UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA. CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR CUNSUR.BIOQUIMICALICDA. NUVY BOSCH

REPORTE DE LABORATORIO CASO CLINICOANEMIA MEGALOBLASTICA

KARLA ARACELY SAMAYOA MAYORGA 201341145WALTER GABRIEL FERNNDEZ LEMUS 201344154JANSSI ABIGAIL ORTIZ MRIDA 201344149JOSELYN AYME HERNNDEZ GOLON 201344459DUNIA EUNICE ABIGAIL MONTEPEQUE CABALLEROS 201344981

ESCUINTLA 9 DE FEBRERO DEL 2015

INTRODUCCION.

El siguiente caso clnico est basado en las bases bioqumicas del desarrollo de la anemia Megaloblstica producida por la carencia nutricional de vitamina B12 o cido flico. Describiendo las causas, consecuencias y enfermedades de las deficiencias de vitamina B12 y cido flico. Explicando la importancia de estas en el metabolismo, describimos los mecanismos de accin de las coenzimas derivadas de la vitamina B12 y las reacciones en las que participan. Describiendo las relaciones existente y cmo actan entre si las coenzimas de B12 y los folatos.

1. Describa los pasos del metabolismo normal de la vitamina B-12 y folatos en nuestro organismo. Incluyendo absorcin, transporte, almacenamiento y excrecin.

En la estructura qumica del cido flico estn involucradas la 2 amino-4 hidroxi-6 metil pteridina, el cido paminobenzoico y el cido glutmico

Estructura qumica del cido flico.La forma coenzimtica es el cido tetrahidroflico (FH4), que acta como transportador intermediario de fragmentos de un tomo de carbono como grupos hidroxilo, formilo, metilo y formimio.11Los folatos metablicamente activos son poliglutamatos. La glutamilacin permite la acumulacin intracelular porque no son capaces de atravesar las membranas celulares y facilitar las reacciones intermedias entre los sitios catalticos en complejos multienzimticos y en enzimas multifuncionales.12La cobalamina posee un sistema de anillo de corrina unidos a un tomo de cobalto central, constituyendo una configuracin planar. Por debajo del plano se une al tomo de cobalto el ribonucletido 5,6 dimetilbenzimidazol al tomo de carbono y por encima se une a los grupos funcionales metilo, adenosilo, hidroxilo y al grupo cianuro. El principal vitmero del plasma es la metilcobalamina y en los tejidos se encuentra principalmente la adenosilcobalamina13,14

Estructura qumica de la cobalamina o vitamia B12.

Una importante funcin de la vitamina B12es la transferencia de fragmentos de un tomo de carbono, como los grupos metilo e hidroxilo. Adems participa en el intercambio 1,2 de un tomo de hidrgeno por el grupo funcional X del tomo de carbono adyacente.11Absorcin, transporte y almacenamientocido flicoLa mayora de los folatos en los alimentos estn presentes principalmente como poliglutamatos, que son menos absorbidos que los monoglutamatos. El monoglutamato se obtiene mediante la hidrlisis del poliglutamato de la dieta por la folato hidrolasa (Zn dependiente), en la superficie del borde ciliado de las clulas de la mucosa yeyunal.12Una protena de membrana interacta con el folato en la internalizacin del complejo receptor-monoglutamato; dentro del enterocito es poliglutamado, con lo cual se retiene dentro de la clula, se mantiene un gradiente de concentracin para la toma de ms folato y est disponible en las reacciones dependientes del folato. Subsecuentemente para ser liberado en la circulacin portal es convertido de nuevo a monoglutamato, se metila y reduce dando metiltetrahidrofolato (metil-FH4)15,16

Absorcin y transporte del cido flico y la cobalamina.En el plasma la mitad del folato est libre y el resto est unido inespecficamente a la albmina. Su toma intracelular puede estar mediada por receptores especficos tisulares.17Este mecanismo explica la absorcin del folato libre de la dieta, sin embargo, en la leche est fundamentalmente unido a una protena y ste complejo protena-folato es absorbido intacto en gran parte en elileumpor un mecanismo diferente al sistema de transporte activo de absorcin del folato libre. La disponibilidad biolgica del folato en la leche o del folato de las dietas a las cuales se les ha aadido leche es considerablemente mayor que el folato libre.1El hgado almacena el folato en forma reducida y conjugada o lo convierte en metil-FH4que es secretado en la bilis y reabsorbido en la mucosa intestinal, estando disponible para los tejidos ex-trahepticos. Los tejidos extrahepticos acumulan folato a concentraciones por encima del plasma por desmetilacin y formacin de poliglutamatos.1La circulacin enteroheptica del folato es equivalente a aproximadamente un tercio de la ingestin diettica; sin embargo, hay poca prdida fecal de folato, la absorcin yeyunal es un proceso muy eficiente y la excrecin fecal se produce fundamentalmente por la sntesis de la flora intestinal, no reflejando la ingestin.16Se estima que slo la mitad del folato total de la dieta est disponible para ser absorbido. La coccin de los alimentos en grandes volmenes de lquido destruye el folato de los vegetales verdes y de la carne. Hasta el 90 % del folato se puede destruir por esta va, tambin se pueden perder as cantidades significativas de cobalamina.6Vitamina B12La vitamina B12slo resulta sintetizada por los microorganismos y puede adquirirse por la ingestin de carnes en las cuales ya existe acumulada la vitamina y por la ingestin de vegetales contaminados con microorganismos.Bajo condiciones fisiolgicas hay 3 tipos de protenas que se unen a la vitamina B12para su absorcin: la haptocorrina, el factor intrnseco y la transcobalamina. La cobalamina casi nunca se encuentra libre sino conjugada con alguna de estas protenas.13La vitamina es liberada de los alimentos por la accin de los cidos y la pepsina del estmago, aqu se une con la haptocorrina secretada en la saliva con una afinidad que persiste al pH cido del jugo gstrico. En el duodeno la haptocorrina se hidroliza por las enzimas pancreticas y la cobalamina se une al factor intrnseco secretado del estmago, que presumiblemente la envuelve protegindola de las enzimas proteolticas. Este complejo es absorbido por un receptor especfico en elileum. La unin al receptor capacita al complejo factor intrnseco-B12entrar en las clulas entricas; dentro de la clula el factor intrnseco se degrada y la cobalamina es liberada, unindose a la transcobalamina II la cual la transporta a la circulacin portal1,13-15

Vas metablicas en las que participan el cido flico y la cobalamina.Aunque la transcobalamina II es unpoolmetablicamente importante de vitamina B12en el plasma por ser el transportador de la vitamina a los tejidos extrahepticos metablicamente activos (mdula sea y cerebro principalmente), sta representa slo el 20 % del total circulante; cerca del 80 % de la vitamina B12est unida a la transcobalamina I y III.1,18La transcobalamina I parece actuar como almacn de la vitamina con una larga vida media de 7 a 10 d y no parece estar envuelta en la toma tisular o transporte intertisular de vitamina. La transcobalamina III es rpidamente aclarada por el hgado con una vida media de 5 min, y parece proveer un mecanismo para regresar vitamina B12y sus metabolitos de los tejidos perifricos a el hgado, que es el rgano fundamental de almacenamiento.1,5,10Existe poca informacin acerca de su biodisponibilidad en las fuentes dietticas.

2. Describa como se relaciona el metabolismo de la vitamina b12 y el cido flicoEl cido flico y la vitamina B12o cobalamina son vitaminas con una estrecha interrelacin metablica en la sntesis de nucletidos purnicos y pirimidnicos y en la metilacin de la homocistena donde se obtiene metionina.1-5La malnutricin es la causa ms comn de la deficiencia de cido flico y cobalamina, afectando grandes reas de Asia y Africa en las cuales se considera que de un cuarto a la mitad de algunas de estas poblaciones son probablemente deficientes.6-8La magnitud real de la deficiencia de folato no es bien conocida y la mayora de las cifras estn derivadas de la frecuencia de anemia en el embarazo. En las sociedades occidentales aproximadamente el 10 % de la poblacin tiene dietas inadecuadas, teniendo mayor incidencia en mujeres, ancianos y personas institucionalizadas. La deficiencia de cobalamina tiene mayor incidencia en los vegetarianos estrictos; en aos recientes la ingestin de carne roja en los pases desarrollados ha disminuido en el 25 % o ms de la cantidad total y sta se ha sustituido por carne blanca que es una fuente pobre de cobalamina.1,6Los hallazgos ms comunes asociados con la deficiencia de vitamina B12son la anemia megaloblstica y trastornos de nervios perifricos y mdula espinal. Los trastornos psiquitricos depresivos son ms frecuentes en la deficiencia de folato, y raramente se encuentran presentes trastornos en los nervios perifricos y mdula. La demencia es igualmente comn en ambas deficiencias.9,10En Cuba las determinaciones de cido flico y vitamina B12se han realizado en pacientes del Instituto de Hematologa e Inmunologa y del Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras." Es importante realizar un trabajo integral en la prevencin de la deficiencia de estas vitaminas en la poblacin mediante la informacin de su funcin metablica y de las formas de adquirirlas a travs de una dieta adecuada.3. En qu consiste la trampa de folatos La forma que se acumula en una deficiencia de B12 es el N5-metil-THF, por las dos razones siguientes: 1) sin B12, el N5-metil-THF no puede ceder su grupo metilo para formar metil-B12; 2) ste es el nico camino por el cual el N5-metil-THF puede reciclarse para dar de nuevo THF. As, antes o despus, una parte importante del folato del organismo termina en este punto y se hace intil. En el siguiente problema se trata, en mayor profundidad, la reaccin que requiere N5-metil-THF.4. Enumere causas que pueden provocar deficiencia de vitamina B12 en un individuo, explique cada una de ellas.

Insuficiencia diettica.La deficiencia de esta vitamina se da frecuentemente en las personas que tienen dietas vegetarianas estrictas. Debido a que evitan los alimentos ricos en vitamina B12 como lo es el pescado y todos los productos animales como la leche, los quesos y los huevos. Estas restricciones dietticas son usualmente voluntarias y estn basadas en consideraciones religiosas, ticas o de salud. Las restricciones dietticas tienen que ser de muchos aos para producir deficiencia de cobalaminas.

Desrdenes gstricos.Alteracin en el factor intrnseco: La vitamina B12 necesita unirse a una protena en el estmago llamada Factor Intrnseco (FI) para poder absorberse en el leon terminal. Cuando hay falta de excrecin de FI, se produce Anemia Perniciosa. Existe tambin la anemia perniciosa congnita, que se debe al fallo en la secrecin de FI, pero sin alteracin del estmago; en estos casos, la deficiencia de cobalaminas aparece en los primeros aos de vida, aunque puede retrasarse hasta la segunda dcada.

Defectos ileales.La mal absorcin congnita de cobalaminas se diagnostica usualmente en los primeros aos de vida, y se piensa que es producto de un defecto en el receptor ileal del complejo vitamina B12-FI. Por otro lado, despus de una extirpacin quirrgica del leon, no hay lugar en donde el complejo vitamina B12-FI se pueda absorber.

Desrdenes del transporte plasmtico.Dficit congnito de transcobalamina II: la deficiencia congnita de transcobalamina II, una protena crucial, produce una deplecin celular potencialmente letal de cobalamina, que lleva a la anemiamegaloblastica, susceptibilidad a infecciones y disfuncin inmune en una etapa temprana de la vida.

Dficit de protena R: Dado que la gran parte de la vobalamina circula en la sangre unida a la sustancia de unin R, la ausencia de esta sustancia produce niveles sricos bajos de la vitamina.

5. Cules son las reacciones que requieren coenzimas derivadas de Vitamina B-12 y de cido flico?La vitamina B12 y el cido folico participan en la remetilacin de homocisteina a metionina y en la conversin del metilmalonil-CoA a succinil-CoA. En este caso la forma coenzima de la vitamina es la 5-desoxiadenosilcobalamina. La anemia megaloblastica caracterstica de la vitamina B12 probablemente se deba a una deficiencia secundaria de acido flico. La ausencia de vitamina B12 inhibe la reaccin y da lugar a la acumulacin de N5-metiletrahidrofolato conocida como la trampa del tetrahidrofolato.

6. Relacione cada uno de los sntomas y signos del paciente con la deficiencia vitamnica, explicando dicha relacin desde el punto de vista bioqumico.Sntomas Ataxia: Es un trastorno caracterizado por la disminucin de la capacidad de coordinar los movimientos. Esta es ocasionada por la deficiencia de vitamina B12 puede provocar anormalidades neurolgicas lo que hace que se pierda la coordinacin.

Polineuropata: Dificultad para moverse. Algunos pacientes con niveles anormales o cercanos al lmite inferior normal de cobalamina srica pueden desarrollar alteraciones neurolgicas entre ellos neuropatas sin macrocitosis debido a una deficiencia tisular de cobalaminas, que puede ser detectada por la elevacin de los niveles sricos de homocistena y cido metilmalnico.

Perdida del sabor de los alimentos: Esto ocurre debido al mal funcionamiento de las papilas gustativas por la prdida de sensibilidad del epitelio en las mismas.

Deposiciones diarreicas: Cuando hay una deficiencia de vitaminas los inhibidores de molculas de fibra no funcionan por lo tanto la fibra absorbe agua en una proporcin desmedida.

Mareo: Este sntoma se debe a que la vitamina B12 ayuda en la absorcin de nutrientes y ms vitaminas entonces en un mal funcionamiento de la vitamina B12 no hay buena absorcin de nutrientes por lo que produce vrtigos y mareos.

Signos

Una mancha atxica: Este es uno de los signos ms tempranos y comunes de la anemia megaloblstica. Pierde con frecuencia el sentido de posicin y de la vibracin. Con frecuencia se llega a desarrollar trastornos de la marcha como en el caso de este paciente que presenta ataxia.

Alteraciones sensitivas principalmente en miembros inferiores: Esto se debe a la deficiencia de cobalaminas que producen una desminielizacin discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la mdula espinal y la corteza cerebral. Los rasgos caractersticos de esta disfuncin neurolgica son su distribucin simtrica y distal, fundamentalmente en manos y pies.

Lengua lisa y brillante: Esto se debe a la existencia de una perturbacin en la absorcin de los nutrientes (hierro, vitamina B12 y cido flico), que conlleva a una alteracin del trofismo de la lengua, presentando alteraciones en su tamao, movilidad, color, textura y atrofia de las papilas

7) Cuales son los valores normales de vitamina B-12 en el plasma?Los valores normales del nivel de vitamina B12 en el plasma deben estar comprendidos entre 100 y 600 pmol/l o entre 130 y 800 ng/lEn cuales tejidos y en qu formas qumicas se encuentra?Se encuentra en el hgado de animales en tres formas: metilcobalamina, adenosilcobalamina e hidroxicobalamina.

Fig. 2.Estructura qumica de la cobalamina o vitamia B12

8) Como se diferencia clnicamente una deficiencia de folatos de una deficiencia de b12?

Deficiencia de folatos: anemia megaloblastica Prdida delapetito Diarrea Parestesias(hormigueo) y entumecimiento demanosypies,vrtigo, irritabilidad Palidz u otros cambios en la coloracin de lapiel Cansancio, debilidad, fatiga Dolores de cabeza lcerasen labocay en lalengua

Deficiencia de vitamina B12: anemia perniciosa Diarreao estreimiento Fatiga, falta de energa o mareo al pararse o hacer esfuerzo Inapetencia Piel plida Problemas de concentracin Dificultad para respirar, sobre todo durante el ejercicio Inflamacin y enrojecimiento de la lengua o encas que sangran El dao a nervios causado por deficiencia de vitamina B12 que ha estado presente por mucho tiempo abarca: confusin o cambio en el estado mental (demencia) en casos graves o avanzados Depresin Prdida del equilibrio Hormigueoyentumecimientode manos y pies

9) A qu se le llama anemia perniciosa?Es una disminucin en los glbulos rojos y esto se debe a la falta de factor intrnseco (FI) en el estomago, esto impide absorberapropiadamente la vitamina B12 en el leon terminal. La falta de FI tambin puede estar producida por ciruga gstrica.

10) Cmo se confirma el diagnstico de anemia perniciosa?

Ya que la anemia perniciosa se debe a la falta o mal absorcin de la vitamina B12 esta puede diagnosticarse mediante anlisis sanguneos sistemticos para la deteccin de anemia, los megaloblastos (globulos rojos grandes) se observan cuando se examina al microscopio una muestra de sangre. Asi mismo, pueden detectarse cambios en los globulos blancos y en las plaquetas, sobre todo cuando una persona ha padecido anemia durante mucho tiempo. Se mide la cantidad de vitamina B12 presente en la sangre, al confirmarse el dficit de esta pueden realizarse otros anlisis para detectar la causa. Estos anlisis se drigen habitualmente al factor intrnseco (protena producida en el estomago, que luego transporta la vitamina hasta el ileon y la ayuda a atravesar su pared y para a la sangre). Primero, se suele extraer una muestra de sangre para comprobar la presencia de anticuerpos contra el factor intrnseco, que se detectan en aproximadamente el 60 al 90% de las personas que padecen anemia perniciosa. Segundo, se lleva a cabo un anlisis, de modo mas especifico del estomago. Para ello se introduce por la nariz un tubo flexible y delgado, llamado sonda nasogstrica, que para por la garganta y entra en el estomago. Luego se inyecta pentagastrina (hormona que estimula la secrecin del FI) en una vena. Finalmente se extrae una muestra del contenido del estomago y se analiza la concentracin del factor intrnseco. 11) Cul es el tratamiento para la anemia perniciosa?

El objetivo del tratamiento es incrementar los niveles de vitamina B12. El tratamiento consiste en una inyeccin de vitamina B12 una vez al mes. Para la deficiencia de vitamina B12 o anemia perniciosa, se han usado dosis diarias de 300-10.000 (microgramos) de cianocobalamina. Sin embargo, cierta evidencia sugiere que la dosis oral mas eficaz es entre 647-1032 microgramos/dia. Para algunas personas las tabletas de altas dosis de vitamina B12 tomadas por via oral funcionan bien y las inyecciones no son necesarias. Tambin se puede administrar un cierto tipo de vitamina B12 a travez de la nariz. Las personas mayores de 50 aos deben comer alimentos enriquecidos con vitamina B12 o bien, se han usado dosis de 25-100 microgramos/dia para mantener los niveles de vitamina B12, por ser pacientes con edad avanzada.

12) Cmo explica desde el punto de vista metablico la Homocistinuria y Aciduria Metilmalnica presente en este paciente?

La vitamina B12 intervine en el reciclado de folatos y en sinstesis de metionina, y al encontrarse una deficiencia de vitamina B12, no puede producirse la reaccin de homocisteina a metionina, lo que causa un aumento de los niveles de homocisteina ocacionando lo que se conoce como Homocistinuria y tambin se encuentra una deficiencia en la reaccin de metilmalonil-CoA a Succinil-CoA, ya que utiliza la coenzima Desoxiadenosilcobalamina la cual es causada por la Aciduria metilmalonica, que es necesaria para la conversin a Metil-Cobalamina, lo cual es necesario para la reaccin de Homocisteina a metionina.

LISTADO DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.La anemia perniciosa se observa como resultado secundario de ciertas enfermedades endocrinas autoinmunes, tales como: Diabetes tipo 1 HipoparatiroidismoEnfermedad de Addison HipopituitarismoEnfermedad de Graves Tiroiditis crnicaMiastenia graveVitligo

Tambin por problemas digestivos o por medicamentos que alteren la absorcin gstrica como: Infecciones por Helicobacter pyloriGastritis crnicas Enfermedad de Crohn Vegetarianos estrictos sin consumir suplementos de complejo B12.

Pobreza, desnutricin, Esprue o enfermedad celaca, una dieta pobre en el embarazo (sobre todo en el primer trimestre), en pacientes bajo tratamientos para tuberculosis, sobre todo los que toman cido paraaminosalicilico, colchicina, neomicina.

CONCLUSION

En conclusin con este caso clnico comprendimos cmo funciona el metabolismo de la vitamina b 12 (cobalamina) y el cido flico, la importancia que tiene cada una de estas vitaminas para el bien funcionamiento de ciertos rganos como lo es la medula sea, que a falta de vitamina b12 se reduce drsticamente la absorcin de folatos derivados del cido flico produciendo asi diferentes patologas como lo es la anemia megaloblastica .

DEFINICIONES:

Signo: son las manifestaciones objetivas, clnicamente fiables, y observadas en la exploracin mdica

Ataxia: Trastorno por incoordinacin del movimiento voluntario, pese a estar conservada la fuerza muscular. Se aplica sobre todo a la marcha.

Coenzimas: Pequeas molculas orgnicas no proteicas que transportan grupos qumicos entreenzimas. A veces se denominan cosustratos. Estas molculas son sustratos de las enzimas y no forman parte permanente de la estructura enzimtica.

Anemia: Es la disminucin de la concentracin de hemoglobina en la sangre. Este parmetro no es un valor fijo sino que depende de varios factores tales como edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo.

leon: Seccin final del intestino delgado.

Diagnostico: Anlisis que se realiza para determinar cualquier situacin y cules son las tendencias. Esta determinacin se realiza sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemticamente, que permiten juzgar mejor qu es lo que est pasando

Cobalamina: hace referencia a varias formas de la vitamina B12, que dependen del ligando axial superior al in de cobalto. Tienen una estructura bsica que resulta de la unin asimtrica de cuatro anillos pirrlicos, que forman un grupo macrocclico casi planar (ncleo de corrina) en torno a un in central de cobalto. El anillo de corrina es similar al anillo porfirnico, que tambin pude ser encontrado en el grupo hemo, la clorofila y en los citocromos

Esplenomegalia: Aumento del tamao del bazo por encima de los lmites normales.

Polineuropatas: Disminucin en la capacidad para moverse o sentir debido a un dao neurolgico.

Plasma: cuarto estado de agregacin de la materia, un estado fluido similar al estado gaseoso pero en el que determinada proporcin de sus partculas estn cargadas elctricamente y no poseen equilibrio electromagntico, por eso son buenos conductores elctricos y sus partculas responden fuertemente a las interacciones electromagnticas de largo alcance.[]

Gastrectoma: Se denomina as a la intervencin en la que se reseca el estmago o parte de l.

Glositis: Es una afeccin en la cual la lengua se hincha y cambia de color, a menudo haciendo que su superficie tenga una apariencia lisa.Hemograma: Examen de laboratorio, mediante el cual, en una muestra de sangre se cuantifican y evalan las concentraciones y formas de glbulos rojos, blancos y plaquetas, as como la concentracin de hemoglobina.

Veganos: Rgimen alimenticio basado principalmente en el consumo de productos vegetales excluyendo cualquier producto animal ya sea un derivado.

Ictericia: Es una enfermedad que se desarrolla cuando se acumula en la sangre una sustancia qumica denominada bilirrubina.

Vagotoma: Operacin para cortar el nervio vago, que causa que el estmago produzca menos cido.

Factor intrnseco: Es una protena que le ayuda alos intestinos a absorber la vitamina B12ylo producen clulasen el revestimiento del estmago

BIBLIOGRAFIA

Harvey R. Bioqumica, 6 ed.

Recibido: 5 de enero de 1999. Aprobado: 14 de abril de 1999.Lic.Mariela Forrellat Barrios.Instituto de Hematologa e Inmunologa. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba http://www.bvs.sld.cu/revistas/hih/vol15_3_99/hih01399.htm

Medicna interna kelley segunda edicin. Editorial medicica panamericanahttps://books.google.com.gt/books?id=ouIAE-zahQ4C&pg=PA1434&lpg=PA1434&dq=Defectos+ileales&source=bl&ots=btYvKUUSyA&sig=OPwaGdqi8Pvp4vofIuhGsaOkSEQ&hl=es-419&sa=X&ei=E83XVNyxLsKANvy_grgI&ved=0CDcQ6AEwBA#v=onepage&q=Defectos%20ileales&f=false

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