UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Médico Cirujano

Monografía EL ALCOHOL Y EL SISTEMA CARDIOVASCULAR El alcohol como causante de miocardiopatía dilatada e hipertensión arterial

Laboratorio III

Asesor: Abel Fuentes Toledo

Autores: Andrade Barragán Ivonne Lucero; Estrada Villanueva Luisa Fernanda, Pérez Colmenero Abril Valeria, Sierra Calderón Arisbeth Millen.

Fecha: 17/10/11

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INDICE 1. Introducción 2. Concepto 2.1. Miocardiopatía dilatada 2.2. Insuficiencia cardiaca congestiva 2.3. Hipertensión arterial 3. Etiología 3.1. Miocardiopatía dilatada 3.2. Insuficiencia cardiaca congestiva 3.3. Hipertensión arterial 4. Afección en el sistema cardiovascular 4.1. Miocardiopatía dilatada 4.1.1. Fisiopatología 4.1.1.1. Síndrome Beriberi húmedo 4.1.1.2. Canales de calcio 4.1.1.3. Catecolaminas 4.1.1.4. Radicales Libres 4.1.2. Complicaciones 4.1.2.1. Arritmias 4.1.2.2. Insuficiencia Cardíaca 4.2. Hipertensión arterial 5. Discusión 6. Conclusiones 7. Bibliografía

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PROLOGO Este trabajo tiene como propósito conocer el alcohol y sus efectos en sistema cardiovascular, enfatizando aún más sobre la miocardiopatía dilatada, cuando a diario aparecen tantos artículos y nuevas teorías en pro de la evolución de la medicina, en distintos idiomas y así surgiendo prestigiosos y estudiosos mexicanos. Los componentes de los temas de este sencillo trabajo se encuentra en el hecho de que no es totalmente nuevo: de hecho, su fundamento básico está constituido por distintos artículos y fuentes de diversos autores como parte de un trabajo universitario en la clase de Laboratorio III para la Universidad Nacional Autónoma de México en la carrera de Médico Cirujano. Bastaría retomar los apuntes tomados en clase, artículos y distintas fuentes bibliográficas, para verificar que subsisten la misma estructura, los mismos principios fundamentales y aun la misma disposición del material, sin embargo este trabajo trata de poner a disposición de los estudiantes de medicina un conocimiento más amplio, entendible y actualizado sobre los efectos del alcohol sobre el sistema cardiovascular. Esperando tenga el contenido en forma sencilla, pero a su vez una vasta información que nos sea productiva. Este trabajo lleva consigo además de una amplia investigación en documentos recientes, de sitios y lugares seguros, la consultoría en forma personal con médicos por parte de varios de los integrantes del equipo para un mejor entendimiento y tener un enfoque de quien lo realiza en forma práctica. Dicho trabajo no pretende ser de investigación propia, si no de recopilación de información reciente y de los mejores artículos tanto de América latina como de otros países, con el fin de obtener una recopilación de los mejores artículos sobre el tema y poniéndolos en este trabajo de una manera más sencilla pero a la vez amplia y basta en información.

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INTRODUCCION

El alcohol etílico o etanol es un líquido claro, incoloro, volátil, inflamable, muy hidrosoluble, soluble en cloroformo y éter, 30 veces menos liposoluble que hidrosoluble. Es una molécula pequeña y poco polar, que químicamente pertenece al grupo de los Alcoholes alifáticos de cadena corta, y por tanto interacciona fácilmente con grupos polares y no polares de componentes de la membrana con gran capacidad de difusión en medio acuoso y lipídico.1 Esto explica que atraviese fácilmente la barrera hematoencefálica y llegue a cerebro en breve tiempo tras la ingesta enólica. Su aporte energético es de 7,1 kcal/gr, sin aportar minerales, proteínas o vitaminas.1 El etanol se obtiene por fermentación anaeróbica de los Hidratos de Carbono “Fermentación alcohólica” o por “Destilación” de las bebidas fermentadas. Además de actuar como droga psicotropa y a diferencia de otras sustancias adictivas, el etanol es un tóxico celular y su consumo produce alteraciones multiorgánicas y daños irreversibles orgánicos que incrementan la morbi-mortalidad.1 Tras el consumo de alcohol, se produce su paso desde el estomago e intestino hacia el torrente sanguíneo mediante un proceso de difusión simple. El metabolismo del alcohol se lleva a cabo en el hígado, en el estomago y en el intestino delgado.2 la mayor parte del alcohol se transforma en acetaldehído por la acción de tres enzimas (figuras 1 y 2)2: Alcohol deshidrogenasa Esta enzima se encuentra principalmente en el hígado. En personas no alcohólicas el 90-95% de la oxidación del etanol se realiza por medio de la ADH. Sistema oxidativo microsomal del etanol (MEOS) Es un sistema enzimático dependiente del citocromo P-450 isoenzima 2E1. Sistema catalasa-peroxidasa. Es dependiente del peróxido de oxígeno y su contribución al metabolismo del alcohol es mínima. A su vez, el acetaldehído se metaboliza en ácido acético por medio de: Aldehído-deshidrogenasa (ALDH). Presenta un polimorfismo genético con una enzima con nula actividad metabólica que conduce a concentraciones mayores de acetaldehído y la aparición de efectos indeseables.

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Aldehído-oxidasa. Después el acetato se transforma en acetilcoenzima. El acetaldehído es una sustancia muy tóxica y reactiva. Se piensa que es el responsable de los efectos indeseables agudos del etanol y de algunos de sus efectos perjudiciales crónicos.3 Una vez que el alcohol ha sido metabolizado en acetaldehído, se produce el cuadro de intoxicación.4

El musculo cardiaco está compuesto de fibras miocárdicas, que consta de miofibrillas más pequeñas. La contracción miocárdica se produce cuando las

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uniones cruzadas de la miosina se enlazan con los sitios correspondientes de los filamentos de actina y giran a una nueva posición. Se inicia el proceso de deslizamiento, controlado por iones da Ca++. La energía para este movimiento la aporta el ATP. La producción y utilización de la energía (ATP) en el corazón se lleva a cabo por los siguientes procesos (Figura 3)5:

Durante la producción de energía los principales sustratos son el lactato y la glucosa. Cuando los ácidos grasos esterificados y libres, el piruvato y el lactato, están presentes en la sangre arterial en concentraciones suficientes, las células cardiacas pueden extraerlos para que sirvan como fuente de energía. En condiciones normales, el metabolismo aeróbico en el ciclo de los ácidos grasos tricarboxilicos (ciclo de Krebs), es la principal fuente de energía. En cambio, en condiciones de hipoxia, el metabolismo puede ser parcialmente anaeróbico. El almacenamiento de la energía se da principalmente en forma de compuestos ricos en energía como son el ATP (adenosina trifosfato) y PC (fosfocreatina). Esta energía se usa cuando en la contracción cardiaca se inicia con la despolarización del sarcolema, el impulso eléctrico permite que los iones de calcio

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pasen al interior de las miofibrillas. Luego, el calcio activa los miofilamentos por la unión del ATP con los sitios reactivos entre la miosina y los filamentos de actina. 5

CONCEPTO Miocardiopatía Dilatada

El término miocardiopatía significa “enfermedad del músculo cardíaco”. Se describen cuatro tipos de miocardiopatías: Dilatada (MCD), Hipertrófica (MCH o MCHO), Restrictiva (MCR), Arritmogénica del ventrículo derecho (MARVD). Este documento solo se enfocará a la miocardiopatía dilatada, la cual se define como los trastornos que afectan al músculo cardiaco y citoesqueleto, “[…] producen una dilatación del ventrículo izquierdo o de ambos ventrículos, lo que provoca que el corazón disminuya su fuerza para bombear la sangre”6, presenta una disfunción sistólica y grados diversos de disfunción diastólica son causa frecuente. Como resultado de la enfermedad el corazón se vuelve débil, delgado o flojo y es incapaz de bombear la sangre de forma eficiente al resto del cuerpo. Esto hace que la sangre no expulsada se acumule en los pulmones que se vuelven congestivos, lo que produce la sensación de falta de aire: esto se llama insuficiencia cardiaca.7

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

La insuficiencia cardiaca congestiva (congestive herat faliure, CHF), es una afección en la que el corazón no bombea sangre como debería, puede provocar síntomas como respiración entrecortada, debilidad, e hinchazón de los tobillos, los pies y el abdomen. La enfermedad arterial coronaria, el ataque cardiaco, la presión arterial alta y la enfermedad valvular cardiaca son causas comunes de la CFH, además de ser el motivo más frecuente de hospitalización en los ancianos.

Hipertensión Arterial

Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se controla adecuadamente.

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Las primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias, que se endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de forma continua, se hacen más gruesas y puede verse dificultado al paso de sangre a su través. 8 Esto se conoce con el nombre de arterosclerosis. De acuerdo con la OMS, el límite para definir a un paciente como hipertenso, es ≥ 140 mm Hg en la presión sistólica y/o una elevación ≥ de 90 mm Hg en la diastólica.20 Sin embargo, se deben tener en cuenta algunas recomendaciones antes de catalogar a un sujeto como portador de HTAS. La hipertensión arterial es el aumento de la presión arterial de forma crónica.

EPIDEMIOLOGÍA Miocardiopatía Dilatada

Se distribuye en todo el mundo, predominando en hombres, con mayor susceptibilidad en la raza negra. Prevalencia: 36/100.000. Incidencia: 5 -8/100.000 año.9

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

El 90% de los casos incidentes de CHF, son mayores de 65 años con una prevalencia que es edad dependiente (56 mm o menor, un índice telediastólico >31 mm/m2; C) fracción de Eyección del ventrículo izquierdo baja, generalmente inferior al 50%; D) Exclusión de otras Causas de Miocardiopatía congestiva. Antes de poder desarrollar una MCA se presenta en primera instancia una disfunción ventricular ya se sistólica o diastólica.1, 13 Esto se observa típicamente en pacientes de 30 y 60 años con una ingesta diaria de alcohol entre 112 y 382 gramos durante un periodo de entre 10 a 40 años. En la radiografía de tórax se observa un aumento generalizado de la silueta cardíaca y en el electrocardiograma de localizan trastornos del ritmo y de la conducción. 1 El ecocardiograma pone en manifiesto una dilatación de las cuatro cavidades, con hipertrofia ventricular izquierda y alteración de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo como se observa en la Tabla 4 13. Los síntomas de la MCA consisten generalmente en arritmias o insuficiencia cardiaca congestiva, disminución de tolerancia al ejercicio, taquicardia, disnea y palpitaciones.4

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Complicaciones Arritmias

El consumo de alcohol se asocia a la inducción de arritmias cardíacas. En los pacientes alcohólicos crónicos presentan frecuentemente enfermedades cardíacas como miocardiopatía, alteraciones electrolíticas (Na+, K+, PO4- y Mg2+); que por una parte explicaría la elevada frecuencia de arritmias en estos pacientes, y trastornos neuro-hormonales. 2 Se considera que hay una asociación entre la MCA y arritmias cardíacas inducidas tras la intoxicación aguda de etanol (excesivo y moderado sin considerar a sujetos normales), mejor conocida como “síndrome del corazón de fin de semana”, este síndrome suele presentarse en pacientes que llegan a urgencias con estados de fibrilación auricular, arritmias tipo flutter, taquicardias auriculares, taquicardias ventriculares, extrasístoles supraventriculares y ventriculares, lo cual se considera como una manifestación preclínica inicial de MCA.1, 2 La aparición de arritmias en alcohólicos crónicos depende la alcoholemia y de la presencia de miocardiopatía. En un estudio se comprobó que el pico máximo de alcoholemia coincidía con el número máximo de extrasístoles. Los alcohólicos crónicos con afectación de miocardiopatía suelen presentar lesiones focales lo cual puede retrasar la conducción de estímulos y favorecer la aparición de taquiarritmias. Los alcohólicos suelen presentar entonces una prolongación del intervalo QT.2

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Las arritmias también suelen deberse a la concentración elevada de catecolaminas circundantes, esta es una estimulación adrenérgica del miocardio. La hiperactividad simpática se considera una de las principales causas. Otras causas suelen ser la neuropatía vagal, o como ya se menciona anteriormente la presencia de alteraciones electrolíticas como hipopotasemia o hipomagnesemia.2

Insuficiencia cardíaca congestiva

La insuficiencia cardíaca congestiva ocurre cuando el corazón no es capaz de bombear la sangre de manera eficaz. Esto produce que la sangre y los líquidos se acumulen en los pulmones, hígado y otros órganos, de modo que el corazón tiene que esforzarse más para bombear sangre al resto del cuerpo.4 La insuficiencia cardiaca suele ser una complicación de la MCA, debido a que en esta enfermedad las cámaras del corazón se agrandan y el musculo cardiaco se agranda y se debilita.16 En la MCA hay lesiones fibrilares que son comunes a otros trastornos metabólicos. La complejidad del cuadro histológico y las peculiares lesiones de los vasos pequeños, junto con el apoyo de una adecuada observación clínica y el antecedente de un etilismo severo, contribuye al diagnóstico. En la revisión histológica destaca la existencia de células con incremento de acidofilia citoplasmática (Figura 116), sin filtrado inflamatorio agregado así como núcleos voluminosos de contornos abollados, alternando con imágenes de pinocitosis. Estos hallazgos cualitativos podrían ser interpretados como figuras de apoptosis. Con reacciones TUNEL y DAPI (Figura 2 Y 316) se evidencio la fractura del ADN, confirmando la presencia de apoptosis en esta patología.16

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Asumiendo que una célula que desarrolla apoptosis es detectable por 24 horas, puede estimarse una pérdida de un 0.2% de células por día, si persiste por un año, resultaría en una pérdida de más del 50% del total del conjunto de miocitos cardíacos. Esto podría explicar el concepto de muerte celular acelerada, que está presente en la insuficiencia cardiaca congestiva severa y puede estar producida por sobre carga de presión, de volumen o por lesión intrínseca del miocardio. Por lo tanto en la MCA con insuficiencia cardiaca congestiva severa, la apoptosis estará presente y será inducida como respuesta celular a la agresión y podría contribuir al deterioro y muerte en los pacientes.16 La MCA puede permanecer asintomática durante años, incluso en casos de marcada hipertrofia ventricular y dilatación del ventrículo izquierdo. Las manifestaciones de insuficiencia cardíaca suelen aparecer bruscamente, con desarrollo rápido de disnea y ortopnea.1 Existen criterios diagnósticos que permiten diagnosticar la insuficiencia cardiaca en presencia de síntomas y signos subjetivos unidos a evidencia objetiva de disfunción cardíaca (ecocardiografía, resonancia magnética cardíaca o ventriculografía). (Tablas 5 y 67) El diagnostico

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según las Guías de la Asociación Europea de Cardiología para el diagnóstico y tratamiento ponen una serie puntos clave (Tabla 57): a) diagnostico según criterio clínico; b) evaluación de la intensidad de los síntomas; c) establecer patologías subyacentes y coadyuvantes; d) identificar factores descompensadores de las exacerbaciones .7

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Hipertensión Arterial

Aunque el consumo de alcohol se asocia con una mayor mortalidad, por sus consecuencias; como los accidentes automovilísticos; y cómo actúa sobre aparatos y sistemas, por ejemplo; el sistema cardiovascular que es en lo que nos enfocaremos en esta monografía, haciendo referencia a los beneficios del consumo bajo a moderado de alcohol, así como las repercusiones que este conlleva en un consumo excesivo. Desde la primera guerra mundial, se ha descrito la relación existente entre el alcoholismo y la hipertensión arterial en Francia . Varios estudios epidemiológicos han demostrado esta relación en forma lineal, especialmente con más de dos bebidas diarias. Desde la década del ´70, sin embargo, se han realizado observaciones del tipo de curva en J, en cuanto a la ingesta de alcohol y las enfermedades cardiovasculares, incluida la incidencia de HTA.

La reducción de la ingesta de alcohol se asocia con el descenso de la presión arterial, demostrado en al menos 15 estudios aleatorizados y controlados, en los que la reducción de una bebida diaria se traduce en el descenso en alrededor 1 mm Hg La evidencia actual indica que un consumo de bajo a moderado tiene efectos beneficiosos en cuanto a episodios aterotrombóticos, incluidos el ictus isquémico, la enfermedad coronaria y la enfermedad arterial periférica 20. Además, datos recientes señalan que un consumo moderado se asocia a un menor riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva.21 Los mecanismos fisiológicos subyacentes que explican estos efectos beneficiosos son modificaciones en el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) 22 los parámetros hemostáticos y fibrinolíticos 23, la adiponectina 24 y posiblemente los ácidos grasos omega-3. 25 A pesar de los aparentes efectos beneficiosos del consumo de alcohol en diversos factores de riesgo cardiovascular, la preocupación sobre su efecto en la presión arterial aún persiste. Por ejemplo, el consumo elevado de alcohol parece asociarse a un mayor riesgo de ictus hemorrágico e isquémico, y estas asociaciones pueden atribuirse fácilmente a los efectos del consumo elevado de alcohol en la presión arterial. De hecho, el consumo elevado es un factor de riesgo de hipertensión ampliamente reconocido y de alta prevalencia. Sin embargo, relativamente pocos estudios han evaluado el efecto de un consumo más moderado en el riesgo de hipertensión y, además, sus resultados han sido diversos. 20 Por otra parte, a pesar de los estudios que indican que los patrones de consumo, beber con la comida y el tipo de bebida participan en el riesgo cardiovascular6, aún no está claro cuáles de estos factores influyen en el riesgo de hipertensión en los individuos que consumen alcohol de manera ligera o moderada. En las pasadas dos décadas, los estudios epidemiológicos han establecido una relación entre el consumo de alcohol y la HTA, en ambos sexos y para todos los tipos de bebidas alcohólicas 22 Estudios randomizados muestran que la reducción del consumo de alcohol disminuye los niveles de PA en pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico como en aquellos que no reciben tratamiento 23 El consumo excesivo de alcohol debe ser considerado como un posible factor de riesgo para la HTA, la ingestión crónica de etanol a dosis elevadas provoca un incremento significativo en los valores de presiones sistólicas y diastólicas Entre

los mecanismos involucrados en la fisiopatología de la hipertensión relacionada con el alcohol, se han propuesto: factores genéticos, la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, estimulación del sistema nervioso simpático, efecto sobre las glándulas suprarrenales que producen cortisona haciendo que esta aumente, la reducción en la sensibilidad a la insulina, alteración de la variabilidad cardíaca, alteraciones del transporte de calcio y sodio en la membrana de la célula muscular lisa de la pared vascular, y disfunción endotelial, depleción de magnesio que podría provocar vasoespasmo e HTA. 21

DIAGRAMA 1

DIAGRAMA 2

DIAGRAMA 3

El consumo excesivo de alcohol se relaciona con un aumento de la PA, así como con arritmias cardíacas, miocardiopatía dilatada y ACV hemorrágicos11. . Existen también publicaciones que demuestran el aumento de los triglicéridos plasmáticos mediada por ingesta mayor de alcohol. La mortalidad por ACV hemorrágico aumenta en caso de consumo excesivo de alcohol 20.Existen estudios que sugieren que el consumo moderado de alcohol protege de la enfermedad coronaria y de ACV isquémicos. Se ha descrito que en las personas con consumo moderado de alcohol, existe una reducción significativa de las moléculas de adhesión endotelial en comparación con los bebedores importantes o con los abstemios, contribuyendo en la protección contra la aterosclerosis 21. La mortalidad por enfermedad cardiovascular es menor en personas que ingieren alcohol moderadamente (< 2 copas/día) 22 La hipertensión arterial inducida por alcohol puede verse suprimida tras la administración de dexametasona, como se ha observado en estudios de experimentación con animales. La contribución a la disminución del riesgo cardiovascular global por parte del alcohol podría estar mediada por la reducción de las lipoproteínas como la lipoproteína A (de hasta el 47 % con alta ingesta de alcohol), con un aumento de las HDL adicional.26

DISCUSIÓN

El alcoholismo es uno de los problema grave en el mundo ya que su excesivo consumo tiene gran impacto en todos los órganos de cuerpo pero un importante daño es en especial en el corazón donde produce diversos daños como; la micardiopatía alcohólica. Ya que al efecto directo del alcohol es sobre el músculo cardiaco, causando así alteraciones en la respiración mitocondrial, la oxidación de ácidos grasos y en la función de la vitamina B1, lesión por la acción de radicales libres, alterando así el ciclo de Krebs, la síntesis de ATP por consiguiente el metabolismo del cardiomiocito.1 En contraste diversos estudios han demostrado que un consumo responsable y moderado de alcohol puede traer beneficios, modificando en el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL), los parámetros hemostáticos y fibrinolíticos, la adiponectina y los ácidos grasos omega-3. Aunque el consumo

excesivo de alcohol es un factor de riesgo para la HTA debido a que estimula el sistema renina- angiotensina aldosterona.21 Se liberan catecolaminas como consecuencia una disminución de contractilidad cardiaca, diferentes daños como arritmias, se genera una hipertrofia ventricular izquierda siendo así el corazón incapaz de bombear eficientemente la sangre, altera la función sistólica y diastólica, Puesto que es la longitud de la fibra muscular antes de la estimulación lo que determina el grado de acortamiento durante la contracción, el aumento del volumen telediastólico produciría compensadoramente un incremento en la eyección ventricular mediante el mecanismo de Frank-Starling. Este mecanismo es capaz de conseguir compensación a corto plazo de sobrecargas tanto de volumen como de presión, pero cuando la situación se prolonga en el tiempo puede inducir una serie de efectos adversos que incluso podrían hacer progresar la situación de insuficiencia cardiaca. 26 La respuesta del inicial del ventrículo a la sobrecarga es un aumento de longitud de los sarcómeros en un intento de mejorar la contractilidad. Pero cuando se sobrepasa el punto óptimo de separación entre miofilamentos de 2,2 micras, no solo no se consigue ese objetivo sino que incluso se promueve la hipertrofia. Por lo tanto, el mismo mecanismo de Frank-Starling estimularía la hipertrofia, conforme progresa el grado de insuficiencia cardiaca se produce un descenso del flujo plasmático renal con disminución del filtrado glomerular. Puede producirse por tanto una situación de insuficiencia renal prerrenal. En la MCA, como en la insuficiencia cardiaca el riñón induce un aumento de la retención de sodio especialmente a nivel de túbulos distales y colectores por acción de la Aldosterona ya que se encuentra aumentada en la insuficiencia.1 Histológicamente ocurre una degeneración de las células miocárdicas con fibrosis núcleos voluminosos de contornos abollados, incluso necrosis de fibras musculares. 7 Los principales síntomas de una MCA son consecuencia de la disfunción sistólica y diastólica los cuales suelen desencadenarse con aumento de las actividades físicas siendo las más precoces disnea de esfuerzo, cansancio fácil. Siendo diagnosticada esta enfermedad principalmente por los síntomas y signos a si como las pruebas diagnosticas como una radiografía de tórax se observa un aumento generalizado de la silueta cardíaca y en el electrocardiograma se localizan trastornos del ritmo y de la conducción. El ecocardiograma pone en manifiesto una dilatación de las cuatro cavidades, con hipertrofia ventricular izquierda y alteración de la función sistólica y diastólica

del ventrículo izquierdo. El pronóstico de esta enfermedad es favorable si se atiende oportuna y adecuadamente además de un tratamiento farmacológico y colaborar con el paciente el seguimiento.27

CONCLUSIONES

Las afecciones que tiene el alcohol sobre el sistema cardiovascular se atribuyen a diversas causas, no solo en las fibras del musculo cardiaco sino también en su efecto toxico directo en este y su compromiso con otros sistemas como el renal que afecta directamente por acción en la alteración de la hemodinámica inducida por el alcoholismo, no tiene una sola manera de afectar al sistema cardiovascular si no que puede afectarlo de diversas maneras, en especial en la fibra cardiaca por la acción de radicales libres provoca lesiones, la deficiencia de vitamina B1, afección de la respiración mitocondrial a través de la oxidación de ácidos grasos, cada una de estas contribuyen a lesionar la fibra cardíaca.

BIBLIOGRAFÍA

1. Estruch R. ”efectos del alcohol en la fisiología humana”. Adicciones. 2002; 14(1): 43-61. 2. Sanchis F.M; Cuevas B. J; Sanchis A. M. Enzimas del metabolismo de etanol: su posible contribución a la predisposición genética del alcoholismo. Adicciones. 1999; 11(2): 115-122. 3. Secretaria general de sanidad. “Informe sobre alcohol”. Comisión clínica de la delegación del gobierno para el plan nacional sobre drogas. 2007: 48-50. 4. Rodrigo A. D. “reacciones fisiológicas y neuroquímicas del alcoholismo”. División de ciencias de la salud de la universidad de santo tomas. 2005; 1(2): 138-147. 5. Zakhari S. “efectos cardiovasculares del alcohol”. National institute on alcohol abuse and alcoholism. 2003. 6. Lastriri Hugo Miocardiopatías Dilatadas. Una agenda concisa para el cardiólogo clínico. Argentina.2006. 7. http://www.cardiomyopathy.org/assets/files/DCM%20Spanish.pdf

8. http://www.dmedicina.com/enfermedades/enfermedades-vasculares-y-delcorazon/hipertension-arterial

9.

Pasca J. A. Comité de Miocardiopatías SCOB 2003.

10. Carbajal, Horacio; Martín Salazar. Et al. Epidemiología de la hipertensión arterial. Argentina. 11. http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/2281F198-27B5-49C6-B12E8ED4C74701B4/0/GER_HIPERTENSION_1ERN.pdf 12. Blanco Mattos, Nicolás. Hipertensión Arterial. Universidad de Valencia. Valencia 2008 13. Hector Balbarrey, Picena J.,Guibert E. “Miocardiopatía dilatada alcohólica, insuficiencia cardíaca y apoptosis”. Revista federal Argentina de cardiología. 1998; 27: 453-460. 14. Estruch Riba. “Miocardiopatía alcohólica”. Revista clínica Española. 2001; 201(3); 137-139. 15. Álvarez Julio. “Un canal iónico como nuevo blanco terapéutico en cardiología: el canal de calcio del retículo sarcoplasmático”. Revista Cubana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2010; 16(1); 3-5. 16. Hector Balbarrey, Picena J.,Guibert E. “Miocardiopatía dilatada alcohólica, insuficiencia cardíaca y apoptosis”. Revista federal Argentina de cardiología. 1998; 27: 453-460. 17. Lopez Osvaldo, Malvino E., Mcloughlin D., et al. “Beriberi cardiovascular agudo (Shoshin-beriberi)”. Policlínica bancaria Buenos Aires. 2002; 62: 331-334. 18. Manzarbeitia Jorge. “Análisis de las consecuencias del abuso del consumo de alcohol. Revista de Economía de la salud”. 19. Díaz luis. “Radicales libres en la biomedicina y estrés oxidativo. Revista Cubana medica militar”. 2001; 30(1): 36-44. 20.- Luc Djoussé y Kenneth J Mukamal.”Consumo de alcohol y riesgo de hipertensión: ¿tiene importancia el tipo de bebida o el patrón de consumo?”. Rev. Esp. Cardiol. 2009;62:603-5. - Vol.62 Núm 06 DOI: 10.1016/S03008932(09)71326-0 21.-C. Maicas Bellido, E..Lázaro Fernández, J. Alcalá López, et al..” Etiologia y fisiopatología de la hipertensión arterial esencial”. Rev. Sociedad Castellana de Cardiología. Monocardio # 3 ;2003.vol v. 141-160

22.-Rayo Llenera I, Marín Cardiol.1999:52(4):228-85

Huera

E:

“Vino

y

corazón”.Rev

Esp.

23.-Bellin L.J., Puddey I.B., Burke V:” Alcohol and hipertensio.Kill or cure?” Rev.Inter Med . 1999. Vol : X. 24.- Klatsky AL, Gunderson EP, Kipp H, Udaltsova N, Friedman GD. Higher prevalence of systemic hypertension among moderate alcohol drinkers: an exploration of the role of underreporting. J Stud Alcohol. 2006;67:421-8.Pubmed 25.-RandinD,Vollenweider P,Tappy L, et al.”Su ppression of alcohol-induced hypertension by dexamethasona” Rev. N.Eng J Med 1992; 332:1733-7 26. - http://www.fac.org.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/htesp/htm0910c/cvillami.htm 27.-S.Berbel Leon, H.Iglesias Franco ” MiocardiopatÍa dilatada: a propósito de un caso” VOL13 Num.4 .2004