Cardiopatia y embarazo
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ADALBERTO PACHECO PACHECO
RESIDENTE NIVEL II.
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UDC
2012
CARDIOPATIA Y EMBARAZO
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• MENOS DE 1% DE TOTAL DE EMBARZADAS.
• PAISES EN DESARROLLO: CARDIOPATIAS CONGENITAS SIN CORREGIR PRINCIPAL CAUSA
• PAISES INDUSTRIALIZADOS: ADQUIRIDAS Y CORREGIDAS PRIMERA CAUSA
• RELACION DIRECTA FASE FUNCIONAL Y COMPLICACIONES
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PEOR PRONOSTICO?
• HIPERTENSION PULMONAR SEVERA
• SINDROME DE MARFAN
• SINDROME DE EISENMENGER
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• CLASE I Y II MORTALIDAD MENOR A 1%
• CLASES III Y IV MORTALIDAD ENTRE 5 Y 15 %.
• CIANOSIS, FALLA CARDIACA, ARRITMIAS PREVIAS O ECV PREVIO SON INDICADORES DE POBRE PRONOSTICO
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CARDIOPATIA CONGENITA
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PRINCIPAL CAUSA DE CARDIOPATIAS DEL EMBARAZO EN EEUU.
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CORTO-CIRCUITOS DE IZQUIERDA A DERECHA• DEFECTO SEPTOATRIALES
• DEFECTO SEPTOVENTRICULARES
• DUCTOS ARTERIOSO PERSITENTE
• PRODUCEN EVENTUALMENTE HIPERTENSION PULMONAR CON REVERSION DEL SHUNT Y OCASIONANDO CIANOSIS
• HEMORRAGIAS SEVERAS QUE OCACIONEN SHOCK PUEDEN TAMBIEN REVERTIR SHUNT
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GENERALIDADES DE MANEJOPREVENGA RIESGO DE INGRESO DE BURBUJAS DE AIRE ESPECIALEMNTE EN DAP.
EVITE CAMBIOS BRUSCOS DE RESITENCIAS VASCULARES
EVITE CAUSALES DE INCREMENTO EN TENSION PULMONAR (HIPOXIA, HIPERCARBIA, ACIDOSIS)
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COARTACION DE LA AORTA• ESTRECHAMENTO DE AORTA DESCENDENTE
GENERALMENTE DISTAL A DESPRENDIMIENTO DE SUBCLAVIA
• HIPERTENSION PROXIMAL/ HIPOPERFUSION DISTAL.
• GRADIENTES BRAZO/ PIERNA MENORES DE 20 mm Hg BUEN PRONOSTICO
• CORREGIDAS CON GRADIENTES NORMALES RIESGO IGUAL QUE EMBARAZADA PROMEDIO
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RIESGOS
• FALLO CARDIACO IZQUIERDO
• AORTICA BICUSPIDE (ENDOCARDITIS)
• DISECCION / RUPTURA AORTICA
• MORTALIDAD FETAL ( 20%) HIPOPERFUSION PLACENTARIA
• ANEURISMA EN POLIGONO DE WILLIS
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MANEJO ANESTESICO• CESAREA : HALLAZGOS CLINICOS O
RADIOLOGICOS DE RIESGO AUMENTADO DE DISECCION AORTICA O HEMORRAGIA INTRACRANEAL.
• PACIENTE CON GRADIENDE BRAZO PIERNA MENOR DE 20 mm Hg EPIDURAL CUIDADOSA Y PARTO VAGINAL.
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TETRALOGIA DE FALLOT• COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR
• HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
• ESTENOSIS DE LA PULMONAR
• COARTACION D E LA AORTA
• PATOLOGIA CIANOSANTE POR EXCELENCIA
• 5% DE TODAS CARDIOPATIAS CONGENITAS EN EL EMBRAZO
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INTERACCION CON EL EMBARAZO• GENERALMENTE CORREGIDA EN PACIENTES QUE LLEGAN A EDAD
REPRODUCTIVA
• PRINCIPAL CARDIOPATIA NO CORREGIDA EN EMBARAZADAS
• PUEDEN QUEDAR DEFECTOS RESIDUALES QUE SE DESENMASCARAN DURANTE GESTACION
• SINTOMAS DEPENDEN DE: GRADO DE DEFECTO SEPTAL / GRADO DE ESTENOSIS PULMONAR Y STATUS CONTRACTIL DEL VENTRICULO DERECHO
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MANEJO ANESTESICO
• IDEALMENTE EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA ANTES Y DURANTE EL EMBARAZO
• ALTO RIESGO DE ARITMIAS POR LESION QUIRUGICA DEL SITEMA PURKINJE.
• CORREGIDAS ASINTOMATICAS: ECO Y EKG DE 12 DERIVACIONES SI NORMAL MANEJO CONVENCIONAL.
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TETRALOGIA NO CORREGIDA O RESIDUAL• ASEGURE CORRECTO VOLUMEN INTRAVASCULAR
• MINIIZE DISMINUCION DE RVS (ASEGURE LLENADO VENTRICULAR)
• REALICE ANALGESIA PERIDURAL TEMPRANA EN LABOR DE PARTO PARA EVITAR INCREMENTO EN RVP
• EVITE VASOCONSTRICCION PULMONAR
• PREFIERA ANESTESIA PERIDURL O ESPINAL CONTINUA.
• SE ACONSEJA LINEA ARTERIAL
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SINDROME DE EISENMENGER
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DEFINICION
• ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA QUE SE DESAROLLA COMO CONSECUENCIA DE UN CORTOCIRCUITO DE IZQUIEDA A DERECHA APROXIMANDO LA PRESION EN LA ARTERIA PULMONAR A LA PRESION SISTEMICA HACIENDO EL CORTOCIRCUITO BIDIRECCIONAL O DE DERECHA A IZQUIERDA
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INTERACCION CON EL EMBARAZO• AUSENCIA DE DISMINUCION DE RVP DEL EMBARAZO
• INABILIDAD PARA RESPONDER A LAS NECESIDADES CRECIENTES DE OXIGENO
• DISMINUCION DE RVS INCREMENTA SHUNT DERECHA IZQUIERDA
• DISMUNUCION DE CRF PROPIA DEL EMBARAZO EXACERBA AUN MAS SINTOMAS
• RCIU Y MUERTE FETAL
• MUERTE MATERNA 30 A 50 %
• FENOMENOS TROMBOEMBOLISCO HASTA 43%
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MANEJO OBSTETRICO• RESPOSO EN CAMA
• SUPLEMENTO DE OXIGENO CON ALTO FLUJO
• ANTICOAGULACION
• HOSPITALIZACION TEMPRANA
• PROSTACICLINAS, NIFEDIPINO? OXIDO NITRICO?
• DISMUIR ESFURZOS DE EXPULSIVO
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MANEJO ANESTESICO
• ASEGURE OXIGENACION.
• MANTENER RVS
• MANTENER VOLEMIA Y RETORNO VENOSO
• EVITAR COMPRESION AORTO CAVA
• EVITAR DOLOR, HIPOXEMIA, HIPERCARBIA Y ACIDOSIS
• EVITAR DEPRESORES MIOCARDICOS EN ANESTESIA GENERAL
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LABOR
• OXIGENO POR DISPOSITIVO DE ALTO FLUJO
• PULSO OXIMETRIA
• LINEA ARTERIAL.
• CVC??
• SWAN – GANZ??
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• ADMINISTRE OPIODE INTRATECAL EN PRIMERA FASE DE TRABAJO DE PARTO
• ANALGESIA EPIDURAL JUICIOSA PARA SEGUNDO ESTADIO
• SI ANTICOAGULACION UTILICE PCA CON REMIFENTANILO
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CESAREA
• EPIDURAL O ESPINAL CONTINUA (PROGRESIVA Y CORRIGIENDO CAMBIOS HEMODINAMICOS)
• MINIMIZAR COMPRESION AORTOCAVA
• MANTENGA VOLEMIA
• EVITE SI POSIBLE VENTILACION MECANICA
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HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
• PRESION ELEVADA DE VASCULATURA PULMONAR EN AUSENCIA DE SHUNT INTRACARDIADO O AORTO PULMONAR
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• HIPERTENSION PULMONAR SEVERA TIENE MORTALIDAD HASTA DEL 36%
• ALTO RIESGO DE RCIU, PERDIDA FETAL Y PARTO PRETERMINO
• SUCEPTIBLE DE RESPUESTA A VASODILATADORES PULMONARES
• OXIGENO EFECTO VASODILATADOR
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MANEJO
• OXIGENO ALTO FLUJO
• REALICE MONITOREO (CVC, LINEA ARTERIAL)
• EVALUE RIESGO BENEFICIO DE SWAN-GANZ EN PACIENTES CON REACTIVIDAD PULMONAR DEMOSTRADA
• OBJETIVOS HEMODINAMICOS IGUAL QUE EN EISENMENGER
• NITROGLICERINA, CALCIO ANTAGONISTAS, PROSTAGLANDINAS, ANTAGONISTAS ENDOTELIALES, OXIDO NITRICO Y PROSTACICLINAS INHALADAS PUEDEN SE UTILES
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• VIA DE PARTO?.. CONTROVERSIAL
• ASEGURE ADECUADA ANALGESIA (COLOQUE CATETER)
• EVITE FACTORES HIPOTENSIVOS
• MANEJE HIPOTENSION CON VOLUMEN
• EVITE VASOPRESORES SI ES POSIBLE
• EVITE ESPÍNAL DE INYECCION UNICA
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• ANESTESIA GENERAL PUEDE SER UTILIZADA CON LAS MISMAS CONSIDERACIONES QUE EN EISENMENGER
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• POST PARTO EN UCI POR ALTO RIESGO DE DESCOMPENSACION Y MUERTE SUBITA:
• AUMENTO DE VOLEMIA
• INCREMENTO RVS
• AUMENTO DE INDICE CARDIACO
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CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA
![Page 34: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/34.jpg)
• PATOLOGIA POCO COMUN.
• AFECTA SEPTUM INTERVENTRICULAR ALTERANDO TRACTO DE SALIDA
• CAUSA DISMINUCION DE CAMARA IZQUIERDA / DISFUNCION VENTRICULAR
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• REALICE B BLOQUEO PREVIO
• UTILIZE FENILEFRINA PARA HIPOTENSION
• EPDURAL ANESTESIA DE ELECCION
• EVITE ESPINAL DE INYECCION UNICA
• ANESTESIA GENERAL BIEN TOLERADA
MANEJO
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CARDIOPATIA ISQUEMICA
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• MANEJO SIMILAR A POBLACION GENERAL.
• USO DE MEDICACION SOPESANDO RIESGO / BENEFICIO
• NITRATOS PUEDE REDUCIR FLUJO UTERO PLACENTARIO POR DIMINUCION DE PRECARGA
• MONITORICE BIENESTAR FETAL
• MANEJO INTERVENCIONISTA SEGÚN SE REQUIERA CON PROTECCON DE RADIACION
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• TROMBOLITICOS AUMENTA RIESGO DE ABRUPTIO PLACENTARIO, MUERTE FETAL Y SANGRADO PERIPARTO SI SE ADMINISTRAN CERCA A MOMENTO DE PARTO.
• R- TPA TIENE ALTO PESO MOLECULAR Y VIDA MEDIA RELATIVAMENTE CORTA.
• VIA DE PARTO DETERMINADA POR CONDICIONES OBSTETRICAS SI CONDICION CARDIACA CONTROLADA
• CARDIOPATIA ISQUEMICA CON FALLA ASOCIADA DEBEN SER LLEVADAS A CESAREA
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• OXITOCINA PUEDE SER UTILIZADA CON SEGURIDAD EVITANDO BOLOS Y ALTAS DOSIS.
• ERGOTICOS ESTAN CONTRAINDICADOS
• NO CONCENSO SOBRE MANEJO POR LO CUAL SE DEBE INDIVIDUALIZAR
• PACIENTES ESTABLES LA CONDUCTA LA DEBE DETERMINR CONDICION OBSTETRICA
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MIOCARDIOPATIA PERIPARTUM
![Page 41: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/41.jpg)
• FALLA CARDIACA QUE SE DESAROLLA ENTRE EL ULTIMO MES DEL EMBARAZO Y HASTA 5 MESES POSTPARTO EN PACIENTE SIN PATOLOGIA CARDIACA PREVIA Y SIN OTRA CONDICION QUE EXPLIQUE MEJOR LA CAUSA DE LA MISMA
DEFINICION
![Page 42: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/42.jpg)
• INCIDENCIA 1/ 3000 A 15000 NACIMIENTOS
• INICIO INSIDIOSO PERO RAPIDAMENTE PROGRESIVO
• DIFERENCIAR DE PATOLOGIA PREVIA DESENMASCARADA POR EMBARAZO
• MAS DE 50% RETORNA A FEVi > 50
• PACIENTE CON FEVi >30 AL DIAGNOSTICO: MEJOR PRONOSTICO
• MORTALIDAD MATERNA (30 A 60 %) SIMILAR A FALLA NO ASOCIADA A EMBARAZO
![Page 43: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/43.jpg)
ETIOLOGIA• VIRAL
• AUTOINMUNE
• MIOCARDIPATIA MICROVASCULAR
• DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
• STRESS DEL EMBARAZO??
• DESCONOCIDA
![Page 44: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/44.jpg)
FACTORES DE RIESGO?
• EDAD MATERNA AVANZADA
• OBESIDAD
• EMBARAZO MULTIPLE
• LACTANCIA
![Page 45: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/45.jpg)
DIAGNOSTICO Y MANEJO
• DIAGNOSTICO DE EXCLUSION
• MANEJO DE SOPORTE / ANTICOAGULACION.
• DESEMBARAZAR TEMPRANAMENTE
• VIA DE PARTO DEFINIDA POR OBSTETRA EN PACIENTE ESTABILIZADA
• SE RECOMIENDA SWAN-GANZ Y LINEA ARTERIAL
![Page 46: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/46.jpg)
ANESTESIA
• ANESTESIA O ANALGESIA EPIDURAL DEPENDIENDO DE ESTADO HEMODINAMICO Y ANTICOAGULACION
• TECNICA COMBINADA
• ANESTESIA CON PROPOFOL Y REMIFENTANILO HAN MOSTRADO BUENOS RESULTADOS (TIVA)
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VALVULOPATIAS
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![Page 49: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Cardiopatia y embarazo](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062308/55921cc51a28ab6e218b45b8/html5/thumbnails/51.jpg)
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GRACIAS