Candidiasis mucocutánea crónica y asociación al síndrome de Griscelli, reporte de un caso y...

CANDIDIASIS MUCOCUTANEA CRONICA Y ASOCIACIÓN

AL SINDROME DE GRISCELLI,

REPORTE DE CASO Y REVISION DE LA LITERARURA

TESIS

DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO

DE LA ESPECIALIDAD DE

PEDIATRIA MEDICA

PRESENTA:

DRA. CHRISTIAN MONSERRAT ESPERILLA PINTO

TUTOR DE TESIS:

Dr. En C. JESÚS JAVIER MARTÍNEZ GARCÍA

CULIACAN, SINALOA; A 20 DE NOVIEMBRE DEL 2013

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA

“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”

2

TUTOR

Dr. En C. Jesús Javier Martínez García

Médico Intensivista Pediatra.

Adscrito del servicio de Terapia Intensiva Pediátrica en el Hospital

Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”.

Adscrito del servicio de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital General

Regional No. 1 Instituto Mexicano del Seguro Social.

Profesor de Bioestadística Básica y Bioestadística Médica de la Facultad

de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa.

3

AGRADECIMIENTOS

A mis padres:

Que con el amor y apoyo que me brindaron lograron que culminara una

de mis más grandes metas.

A mi director de Tesis:

Con eterno agradecimiento por su desinteresada colaboración en la

realización de este trabajo.

A mis compañeros residentes y médicos adscritos del Hospital Pediátrico

de Sinaloa.

4

INDICE

CAPITULO I.- Introducción

a)Marco teórico ………………………………………………………………………...5

b)Antecedentes científicos ……………………………………………………………8

c)Planteamiento del problema …………………..…………………………………...9

d) Justificación ………………………………………………………………………. ..9

e)Objetivo General y especifico …………………………………………………....12

f) Hipótesis ………………………………………………….………………………...13

CAPITULO II.- Material y Métodos

a) Tipo de estudio ……………………………………………………….…………. .14

b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal …………….………….14

c) Criterios de selección ………………………………………………….………….14

Criterios de inclusión ………………………………………………………...14

Criterios de exclusión ………………………………………………………..14

Criterios de eliminación …………………………………………………..….14

d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados ……………………….…14

e) Descripción del caso………………………………………………………………15

f) Consideraciones éticas ………….……………………………………………......18

CAPITULO III.- Resultados ……………………………………………………......19

CAPITULO IV.- Discusión……………………………………………………….....21

CAPITULO V:

Conclusiones………………………………….…………………..…………………..25

CAPITULO VI:

Limitaciones y sugerencias ………………………………………….……………...27

BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………….……………..28

ANEXOS .- Graficas y cuadros ………………………………………………......30

Cronograma de actividades ………………………………………………………..42

5

CAPITULO I: Introducción

a) Marco Teórico

Las enfermedades causadas por hongos se han convertido en una importante

causa de morbilidad y mortalidad, especialmente en individuos

inmunodeprimidos, lo que provocó un mayor interés en la comprensión de los

mecanismos de resistencia del huésped a patógenos. En consecuencia, las

últimas décadas han visto un enorme aumento en el conocimiento de los

componentes innatos y adaptativos que rigen los mecanismos de protección (y

no de protección) de la inmunidad anti hongos. Las células fagocíticas son

esenciales para la protección, y que los defectos en estas células compromete

la capacidad para resistir la infección por hongos.

Hay más de un millón de especies de hongos pero sólo unos pocos pueden ser

considerados verdaderamente patógenos estos pueden causar enfermedad en

los individuos con el sistema inmune intacto. Sin embargo , muchas especies de

hongos son patógenos oportunistas que causan enfermedad cuando hay una

alteración en el estado inmunológico o si no se cumplen las barreras físicas del

huésped . (González- Rolando y colaboradores, 2010).

Se estima que un millón de nuevas infecciones por criptococo cada año, y

Candida es ahora el cuarto lugar en la lista de agentes de sepsis nosocomial

(Wisplinghoff- H. Y colaboradores, 2004).

Con el aumento considerable de la prevalencia y severidad de las

enfermedades fúngicas se ha producido una mayor atención en los últimos

tiempos en la comprensión de la respuesta del huésped a estos patógenos. Las

células fagocíticas (neutrófilos, monocitos, macrófagos y células dendríticas)

son esencialmente necesarios para la protección frente a patógenos fúngicos, y

la pérdida de estas células, o defectos en sus funciones, predispone a los

individuos a este tipo de infecciones. Los mecanismos de inmunidad innata se

6

utilizan para reconocer, ingerir y matar a estos patógenos, así como los

mecanismos que utilizan para inducir la inflamación y para iniciar el desarrollo

de la inmunidad adaptativa . El reclutamiento y la activación de los fagocitos,

que está mediada a través de la inducción y detección de citoquinas

inflamatorias y quimiocinas, el desarrollo de tipo TH1 ( inmunidad adaptativa).

Esto está apoyado por varias líneas de evidencia, particularmente para

infecciones diseminadas, tanto de pacientes humanos y modelos animales. Los

ratones deficientes en las citocinas TH1, IL-12 o IFN-γ, por ejemplo, son

susceptibles a la infección con muchos hongos, incluyendo C. neoformans, A.

fumigatus, C. albicans, H. capsulatum y P. brasiliensis, y los seres humanos con

defectos en estas vías son susceptibles a infecciones diseminadas con H.

capsulatum y P. brasiliensis (Carvalho- L. Y colaboradores, 2008).

También hay datos obtenidos en modelos de ratón knockout, polimorfismo del

gen y / o estudios clínicos, papel de apoyo para otras citoquinas inflamatorias,

quimiocinas y receptores de quimioquinas en la inmunidad protectora

antifúngico, incluyendo el TNF, IL-1β, CXCL10, CCR2, CXCR2, y la IL-6

(Bonette- C. Y colaboradores, 2006).

Los componentes fúngicos son detectados por receptores unidos a la

membrana de reconocimiento de patrones (PRR), que permiten el

reconocimiento directo de los hongos por el fagocito. Sin embargo, el

reconocimiento de estos organismos también puede ser indirecto, donde PRR

solubles secretados (que puede ser producido por las células no fagocíticas)

opsonisan el patógeno permitiendo el reconocimiento a través de receptores

opsónicos unidos a la membrana. Un buen ejemplo es el complemento, que se

activa a través de varios mecanismos por todos los hongos, lo que permite el

reconocimiento de los organismos opsonizados por los fagocitos receptores del

complemento (CR), tales como CR3 (Bejerano et al). La producción de

anticuerpos específicos contra hongos, después de la iniciación de la respuesta

adaptativa, también mejora el reconocimiento de opsonización, aunque el papel

7

de los anticuerpos en la inmunidad anti fúngica no está claro para todos los

patógenos.

Cabe mencionar que a nuestro paciente se le agrega el probable diagnóstico

síndrome de Griscelli (también conocido como Griscelli-Prurineas) es una

enfermedad infrecuente, de transmisión autosómica recesiva, que se manifiesta

con albinismo parcial. La fisiopatología se basa en un transporte limitado de

melanina, se muestra el daño en el locus 15q21 y muestra defecto en el

Miosina- Va gen además se reporta una segunda mutación en el MyoVaa .

Muchos de estos casos fueron reportados en hermanos y/o padres

consanguíneos lo que sugirió el patrón autosómico recesivo. En 1997 pradera y

cols. encontraron una mutación en homocigotos de la proteína Miosina Va del

gen que codifica para la proteína miosina MY05A , en una niña con síndrome de

Griscelli turco. En el 2000 el mismo autor presento pruebas que indicaban la

existencia de un segundo locus asociado con GS en la región 15q21, que se

encuentra a menos de 7.3cm del gen MY05A, el RAB27A gen7. Actualmente, el

síndrome de Griscelli se clasifica en tres tipos basados en las características

genéticas y moleculares. Se han descrito tres tipos entre la población del

mediterráneo occidental, Turquía y dos casos recientes en América del sur

(González - C. y colaboradores, 2008).

El síndrome de Griscelli tipo 1 se caracteriza de aspecto cabello gris plateado,

retraso psicomotor grave, y relacionado con el gen MY05A. El tipo 2 representa

a los pacientes con cabello gris plateado, alteraciones inmunológicas y defectos

neurológicos variables y se relaciona con genes RAB27A. Por último el

síndrome de Griscelli tipo 3 se manifiesta como hipo pigmentación en el cabello

y la piel, sin otros hallazgos y se relaciona con una mutación en el 2q37.3

cromosoma 4. (Menashe - G y colaboradores, 2002).

El diagnóstico se realiza con frecuencia entre los 4 meses y 7 años de edad, el

caso mas joven reportado es el de un paciente de 6 semanas de edad, siendo

8

el caso mas joven reportado. Los principales síndromes que deben ser

considerados en el diagnóstico diferencial son Chediak-Higashi y el síndrome

de elejalde . Esta diferenciación pudiendo realizarse a través de análisis de

cabello y biopsia de la piel, y por la presencia o ausencia de granulocitos.

b) Antecedentes científicos

Las primeras evidencias sobre esta inmunodeficiencia primaria fue reportada en

1967, donde se reportaron 7 pacientes, edades entre 6 meses a 14 años, con

candidiasis crónica, 4 de ellos asociados a endocrinopatías. 3 de ellos no

expresan respuestas de hipersensibilidad retardada al antígeno contra Candida

y 2 de ellos con ausencia de anticuerpos IgA contra Candida. En 1970, Kirk

Patrick y colaboradores describieron 3 pacientes con ausencia de respuesta e

hipersensibilidad retardada y respuesta linfoproliferativa contra Candida pero

con respuesta hacia otros antígenos (Stiehm y colaboradores, 2010).También

Lehner y colaboradores (1972) denotaron que en la candidiasis mucocutanea

crónica los linfocitos no se puedan activar contra Candida denotaron que en los

eritrocitos de pollo se encontraba ausente la actividad católica contra Candida.

El síndrome de Griscelli, se describió por primera vez en 1978 en Francia,

donde Claude Griscelli y Michelle Prurineas reportaron por primera vez el caso

de dos niñas con cabellos plateados, episodios severos de fiebre,

hepatoesplenomegalia y fiebre (Simone - C. y colaboradores, 2008) . La

combinación de la dilución del pigmento y episodios infecciosos recurrentes

plantearon el Síndrome de Chediak-Higashi, sin embargo hubo diferencias a la

microscopia de luz y electrónica de la piel y el pelo además de encontrar

defectos en la inmunidad celular y humoral, por lo que los autores proponen un

nuevo síndrome denominado Síndrome de Griscelli-Prurineas. Desde entonces

poco más de 60 casos se han reportado en la literatura médica en asociación

con manifestaciones neurológicas primarias, con alteraciones inmunológicas , o

9

con el pelo gris o plateado o bien como único hallazgo la hipo pigmentación de

la piel.

Durante el transcurso de la investigación se denotó la marcada

inmunodeficiencia humoral y celular de la paciente, desarrollando durante la

hospitalización candidiasis sistémica importante, sospechándose de una

inmunodeficiencia primaria que a pesar de encontrarse con manejo antifúngico

solo mostraba mejoría parcial. Las inmunodeficiencias primarias son defectos

genéticos causados por alteraciones en los genes que codifican alguna de las

proteínas implicadas en la respuesta inmunológica. En muchas ocasiones, el

primer signo clínico es la afección de la piel y las mucosas, por ejemplo, en la

candidiasis mucocutánea crónica, considerada un síndrome heterogéneo poco

común, que se distingue por una respuesta inmunitaria ineficaz ante la infección

por microorganismos del género Candida, especialmente Candida albicans y,

en menor frecuencia, por dermatofitos. Por lo general, el cuadro clínico está

limitado a la piel, las mucosas y las uñas, pero en ocasiones están afectados

otros órganos. La inmunidad mediada por células es esencial en la respuesta

inmunitaria contra Candida sp; investigaciones recientes detectaron diversos

defectos inmunológicos en IL-1 y sus receptores, mutaciones en el factor de

transductor de señal y activador de la transcripción (STAT 1) y defectos ya

demostrados en el eje IL-12-interferón gamma. (Smith – C y colaboradores,

1999).

c) Planteamiento del problema.

¿Cuáles son las características clínicas y de laboratorio del síndrome de

Griscelli con incapacidad para generar anticuerpos contra Candida?

d) Justificación

Se reportan en la literatura hasta el momento poco más de 60 casos en el

10

mundo y solo 5 casos en México . El primer caso identificado en México,

presentó cabello plateado, hepatoesplenomegalia y pancitopenia; integrante de

una familia de dos hijos y sin ningún antecedente de importancia. A partir de los

nueve meses aparece una progresión rápida del deterioro neurológico,

caracterizado por crisis epilépticas, y cuadriparesia flácida que evolucionó

rápidamente al estado de coma. En la resonancia magnética se observó una

desmielinización de sustancia blanca de predominio frontotemporal bilateral; la

biopsia de piel mostró una hiperpigmentación con cúmulos de melanina, dentro

de la evolución de la enfermedad y el importante deterioro que presenta el

paciente , al presentar fases aceleradas de la enfermedad, al estar susceptible

a infecciones oportunistas, es por eso que se quiere dar a conocer el caso, por

su interés científico y por sus implicaciones en la salud pública , permitiéndonos

recabar información detallada , aspectos relacionados con su diagnóstico así

como tratamiento aplicado a la enfermedad. Otro caso reportado en México

corresponde a paciente femenino de 3 años 4 meses, originaria del Estado de

México. Antecedentes de importancia: dos tíos paternos con cabello gris y

finados en la infancia por enfermedades infecciosas y una prima de 16 años

finada por insuficiencia renal. Consanguinidad positiva. Inicia dos semanas

previas a su internamiento con crisis convulsivas, marcha atáxica y fiebre.

Solicitaron valoración oftalmológica para abordaje diagnóstico y descartar foco

infeccioso. A la exploración física se encontró con cabellos, cejas y vello

corporal color gris-plateado, lesiones cutáneas y hepatoesplenomegalia.

Oftalmológicos: Lesiones retinianas hiperpigmentadas, planas y cercanas a los

vasos sanguíneos. Se diagnostica con síndrome de Griscelli que es una

variedad rara de albinismo en donde hay una alteración en el transporte de la

melanina (Ayala- M, 1993.).

En la actualidad, la supervivencia global de los pacientes con síndrome de

Griscelli es incierto, el pronóstico es muy pobre , en su pronóstico en relación

directa de la rapidez de realizar el diagnóstico, lo cual implica realizar una serie

11

de estudios paraclínicos para poder concretar el diagnóstico, la evolución es

imprevisible , desde la evolución tórpida hasta la muerte por la enfermedad.

Respecto al tratamiento siendo el único tratamiento efectivo el trasplante de

Medula ósea, además de tratamiento de sostén vital, con lo cual se espera

mejorar la sobrevida de la paciente.

La candidiasis mucocutánea crónica es una inmunodeficiencia primaria que se

caracteriza por infecciones candidiásicas persistentes o recurrentes en piel,

uñas o membranas mucosas. Esta puede asociarse con endocrinopatías, como

hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, hipotiroidismo, diabetes mellitus de

tipo 1 o hipogonadismo; otras patologías asociadas son enfermedades

autoinmunitarias, como gastritis autoinmunitarias y hepatitis autoinmunitaria. Se

presenta una paciente con candidiasis mucocutánea crónica asociada a

síndrome de Griscelli, la cual en su cuadro clínico cursa con inmunodeficiencia

humoral y celular. En la candidiasis mucocutánea crónica se caracterizan por

presentar alteraciones en la inmunidad celular adquirida ,específicamente el

déficit de linfocitos T, fenómeno descrito en algunos pacientes con candidiasis

mucocutánea crónica . Estos defectos suelen acompañarse de déficit de

citoquinas características de las células Th1, como interferón gamma e

interleucina 2; por lo que la inmunidad mediada por células se considera

esencial en la respuesta inmunitaria contra las infecciones candidiásicas

mucocutáneas. En contraste, el riesgo de candidiasis sistémica es mayor en

pacientes con alteraciones en la respuesta celular innata, específicamente en

las alteraciones cualitativas y cuantitativas de los neutrófilos, como en pacientes

neutropénicos por tratamientos inmunosupresores o citotóxicos. El paciente

cursa durante su hospitalización con candidiasis sistémica, con evolución

tórpida por lo que se atribuye que este comportamiento se deba a la asociación

con el síndrome de Griscelli.

12

e) Objetivo General y Específico

Objetivo General:

Reportar y describir las características clínicas y de laboratorio de un caso con

Candidiasis Mucocutanea Crónica asociado a Síndrome de Griscelli.

Objetivo específico:

1. Descripción fenotípicas y genotípicas de un caso con Candidiasis

Mucocutanea Crónica asociado a Síndrome de Griscelli.

2. Investigar en la literatura trabajos sobre casos de síndrome de Griscelli.

3. Descripción de paraclínicos :

Biometría Hemática: Se realiza conteo sanguíneo completo. En la que se

expresan el número, proporción y variaciones de los elementos sanguíneos. Se

lleva a cabo extrayendo 2 ml de sangre venosa.

Electrolitos séricos: Se determinan los niveles en sangre de sodio, potasio,

cloro, calcio y magnesio. Se lleva a cabo extrayendo 1 ml de suero.

Pruebas de función hepática: Se determina valores reales de la función

hepática mediante las determinaciones de albumina, tiempos de coagulación

así como marcadores de enfermedad hepática y del sistema biliar,

determinándose mediante niveles de bilirrubinas total , con sus fracciones

directa e indirecta así como las diferentes enzimas hepáticas como son:

transaminasa glutámico oxalacetica y transaminasa glutámico pirúvica. Se lleva

a cabo extrayendo 1 ml de suero.

Pruebas de función renal: Se valora el producto de desecho producido por la

descomposición de proteínas mediante el nitrógeno ureico. Valora el producto

de desecho del musculo mediante la determinación de creatinina. Se lleva a

cabo extrayendo 1 ml de suero.

13

Inmunoglobulinas: Las inmunoglobulinas circulantes aparecen en una

electroforesis del plasma formando parte de la fracción de las proteínas

plasmáticas de las gamma globulinas. Se lleva a cabo extrayendo 1ml de suero.

Complemento: Se mide la actividad de una cierta proteína que es parte del

sistema de complementos. Dicho sistema es un grupo de proteínas que se

mueven libremente a través del torrente sanguíneo. Las proteínas trabajan con

el sistema inmunitario y juegan un papel en el desarrollo de la inflamación. Se

termina C3 y C4 extrayendo 1ml de suero.

HIV: Para determinar infección por virus de inmunodeficiencia humana por

medio de ELISA, Se determina extrayendo 1ml de suero.

Hemotipo: Se determina componente sanguíneo del paciente, extrayendo 1ml

de sangre total con EDTA.

Hemocultivo: Se realiza cultivo sanguíneo colocando 3 ml de sangre total en

frasco para hemocultivo (Stir Bar).

Panel viral: Mediante inmunofluorescencia indirecta para descartar infección por

sincitial respiratorio, Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2, 3 y Adenovirus, así

como inmunofluorescencia directa para Influenza A y B.

Citometría de flujo para valorar adecuada respuesta de Linfocitos T para

proliferar con diferentes estímulos excepto cuando se retan con Candida.

f) Hipótesis de trabajo

Las características clínicas y de laboratorio del caso con candidiasis

mucocutanea crónica asociado a síndrome de Griscelli son similares a los

reportes de la literatura médica.

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CAPITULO II.- Materiales y Métodos

a) Tipo de investigación:

Observacional, Descriptivo, Longitudinal y prospectivo

Nivel de la investigación: Exploratorio

Diseño epidemiológico : Reporte de un caso

b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal

Paciente de 8 meses VBA paciente del Hospital Pediátrico de Sinaloa, “Dr.

Rigoberto Aguilar Pico”, Hospitalizada en el periodo Agosto-Septiembre en

área de terapia intensiva, Infectología y Cirugía. Caso aprobado por el comité

de ética de dicha institución y por los padres bajo consentimiento informado por

escrito para la publicación del mismo.

c) Criterios de selección

No son necesarios los criterios de selección para finalidades del

proyecto.

d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados

Se recaba la información del expediente físico y electrónico, de notas

elaboradas por residentes de la especialidad de pediatría y supervisadas por

médico adscrito de las áreas de Terapia Intensiva, Infectología y Cirugía,

además de contar con las intervenciones por parte del servicio de Genética,

Dermatología y Patología, así como notas del personal de enfermería.

Durante la estancia hospitalaria se realizaron múltiples estudios paraclínicos

con la finalidad de descartar posibles diagnósticos diferenciales, por lo cual se

realizaron los siguientes estudios.

Determinación en el laboratorio de nuestra institución de glucosa, urea,

creatinina, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, DHL, cloro, sodio,

potasio, calcio, fosforo, albumina, proteínas totales, colesterol, triglicéridos,

15

ferritina, biometría hemática completa, tiempos de coagulación,

inmunoglobulinas, HIV, hemocultivos, urocultivo, panel de virus respiratorios por

inmunofluorescencia indirecta, virus de influenza A y B por inmunofluorescencia

directa , perfil tiroideo, cortisol, nitrógeno ureico, creatinina.

Determinación en laboratorio externo a nuestra institución como es

complemento hemolítico 50, subclases de inmunoglobulinas, CD4, CD8,

anticuerpos anti-tiroideos, hormona adrenocorticotropa, hormona paratiroidea.

Estudios de imagen como ultrasonido tiroideo, ultrasonido abdominal, TAC

simple de cráneo.

Biopsia de piel: Los cortes muestran piel, la arquitectura se encuentra

conservada, epidermis con hiperqueratosis, ortoqueratósica leve, con leve

engrosamiento de la capa granulosa, el estrato esponjoso es delgado, la capa

basal se encuentra engrosada con aumento en el número de melanocitos,

algunos de los cuales son de aspecto turgente. No se observan melanofagos.

La dermis e hipodermis son de aspecto normal.

e) Descripción del caso

Lactante menor de 8 meses de edad del sexo, la cual acude a consulta por la

presencia de lesiones eritematosas en borde de parpado superior izquierdo e

inferior derecho sobre el pliegue de Denie Morgan de 1 mes de evolución,

dichas lesiones no eran descamativas o pruriginosas (Fig. 4), acompañándose

de lesiones blanquecinas sobre una base friable eritematosa en mucosa oral,

lengua y carrillos así como hiporexia del 70%.

Como antecedentes de importancia originaria de Culiacán , Sinaloa, producto

de la segunda gesta, de un matrimonio sin consanguineidad, hermana con

diagnóstico Síndrome Down, presenta alergia a la proteína de la leche

diagnosticada al mes de edad, hospitalización previa a los 10 días de vida por

Neumonía Bacteriana adquirida en la comunidad, dos cuadros de

16

gastroenteritis, así como múltiples cuadros de infección de vías respiratorias

desde el nacimiento, ultimo 3 semanas previas a su ingreso.

Al examen físico la paciente presenta peso de 5.5 kg, talla 71 cm,

catalogándose según la clasificación de la OMS en sobrepeso (Zscore

peso/talla 1.48 y peso/edad 1.47). Así como áreas de alopecia de predominio

frontal izquierdo , hepatomegalia no dolorosa, albinismo parcial caracterizado

por raíz del cabello con tonalidad más clara al resto , con desarrollo neurológico

normal para la edad.

Se inicia manejo tópico a base de antifúngico (Fluconazol 15mg/kg/día), sin

presentar mejoría, agregándose al cuadro hiporexia y ataque al estado general ,

por lo que se ingresa en el servicio de Infectología donde se inicia manejo a

base antifúngico intravenoso presentando leve mejoría. Durante su

hospitalización la paciente adquirió una infección pulmonar con cultivo de

secreción bronquial para Staphilococcus aureus, panel viral por

inmunofluorescencia indirecta positiva y radiografia de tórax con infiltrados

parahiliares , se administra antibioticoterapia sistémica , persiste con mala

evolución caracterizada por dificultad para respirar, requiero de apoyo con

ventilación mecánica durante 5 días, lográndose la extubación de manera

exitosa.

A los 15 días de su ingreso, se agrega picos febriles , con PCT de 10 ng/dl, por

lo que ante un proceso séptico se inicia manejo a base de Vancomicina y

Cefepime, sin embargo la paciente evoluciona tórpidamente, requiriendo de

ventilación mecánica en el área de Terapia Intensiva, control radiográfico en la

que se aprecia infiltrados algodonosos bilaterales (Fig. 6), a la exploración de

abdomen hepatomegalia, lesiones eritematosas en cavidad oral y región

periocular, ante la sospecha de candidiasis sistémica se realiza Panendoscopia

reportándose como normal, TAC de abdomen (Fig. 7) , con

hepatoesplenomegalia y múltiples lesiones hipodensas, compatible con

infección micótica sistémica, la analítica sanguínea (Cuadro 5) mostro

17

plaquetopenia (85 000 μL), anemia 6.4 (g/dl), leucocitos totales (7 440 μL) con

desviación a la izquierda, PCT 14.17 ng/dl, pruebas de función hepática

(Cuadro 2) discretamente elevadas (TGO 43 μL y TGP 23 μL), Fibrinógeno

(Cuadro 6) dentro de rangos normales, tiempo de coagulación (Cuadro 6) se

encontraban dentro de rangos normales, con niveles de inmunoglobulina

(Cuadro 20) y subtipos de inmunoglobulinas, CD3 y CD4 disminuidas de

manera importante catalogándose como inmunodeficiencia humoral y celular,

ante lo siguiente se suspende Vancomicina/Cefepime y se inicia manejo a base

de Teicoplanina, Meropenem, Trimetropina Sulfametoxazol, Claritromicina,

Caspofungina , Ganciclovir y Anfotericina B ampliando cobertura antifúngica,

antiviral, para gérmenes atípicos, oportunistas y nosocomiales, al cursar con

sintomatología sindrómica autoinmune compatible con un síndrome

Hematofagocitico se realiza Aspirado de Medula Ósea reportándose como

normal.

Se realizó de manera adicional perfil tiroideo (Cuadro 12) encontrándose datos

bioquímicos de Hipotiroidismo TSH incrementado (40.76 uIU/ml), T3 y T4

disminuidas (2.07 pg/ml y 0.69 ng/dl respectivamente), Anticuerpos Anti-

tiroideos negativos (Anti-peroxidasa 0.0 UI/ml y Anti- tiroglobulina 0.172UI/ml),

Ultrasonido de Tiroides sin alteraciones, se realiza gamamagrama de tiroides

reportándose hipocaptación del 15% , asociándose a paciente críticamente

enfermo por lo que se inicia manejo con Levotiroxina, además de descartarse

alguna otra asociación como Hipoparatiroidismo e Insuficiencia adrenal,

Hormona paratiroidea 68.8 pg/ml y Cortisol 13.2 ug/dl), valoración por

Oftalmología sin alteraciones.

Valoración por parte de Genética quien ante la asociación de Hipoglobulinemia,

cabello con albinismo parcial, visceromegalia y apariciones clínicas de un

Síndrome Hemofagocítico , examen de microscopia con luz óptica (Fig. 1) de un

fragmento de cabello en la que se mostró cúmulos de pigmentos , de forma y

tamaños irregulares, distribuidos de manera uniforme , examen cromosómico

18

(Fig.2) con cariotipo 46 XX, integrándose el síndrome de Griscelli. Por la

inmunodeficiencia importante de la paciente se inicia manejo a base de

Gammaglobulina 5 dosis a 0.7gr/kg/ds y aporte de zinc 5mg/día, con lo cual

mejoran las lesiones en piel, así como niveles de hemoglobina, plaquetas y

leucocitos , se resuelve proceso infeccioso, presentando mejoría parcial de las

lesiones en piel, presentando a los 20 días de su ingreso, infección por cándida,

con lesiones eritematosas en borde de parpado superior izquierdo e inferior

derecho, dichas lesiones no eran descamativas o pruriginosas, acompañándose

de lesiones blanquecinas sobre una base friable eritematosa en mucosa oral,

lengua y carrillos, abordándose en esta ocasión por un a probable

inmunodeficiencia primaria, por lo que se le realiza citometría de flujo (Fig. 8)

que resulto con poblaciones de linfocitos T, B, NK normales. Linfoproliferación

en donde se aprecia adecuada respuesta de Linfocitos T para proliferar con

diferentes estímulos excepto cuando se retan con Candida.

Se midieron inmunoglobulinas, pruebas de función tiroidea, pruebas de función

hepática y biometría , todas normales. Se integra el diagnostico de

Inmunodeficiencia primaria tipo candidiasis mucocutánea crónica, por lo cual se

envía muestra a Francia para su estudio molecular.

f) Consideraciones éticas

Caso aprobado por el comité de ética del Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr.

Rigoberto Aguilar Pico” así como el consentimiento informado pos escrito para

la publicación de material fotográfico de la paciente.

19

CAPITULO III.- Resultados

Se estudió a la paciente de sexo femenino de 8 meses de edad, la cual se

integran los siguientes diagnósticos:

Candidiasis Mucocutanea Crónica

Síndrome de Griscelli

Aspirado de Medula ósea:

Reportada como normal.

Microscopia de luz óptica de cabello, tomada de la paciente. Mostrando

cúmulos de pigmento largos, de forma y tamaños irregularmente distribuidos en

el pelo de la paciente. (Fig. 1)

Se realizó cariotipo (Fig. 2) en linfocitos de sangre periférica con técnica de

banda GTG, encontrándose un complemento cromosómico 46XX en 30

metafases analizadas correspondiente con un individuo del sexo femenino sin

alteraciones estructurales ni numéricas aparente.

TAC de cráneo simple y contrastada (Fig. 3): El parénquima cerebral con buena

definición de área cortical, sustancia blanca y núcleos de la base del cerebro sin

evidencias de lesiones focales. Adecuada mielinización para edad de paciente.

Tallo cerebral y fosa posterior normales. Espacio subaracnoideo guarda

simetría, densidad y volumen normal tanto en surcos cerebrales como cisternas

basales. No logramos demostrar colecciones epi o subdurales, así como

tampoco intraparenquimatosos. No logramos demostrar zonas de fracturas con

ventana ósea. Vasos del polígono de Willis sin alteraciones. No observamos

reforzamientos anormales con la administración del material de contraste.

Estudio normal, sin evidencia de alteraciones estructurales demostrables.

20

Informe de estudio Histopatológico:

Los cortes muestran piel, la arquitectura se encuentra conservada, epidermis

con hiperqueratosis ortoqueratósica, con leve engrosamiento de la capa

granulosa, el estrato esponjoso es delgado, la capa basal se encuentra

engrosada con aumento en el número de melanocitos, algunos de los cuales

son de aspecto turgente. No se observan melanofagos. La dermis e hipodermis

son de aspecto normal; integrándose el diagnóstico de inmunodeficiencia

primaria tipo candidiasis mucocutanea crónica, piel de sitio no especificado con

cambios morfológicos concordantes con síndrome de Griscelli.

21

CAPITULO IV.- Discusión

Nos encontramos ante un paciente lactante menor de 8 meses de edad con

diagnóstico de Candidiasis mucocutanea crónica y síndrome de Griscelli.

El síndrome de Griscelli es considerada una enfermedad autosómica recesiva

muy rara, siendo descrita por primera vez en 1978. Se ha comunicado desde

entonces menos de un centenar de casos, la mayoría en lactantes y escolares

(Terán - M. y colaboradores, 2008). Mientras que la candidiasis mucocutanea

crónica se distingue por infecciones causadas por Candida sp (generalmente

candida albicans), ya sean persistentes o recurrentes de la piel ,membranas ,

mucosas y las uñas, habitualmente confinada a la superficie cutánea que en

ocasiones tiene diseminación sistémica. Puede asociarse con endocrinopatías y

autoinmunidad. (Reyes K. 2013 ).

Se comunica un caso de candidiasis mucocutánea crónica con asociación a

síndrome de Griscelli, considerándose una asociación extremadamente rara y

no descrita hasta el momento.

Durante su hospitalización en el Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto

Aguilar Pico la paciente femenino de 8 meses de edad, desarrolla candidiasis

sistémica, requiriendo de manejo con medicamento antifúngico de amplio

espectro, además de desarrollar neumonía con asociación a bacteriemia por

Staphylococcus Aureus, con una estancia del 26 de julio al 29 de agosto del

2013.

La paciente cuenta con antecedentes de importancia para su padecimiento el

presentar múltiples cuadros previos de vías respiratorias altas, requiriendo de

hospitalización en una ocasión por desarrollar proceso neumónico, además de

referirse la presencia de dermatosis no especificada pero caracterizada por

afección limitada a piel y mucosas, con la características de que están

presentaban exacerbaciones y remisiones, sin mejoría, a pesar de la

administración prolongada de antimicóticos a dosis convencionales,

22

posteriormente durante su hospitalización desarrolla candidiasis sistémica, con

compromiso respiratorio importante requiriendo de apoyo ventilatorio con

ventilación mecánica asistida por 5 días, asociándose a Neumonía por

Staphylococcus Aureus. Se inicia protocolo de estudio por la sospecha de

inmunodeficiencia primaria con sospecha de candidiasis mucocutanea crónica,

la cual tiene una diversidad clínica importante; la infancia es el período en el

que se inician los síntomas, incluso, en 80 % de los casos; está catalogada

como un déficit inmunológico selectivo de células T ante Candida albicans,

generalmente con una respuesta normal de las células B frente a los antígenos

generados contra ésta. Los pacientes, por lo regular, tienen una alteración en la

respuesta celular con nula proliferación del linfocito T, con afección del factor

inhibidor leucocitario y de la respuesta de hipersensibilidad retardada a

Candida(Reyes K. 2013).

Lo que resaltaba del caso que se presenta es que en un inicio debuta con

afección tanto de la inmunidad celular como humoral cursando con

hipoglobulinemia, apariciones clínicas de un síndrome hematofagocitico mismo

que es descartado, además de apreciar albinismo parcial en la paciente y

visceromegalia, por lo que se solicita examen de microscopia con luz óptica con

luz óptica de un fragmento de cabello en la que se mostró cúmulos

pigmentarios , de forma y tamaños irregulares, distribuidos de manera uniforme

los que nos orientaba pudiera tratarse por la combinación de la dilución del

pigmento y episodios infecciosos recurrentes plantearon el síndrome de

Chediak-Higashi, sin embargo hubo diferencias a la microscopia de luz en el

pelo además de encontrar defectos en la inmunidad celular y humoral, por lo

que se propone pudiera tratarse del síndrome denominado Síndrome de

Griscelli-Prurineas. (Terán - M y colaboradores, 2008).

Debido a que este síndrome se cataloga en tres tipos y para clasificarlo se

decide realizar biopsia de piel donde la arquitectura se encuentra conservada,

epidermis con hiperqueratosis ortoqueratósica, con leve engrosamiento de la

23

capa granulosa, el estrato esponjoso es delgado, la capa basal se encuentra

engrosada con aumento en el número de melanocitos, algunos de los cuales

son de aspecto turgente. No se observan melanofagos. La dermis e hipodermis

son de aspecto normal; a nivel neurológico esta se encuentra con desarrollo

acorde a la edad de la paciente, además se niegan episodios convulsivos , se

descartan alteraciones neurológicas corroborándose con Tomografía Axial y

computarizada de cráneo con medio de contraste, catalogándose como

síndrome de Griscelli tipo 2. El tipo 2 representa a los pacientes con cabello gris

plateado (albinismo parcial), alteraciones inmunológicas y defectos neurológicos

variables y se relaciona con genes RAB27A. (Terán – M y colaboradores,

2008).

A pesar del manejo intrahospitalaria con antifúngico de amplio espectro, y con

mejoría parcial, persistían las lesiones en piel en momento presentando

exacerbaciones y remisiones, ante la sospecha de inmunodeficiencia primaria y

por la persistencia de infección por cándida, se realizan estudios de extensión

ya que esta frecuentemente se asocia a endocrinopatías , durante la

hospitalización desarrolla un síndrome eutiroideo enfermo, que posteriormente

se normalizan las hormonas tiroideas, se le realiza citometría de flujo que

resulto con poblaciones de linfocitos T, B, NK normales. Linfoproliferación en

donde se aprecia adecuada respuesta de Linfocitos T para proliferar con

diferentes estímulos excepto cuando se retan con Candida además de niveles

de inmunoglobulinas normales. (Ayala- M, 1993.).

La candidiasis mucocutánea crónica puede asociarse con enfermedades auto

inmunitarias y diversas endocrinopatías, como hipoparatiroidismo idiopático,

hipotiroidismo, enfermedad de Addison, anemia hemolítica auto inmunitaria o

anemia perniciosa. En una minoría de pacientes con inicio temprano de la

enfermedad, ésta no se asocia con otros padecimientos y se manifiesta con

varios patrones de herencia (gen CANDF 1 locus 2p22.3-p21) o de manera

24

esporádica, sin antecedentes familiares, como en el caso de la paciente. (Van

der Graf y colaboladores,2003.). El manejo de los pacientes con candidiasis

mucocutánea crónica se basa en el tratamiento de las enfermedades

infecciosas secundarias al déficit inmunológico y de las endocrinopatías y

complicaciones asociadas. Una de las opciones coadyuvantes para el

tratamiento de las candidiasis mucocutánea crónica es el factor de transferencia

o extracto dializable de leucocitos, ya que se reportó mejoría clínica de los

pacientes con esta afección durante el tratamiento con factor de transferencia

específico para Candida albicans, mismo que se aplica además de profilaxis

contra hongos, la paciente está actualmente sin lesiones activas, con buena

respuesta al manejo; en espera de resultados de estudio molecular. (Van der

Graf y colaboladores,2003.).

Recordando que de corroborarse el diagnóstico de síndrome de Griscelli, este

modificaría el pronóstico y expectativa de vida de la paciente, no solo por que

esta predispone al paciente a múltiples cuadros repetitivos infecciosos, por la

alteración inmunológica y al asociarse con pobre o nula respuesta contra un

agente oportunista, esta pudiera agravar las condiciones clínicas de la paciente,

teniéndose en cuenta que el único tratamiento definitivo para este síndrome es

el Trasplante de Médula ósea. (Terán – M y colaboradores, 2008).

25

CAPITULO V: Conclusiones

Nos encontramos con una enfermedad rara , considerada el primer caso reporte

en el Hospital Pediátrico de Sinaloa ,así como el primer caso probable en el

estado de Sinaloa. La candidiasis mucocutánea crónica sin endocrinopatía se

desarrolla en los primeros años de vida, mientras que la asociada con

endocrinopatía se presenta entre el primer y el noveno año de edad, de tal

forma que el 90% de las candidiasis mucocutanea crónica se han manifestado

antes de los 20 años. Mientras que el síndrome de Griscelli mas

frecuentemente se presenta en los primeros meses de vida.

Hasta el momento se integra el diagnóstico de Candidiasis Mucocutánea

Crónica en manejo a base de factor de transferencia específico para Candida

albicans complementándose por medio de estudio molecular, que dependiendo

la alteración que esté presente correspondería con el manejo médico así como

con el pronóstico del paciente. De corroborarse el síndrome de Griscelli, como

único tratamiento definitivo consiste en el trasplante de medula ósea, por lo que

es de importancia el pronto y oportuno diagnóstico. Mientras que para la

candidiasis mucocutanea crónica el manejo y la prevención consisten en el

tratamiento con azoles orales a largo plazo, con cursos

intermitentes o continuos de acuerdo a las remisiones de la enfermedad.

Nos encontramos ante un reto diagnóstico, ya que presenta dos patología

consideras como raras, y hasta el momento sin describirse en la literatura la

presencia de ambas patologías en un mismo paciente, por lo que el

comportamiento clínico pudiera representar un reto médico.

En la actualidad se tiene mayor reconocimiento de los trastornos monogénicos

asociados con una susceptibilidad incrementada a infecciones fúngicas. Los

descubrimientos hasta ahora realizados indican dónde se ubica el conocimiento

26

acerca de las inmunodeficiencias primarias y orientan en la ruta del análisis de

los fenómenos por deficiencias del sistema inmunológico.

Este caso en particular muestra muchos criterios de un síndrome de Griscelli

tipo 2 el cual muestra muchos datos clínicos e inmunohematologicos con un alto

índice de mortalidad.

27

CAPITULO VI: Limitaciones y sugerencias

Al encontrarnos con paciente con Candidiasis Mucocutánea Crónica y

Síndrome de Griscelli se requiere de estudios moleculares para confirmar

diagnósticos, estudios que no se cuentan disponibles en el Hospital Pediátrico

de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”, lo cual enlentece el manejo oportuno ,

además de requerirse de enviar la muestra a Francia para su análisis lo cual

genera un costo importante para el familiar, no pudiendo costearlo en algunas

situaciones.

Al encontrarnos con dos patologías consideradas como raras se sugiere dar a

publicar el caso, con la finalidad de lograr un mejoramiento científico

significativo , logrando compartir información y una mejor comprensión del tema

a tratar, permitiéndonos reflexionar sobre los resultados obtenidos.

28

BIBLIOGRAFÍA

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30

ANEXOS .- Graficas y cuadros

Fig.2 : Cariotipo

Fuente: Archivo clínico del Hospital Pediátrico de Sinaloa.

Fig. 1 Microscopia de luz


31

Fig. 4. Lesiones en ojo y cara.


Fig. 3: Tomografía Axial Y Computarizada de Cráneo


32

Fig. 6. Radiografía AP de Tórax.

Fuente: Archivo clínico del Hospital Pediátrico de Sinaloa


Fig. 5. Áreas de alopecia.

33

Fig. 8. Citometría de flujo. Flecha azul: ausencia de respuesta de linfocitos T contra Candida., Flecha roja: Respuesta normal.


Fig. 7. Tomografía de abdomen.


34

PRUEBASDEFUNCIONHEPATICA

FECHA BILDIR BILTOT TGOTGPFOSFATASAALCALINA DHL

BILIND

05-ago 10-ago 0.04 0.1 17 8 50 457 0.1

11-ago 13-ago

43 23 73 82714-ago 0.09 0.29 25 14 62 695 0.2

15-ago 0.12 0.36 15 12 63 609 0.2

16-ago 0.09 0.4 14 8

0.3

17-ago

15 8 67 48618-ago 0.11 0.36 17 7

0.2

19-ago

20-ago 0.11 0.34 14 6 70 424 0.2

Cuadro 2: Pruebas de Función Hepática .


PRUEBASDEFUNCIÓNRENAL

FECHA GLUCOSA UREA BUN CREATININA

05-ago 82

10-ago 133 24.6 11.5<0.40

11-ago 73 5.6 2.6 0.413-ago 76 8.5 4 0.4

14-ago 95 19.7 9.2 0.4315-ago 96 11.1 5.2 0.44

16-ago 103 19.2 9 0.55

17-ago 90 19.4 9.1 0.45

18-ago 91 18.7 8.7 0.4419-ago 123 19.5 9.1 0.46

20-ago 91 24.3 11.3 0.4

Cuadro: 1: Pruebas de Función Renal


35

OTROS

FECHA ALBUMINAPROTEINASTOT COLESTEROLTRIGLICERIDOSFERRITINA

05-ago

10-ago

11-ago 1.9 3.6 176 37813-ago 3.2 5.2 139 25414-ago 3.1 5.6 141 297 260.19

15-ago 3.4 6.6 171 289 190.45

16-ago 2.9 5.8

17-ago 3 6.4 157 22818-ago 3.2 6.1

19-ago 3.4 6.3

197 293.31

20-ago 3.5

Cuadro 4: Otros


ELECTROLITOSSERICOS

FECHA CLORO POTASIO SODIOFOSFOROCALCIO

05-ago

3.8 8.3

10-ago 106.8 3.73 136.2 11-ago 109.5 3.79 135.4 3.4 7.3

13-ago 103.5 2.47 142.2 3.5 8

14-ago 101.6 2.94 136.7 2.7 8.6

15-ago 99.2 2.48 140.1 4.3 8.5

16-ago 100.6 3.46 135.7 3.5 8.5

17-ago 102.7 2.99 138.1 3.8 8.7

18-ago 100.5 2.72 135.1 2.9 919-ago 101.9 4.23 135 3.5 9.5

20-ago 101 5.85 131.3 3.8 9.9

Cuadro 3: Electrolitos séricos


36

BIOMETRIAHEMATICA

FECH

A HB HTO PLT

LEUCO

S S% BS%L% MS% ES%M%

26-jul11.8 35.7

353

000

8

170 45 0 43 5 7 0

03-

ago10.3 30.9

239

000

8

910 1 0 34 2 1 0

09-

ago 6.4 19.4

85

000

7

470 58 2 29 8 0 2

11-ago 8.9 26.7

16000

7260 71 0 26 1 2 0

13-

ago 9.7 28

42

000

6

720 66 2 28 2 0 1

14-

ago 8.4 25.1

84

000

8

960 58 1 35 5 0 015-

ago12.2 35.8

63

000

5

510 52 0 39 8 0 1

16-

ago12.1 34.3

97

000

9

140 74 0 24 2 0 0

17-ago11.1 31.8

162000

8230 76 0 19 3 2 0

18-

ago11.6 33.7

220

000

13

000 62 0 29 4 5 0

19-ago11.3 32.8

331000

6550 73 1 23 2 1 0

20-

ago 11 32.9

548

000

18

130 70 0 24 5 1 0

Cuadro 5: Biometría Hemática


37

CD4/CD8

COOPERADORES/INDUCTORESSUPRESORES/CITOTOXICOSFECHA CD45 CD3

02-ago4525

2991

(69.6%) 2510(57.2%) 497(10.8%)

12-ago4000

1340

(33.5%) 486(36.26%) 79(5.9%)

Cuadro 8 : CD4/CD8


COMPLEMENTOHEMOLITICO50 SUBCLASESIgGFECHA VALOR 1 2 3 4

31-jul 197 0.506 0.0833 0.0402 0.00307

Cuadro 7: Complemento Hemolítico


TIEMPOSDECOAGULACIÓN

FECHA TP TTP FIBRINOGENO

10-ago14.6(74%) 27.413-ago12.1(100) 27.6

14-ago12.9(91%) 27.315-ago13.1(89%) 28.7 282

16-ago13(90%) 28.817-ago12.4(98%) 30.6

18-ago

11.5

(100%) 32.4 331

19-ago

11.9

(100%) 31.320-ago12(100%) 29.1

Cuadro 6: Tiempos de Coagulación


38

PANELDEVIRURESPIRATORIOPORINMUF.INDIRECTA

FECHA VALOR01-agoPOSITIVO

VIRUSDEINFLUENZAAYBINMUNOFLUORESCENCIADIRECTAFECHA VALOR

01-agoNEG

Cuadro 10: Panel Viral


ACHIVFECHA VALOR

12-agoNEGATIVO

Cuadro 9: HIV


39

PERFIRLTIROIDEO

FECHA T3LIBRE T4LIBRE TSH

01-ago 2.07 0.69 40.76

02-ago 2.15 0.516 69.62

16-ago 1.32 0.96 0.67

Cuadro 12: Perfil Tiroideo


HEMOCULTIVOFECHA CENTRAL PERIFERICO

10-ago

COCOSGRAM

+RACIMOS

COCOSGRAM+

RACIMOS

STAPHYLOCOCCUS

AUREUS

CULTIVODECATETER

FECHA CENTRAL

16-agoCOCOSGRAM+RACIMOS

COCOSGRAM+RACIMOS

STAPHYLOCOCCUSAUREUS

UROCULTIVO

FECHA VALOR12-agoNEGATIVO

18-agoNEGATIVO

Cuadro 11: Cultivos


40

Cuadro 15: USG Abdominal


USGABDOMINALFECHA CONCLUSION

13-ago

DERRAMEPLEURALDERECHO,HIGADOCONPRESCENCIADELESIONESFOCALESECOGENICASPUNTIFORMESPOSIBLEMENTEDETIPOFUNGICO,COLECISTITISMICROLITIASICAAGUDIZADA;CONLIQUIDOPEROVESICULAR,AMBOSRIÑONESCONINCREMENTOENSUECOGENICIDADCORTICAL,LIQUIDOLIBREENESPACIODEMORRISON,

CORREDERAPARIETOCOLICADERECHAYHUECOPELVICO.

Cuadro 14: Anticuerpos Tiroideos


AC.ANTITIROIDEOS

FECHA ANTIPEROXIDASAANTITIROGLOBULINA

02-ago 0 0.172

Cuadro 13: USG: Tiroideo


USGTIROIDEOFECHA CONCLUSION

01-ago

GLANDULATIROIDEASINSIGNOSULTRASONOGRAFICOSDELESION

ESTRUCTURAL

41

Cuadro 19: Panendoscopia


PANENDOSCOPIAFECHA COMENTARIO

07-agoNORMAL

Cuadro 18: Hemotipo


HEMOTIPOFECHA VALOR

10-agoAB+

Cuadro 17: Hormona Adrenocorticotropa


HORMONAADRENOCORTICOTROPAFECHA VALOR

09-ago<10

Cuadro 16: Cortisol


CORTISOL

FECHA VALOR

05-ago 13.2

06-ago 14.1

42

Cronograma de actividades

PROTOCOLO

DE

INVESTIGACIÓN

RECOLECCIÓN

DE DATOS

ELABORACIÓN

DE TESIS

PUBLICACIÓN

DE CASO

Agosto 2013 Octubre 2013 Noviembre

2013

Diciembre

2013

INMUNOGLOBULINAS

FECHA G A M E

02-ago 63.6 23.1 16.915-ago 1198 85 40 104.8

29-ago 1793 60 167 57.5

Cuadro 20: Inmunoglobulinas


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