Dr. Rodríguez Ginecología 5º 15/10/2007 1/8

CÁNCER INVASOR DE CÉRVIXComo esta clase la dio bastante rápido y es importante, he decidido añadir

cosas de la comisión del año pasado aunque no se hayan visto en clase (cursiva) para

que quede completa.

VARIANTES ANATOMOPATOLÓGICAS DEL CÁNCER DE CUELLO

INVASOR (comisión del año pasado. No se dio en clase)

TUMORES EPITELIALES DEL CERVIX

1. Tumor de células grandes no queratinizado (el más frecuente)

2. Tumor de células pequeñas indiferenciado (el 2º más frecuente)

3. Tumor queratinizante (variante: verrucoso) (3º en frecuencia, no muy agresivo)

4. Tumor de células pequeñas en avena

5. Linfoepitelioma

6. Tumor papilar escamoso transicional

7. Adenoescamoso

GLANDULARES (desarrollado en el epitelio cilíndrico)

1. Adenocarcinoma

2. Múltiples variantes muy raras

HISTORIA NATURAL

Partimos de una infección viral por VPH; un 10% de los pacientes que sufren

esta infección desarrollarán CIN I; si éste no se trata, un 15% continuará la progresión

hacia CIN II; si no se hace nada, 50% de CIN II desarrollará CIN III (displasia grave) y

prácticamente el 100% de los pacientes con displasia grave terminan con carcinoma in

situ. De esto podemos deducir que normalmente, la progresión de una lesión a otra es

mayor a medida que la alteración es más grave.

Hasta ahora se ha mantenido la integridad de la membrana basal, pero llega un

momento en que el epitelio constreñido rompe la membrana basal y penetra en el

estroma subyacente. La invasión del estroma da lugar en un primer lugar al llamado

carcinoma microinvasivo (< 5mm de invasión estromal). Hasta esta fase evolutiva la

enfermedad continua siendo subclínica y por tanto asintomática. El carcinoma

microinvasivo engloba a su vez dos situaciones:

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- Microinvasión inicial o temprana: tumores que infiltran hasta 3mm en

profundidad (medidos desde la membrana basal a la célula más

profunda)

- Microinvasión desarrollada: invasión que supera los 3mm (máximo

5mm).

Una vez establecida dicha invasión precoz, se inicia la fase del carcinoma

invasor, caracterizado por la existencia de una franca invasión del conjuntivo más allá

de los 5mm; inicialmente sólo es invasión microscópica, no clínica, y posteriormente ya

presenta una lesión macroscópica característica que produce una clínica de

cervicorragia.

Infección HPV CIN I CIN II CIN III (displasia

grave) CIN III (Ca. In situ) Carcinoma microinvasor

(< 5mm) Carcinoma invasor (> 5mm) Cáncer de

apariencia clínica

El cáncer invasor de cérvix antes era el cáncer más frecuente en la mujer, ahora

ha ido perdiendo frecuencia porque casi todo lo que tratamos son formas

intraepiteliales. Hoy en día, va desapareciendo de la asistencia pública y si hay algún

caso corresponde a mujeres inmigrantes. El cáncer de endometrio es el cáncer más

frecuente del aparato genital femenino. Colombia es el país con mayor incidencia de

cáncer de cervix (68/100.000).

GÉNESIS DEL CÁNCER DE CUELLO

-CARCINOMA EPIDERMOIDE: deriva de la malignización del epitelio plano normal

(menos frecuente) o del epitelio metaplásico (lo normal).

-ADENOCARCINOMA: deriva del epitelio cilíndrico (> malignidad).

FORMAS MACROSCÓPICAS DEL CÁNCER DE CUELLO

1. EXOFÍTICA: en la superficie del cuello hay una masa sangrante al contacto,

abigarrada…

10%

15-20%

60%

100%

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2. ENDOFÍTICA o ULCERADA: Se presenta en dos variedades:

- Ulcerativa: la lesión va destruyendo el núcleo conjuntivo central del

cérvix

- Nodular: existen una serie de nódulos subepiteliales que deforman el

cérvix y en las formas iniciales respeta la mucosa ectocervical. Casi

nunca se ve.

3. MIXTA: alterna zona ulcerada y exofítica

4. EN TONEL: Es un crecimiento expansivo dentro del canal endocervical, que va

distendiendo el cervix. Va dilatando el canal y no afecta al OCE, por tanto,

externamente no se observa lesión, rechaza los fondos de saco vaginales,

borrándolos. Alcanzan tamaños voluminosos. La colposcopia no lo ve y la

citología puede que lo detecte pero es difícil, por eso se diagnostica tardíamente

y se suele asociar a un mal pronóstico.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL CÁNCER CERVICAL INVASOR

Macroscópica (Expresión clínica de lo que ocurre en el cuello)

-Exofítica

-Aparece como una gran masa tumoral sangrante

-Presenta áreas de necrosis y hemorragia que se alternan

-Está muy vascularizado y sangra al menor roce

-Es la forma más frecuente

-Adopta una forma que en el argot ginecológico se denomina en forma de

coliflor (abollonado)

-Ulcerada o endofítica

-Crece hacia dentro

-Mixta

-Alterna zona ulcerada y exofítica

-Masas excrementes sangrantes más ulcerativas

-Nodular

-Son las más raras y peligrosas

-Presenta una serie de nódulos subepiteliales que deforman el cervix.

-En las formas iniciales respeta la mucosa ectocervical

-No suelen diagnosticarse

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-En la superficie: endofítico o exofítico

-En cilindro fibroso endocervical: nódulos malignos

-En tonel

-Es un crecimiento expansivo dentro del canal endocervical

-Crece y distiende el cuello

-Externamente no es observable la lesión ni tampoco en el colposcopio ni

exocervix

-Es el peor de todos

-Se da en el adenocarcinoma

-Cuando da síntomas ya prsenta un gran tamaño y es inoperable

Microscópico (dos formas básicas)

-Carcinoma epidermoide (epitelio plano infiltrante)

-Se desarrolla del epitelio metaplásico y más raramente del epitelio plano

maduro

-Varios grados de diferenciación

-Bien diferenciado: buen pronóstico

-Moderadamente diferenciado: lo más habitual

-Indiferenciado: muy agresivo con rápidas metástasis, el peor de los tres.

-Adenocarcinoma de endocérvix

-Desarrollado a expensas del epitelio glandular del endocérvix

-No procede ni del epitelio plano ni del metaplásico

-Es más agresivo y presenta peor pronóstico que el epidermoide

-Linfotropo: Provoca metástasis linfáticas tempranas

El más tipico es el carcinoma bien diferenciado, que presenta estructuras

redondeadas formadas por células queratinizadas, los llamados globos córneos. Es una

forma poco agresiva que se da en mujeres mayores y no es la forma habitual. Presenta

un mejor pronóstico que el carcinoma indiferenciado.

MICROSCÓPICAMENTE

Características del carcinoma microinvasor:

-Rotura de la membrana basal

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-Penetración de lengüetas o células malignas en el estroma

-Profundidad de invasión no mayor de 5mm

Concepto de microcarcinoma: es aquel que en profundidad solo invade el estroma en

5mm y en superficie la extensión no supera los 7mm.

Hasta ahora (carcinoma in situ) se ha mantenido la integridad de la membrana

basal, pero llega un momento en el que el epitelio constreñido rompe la membrana basal

y penetra en el estroma subyacente. Esta invasión del estroma subyacente da lugar al

llamado carcinoma microinvasivo.

Hasta esta fase evolutiva la enfermedad (lesiones intraepiteliales) continúa

siendo subclínica, el cuello es normal y por tanto asintomático. Una vez establecida

dicha invasión precoz, se inicia la fase del carcinoma invasor, caracterizada por la

existencia de una franca invasión del conjuntivo más allá de los 5mm.

Inicialmente sólo es invasión microscópica, no clínica, y posteriormente ya

presenta una lesión macroscópica característica (propagación clínica).

Cuadro resumen

INVASIÓN CLÍNICA

CARCINOMA MICROINVASOR < 5 mm

AsintomáticoMicroinvasión inicial o temprana del estroma 0 - 3 mm

Microinvasión desarrollada 3 – 5 mm

CARCINOMA INVASOR (plenamente establecido) > 5 mm Cervicorragia

A 3mm de profundidad no existen espacios linfáticos que puedan ser destruidos

por células malignas. Esto si ocurre a los 5mm de profundidad, momento en el cual las

células malignas pueden penetrar en los vasos linfáticos y sanguíneos y ser deportados a

distancia, donde puede dar lugar a focos tumorales metastáticos en los ganglios

linfáticos regionales o en vísceras a distancia.

Por ello el tratamiento es distinto dependiendo de cada caso, es decir, si el

carcinoma invade 3mm no se hace linfadenectomía, sin embargo, si llega a los 5mm de

profundidad si se realiza dicho tratamiento.

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Durante la microinvasión el estroma subyacente presenta una reacción

linfocitaria T, para intentar enclaustrar los focos de microinvasión (en la anatomía

patológica parecen células malignas rodeadas de reacción linfoide), por lo que, a una

mayor reacción linfocitaria, el pronóstico será mejor, ya que el organismo tendrá

capacidad para contener la invasión precoz del estroma.

VIAS DE PROPAGACIÓN (Importante )

Vía directa:

1º. Afectación de todo el cuello

2º. Vagina (desde el tercio superior (fondo de saco vaginal) hasta el tercio inferior y

espacios paravaginales (paracolpio))

3º Parametrios laterales (o tejidos pericervicales, especialmente los parametrios

laterales o cardinales, que son estructuras fibroadiposas que van desde el istmo

cervical a la pared pélvica)

4º. Vejiga y/o Recto (los tumores en el labio anterior del cuello van a la vejiga mientras

que los que se desarrollan en el labio posterior van hacia el recto)

5º. Extensión linfática (Vía linfática)

6º. Metástasis a distancia

Vía linfática:

Principal

Primero afecta a ganglios linfáticos propios del cuello (cervicales), luego se propagan

por los ganglios del parametrio y a partir de ahí se afectan las cadenas linfáticas que

acompañan a los vasos iliacos.

1º.Ganglios linfáticos de los parametrios

2º. Ganglios de la fosa obturatriz

3º. Ganglios de las arterias iliacas internas y externas

4ª. Ganglios de la iliaca primitiva

5ª. Ganglios iliacos paraaórticos o de la bifurcación, en los casos muy avanzados, de

muy mal pronóstico)

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A mayor afectación ganglionar menor probabilidad de supervivencia, por eso la

extensión linfática va a influir en el pronóstico de manera trascendental.

Secundaria (no se dio en clase)

Es de menor interés y de menor frecuencia de aparición: invaden los ganglios del

promontorio sacro, después a los iliacos y después a los paraaórticos, es decir, se

dirige hacia atrás en vez de lateralmente.

ESTADIOS DEL CÁNCER DE CUELLO (En el examen cae un estadio)

ESTADIO I (sólo afectación cervical, cáncer limitado al cuello)

- Ia : Cáncer microinvasor

- Ia1: Temprano (alcanza los 3mm)

- Ia2: Tardío (alcanza los 5mm Microinvasión franca)

- Ib (masa). Hablamos de lesión macroscópica

- Ib1: tiene un tamaño tumoral < 4 cms (incluye los invasores

microscópicos ocultos término que ya no se utiliza)

- Ib2: tiene un tamaño tumoral > 4 cms

ESTADIO II (tumor que afecta a cervix, vagina y parametrio)

- IIa: Masa en cuello y afectación del tercio superior de la vagina

- IIb: Afectación del parametrio más cercano al cuello (el tercio interno

del parametrio). La vagina puede estar o no afectada.

ESTADIO III (tumor que afecta a cervix, vagina y parametrio)

- IIIa: Afectación de toda la vagina, llegando al tercio inferior de la

misma

- IIIb: Afectación de todo el parametrio, hasta la pared pélvica. Situación

inoperable.

ESTADIO IV (Afectación de vejiga y recto)

- IVa: Vejiga y/o recto

- IVb: Metástasis a distancia: hepáticas, torácicas y esqueléticas

SINTOMATOLOGÍA

- CERVICORRAGIA (ordenadas de mayor a menor intensidad)

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Son hemorragias cervicales que en un principio son provocadas por las relaciones

sexuales (Coitorragias: al principio son mínimas, pero cada vez se hacen mayores); en

un segundo tiempo (espontáneas con esfuerzos) dejan de ser provocadas y se producen

con los pujos para defecar u orinar, los cuales rompen los vasos tumorales (congestión,

maniobras de valsalva); y en un tercer tiempo, son independientes de traumatismos o

pujos son espontáneas.

- LEUCORREA SANGUINOLENTA

Es un aumento de flujo, el cual tiene una apariencia de color rosado, maloliente, fétido y

espeso. Clásicamente se la ha llamado “agua de lavar carne”. Aparece a partir del

estadio Ib1.

- DOLOR Y SÍNTOMAS COMPRESIVOS

Son los últimos síntomas, sólo aparecen en el estadío IIIb o IV. La afectación de los

plexos nerviosos (por ejemplo compresión del ciático) y de los órganos pélvicos

produce dolor.

DIAGNÓSTICO

Tiene dos objetivos: la filiación histológica del tumor y el estadio de la

enfermedad.

Es imprescindible en el diagnóstico de los microinvasores: la citología, la

colposcopia (sobre todo estas dos) y la biopsia (importante para filiar el tumor).

También se puede hacer conización si hay duda diagnóstica.

La exploración clínica de la vagina y parametrios (cuando están infiltrados se

palpan duros) es importante para determinar el estadío. La RMN se hace

sistemáticamente a todas las pacientes, pero en muchos casos no hay correlación entre

los hallazgos y lo que ocurre después.

Ante sospecha de afectación de vejiga o recto citoscopia o rectoscopia.

MaCaHe