Cánceres ginecológicos. Ginecología Oncológica Tiempo: 180 minutos Objetivos –Conocer la...
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Cánceres ginecológicos
Ginecología Oncológica• Tiempo: 180 minutos
• Objetivos– Conocer la epidemiología de los cánceres ginecológicos más comunes en Colombia– Identificar los factores de riesgo más importantes para cáncer de cérvix, cáncer de mama,
cáncer de endometrio y cáncer de ovario– Conocer las estrategias de tamizaje para cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario si las hay– Conocer las presentaciones más comunes de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario– Conocer el enfoque diagnóstico de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario– Conocer las maniobras de estadificación de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario– Conocer los principios fundamentales de tratamiento de cáncer de cérvix, cáncer de mama,
cáncer de endometrio y cáncer de ovario– Conocer el pronóstico global y por estadío de cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de
endometrio y cáncer de ovario– Familiarizarse son los aspectos de biología molecular más relevantes de cáncer de cérvix,
cáncer de mama, cáncer de endometrio y cáncer de ovario como el role de las proteinas E6, E7 en p53 y gen retinoblastoma; función del BRCA1 y BRCA2; sobreexpresión de her2/neu y receptores hormonales de estrógeno y su explotabilidad terapéutica
– Familiarizarse con los siguientes medicamentos oncológicos: cisplatino (Cáncer de cérvix); doxorrubicina, ciclofosfamida, tamoxifen y trastuzumab (Cáncer de mama); Paclitaxel (Cáncer de ovario)
Carcinoma de cérvix uterino
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterino
Epidemiología en Colombia – Incidencia 21.5/100.000– Mortalidad 10/100.000– La edad mediana es 47 años – 47% ocurre en menores de 35 años– 10% en mayores de 65 años.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2012
Carcinoma de cérvix uterinoFactores de riesgo
– Coitarquia temprana • < 16 años: Riesgo Relativo (RR) 16• <1 año después de la menarquia: RR 26,
– Múltiples compañeros sexuales: • > 4: RR 3.6, • >1 antes de los 20 años: RR 7,
– Infección por HIV – Condilomas genitales: RR 3.2– Clase socioeconómica baja, – Tabaquismo (>5 cigarrilos / día x 20 años): RR 4
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Biología molecular
G1 Checkpoint
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
CICLOCELULAR
TIEMPO
M
PERIODOG2
Fase S
PERIODOG1
Punto R
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
M
G2
S
G1
Ciclo Celular
pRb E2F pRb
P
P P
PP
E2F
DP1
DP1E2F Transcripción
G1 cdk/Ciclinas
Mitógenos
DNA polimerasaTHF ReductasaTKCiclina E, Ciclina APCNA
cdk4/Ciclina D
cdk6/Ciclina D
cdk2/Ciclina E
Proliferación
DNA
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
pRb E2F pRb
P PP
Ciclina D Inactiva
Kip/Cip (p21) cdk4,6,2
Ciclina E Inactiva
p53
Daño DNA
mdm2
ATM
Apoptosis
DR5 / bad
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
pRb E2F pRbP PP
Ciclina D Inactiva
Kip/Cip (p21) cdk4,6,2
Ciclina E Inactiva
p53
Daño DNA
mdm2
ATM
DR5 / bad
Apoptosis
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Transcripción
No ProliferaciónApoptosis
pRb E2F pRbP PP
DNA
Efectos de p53 activado
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
HPV(16, 18, 31, 33 y 35)
HPVE6 y E7
E6Inactiva p53
E7Inactiva pRB
Proliferación
NIC II, IIICreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2002
HPV
HPV persistente
CIN I CIN II
CIN III
Regresión
60%
11%
33%
22%
Cáncer Invasor33%
Regresión
Carcinoma de cérvix uterinoTamizaje - Citología cervicouterina
– Recomendación de la American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG):
• Anual empezando a los 18 años de edad en toda mujer sexualmente activa.
• Si hay 3 citologías consecutivas normales, se puede espaciar la citología vaginal a cada 3 años.
– Recomendaciones de la American Cancer Society (ACS): • Anual empezando a los 3 años de iniciada la vida sexual y no después de
los 21 años de edad. • Se puede descontinuar tamizaje en mujeres > 70 años con 3 o más
citologías consecutivas normales y sin anormalidades citológicas en los últimos 10 años.
• La ACS también integra el uso de citología basada en líquido y serología con HPV
– Recomendaciones de la ACOSOG
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2012
Carcinoma de cérvix uterino
Sospecha diagnóstica
Sangrado intermenstrual
Sangrado menstrual aumentado
Dispareunia
Flujo vaginal fétido
Sinusorragia
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterino
Diagnóstico Biopsia guiada por colposcopia
Patología Escamocelular (80%), Adenocarcinoma (20%)
Patrones de diseminación Extensión local:
Compromiso de parametrio, vagina, fondo de saco de Douglas, vejiga, recto, hidronefrosis.
Metástasis a distancia: Pulmones y otros.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterinoManiobras de estadificación (Sin embargo la estadificación
es CLÍNICA) Se recomiendan:
Rayos X de tórax, urografía excretora, rectosigmoidoscopia.
Otros exámenes: Creatinina (con depuración), Hemograma completo.
En enfermedad localmente avanzada potencialmente resecable:
RM de pelvis contrastada, Tomografía computada abdóminopélvica, Cistoscopia y Enema baritado, Rayos X de tórax para tumores estadíos > Ib.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO – FIGO (FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA)
ESTADÍO DESCRIPCIÓN SOBREVIDA MEDIANA 5 AÑOS
0 Carcinoma in-situ (no invasor)
I Confinado estrictamente al cérvix 85-92%
Ia Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente. Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad y 7 mm en longitud; Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud.
92%
Ib Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden identificar sin microscopía. Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño. Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm.
85%
II Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la misma
60-80%
IIa No compromiso del parametrio clínicamente aparente 83%
IIb Con compromiso de los parametrios clínicamente aparentes 62%
III Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo
40-56%
IIIa No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior de la vagina. 56%
IIIb Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional 40%
IV Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de la vejiga o recto 4-5%
IVa Extensión del crecimiento a órganos adyacentes 5%
Ivb Extensión a órganos distantes 4%
Referencia: International Federation of Gynecology and Obstetrics. Staging announcement, FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer 1995;5:319
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2002
Carcinoma de cérvix uterino
Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)
Estadío I - Confinado estrictamente al cérvix (85-92%):
Ia: Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente.
Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad y 7 mm en longitud;
Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud (92%);
Ib: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden identificar sin microscopía.
Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño.
Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm (85%).
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterino
Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)
Estadío II: Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la misma (60-80%):
IIa: No compromiso del parametrio clínicamente aparente (83%),
IIb: Con compromiso de los parametriosclínicamente aparentes (62%).
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
Carcinoma de cérvix uterinoEstadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años)
Estadío III: Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo (40-56%).
IIIa: No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior de la vagina (56%).
IIIb: Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional (40%).
Estadío IV: Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de la vejiga o recto (4-5%):
IVa: Extensión del crecimiento a órganos adyacentes (5%);
IVb: Extensión a órganos distantes (4%).
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Carcinoma de cérvix uterinoTemprano: Estadío 1a
Alto riesgo: Estadíos 1b-4a
Localmente avanzado potencialmente quirúrgicoEstadíos Ib, 2A y 2B (menores de 7 cm) Loclamente avanzado no quirúrgico:
Estadíos Ib (> 7 cm), 2 (>7 cm), 3a, 3b, 4a Metastásico:
Estadío 4b, Recaida
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Carcinoma de cérvix uterinoTratamiento
Estadíos Ia1: Histerectomía simple o biopsia por cono en pacientes que desean preservar fertilidad).
Estadíos Ia2, Ib1 y IIa No Voluminosos (< 4 cm): Histerectomía radical: Resección del útero, cuello uterino y parametrios, linfadenectomía pélvica y biopsia de ganglios para-aórticosMortalidad < 1%, Morbilidad 0.5-1%Infección urinaria y Trombosis venosa profundaTiempo de hospitalización 4-7 días). Radioterapia adyuvante (Postoperatoria) – con quimioterapia radiosensibilizante en la mayoría de las situaciones: Consolidar con radioterapia (5100 cGy en 30 fracciones) después de cirugía en pacientes con:Ganglios linfáticos negativos si tumor > 4 cm, Compromiso del 1/3 externo del cuello, Invasión linfática.
Radioterapia es igualmente eficaz en este grupo de pacientes que la cirugía (Quimioterapia radiosensibilizante).
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Carcinoma de cérvix uterinoTratamiento
Estadíos Ib2,IIa, IIb No voluminosos (< 7 cm) - opciones: 1. Quimioterapia preoperatoria con TIP (Cisplatino + Ifosfamida
+ Paclitaxel), seguido por Histerectomía radical, seguido por radioterapia si márgenes comprometidos o ganglios linfáticos afectados.
2. Quimiorradiación con cisplatino + Radioterapia pelviana externa 4000-5000 cGy + radioterapia intracavitaria 4000-5000 cGy al punto A* - Dosis total de 8000 - 9000 cGy+/- Histerectomía extrafascial posteriormente
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Puntos A (Derecho e Izquierdo): Ubicados 2 cm por encima del orificio cervical interno y 2 cm laterales al canal uterino
Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A, et al. Neoadjuvant Chemotherapy and Radical Surgery Versus Exclusive Radiotherapy in Locally Advanced Squamous Cell Cervical Cancer: Results From the Italian Multicenter Randomized Study. J Clin Oncol 2002 20: 179-188
Quimioterapia preoperatoria + cirugía vs radioterapia
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Carcinoma de cérvix uterinoTratamiento
Estadíos Ib2,Iia, IIb Voluminosos (> 7 cm): Quimiorradiación con cisplatino
Radioterapia pelviana externa 4000-5000 cGy y radioterapia intracavitaria 4000-5000 cGy al punto A* Dosis total de 8000 - 9000 cGy
+/- Histerectomía extrafascial posteriormente
Estadíos IIIa, IIIb, IVa: Quimioradiación similar al estadío previo +/- Radioterapia paraórtica.
La adición de quimioterapia a radioterapia disminuye el riesgo relativo de muerte en un 30-50% (Estadíos Ib2 – IVa)
Puntos A (Derecho e Izquierdo): Ubicados 2 cm por encima del orificio cervical interno y 2 cm laterales al canal uterino
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Avance 1999 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2002
Avance 1999 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2002
Avance 1999 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2002
Avance 1999 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2002
Estadíos I y II < 4 cm Histerectomía radical
Estadíos I y II 4-7 cm
Quimioterapia preoperatoria (TIP), Seguido por Histerectomía radical
Estadíos II >7 cm, III, IVa Quimiorradioterapia
Estadíos IVb - Recurrente
Quimioterapia paliativa (Platino + Paclitaxel o Platino + Topotecán)
Carcinoma de cérvix uterino
Radioterapia si compromiso ganglionar o márgenes positivos
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Radioterapia
Radiación ionizante + H2O H2O+ + e-
H2O+ + H2O H3O+ + OHo
OHo Daño Celular
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Daño Celular
Lesión DNA de doble cadena
∞
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Teleterapia: la fuente de radiación está fuera del paciente (EBR: External
Beam Radiation Therapy)
Teleterapia: la fuente de radiación está fuera del paciente (EBR: External
Beam Radiation Therapy)
LemaTeachFiles® 2008
Teleterapia
LemaTeachFiles® 2008
Braquiterapia (la fuente de radiación está en el paciente)
LemaTeachFiles® 2008
Radioterapia• Unidades: Grays (Gy)• Dosis total
• Tumores sólidos: 6000-8000 cGy
• Linfomas: 2000-4000 cGy
• Adyuvante (después de cirugía): 4500-6000 cGy
• Columna lumbar – compresión medular: 3000 cGy
• Metástasis cerebrales: 3000 cGy
• Dosis por fracción (por visita al equipo)• Típicamente 180-200 cuando es “curativa”
• 300 cGy cuando es paliativa
• Fraccionamiento estándar: 1 vez por díaLemaTeachFiles® 2008
Toxicidad de la radioterapia• Agudas
– Mucositis– Eritema – ulceración cutánea– Mielosupresión
• Crónicas– Hipotiroidismo– Cataratas y daño retiniano– Xerostomía– Disgeusia– Enfermedad coronariana (x 3 el riesgo previo)– Pericarditis constrictiva– Fibrosis pulmonar– Estenosis de órgano aerodigestivo– Mielitis transversa– Enteritis por irradiación– Neoplasias secundarias (Rata 1% por año empezando a los 10 años)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
CisplatinoMecanismo de acción: Similar a los agentes alquilantesClasificación: Platinos - Citostático
Presentación: ampollas 50 mg. Vía de administración: Intravenosa
Toxicidades
Nefrotoxicidad
Náuseas y vómito
Ototoxicidad
Hipokalemia, hiponatremia
Neuropatía periférica
Riesgo de Hospitalización: 1% (Neutropenia febril). Mortalidad estimada por el tratamiento: <1%.
Hipomagnesemia
Comunes
Raros pero delicados
Cisplatino: 40 mg/m2/cada semana por 6 (Junto con teleterapia)
Teleterapia (EBR) – Lunes a viernes, por 6-7 semanas - 4000-5000 cGY
Braquiterapia (4000 -5000 cGy)
1 7 14 21 28 35 (Días)
Carcinoma invasor de mama en la mujer
Carcinoma invasor de mama en la mujer
• Epidemiología en Colombia – 31/100.000 casos por año– 10/100.000 muertes por año– El riesgo en los Estados Unidos de cáncer de mama
en la vida es de 1/9. – La frecuencia en hispánicas es la ½ de caucásicas.
• Cáncer de mama hereditario– Minoría de los casos (<5%)
• BRCA1• BRCA2• p53 (Li-Fraumeni)• PTEN
Gen supresor de tumores
• Tumor suppressor gene (TSG)Gen cuya mutación o pérdida pueda culminar
en transformación celular y al desarrollo de cáncer
Gosario Oncológico
Li-Fraumeni
• p53 (17p13)– Autosómico dominante– Gen supresor de tumores– Tumores epiteliales y mesenquimales– Función del gen
• Factor de transcripción• Proteger a la célula del stress celular inducido por:
– Daño en el DNA– Hipoxia– Activación de oncogenes
p53
p53
p21Waf1
GADD45
DR5, fasPIDD, NoxaBax, PUMA
ProgresiónCiclo celular
ReparaciónReplicación
DNA
Apoptosis
BRCA1
• BRCA1 (17q21)– Autosómico dominante– Riesgo de cáncer de mama: 60-80%; Ca ovario: 30%– Gen supresor de tumores– Además hay cáncer de ovario familiar, cáncer de próstata– Función
• Reparación de rupturas en el DNA– Funciona junto con BRCA2 (13q12-13), rad50, rad51
• Interacción con factores de transcripción– c-myc, p53, receptor de estrógeno
• Posible inducción de p21Waf1
• Componente del complejo de remodelación de cromatina SWI/SNF• Con la disfunción se acumulan
– Rupturas cromosómicas– Aneuploidía– Duplicación centrosómica– Inestabilidad del DNA ante la radiación y genotóxicos
BRCA2
• BRCA2 (13q12-13)– Autosómico dominante– Gen supresor de tumores– Además hay cáncer de mama en hombres,
ovario, próstata, páncreas, vesícula, vías biliares y estómgao
– Función• Hace parte del complejo nuclear de reparación de
rupturas en el DNA junto con BRCA1
Carcinoma invasor de mama en la mujer
Factores de riesgo (Riesgo relativo RR) • Sexo femenino (RR 183), • Edad • Mamá, hermana o hija con cáncer de mama
– Premenopáusica (RR 1.7), – Postmenopáusica (RR 1.5), – Bilateral premenopáusica (RR 9).
• Enfermedad mamaria proliferativa: – Hiperplasia ductal / adenosis esclerosantes (RR 2),– Hiperplasia ductal atípica o lobular (RR 4), – Carcinoma lobular in-situ (RR 8).
• Historia personal de cáncer de mama.
• Menarca <11 años (RR 1.5) • menopausia tardía >55 vs <45 (RR 2)• Primogénito después de los 30 años (RR 1.9)• Terapia de remplazo hormonal (RR 1.4) • Dieta alta en grasas, • Alcohol (> 2 tragos / día), • Obesidad con BMI > 30.7 (RR 1.6)• Mamografía densa >75% (RR 5.3)
Carcinoma invasor de mama en la mujer
Tamizaje• Recomendaciones de la American Cancer Society
– Mamografía anual empezando a los 40 años • National Cancer Institute (Estados Unidos)
– Mamografía cada 1-2 años en > 40 años. • USPTF
– Mamografía cada 2 años de 50 a 74 años.
• Para pacientes con alto riesgo se recomienda iniciar mamografía 5-10 años antes que la edad de la paciente más joven en la familia con cáncer de mama.
El tamizaje poblacional reduce la mortalidad por cáncer de mama en aproximadamente 20% (en paises con alto riesgo). No hay evidencia de que haya disminución de la mortalidad global.
Carcinoma invasor de mama en la mujer
Clasificación de las lesiones mamográficas (% de malignidad, recomendación)
– Bi-Rad I: • Normal (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);
– Bi-Rad II: • Benigno (0%, continuar con esquema de tamizaje normal);
– Bi-Rad III: • Probablemente benigno (2%, se recomienda ecografía mamaria
o mamografía con intervalo acortado);
– Bi-Rad IV: • Sospechoso de malignidad (20%, se recomienda biopsia);
– Bi-Rad V: • Altamente sospechoso de malignidad (90%, Requiere de
biopsia)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Sospecha clínica
Mamografía Bi-Rads III - V Ecografía mamaria
Mamografía tamizaje
Biopsia por trucut (ie, guiada por arpón)
Lesión sospechosa clínica o por imágenes
Tipo histológico (ie, ductal, lobulillar)Infiltrante, In-situ
GradoReceptores hormonales de estrógeno y progesterona
HER2
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Presentación Cáncer de Mama
• Masa o nódulo mamario
• Masa o nódulo axilar
• Secreción o retracción del pezón
• Edema o eritema de la piel mamaria
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Masa palpable
“Engrosamiento” Dominante
Masa palpable
Por: Mauricio Lema Medina
15/02/2009
Inicio
Persiste*
Quiste SólidaQuiste (Alg.)
Sospechosa Benigna
Mamografía
Biopsia Triple Dx.
Aspiración
* Reexaminar en la fase folicular del ciclo menstrual – si aplica
Carcinoma invasor de mama en la mujer
Sospecha diagnóstica – Nódulo mamario “Triple diagnóstico”
Mamografía
Clínica
Aspiración con aguja fina
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
Masa dominante
Sospechosa No sospechosa
La técnica del triple diagnóstico
Por: Mauricio Lema Medina
15/02/2009Inicio
MamografíaBiopsia Mamografía
SospechosaNo
sospechosaBiopsia
SospechosaNo
sospechosa
BACAF
Biopsia Observación
Quiste aspirado
Hemorrágico No hemorrágico
Manejo de Quistes Mamarios
Por: Mauricio Lema Medina
15/02/2009Inicio
No masa residual
Mamografía & Biopsia
Masa residual
ReacumulaciónNo
Reacumulación Tamizaje
ReacumulaciónNo
Reacumulación
Aspiración
TamizajeMamografía &
Biopsia
Mamografía & Biopsia
Carcinoma invasor de mama en la mujer
• Diagnóstico Biopsia por citología con aspiración con aguja fina (BACAF), Biopsia por trucut, Biopsia excisional.
• Patología – – Carcinoma ductal infiltrante (90%)
• Receptores Hormonales (Estrógenos / Progestágenos)– Premenopáusicas positivos: 50-60%– Postmenopáusicas positivos: 60-80%
• Her2/neu amplificado: 25%
• Patrones de diseminación – Extensión local y regional:
Ganglios axilares, Ganglios supraclaviculares.
– Metástasis a distancia: Hueso, Hígado, Pulmón Cerebro
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
De la biología al paciente
Her2/neu a trastuzumab
Señales en cascada
Supervivencia Proliferación Motilidad Invasión
Extracelular
Intracelular
EGFRerbB2
Familia HER
LemaTeachFiles® 2008
Activacíón de procesos HER2 depentientes
Sitio de unión del Trastuzumab
Sitio de unión del Lapatinib
Receptores HER2
Estrategias anti HER2
LemaTeachFiles® 2008
100%
67%
1 2 3 4 5
87%
75%
85%
67%
Años después de la aleatorización
Quimioterapia + Trastuzumab
No trastuzumab
Q (N=1679) – Eventos: 261QT (N=1672) – Eventos: 134
HR:0.48 - p = 0.000000000003
Trastuzumab más quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de mama operable HER2 positivo
Supervivencia libre de enfermedad
Romond EH, Perez EA., Bryant J, et al. Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy for Operable HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2005 353: 1673-1684
NSABP B31 + NCCTG N9831
N= 3351
PROTOCOLOGrupo Tratamiento: AC x4 Paclitaxel junto con Trastuzumab 4 mg/kg x 1 seguido por 2 mg/kg
cada semana por 1 año.Grupo Control:
AC x4 Paclitaxel
Carcinoma invasor de mama en la mujer
• Maniobras de estadificaciónMamografía bilateral,
Rayos X de tórax,
Ecografía abdominal superior,
Gammagrafía ósea.
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
TNM AJCC, 2010
Carcinoma invasor de mama en la mujer
Factores de mal pronóstico
Compromiso ganglionar axilar,
Tamaño tumoral,
Grado histológico,
Ausencia de receptores hormonales de estrógeno / progestágeno,
Amplificación her2/neu.
Presencia de enfermedad metastásica.
CÁNCER DE MAMASobrevida a 5 años como una función del número de
ganglios linfáticos positivos
0%
20%
40%
60%
80%
So
bre
vid
a a
5 a
ño
s
0 1 2 3 4 5 6-10 11-15 16-20 >20
Número de ganglios linfáticos axilares positivos
Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616.
Terapia adyuvante
• Tratamiento antineoplásico (i.e. quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia) administrado a pacientes luego de la terapia locorregional definitiva (cirugía o radioterapia) cuando hay riesgo alto de micrometástasis residuales pero sin evidencia clínica o radiológica de enfermedad metastásica
• Neoadyuvante: Cuando el tratamiento se administra ANTES del tratamiento locorregional definitivo
Glosario Oncológico
Carcinoma de MamaEstadío Temprano (I, II)
Cirugía
MastectomíaRadical
Cirugía preservadorade mama
Con o sin reconstrucción inmediata
Vaciamiento Ganglionar
Axilar
GanglioCentinela axilar
Si GC positivo
1/2 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
+/- Quimioterapia neoadyuvante para maximizar probabiidad de cirugía preservadora de la mama
Carcinoma de MamaEstadío Temprano (I, II)
Cirugía(s)
Quimioterapia si riesgo deRecurrencia > 10% en 10 años
Radioterapia si riesgo derecurrencia local > 10%:
Cirugía preservadora de mamaTumor > 4 cm,
> 3 Ganglios Linfáticos axilares comprometidosMárgenes Estrechos
Terapia Endocrina si Receptores Hormonales PositivosTrastuzumab x 1 año si HER2 POSITIVO
2/2 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
St. Gallen – Bajo Riesgo
• Sin compromiso ganglionar axilar
• < 2 cm
• Grado 1
• Receptores de estrógeno o progesterona +
• Sin invasión linfovascular
• No HER2+
Goldhirsch A, Wood WC , Gelber AD, et al., and Panel Members. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary
therapy of early breast cancer 2007 Ann Oncol 18: 1133-1144.
RH-
RH+
Riesgo intermedioRiesgo Alto
HER2-
HER2+
QT
2007
RH-
RH+
Riesgo IntermedioRiesgo Alto
HER2-
HER2+QT
2007
RH-
RH+
Riesgo IntermedioRiesgo Alto
HER2-
HER2+
QT+T
2007
RH-
RH+
Riesgo IntermedioRiesgo Alto
HER2-
HER2+
QT+T
2007
RH-
RH+
Riesgo IntermedioRiesgo Alto
HER2-
HER2+
HT+/-QT
2007
RH-
RH+
Riesgo IntermedioRiesgo Alto
HER2-
HER2+
HT+QT
2007
RH-
RH+
Riesgo IntermedioRiesgo Alto
HER2-
HER2+
QT+T+HT
2007
RH-
RH+
Riesgo IntermedioRiesgo Alto
HER2-
HER2+
QT+T+HT
2007
RH-
RH+
Riesgo IntermedioRiesgo Alto
HER2-
HER2+
QT
FAC/CMF
QT
QT+T
HT+/-QTHT+QT
QT+T+HT
QT+T+HT
2007
LemaTeachFiles® 2008
Mastectomía radical modificadaA.Resección de la mama (en rosado)B.Disección de ganglios axilares – Nivel IC.Disección de ganglios axilares – Nivel IID.Disección de ganglios axilares – Nivel III
Lumpectomía (cuadrantectomía) – Cirugía preservadora de mama
Terapia Adyuvante Sistémica en Cáncer de Mama (Basado en las recomendaciones de San Galeno 2003 para terapia adyuvante
sistémica en cáncer de mama)
Grupo de Riesgo Receptores Hormonales
Positivos
Receptores Hormonales Negativos
Ganglios Negativos(mínimo riesgo) *
Tamoxifen -
Ganglios Negativos(riesgo promedio) * o Ganglios positivos
Quimioterapia seguida por tamoxifen
Quimioterapia
*Para que un tumor sea considerado de riesgo mínimo se deben cumplir TODOS los siguientes: 1. Ganglios linfáticos negativos, 2. Receptores hormonales positivos, 3. Tumor de <= 2 cm, 4. Grado histológico de I, Edad >= 35 años.Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, et al. Updated International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 21(17):3357-3365, 2003
Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, and Senn H-J. Meeting Highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 19(18) 3817-3827, 2001.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Instrucciones•Unir los RECTÁNGULOS AZULES siguiendo las líneas, iniciando con alguno de los inferiores.•Obtener el score QT, HT y T:•Si QT>2, administrar quimioterapia agresiva (FAC, AC Taxol, TAC, ATC dosis densas, ACMF, etc)•Si QT de 1 o 2, se puede considerar quimioterapia menos agresiva (CMF, TC, AC)•Si HT >=1, administrar hormonoterapia•Si HT > 2, considerar hormonoterapia como modalidad única (Especialmente si el score QT <2)•Si T, administrar Trastuzumab por 1 año, luego de quimioterapia (el esquema de quimioterapia es establecido por el conteo arriba mencionado).
PostMen PreMen
HERT+ HERT-
ER+ o PR+
ER/PR-
No N2/3 N2 o N3
N0 N+
<2 cm >2cm
G1 G2 o G3
HER2- HER2+
HT/2
HT
HT QT
QTx2
QT
QT
QT
T (QT)
Rejilla de decisión: EBC adjuvant
recommendation – St. Gallen meets Adjuvant!
Abreviaturas•G1: Grado 1,•G2-3: Grado 2 o 3•PostMen: Postmenopáusicas•PreMen: Premanopáusicas•ER o PR: Cualquiera o ambos•HERT: Highly Endocrine Responsive Tumors•N0, N1, N2-3: N del TNM•N+: Compromiso ganglionar•T: Trastuzumab•QT: Quimoiterapia•HT: Hormonoterapia
Por: Mauricio Lema, Rodolfo Gómez, Fernando Herazo3ª instancia: 29/09/2008
ScoresHT (0-2.5): _____QT (0-6): _____T (0-1): _____
Carcinoma de MamaEstadío Localmente avanzado (III)
Cirugía
MastectomíaRadical
Cirugía preservadorade mama
Con o sin reconstrucción inmediata
Vaciamiento Ganglionar
Axilar
1/2
Quimioterapia primariacon antraciclinas (3 meses)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Cirugía(s)
Quimioterapia adyuvante
Radioterapia
Terapia Endocrina si Receptores Hormonales PositivosTrastuzumab si HER2 positivo (x 1 año)
2/2
Carcinoma de MamaEstadío Localmente avanzado (III)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Carcinoma de MamaMetastásico (IV)
+ / - Quimioterapia
+ / - Cirugía- Mastectomía Higiénica -
+ / - Radioterapia
+ / - Terapia Endocrina
Diferentes combinaciones… según la situación clínicaCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
ReceptorEstrógeno
Mecanismo de acción SERMs
O
N
OH
HO
Estradiol Tamoxifen
Estradiol OH
OH
Coactivador B
Coactivador A
Transcripción
O
N
Co-represor
Transcripción en úteropero no en mama
Recaidas
Control
Tamoxifen
50%
25%
5 años 10 años 15 años
26.5
15.1
38.3
24.7
45.0
33.2
Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2005; 365: 1687–1717
Gráfica creada por Mauricio Lema Medina MD - 2005
Mortalidad
Control
Tamoxifen
50%
25%
5 años 10 años 15 años
11.9
8.3
25.7
17.8
34.8
26.6
Tamoxifen
Ganancia a 15 años:9.2%Ganancia a 15 años: 11.8%
Tamoxifen
• Efectos adversos– Síntomas vasomotores (Calores)– Ganancia de peso– Hígado graso– Cáncer de endometrio– Trombosis venosa profunda
Quimioterapia
CombinaciónCombinación
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Tiempo
1010
108
106
104
102
100
Número de Células vs Tiempo
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Tiempo
1010
108
106
104
102
100
Número de Células vs Tiempo
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Tiempo
1010
108
106
104
102
100
Número de Células vs Tiempo
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
1
102
104
106
108
1010
1012
10 765432
Months
Cel
l Num
ber
“Normal” Dose Intensity & Dose Escalation
Taken from: Larry Norton - 2009
1
102
104
106
108
1010
1012
10 765432
Months
Cel
l Num
ber
“Normal” Dose Intensity & Dose Escalation
Taken from: Larry Norton - 2009
“Normal” Dose Intensity & Increased Dose Density
1
102
104
106
108
1010
1012
10 765432
Months
Cel
l Num
ber
Taken from: Larry Norton - 2009
1
102
104
106
108
1010
1012
10 765432
Months
Cel
l Num
ber
“Normal” Dose Intensity & Increased Dose Density
Taken from: Larry Norton - 2009
Stage II Breast Cancer with 4 Involved Axillary Lymph Nodes
Bonadonna et al., JAMA, 1995
Doxorubicin CMF
Taken from: Larry Norton - 2009
Months
Cel
l Num
ber
1
102
104
106
108
1010
1012
10 765432
Alternating Therapy is Not Dose Dense
Stage II Breast Cancer with >4 Involved Axillary Lymph Nodes
0
10
20
30
40
50
60
A-CMF CMF/A
Relapse-FreeSurvivalOverall Survival
Bonadonna et al., JAMA, 1995
p = .002
% a
t 10
Yea
rs
Taken from: Larry Norton - 2009
Intergroup 0148/CALGB 9344Node-Positive Stage II-IIIA
Ran
dom
ize
60
75
90
Dox
orub
icin
mg/
m2
G-CSF
Cyclophosphamide
600 mg/m2
No Further Chemotherapy Tam
oxife
n fo
rHR
(+)
Paclitaxel 175 mg/m2
Taken from: Larry Norton - 2009
Intergroup/CALGB 9741 Node-Positive Stage II-IIIA
Doxorubicin (A) 60 mg/m2
Paclitaxel (T) 175 mg/m2
Cyclophosphamide (C) 600 mg/m2
3-Week Cycles 2-Week Cycles (w/ G-CSF)
Taken from: Larry Norton - 2009
Months
Cel
l Num
ber
1
102
104
106
108
1010
1012
10 765432
Sequential Therapy is Dose Dense
Taken from: Larry Norton - 2009
DoxorrubicinaMecanismo de acción: Inhibidor de la topoisomerasa II, intercalador del DNAClasificación: Antraciclina (antibióticos antitumorales) - Citostático
Presentación: ampollas 10 mg. Vía de administración: Intravenosa
Toxicidades
Alopecia (Reversible)
Mielosupresión (Leucocitos)
Vesicancia
Mucositis
Náuseas y vómito
Cardiotoxicidad
Leucemias secundarias
Riesgo de Hospitalización: 5% (Neutropenia febril). Mortalidad estimada por el tratamiento: 1%.
Diarrea
Comunes
Raros pero delicados
CiclofosfamidaMecanismo de acción: Alquilante Clasificación: Alquilanate - Mostaza nitrogenada - Citostático
Presentación: ampollas 1000mg, Tabletas 50 mg. Vía de administración: Intravenosa, oral
Toxicidades
Mielosupresión (Leucocitos)
Inmunosupresión
Amenorrea
Cistitis hemorrágica
Alopecia
Cardiotoxicidad
Leucemias secundarias
Riesgo de Hospitalización: 1% (Neutropenia febril). Mortalidad estimada por el tratamiento: <1%.
Náuseas y vómito
Comunes
Raros pero delicados
PaclitaxelMecanismo de acción: Inhibe la mitosis – estabilizan microtúbulosClasificación: Taxano - Citostático
Presentación: ampollas 30 mg. Vía de administración: Intravenosa
Toxicidades
Alopecia (Reversible)
Neuropatía periférica
Mielosupresión
Mucositis
Náuseas y vómito
Cardiotoxicidad
Reacciones infusionales
Riesgo de Hospitalización: 1% (Neutropenia febril). Mortalidad estimada por el tratamiento: <1%.
Diarrea
Comunes
Raros pero delicados
Infección (7%)Estomatitis (6%)Constipación (6%)Diarrea (6%)
Fatiga severa (21%)
Náuseas (15%)Neutropenia (15%)
Leucemias & otras neoplasias (<1%)
Muerte durante tratamiento (<1/100)
Cardiopatía importante (1%)
Vómito (12%)
En 100 pacientes tratadas con Fluoruracilo + Doxorrubicina + Ciclofosfamida (FAC)-Caída del cabello en 84-96% (reversible).
Náuseas (3%)Hospitalización (3%)Neuropatía periférica severa (3%)
Neuropatía periférica (15%)
Uso de antibióticos (11%)
Parálisis definitiva (<1/1500)Mortalidad (<1/1000)Vómito (1%)Mucositis (1%)
Reacciones de hipersensibilidad (6%)
En 100 pacientes tratadas con Paclitaxel (luego de Antraciclinas)-92% terminaron el curso de tratamiento programado-Todas experimentaron caida del cabello notoria, pero transitoria.
Recaida
Control
Poliquimioterapia
50%
25%
5 años 10 años 15 años
37.1
24.6
47.9
35.5
53.1
41.1
Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2005; 365: 1687–1717
Gráfica creada por Mauricio Lema Medina MD - 2005
Mortalidad
Control
Poliquimioterapia
50%
25%
5 años 10 años 15 años
20.4
15.7
35.0
27.1
42.4
32.4
Menores de 50 años
Ganancia a 15 años: 12.3% Ganancia a 15 años: 10%
Control
Poliquimioterapia
50%
25%
5 años 10 años 15 años
35.4
29.4
48.8
44.1
57.6
53.4
Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2005; 365: 1687–1717
Gráfica creada por Mauricio Lema Medina MD - 2005
Control
Poliquimioterapia
50%
25%
5 años 10 años 15 años
21.3
18.7
38.3
35.4
50.4.4
47.4
Mayores de 50 años - Recaidas
Ganancia a 15 años: 3%Ganancia a 15 años: 4.1%
Recaida Mortalidad
Quimioterapia para cáncer de mamaAdyuvante
CMF Bajo riesgo de recurrencia (i.e. ganglios linfáticos negativos)
Náuseas, vómito, Mielosupresión
AC Alto riesgo de recurrencia (i.e. ganglios linfáticos positivos)
Alopecia, mielosupresión, cardiopatía, náuseas, vómito
FAC Alto riesgo de recurrencia (i.e. ganglios linfáticos positivos)
Alopecia, mielosupresión, cardiopatía, náuseas, vómito
AC Paclitaxel
Alto riesgo de recurrencia (i.e. > 3 ganglios linfáticos positivos)
Alopecia, mielosupresión, cardiopatía, náuseas, vómito, neuropatía periférica
TAC Alto riesgo de recurrencia (i.e. > 3 ganglios linfáticos positivos)
Alopecia, mielosupresión, cardiopatía, náuseas, vómito, edema
ATC Alto riesgo de recurrencia (i.e. ganglios > 3 linfáticos positivos)
Alopecia, mielosupresión, cardiopatía, náuseas, vómito, neuropatía periférica
CMF: Ciclofosfamida, metotrexate, fluoruracilo, AC: Doxorrubicina, ciclofosfamida, FAC: Fluoruracilo, doxorrubicina, ciclofosfamida, TAC: Docetaxel, doxorrubicina, ciclofosfamida, ATC: Doxorrubicina, paclitaxel, ciclofosfamida
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Quimioterapia para cáncer de mamaMetastásico
Paclitaxel Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra línea metastásica
Alopecia, neuropatía, mielosupresión
Docetaxel Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra línea metastásica
Alopecia, neuropatía, mielosupresión, edema
Vinorelbina Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra línea metastásica
Neuropatía, mielosupresión, dolor sitio infusión
Gemcitabina Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra línea metastásica
Fatiga, trombocitopenia
FAC Eficaz en 1ra línea metastásica Alopecia, mielosupresión, cardiopatía, náuseas, vómito
Paclitaxel + Gemcitabina
Sobrevida libre de progresión > que paclitaxel
Neuropatía, mielosupresión, dolor sitio infusión, Fatiga, trombocitopenia
Docetaxel + Capecitabina
Sobrevida libre de progresión > que docetaxel
Alopecia, neuropatía, mielosupresión, edema, síndrome mano-pies, diarrea, mucositis
Capecitabina Eficaz en 1ra, 2nda o 3ra línea metastásica
Síndrome mano-pies, mucositis, diarrea, mielosupresión
Trastuzumab Útil en sobreexpresadores de her2/neu Reacciones durante la infusión
FAC: Fluoruracilo, doxorrubicina, ciclofosfamida, Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Carcinoma de ovario
Ovario
37
41
44
19
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
1974-76
1983-85
1995-2000
% Mejoría Supervivencia a 5 años a través de los años
Carcinoma de ovario
• Epidemiología en Colombia – Incidencia: 6.8/100.000– Mortalidad: 3.5/100.000. – 90% son carcinomas. – 10% se dividen en:
• Tumores germinales • Tumores estromales.
Carcinoma de ovario
• Factores de riesgo – Muchas hipótesis pero de importancia práctica
limitada
• Baja paridad,• Infertilidad, • Uso de inductores de ovulación,• Estrógenos, • Historia familiar
– BRCA1– BRCA2– HNPCC.
Carcinoma de ovario
• Sospecha diagnóstica– Usualmente se diagnostica en estadíos tardíos. – Los síntomas tienden a ser inespecíficos al
principio: • dolor abdominal difuso.
– Posteriormente pueden haber síntomas más específicos por:
• Compresión vesical, • Compresión rectal, • Masa pélvica o • Distensión abdominal.
Carcinoma de ovario
• Diagnóstico y estadificación– Masa evaluada por examen físico o lesión compleja en
anexos por ecografía. – Se requiere de CIRUGÍA (laparotomía exploradora) para
confirmar el diagnóstico. – Se recomienda medir el Ca 125
• Elevado en 80% con cárcinoma de ovario.
– En menores de 30 años se recomienda la medición • Beta-hCG cuantitativa y AFP (Tumores germinales)
– El uso de TAC o RM contrastado de abdomen y pelvis antes de la cirugía cuando el tumor es aparentemente localizado no parece agregar mucho al estadiaje
Carcinoma de ovario
• Patología – Adenocarcinoma (90%):
• Seroso, • Endometrioide, • Brenner (urotelial), • Mucinoso• Células claras.
– Los carcinomas de histología mucinosa y de células claras parecen tener un pronóstico desfavorable.
• El patólogo también debe informar el grado de diferenciación: – I para los bien diferenciados y – III para los pobremente diferenciados. – La sobrevida mediana a los 5 años para Grados i, II y III es 88%,
58% y 27%, respectivamente.
Carcinoma de ovario • Patrones de diseminación
– Ovario contralateral, – Pelvis, – Peritoneo, – Hígado,
• Estadificación quirúrgica– Laparotomía exploradora con resección con criterio oncológico:
Incisión vertical, Múltiples lavados citológicos, Resección de tumor intacto, Exploración abdominal total, Resección de ovarios, trompas de falopio y útero, Omentectomía, Muestreo de ganglios linfáticos retroperitoneales, Biopsias peritoneales aleatorias incluyendo el diafragma.
En pacientes seleccionadas con estadío IA y con fertilidad insatisfecha se puede considerar preservar el útero, ovario y trompa contralateral.
La calidad de la citorreducción es crítica para la sobrevida. Se considera citorreducción óptima cuando hay menos de 1 cc de tumor residual luego de la cirugía.
Carcinoma de ovario Estadificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia) – I: Limitado a los ovarios:
• IA limitado a um ovario, no ascitis, no ruptura de la cápsula, no tumor en las superficies externas.
• IB: Igual que el anterior pero compromiso de ambos ovarios. • IC: Tumor limitado a uno o 2 ovarios com alguno: compromiso de la superficie, cápsula
rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos. – II: Confinado a los ovarios y la pelvis:
• IIA: Metástasis a los ovarios o a las trompas de falopio. • IIB: Extensión a otros órganos pélvicos. • IIC: Confinado a la pelvis con alguno de los siguientes: compromiso de la superficie,
cápsula rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos. – III: Tumor con implantes peritoneales documentados, compromiso
superficial del hígado, compromiso de ganglios retroperitoneales o inguinales, compromiso del omento o intestino delgado en la pelvis verdadera.
• IIIA: Tumor macroscópicamente confinado a la pelvis, con ganglios retroperitoneales negativos y con compromiso MICROSCÓPICO del peritoneo.
• IIIB: Igual que el IIIA pero con implantes peritoneales ninguno mayor de 2 cm de diámetro (ganglios retroperitoneales negativos).
• IIIC: Implantes peritoneales mayores de 2 cm, compromiso de ganglios retroperitoneales o inguinales.
– IV: Con metástasis a otros sitios: • Metástasis no superficiales al hígado, derrame pleural citológicamente confirmado,
metástasis a otros órganos.
Carcinoma de ovario
• Estadío Temprano de bajo riesgo:• Estadío IA o IB con histología que no
incluya células claras, grado histológico I o II.
• Estadío Temprano de alto riesgo:• Estadío II, estadío IC o cualquier estadío I con
histología de células claras o grado III.
• Avanzado: • Estadío III y IV.
• Metastásico: • Estadío IV.
Carcinoma de ovario
Sobrevida a 5 años por estadío quirúrgico • Estadío IA o IB grado I o II: 90%, • Estadío I de alto riesgo (IC o grado III) y estadío
II: 80%, • Estadío III:
– 30-50% si hay citorreducción óptima. – Se disminuye a 10% si no hay citorreducción óptima. – Como agregado el Estadío III tiene supervivencia de
15-20%,
• Estadío IV: 1-5%
Carcinoma de ovario: Supervivencia a 5 años (%) por estadío
5
30
80
90
0 20 40 60 80 100
IV
III
II
I
Es
tad
ío
Suprevivencia a 5 años (%)
Casos: 1050
Muertes: 689
Puesto: 11
Globocan 2000
Carcinoma de ovario
Estadío a la presentación
• Estadío I: 26%,
• Estadío II: 15%,
• Estadío III: 42%,
• Estadío IV: 17%
Tratamiento
Carcinoma de ovario
• Estadío Temprano de bajo riesgo Las pacientes con carcinomas de ovario estadío IA o IB con tumores grado I o II no se benefician de terapia adyuvante (tratamiento quirúrgico exclusivo es la recomendación).
• Estadío Temprano de alto riesgo La quimioterapia adyuvante basada en platino ha demostrado aumentar la sobrevida a 5 años en pacientes con carcinoma de ovario estadío temprano con factores de alto riesgo (de 76-82%).
Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al. International Collaborative Ovarian Neoplasm Trial 1. J Natl Cancer Inst 2003;95:105).
Carcinoma de ovarioEstadíos Avanzado
• CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA OBTENIDA: La citorreducción máxima incrementa la sobrevida mediana de 17 a 39 meses. Terapia sistémica adyuvante:
La quimioterapia adyuvante con cisplatino o carboplatino aumenta la sobrevida. La combinación de platino con paclitaxel aumenta la supervivencia en pacientes con tumores avanzados o con citorreducción subóptima al compararlos con cisplatino + ciclofosfamida con una supervivencia mediana 38 meses vs 24 meses, respectivamente.
McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, et al. N Engl J Med 1996;334:1
La cirugía de segunda mirada (laparotomía exploradora después de quimioterapia eficaz en paciente sin evidencia clínica, química o radiológica de enfermedad) no se recomienda pues no hay evidencia de que aumenta la sobrevida.
Carcinoma de ovario• CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIDA:
Quimioterapia neoadyuvante con carboplatino + paclitaxel x3 ciclos seguida porCirugía denominada citorreducción de intervalo o secundaria.
La citorreducción de intervalo incrementa la sobrevida mediana en aproximadamente en 6 meses pero no es tan eficaz, sin embargo como la citorreducción inicial
van der Burg ME, van Lent M, Buyse M, et al. N Engl J Med 1995;332:629
• CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIBLE: Se recomienda quimioterapia con carboplatino + paclitaxel con intención paliativa.
Carcinoma de ovarioEnfermedad Recurrente
Para pacientes que recaen luego de un intervalo > de 12 meses después de la última dosis de platino se consideran sensibles a platino.
Estas pacientes tiene una probabilidad de respuesta a la re-exposición a platino del 30-60%.
El tratamiento combinado con paclitaxel y platino parece incrementar la supervivencia al compararlo con platino monoagente
Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinumbased chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003;361:2099.2106
Las pacientes con intervalos de 6-12 meses son potencialmente sensibles al platino y tienen una probabilidad de respuesta del 15-30% al platino.
CarboplatinoMecanismo de acción: Similar a los alquilantesClasificación: Platino - Citostático
Presentación: ampollas 450 mg. Vía de administración: Intravenosa
Toxicidades
Mielosupresión (Trombocitopenia)
Náuseas y vómito
Nefropatía
Transtornos electrolíticos
Cardiotoxicidad
Embolismo pulmonar, TTP
Riesgo de Hospitalización: 2% (Neutropenia febril). Mortalidad estimada por el tratamiento: 1%.
Comunes
Raros pero delicados
Hipersensibilidad
Carcinoma de ovario
• Seguimiento post tratamiento:– Evaluación cada 12 semanas con Ca 125.– Imágenes (ecografía o TAC abdomino
pélvico) cada 26 semanas por 2 años– Posteriormente se duplican los intervalos
respectivos hasta los 5 años.