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♦ Historia y epidemiología♦ Anatomía y biomecánica de la articulación carpo-

metacarpiana♦ Fisiopatología♦ Clasificación♦ Evaluación clínica, investigación y diagnóstico dife-

rencial♦ Tratamiento♦ Selección apropiada del procedimiento quirúrgico♦ Férulas y rehabilitación

La artritis de la articulación trapeciometacarpiana (ATM) típicamente afecta mujeres entre los 50 y 60 años de edad, quienes por un período aproximado de 7 años pueden ob-servar cómo se va desarrollando una deformidad en aduc-ción o en «M». Los períodos de inflamación son general-mente muy dolorosos, obligando al paciente a buscar tra-tamiento o pueden ser bien tolerados hasta que se acom-pañan de alteraciones en la biomecánica de la mano que impide el agarre de objetos grandes, lo que se agrava con la aparición de dolor en la articulación metacarpo falángica.

El manejo quirúrgico es complejo dadas los tres reque-rimientos de una articulación móvil, indolora y fuerte deben encontrar un balance. Independientemente de la técnica quirúrgica que se elija, el alcanzar una articula-ción fuerte es lo más difícil. Una trapecectomía simple y completa fue descrita por Gervis y cols. en 1949 todavía tiene seguidores, sin embargo muchas técnicas se han de-sarrollado desde entonces (35). Al principio utilizamos la prótesis diseñada por Swanson colocada en más de 900 pacientes. Sin embargo, en más del 25% de los casos, se tuvo que realizar una revisión debido a problemas de inestabilidad, subluxación, acortamiento del primer es-pacio y raramente por sinovitis por silicón.

Desde 1985 hemos reservado el uso de la prótesis de Swanson para los casos de salvamento por falla de una

Capítulo

2 Artritis de la articulación trapeciometacarpiana

M. Merle, A. Portes

prótesis total o por revisión por colapso total postrape-cectomía. El 92% de nuestros casos son tratados con tra-pecectomía con interposición de un ovillo de tendón. La elección de este procedimiento no yace únicamente en causas anatómicas o biomecánicas, sino porque el 93% de los pacientes con ATM bilateral solicitan le realización del mismo procedimiento en la otra mano en un prome-dio de 16 meses.

HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA

La ATM fue descrita inicialmente por Forestier en 1937 (30). Afecta principalmente a mujeres (90%) y general-mente es bilateral. Armstrong y cols. encontraron una prevalencia del 25% en mujeres postmenopáusicas (2). Esta condición pueden encontrarse hasta en un 8% de la mujeres menores a los 50 años, mientras que esta ausente en hombres de la misma edad. Las mujeres a las que se les realizó una histerectomía tienen una prevalencia mayor en comparación con las que no. Por otro lado, Felson (29), basado en los estudios epidemiológicos de Framingham, no encontró correlación alguna entre la ATM y la admi-nistración de estrógenos o histerectomía (38). No existen estudios serios que den una comparación entre la pobla-ción caucásica y la población latinoamericana.

No hay estudios que aporten datos de la incidencia pos-terior a la cirugía. No obstante, el cirujano debe tener siempre en mente que el paciente suele mantenerse asin-tomático a pesar de la degeneración articular y que los esteroides y las férulas son efectivos en caso de agudiza-ciones esporádicas. Varios pacientes alcanzan en grado de la deformidad en aducción sin generar dolor signifi-cativo. Desafortunadamente la ayuda médica es solicita-da por parte del paciente, ya que se ha desarrollado una hiperextensión compensatoria a nivel de la articulación metacarpofalángica. Es una pena que la mayoría de los

Cirugía de la mano . Enfermedades reumáticas, crónico-degenerativas y síndromes compresivos de nervio periférico

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pacientes son referidos al cirujano de mano hasta que el déficit funcional es ya permanente. En nuestra experien-cia, referimos que tan solo el 10% de los pacientes con ATM reciben tratamiento quirúrgico.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR

La articulación carpometacarpiana del primer dedo es la base de la pirámide articular del pulgar. Con sus dos articulaciones distales y su capacidad automática para la rotación logra la oposición con respecto a los demás dedos. El trapecio aparece en el embrión a los 48 días y se desplaza anteriormente anticipando su capacidad para la oposición. El pulgar es posicionado en la porción lateral y proximal de la mano, con una inclinación an-terior de 45° (64). La articulación trapecio metacarpia-na (ATM) se describe como una silla de montar con un gran arco de movilidad (Fig. 2.1). En realidad, su estruc-tura es muy compleja y no existe una verdadera con-gruencia entre las carillas articulares. Rongières, dando una precisa descripción radiológica de la articulación, dijo: «…la superficie distal del trapecio es convexa en su eje anteroposterior y cóncava en su eje transverso. En cuanto a la base del metacarpiano esto se encuentra in-vertido…» (64) (Fig. 2.2). Weitbrecht, en 1742, fue el primero en describir el complejo ligamentoso de la arti-culación (74). Ha habido numerosos estudios posterior-mente (Rouvière,[65] Haynes,[39] Napier,[56] Lanz y Wa-chsmuth,[50] Kaplan,[47],De la Conffinière,[14] Pieron,[62] Drewniany,[24] Bonnel,[7] Pellegrini,[58] Imaeda,[42] Bet-tinger[5,6] y Kuhlmann[49]). Los últimos dos autores son los que dieron el refinamiento y total comprensión al estudio anatómico del complejo ligamentario. Bettinger describe 16 ligamentos que componen este complejo y Kuhlmann enfatiza la importancia del complejo poste-romedial. La estabilidad de la articulación trapeciome-tacarpiana se da esencialmente por cuatro ligamentos (Tabla 2.1) (Fig. 2.3):

♦ Ligamento oblicuo anterior superficial (LOAS)♦ Ligamento oblicuo posterior (LOP)♦ Ligamento intermetacarpiano (LIM)♦ Ligamento posterior oblicuo de Kuhlmann o liga-

mento dorsorradial (LDR)

Los arcos de movilidad han sido estudiados por Cooney y cols. (19). El arco de flexión y extensión es de 53 ± 11º,

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Figura 2.1 Anatomía de la articulación trapeciometacarpiana . La articulación TMC es una estructura en forma de silla de montar; la superficie distal del trapecio es convexa en su eje anteroposterior y cóncava en su eje transverso . Esto se invierte en la base del metacarpiano, sin embargo no existe una congruencia íntima entre las dos superficies articulares debido a la diferencia en el ángulo de curvatura . (1) Metacarpiano, (2) trapecio, (3) escafoides, (4) trapezoide .

Figura 2.2 Degeneración cartilaginosa del trapecio con presencia de osteofitos .

2 ♦Artritis de la articulación trapeciometacarpiana

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Tabla 2.1 Inserciones y funciones de las estructuras ligamentosas

Estructura ligamentosa Inserción Función

Ligamento oblicuo anterior superficial y profundo (LOAS y LOAP) (ligamento en «pico»)

Tubérculo escafoideo del trapecio y porción palmar del primer MC (cercano al tubérculo ulnar)

Tensión en pronación y extensión Limita la laxitud

Ligamento oblicuo posterior (LOP) Porción medial del tubérculo dorsorradial del trapecio, tubérculo dorsoulnar del primer MC y se extiende hacia el LIM

Estabiliza la rotación

Ligamento intermetacarpiano (LIM) Porción dorso radial de la base del segundo MC y tubérculo ulnar del primer MC

Impide la abducción extrema, supinación y oposición . Funciona como estabilizador de la columna del pulgar posterior a la trapecectomía

Ligamento dorsorradial de Kuhlmann

Tubérculo dorsorradial del trapecio y borde dorsal de la base del primer MC

Ofrece resistencia a posiciones extremas, se extiende en la supinación y se flexiona en la aducción, ofrece fuerzas opuestas al LOAS y LOAP, asegura la estabilidad . Es la base del principio de la plastia de Eaton-Littler

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Figura 2.3(a) Estructuras ligamentosas de la articulación trapecio metacarpiana . Ligamentos palmares: (1) ligamento oblicuo anterior

superficial LOAS, (2) ligamento intermetacarpiano (LIM), (3) ligamento colateral ulnar, (4) abductor pollicis longus (APL), (5) flexor carpi radialis (FCR), (6) retináculo flexor .

(b) Ligamentos dorsales . (1) Ligamento oblicuo posterior (LOP), (2) ligamento oblicuo posterior de Kuhlmann o ligamento dorsorradial (LDR) (3), ligamento intermetacarpal dorsal (LIMCD), (4) arteria radial, (5) extensor carpi radialis lingus, (6) abductor pollicis longus .

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Cirugía de la mano . Enfermedades reumáticas, crónico-degenerativas y síndromes compresivos de nervio periférico

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la abducción-aducción es de 42 ± 4º. El contacto óseo en esta articulación bicóncava-convexa es limitado. Cuan-do la articulación se encuentra en posición neutra la superficie de contacto es mínima y las fuerzas sobre esta se encuentran incrementadas (Fig. 2.4). De este modo, cuando en pulgar y el índice se encuentran haciendo la pinza la fuerza que se transmita a la articulación CMC es de 13,42 kg; a nivel de la articulación MF es de 6,61 kg y en la articulación IF es de 3,68 kg (19). La congruencia articular máxima ocurre cuando el pulgar se encuentra en máxima abducción o aducción. El estrés ejercido so-bre una articulación sana es muy alto, así que cuando el proceso artrítico comienza la degeneración articular es inevitable, acompañada de la degradación del complejo de ligamentos, atrofia de los músculos intrínsecos ade-más de la fuerza deformante ejercida por abductor pollicis longus. La posición funcional más frecuente del pulgar es la combinación de la oposición, flexión, abducción y pronación, lo que incrementa la inestabilidad articular.

La automática rotación del pulgar se explica por un inter-cambio de tensión-relajación de los diferentes ligamen-tos. En abducción, el LOP se tensa mientras que el LDR se relaja facilitando de este modo la rotación y alineación del primer MC (46). El LIM es un estabilizador importante que se opone a las fuerzas de subluxación, permitiendo un balance y una poderosa oposición del pulgar. Por lo tanto, la destrucción del LIM y del LOP hacen la oposición imposible. Por sí solo el aparato ligamentoso no puede ga-rantizar la estabilidad y la función de la articulación, el papel de la musculatura intrínseca es fundamental. Son ocho los músculos que contribuyen para la movilidad y estabilidad óptimas del pulgar (Fig. 2.4):

♦ Extensr pollicis longus (EPL)♦ Extensor pollicis brevis (EPB)♦ Flexor pollicis brevis (FPB)♦ Adductor pollicis (AP)♦ Flexor pollicis brevis (FPB)♦ Abductor pollicis longus (APL)♦ Abductor pollicis brevis (APB)♦ Opponens (OP)

El APN y el OP abducen, antepulsan y flexionan el pulgar. Centran la articulación y junto con la estabilización del LOP y del LDR realizan la rotación del primer MC. Existe una sinergia entre los ligamentos y el aparato muscular. Por lo tanto, Zancolli relaciona la abducción con el LOP y el LIM, la aducción con el LDR, la flexión con el LOA y el LDR y la extensión con el LOP y el LDR (76). El resultado de esta compleja interacción de estructuras anatómicas

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P3 : 13 .42 kg

P1 : 1 kg

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Figura 2.4 Distribución de las fuerzas ejercidas en las articulaciones del pulgar al ejercer una pinza con una presión de 1 kg (F1) entre el pulgar y el índice . La fuerza (F2) de 6,61 kg actúa en la articulación metacarpofalángica y la fuerza (F3) de 13,42 kg que se ejerce en la articulación carpometacarpiana .La acción de 8 músculos contribuyen a la movilidad y estabilidad del pulgar .1 . Extensor pollicis longus (EPL)2 . Extensor pollicis brevis (EPB)3 . Flexor pollicis longus (FPL)4 . Adductor pollicis (AP)5 . Flexor pollicis brevis (FPB)6 . Abductor pollicis longus (APL)7 . Abductor pollicis brevis (APB)8 . Opponens (OP)9 . Primer MC10 . Trapecio 11 . Escafoides

es que el centro de rotación es variable de acuerdo al mo-vimiento. En el movimiento de circunducción, el eje de rotación se encuentra ubicado en la superficie de la ATM; en la flexo-extensión se encuentra exclusivamente en el trapecio y con el movimiento de aducto-abducción su eje de rotación se encuentra localizado en la base del primer MC (43).