Caso clinico 10-15

Dra. Romina LopezDra. Millas Maria CeciliaHospital Garrahan

Paciente masculino de 11 años concurre derivado por su pediatra a consultorio de mediano riesgo el 13/7/15 para seguimiento por fiebre de origen

desconocido.

Antecedentes Personales:

GII/PII/A0RNT PN3900 cesárea por circular de cordón.Alta conjunta a las 72 hs.Hiperbilirrubinemia LMT x Horas.Sin internaciones ni cirugías previas.No infecciones graves o recurrentes.No alergiasMiopía AstigmatismoRefiere molusco contagioso ambas axilas (tto tópico)

Oriundo de Berazategui. Pcia BsAs.Todos los servicios.Convive con sus padres y su hermano.Mascotas 3 perros.Viajes: Córdoba Enero 2015Sin antecedentes conocidos de contacto con TBCConcurre a 6to grado escuela y también a educación

especial por baja visión.

Antecedentes de enfermedad actual:

El 30/06 comienza el cuadro con dolor toracoabdominal ,perdida de apetito, astenia y adinamia.

Presenta cuatro registros febriles diarios (39°C) Su pediatra de cabecera solicita laboratorio (bajo

riesgo) ERS 82 y Rx patológica Recibe tratamiento con amoxicilina 1g cada 8hs

por 5 días.

RX 08/07/15

Era controlado periódicamente por su pediatra y por persistir con clínica y registros febriles es enviado al Hospital Garrahan, para interconsulta.

10/07/15Consulta en bajo riesgo y por sospecha de Neumonía atípica rotan

ATB a Azitromicina x 5 días.Se constata perdida de peso 71 Kg a 65 Kg Se solicita laboratorio ERS 100 Gb 11940 (N75/L11) PQT 286000 GR 3950000 Hb 9,6 Hto 30,5 Cr 0,74 BD 0,2 BT 0,32 TGO 12 TGP 13 Urea 33 PCR 73,4

Solicitan interconsulta con infectologia

Consultorio infectologia (13/07) solicitan:RXPPD 0mmEsputos x3 (-) y cultivo para BAARSerologías para micoplasma y HIV negativoVirológico adenovirus negativoERS y PCR elevadasAnemiaPlan: continuar con Azitromicina a cumplir 5 díasTurno control

RX 15/07/15

16/7/15 (20 días de evolución)Mediano RiesgoContinua con fiebre (2 registros diarios), hasta 40ºCPalidez, decaimiento, regular actitud alimentaria.Sudoración nocturna

Relato: padre tabaquista/ tosedor crónico.

Examen Físico: REG/palidez cutánea/ Febril 38.6º/ taquicardico relleno<2seg taquipneico buena mecánica

ventilatoria BEAB soplo tubario ápice pulmonar izq. Sat 98%AA

Estrategia diagnosticaSolicitan LaboratorioHMG :GR 3.530.000 Hto 27,5% Hb8,8 Pqt 182000 GB 5.540 ( N75% /L13%)ERS 107 PCR 63Función renal: Urea 29 Cr 0,79Hepatograma :BD 0,2 BT 0,38 TGO 30 TGP 24 LDH 531 FAL 123Ac Úrico:4,3 Ionograma: Na 137 K 3,52 Cl 98,7 Mg 1,51 Ca 9,1 P 2,6 IgE 207 IgG 1270 IgA 176 IgM 44C3 150 C4 43 FAN(-)HMCx2

Se decide su internación:V. Periférica / ceftriaxona 80mg/k/d

17/07/15 Se solicitan interconsultas con infectologia y

oncohematologiaSe solicita TAC tórax con y sin contrasteSe realiza ecografía abdominal(esplenomegalia)Laboratorio(anemia microcitica) : Ferremia 20,3 Sat Fe 7 % TIBC 274 Retic 2,1 ferritina 397 CMV IgM -/ IgG + EBV anti VCA IGM-/IgG+ EBV anti EBNA - /Hidatidosis - Sale muestra a Instituto Malbran para

Histoplasmosis

18/7/15

Informe de TAC

Consolidación pulmonar que compromete el segmento apico posterior del LSI.

Presenta algunas areas en su interior compatible con areas de necrosis.

Se observan infiltrados en vidrio esmerilado y engrosamiento septal del parénquima adyacente.

Se observan dos adenopatías en espacio prevascular izquierdo de 14 mm de diámetro anteroposterior y 9.5 mm de diámetro anteroposterior respectivamente.

La ventana ósea no mostro alteraciones.

Durante su internación continua presentando de dos a tres registros febriles (39°C)

Se realizan Lavados gástricos por tres para rescate de BAAR ( negativos)

22/07 Gb 14060 (N84%/L 12%) Pqt 291000 Hb 9,4 Hto 30 % ERS 140 27/07 solicitan marcadores tumorales alfa fetoproteina BHCG

negativos

28/07 se solicita BAL y biopsia

BAL Material representativo de Vías Aéreas InferioresRecuento celular diferencial dentro de parámetros

normalesNegativo para células atípicasPAS negativoBX: Material no representativo para diagnosticoSe envía muestra para cultivo (negativo) Pendiente resultado de micológico

Se programa turno quirúrgico para el día 03/08 para eventual toma de biopsia quirúrgica

29/07/15 Se informa resultado de cultivos para BAAR de

muestras de esputo tomadas el 14/07 positivo para M.Tuberculosis.

Inicia tratamiento con HRZE31/07/15Se otorga alta hospitalaria cumpliendo 2° día de

tratamiento con cuatro drogas, ac fólico, vitamina B12,sulfato ferroso.

Persiste febril (ultimo registro ese mismo día 38°C).Se solicita catastro familiar ( Rx de ambos padres

normal)

12/08 INFECTOLOGIAControl 48hs post tto afebril. Cedieron episodios de

sudoraciónAstenia apetito fluctuanteVómitos (ceden a partir de ingesta de ATB con

comidas)Peso 65.5 KgAuscultación normalSolicitan laboratorio ERS 62GB 6860 (N63/L21)Plaq 323000GR 4.230.000 HB 10 HTO 32.7BD 0.2 Bt0.3 TGO 14 TGP 14 FAL 136

Control con Neumonología 31/08

Epidemiologia e infectologia 1) D/C Rifampicina2) HZE 300/2000/1600 (4.4/30/23 mg/kg/dia)

mg/dia/Autoadministrado 3) vIT B64) Control con SCEeI - 16 de Septiembre 2015 con laboratorio

5) Se labra certificado de alta, reingreso escolar.Concurre 23/9 y 02/11

Ultima Rx de control 21/10/15