CANDIDIASICANDIDIASIS NEONATALS NEONATAL

Laura Acosta Gordillo

UGC Pediatría y Neonatología

Junio 2011

Las infecciones por Cándida se han convertido en una causa frecuente de infección nosocomial en Unidades de Neonatología

Aumento de incidencia de sepsis por cándida en RN<1.500g

NIHCD (1998-2000), Cándida albicans es el 3er organismo en cuadros de sepsis nosocomial

La candidiasis invasiva es la 2ª causa más frecuente de muerte infecciosa relacionada en el gran pretérmino

A pesar del tratamiento antifúngico el 20% de los pacientes fallecen, y el 60% padecen trastornos de desarrollo neurológico

Aumento de la incidencia 10 veces en los últimos 15 años

El peso al nacimiento es el mayor predictor de la respuesta clínica y microbiológica

La candidiasis prolongada o muerte se comprobó en 31% <750g, frente al 14% en RN 750-1000g.

¿Qué es una Cándida?¿Qué es una Cándida?

Es un hongo oportunista que puede tener expresión cutánea, gastrointestinal o en el sistema respiratorio, del género Candida, de los cuales Candida albicans es la más frecuente.

Presentes en la piel y en la mucosa, pero controlados por otros microorganismos no patógenos.

Cuando se produce un desequilibrio, el aumento desmedido de la población de hongos produce esta infección.

CándidaCándidaCándidaCándida

Especies de Especies de CándidasCándidas

C. albicansC. albicans 80-90% 80-90% C. tropicalis C. grablata C. parapsilosis C. guillermondii C. pseudotropicalis C. krusei C. stellatoidea

Especies de Especies de CándidasCándidas

C. albicansC. albicans 80-90% 80-90% C. tropicalis C. grablata C. parapsilosis C. guillermondii C. pseudotropicalis C. krusei C. stellatoidea

RN muy bajo peso

EpidemioloEpidemiologíagía

EpidemioloEpidemiologíagía

Transmisión: - embarazo

- parto (contacto con secreciones)

Después del nacimiento (UCI-N). Transmisión nosocomial:

- candidemia asociada a catéter

- candidiasis invasiva o sistémica

Presencia de clínica séptica y aislamiento de Cándida spp en sangre, LCR o urocultivo, o por el hallazgo multiorgánico del microorganismo

en estudio necrópsico

Formas clínicas de candidiasis neonatalFormas clínicas de candidiasis neonatal

Datos clínicos C. Congénita C. relacionada catéter C.invasiva

Edad inicio Nacimiento >7días >7 días

F. Riesgo No Siempre Siempre

A.Cutánea Característica No No

A.Respiratoria Ocasional Rara Frecuente

Hemocultivo + No Sí Sí

A.Multiorgánico Excepcional Rara Frecuente

Tratamiento Tópico Retirar catéter+ATB iv ATB iv

Pronóstico Excelente Bueno Moderado/severo

ClínicClínicaa

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas

Comienzo insidioso entre 20-40 días de vida

Más frecuente en RNMBP

En RN a término se asocia a malformaciones graves y cirugía compleja

ClínicaClínicaClínicaClínica

Factores de Factores de riesgoriesgo

Factores de Factores de riesgoriesgo

Ventilación mecánica prolongada

Presencia de catéter central

Administración de lípidos iv

Ausencia de alimentación enteral

ATB de amplio espectro en la semana previa (cefalosporinas 3ª )

ATB intraparto

Cirugía previa

Uso prolongado de glucocorticoides

Varón, antagonistas H2, , teofilina

Ventilación mecánica prolongada

Presencia de catéter central

Administración de lípidos iv

Ausencia de alimentación enteral

ATB de amplio espectro en la semana previa (cefalosporinas 3ª )

ATB intraparto

Cirugía previa

Uso prolongado de glucocorticoides

Varón, antagonistas H2, , teofilina

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

Deterioro del estado general

Inestabilidad térmica

Apatía

Intolerancia alimenticia

Vómitos

Presencia de sangre en heces

Distensión abdominal

Bradicardia

Hipotensión

Intolerancia a hidratos de carbono (hiperglucemia)

Distrés respiratorio, apneas

Aumento de las necesidades de oxígeno

Deterioro del estado general

Inestabilidad térmica

Apatía

Intolerancia alimenticia

Vómitos

Presencia de sangre en heces

Distensión abdominal

Bradicardia

Hipotensión

Intolerancia a hidratos de carbono (hiperglucemia)

Distrés respiratorio, apneas

Aumento de las necesidades de oxígeno

DiagnósticoDiagnóstico

Signos clínicos: “RNMBP séptico con deterioro progresivo a pesar de tratamiento antibiótico, con factores de riesgo”

Aislamiento de Cándida en hemocultivo u otros líquidos estériles (LCR, orina, pleura, peritoneo,...)

Crecimiento más lento que bacterias

No demorar tratamiento si existe sospecha

CRIBAJE INFECCIOSOCRIBAJE INFECCIOSO Hemograma con fórmula leucocitaria

Leucocitosis

Plaquetopenia

Bioquímica

Tendencia a la hiperglucemia

Hiponatremia

PCR

Procalcitonina

Hemocultivo

Importancia de urocultivo y LCR

CRIBAJE INFECCIOSOCRIBAJE INFECCIOSO Hemograma con fórmula leucocitaria

Leucocitosis

Plaquetopenia

Bioquímica

Tendencia a la hiperglucemia

Hiponatremia

PCR

Procalcitonina

Hemocultivo

Importancia de urocultivo y LCR

RNMBP + Tto

ATB

RNMBP + Tto

ATB

Colonización

Catéteres

Alimentación iv

Prematuridad Antibióticos

Corticoides

Antagonistas H2

Clínica sépticaClínica séptica

Hemograma I/T>0,2

Trombopenia PCR>10 mg/l

PCT

Hemograma I/T>0,2

Trombopenia PCR>10 mg/l

PCT

Hemocultivo Urocultivo Cultivo de LCR

Hemocultivo Urocultivo Cultivo de LCR

PatológicoPatológico NormalNormal

CI no invasiva

No tto

CI no invasiva

No ttoHemograma,

PCR, PCT 12-24 h

Hemograma, PCR, PCT 12-24

h

PatológicoPatológico NormalNormal

Falsa sospecha de CIFalsa sospecha de CI

CI probableCI probable

Tto antifúngicoTto antifúngico

Microbiología +Microbiología +

Microbiología -Microbiología -

CI probadaCI probada

CI no probadaCI no probada

Uso de Uso de Beta-D-Beta-D-glucanoglucano

Beta-D-glucanoBeta-D-glucano

Son cadenas de D- polisacáridos de monómeros D-glucosa que forman parte de la pared celular de ciertos hongos.

FUNGITELL®

Un método para detectar la presencia de β-D-glucano en la sangre producido por Associates of Cape Cod

Diagnóstico de la infección micótica invasiva en los pacientes en 1 hora

FUNGITELL®

Es un método diagnóstico de presunta infección

Confirmar por métodos de cultivo habitual

Uso limitado en niños

VALORES DE REFERENCIAVALORES DE REFERENCIA

Negativo < 60 pg/mLIndeterminado   60-79 pg/mLPositivo ≥ 80 pg/mL

VALORES DE REFERENCIAVALORES DE REFERENCIA

Negativo < 60 pg/mLIndeterminado   60-79 pg/mLPositivo ≥ 80 pg/mL

• Fondo de ojo (endoftalmitis con lesiones algodonosas)

• Ecografía cerebral (ventriculitis, abscesos cerebrales)

• Ecografía abdominal y renal

• Ecografía cardíaca (trombos en cámaras y vegetaciones en valvas)

TratamieTratamientonto

¿Qué hacer ante la sospecha de candidiasis?

• Tratamiento precoz ante la sospecha de candidiasis invasiva

• Retirada precoz de catéter central

• Se ha retirado la Anfotericina B por efectos secundarios

FármacosFármacos

Fármaco Dosis Intervalo Vía

(mg/kg) dosis

Anf B liposomal 1-2 24 h iv (SG5% en 2h)

Fluconazol 6 24-48 h vo, iv (SG5%)

Fluocitosina 12.5-37.5 6 h vo

FármacosFármacos

Fármaco Dosis Intervalo Vía

(mg/kg) dosis

Anf B liposomal 1-2 24 h iv (SG5% en 2h)

Fluconazol 6 24-48 h vo, iv (SG5%)

Fluocitosina 12.5-37.5 6 h vo

Retirada de Anfotericina B por sus efectos 2os agudos (fiebre , taquicardia, hipotensión, rash) y efectos tardíos (toxicidad renal, hepática, depresión medular y alteraciones electrolíticas)

Nuevas presentaciones:

Anfotericina B complejo lipídico (Albecet©)

Anfotericina B liposomal (Ambisome©)

AMBISOME

Los liposomas son microvesículas biodegradables compuestas de fosfolípidos con una parte central hidrófoba o lipófila que incorpora en el interior de su membrana lipofílica distintas drogas

Duración de tratamiento

• 14 días: infección asociada a catéter

• 20-30 días: candidiasis invasiva

Fluconazol

• Fluconazol pertenece al grupo de los azoles

• Fungistático

• Fármaco de 2ª línea de tratamiento en período neonatal

• Posible 1ª elección en el género de C. albicans

5-Fluocitosina

• Pirimina fluorada

• Atraviesa la BHE y presenta buena absorción gastrointestinal

• Acción sinérgica con Anfotericina B liposomal

• Combinación de ambos fármacos en meningitis

• No indicado como única droga por su elevada resistencia

¿Cuándo hay respuesta al ¿Cuándo hay respuesta al tratamiento farmacológico?tratamiento farmacológico?

Existe respuesta al tratamiento si dos hemocultivos son negativos

separados por ≥ 48 h

Prevalencia de Prevalencia de infección por Cándida infección por Cándida

2010-20112010-2011

Unidad de Neonatología Unidad de Neonatología Hospital de ValmeHospital de Valme

Ingresos en la Unidad de Neonatología <1.500 g

Enero-Diciembre 2010: 23 niños

Enero-Mayo 2011: 15 niños

Ingresos en la Unidad de Neonatología <1.500 g

Enero-Diciembre 2010: 23 niños

Enero-Mayo 2011: 15 niños

Durante el año 2010 no hubo ningún caso de sepsis por Cándida

Tres casos de candidiasis en el año 2011

2011: Aumento de ingresos < 1.500 g RNEBP con factores de riesgo asociados

Durante el año 2010 no hubo ningún caso de sepsis por Cándida

Tres casos de candidiasis en el año 2011

2011: Aumento de ingresos < 1.500 g RNEBP con factores de riesgo asociados

Caso 1 Varón, EG 26 sem

Edad de incio: 8 días (Enero 2011)

Clínica: apneas y deterioro del aspecto

Factores de riesgo:

nutrición parenteral

antibioterapia (1º Ampi+Genta, 2º amika+Vancomicina)

catéter central umbilical desde nacimiento

Pruebas complementarias:

- Hemograma: plaquetopenia, anemia (15,5---10,5 g/dl)

- ↑ reactantes de fase aguda: PCR (23) y PCT(10)

- Hiponatremia

Caso 1

Inicia tratamiento con anfotericina B liposomal

Hemocultivo: Cándida grablataCándida grablata

Evolución favorable

Ecografía cerebral previa alta normal

Fondo de ojo normal

Alta a los 62 días

Caso 2

Mujer, EG 25 sem

Edad de inicio: 18 días (Enero 2011)

Clínica: aumento de desaturaciones, no aspecto séptico

Factores de riesgo:

nutrición parenteral

ATB (1º Ampi+Genta, 2º Amika+Vanco)

Epicutáneo los primeros 8 días de vida

Pruebas complementarias:

- Hemograma: anemia, plaquetopenia

- ↑ reactantes : PCT, PCR normal

Caso 2

Inicia tratamiento con anfotericina B liposomal

Hemocultivo: Cándida parapsilosisCándida parapsilosis Evolución favorable

Ecografía cerebral y F.O normal

Alta a los 65 días

Caso 3 Varón, EG 29 sem, CIR severo

Edad de inicio: 11 días (Febrero 2011)

Clínica: apneas, hiperglucemia y deterioro del aspecto general

Factores de riesgo:

nutrición parenteral

antibioterapia (Ampi+Genta al nacimiento)

Vena umbilical 3 d, epicutáneo

Pruebas complementarias:

- Hemograma: plaquetopenia, anemia

- reactantes de fase aguda: PCR y PCT normales

Caso 3

Inicia tratamiento con anfotericina B liposomal

Hemocultivo: Cándida parapsilosisCándida parapsilosis

Evolución tórpida

Ecografía cerebral y F.O. normal

Alta a los 73 días

Aumento de incidencia de candidiasis coincidiendo con aumento de ingresos de grandes pretérminos

Infección de inicio tardío (alerta factores de riesgo y signos)

Retirada precoz de vía central

Inicio precoz de tratamiento, 1ª anfotericina B liposomal

Peor pronóstico a menor edad gestacional

Junto con hemocultivo, extracción de LCR y urocultivo

ConclusionConclusioneses

ConclusionConclusioneses