CASO CLNICO

Enfermedad pulmonarobstructiva crnicaasociada a hipertensinpulmonar en pacientecandidato a trasplanteBERTA SEZ-GIMNEZ, CRISTINA BERASTEGUI GARCA Y MANUEL LPEZ MESEGUERServicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin La enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) constituye la primera causa de trasplantepulmonar (TP) y representa el 43 % de los TP rea-lizados, segn los datos de la International Societyfor Heart and Lung1. Dado el curso natural de estaenfermedad, a veces es difcil decidir cundo se debeofrecer el TP, por lo que es primordial una correctaseleccin de los candidatos. Se han descrito mlti-ples factores asociados a un peor pronstico; de entretodos ellos, nos centraremos en la hipertensin pul-monar (HP).

Caso clnicoPaciente varn, de 60 aos, sin alergias medicamen-tosas conocidas, y exfumador con un factor de expo-

sicin de 50 paquetes-ao. Diagnosticado en 2011de EPOC muy grave, fenotipo enfisema no agudi-zador, en situacin de insuficiencia respiratoriacrnica normocpnica con necesidad de oxigeno-terapia domiciliaria asociada al tratamiento bron-codilatador y a un programa de rehabilitacin car-diorrespiratoria. Se mantuvo estable hasta 2013,cuando presenta un empeoramiento progresivo dela clase funcional, con disnea de mnimos esfuer-zos y un estudio funcional que mostr una obstruc-cin con valores de capacidad vital forzada de 3,32 l(72 %), volumen espiratorio mximo en el primersegundo de 1,51 l (44 %), volumen residual del133%, y un descenso grave de la difusin. En esemomento se decide derivar al paciente para valora-cin de TP. En el momento de la evaluacin, la pun-tuacin del paciente en el ndice BODE era de 8.Como parte del protocolo se realiz una ecocar-diografa que mostr datos de HP grave, con unapresin de la arteria pulmonar (PAP) sistlica de97 mmHg asociada a una funcin sistlica depri-mida del ventrculo derecho (TAPSE = 10 mm).Un cateterismo mostr coronarias sin lesiones angio-grficas y una hemodinmica compatible con HPgrave de etiologa mixta, con disfuncin diastlicaasociada. Ante estos hallazgos, se optimiza el trata-miento mediante ajuste de oxigenoterapia y diur-ticos y el paciente es aceptado para trasplante bipul-monar, con una puntuacin en la escala LungAllocation Score de 35.

DiscusinLa HP es una complicacin grave en los pacientescon EPOC, asociada a un peor pronstico. Se des-conoce la prevalencia real, ya que no hay protoco-los de deteccin sistemtica por cateterismo y la

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mayora de estudios se han llevado a cabo en pacien-tes en fase avanzada de la enfermedad. Los datosdisponibles en la bibliografa son contundentes,con una incidencia que vara entre el 23 % y el91%2-4 en pacientes con EPOC avanzada, aunqueen la mayora de casos se trata de una HP leve-mode-rada. Varios estudios2,3 han detectado un subgru-po de pacientes con una afectacin ventilatoria mode-rada asociada a una afectacin vascular grave; eneste grupo de pacientes con EPOC la enfermedadvascular predomina y podran beneficiarse de untratamiento diferenciado. La HP es un buen predictor de mortalidad en la

EPOC; as, Andersen et al.3 muestran una supervi-vencia a los 5 aos del 37 % en pacientes con unaPAP media > 25 mmHg, comparado con el 63 %en pacientes sin HP. En el caso de los pacientes con EPOC candida-

tos a TP, la elevacin de la PAP demostrada por eco-cardiografa es un factor de riesgo para disfuncinprimaria del injerto e intubacin prolongada5. Apesar de ello, al analizar el efecto sobre la supervi-vencia no se han encontrado diferencias significa-tivas en casos de HP leve-moderada asociada a enfer-medades respiratorias respecto a los casos de HPidioptica6,7. El tratamiento en estos pacientes se basa sobre

todo en la administracin de oxigenoterapia paratratar la hipoxia. No se ha demostrado mejora cl-nica con el uso de vasodilatadores, y podran empeo -rar el intercambio gaseoso, por lo que su uso sedesaconseja. En cuanto al empleo de tratamientosespecficos, se reservara para aquellos pacientes conHP desproporcionada, en los que se han excluidootras causas que justifiquen la HP (trastornos delsueo, enfermedad del corazn izquierdo) y siem-pre en el contexto de ensayos clnicos en centrosde referencia.

El diagnstico de HP en un paciente con EPOCcandidato a TP se asocia a un peor posoperatorio.Aun as, se les debe continuar ofreciendo el TP, yaque es la mejor opcin teraputica disponible.

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