Capítulo 21 - akot.com.ar 21 Control motor.pdf · ción) sobre otro (p. ej., control motor)....

Capítulo 21

Control motor de la región del hombroMary E. Magarey, Mark A. Jones

Introducción 279Control motor 279

Control motor y estabilidad articular 280Indicios de alteración del control motor en torno a la escápula 280Indicios de alteración del control motor en torno a la articulación glenohumeral 281

Evaluación del control motor en la cintura escapular 281

Valoración postural 282Evaluación de las alteraciones del movimiento y la percepción 282Evaluación de alteraciones específicas del control motor en torno a la escápula 286Evaluación de la extensión dorsal específica y control de la retracción escapular 288

Evaluación del control motor aislado en torno al hombro 288

Prueba de la estabilidad rotatoria dinámica (PERD) 288Prueba de recolocación dinámica (PRD) 289

Tratamiento de las alteraciones del control motor de la cintura escapular 289

Tratamiento del control motor del hombro (con casos clínicos) 290

Caso 1 290Caso 2 291

Conclusiones 292

INTRODUCCIÓN

El control motor del hombro, su exploración y su tratamiento conforman un tema vasto y complejo. En este capítulo se presenta una revisión breve sobre la teoría del control m otor y los datos que respaldan las alteraciones del control motor en tom o al hom bro, junto a un resumen de los principios del aprendizaje motor en el contexto de la rehabilitación del hom bro. El análisis se centrará en los aspectos referidos al control de las articulaciones escapulotorácica y glenohumeral com o directamente m ás relevantes para la función del hom bro. Aunque el núcleo de este capítulo lo constituyen la evaluación y el tratam iento asociados con la capacidad y la alteración del control motor, la evaluación y el tratam iento de las alteraciones en cuanto a dolor, amplitud de movimiento, fuerza, resistencia, potencia y técnica, también deben abordarse en un contexto holístico, con las consideraciones diagnósticas apropiadas y un enfoque biopsicosocial exhaustivo. En la exploración y el tratamiento tam bién hay que reconocer y tener en cuenta la influencia del resto de la cadena cinética sobre la función del hom bro, y la influencia de la cintura escapular sobre la función del brazo.

CO N TRO L MOTOR

Las teorías del control m otor propuestas para explicar posibles m ecanism os responsables de la regulación del movimiento se ocupan de la participación de los sistemas sensitivos (especialmente visión, audición y propiocepción) y los procesos centrales subyacentes a la postura, el movimiento y la estabilidad (Schm idt y Lee, 2 0 0 5 ; Shum w ay-Cook y

2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 2 7 9

Parte | 3 | Región del hombro

W oollacott, 2007). El concepto de programa m otor explica parcialmente las infinitas opciones de movimiento disponibles para realizar incluso las actividades más sim ples. Se considera que un programa motor es un código generalizado preestructurado referido al orden de los acontecimientos, a su aparición en el tiempo y a la fuerza relativa necesaria para la realización de distintas tareas. Por ejemplo, la secuencia de actividad muscular y movimiento articular para la elevación del hom bro está incluida en un programa m otor de elevación, que se ve complem entado por reglas que especifican los parámetros relacionados con el modo concreto en que se ejecuta el programa acorde a la actividad, como la velocidad (Schmidt y Lee, 2 005). Con el aumento de la variabilidad de la práctica, las reglas del programa motor resultan fortalecidas y mejoran el aprendizaje motor. El movimiento surge de las interacciones entre los procesos perceptivos, cognitivos y motores de la persona, y las interacciones entre la persona, la actividad y el medio am biente (Shumway-Cook y W oollacott, 2007). Este enfoque de la teoría de «sistemas» orientada hacia el control motor destaca la importancia de valorar posibles alteraciones de todos los procesos, y estar alerta a sus manifestaciones en distintas actividades y ambientes como una guía para iniciar y avanzar en la rehabilitación. De un modo similar, estas interacciones exigen una reevaluación sistemática de las intervenciones terapéuticas para poner de manifiesto posibles influencias de un proceso (p. ej., percepción) sobre otro (p. ej., control motor).

Control m o tor y e stab ilid ad a rticu larEl control motor y la estabilidad articular están íntimamente ligados, y deberían considerarse un proceso dinámico de control de la posición estática que al mismo tiempo, permite el movimiento con control (Hodges, 2004). El modelo de Panjabi de los tres sistemas interreladonados responsables del control de la zona neutra (Panjabi, 1992a,b, 1996), actualmente muy conoddo, forma la base de buena parte de los trabajos redentes sobre la fundón y las diferenaas en el comportamiento de los distintos tipos de músculos. Com o resultado de ello, se han identificado dos grupos de músculos que desempeñan distintas fundones: «estabilizadores» o «sistema local», y «movilizadores» o «sistema global» (Hodges, 2004; Magee y Zachazews- ki, 2007). Aunque esta dasificadón ha sido objeto de debate (McGill, 2007) y se necesitan más investigadones para adarar esta división y su eficada dínica, nosotros pensamos que este planteamiento es útil para centrar las técnicas de valoradón y tratamiento, con resultados excelentes.

Según una revisión del efecto del dolor musculoesquelético sobre la actividad y el control motores, Sterling et al.(2001) propusieron un «m odelo de activadón neurom uscular» que identifica la disfunción del control muscular sinérgico com o una consecuencia im portante y específica del dolor y las lesiones. Este modelo explica la alteradón de la activadón muscular, de la propiocepdón, de la debilidad muscular artrógena y de los cambios en las fibras musculares en presentía de dolor. Se recomienda explorar todos los componentes del sistema neuromuscular, incluidos la disfundón del control sinérgico, la pauta de activación muscular, los

patrones de contractíón conjunta y el control propioceptivo en el paciente con dolor musculoesquelético, especialmente si es de cierta duración. Esta recom endación, basada en la hipótesis de la relación entre las aferencias nociceptivas y el control motor, y los principios del aprendizaje motor, conforma los cim ientos de nuestra estrategia de evaluación y tratamiento de los pacientes con disfundón del hombro.

Ind icio s de a lteració n del contro l m o tor en to m o a la escápulaSe han demostrado alteradones de la función muscular en tom o a la escápula en presenda de dolor cervical y cefaleas (Nederhand et al., 2000; Falla, 2004; Szeto et al., 2 0 0 5 ,2 0 0 9 ; Falla et al., 2007; Jull et al., 2008). En lo que respecta al hom bro, se ha puesto de manifiesto un patrón de redutam iento constante en hom bros asintom áticos, relacionado con la abducción activa en el plano escapular (Wadsworth y Bu- llock-Saxton, 1997 ; Moraes et al., 2 0 0 8 ) o en respuesta a una liberadón súbita desde la posidón de abducdón (Cools et al., 2002 , 2 0 0 3 ) o a movim ientos para alcanzar objetos (Roy et al., 2 0 0 8 ). Primero se activa la parte superior del trapedo, seguida del serrato anterior, el trapedo medio y, por último, el trapedo inferior. Las características temporales se ven retrasadas por la fatiga, pero no alteradas, en personas asintomáticas (Moraes et al., 2 008).

Se ha demostrado un patrón de actividad reducida razonablemente constante en el trapedo inferior y d serrato anterior, y mayor actividad en el trapedo superior en pacientes con dolor o trastornos del hombro durante distintas actividades (Glousman et al., 1988; Scovazzo et al., 1991; Pink et al., 1993; Ludwig y Cook, 2000; Cools et al., 2003, 2004, 2005, 2007a; McClure et al., 2006; Roy et al., 2008). Kibler (1998) observó que la inhibición del trapedo inferior y el serrato anterior parece ser una respuesta inespetífica al dolor en el hombro, independientemente del trastorno. El músculo trapecio inferior presenta un predominio de fibras de tipo I, mientras que el trapecio superior tiene predominantemente fibras de tipo II (Simons et al., 1999), lo que implica que el trapedo inferior está m ejor diseñado para fundones posturales y es- tabilizadoras, y el trapedo superior para la actividad fásica. Los hallazgos de actividad demorada y/o reduada en el trapedo inferior y el serrato anterior en respuesta al dolor en el hom bro, junto con el aumento de actividad en el trapedo superior, aunque no son generalizados, respaldan esta hipótesis. Estos resultados están a favor de los hallazgos en otras regiones corporales de alteradón neuromuscular asodada al dolor en una articuladón adyacente (Cowan et al., 2001, 2002, 2003; Hodges, 2004 ; Coiné y Thoum ie, 2006 ; Hertel y Olmsted- Kramer, 2007; Jull et al., 2008).

La alteradón de la posidón escapular es frecuente en aso- dación con dolor en el hom bro; se han identificado y designado varios patrones típicos. Es muy frecuente el «síndrome de la escápula con rotadón inferior» (Sahrmann, 2002), tam bién llamado «disdnesia escapular tipo 1 » (Kibler et al., 2002; Kibler, 2003) y escápula SICK (posidón incorrecta de la escápula, prom inenda del borde medial inferior, dolor en la coracoides y posidón incorrecta y disdnesia del movimiento

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escapular) (Burkhart et al., 2 003). Este patrón parece estar asociado con una insuficiencia del par de fuerzas de la rotación hacia arriba, y la hiperactividad o el aumento del tono de los músculos antagonistas, en concreto el elevador de la escápula, el romboides y el pectoral m enor (Kibler, 2003).

Los músculos serrato anterior y trapecio inferior son componentes importantes del par de fúerzas de la rotación escapular hacia arriba, especialmente por encima de los 6 0 0 de elevación del brazo (Baggy Forrest 198 6 ,1 9 8 8 ). La reducción de la actividad en el trapecio inferior y el serrato anterior asociada con la elevación del brazo (Ludwig y Cook, 2000; Cools et al., 2007a) en pacientes con dolor subacromial respalda la observación clínica del retraso o la reducción en la rotación hacia arriba. El aumento de la actividad del trapecio superior con cargas mayores (Ludwig y Cook, 2 0 00), y en los grados mayores de la elevación (C ools et al., 2007a) posiblem ente refleje una compensación de la actividad reducida en el trapecio inferior y el serrato anterior, o bien un intento de contrarrestar el aumento de tono de los antagonistas.

Una segunda alteración de la postura escapular, la escápula elevada, se describe como disdnesia escapular tipo III (Kibler et al., 2 0 0 2 ; Kibler, 2 0 0 3 ). Este patrón parece presentarse en asod ad ón con rigidez del hom bro a la elevadón o disfunción im portante del manguito de los rotadores, de tal forma que está alterado el par de fuerzas deltoides/manguito de los rotadores, y la cabeza humeral se traslada hacia arriba, apoyándose sobre la superficie inferior del acrom ion. El aumento de la actividad en el trapeao superior y el elevador de la escápula es dominante.

Las respuestas al dolor en el hom bro no son todas consistentes (Cools et al., 2003 , 2004 , 2005, 2007a), lo que posiblem ente refleje los distintos patrones de los subgrupos en poblaaones con el mismo diagnóstico (Graichen et al., 2001; Hébert et al., 2002 ; Roy et al., 2 0 08). La observadón de las variaciones en los patrones de actividad muscular respalda la necesidad de abordar individualmente las alteraciones de cada padente en la evaluación y el tratamiento.

La alteradón del posicionam iento de la escápula y de la elevación en el plano escapular se asodan a menudo con aumento de la cifosis dorsal, flexión cervical o postura had a delante de la cabeza (Crawford y Jull, 1993; Greenfield et al., 1995; Ludewig y Cook, 1996; Bullock et al., 2 0 0 5 ), respaldando la reladón dnem ática entre postura vertebral, postura escapular y elevadón del hombro. Aunque es posible que la postura vertebral no esté reladonada con trastornos específicos del hom bro (Lewis et al., 2005a,b), su reladón con la elevadón del hombro exige que se le preste atendón en la rehabilitadón.

Obviamente, cuando se plantea la rehabilitadón del hom bro, es obligatorio abordar las alteraciones de los músculos escapulares, especialmente los reladonados con el control m otor (Ebaugh et al., 2 005). Del mismo modo, no hay que considerar al hom bro com o un elem ento aislado de la colum na cervical y dorsal (Jull et al., 20 0 8 ) y del control y los patrones de movimiento de la columna lumbar, la pelvis y las extremidades inferiores (Kibler, 1998). Aunque este capítulo se centre en el control m otor del hombro, no debe olvidarse la contribudón crucial de estas otras áreas.

Ind icio s de a lteració n del contro l m o tor en to rn o a la articu lació n glen o h u m era lLos datos reladonados con la fundón muscular estabilizadora local en tom o a la articuladón glenohumeral son menos sólidos; solo dos estudios describen el control del manguito de los rotadores. David et al. (2000) demostraron que, durante la rotadón glenohumeral isoanética, el manguito de los rotadores y el bíceps braquial, considerados como un solo grupo, siempre se activaban antes que los músculos superfidales, como el deltoides y el pectoral mayor, en hombros asintomáticos, y siempre había un elemento de contracdón conjunta, independientemente de la direcdón o la vdoddad de la rotadón. El grupo del manguito de los rotadores siempre se activaba antes del movimiento de palanca dd dispositivo isoanético del brazo. Este hallazgo respalda la hipótesis de que el manguito de los rotadores tiene una fundón estabilizadora de la articuladón. El retraso de la activadón del manguito de los rotadores/bíceps en personas con hombros inestables también se demostró en un contexto clínico, aunque no en investigadón.

Hess et al. (2 0 0 5 ) pusieron de manifiesto un retraso en la activadón del subescapular en una prueba de tiempo de reacdón en rotadón extema en lanzadores con dolor en el hom bro, comparados con un grupo equivalente de voluntarios asintomáticos, y propusieron la hipótesis de que el subescapular tenía una función estabilizadora de la articuladón. Sin embargo, su protocolo de prueba requería el uso del infraespinoso com o movilizador primario. La investigación sobre la colum na lum bar demuestra que las demandas contrapuestas del sistema nervioso central conducen a una alteradón en el uso de los músculos (Hodges, 2004) de modo que, cuando se pide a un músculo que realice su fundón prindpal, se compromete su fundón estabilizadora secundaria.

Ginn et al. (2009) demostraron a partir de investigadones con EMG que el manguito de los rotadores no funciona a cargas iguales en todas las actividades, sino que la mayoría de la activadón es específica para una dirección. El músculo antagonista del manguito se activaba aproximadamente en el 6% de la contracdón voluntaria máxima (CVM) durante todos los movimientos. Sin embargo, com o solo se necesita un 1-3% de la CVM para poner rígida una articulación (Cho- lewicki y McGill, 1996), sus hallazgos no refutan la función de estabilizadón. Existe asim ism o una abundante b ib lio grafía biom ecánica a favor de la fu ndón estabilizadora del manguito de los rotadores (Clarky Harryman, 1992; Wuelker et al., 1995; Burkhart, 1996; Kibler, 1998; Lee et al., 2000), especialm ente de los m úsculos subescapular y redondo menor/infraespinoso (Burkhart, 1996).

EVA LU A CIÓ N D EL CONTROL MOTOR EN LA CIN TURA ESCA PU LA R

Las valoraciones descritas a continuadón se utilizan para dirigir el reentrenamiento en d control motor. Las alteradones del control motor se alojan a lo largo de una línea continua,

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y se manifiestan com o mala percepción postural combinada con una incapacidad de producir movimientos suaves cinéticamente correctos en toda la amplitud sin compensación, bajo distintas demandas de postura, carga y velocidad. Aunque las alteraciones graves serán obvias incluso en posiciones sin gravedad, las alteraciones más leves con frecuencia solo serán aparentes en ciertos tipos de movim iento, cargas (Ludewig y Cook, 2000 ; McClure et al., 2001, 2 0 0 6 ), velocidad (Roy et al., 2008) y durante actividades distractoras (Hodges, 2004). Del mismo modo, la comparación entre los dos lados aporta datos de disfunción bilateral del movimiento, posiblemente indicativos de una predisposición a la alteración (H ébert et al., 2002; McClure et al., 2 0 06), y/o de una contribución más central (Sterling et al., 2001) y un pronóstico peor respecto al cambio. Con el objetivo de convertir las alteraciones del control motor identificadas en ejercicios de reentrenamiento, cada valoración evalúa dónde tiene control el paciente (amplitud, postura, carga, velocidad), y dónde ha perdido ese control, prestando atención a todos los componentes de la cadena cinética (parte superior e inferior del tronco, escápula, glenohumeral). La valoración cambia respecto a la existencia de gravedad (contra la gravedad o con la gravedad eliminada o asistida) para identificar la posición/función en la que el control es suficiente para iniciar el reentrenamiento.

V aloració n po sturalU na evaluación detenida de la postura permite aventurar hipótesis iniciales respecto a posibles alteraciones del control motor. Las anomalías posturales pueden asociarse con alteraciones del movimiento y control, aunque no debe asumirse una asociación. Esas hipótesis deben ponerse a pmeba con el movimiento, la valoración de resistencia y la palpación, y la corrección de alteraciones posturales específicas durante los movimientos activos de provocación para asegurar el efecto (Lewis et al., 2005a). La postura estática debe valorarse en posiciones relevantes para la función del paciente y la reproducción de síntomas, y no solo en una posición inicial estándar. Además de la valoración visual, la pmeba de deslizamiento escapular (Kibler, 1998, 2003) es una medida validada de la posición en reposo de la escápula, aunque la posición de reposo no se correlaciona necesariamente con la función, y existen medidas más objetivas de la postura vertebral (Jull et al., 2008).

Si se identifica una aparente alteración postural, hay que comprobar su asociación con el trastorno del paciente para determinar su importancia directa o indirecta mediante la evaluación de si el cam bio en la alteración, pasiva o activamente, influye en los síntomas o en la sensación de «normalidad» del paciente. Aunque no lo confirma, un cam bio en respuesta a la corrección postural y la capacidad de lograr una posición correcta indican la relevancia del fallo positional respecto a los síntomas, el nivel de percepción o la alteración del control.

Evaluación de las alteraciones del m ovim iento y la percepciónEl centro de esta valoración del m ovim iento no es «diagnóstico» del origen estructural de los síntomas, sino de las

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alteraciones de la percepción, el m ovim iento y el control, aunque siem pre con la cautela y vigilancia adecuadas a la hora de provocar los síntomas.

Todos los movimientos activos de la cintura escapular informan sobre el control motor, además de la percepción del movim iento, la disociación, la actividad relativa en y entre pares de fuerzas, más que sobre la fuerza o resistencia específicas. Por tanto, hay que explorar todos los movimientos activos del hombro como parte de la evaluación del control motor. Se valora la relevancia en cuanto a provocación de los síntomas en todas las alteraciones del movim iento. La asistencia al movimiento activo, com o la pmeba de asistencia escapular (PAE) (Kibler et al., 2002 , 2 0 0 6 ; Kibler, 2 0 0 3 ) (fig. 21-1 y cuadro 21-1) con el fin de facilitar la rotación hada arriba o el desplazamiento posterior pasivo de la escápula para una cabeza humeral simada anteriormente, por ejemplo, mejorará con frecuencia el movimiento y aliviará los síntomas.

Ix)s movimientos glenohumerales fisiológicos activos más útiles desde la perspectiva del control m otor son:

• Flexión, abducción, abducción en el plano escapular: todos ellos aportan datos sobre la contribution relativa de la escápula a la articulación glenohumeral, el m om ento en que se mueve cada componentey una impresión visual de la activación de los grupos musculares fundamentales.

• Rotaciones glenohumerales, especialmente con 90° de abducción/flexión: ponen de manifiestola capacidad de movilizar la articulación glenohumeral sobre una escápula estable y la percepción de la disociación del brazo respecto a la escápula.

Las pmebas musculares manuales clásicas informan sobre la fuerza de movimientos en direcciones específicas, no de músculos individuales, porque tanto los músculos estabilizadores

Figura 21-1 Prueba de asistencia escapular (PAE) (Kibler, 2003; Kibler et al., 2002, 2006).

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Cuadro 21-1 Descripción/comentarios de las pruebas

Figura 21-1La prueba de asistencia escapular supone que el fisioterapeuta proporciona asistencia manual a la rotación de la escápula hacia arriba durante la elevación glenohumeral a través de la flexión, abducción, o abducción en el plano escapular.

Figura 21-2La fuerza de los músculos del manguito de los rotadores se evalúa con más precisión con la escápula apoyada en una posición de retroversión, de modo que asegure una base estable desde la que pueda funcionar el manguito de los rotadores. El fisioterapeuta mantiene la escápula en una posición de retroversión con presión manual, al mismo tiempo que ejerce una resistencia manual sobre el brazo para la prueba relevante del manguito de los rotadores.

Figura 21-3El encogerse de hombros en bipedestación con los brazos a cada lado del cuerpo pone de manifiesto la capacidad del paciente de elevar las cinturas escapulares hasta el máximo de la amplitud pasiva, el patrón de activación asociado al movimiento y la simetría entre ambos lados. El encogerse de hombros se acompaña a menudo de una notable flexión cervical inferior y extensión cervical superior, elevación escapular combinada con anteroversión y aparente rotación interna glenohumeral, que posiblemente representa la dominancia del elevador de la escápula sobre el trapecio superior, porque la cabeza protruyendo hacia delante alarga el componente superior del músculo, así se permite más palanca para completar el movimiento en el extremo distal.El movimiento escapular acompañante refleja la dominancia del elevador de la escápula y el pectoral menor. La corrección de este patrón de movimiento conduce a una incapacidad de elevar las escápulas hasta su amplitud pasiva máxima.Se puede utilizar una cinta métrica o regla para medir la distancia vertical entre el lóbulo de la oreja y la cintura escapular, y así lograr una medida objetiva de resultados.

La base hipotética de esta prueba es que, con el brazo elevado, el trapecio superior está en su posición de máximo acortamiento, de modo que si se alarga en su postura de reposo, como sucede con una escápula rotada hacia abajo, será difícil lograr el mismo grado de encogimiento de hombros que con los brazos a cada lado. La ausencia de flexibilidad pasiva o la hiperactividad en el elevador de la escápula, el romboides o el dorsal ancho limitarán la amplitud pasiva del encogimiento de hombros en esta posición. Puede tomarse una medida equivalente para comparar la amplitud en las dos posiciones.

Figura 21-4Las rotaciones glenohumerales, especialmente con 90° de abducción/flexión, muestran la capacidad de mover la articulación glenohumeral sobre una escápula estable, y una percepción de la disociación del brazo respecto a la escápula. Las diferencias en la capacidad de disociar en bipedestación y en decúbito prono/supino son indicativas del efecto de la

carga sobre los estabilizadores escapulares y el manguito de los rotadores durante esta actividad.

Este análisis puede hacerse más objetivo midiendo la distancia marcada por el acromion desde su posición de inicio neutra durante el movimiento del brazo. Lo ideal es que este movimiento sea mínimo. Un movimiento escapular excesivo produce un mayor desplazamiento del acromion desde su posición de reposo.

Figura 21-5La evaluación de la percepción del movimiento escapular puede llevarse a cabo mediante el uso de los patrones de FNP escapular. Como los movimientos implicados no son familiares para el paciente, en esta evaluación se siguen varios pasos:• Explique la dirección del movimiento requerido, utilizando

frases como «lleve la punta del hombro hacia el rabillo del ojo» y, al mismo tiempo, tocando el ángulo acromial correspondiente y el extremo externo del ojo, y haciendo el movimiento con el paciente pasivamente, utilizando los agarres de mano y los principios clásicos de la FNP. Parala dirección contraria, «lleve la punta de su omóplato (al mismo tiempo que la toca con los dedos) hacia abajo, hacia el bolsillo de la cadera/trasero contrario» y, de nuevo, guíe al paciente en la dirección del movimiento adecuada.

• Hable con el paciente durante el movimiento al mismo tiempo que lo realiza pasivamente, asegurando la presencia de toda la amplitud pasiva.

• Pida al paciente que ayude con el movimiento;a continuación, la realización sin ayuda determina su capacidad de reproducirlo.

• Si el paciente tiene dificultades para captar la sensación del movimiento, se puede facilitar aún más mediante claves verbales, resistencia al movimiento a lo largo del recorrido, posición mantenida al final de la amplitud con contracción excéntrica lenta y movimiento contrario, etc. (fig. 21-5A).

• En pacientes con mala percepción o escaso control, la escápula tiende a seguir un recorrido curvilíneo en vez de una diagonal, con un movimiento a tirones descoordinado. Con frecuencia, la escápula pasa a una anteroversión y desplazamiento anterior excesivos cuando se intenta la dirección «arriba y hacia delante», especialmente, como muestra la figura 21-5B. Esa incapacidad de controlar el movimiento en una diagonal directa y hacia el punto final deseado es una indicación de que el uso de la FNP en forma de facilitación manual podría estar indicado en las primeras fases de la rehabilitación.

Figura 21-6La prueba se realiza en decúbito lateral, con el brazo en cuestión por encima, soportado por el brazo del fisioterapeuta en unos 120° de elevación, de modo que el fisioterapeuta pueda aplicar una resistencia progresivamente mayor en anteroversión escapular, elevación glenohumeral y rotación externa, con el talón de la otra mano situado contra el borde lateral de la escápula para valorar y resistir la rotación escapular hacia arriba. La activación se comprueba de forma isométrica e isotónica, tanto concéntrica como

(Continúa)

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Cuadro 21-1 Descripción/comentarios de las pruebas (cont.)

excéntricamente en niveles mayores. Una activación escasa se siente como una respuesta incoherente de la escápula a la resistencia y/o que «cede» más ante el movimiento. La prueba puede complicarse desde simplemente sostener el brazo mientras se aplica resistencia a la escápula hasta resistir la anteroversión y elevación/rotación externa en el brazo en cuestión con una rotación hacia arriba en la escápula.

Figura 21-7Evaluación en la posición cuadrúpeda:• Inicialmente, se observa la postura espontánea respecto a

la alineación vertebral, escapular, de hombro y cadera, asf como la posición mantenida durante un período arbitrario (p. ej., 2 min) buscando signos de fatiga. Estrategiasde compensación típicas son bloquear los codos en extensión completa; los brazos en rotación máxima; dejar caer el tronco hacia delante, lo que conduce a una retroversión escapular pasiva y extensión dorsal, aumento de la lordosis lumbar, posición hacia delante de la cabeza y flexión cervical; elevación de la cintura escapular hacia las orejas; aleteo escapular o temblor de los músculos del brazo y cintura escapular. Hay que subrayar al paciente las asimetrías respecto a la posición neutra, y se le facilita su corrección mediante una guía pasiva en caso necesario. En este contexto, la posición neutra significa las curvas normales de la columna y la postura escapular, teniendo en cuenta la movilidad vertebral específica del paciente. A continuación, se registran las capacidades y alteraciones del paciente.

• Se pide al paciente que desplace el peso a una mano, primero sin levantar el otro brazo y después, junto a la elevación del brazo, de modo que pueda evaluarse el patrón de la cabeza sobre el cuello, y el control del tronco, la escápula y el brazo. De nuevo, se registran las alteraciones. Esta valoración puede continuarse aumentando la dificultad para asemejarse a los requerimientos relevantes en un deporte. La elevación de brazo y pierna opuestos en diagonal, en una posiciónde flexión completa; realizar la valoración con brazos y tronco sobre una superficie inestable, como una pelota de gimnasia, o la mano equilibrándose sobre una superficie inestable como una alfombrilla deslizante, disco giratorio o pelota, añaden complejidad al sistema y pueden resaltar las alteraciones. Estos pasos integran asimismo toda la cadena cinética, de modo que podrían identificarse alteraciones más alejadas del hombro.

Figura 21-8Evaluación en la posición cuadrúpeda:• En la evaluación de la disociación vertebral, un hallazgo

frecuente es la incapacidad de posicionar la cabeza en neutro sin una extensión dorsal y lumbar concomitante.La instrucción de extender el cuello lleva con frecuenciaa un patrón de extensión de toda la columna. La petición de una posición pélvica neutra puede tener un efecto similar, con el paciente incapaz de aislar el movimiento de la columna lumbar.

• Con la ante-/retroversión de la escápula, el tórax «se cae» entre las escápulas en la retroversión y se eleva entre

ellas en la anteroversión. Típicamente, un paciente con dolor de hombro es incapaz de realizar este movimiento independientemente de la flexoextensión dorsal. También se observa a menudo la incapacidad de realizar una anteroversión completa (posición de hacer flexiones extrema). Se educa al paciente acerca de la alteración y se facilita un movimiento mejorado para determinar hasta qué punto está «fijada» la alteración en el patrón motor del paciente y, por tanto, la relevancia que podría tener en el contexto del problema presente.

Figura 21-9El fisioterapeuta palpa la cabeza humeral con una mano, asegurándose de que no hay limitaciones al movimiento de la cabeza humeral. Esta mano busca el desplazamiento de la cabeza o la alteración cualitativa del movimiento en cada fase de la prueba. El fisioterapeuta también observa el control y los movimientos escapular y vertebral, y pregunta sobre la provocación de síntomas.• Con el brazo del paciente a un lado, el codo flexionado

90°, el antebrazo en rotación neutra, se aplica lentamente una resistencia manual a través de la muñeca hasta una contracción isométrica. Esta contracción se repite en tantas posiciones como sea apropiado para el cuadro dínicode cada paciente. No hay que interrumpir la secuencia de posiciones cuando se detecte una activación, porque la actividad realizada regularmente en la porción más alta de la amplitud, como el lanzamiento, puede conducir a una mejor función en este punto del recorrido. Se repite el movimiento desde la posición de inicio neutra a la rotación opuesta.

• En la mayoría de los casos, se evalúan como mínimo tres posiciones de elevación: neutra, 45-60° de elevación, y una posición final funcionalmente relevante (p. ej., 110° de elevación en el plano escapular para un lanzador,o elevación completa para un nadador, simulando la posición de agarre).

• Las técnicas de prueba se repiten utilizando una contracción isotónica a lo largo de la amplitud de movimiento completa disponible, primero con rotación en un sentido y luego en el otro, asegurándose de que el movimiento es una rotación pura.

• Si no se detectan alteraciones en ninguna parte de la prueba, se repite a mayor velocidad, con un componente excéntrico, movimientos reversos rápidos, o con mayor carga. En ocasiones, la resistencia de la mano del fisioterapeuta es suficiente para facilitar la contracción conjunta. La repetición de los movimientos de la prueba con un peso pequeño en la mano puede conducir a la alteración del control de la cabeza humeral, o bien el paciente es capaz de sentir cuándo se pierde el control, aunque el fisioterapeuta no pueda notarlo.

• Una vez detectada una posición de alteración, tanto isométrica como dinámicamente, se evalúan pequeñas variaciones de las posiciones hasta encontrar una posición de control tan próxima como sea posible a aquella enla que se pierde el control. Si se prioriza la alteración en la PERD para su inclusión en un plan terapéutico, esta sería la posición donde se inicia el entrenamiento.

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Cuadro 21-1 Descripción/comentarios de las pruebas (cont.)

Figura 21-10• La posición de inicio suele ser en sedestación con el brazo

apoyado en 60-90° de elevación en el plano escapular, rotación neutra. La posición de inicio debe ser sin dolor, con una escápula relajada y una posición vertebral relativamente neutra. El fisioterapeuta palpa la cara axilar del subescapular con las puntas de los dos dedos medios, generalmente desde una dirección posterior, con los pulpejos adyacentes al dorsal ancho en la pared axilar posterior. Al mismo tiempo, el terapeuta sitúa el pulpejo del pulgar verticalmente a lo largo del tendón del infraespinoso/redondo menor, de modo que pueda palpar simultáneamente la activadón de ambos componentes del par de fuerzas. En algunas personas puede ser difícil encontrar el tendón del subescapular, especialmente en aquellos con un desplazamiento superior de la cabeza humeral o con hipertrofia del dorsal ancho o el pectoral mayor. La confirmación de que la posición es correcta se realiza mediante una resistencia suave en una rotación primero, y después en la otra, mientras se nota el aumento del tono en el tendón en cuestión.

• Se aplica una tracción muy suave al húmero y se pide al paciente que «lleve el brazo hacia su encaje en el hombro». El fisioterapeuta palpa ambos tendones para evaluarlos niveles de contracción al mismo tiempo que vigila la activación no deseada en otros músculos. Puede ser útil la facilitación manual mediante presión en los tendones, reforzada por refuerzos verbales y visualizaciones. Esta es una actividad escasamente familiar, de modo que la valoración inicial debe ser en el lado indemne.

• Si es posible notar la contracción conjunta, pero únicamente en asociación con actividad muscular superficial, se realiza un entrenamiento para reducir la actividad externa. Si no se puede facilitar la contracción conjunta, la estimulación táctil extra y/o las visualizaciones pueden ayudar. Por ejemplo, el hombro con inestabilidad anterior podría responder a la instrucción de «lleve el brazo hacia arriba y hacia atrás» junto a una fuerza de tracción combinada con una rotación interna suave, sesgando asíla facilitación a los rotadores externos, mientras que la cabeza humeral situada superiormente respondería mejor a la instrucción de «repliegue el brazo y, con suavidad, haga fuerza contra mi dedo con la axila», junto a presión en el subescapular, aunque es posible que se produzca una activación excesiva del dorsal ancho y el pectoral mayor como resultado de esta instrucción. Para tener éxito en ocasiones es necesario persistir en la facilitación y múltiples intentos. En el futuro, se prevé que la biorretroalimentación con guía ecográfica en tiempo real facilite el aprendizaje.

• Una vez que sea posible lograr la contracción conjunta, se establece un punto de referencia para fundamentar un programa domiciliario y la continuación del entrenamiento, durante el cual el paciente debe ser capaz de encontrar el tendón del subescapular y realizar una contracción conjunta sin la facilitación de la tracción. Como objetivo antes de avanzar se utiliza un criterio arbitrario de 10 series de movimiento de 10 s con una contracción realizada y liberada lentamente.Una vez se puede conseguir esto, la dirección del avance depende del cuadro clínico del paciente. En un deportista cuya amplitud principal con mal control está en la elevación, el avance se realiza rápidamente a posiciones dentro de la PERD donde estaba perdido el control, mientras que el paciente con alteraciones del manguito de los rotadores o la bolsa subacromial quizás necesite un entrenamiento en contracción conjunta mucho más intencionado y lento antes de aplicar cualquier carga al brazo.

Figura 21-11El paciente lleva las manos hacia delante y arriba en una posición de elevación, rotación externa y extensión del codo, facilitando así el componente de rotación hacia arriba del movimiento. Una ligera tensión mantenida en una cinta de resistencia con menor peso en la rotación externa glenohumeral asegura que el paciente no pasa a la rotación interna y la posición escapular de rotación hacia abajo/ desplazamiento anterior. La columna lumbar y la cervical deben mantenerse en una posición neutra.

Figura 21-12La banda de resistencia se enrolla en torno al hombro y bajo el pie contralateral. El paciente coge la banda con la mano y pasa por el bucle. Al llevar el pie hacia atrás, en una posición de bipedestación-deambulación, se genera una fuerza hacia atrás y hacia abajo en el hombro, facilitando el movimiento correcto del acromion hacia el extremo lateral del ojo. El mantenimiento de la posición de la barbilla, la rotación externa del brazo y una columna lumbar neutra ayudarán al correcto movimiento de la escápula.

También es posible entrenar el patrón inverso, «abajo y atrás», colocando la banda de resistencia encima de una puerta y cerrando la puerta al mismo tiempo que se enlaza la banda bajo la axila. Una toalla pequeña colocada en la axila hace que sea más cómodo. El paciente está de pie mirando a la puerta, de modo que la banda tira de la cintura escapular hacia arriba y hacia adelante, y hace que la escápula se mueva hacia abajo y hacia atrás, en la dirección de la cadera contralateral.

com o los movilizadores contribuyen a la producción de la fuerza. La observación del control relativo de la escápula y la articulación glenohumeral durante las pruebas de fuerza máxima es útil pero no identifica disfunciones específicas de músculos individuales, sino sim plemente un patrón de

movimiento defectuoso en carga. La evaluación y posible corrección de la posición escapular, por ejemplo con la prueba de retracción escapular (Kibler et al., 2006) durante las pruebas musculares manuales son esenciales para determinar si la escápula está realizando su función estabilizadora (fig. 21-2).

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Figura 21-2 Prueba de retracción escapular (PRE) (Kibler et al., 2006).

Evaluación de alteraciones específicas del control m otor en torno a la escápulaDe acuerdo con los datos y la experiencia clínica, se utilizan las siguientes pruebas de alteración de los movimientos esenciales para conseguir una impresión global de la capacidad y el nivel de alteración de los músculos axioescapulares. Si se observa una alteración del movim iento, hay que evaluar su relevancia mediante los principios descritos anteriormente. Estas valoraciones no son en absoluto exhaustivas, sino representativas de aquellas que con frecuencia resultan útiles.

Encogerse de hombros (Roberts, 2009)El encogerse de hom bros de pie, con los brazos a am bos lados del cuerpo y elevados por encima de la cabeza, pone de manifiesto la capacidad del paciente de elevar las cinturas escapulares hasta la amplitud de movim iento pasivo com pleta, el patrón de activación y simetría de los movimientos y el efecto del equilibrio muscular alterado en distintas posiciones del brazo. Se puede utilizar una cinta o regla para medir la distancia vertical entre el lóbulo de la oreja y la cintura escapular con el fin de aportar una medida objetiva de resultados (fig. 21-3).

Control escapular en las rotaciones glenohumerales en decúbito prono y supino (Sahrmann, 2002)Las rotaciones glenohum erales en 9 0 ° de abdu cción o flex ión ponen de m anifiesto la capacidad de m ovilizar la articulación glenohumeral sobre una escápula estable, y la percepción de disociación entre el movimiento del brazo y el escapular (fig. 21-4). Una escasa percepción conduce a la elevación excesiva de la escápula, desplazamiento anterior y anteroversión durante la rotación interna, y lo contrario en la rotación externa, o sim plemente a la incapacidad de m antener una posición estable. La medición del movimiento acrom ial desde la posición neutra de inicio durante el movim iento del brazo aporta más objetividad a la prueba.

Patrones escapulares de facilitación neuromuscular propioceptiva (Voss etal., í 985)La percepción del m ovim iento de la escápula aislado del brazo es difícil. El uso del componente escapular de los patrones diagonales clásicos de la facilitación neuromuscular progresiva (FNP) del brazo aporta una información útil sobre la percepción cinestésica de la escápula (fig. 21-5). Com o se trata de un m ovim iento nada fam iliar, no es razonable

Figura 21-4 Rotación glenohumeral sobre una escápula estable.

Figura 21-3 (A) Encogimiento de hombros con los brazos a ambos lados. (B) Encogimiento de hombros con los brazos en elevación plena.

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Figura 21-5 Evaluación de la percepción del movimiento escapular mediante los patrones de la FNP escapular. (A) Corrección manual y guía hacia un patrón de movimiento más normal. (B) Patrón de movimiento malo durante el movimiento escapular en una dirección hacia arriba y hacia delante.

esperar que el paciente lo realice sin cierta instrucción y facilitación. En Magarey y Jones (2003a) puede encontrarse una descripción más detallada de estas pmebas.

Evaluación de la amplitud y el control de la rotación escapular hacia arriba La rotación escapular hacia arriba se produce activamente junto a la elevación del brazo. Por tanto, la posición óptima para evaluar la actividad en los pares de fuerzas de la rotación hacia arriba es con el brazo elevado más de 9 0 ° , aplicando resistencia a través del brazo a la elevación y rotación extema glenohumeral, y a través del borde lateral y el ángulo inferior de la escápula contra la rotación hacia arriba (fig. 21-6). El estadio de la valoración, la calidad de la contracción de este importante par de fuerzas, la carga aplicada a través del brazo y el número de repeticiones son todos ellos medidas útiles de resultados clínicos.

Figura 21-6 Evaluación de la rotadón hacia arriba de la escápula en elevación glenohumeral.

Evaluación en la posición cuadrúpeda La posición cuadrúpeda, aunque en sí m ism a no resulta especialmente funcional, sí es útil para valorar la capacidad de disociación y control del paciente. Los pasos tam bién pueden aplicarse en decúbito prono sobre los codos o en posición plantígrada modificada (es decir, de pie con las manos apoyadas en una mesa o la pared) con el fin de identificar dónde tiene control el paciente y dónde se ha perdido ese control, logrando así una posición eficaz de inicio para el reentrenamiento. Se observan las alteraciones posicionales y de movim iento de la escápula y el húmero, y se identifica la pérdida de control/posición de ambos com o factor limitante.

Los pasos de la evaluación consisten en la observación de la postura espontánea y la resistencia muscular con una posición mantenida, control escapular y glenohumeral al pasar el peso de un brazo a otro (fig. 21-7), disociación (capacidad de aislar el m ovim iento de una zona corporal de otra) de distintas regiones de la colum na, y entre colum na y escápula (fig. 21-8), control de los movimientos escapulares y cervicales, resistencia de la ante-/retroversión mientras se soporta el peso sobre una m ano o sobre ambas, y con el

Figura 21-7 Evaluación en la posición cuadrúpeda: control escapular y glenohumeral en una posidón de carga a un solo brazo.

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Figura 21-8 Evaluación de la disociación en la posición cuadrúpeda: anteroversión escapular en una posición neutra de la columna vertebral.

movimiento del tronco sobre una mano fija. Es posible hacer avanzar todos los componentes hasta situaciones más com plejas, como el tronco sobre un balón de gimnasia o la mano sobre una superficie inestable, según sea apropiado para el paciente. En Magarey y Jones (2003a) puede encontrarse una descripción más detallada de estas pruebas.

Evaluación de la extensión dorsal específica y control de la retracción escapularLa capacidad del paciente de realizar una extensión dorsal de un m odo relativamente segmentario aporta una indicación de la prioridad para su reentrenamiento en la rehabilitación. Una evaluación eficaz es la extensión intersegmentaria facilitada de C7 a D7-D8 sobre una pelota de gimnasia, con el tronco siempre en contacto con la pelota para reducir la contribución de la columna lumbar. Una vez conseguida la extensión dorsal segmentaria relativa, la evaluación continúa con la adición de retracción escapular y movimientos del brazo.

Evalu ació n del contro l m o tor a islado en to rn o al hom bro

Prueba de la estabilidad rotatoria dinám ica (PERD) (M agarey y Jones, 2003a,b)La PERD se utiliza para evaluar la capacidad del manguito de los rotadores de mantener la cabeza humeral centrada en la glenoides cuando se carga mediante rotación. La PERD se basa en la premisa de que la cabeza humeral debería permanecer centrada en la glenoides durante toda la amplitud de la rotación en cualquier posición de elevación, excepto al final del recorrido, donde el desplazamiento acoplado fuerza a la cabeza humeral a desplazarse (Harryman etal., 1990; Terry et al., 1991). Cuando falta control dinámico, se nota que la cabeza humeral se desplaza anterior, posterior o superiormente al introducir carga sobre el manguito de los rotadores. En situaciones más leves, la provocación de síntomas, el cam bio cualitativo de la contracción o la compensación en otra zona alertan al examinador de una disfundón sin la sensadón de desplazamiento de la cabeza humeral. La sensación subjetiva de «estabilidad» del padente durante la prueba también es informativa.

La PERD se realiza en varias partes de la amplitud de la elevadón, desde neutro hada la posidón o posidones fundo- nales sintomáticas del padente (fig. 21-9). El número de posidones en las que se realiza la prueba depende de lo doloroso del trastorno, el estado físico general del padente, la daridad con la que identifica la posidón o posidones sintomáticas y la demanda que el paciente exige al hombro. El objetivo es encontrar la posidón o posidones dentro de la amplitud del movimiento en la que el padente tiene control de la cabeza humeral tan próxima como sea posible a la posidón en la que se pierde el control, cuando se aplican al brazo cargas isométri- cas y dinámicas progresivamente más intensas. La cuantía de la resistenda añadida es ligera/moderada, porque la valoraaón es de la capaddad de estabilizar, más que de la fuerza de la rotadón. Todos los movimientos se realizan primero en una dirección, en vez de alternativamente, porque los padentes encuentran que así es más fácil. Si se identifica una pérdida del control, puede realizarse la rehabilitación comenzando desde posiciones de control para facilitar la activación del

Figura 21-9 Prueba de estabilidad rotatoria dinámica (Magarey y Jones, 2003a,b). (A) Evaluación del movimiento de la cabeza humeral durante la rotación isométrica al inicio de la elevación. (B) Evaluación del movimiento de la cabeza humeral durante la rotación isométrica al final de la elevación.

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Figura 21-10 Prueba de recolocación dinámica (Magarey y Jones, 2003a,b).

manguito de los rotadores, progresando a posiciones más provocadoras. En Magarey y Jones (2003b ) se puede encontrar una descripción más detallada de esta pmeba (2003b).

Prueba de recolocación dinám ica (PRD) (M agarey y Jones, 2003a,b)La PRD es una pm eba de la capacidad del manguito de los rotadores, especialmente de los elementos inferiores, de estabilizar la cabeza humeral y la glenoides mediante una contracción conjunta frente a una carga desestabilizadora. Una vez se ha determinado la capacidad de aislar la contracción conjunta en una posición óptima, esta se puede evaluar en distintas posiciones y durante diferentes actividades. Si un paciente es incapaz de conseguir nada más que los niveles muy básicos de la PERD, la valoración debe comenzar con la PRD. Los principios de la pm eba son similares a los de la pm eba de flexión craneocervical (Jull et al., 2 0 0 8 ) y la activación del transverso del abdomen (Hodges, 2 004).

Es importante instruir al paciente acerca de la pmeba porque se trata de una actividad nada familiar. Resulta útil el uso de diagramas o modelos anatómicos, de modo que el paciente entienda que el movimiento requerido es un sutil «encaje» de la cabeza humeral en la glenoides mediante la contracción conjunta del infraespinoso/redondo menor y el subescapular, con una mínim a participación de los músculos superficiales, en respuesta a un ligero movimiento longitudinal aplicado al brazo (fig. 21-10). En ocasiones, la capacidad del paciente de realizar esa contracción conjunta m ejora en una posición de cadena cinética cerrada. En Magarey y Jones (2003b) puede encontrarse una descripción más detallada de esta pmeba.

TRATAM IENTO DE LA S A LTERA CIO N ES D EL CO NTRO L MOTOR DE LA CIN TURA ESCA PU LA R

El aprendizaje motor hace referencia a los procesos asociados con la práctica o la experiencia que llevan a la adquisición/ readquisición de una capacidad de movimiento relativamente

permanente (Schmidt y Lee, 2005; Shumway-Cooky Woolla- cott, 2007). la s estrategias rehabilitadoras deben adaptarse a los objetivos, los trastornos neuromusculares específicos y las capacidades de control motor del paciente, que pueden variar en distintos segmentos corporales y en diferentes actividades.

Aunque el modelo de aprendizaje motor de Fitts y Posner (1967) (cognitivo, asociativo, autónom o) es probablemente el más conocido, Vereijken et al. (1 9 9 2 ) describieron otra teoría de tres estadios del aprendizaje m otor (principiante, avanzado, experto) que explica las reducciones de los grados de libertad corporales observadas en el desarrollo del niño y la adquisición de nuevas habilidades en general. Como buena parte de la investigación sobre las alteraciones del control m otor se relaciona con la rigidez de los grados de libertad (Cowan etal., 2 0 0 1 ,2002 ,2003 ; Hodges, 2004; ColnéyThou- mie, 2006; Hertel y Olmsted-Kramer, 2007; Jull et al., 2008), los autores creen que este modelo complementa y se suma al útil modelo de Fitts y Posner (1967). El estadio de principiante supone que el aprendiz acorta los grados de libertad contrayendo conjuntamente los agonistas y los antagonistas para comprimir una articulación con el fin de simplificar el movimiento, com o sucede con el rígido apuntalamiento de la muñeca cuando se está aprendiendo a usar un martillo. Los grados de libertad se liberan progresivamente a lo largo de los estadios de avanzado y experto, lo que permite el m ovim iento en m ás articulaciones y sinergias musculares más sofisticadas en múltiples articulaciones, hasta realizar movimientos suaves y coordinados. Esta teoría supone la base de la eficacia clínica del posicionamiento estratégico y soporte extemo utilizados habitualmente en las fases iniciales de la rehabilitación, como el reentrenam iento de la contracción conjunta del subescapular y el infraespinoso inicialmente con el brazo apoyado en una posición escapular estabilizada y glenohumeral neutra. La reducción de los requisitos de los grados de libertad en la escápula mediante el soporte extemo de la camilla y el posicionam iento neutro simplifican la actividad, y permite que el paciente se centre en la activación correcta.

Los ejercicios de rehabilitación complejos para el hombro deben individualizarse según las alteraciones concretas identificadas en la exploración com o contribuyentes potenciales de la actividad del paciente (p. ej., elevación del hom bro o lanzam iento) y limitaciones de la participación (p. ej., actividades de la vida diaria o deportes) (Graichen et al., 2001; Hébert et al., 2002 ; Roy et al., 2 0 08). El centro en relación con la teoría y la investigación del aprendizaje motor en este capítulo se limita al reentrenamiento de habilidades con las que los pacientes ya están familiarizados, no al aprendizaje de habilidades nuevas. Aunque esto implica comenzar por el estadio asociativo/avanzado del desarrollo de habilidades motoras, las alteraciones previas en la postura y los patrones de movimiento requieren habitualmente prestar atención al estadio cognitivo/principiante para asegurar que se ha entendido y que la realización es correcta (p. ej., reentrenar la elevación del hombro con menos anteroversión escapular). El entrenamiento de la percepción suele comenzar en posiciones neutras, mientras que el entrenamiento del control se inicia en una posición neutra o próxima a la posición de la alteración en la que la acción/agarre pueda realizarse correctamente.

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La comprensión y motivación del paciente, el señalamiento de objetivos, la práctica y el refuerzo (Schmidt y Lee, 2005; Shumway-Cooky W oollacott, 2007; Sousa, 2006) facilitan el aprendizaje motor. El conocim iento, con explicaciones que tengan sentido para esa persona, m ejora la motivación, la atención y el aprendizaje del paciente. Cuanto más exhaustivamente se procese la información, más profundo será el aprendizaje, y será más probable que se traslade a nuevas situaciones fuera del contexto terapéutico (Sousa, 2 0 0 6 ). Las explicaciones de los hallazgos de la valoración y las recomendaciones terapéuticas, ligadas a la investigación y los resultados clínicos favorables, el uso de dibujos y modelos anatómicos, y la oportunidad de hacer preguntas y resumir los puntos principales promueven un aprendizaje sólido.

El establecim iento de objetivos tam bién facilita la m otivación y el aprendizaje. Objetivos específicos y absolutos de dificultad moderada consiguen mejores resultados que objetivos vagos (p. ej., «hágalo lo m ejor que pueda») (Kyllo y Landers, 1995; Schm idty Lee, 2005) o ninguno. Los objetivos concretos, a corto y largo plazo, ayudan al paciente a centrarse y facilitan las actividades, al mismo tiempo que constituyen una referencia para seguir los avances (Kyllo y Landers, 1995).

La práctica se considera la variable individual más im portante que influye en el aprendizaje, con grandes mejoras iniciales y avances más modestos posteriormente (Schmidt y Lee, 2005; Shumway-Cook y Woollacott, 2007). Aunque las conexiones sinápticas resultan fortalecidas con la experiencia y la repetición (Spitzer, 1999), el éxito durante el ejercicio favorece el aprendizaje, lo que significa que los ejercicios elegidos son aquellos que pueden realizarse con éxito con un buen control cinemático y sin empeoramiento de los síntomas. La realización correcta de ejercicios en una posición avanza hasta otras posiciones o actividades, y conduce a un aprendizaje mejorado y más generalizado. La premisa básica es que, con la práctica, las personas desarrollan normas sobre su conducta motora, no movim ientos individuales, y esas norm as se aprenden más eficazmente para utilizarlas en otras actividades, incluso nuevas, si la experiencia es variada en vez de constante.

El refuerzo potenciado respecto a la realización de un movimiento o ejercicio se considera una variable crítica del aprendizaje motor, solo por detrás de la propia práctica (Schmidt y Lee, 2005). El refuerzo de la actividad puede ser visual, con vídeo, ecografía en tiempo real (ETR) o biorretroalimentadón a base de EMG, o verbal, destacando típicamente algún aspecto del patrón de movimiento que sea difícil de percibir (p. ej., reconocimiento de la postura/movimiento de la columna durante la elevación del hom bro). El refuerzo inherente significa la información sensitiva directamente disponible para la persona durante la ejecución de un movimiento o a expensas de este. Conocer cuándo se pierde el control es esencial para los ejercicios domiciliarios de control motor, con el fin de asegurarse de que los ejercicios no se continúan pasado este punto, lo que podría reforzar patrones de movimiento incorrectos. Por ejemplo, aunque el paciente no es capaz de observar la pérdida del control escapular, al centrar su atención en la escápula se le puede enseñar a reconocer la sensación local asociada con el control y la pérdida de control, así aprende a continuar el ejercicio solo hasta el punto en que se produce esa sensación.

Tratam iento del con tro l m otor del ho m b ro (con casos clín icos)Se presentan dos casos clínicos breves com o ejemplos de la aplicación de las indicaciones anteriores y con el fin de resaltar el razonamiento clínico y la aplicación de los principios del aprendizaje motor.

Caso 1

• Tom: jugador de béisbol d e élite, zurdo, de 19 años de edad, con dolor en el hombro a l lanzar.

Tom se presentó con un dolor profundo, moderadamente grave, en la parte superior del hom bro, asociado básicamente con la fase de elevación tardía del lanzamiento. El inicio había sido gradual durante la temporada de béisbol previa, y deseaba ocuparse de ello fuera de temporada. No había síntom as de alarma que tener en cuenta, ni trastornos ob vios del manguito de los rotadores ni del rodete glenoideo, afectación cervical ni neurodinámica.

Tom presentaba una buena am plitud de m ovim ientos pero una escasa percepción de la disociación de distintas regiones de su colum na vertebral y entre columna vertebral y escápula, que conducían a una mala capacidad de estabilizar la escápula o el brazo. Su postura de pie era incorrecta, en concreto por la cifosis dorsal y la cabeza inclinada hacia delante. La corrección asistida activa era posible, pero no podía mantenerse. Su escápula estaba rotada hacia abajo y desplazada anteriorm ente, de m odo que el brazo colgaba en rotación medial. Su capacidad de disociar en la posición cuadrúpeda resultaba inadecuada, porque no era capaz de mantener una buena posición escapular sin compensaciones secundarias a la fatiga. Era evidente una mayor «elasticidad» ante la resistencia en el borde escapular lateral en la rotación hacia arriba del lado afectado (v. fig. 21-7). La PERD mostró un escaso control isométrico de la cabeza humeral a 110° de elevación escapular con ambas rotaciones, la posición relevante para el lanzamiento, y a 90° con rotaciones isotónicas lentas. Con facilitación, Tom era capaz de lograr una buena contracción y el control en la posición neutra con la PRD.

El tratamiento de Tom consistió en educación acerca de la relevancia de sus alteraciones posturales y de movimientos para el dolor al lanzar, seguida de corrección postural vertebral y escapular, y entrenamiento en disociación en sedestación y en posición cuadrúpeda, posteriormente fue avanzando a bipedestación y otras posiciones relevantes para el lanzamiento. El reentrenamiento de la rotación hada arriba de la escápula, con fadlitadón/refuerzo manual, se siguió de un programa domid- liario, que aseguraba d mantenimiento de la columna vertebral neutra, la rotadón extema glenohumeral y la extensión dd codo mientras llevaba los brazos hada delante (fig. 21-11). A medida que Tom fue mejorando, el entrenamiento avanzó a actividades de cadena cinética cerrada com o una tabla deslizante en la posidón cuadrúpeda y posidón de flexiones, carga excéntrica y concéntrica, siempre centrándose en un buen posidonamiento.

No fue necesario el entrenamiento en aislamiento para la estabilizadón glenohumeral, porque Tom consiguió aprender

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1la actividad experta (Shumway-Cook y W oollacott, 2 007), de m odo que la actividad se convierte en un mecanism o de proalim entación, no de retroalim entación. A medida que mejorara el control de Tom de la posición de PERD y volviera a lanzar, es probable que perdiera la mayor parte de la contracción conjunta al refinar su técnica. La pérdida de la contracción conjunta en lanzadores expertos (Glous- m an et al., 1988) y nadadores de élite (Carr et al., 1 998), comparado con controles no entrenados, respalda la necesidad de aumentar los grados de libertad con el desarrollo de la habilidad (Vereijken et al., 1992). Sin embargo, el entrenam iento en la contracción conjunta, interm itente pero regular, se recomienda porque la experiencia clínica demuestra una tendencia a perder esta capacidad, con el potencial de conducir a un mayor riesgo de lesión. Ese tipo de control sigue siendo necesario para actividades que exijan un alto grado de precisión (Gribble et al., 2003).

Figura 21-11 E je rd c io d o m ic il ia r io pa ra el re e n tre n a m ie n to de la ro ta c ió n de la escápu la hac ia arriba .

la técnica rápidamente e integrarla en la PERD, hada la cual dirigió el entrenam iento, inm ediatam ente próxim o a las posidones sin control, tanto isométrica com o isotónicamen- te, parando cuando sentía el desplazamiento de la cabeza humeral o perdía el control de la posición escapular; ambos preasaron un entrenamiento en reconoam iento sensitivo específico para que él fuera consaente. Con el tiempo, aumentó la veloadady la amplitud del movimiento, como se requería para lanzar, y más tarde incrementó la carga.

La atendón a la técnica de lanzamiento de Tom y al resto de su cadena dnética fixe una parte integral del tratamiento, con el entrenamiento en fuerza y habilidad forjado en tom o al control dinámico. Si cualquier ejerddo de fortaledmiento resultaba en una pérdida del control, esa actividad se consideraba demasiado compleja y se modificaba en cuanto a su posidón o carga. Para cada actividad se recomendó la práctica frecuente en tantos ambientes distintos como resultara práctico, con el fin de fadlitar el aprendizaje m otor (Schm idt y Lee, 2005). Finalmente, aumentaron la cantidad de tiempo, la carga y las repetidones, y se añadieron otras tareas cognitivamente distractoras para poner más a prueba el sistema neuromuscular.

Se enseñó a Tom el entrenam iento de fad litad ó n de la extensión dorsal sobre la pelota de gimnasia (así aprendió la extensión dorsal segmentaria) y, posteriormente, ejerddos de resistenda en extensión con carga. Com o resultado del entrenam iento postural y el m antenim iento de una buena postura cervical durante todos estos ejercicios, no fue necesaria la ind u sión de entrenam iento flexor craneocervical. Más adelante se añadieron otros ejercidos para complejizar su control y resistencia vertebrales en conjunción con los movimientos del brazo.

La necesidad de perder la contracdón conjunta es parte de la fase autónoma/experto del aprendizaje asodado con

Caso 2

• Joan: administrativa de 59 años, diestra, con una rotura de grosor completo del manguito de los rotadores confirmada por RM, que afectaba al supraespinoso y a una pequeña parte del infraespinoso, junto a una bolsa subacromial inflam ada y engrosada.

Joan se presentó con un dolor subacromial izquierdo grave y agudo en los movim ientos rápidos, incapaddad de levantar el brazo más allá de los 90 ° de elevación porque «no quiere subir» y dificultades para dormir por el dolor. Tres semanas antes, su perro había tirado súbitamente de la correa y sintió que algo «cedía» en el hom bro. Joan tenía antecedentes de malestar en el hom bro «valorado com o molesto», y de dolor en el cuello con el uso prolongado del ordenador. Tenía dificultades con las actividades que suponen poner la mano por detrás de la espalda, cepillarse el pelo y llegar a los estantes más altos por la lim itadón dolorosa del movimiento. No obstante, el dolor cedía rápidamente. No había síntomas neurológicos, isquemia vertebrobasilar ni síntomas de alarma. Com o resultado de la amplitud restringida por el dolor, la valoración del control m otor de la paciente fue limitado.

Las principales alteradones posturales de Joan eran aum ento de la dfosis dorsal, cabeza indinada had a delante, elevación del acrom ion izquierdo respecto al derecho, tono aparentemente aumentado en el elevador de la escápula y el trapeao superior, y atrofia del supraespinoso. La corrección de la posidón vertebral resultó imposible debido a la rigidez cervical inferior/dorsal superior en la extensión. La elevadón activa del hom bro a 8 0 ° provocaba inm ediatam ente un desplazamiento superior del húmero y elevación escapular, mientras que la asistenda a la rotadón escapular hada arriba conseguía 3 0 ° extras antes de que aum entara el dolor. El d olor y la debilidad im pedían que Joan mantuviera esta posidón.

La percepción del movim iento de la paciente en los patrones de FNP escapular era mala, incluso con facilitadón. Se le enseñó inidalm ente la PRD en el hom bro derecho, en el que podía activar bien el manguito de los rotadores; sin

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embargo, tenía muchas dificultades en el hom bro izquierdo; en últim o térm ino so lo era capaz de producir una débil contracción conjunta sin dolor, mantenida durante 3-4 s.

La rotura del manguito de los rotadores de Joan no era grande pero se extendía al infraespinoso, de m odo que alteraba la biom ecánica del hom bro (Burkhart, 1996). Por tanto, el par de fuerzas del manguito inferior no era capaz de controlar el desplazamiento humeral superior durante la elevación activa. La estrategia del control m otor exigía centrarse a la vez en la escápula y el manguito de los rotadores, porque la alteración del m ovim iento estaba íntim am ente relacionada. El movimiento accesorio de la colum na cervical inferior y dorsal superior de la paciente revelaba una rigidez importante, que también contribuía a la pérdida de elevación del hombro.

Las prioridades terapéuticas en el caso de Joan fueron muy diferentes a las de Tom. El entrenamiento aislado del manguito de los rotadores con la maniobra de recolocación dinámica resultaba apropiado, junto al reentrenamiento de los patrones de movimiento escapular. La movilización pasiva y los ejercicios de movilidad mejoraron la amplitud de la columna; tras esto, la percepción y el control intersegmentario se vieron facilitados con el entrenamiento. La mala postura cervical y el dolor cervical previo de la paciente significaban que la evaluación y el entrenam iento flexor craneocervical eran idóneos y fueron integrados (Jull et al., 2008).

Se emplearon los patrones de FNP escapular para facilitar que la percepción y el movimiento de la escápula mejoraran. La estim ulación táctil y verbal del movim iento correcto se complem entó con un programa domiciliario (fig. 21-12).

El entrenam iento en recolocación dinám ica se inició en una posición neutra sin dolor, aum entando gradualmente su capacidad hasta 10 tandas de posición mantenida durante

*4,1

Figura 21-12 Ejercicio domiciliario para el reentrenamiento de la percepción del movimiento escapular en el patrón de FNP de «arriba y adelante».

10 s con contracciones de buena calidad. Posteriormente el entrenamiento avanzó hacia una mayor amplitud en la elevación, siempre con el brazo apoyado y sin dolor. Solo cuando Joan pudo realizar 10 tandas de 10 agarres en cada posición pasó a soportar el peso de su brazo. Gradualmente, consiguió soportar el brazo en todas las posiciones de entrenamiento, y pudo empezar a trabajar en posiciones funcionales mediante la elevación con movim iento escapulohumeral y glenohumeral controlado.

Una vez que la paciente pudo realizar bien los patrones de FNP, se persiguió el entrenam iento de la rotación superior de la escápula en decúbito lateral en la m ayor am plitud conseguida, inicialm ente sin carga en el brazo y después añadiendo una carga de anteroversión, pero el estímulo de la rotación superior solo aplicado al borde escapular lateral, con el objetivo de aumentar la amplitud de la elevación en vez de la carga, y de nuevo con un programa domiciliario asociado.

Los problemas de Tom se debían principalm ente a una m ala técnica y percepción del m ovim iento, com binados con una percepción postural inadecuada, resistencia y potencia explosiva del lanzam iento. Los deficientes patrones de movim iento de Joan estaban m ucho más relacionados y asociados con rigidez vertebral, trastorno interno del tejido y provocación de dolor. La reducción del dolor y el aumento de la amplitud probablemente se debieron, al menos en parte, a la m ejoría de los patrones de movim iento vertebrales y de la cintura escapular, ju nto a un m enor desplazamiento hum eral superior; la fuerza compresiva se redujo a través de la bolsa subacrom ial inflamada. Com o resultado de su escasa capacidad inicial de controlar la cabeza humeral, fue necesario el entrenam iento aislado del m anguito de los rotadores, com binado con entrenam iento escapular progresivo. Su avance fue lento, m ientras que el de Tom fue rápido.

Los program as de entrenam iento elegidos incorporan ejercicios idénticos o similares a los recomendados por Cools et al. (2007b ) y Kibler et al. (2 006). Aunque no es exhaustiva, esta estrategia terapéutica del control motor insuficiente resulta eficaz y aplicable en distintos cuadros clínicos de pacientes con dolor en el hombro.

CO N CLU SIO N ES

La estrategia de evaluación y tratam iento del control m otor no ha sido validada en investigaciones form ales, pero se basa en indicios sólidos, un razonam iento clínico y la experiencia clínica. Aunque obviam ente se reconoce que el reentrenam iento en control m otor va más allá de la recuperación del control de la zona neutra, este capítulo se ha centrado principalmente en las fases iniciales, ya que la carga progresiva se describe en el capítulo 22. El desarrollo de un reentrenamiento más funcional con la base del control m otor adecuado fom enta los beneficios de entrenamientos más avanzados y aumenta las probabilidades de que el tratam iento tenga éxito.

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