer

que lo

solicite

Anualmente Cada 3

años

Al contar

con 2

citologías

negativas

Pueden ser

usadas

como

complemen

to

64 años

TAMIZAJE

CUADRO CLÍNICO

Hemorragia uterina anormal

Descarga vaginal fétida

Hematuria

Hematoquezia

Pérdida de peso

Síndrome Urémico

Clinical Obstetrics And Gynecology Vol 48 (1) 2005

Dolor Pélvico

Dificultad para defecación

Dolor de Espalda

Edema de extremidades

Dolor neuropático

DIAGNÓSTICO

Biopsia

Cono-Biopsia

FIGO 2008

Estadio I confinado al cérvix

IA Ca invasivo diagnosticado por micros

copia

IA 1 < 3mm profundidad

< 7 mm extensión

IA2 > 3 y < de 5 mm Profunfidad

< 7 mm Extensión

AJCC 2010

FIGO 2008

Estadio I confinado al cérvix

IB1 < 4cm IB2 > 4 cm

AJCC 2010

FIGO 2008Estadio II Tumor que invade hacia útero, 2/3 superiores de vagina

IIA sin invasión parametrial

IIA1 < 4 cm IIA2 > 4 cm

IIA 1 IIA2

AJCC 2010

FIGO 2008

IIB tumor con invasión parametrial

AJCC 2010

FIGO 2008Estadio III Tumor que se extiende a pared pélvica, 1/3 inferior de vagina o causa

Hidronefrósis o disfunción renal

IIIA involucra 1/3 inf. vagina IIIB llega a pared pélvica, hidronefrósis

FIGO 2008

Estadio IV

IVA Invade mucosa de vejiga, recto o

Se extiende mas allá de pélvis verdadera

IVB Metástasis a distancia incluyendo

Peritoneo pulmón hígado hueso.

GL : supraclavicular, mediastinal

Paraaórticos

AJCC 2010

TÉCNICAS DE IMAGEN EN CACU

• Imágenes del tumor cervical primario1

• Metástatasis a distancia2

• Recurrencia3

Utilidad

Gynecologic Oncology 107 (2007) s10-s12

TRATAMIENTO

PUNTOS CLAVE EN CACU:

1.- La manifestación clínica INICIAL mas frec. En la NIC es que sea

ASINTOMATICA.

2.- EL TABACO es un factor de riesgo demostrado para cacu.

3.- El 90% de cacu son de tipo epidermoide.

4.- En etapas tardías el síntoma mas precoz es la METRORRAGIA.

5.- La citología cervical o test de Papanicolao es el método mas efectivo en

cribado de cacu.

6.- ESTADIO CLINICO: es el factor pronostico mas importante en cacu.

7.- La estadificación es PREQUIRURGICA.

Cancer 2003;97:2631

1.-Tumores epiteliales

2.- Tumores germinales

3.- Tumores del estroma y los

Cordones sexuales

CÁNCER DE OVARIO

ESTADÍSTICA MUNDIAL

Mama , 138415 Colon

, 571204

Ovario, 224747

Hígado , 226312Cpo.

Uterino, 288387

Estómago

, 348571

Cérvix, 530232

Pulmón , 515999

Incidencia

Octavo Lugar

Mortalidad

Séptimo lugar

Mama, 458503

Pulmón, 427586

Colon, 286541

Cérvix, 275008

Estomago, 27348

9

Ovario, 140,163

Hígado, 217592

Globocan 2010

Factores de riesgo

Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700

Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150

HORMONALES

Menarca temprana

Menopausia tardia

Endometriosis

Uso de TRH

Infertilidad

FACTORES GENERALES

Edad

Raza

FACTORES AMBIENTALES

DIETA

OBESIDAD

USO DE TALCO

TABAQUISMO

FACTORES GENETICOS

BCRA 1

BCRA 2

FACTORES DE RIESGO

Factores protectores

Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700

Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150

OTB y la “teoría exfoliativa”Anticoncepcionhormonal oral

EmbarazoEdad del último parto

Progesterona

FACTORES PROTECTORES

NEOPLASIAS EPITELIALES

• Cistadenoma Seroso

• Tumores Mucinosos

• Pseudomixoma peritoneal

• Neoplasia endometroide

• Carcinoma de células claras

• Carcinoma de Células transicionales

• Carcinoma indiferenciado

NEOPLASIAS DE CÉLULAS GERMINALES

• Disgerminoma

• Tumor del seno endodérmico

• Teratoma inmaduro

• Teratoma maduro

• Carcinoma embrionario

• Gonadoblastoma

• Coriocarcinoma

• Tumor mixto de células germinales

TUMORES DEL ESTROMA Y CORDONES

SEXUALES

• Tumores de células de la granulosa

• Tecoma

• Fibroma de ovario

• Tumor de células de Sertoli

METÁSTASIS

• Mama 90%

• Estómago

• Colon

• Endometrio

• Tumor de Krukenberg

77 % Síntomasabdominales

70 % Gastrointestinales

72% tumor palpable

58 % Dolor

26% Pélvico

“El asesiso

silencioso “

95% presentan

síntomas antes del

diagnóstico

50 % Síntomas

constitucionales

34% Síntomas

urinarios

Goff et al Cancer. 2000;89:2068- 2075.

Historia Clínica

Diagnóstico

Síntomas.

Historia familiar

Factores de riesgo asociados

Factores protectores asociados

Exploración física ( VPP 40%)

Poco sensible.

Pacientes con riesgo.

Examen pélvico.

Examen rectovaginal.

Premenopáusicas:Masas pélvicas.

Irregularidad ovárica.

Masas fijas o nodulares.Gynecol Oncol. 2005;99(2):427-431.

Cancer. 2005;104(7):1398-1407.

Diagnóstico MARCADORES TUMORALES

CA 125

Descubierta por Dr. Bast 1981

Gen MUC16 (crom 17)

Glicoproteìna de alto peso

molecular con una porción

transmembranal y otra

extracelular

Reconocida por Ac OC 125 y

M11

Límite normal 35 U/ml

Se encuentra elevado:

EC I 50%

EC II 90 %

EC III Y IV 94%

Subtipo histológico.

80 % serosos

60 % Mucinosos

75 % Endometrioide

70 % Células claras

88 % Indiferenciados

Morales y Santillán, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s21-s24

Jacobs IJ BMJ. 1996; 313:1355-1358

Ca125

Tamizaje

Pronóstico

Diagnósticodiferencial

Respuestaal

tratamiento

SENSIBILIDAD 71-78%

ESPECIFICIDAD 75-95%

VPP 82%

MUJERES POSTMENOPAUSICAS > 95

U/ml VPP 95 %

Marcadores tumorales

• Antígeno Ca 125

• Niveles superiores a 35 microgramos/ml

• Combinado con M-CSF (factor estimulante de colonias de macrófagos) se incrementa su sensibilidad.

• Antígeno Ca 19.9

• Tumores mucinosos

• Inhibina

• Tumores de células de la granulosa

• Gonadotropina coriónica

• Coriocarcinoma

• Alfa Feto Proteina

• Tumores del seno endodérmico

Diagnóstico

Sensibilidad 89 %

Especificidad 73%

James H et al Obstet Gynecol 2011;117:1413–28

ULTRASONIDO

Sensibilidad 86 %

Especificidad 77 %

Características a evaluar :

Tamaño del tumor

Bilateralidad

Presencia de áreas sólidas

Areas sólidas y quísticas (

necrosis)

Tumores complejos

Proyecciones sólidas

Septos > 3 mm

Multiloculados

ULTRASONIDO DOPPLER COLOR

Características a evaluar :

Indice de pulsatilidad

Indice de resistencia

Velocidad sistólica máxima

Clasifican como baja o alta

resistencia

Estadificación del cáncer de ovario EC I

Tumor limitado a los ovarios (uno/ambos)

I A

Un ovario

Cápsula íntegra

Sin tumor en la superficia ovárica

Liquido negativo

I B

Dos ovarios

Cápsula íntegra

Sin tumor en superficie ovárica

Liquido o lavado negativo

I C

Uno o ambos ovarios

Cápsula rota

Tumor en la superficie ovárica

Liquido o lavado positivo

AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423

II A

Extensión a útero o trompas

Ascitis o lavado Negativo

Estadificación del cáncer de ovario EC II

Tumor en 1 o 2 ovarios con extensión

pélvica

II B

Extensión a otros tejidos pélvicos

Ascitis o lavado negativo

II C

Implantes pélvicos

Lavado o ascitis positivo

AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp

419-423

III A

Metastasis peritoneales microscópicas

Estadificación del cáncer de ovario EC III

Tumor en 1 o 2 ovarios y confirmación de

implantes peritoneales fuera de pelvis

III B

Implantes macroscópicos

< o= 2 cm

III C

Implantes macroscópicos > 2 cm

Ganglios linfáticos regionales

AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp

419-423

Estadificación del cáncer de ovario EC IV

Metástasis a distancia

Excluye implantes peritoneales

Incluye:

Parénquima hepàtico

Oseo

Pulmón

Ganglios SC

Derrame pleural con malignidad

comprobada

AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp

419-423

TRATAMIENTO:

QTNEO: En los estadios IA Y IB tanto GI, COMO G2 no seprecisa terapia adyuvante.

En estadios IA Y IB con grado de diferenciación G3 y en en ICdaremos 3 ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino).

Desde el estadio IIA en adelante : IIB, IIC, III Y IV .Poliquimioterapia adyuvante (derivados del platino y taxol).

Puntos clave de ca de ovario:

1.- PRONOSTICO DEPENDE DE ESTADIO.

2.- CASI EL 90% DE LOS CA DE OVARIO SON EPITELIALES.

3.- LA ESTADIFICACIÓN ES SIEMPRE POSTQUIRURGICA.

4.- LOS TUMORES GERMINALES SON MAS FRECUENTES EN MUJERES JÓVENES.

5.- EL DISGERMINOMA ES EL TUMOR GERMINAL MALIGNO MAS FRECUENTE EN PX

MENORES DE 30 AÑOS.

6.- EL TUMOR DE SENO ENDODERMICO ES ALTAMENTE MALIGNO: PRODUCE

ALFAFETOPROTEINA.

7.- TUMOR DE MEIGS: ASCITIS, HIDROTÓRAX Y TUMOR DE OVARIO: BENIGNO.

8.-TUMOR DE KRUKENBERG: LA METÁSTASIS OVÁRICA DE 1 TUMOR DIGESTIVO.

9.- EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO ES HISTOLÓGICO.

10.-LA VÍA DE DISEMINACIÓN MAS FRECUENTE ES IMPLANTACIÓN DIRECTA POR

SIEMBRA PERITONEAL.

Gracias…