CASE 2 TORNILLOS SUJETAN LA PARTE LATERAL QUITAMOS 2 DE UN LADO.
Case Anemia 2
-
Upload
drdahvianur -
Category
Documents
-
view
237 -
download
0
Transcript of Case Anemia 2
-
7/27/2019 Case Anemia 2
1/22
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Laporan Hasil Studi Kasus Pasien dengan judul Anemia pada Ibu Hamil dengan
Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Cilincing
Periode 15 Juli 2013 sampai dengan 19 Juli 2013 telah disetujui oleh
pembimbing untuk di presentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas
Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Yarsi.
Jakarta, Juli 2013
Pembimbing,DR. Dr. H. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes
KATA PENGANTAR
1
-
7/27/2019 Case Anemia 2
2/22
Assalamua`alaikum, Wr. Wb
Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan
terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul Anemia pada Ibu
Hamil dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan
Cilincing Periode 15 Juli 2013 sampai dengan 19 Juli 2013. Tujuan penulis
menyusun laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan
Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas Yarsi.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada :
Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait.
Wassalamu`alaikum, Wr. Wb
Jakarta, Juli 2013
Penulis
BERKAS PASIEN
2
-
7/27/2019 Case Anemia 2
3/22
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Anak ke : 3 dari 3 bersaudara
Status : Menikah
Alamat : Jl. Manunggal Rt. 003 Rw. 004 Kecamatan Cilincing
Kelurahan Kalibaru
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
No.Rekam medis : 705-7-2013
Puskesmas : Puskesmas Cilincing
Tanggal berobat : 17 Juli 2013
B. Anamnesa
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 17 Juli 2013 :
1. Keluhan Utama
Pasien G1P0A0 hamil 34 minggu datang untuk kontrol kehamilan
2. Keluhan Tambahan
3
-
7/27/2019 Case Anemia 2
4/22
Os mengeluh sering mual disertai nafsu makan yang dirasakan semakin
berkurang dan badan terasa lemas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
G1P0A0 merasa hamil 34 minggu datang ke Puskesmas Cilincing untuk
kontrol kehamilan trimester ke III. Pasien mengeluh sering merasakan mual
sehingga nafsu makan semakin berkurang pada akhir akhir ini, dan
makanan yang masuk hanya sedikit sehingga tidak jarang makanan yang
sudah dimakan terasa ingin dimuntahkan. Os juga merasakan badan sering
terasa lemas dan terkadang os merasakan nyeri pada ulu hati. Pasien
mengaku jarang mengkonsumsi sayur - sayuran karena pasien sama sekali
tidak menyukai sayuran terutama sayuran yang berwarna hijau seperti
bayam dan lain-lain. Pasien juga mengaku jarang memakan buah-buahan
karena pasien juga tidak terlalu menyukai buah, hanya beberapa jenis buah
yang pasien suka yaitu kelengkeng dan apel. Selama kehamilan pasien rutin
kontrol di bidan Puskesmas Jalan Baru. Keluhan mules mules yang sering
dan kuat belum dirasakan pasien.
Riwayat Obstetri : Hamil ini
Riwayat Pernikahan : : 18 th, SMP, IRT
: 24 th, SMP, Karyawan swasta
HPHT : 25 Desember 2012
TP : 02 September 2013
TUK : 34-35 minggu
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat penyakit TBC : disangkal
d. Riwayat penyakit Ginjal : disangkal
4
-
7/27/2019 Case Anemia 2
5/22
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat alergi obat : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
( - )
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan
suaminya yang bekerja sebagai Karyawan swasta. Penghasilan suaminya
Rp.1.200.000,- /bulan. Jumlah tersebut dirasakan kurang cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tidak bekerja, sebagai Ibu Rumah
Tangga.
7. Riwayat Kebiasaan
a. PNC : di bidan Puskesmas Jalan Baru
b. Vaksin : TT 2x di bidan, TT1 pada usia kehamilan 20 minggu, TT2
28 minggu
c. KB : ( - )
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tanggal 17 Juli 2013 :
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
5
-
7/27/2019 Case Anemia 2
6/22
2. Vital Sign
- Tekanan darah : 90/70 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 0 C
3. Status Generalis
- Berat badan : 59 kg
- Tinggi badan : 151 cm
- Lila : 25 cm
- Kepala : Bentuk oval, simetris
- Rambut : Hitam, tumbuh lebat
- Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-),
pupil
bulat, isokor
- Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
- Telinga : tidak terdapat sekret
- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor,
tonsil T1-T1
- Leher : tidak teraba pembesaran KGB
- Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
6
-
7/27/2019 Case Anemia 2
7/22
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+)
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)
- Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula
sinistra
Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran
jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat
murmur
- Abdomen
Inspeksi : Cembung simetris, kelainan kulit (-), Pelebaran
vena (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)
- Genitalia : Tidak diperiksa
- Ekstrimitas : Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)
4. Status Lokalis
Status Obstetri
7
-
7/27/2019 Case Anemia 2
8/22
-
7/27/2019 Case Anemia 2
9/22
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. R
b. Identitas Ibu kandung : Ny. E
c. Struktur Komposisi Keluarga : The dyad family
Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah
No Nama Status
keluarga
Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Tambahan
1 Tn. R Kepala
Keluarga
L 24 thn SMP Karyawan
swasta
-
2 Ny. E Istri P 18 thn SMP Ibu rumah
tangga
-
9
-
7/27/2019 Case Anemia 2
10/22
Tn. R ( 24 tahun ) dan Ny. E ( 18 tahun ) sudah menikah sejak 1
tahun yang lalu. Ny. E saat ini sedang mengandung anak pertama mereka.
Keluarga Tn. R hanya tinggal bersama istri di kontrakannya. Penghasilan
Tn. R sebesar Rp. 1.200.000 / bulan yang digunakan untuk kebutuhan
makan dan kebutuhan rumah tangga sehari-hari.
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah: Kontrakan
Daerah perumahan: PadatKarakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah : 5 x 4 m2 Keluarga tinggal di sebuah
kontrakan yang terletak di
lingkungan padat penduduk.
Rumah tersebut kurang cukup
nyaman untuk ditempati olehanggota keluarga serta tidak
memenuhi syarat-syarat
rumah sehat.
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 2 orangLuas halaman rumah : tidak adaBertingkat/tidak bertingkat : tidak bertingkatLantai rumah terbuat dari : kayuDinding rumah terbuat dari : tembok
Jamban keluarga : adaTempat bermain : tidak adaPenerangan listrik : 100 wattAir bersih : ada (PAM)Tempat pembuangan sampah : ada
b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga
Ny. E memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lainyaitu, satu buah televisi berwarna, satu buah kipas angin, satu buah
penghangat nasi, satu buah kompor gas. Kemudian, keluarga Tn. R juga
memiliki satu buah sepeda motor yang biasa digunakan oleh Tn. R
untuk bekerja.
c. Denah Rumah
10
-
7/27/2019 Case Anemia 2
11/22
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat
Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. R yang sakit, maka Tn. R akan
membeli obat warung terlebih dahulu, namun apabila tidak membaik,
maka Tn. R akan membawa keluarganya yang sakit tersebut ke
Puskesmas.
b. Asuransi/Jaminan Kesehatan
Keluarga Tn. R tidak memiliki jaminan kesehatan
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
11
U
-
7/27/2019 Case Anemia 2
12/22
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Kendaraan pribadi
atau angkutan
umum
Keluarga Tn. R berobat ke
puskesmas dengan
menggunakan kendaraan
pribadi miliknya (motor) atau
angkutan umum. Menurut Tn.
R tarif berobat di puskesmas
murah dan pasien puas dengan
pelayanannya.
Tarif pelayanankesehatan
Murah
Kualitas pelayanan
kesehatanMemuaskan
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makanan
Keluarga Tn. R mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua sampai
tiga kali sehari. Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan malam
hari. Tetapi pada siang hari, saat Tn. R bekerja, Ny. E makan siang
sendiri di rumah bahkan lebih sering tidak makan siang. Makanan yang
dimakan oleh keluarga Tn. R didapatkan dari membeli lauk di warung,
terkadang dimasak sendiri oleh Istrinya.
Mereka membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan
mereka setelah selesai makan.
b. Penerapan Pola Gizi Seimbang
Adapun menu makanan sehari-hari yang sering dibeli oleh Ny. E
antara lain nasi, tahu, tempe, dan telur. Tetapi Ny. E lebih sering
memasak Mie instan sendiri karena menurut Ny. E makanan yang tidak
membuatnya mual dan muntah hanya Mie Instan. Sedangkan menu
lainnya seperti daging dan sayur- sayuran jarang sekali dikonsumsi.
Pola gizi seimbang belum diterapkan pada keluarga Ny. E. Ny. E pun
jarang memakan buah-buahan karena Ny. E tidak terlalu suka makan
buah.
12
-
7/27/2019 Case Anemia 2
13/22
Pola makan pasien selama 2 hari terakhir sebagai berikut :
Tanggal : 16 Juli 2013
Pagi : 159 kalori
Menu Kalori Protein Karbohidrat Lemak
Bubur ayam 159 kkal 510 gr 2860 gr 210 gr
Siang : 360 kalori
Menu Kalori Protein Karbohidrat lemak
Mie instan 360 kkal 8 gr 45 gr 16 gr
Makanan camilan : 80 kalori
Menu Kalori Protein Karbohidrat Lemak
Chiki 80 kkal 1 gr 8 gr 3 gr
Tanggal 17 Juli 2013
Pagi : 522 kalori
Menu Kalori Protein Karbohidrat Lemak
Mie instan 360 kkal 8 gr 45 gr 16 gr
Telor rebus 162 kkal 12,8 gr 11,5 gr 0,7 gr
Siang : 519, 26 kalori
Menu Kalori Protein Karbohidrat Lemak
13
-
7/27/2019 Case Anemia 2
14/22
Nasi putih 435,9 kkal 6,8 gr 78,9 gr 0,7 gr
Ayam goreng 83,36 kkal 21,11 gr 0 gr 62,25 gr
Malam : 400 kalori
Menu Kalori Protein Karbohidrat lemak
Mie instan 360 kkal 8 gr 45 gr 16 gr
Tempe goreng 162 kkal 18,3 gr 12,7 gr 9,0 gr
BBI = (usia dalam tahun X 2) + 8
= ( 18 X 2) + 8 = 44 kg
Kebutuhan Energi/kalori pada ibu hamil = 2100 kalori / kg BBI
= 1000 + ( 2100 X 3) = 7300 kal/ hari
Kebutuhan Zat Gizi :
a . Protein 10% dari total kalori
= ( 10% X 7300) : 4 = 182,5 gr
b. Lemak 20% dari total kalori
= ( 20% X 7300) : 9 = 162,3 gr
c. Karbohidrat, sisa dari total kalori dikurangi prosentasi protein dan lemak
= ( 70% X 7300) : 4 = 1277,5 gr
Kesimpulan :
Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat
gizi pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 2 harisebelum datang ke puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinyamenu makan pasien kurang memenuhi jumlah energi/kalori yang dibutuhkansetiap harinya.
6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga
14
-
7/27/2019 Case Anemia 2
15/22
Tn. R selalu memberikan perhatian yang baik terhadap Ny. E. Setiap
kali Ny. E mengeluhkan tentang kehamilannya, Tn. R selalu
menyarankan Istrinya tersebut untuk segera memeriksakan diri ke bidan
di Puskesmas. Tn. R selalu meluangkan waktu untuk mengantarkan Ny.
E ke Puskesmas walaupun terkadang Ny. E pulang ke kontrakannya
sendiri dengan menggunakan angkutan umum dikarenakan Tn. R harus
segera memulai pekerjaannya.
b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga
- Kurangnya perhatian dari keluarga pasien lainnya terhadap
kehamilan pasien
- Suami pasien sibuk bekerja sehingga jarang menemani pasien makan
- Kurangnya penghasilan keluarga, sehingga tidak memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
B. Genogram
1. Bentuk Keluarga: Keluarga inti
Bentuk keluarga pasien ini adalah The dyad family yang terdiri dari suami
( Tn. R) dan istri (Ny. E) dan tidak memiliki anak.
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1967), keluarga Tn. R berada pada tahapan siklus
keluarga yang pertama, yaitu tahap ini dimulai ketika pasien dan suami
menikah untuk membentuk keluarga baru dan perpindahan dari keluarga
asal atau status lajang ke hubungan baru yang intim. Pernikahan darisepasang insan menandai dimulainya keluarga baru. Ketika dua orang
diikat dalam satu pernikahan, maka mereka membangun satu kehidupan
bersama yang baru. Bersama-sama mereka menciptakan rutinitas baru yang
sebelumnya dikompromikan bersama, dan memelihara rutinitas tersebut.
Membangun perkawinan yang saling memuaskan juga berarti
menyesuaikan diri dengan perbedaan-perbedaan yang ada, jangan sampai
15
-
7/27/2019 Case Anemia 2
16/22
terjadi konflik. Untuk mencegah konflik, perlu dikembangkan sikap
empati, saling mendukung, serta komunikasi secara terbuka dan sopan.
Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:
a. Membangun perkawinan yang saling memuaskan.
b. Menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis.
c. Keluarga Berencana.
3. Family Map
C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga
Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu :
16
-
7/27/2019 Case Anemia 2
17/22
1. Masalah dalam organisasi keluarga : Pasien merupakan anak bungsu di
keluarganya, keluarga pasien lainya sangat jauh rumahnya, sehingga pasien
kurang mendapat perhatian.
2. Masalah dalam fungsi biologis : Pola makan yang tidak teratur serta
makanan kurang sehat dan bergizi.
3. Masalah dalam fungsi psikologis : karena pasien adalah anak bungsu,
sehingga sifat kekanak kanakannya masih terbawa.
4. Masalah lingkungan : Lingkungan disekitar rumah yang kurang
mendukung untuk kesehatan kehamilan pasien, dimana pasien tinggal di
lingkungan yang padat penduduk serta kurang bersih, sehingga sirkulasi
udara dan higine rumah pasien kurang baik.
5. Masalah perilaku kesehatan : Pasien dan suami cukup mengerti akan
pentingnya kesehatan kehamilan, dan pasien rutin memeriksakan
kehamilannya di Puskesmas.
D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri yang
menginginkan pemeriksaan terhadap kehamilan pertamanya. Pasien juga
sangat mengkhawatirkan pengaruh makannya yang tidak teratur terhadap
tumbuh kembang dari anak dikandungannya. Dengan datangnya pasien ke
puskesmas, pasien berharap dapat mengetahui pengaruh gizi ibu hamil
yang kurang terhadap kandungannya, serta pasien ingin mengetahui kondisi
kehamilannya tersebut.
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesa, pasien datang dengan keluhan sering merasa
mual, badan terasa lemas dan nafsu makan dirasakan berkurang. Saat ini
pasien hamil trimester ke III, sehingga harus mendapat perhatian khusus
terhadap bayi dalam kandungannya.
17
-
7/27/2019 Case Anemia 2
18/22
Sedangkan dari Pemeriksaan Fisik didapatkan konjungtiva terlihat
anemis, lain lain dalam batas normal. Dari hasil laboratorium,
didapatkan kadar Hb yang rendah, (dibawah normal) yaitu 8,5 mg/dl.
Sehingga dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang dapat disimpulkan bahwa :
- Diagnosis Kerja : Anemia dalam kehamilan
- Diagnosis Banding : -
3. Aspek Resiko Internal
Penyakit Anemia pada Kehamilan dapat dipengaruhi oleh faktor internal
antara lain adalah pola makan Ny. E yang kurang baik. Ny. E memiliki
kebiasaan hanya memasak Mie Instan hampir setiap hari. Ny. E cenderung
bermalas malasan untuk makan. Ny. E lebih memilih untuk membeli
jajanan diluar. Karena sudah terbiasa dengan keadaan ini, menyebabkan
berkurangnya nafsu makan selama kehamilan. Selain itu, Ny. E jarang
mengonsumsi buah-buahan karena kurang suka mengkonsumsi buah-
buahan.
4. Aspek Psikososial Keluarga
Faktor yang menghambat kesembuhan pasien, Ny. E hanya tinggal berdua
dengan suaminya. Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan
pasien yaitu, adanya usaha dari pasien dan keluarga pasien baik secara
moral dan materi untuk kesembuhan Ny. E.
5. Aspek Fungsional
Secara aspek fungsional, pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 5
berdasarkan urutan Ecog, yaitu pasien masih dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa bantuan orang lain.
18
-
7/27/2019 Case Anemia 2
19/22
E. Rencana Pelaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran WaktuHasil yang
diharapkan
BiayaKeterangan
Aspek
Personal
Mengedukasi
pasien dan
keluarga tentang
penyakit yang
dideritanya yakni
Anemia dalam
kehamilan
(definisi,
penyebab,
gejala,serta cara
penanganannya)
Mengedukasi
pasien untuk
berobat ke dokterdan periksa
kesehatan secara
rutin.
Mengingatkan
pasien untuk
menghabiskan
suplemen
Pasien dan
keluarga
pasien
Pada saat
kunjungan
ke rumah
Pasien dapat
memahami
dengan baik
tentang penyakit
yang sedang
dideritanya
sehingga di
kemudian hari ia
dapat
mengupayakan
pencegahan
untuk
penyakitnya.
Pasien rutinmemeriksakan
kehamilannya.
Pasien menjaga
pola makan.
Pasien
bersedia
19
-
7/27/2019 Case Anemia 2
20/22
penambah darah
yang telah
diresepkan.
Mengedukasi
pasien untuk
mengonsumsi
jenis buah-buah
yang kaya akan
nutrisi untuk ibu
hamil sertaharganya cukup
terjangkau
Aspek
Klinik
Pemberian
suplemen zat besi
sebanyak dua
tablet setiap
harinya.
Pasien Puskesmas Pasien dapat
minum suplemen
dengan teratur dan
kontrol kembali ke
Puskesmas sesuaidengan waktunya.
Pasien
bersedia
Aspek
RisikoInternal
Mengedukasi
pasien bahwa
salah satu
penyebab dari
penyakit yang
dideritanya saatini adalah asupan
gizi yang kurang.
Mengedukasi
pasien tentang
makanan bergizi
yang diperlukan
selama
Pasien Puskesmas Pasien dapat
mengkonsumsi
makanan-makanan
yang bergizi
selama kehamilan
yaitu karbohidrat,protein hewani dan
nabati, sayuran,
buah dan susu.
Terlebih lagi mulai
mengonsumsi
daging dan sayuran
yang menurut
Pasien
bersedia
20
-
7/27/2019 Case Anemia 2
21/22
kehamilan. pengakuan pasien,
pasien jarang
mengonsumsi.
Aspek
Psikososi
al
Keluarga
Mengedukasi
suami dan
keluarga pasien
agar dapat selalu
memperhatikan
pasien dan
kehamilannya.
Pasien dan
keluarga
pasien
Pada saat
kunjungan
ke rumah
Keluarga memberi
perhatian lebih
kepada pasien.
Pasien meminum
suplemen dan
kontrol kehamilan
secara teratur.
Pasien dan
keluarga
bersedia
Aspek
Fungsion
al
Pasien
melakukan
aktivitas seperti
biasanya, namun
tetap menjaga
kondisi dan
jangan terlalu
lelah.
Mengingatkan
untuk makan
teratur serta
Pasien Puskesmas Aktivitas tetap
dilakukan dan
kehamilan pasien
terjaga dengan
baik.
Pasien
bersedia
21
-
7/27/2019 Case Anemia 2
22/22
makan makanan
dengan gizi
seimbang.
Mengingatkan
pasien agar
istirahat yang
cukup setiap
harinya.
F. Prognosis
1. Ad vitam :ad bonam
2. Ad sanasionam : ad bonam
3. Ad fungsionam : ad bonam
22