CASO CLINICO 19 (Enero 2008). … · A. REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE...

Casos Clínicos para ResidentesHospital de Sagunto 1

CASO CLINICO 19 (Enero 2008).

Dos compañeros residentes A y B decidieron viajar a Barcelona para realizar

unos cursos de doctorado. A había viajado a un país oriental donde compró

unas botellas de lo que creyó era ginebra barata (en realidad no era sino agua

embotellada). Durante el viaje a Barcelona, aprovechando que conducía su

compañero, no dejó de beber de “su particular ginebra” como ya venía

haciendo a diario desde que las compró. Mientras tanto, B comentaba con

cierta desinhibición su agitada vida sexual. Tras terminar su curso, ambos

decidieron relajarse y tras llegar a una “zona de copas”, mientras A seguía

bebiendo de forma compulsiva, B sin ningún pudor se dedicaba a mostrar su

cuerpo en público haciéndoles comentarios “subidos de tono” a las señoritas del

local. Tras recibir una paliza por parte de los asistentes al espectáculo que

ambos estaban protagonizando, fueron llevados a Urgencias de un Hospital. Al

residente A tras lavarlo y afeitarlo, le realizaron una analítica donde destacaba

un sodio de 122 mEq/l; además, dada su actitud se decidió avisar al

psiquiatra de guardia. Al compañero B, que ahora se encontraba tonteando con

las enfermeras, dado que el psiquiatra estaba ocupado, le realizaron una TAC

craneal que mostró la presencia de un tuberculoma frontal gigante. En su

analítica destacaba un sodio de 120 mEq/l. Ambos presentaban una

exploración física normal, estaban bien hidratados, no mostraban signos

congestivos y tenían una TA normal.

Por esas fechas C, otra compañera residente, mostraba a diario su bronceado

tipo “Melrose Place”. Aunque no sorprendió mucho a nadie (aparentemente era

la típica niña “te lo juro por snoopy” que sería normal que tuviera maquinita

para autobroncearse) ella se mostraba preocupada por su repentino y

progresivo tinte de piel que, además se acompañaba de una actitud indiferente

hacia casi todo y una sensación de embotamiento progresivo. Durante una

guardia, súbitamente cayó desplomada al suelo y, a pesar de que todos

pensaban que estaba montando un numerito, pues su exploración física era


absolutamente normal, le realizaron una analítica donde mostraba un sodio de

121 mEq/l.

Ajena a lo que le ocurría a su amiguita, D otra residente acababa de llegar de

viaje por Cuba. Mientras intentaba convencer a su novio de que Alfredo José,

un cariñoso cubano de 1.90 de altura, sólo era un amigo al que cedió un ladito

de su cama para que le explicara la revolución del Che, sintió la necesidad

imperiosa de ir al baño. En los días siguientes, el proceso diarreico fue tan

severo que tuvo incluso que abandonar sus actividades cotidianas hasta el

punto de dejar su programa de radio “hablar por hablar” en la emisora local del

hospital. Acudió a PU con una TA 75/43, sequedad de piel y mucosas, y en la

analítica destacaba un sodio de 122 mEq/l.

El primero en atenderla fue E, un avispado residente de primer año que, tras 5

horas de anamnesis, decidió que siguiera viéndola otro porque era su turno de

dormir. Llevaba ya una temporada que parecía como enlentecido, sin apetito,

pálido y como con sensación de frío, por lo que nunca se desprendía de su

bata. Cuando fueron a avisarle para que regresara a su turno de trabajo, lo

encontraron en coma y aunque su exploración física era normal, su analítica

mostraba un sodio de 119 mEq/l.

Nuestros compañeros, tras solucionar sus problemas, coincidieron todos ellos

en una guardia unos meses después. Los dos primeros estaban en la sala de

críticos intentando reanimar a un paciente que se encontraba en EAP

secundario a un IMA. La tercera intentaba convencer a un cirrótico de que era

necesario realizarle una paracentesis. La cuarta intentaba explicarle a una

agradable señora de Puzol que lo que tenía no eran ojeras sino edema

palpebral secundario a un síndrome nefrótico. El quinto, tras comprobar que la

troponina era normal, diagnosticaba de pancreatitis severa a un paciente

alcohólico. Todos ellos se sorprendieron ante la casualidad de que todos sus

enfermos tenían una analítica con un sodio de 127 mEq/l.


Tras lo expuesto anteriormente, contesta las siguientes preguntas:

1) Ante una hiponatremia, ¿qué es lo primero que debes averiguar?

Osmolaridad plasmática

Glucemia(mg/dl) BUN(mg/dl)Osm = 2 x Na + ------------------ + ---------------- (en mOsm/l)

18 2.8

- Pseudohiponatremia:

i. Osmolaridad Normal: Hiperlipidemia, Hiperproteinemia

ii. Osmolaridad Aumentada: Hiperglucemia, manitol

- Hiponatremia verdadera: Osmolaridad Disminuida

2) ¿Cuánto desciende la concentración de sodio en plasma en relación con

la glucemia?

La natremia desciende 1.4 mmol/L por cada 100 mg/dl que se eleva la

concentración de glucosa en plasma.

3) Ante una verdadera hiponatremia, ¿en qué dato de la exploración física

te debes fijar?

Generalmente, la hiponatremia hipotónica se debe a un aumento primario

de agua (y a pérdida secundaria de Na+) o a una pérdida primaria de Na+

(con aumento secundario de agua). Si no se bebe agua ni se administran

líquidos hipotónicos, la hiponatremia suele acompañarse de shock

hipovolémico secundario al gran déficit de sodio y al desplazamiento

transcelular del agua. La reducción del volumen extracelular (VEC) estimula

la sed y la secreción de hormona antidiurética. Al aumentar la ingestión de

agua y disminuir su eliminación por el riñón aparece la hiponatremia.

Por tanto, el dato más importante en la exploración física será el volumen

extracelular (VEC).

- Disminuido: Depleción de volumen (mucosas secas, PVC baja, signo

del pliegue +)

- Aumentado: Edemas, HTA, poliuria,…

- Normal


4) ¿Qué analítica extra solicitarías al laboratorio para confirmar su etiología?

Sodio urinario.

5) ¿Cuál es el diagnóstico de los residentes A, B, C, D, E? Razona la

hiponatremia de cada caso.

A: Polidipsia psicógena (VEC normal, Nao<10, aumento de agua)

B: Tuberculosa Frontal: SIADH (VEC normal, Nao>40, aumento de ADH y

agua)

C: Insuficiencia Suprarrenal por déficit de glucocorticoides (VEC normal,

Nao>20, disminución de la volemia arterial circulante eficaz)

D: Gastroenteritis aguda (VEC disminuido, Nao<20, incremento hídrico

secundario)

E: Hipotiroidismo (VEC normal, Nao>20, disminución de la volemia arterial

circulante eficaz)

6) ¿Qué osmolaridad urinaria tendrá A?

Osmo<100 mOsm/Kg

7) ¿Qué tienen en común los pacientes vistos por los M.I.R.?

Hiponatremia con VEC aumentado, aumento del agua corporal total, con

reducción de la volemia circulante eficaz.

8) ¿Cómo tratarías a todos ellos? Plantea un algoritmo terapéutico.

El tratamiento tiene como objetivos elevar la natremia (restringiendo la

ingestión de agua y facilitando la pérdida de la misma) y corregir el

trastorno primario.

- Pseudohiponatremia: nada o tratamiento de la hiperglucemia

- Polidipsia: Restricción hídrica

- Hiponatremia verdadera:

i. VEC disminuido: Suero Fisiológico (una vez conseguida la

normovolemia, desaparece el estímulo para la liberación de

ADH y eso favorece la eliminación del exceso de agua).


ii. VEC aumentado: Restricción hídrica (0.5-1L al día), diuréticos

de asa (favorecen una pérdida de agua mayor que de sodio)y

tratamiento de la patología de base

iii. VEC normal: Restricción hídrica. Si SIADH crónica: dieta rica

en sal, restricción hídrica y diuréticos a dosis bajas

9) ¿Cuándo tratas una hiponatremia con suero salino hipertónico?

a) Hiponatremia sintomática (clínica neurológica)

b) Na < 115mEq/L

La cantidad necesaria para alcanzar una determinada concentración de

sodio se puede calcular al multiplicar el déficit de sodio por el agua

corporal total (p.ej.: para elevar el Na desde 110 hasta 120 mmol/L en un

varón de 70Kg: (120-110)x70x0.6= 420mmol de Na).

Una vez alcancemos Na=120-125mEq/L suspenderemos los sueros

hipertónicos.

10)¿Qué problemas ocasiona la corrección excesivamente rápida de la

hiponatremia?

Deshidratación neuronal ocasionando el síndrome de desmielinización

osmótica (parálisi flácida, disartria, disfagia y coma). Carece de

tratamiento específico y genera gran mortalidad.

No debe aumentarse > 0.5-1 mmol/L/h en pacientes asintomáticos (<10-

12 mmol/L durante las primeras 24h), y > 1-2 mmol/L/h (durante las

primeras 3-4 horas) en sintomáticos.

11)¿Cuándo ingresarías una hiponatremia?

a) Hiponatremia sintomática

b) Hiponatremia severa (Na<115)

c) Hiponatremia moderada (Na=115-125) de etiología

no filiada

La hiponatremia leve se deberá ingresar en función de la patología

subyacente y no de la hiponatremia.


12)Por último, señala que tipo de diuréticos son los responsables de la

mayoría de hiponatremias producidas por ellos.

Tiazidas. Producen agotamiento del Na+ y del K+ y retención de agua

mediada por la hormona antidiurética.

Los diuréticos con acción en el asa de Henle (diuréticos de asa) disminuyen

la capacidad de concentración de la orina, disminuyendo la capacidad de la

hormona antidiurética para retener agua.

Reposición de Fluidos. Dr. Guillermo Bugedo T.

Introducción

La reposición de volumen en pacientes críticos ha experimentado cambios significativos en losúltimos veinte años que se han traducido en disminución de la morbimortalidad de estospacientes. Gran parte de estos avances tienen más relación con cambios en la actitud por parte delos médicos y a guías más estrictas en la política transfusional, que a la generación de nuevostipos de fluidos. Estos avances son fácilmente apreciables en la reanimación inicial de pacienteshipovolémicos o traumatizados que ingresan a Unidades de Urgencia, donde se observa mayoragresividad en el aporte de fluidos no sanguíneos en el intento de recuperar rápidamente a lospacientes del estado de shock. Más difícil es evaluar la reposición de volumen en pacientes críticoshospitalizados, en quienes el efecto a largo plazo de las distintas soluciones es enmascarado porlas complejas alteraciones fisiopatológicas propias de estos pacientes.

En el presente capítulo, analizaremos algunos conceptos fisiológicos básicos de la regulación delagua corporal, los diferentes tipos de soluciones disponibles para la reanimación, y reseñaremos lareanimación en urgencia y la reposición de volumen en pacientes críticos hospitalizados,especialmente aquellos con alteraciones de la permeabilidad vascular.

A. REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

El agua corporal total corresponde aproximadamente al 60% del peso del individuo. De éste, lasdos terceras partes comprenden el compartimento o líquido intracelular (LIC), y una tercera parteel líquido extracelular (LEC). El LEC es el volumen que más nos interesa en términos de reposiciónde volumen, por cuanto es el encargado de la perfusión tisular, si bien, en ocasiones, el médicopuede modificar la tonicidad de los fluidos para utilizar el LIC en la restauración de la perfusióntisular. El LEC consta de dos compartimentos, el intersticial y el volumen intravascular (VIV). Elvolumen de sangre, a su vez, está dado por la suma del VIV y la masa de glóbulos rojos, siendo deaproximadamente 70 a 80 ml/Kg en un adulto sano.


El mantenimiento de una perfusión tisular adecuada es fundamental para el metabolismo celularnormal. El volumen circulante efectivo (VCE) se refiere a aquella fracción del LEC que está en elsistema arterial (700 ml en un hombre de 70 Kg) y que está efectivamente perfundiendo lostejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en los baroreceptores arteriales (senocarotídeo y arteriola aferente glomerular), más que por alteraciones del flujo o del volumen, y esregulado fundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel renal.

El VCE varía, en condiciones normales, en forma directa a cambios en el LEC. Ambos dependen delbalance de sodio, ya que éste es el responsable de mantener el agua en el LEC. Como resultado, laregulación del balance de sodio y la mantención del VCE son funciones íntimamente ligadas enclínica. Así, en un sujeto normal, frente a una carga de sodio se produce una expansión del LEC ydel VCE, mientras la pérdida de sodio produce lo contrario.

En algunas situaciones, sin embargo, el VCE puede ser independiente del LEC, el volumenplasmático o, incluso, del débito cardíaco (tabla 1). En la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, seproduce un aumento del LEC, lo que aparece como una respuesta apropiada, ya que el incrementoque produce en las presiones intracavitarias, al distender el volumen de fin de diástole ventricular,aumenta la contractilidad y tiende a restaurar el flujo y la presión sistémica.

En otras situaciones, como la sepsis o la cirrosis hepática, el VCE es independiente del débitocardíaco. En la sepsis, cuadro en que existe una alteración profunda de la permeabilidad vascular,el VCE está disminuido a pesar de un aumento del LEC, a veces muy marcado, que se manifiestaen edema intersticial. No obstante, la gran caída en la resistencia vascular sistémica tiende aaumentar el débito cardíaco a pesar de la disminución del VCE (tabla 1).

Tabla 1. Relación entre volumen circulante efectivo (VCE), líquidoextracelular (LEC) y débito cardíaco.


En condiciones normales, el riñón es el regulador primario del balance de sodio y de volumen,variando la excreción de sodio urinario de acuerdo a los cambios en el VCE. No obstante, existenotros mecanismos involucrados, especialmente cuando se trata de restaurar en forma aguda laperfusión tisular, como es la estimulación del sistema nervioso simpático. La aldosterona (retienesodio) y el péptido natriurético auricular (ANP, excreta sodio), aunque no las únicas, son lashormonas más ligadas al balance de sodio a nivel renal. En situaciones de sobrecarga de sodio poraumento en la ingesta, se llega necesariamente a un aumento en la excreción de sodio urinario. Asu vez, una restricción en el aporte de sodio aumenta la reabsorción renal de éste. El uso dediuréticos, al inhibir la reabsorción de sodio en diversos sitios de la nefrona, dificulta la estimaciónclínica del VCE.

En suma, el VCE refleja la perfusión tisular y puede ser independiente de los parámetroshemodinámicos. Siendo una entidad de medición compleja en la práctica clínica, el diagnóstico dedisminución del VCE puede ser planteado, en ausencia de patología renal o terapia diurética,cuando se encuentra una concentración de sodio urinario menor a 15-20 mEq/l, que revelaretención renal del ión.

Diferencia entre osmoregulación y regulación de volumen

En el estudio de la regulación de volumen es necesario destacar la importancia de laosmoregulación, ya que ésta es fundamental en los desplazamientos de agua desde el intracelularhacia el extracelular y viceversa. La osmolaridad plasmática está determinada por la relación entrelos solutos (básicamente sodio, cloro y otros iones) y el agua corporal. El LEC, en cambio, estádeterminado por la cantidad absoluta de sodio y agua.

Los mecanismos que determinan la osmolaridad plasmática son distintos a aquellos envueltos enla regulación del volumen, si bien existe una relación estrecha entre ambos. Los cambios en laosmolaridad plasmática, determinada primariamente por la concentración de sodio, son sensadospor osmoreceptores ubicados en el hipotálamo. Estos afectan la ingesta y excreción de agua através del mecanismo de la sed y de la secreción de hormona antidiurética (ADH). La disminuciónen la osmolaridad plasmática inhibe fuertemente la secreción de ADH, eliminándose agua libre porla orina. Lo contrario ocurre en situaciones de hiperosmolaridad, en que el aumento en lapermeabilidad de los tubos colectores del riñón inducido por la ADH produce reabsorción de agualibre.

Sin embargo, la secreción de ADH también es modulada por receptores de volumen,produciéndose una potenciación o inhibición de la respuesta a los cambios en la osmolaridad. Ladisminución del volumen circulante potencia la liberación de ADH en un estado dehiperosmolaridad, pero puede bloquear en cambio la inhibición de ADH inducida por unadisminución en la osmolaridad plasmática (fig. 1). Un caso frecuente en clínica y que ilustra estainteracción, es lo que ocurre en ciertas situaciones de hipovolemia. La disminución del VCEestimula intensamente la secreción de ADH, lo que aumenta la reabsorción de agua libre en lostúbulos distales y tiende a producir hiponatremia. Este intento de restaurar la volemia espotenciado por la disminución del aporte de agua a los segmentos distales de la nefrona,secundario a la disminución de la filtración glomerular y al aumento en la reabsorción tubularproximal de sodio y agua. Dicho de otro modo, en situaciones de hipovolemia y a pesar delestímulo hipoosmolar, la ADH permanece elevada perpetuando la hiponatremia en esta condición.

En resumen, el volumen intracelular o LIC, el cual es fundamental para un funcionamiento celularnormal, está determinado básicamente por la osmolaridad y los cambios en el balance de agua.La excreción de sodio no es afectada primariamente, a menos que haya cambios en el volumencirculante. El manejo de la osmolaridad en los fluidos, en especial en la concentración de sodio,afecta la relación entre el LEC y el LIC produciendo desplazamientos extremadamente rápidosentre ambos compartimientos. Así, el uso de fluidos hipertónicos puede ser extremadamente útilen situaciones de shock hipovolémico en Unidades de Reanimación y Urgencia, al producir undesplazamiento masivo de volumen desde el LIC hacia el LEC restaurando rápidamente elintravascular.


B. CRISTALOIDES Y COLOIDES

Efectos osmóticos de los fluidos

Los fluidos, de acuerdo a sus efectos osmóticos, son definidos en términos de osmolaridad,osmolalidad, presión osmótica, tonicidad, y presión coloido-oncótica. Las partículasosmóticamente activas (POA) atraen agua a través de una membrana semipermeable hastaalcanzar un equilibrio. El organismo mantiene la osmolaridad tanto en el intracelular como en elextracelular a través de cambios en el agua corporal. La osmolaridad se refiere al número de POApor litro de solución, mientras la osmolalidad lo define por kilogramo de solvente. En el plasma, laosmolaridad real puede ser estimada de acuerdo a la siguiente fórmula, que pretende sumar losefectos de todas las POA:

osmolalidad=(Nax2)+(Gluc/18)+(BUN/2,3)

El sodio (Na), que es el principal catión extracelular, es multiplicado por dos para incluir los aniones(básicamente cloro). La glucosa (Gluc) adquiere gran importancia en situaciones de hiperglicemiapudiendo llegar, en casos extremos, al coma hiperosmolar. En estos casos, cada 62 mg deaumento en el nivel de glicemia arrastrará suficiente agua desde el LIC para reducir la natremia en1 mEq/l. La terapia con insulina, al disminuir la glicemia elevará la concentración de sodio enforma paralela. La urea (BUN), por su capacidad de penetrar fácilmente a las células, no es unsoluto efectivo y no produce desplazamientos de agua entre los compartimientos intra yextracelular.

La proporción de la actividad osmótica atribuible a las proteínas del plasma es sorprendentementepequeña, algo más de 1 mOsm/Kg, sin embargo, es esencial en determinar el equilibrio de fluidosentre los dos compartimientos del LEC, ésto es el líquido intersticial y el volumen plasmático. En ellecho capilar existe un virtual equilibrio entre los osmoles (mayoritariamente sodio y cloro) deplasma e intersticio, excepto las proteínas. Como la concentración de proteínas a nivel capilarexcede aquella del intersticio, la presión coloido-oncótica (PCO), vale decir la presión osmóticaejercida por las proteínas del plasma, es fundamental para mantener el volumen intravascular. Elvalor de la PCO se estima en 24 mmHg, de los cuales el 80%, esto es 19 mmHg, es ejercido por laalbúmina plasmática, y el resto por fibrinógeno y otras globulinas.

La relación entre la filtración neta desde el espacio vascular hacia el intersticio y las presionesoncóticas e hidrostáticas, que gobierna el desplazamiento de fluidos a nivel capilar, está expresadapor la ley de Starling:

Q=kA [(Pc - Pi) + s (pi - pc)]

dónde Q= filtración de líquido, k= coeficiente de filtración capilar, A= área de la membrana capilar, Pc=presión hidrostática capilar, Pi= presión hidrostática intersticial, s= coeficiente de reflección para la albúmina,pi= presión coloido-oncótica intersticial, y pc= presión coloido-oncótica capilar (plasmática).

Cuantitativamente, la presión hidrostática capilar y la presión coloido-oncótica plasmática son losmás importantes, si bien el valor exacto de estos parámetros en sujetos sanos es incierto. Esnecesario considerar que éste es un fenómeno dinámico, variando los valores entre el lecho capilararterial y venoso. En el primero hay tendencia a la salida de líquido desde el capilar al intersticio,mientras en el lado venoso se produce reabsorción de éste. En todo caso, existe consenso que lagradiente resultante es levemente positiva, vale decir existe una filtración neta de fluido desde elcapilar hacia el intersticio, el cual es reabsorbido por el drenaje linfático evitando la formación deedema a nivel tisular.

Si la permeabilidad de la membrana capilar es normal, los fluidos que contienen coloides tiendena expandir más el intravascular que el intersticial. En general, 1 gramo de coloide mantienealrededor de 20 ml de agua en el intravascular (20-25 ml por gramo de dextrano, 14-15 ml porgramo de albúmina, 16-17 ml por gramo de hetastarch). Sin embargo, en presencia dealteraciones de la permeabilidad vascular, como en la sepsis, la situación puede ser muy diferente.


Tonicidad de los fluidos

La tonicidad de un fluido describe los solutos osmóticamente activos en una solución. Los solutosefectivos están restringidos a un compartimiento, LIC o LEC, y son capaces de ejercer una fuerzaosmótica para el movimiento de agua entre ellos. La tonicidad del plasma no puede ser medida,pero si estimada en base al contenido de sodio y glucosa. La urea cruza libremente lasmembranas celulares, de modo que no es un soluto efectivo. La glucosa, al ser rápidamentemetabolizada en el organismo a CO2 y H2O, es osmóticamente activa sólo en forma transitoria. Deeste modo, la administración de líquidos con una tonicidad diferente a la del plasma originarádesplazamientos de agua entre el LEC y el LIC, produciendo cambios en el volumen celular. Siadministramos un líquido hipotónico, p.e. suero glucosado 5%, existe paso de agua desde el LEChacia el LIC, produciéndose edema intracelular (tabla 2). En cambio, la administración desoluciones hipertónicas producirá un paso de agua desde el LIC a LEC, con la consiguientedeshidratación celular.

Tabla 2. Efectos sobre la distribución del agua corporal a los 30 min de laadministración de un litro de diferentes fluidos. Entre paréntesis, el efecto a las 6horas para la albúmina y la sangre. (Abreviaciones: ACT, agua corporal total; LEC,líquido extracelular, LIC, líquido intracelular; VIV, volumen intravascular; SF, suerofisiológico).

La mantención del volumen celular es crítico para el funcionamiento celular normal. Lasalteraciones osmóticas en el medio extracelular inducen cambios en el volumen de las células, lasque rápidamente aumentan o disminuyen su tamaño. Frente a estos cambios, se activanmecanismos que tienden a revertir la situación, básicamente la ganancia o pérdida de solutososmóticamente activos como iones inorgánicos (sodio, potasio y cloro) y pequeñas moléculasorgánicas llamadas osmolitos. Estos mecanismos reguladores son los encargados de mantener elvolumen celular en estados patológicos asociados a alteraciones crónicas de la osmolaridad.

Cristaloides

Los cristaloides son el fluido de reanimación de primera línea en todos los ambientes clínicos.Independiente de la causa que origina una hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloidespueden iniciarse en forma rápida y segura. Cualquier solución isotónica es capaz de restaurar elvolumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o mejorar el flujo urinario. De bajo costoy no tóxicos en el corto plazo, los cristaloides son el fluido de elección en el tratamiento inicial.

Los sueros fisiológico y Ringer lactato son los cristaloides más usados en clínica. Si bien esteúltimo es ligeramente hipotónico (tabla 3), en la clínica se comportan y son considerados amboscomo líquidos isotónicos. Al ser infundidos por vía intravascular se produce una rápida distribuciónen el LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De este modo, su efecto estransitorio y a las dos horas no más del 20% del volumen infundido se encuentra en elintravascular. En pacientes con permeabilidad normal, como en el perioperatorio de cirugía menora moderada, esta situación no genera grandes problemas. Sin embargo, en pacientes con grandescambios de volumen, alteración de permeabilidad (sepsis, SDRA o gran quemado) o con reservacardiovascular disminuido, el uso de grandes cantidades de soluciones isotónicas puede llevar aproblemas posteriores.


Tabla 3. Características de cristaloides y coloides

La principal crítica al uso de las soluciones isotónicas deriva de su rápida distribución al LEC, lo quesignifica que en ocasiones el efecto hemodinámico es muy transitorio o que puede facilitar laformación de edema tisular. Este último se produce en forma difusa en el organismo, es mayor enlos puntos declives y, además, está asociado a diversos problemas. Al aumentar la distancia entreel capilar y las células, se produce una disminución en la tensión de oxígeno tisular que puede sercrítica en pacientes en shock. A nivel pulmonar, el edema intersticial asociado al uso de grandesvolúmenes de reanimación produce un deterioro de la oxigenación. El incremento de peso delpaciente, reflejo del líquido acumulado, se ha asociado a una mayor mortalidad en Unidades deCuidados Intensivos. Sin embargo, la real importancia clínica de todos estos problemas es aúnmateria de controversia. Más importante parece ser el conocimiento y uso juicioso de las distintassoluciones ponderando beneficios, costos y efectos adversos.

Por su escaso efecto expansor del intravascular, las soluciones hipotónicas no tienen cabida en lareanimación del paciente en shock (tabla 2). Su principal indicación está en el manejo de ladiabetes insípida y en situaciones de deshidratación crónica e hiperosmolaridad. La soluciónglucosada 5%, si bien tiene una osmolaridad de 280 mOsm/l, al ser rápidamente metabolizada secomporta clínicamente como una solución hipotónica. La glucosa 5% asociada a NaCl (1 a 4 g/l) ya KCl (1 a 2 g/l, dependiendo de la kalemia), y en volúmenes diarios totales que van de 1 a 3 litros,es una de los fluidos de reposición preferidos por los clínicos en pacientes imposibilitados dealimentarse por vía enteral, así como en el período perioperatorio. Frente a situaciones de ayunoprolongada esta reposición se irá complementando con glucosa hipertónica, aminoácidos y lípidos,así como oligoelementos y vitaminas.

Las soluciones hipertónicas (NaCl 3 a 7,5%) producen un desplazamiento de agua desde el LIC alLEC, produciendo una mejoría casi inmediata de los parámetros hemodinámicos con menorvolumen infundido en comparación a las soluciones isotónicas. Más aún, este efecto puede serprolongado en el tiempo asociando coloides en su administración. Sin embargo, el menorrequerimiento de volumen no asegura una menor producción de edema tisular, pudiendo inclusoproducir problemas de hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar deaparición más tardía, por lo que su uso está restringido al manejo inicial de pacientestraumatizados, en shock hipovolémico, y en Unidades de Urgencia. En pacientes con edemacerebral traumático, el uso de soluciones hipertónicas puede ser una ventaja al inducirhipernatremia y disminución de la masa celular y de la presión intracraneana. Por otra parte, enpacientes con trastornos crónicos de la osmolaridad, la corrección rápida de la hiponatremia consoluciones hipertónicas puede producir mielinolisis pontina y daño cerebral irreversible.

Coloides

Los soluciones coloideas o coloides, también llamados expansores del plasma, expandenprimariamente el volumen intravascular por períodos más prolongados que los cristaloides (tabla4). Esta situación es particularmente clara en pacientes con permeabilidad del lecho vascularnormal, en quienes han realizado estudios para determinar la capacidad oncótica y la duraciónclínica de los distintos coloides. El tamaño de los poros vasculares es de aproximadamente 65 Å,


con lo cual macromoléculas con peso molecular (PM) >10.000 daltons encuentran dificultadespara cruzar al intersticio y ejercen de este modo una diferencia de presión oncótica que atrae aguaal intravascular. A nivel glomerular, la inulina (PM 5.200) filtra libremente hacia el sistema tubular,en cambio la mioglobina (PM 17.000) sólo lo hace parcialmente. La albúmina (PM 69.000) debidoal gran tamaño y a su carga eléctrica negativa, que dificulta aún más su paso a través de los porosvasculares, filtra en cantidades mínimas.

Tabla 4. Características clínicas de los coloides.

La capacidad de mantener el volumen administrado en el espacio intravascular depende del PM y,como se ha mencionado, de la permeabilidad vascular. Mientras mayor sea el tamaño de lamolécula mayor será su efecto sobre la PCO y más tiempo permanecerá en el organismo hasta serexcretada o metabolizada. Sin embargo, a diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos sonsuspensiones con moléculas de tamaños y pesos moleculares diferentes, y el PM que se describees el PM promedio de las distintas moléculas. Así, la real capacidad oncótica de un coloide estarádada, más que por su peso molecular, por el número de moléculas con PM mayor a 20.000 o30.000 daltons.

La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides está en su mayor capacidad demantener el volumen intravascular. A igual volumen de solución infundida habría mejoresparámetros hemodinámicos y menor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes conpermeabilidad vascular aumentada los coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular,pudiendo ejercer presión oncótica en ese compartimiento, incrementar el edema intersticial yhacer más difícil su manejo. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de coloidespuede significar un deterioro grave en los parámetros de oxigenación.

Por mucho tiempo el expansor plasmático más usado fue el plasma fresco congelado, sinembargo, cuando se conocieron sus problemas éste dejó de ser indicado para la expansión delvolumen intravascular y, hoy en día, su uso se limita a defectos hemostáticos. El desarrollotecnológico permitió la producción industrial de albúmina humana como expansor plasmático, lacual es considerada el coloide ideal por excelencia debido a su larga permanencia en elintravascular y ausencia de efectos adversos importantes. Sin embargo, su elevado costo hallevado al desarrollo de otras macromoléculas de origen vegetal y animal que son los llamadoscoloides sintéticos. Estos, a diferencia de la albúmina, son moléculas polidispersas, vale decir dediferentes pesos moleculares, pero con capacidades oncóticas similares y de bastante menorcosto.

Albúmina

La albúmina es la proteína más abundante en el compartimiento extracelular, con un pool total deaproximadamente 5 g/Kg. El 30-40% se encuentra en el intravascular, y el resto en el intersticiocon una distribución heterogénea en los diferentes órganos. La albúmina representa el 50% de lasíntesis proteica hepática (aproximadamente 0,2 g/Kg/día), y es responsable del 70 a 80% de laPCO del plasma. El fraccionamiento de las proteínas plasmáticas y la preparación industrial dealbúmina ha sido desarrollado en los últimos veinte años. La albúmina preparada comercialmenteen Chile es hiperoncótica (Albúmina 20%, 10 g en frasco de 50 ml), y aumenta el intravascularcuatro veces en relación al volumen administrado, pudiendo hacerse isooncótica (3 a 5%) si se


diluye en algún cristaloide. Luego de su fraccionamiento del plasma humano, la albúmina espasteurizada, de modo que no existe posibilidad de transmisión de enfermedades virales, sinembargo, sí puede producirse reacciones alérgicas por la presencia de pirógenos.

La albúmina humana es el expansor plasmático natural contra el cual los coloides sintéticos soncomparados. A diferencia de éstos, la albúmina posee una característica única cual es ser unasolución monodispersa, o sea todas las moléculas son del mismo tamaño (69.000 Da). Su vidamedia es de 18 horas, y la duración clínica de 6 a 12 horas dependiendo de la patologíasubyacente. La gran ventaja del uso de albúmina y otros coloides con respecto a los cristaloidesestá en su mayor capacidad de mantener el volumen intravascular. A igual volumen de solucióninfundida habría mejores parámetros hemodinámicos y menor edema intersticial. Sin embargo, enpacientes con permeabilidad vascular aumentada, los coloides filtran con mayor facilidad hacia elextravascular, pudiendo ejercer su presión oncótica en ese compartimiento e incrementar eledema intersticial.

A pesar de que la albúmina al 3-5% es considerada por muchos como el "coloide ideal", su uso esrestringido por el alto costo de la solución. Como sustituto plasmático sólo es extensamente usadaen Estados Unidos, debido a que escasos coloides sintéticos han sido aprobados por la FDA. EnEuropa, en cambio, la gran diversidad de coloides sintéticos disponibles, hacen a éstos lossustitutos del plasma ideales por su bajo costo en comparación a la albúmina.

Aparte de su efecto expansor plasmático, la albúmina también ha sido usada para corregir eledema secundario a hipoalbuminemia crónica, como pacientes desnutridos, o aquellos portadoresde insuficiencia hepática o sindrome nefrótico.

Coloides sintéticos

A diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos son suspensiones con moléculas de tamaños ypesos moleculares diferentes. Las sustancias más usadas son las gelatinas, los dextranos y losalmidones (tabla 4).

Dextranos

La molécula del dextrán o dextrano es un polisacárido monocuaternario de origen bacteriano. Lasprincipales soluciones disponibles son de PM promedio de 70.000, 60.000 o 40.000 Da. Su usocomo expansor del plasma va en franca disminución debido a sus efectos adversos,principalmente aquellos relacionados con la coagulación, siendo reemplazados en favor dealmidones y gelatinas.

Después de su infusión, la eliminación del dextrán ocurre por diversas vías, siendo la másimportante la vía renal. La aparición de una insuficiencia renal oligoanúrica es una complicaciónmás bien excepcional y se ha descrito con el uso de dextrán-40 al 10%. Si bien el poder oncótico esalto, 1 gramo de dextrán puede retener hasta 30 ml de agua, su duración es bastante limitada y nova más allá de 3 a 4 horas. Después de una perfusión de dextrán-40, la mitad es eliminada a lasdos horas y a las seis horas sólo un 20% permanece en el intravascular.

El dextrán tiene propiedades antitrombóticas importantes, al alterar la adhesividad plaquetaria ydeprimir la actividad del factor VIII. Las anormalidades de la hemostasia inducida por los dextranosson similares a las observadas en la enfermedad de von Willebrand. Por lo general, se observa unaumento en el tiempo de sangría después de la administración de más de 1,5 g/Kg de dextrán.Además, los dextranos disminuyen la viscosidad sanguínea favoreciendo la circulación. Así, másque como expansor plasmático, es usado por sus efectos reológicos y antitrombóticos ensituaciones de bajo flujo a nivel microcirculatorio, como revascularización de extremidades enpacientes diabéticos, manejo de vasoespasmo cerebral, y prevención de trombosis venosaprofunda.

El dextrán también puede producir liberación de histamina y reacciones anafilácticas severas. Elestudio de Laxenaire en Francia mostró una incidencia similar de reacciones anafilácticas que lasgelatinas, sin embargo, los casos graves fueron más frecuentes. La posibilidad de bloquear estas


reacciones inmunológicas con el uso de su hapteno (dextrán 1.000 Da) es cierta, por lo que su usoes recomendado previo al uso de cualquier dextrano.

Gelatinas

Las gelatinas son obtenidas por degradación del colágeno de origen animal. A través de diversosprocesos es posible obtener gelatinas fluídas modificadas o gelatinas con puentes de urea, ambascon PM promedios de 35.000 Da. Las características clínicas de ambas son similares de modo quehablaremos brevemente de ellas en forma genérica.

Su poder oncótico es menor a la albúmina y su vida media en el intravascular relativamente corta,de 2 a 3 horas, siendo eliminadas rápidamente por filtración glomerular. Si bien existe filtraciónhacia el intersticio, básicamente no está descrita su acumulación en el organismo. Esto, asociadoa la escasa incidencia de efectos a nivel renal o de la coagulación, permite que no haya dosislímites establecidas para las gelatinas. No obstante, como se mencionó, el poder oncótico y laduración en el intravascular es bastante modesto e inferior a la albúmina, los dextranos y los HESde PM alto e intermedio (tabla 4).

El estudio de Laxenaire identificó cuatro variables asociadas a reacciones anafilactoídeas por eluso de coloides: antecedentes de alergia medicamentosa, sexo masculino, y el uso de dextranos ygelatinas. Si bien los problemas alérgicos con las gelatinas son frecuentes, éstos rara vez sonseveros.

En conclusión, el uso de las gelatinas es apta para la mayoría de las situaciones clínicas querequieran de una reposición o expansión del volumen plasmático. Si bien su efecto oncótico esmás débil y de menor duración que los otros sustitutos plasmáticos, no se le reconocen efectosadversos sobre la función renal y coagulación. Por este motivo no existe una dosis máxima que nodebe ser sobrepasada y, junto a los HES de PM medio, son los coloides sintéticos más usados en laactualidad en nuestro país y en Europa.

Hidroxietilalmidones (HES)

Los almidones son polímeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, generalmenteprovenientes del maíz o trigo. Las soluciones de almidón natural son muy inestables en el plasmaal ser rápidamente metabolizadas por las amilasas. La hidroxietilación o esterificación en diversasposiciones de la molécula permite retardar esta hidrólisis confiriéndole una gran estabilidad a lasolución. Los almidones más estables y usados en clínica son los hidroxietilalmidones (HES, por sunombre en inglés hydroxyethyl starch), y a ellos nos referiremos a continuación.

Las características fundamentales que determinan la actividad oncótica y la duración de los HESque usamos en clínica son el número de moléculas y su peso molecular (PM), y el grado y tipo dehidroxietilación. La actividad coloídea u oncótica depende primariamente del número de moléculasen la solución y su PM. Originalmente, el PM fue considerado el factor principal para describir lascaracterísticas clínicas de los HES. Sin embargo, el número de moléculas y el tipo de sustitucióncon radicales hidroxietilos son más importantes para definir el comportamiento de los HES. Al sermoléculas polidispersas, o sea de diferentes pesos moleculares, el PM sólo refleja el PM promedioy no habla de la dispersión en el tamaño de las moléculas. De hecho, el número de moléculas esfundamental en la actividad oncótica de los HES, ya que a igual concentración el número demoléculas, que es inversa al PM promedio de la solución, determinará la actividad oncótica delHES.

La cinética de los almidones mejora con la adición de radicales hidroxietilos, prolongando así suvida media. El grado de sustitución molar de un HES está determinado por el número de unidadesde glucosa hidroxietiladas dividada por las unidades de glucosa presentes. Mientras mayor sea elnúmero de unidades hidroxietiladas, mayor es el grado de sustitución y mayor la vida media de lamolécula en el plasma, variando el grado de sustitución de 0,4 a 0,7. Un grado de sustitución de0,5 indica que hay 5 unidades hidroxietiladas por cada 10 moléculas de glucosa. Además, lahidroxietilación ocurre en diversos sitios de la molécula de glucosa, siendo la posición en elcarbono 2 la más frecuente y la más resistente a la hidrólisis. De este modo, el tipo de sustitución


también influye en la vida media del HES, lo cual se identifica por el radio C2/C6. Mientras mayorsea este radio, vale decir más moléculas hidroxietiladas en el carbono 2 que en el carbono 6, máslenta será la metabolización del HES.

Diferentes moléculas y de diversos orígenes han sido utilizadas en varios países. Al no existir unconsenso universal, lo más apropiado es definir los HES de acuerdo a su PM y al grado desustitución molar, los cuales representan en forma bastante adecuada las característicasfarmacokinéticas de los HES. En Estados Unidos, el HES 450/0,7 (Hespan® o Hetastarch®) es elúnico aprobado por la FDA y el que presenta la mayor incidencia de efectos adversos posee,especialmente a nivel de la coagulación. Además, su monopolio conlleva un alto costo que lo hacecomparable a la albúmina en este aspecto. En Europa, en cambio, varios HES de PM intermedio(200 a 300 KDa) han sido usados como sustitutos plasmáticos, siendo de mucho menor costo ycon un perfil clínico muy superior al Hetastarch®. En nuestro país, el HAES-steril® (HES 200/0,5)comparte estas características de bajo costo, actividad oncótica prolongada y escasos efectosadversos.

Poco después de la administración de una solución de HES, la distribución de las moléculascirculantes se hace menos dispersa y el PM promedio más pequeño que en la solución in vitro.Esto se produce porque las moléculas con un PM menor a 50.000 Da son rápidamente eliminadaspor excreción renal y las moléculas más grandes parcialmente hidrolizadas por la amilasa. Estoexplica también la corta vida media de las gelatinas, rápidamente eliminadas por vía renal debidoa su menor PM.

El patrón de cambio en las soluciones de HES de PM intermedio es similar, disminuyendo el PM invivo a 70 a 120 KDa en las primeras horas después de la infusión. La hidrólisis limitada de lasmoléculas aumenta su número e incrementa el efecto osmótico ya que, como se dijo, éste esproporcional al número de moléculas circulantes. La relación C2/C6 del HES circulante tambiénaumenta ya que las moléculas con sustitución C2 resisten más la hidrólisis.

En cuanto a la duración del efecto expansor de los HES, la tasa de hidroxietilación es fundamentalen su vida media. Así, los HES de alto peso molecular, con grados de sustitución de 0,7, tienen unaduración superior a las 24 horas. Algunas de las moléculas de mayor tamaño pueden inclusopermanecer varios días en la circulación, existiendo el riesgo de acumulación de éstas frente adosis repetidas de HES de alto peso molecular. Los HES de PM intermedio, como HAESsteril®(200/0,5) tienen una vida media plasmática entre 4 y 6 horas y una duración clínica que puedealcanzar las 12 horas, con escaso riesgo de acumulación. Para moléculas de PM intermedio perocon mayor grado de sustitución (HES 200/0,62), también llamados de eliminación retardada, laduración puede alcanzar a 18 o 24 horas.

A la fecha, el mecanismo preciso de eliminación aún es materia de debate. El rol del sistemaretículo-endotelial en fagocitar las moléculas más grandes está descrito para los HES de alto PM yalto grado de sustitución, como el HES 450/0,7. Para las moléculas de PM intermedio (p.e.HAESsteril®) y PM pequeño la eliminación renal tiene un rol primordial y no se produceacumulación de éstas en el organismo.

Después de analizados las características físico-químicas y farmacokinéticas queda claro que notodos los HES tienen los mismos efectos clínicos. Para fines prácticos, los HES son definidos por suPM y su grado de sustitución, siendo los HES de PM intermedio los más usados en Europa y, anuestro juicio, los más adecuados para la expansión del volumen intravascular.

Existen múltiples datos referentes a la magnitud y duración del efecto expansor del plasma de losHES. Los sujetos estudiados varían de voluntarios normales a pacientes con grandes trastornos dela permeabilidad vascular, lo que dificulta la interpretación de los datos. Ciertos modelosutilizados, como el shock séptico, el shock hemorrágico y la circulación extracorpórea alteranprofundamente la permeabilidad capilar y, por consiguiente, el volumen de distribución de lossustitutos plasmáticos. La volemia inicial y la existencia de una eventual depleción proteicatambién influye directamente en los resultados. Finalmente, la concentración, el volumen y lavelocidad de infusión de la solución son otros factores a considerar en la conducta del HES en elorganismo y, en particular, su capacidad de expandir el volumen intravascular.


Según estos conceptos, el efecto clínico de los HES debe evaluarse en las diversas situacionesclínicas, ya que cada una presenta una respuesta particular frente al aporte de estas soluciones.En este número analizaremos el caso de pacientes sometidos a anestesia y cirugía, para continuarcon otras situaciones clínicas como trauma, reanimación o sepsis en publicaciones futuras.

Se ha demostrado que no todos los HES tienen la misma repercusión sobre la coagulación y,eventualmente, la posibilidad de producir complicaciones hemorrágicas. Varios estudios hanmostrado que los HES de PM alto (HES 450/0,7, Hespan® o Hetastarch®) producen aumento deltiempo de sangría, disminución en el tiempo de protrombina y disminución del factor VIIIcoagulante y von Willebrand. Así, como los dextranos, los HES de PM alto producen un defectosimilar a la enfermedad de von Willebrand. Estos efectos son menores y transitorios si el HES450/0,7 es usado en cantidades moderadas, esto es menor a 20 ml/Kg o 1.500 ml/día. Sinembargo, varios casos clínicos reportados de hemorragia perioperatoria asociadas al uso de HES450/0,7 han sembrado un temor injustificado al uso de HES de PM intermedio.

Diversos estudios han mostrado que los efectos de los HES sobre la coagulación son producidospor las moléculas de gran tamaño, las cuales son difíciles de eliminar, y que están presentes en losHES de PM alto y alto grado de hidroxietilación. El efecto de los HES de PM intermedio y bajo gradode hidroxietilación (HES 200/0,5) sobre la coagulación es prácticamente nulo y no sería causa deproblemas hemorragíparos.

El riesgo de reacciones anafilactoideas es bajo, similar al que se presenta a la albúmina, y demagnitud leve. El riesgo de estas reacciones se ha estimado 4 a 6 veces menor que las gelatinas ydextranos. Regularmente se observa un aumento de las amilasas séricas, que no tiene relevanciaclínica.

No hay datos que sostengan un efecto adverso de los HES sobre la función renal. Sin embargo, hayque señalar que el sindrome de insuficiencia renal aguda hiperoncótica, inicialmente descrito conlos dextranos, puede suceder con cualquier agente coloídeo hiperoncótico. El mecanismo de estacomplicación es por un aumento de la presión coloido-oncótica plasmática que se opone a lapresión de filtración hidrostática glomerular, y también se ha descrito para la albúmina, gelatinas yHES. La mayoría de estos pacientes presentan también otros factores de riesgo como deterioroprevio de la función renal y estados de hipoperfusión.

¿Coloides o cristaloides?

A la fecha, no existen estudios randomizados, prospectivos y multicéntricos que comparendiferentes soluciones de reanimación y que muestren ventajas de alguna en términos demorbilidad o mortalidad. Datos derivados de pequeñas casuísticas en humanos y otrosprovenientes de estudios en animales han sido usados para argumentar los beneficios de una uotra solución. En general, es aceptado que se requiere más volumen de cristaloides, de 3 a 6veces, que de coloides para lograr una misma meta fisiológica. Sin embargo los coloides son máscaros y tienen más reacciones adversas potenciales. De este modo, el real costo-beneficio del usode los coloides versus cristaloides es discutido y debe evaluarse para cada situación en particular.Lo más importante es identificar los efectos fisiológicos que se desea obtener, y utilizar con criteriolas distintas soluciones para lograr esas metas.

C. CONCEPTOS CLINICOS SOBRE LA REPOSICION DE VOLUMEN

El ambiente clínico es fundamental en la elección de los fluidos a reponer. El paciente en shockhipovolémico que ingresa al Servicio de Urgencia presenta un cuadro fundamentalmente distinto aldel paciente que está séptico en la Unidad de Tratamiento Intensivo. Estos últimos presentanalteraciones de la permeabilidad vascular alterando significativamente la farmacodinámica de lassoluciones, por lo que los conceptos de reanimación de volumen no son siempre intercambiablesentre estas dos situaciones. Así, no es difícil comprender que la mayoría de los estudios clínicos


sobre reposición de volumen provengan del campo de la Medicina de Urgencia y lasrecomendaciones clínicas sean más claras en este tipo de pacientes. Sin embargo, el límite entreun paciente agudo (i.e. politraumatizado) y uno crónico (i.e. séptico) no siempre es claro,haciéndose muchas veces difuso en el tiempo. Más aún, la reanimación inicial puede ser un factorfundamental en las alteraciones posteriores de la permeabilidad de un determinado paciente.

El principal objetivo de la reposición con volumen es mantener o restaurar la perfusión tisular. Esbásico comprender que cualquier solución puede lograr este objetivo y ninguna en especial hademostrado disminuir la mortalidad. De este modo, la elección del agente debe basarse enfactores que involucren, además del costo y de las características propias del fluido, la magnitud yvelocidad con que se presenta el déficit de volumen.

En segundo lugar, es necesario evaluar el tipo de paciente. Los sujetos sanos, con mecanismos decompensación intactos, pueden tolerar por períodos más prolongados situaciones de hemorragia ohipovolemia y aceptar grandes aportes de volumen. En presencia de insuficiencia cardíaca, encambio, el aporte de volumen debe hacerse en forma mucho más cuidadosa. En pacientes condeterioro previo de la función renal o hepática, pequeñas caídas del transporte de oxígeno tisularpor hipovolemia pueden desencadenar insuficiencia renal o hepática, respectivamente. Lareanimación en ellos es más enérgica y con monitorización más estricta.

Finalmente, es importante evaluar el efecto del trauma o de la patología basal sobre la regulacióndel agua corporal y el comportamiento de los distintos fluidos. Los pacientes sépticos -en queexiste una alteración importante de la permeabilidad vascular- tienen un aumento del LEC con unVCE normal o disminuido; la vida media de los coloides en ellos está considerablementedisminuida. En pacientes con falla respiratoria el aporte excesivo de volumen puede ser deletéreoen términos de oxigenación. En pacientes con patología neurológica, el manejo de la osmolaridadjuega un rol fundamental en el aporte de volumen. En todos estos casos, el uso de coloides versuscristaloides aún es tema de debate.

a. Trauma y Urgencia

La meta final del tratamiento del shock es salvar la vida del paciente, por lo que todos losconceptos de reanimación no tienen sentido si no hay simultáneamente un intento de pesquiza ycorrección de la causa que motiva el shock. Sin embargo, en el corto plazo, el objetivo de lareanimación inicial es restaurar el transporte de oxígeno y la perfusión hacia los tejidos. Eltransporte de oxígeno (DO2) es función del débito cardíaco (DC), el que se intenta optimizar con laterapia de fluidos, y del contenido arterial de oxígeno (CaO2):

DO2 = CaO2 * DC

A su vez, el CaO2 está determinado por el nivel de hemoglobina y por la oxigenación de la sangrearterial, de acuerdo a la siguiente fórmula:

CaO2 = (Hb*1,34*SatO2) + (PaO2*0,003)

De modo que junto a la reanimación con fluidos es fundamental el manejo simultáneo de loseventuales problemas respiratorios y de vía aérea que puedan existir. Luego, se intenta estimar laspérdidas sanguíneas para elevar el nivel de hemoglobina a límites aceptables. Es importanteseñalar que los pacientes con hemorragia activa pueden tolerar niveles bajísimos de hemoglobina,no así de volemia. Los pacientes en shock hemorrágico presentan asistolia y paro cardíacosecundario a la hipovolemia, y no por anemia. En la situación aguda, una vez considerada lagravedad y rapidez de la instalación del shock se hace urgente reponer las pérdidas estimadas concristaloides o coloides, pero no necesariamente con sangre, para expandir el volumenintravascular.

Sin embargo, antes de iniciar activamente la reposición de fluidos es necesario considerar lapresencia de un foco hemorrágico no controlado . Está relativamente claro en la literatura que la


reanimación agresiva en esta situación puede aumentar el sangramiento y la mortalidad. De estemodo, en ciertas ocasiones pareciera aconsejable realizar una reanimación limitada, sin llevar lascifras de presión arterial a valores normales, hasta lograr el control definitivo de la hemorragia. Eluso de suero hipertónico en volúmenes pequeños ha demostrado ser capaz de restaurar el débitocardíaco sin retornar la presión a valores normales.

Nuestra conducta en la reanimación de urgencia es el uso de cristaloides como primera línea en lareposición del VEC y del VIV. Son baratos, restauran satisfactoriamente el VIV y promueven el flujourinario. Las soluciones hipertónicas (suero fisiológico 3%) las reservamos en el subgrupo depacientes con trauma cerebral, en quienes pudieran tener beneficios en términos de sobrevida. Loscoloides los usamos en forma más limitada debido a su elevado costo. Como regla general, cada1,5 a 2 litros de cristaloides adicionamos 500 ml de coloides isooncóticos. La cantidad total defluídos a usar dependerá de cada situación clínica, pero en general los requerimientos de volumenen los pacientes con trauma exceden considerablemente las pérdidas estimadas. El tiempo que elpaciente permanece en shock es crítico en su pronóstico, ya que en este período se activanmecanismos que conducen al desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple. De estemodo, una vez descartado un foco hemorrágico no controlado, se debe ser agresivo en el aporte devolumen hasta recuperar al paciente del estado de hipotensión y shock.

En segundo lugar, estimamos las pérdidas sanguíneas para restaurar la capacidad de transportede oxígeno. Si bien el nivel de hemoglobina que asegura un adecuado transporte de oxígeno se hafijado arbitrariamente en 10 g%, no hay una evidencia sólida que apoye esta cifra. De hecho, ensujetos sanos con volemia normal, el transporte de oxígeno no se altera con niveles dehemoglobina de 7 a 15 g%. Por otra parte, las transfusiones de glóbulos rojos y otroshemoderivados son caras y tienen efectos adversos, desde reacciones alérgicas hasta transmisiónde enfermedades virales graves. Existen una serie de mecanismos que protegen de la hipoxiatisular por caída del nivel de hemoglobina, como el aumento del débito cardíaco por disminuciónde la viscocidad, mayor extracción de oxígeno por los tejidos y, en forma más tardía, redistribucióndel flujo sanguíneo hacia los tejidos más nobles. Todos estos mecanismos requieren de lamantención de una volemia normal o aumentada, de modo que la reposición de volumen debehacerse enérgicamente. Niveles de hemoglobina de 2 a 4 g% (hematocritos de 6 a 10%), encambio, están regularmente asociados a metabolismo anaeróbico y falla cardiovascular. Así, en elpaciente sin patología asociada que mantiene una volemia adecuada, nuestra conducta es notransfundir a menos que el nivel de hemoglobina caiga a 6 a 7 g% (hematocritos de 18 a 21%),sabiendo que en estos extremos de anemia el margen de seguridad es menor. La situación no estan clara si el paciente está sintomático (hipotensión, oliguria, compromiso de conciencia) o tienepatología cardiovascular asociada.

Los inótropos, en general, no tiene lugar en la reanimación inicial. Además, sus efectos adversos,básicamente derivados de la estimulación beta-adrenérgica, aumentan en situaciones dehipovolemia. En forma transitoria, los agentes alfa-adrenérgicos (adrenalina, noradrenalina,efedrina) pueden utilizarse para aumentar la presión de perfusión en casos de shock profundo oanafiláctico.

Otro aspecto importante en urgencia es la monitorización de la reposición de volumen. En estascircunstancias, creemos que lo más importante son los parámetros clínicos: conciencia, pulso,presión arterial, perfusión periférica y diuresis. La monitorización de la presión venosa central sedifiere para cuando la situación de emergencia está controlada. Más importante es canular buenasvías venosas periféricas para infundir volumen con rapidez. Frente a trauma cervical o torácico, lainstalación de una vía venosa infradiafragmática es aconsejable.

b. Sepsis y otros cuadros asociados a alteraciones de la permeabilidad vascular

En los últimos veinte años, ha habido una amplia controversia sobre el uso de cristaloides ycoloides en los cuadros asociados a alteraciones de la permeabilidad vascular. A la fecha, aún noexiste un estudio prospectivo y randomizado que permita concluir con certeza que el uso decristaloides o de coloides, o de un coloide en particular, sea el fluido de elección en la sepsis. Lagran diversidad de cuadros asociados a una permeabilidad capilar alterada (tabla 5), así como lapresencia de disfunción en diferentes parénquimas, complica la obtención de un grupohomogéneo para la realización de estudios clínicos sobre reposición de volumen en estos


pacientes . La mayoría han sido realizados en pacientes quirúrgicos o traumatizados, estos últimoshabitualmente en shock hipovolémico, poblaciones que son distintas a la de los pacientes sépticosy cuyos resultados no son necesariamente extrapolables a esta última condición. La complejidaddel manejo de estos pacientes, que involucra inótropos y vasopresores, soporte ventilatorio ydrogas sedantes, antibióticos y procedimientos quirúrgicos de diversa magnitud, hace aún másdifícil establecer dos grupos absolutamente homogéneos en que la única variable sea el tipo defluido. Por otro lado, se hace extremadamente difícil mantener la misma solución de reemplazopor períodos prolongados, limitándose la mayoría de los estudios a infusiones por pocas horas o, alo máximo, un par de días. Finalmente, los criterios de evaluación de la terapia en estudio incluyengeneralmente parámetros fisiológicos (presiones intracardíacas, DO2, VO2, pHi), siendo lascasuísticas demasiado pequeñas como para evaluar parámetros clínicos de mayor relevancia,como morbilidad y mortalidad. Los estudios experimentales también son heterogéneos, tanto en eltipo y severidad del modelo shock, así como en la dosis, concentración, volumen y duración deinfusiones. De este modo, y a pesar de años de polémica, aún no ha sido posible llegar aconclusiones definitivas sobre la elección del fluido ideal para la reanimación de los pacientessépticos.

Tabla 5. Estados patológicos asociados a un aumento de la permeabilidad vascular.

Sepsis Shock séptico SDRA Embolia amniótica Anafilaxis Aspiración Quemaduras Coagulación intravascular diseminada Intoxicación por drogas (salicílicos, cocaína, narcóticos) Daño por inhalación Ahogamiento por inmersión Trauma cerebral Pancreatitis Tromboembolismo pulmonar Politraumatismo

Los cuadros asociados a alteración en la permeabilidad vascular o capilar presentan, como reglageneral, un déficit absoluto o relativo del VIV, tanto por pérdida de la PCO plasmática como porvasodilatación del lecho venoso. Diferentes mediadores, entre los cuales destacan las endotoxinasy las citokinas, estas últimas proteínas liberadas por los macrófagos, son responsables de lasalteraciones observadas en la sepsis severa y el shock séptico. Uno de estos mediadores, lainterleuquina-2 (IL-2), ha sido usada como agente quimioterápico en pacientes con tumoresmetastásicos. En ellos, la administración de IL-2 induce un cuadro de aumento de la permeabilidadvascular caracterizado por taquicardia, hipotensión y oliguria, del todo similar al observado en lasepsis. Recientemente, Pockaj y colaboradores estudiaron 107 pacientes sometidos a estetratamiento, de los cuales 76 cumplieron dos ciclos. Para mantener la presión arterial, la mitad delos pacientes fue reanimado con suero fisiológico, mientras el otro recibió albúmina 5%. Si bien lospacientes que recibieron solución fisiológica tuvieron más oliguria y, como era de esperar, unamayor caída en el nivel de albúmina plasmática, no hubo diferencias en la incidencia dehipotensión, aumento de peso, uso de vasopresores, estancia hospitalaria y respuesta clínica delpaciente. Sin embargo, la reanimación con albúmina tuvo un costo 40 veces mayor a la con suerofisiológico. Esta cifra es absolutamente concordante con los precios en nuestro hospital,situándose los coloides sintéticos en un nivel intermedio y de 20 a 30 veces el costo de loscristaloides. Diversos autores recomiendan el uso de albúmina 3 a 5%% (isooncótica) como elcoloide ideal para la expansión de volumen plasmático. Sin embargo, como se ha mencionado, nohay bases clínicas sólidas para sostener esta afirmación. Como en los otros casos, el uso juiciosode cristaloides y coloides, considerando el estado del VIV y del VCE, el grado de edema intersticial yla PCO del paciente, es más importante que la elección de un agente específico.


La determinación de la precarga de acuerdo a las presiones venosa central o de arteria y capilarpulmonar es fundamental en la cantidad de fluidos a reponer. En pacientes sanos o sépticosestables, la monitorización de la presión venosa central puede ser suficiente. En pacientes enshock séptico, con apoyo ventilatorio y uso de drogas vasoactivas para mantener la circulación, asícomo en aquellos con patología cardiovascular, creemos que el cateter de Swan-Ganz ofreceventajas significativas para dirigir el tratamiento hemodinámico y respiratorio. Sin embargo, lautilidad de este tipo de cateteres ha sido puesto en duda a raíz de un estudio reciente en cerca de6.000 pacientes críticos admitidos a Unidades de Cuidados Intensivos en cinco hospitales deNorteamérica. Cuando se comparó los pacientes de similar patología y gravedad, aquellos quefueron monitorizados con cateter de arteria pulmonar tuvieron más mortalidad y mayores costoshospitalarios. Este estudio llevó a una conferencia de consenso en que se revisó la utilidad delcateter de arteria pulmonar en diversas situaciones clínicas. Esta concluyó que, en pacientes consepsis, no está claro que el uso del cateter de arteria pulmonar mejore el pronóstico. En lapráctica, en el shock séptico, administramos cristaloides isotónicos y coloides sintéticosisooncóticos en relación 1:1 o 2:1 hasta lograr una presión de capilar pulmonar (PCP) de 10 a 18mmHg, presiones de perfusión adecuadas e índice cardíaco sobre 2,5 l/min/m2, iniciandoprecozmente vasopresores, con PCP cercanas a 8 o 10 mmHg. En pacientes con patologíacardiovascular, en ocasiones hay que llegar a una PCP de 20 mmHg o más para lograr un índicecardíaco suficiente para evitar la hipoxia tisular.

El uso de vasopresores en la sepsis merece especial mención en este capítulo, por cuanto elmanejo de fluidos se ve directamente afectado con su uso. La excesiva vasoplejia del lecho venosoproduce un efecto semejante al de un tercer espacio. Produce un estado de hipovolemia relativaque en ocasiones significa no poder obterner presiones de perfusión adecuadas a pesar degrandes aportes de volumen. Existen varios estudios en la última década que han mostrado que eluso de vasopresores en el shock séptico, básicamente noradrenalina, puede tener un efectobenéfico sobre la hemodinamia del paciente, disminuyendo los requerimientos de volumen ypreservando la función renal. Así, una vez optimizada la volemia, con una PCP cercana a 10mmHg, iniciamos precozmente vasopresores para mejorar las presiones de perfusión sinsobrecargar de volumen al paciente, lo que pudiera poner en riesgo su función respiratoria. El usode azul de metileno u otros antagonistas del óxido nítrico, el mediador final de la vasoplejia de lasepsis, también pueden ser de utilidad para revertir esta situación.

Monitorización de la reanimación:

Así como la hiperlactacidemia es clave en el diagnóstico de hipoperfusión o shock, el seguimientodel nivel de lactato arterial es el standar para evaluar la efectividad de la reanimación. La caídanormal del lactato arterial es de 0,5 mEq/h o una disminución en un 50% en 12 horas. De noseguir este patrón, el clínico debe sospechar que la reanimación no ha sido suficiente, que el focono ha sido tratado o controlado, o la presencia de una insuficiencia hepática con incapacidad demetabolizar adecuadamente el ácido láctico.

Shoemaker, en estudios retrospectivos y luego prospectivos, demostró en pacientes quirúrgicoscríticos que incrementando el índice cardíaco sobre 4,5 l/min/m2, el transporte de oxígeno sobre600 ml/min/m2 y el consumo de oxígeno sobre 170 ml/min/m2, en base a volumen e inótropos,lograba disminuir la mortalidad en forma significativa. Muchos autores han expandido estasrecomendaciones a toda la población de pacientes críticos, incluidos aquellos con sepsis. Sinembargo, lograr estas metas de reanimación en pacientes con reserva cardiovascular limitada esmuy difícil o, en ocasiones, imposible. En pacientes portadores de cardiopatía coronaria, al inducirisquemia miocárdica, el uso de inótropos puede ser deletéreo. Además, no existen estudiosrandomizados y prospectivos que revelen un beneficio concluyente al maximizar los parámetroshemodinámicos. Al contrario, un estudio multicéntrico reciente de Gattinoni y colaboradores, y queincluyó pacientes portadores de sepsis, demostró que la persecución de estas metassupranormales de reanimación no se asociaba a una mejoría en la sobrevida. Más aún, en un 55%de esos pacientes fue imposible lograr las metas propuestas. En resumen, no es nuestra conductaintentar llevar los parámetros hemodinámicos a niveles suprafisiológicos en los pacientes sépticos.

En los últimos años se ha desarrollado la tonometría para la medición de la PaCO2 gástrica y laestimación del pH intramucoso (pHi) gástrico para la determinación de isquemia esplácnica. LaPaCO2 gástrica ha demostrado ser el marcador más precoz de hipovolemia, shock e isquemia


esplácnica, lo cual puede ser extremadamente útil para iniciar precozmente medidas terapeúticaspertinentes. En pacientes sépticos, la utilizamos de regla para titular las dosis de vasopresoresque, eventualmente, pueden producir vasoconstricción e isquemia esplácnica. La recienteintroducción de la tonometría continua y el hecho de ser mínimamente invasiva ofrece ventajassignificativas como elemento de monitorización de la terapia de reanimación en MedicinaIntensiva.

Sindrome de distress respiratorio del adulto

En pacientes hipotensos con falla respiratoria, el clínico debe balancear el potencial beneficio deexpandir el volumen intravascular y mejorar la perfusión tisular contra el efecto deletéreo de lasobrehidratación sobre el pulmón, causando o agravando un edema pulmonar. De este modo, elmanejo de los fluidos en el sindrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) ha sido materia dedebate a lo largo de los últimos años. Esta controversia se centra no sólo en el tipo de fluidos ausar y en qué meta lograr, sino también en el impacto de estas medidas en la sobrevida delpaciente.

Frente a un aumento en la permeabilidad vascular pulmonar, como en el SDRA, la presiónhidrostática es el principal determinante del paso de fluidos al espacio alveolar. Existe abundanteevidencia en animales sometidos a daño pulmonar, que el mantenimiento de presiones de llenadobajas se asocia a menor edema pulmonar, menos agua pulmonar extravascular y mejorintercambio gaseoso.

Varios estudios clínicos retrospectivos y prospectivos recientes sugieren que el balance hídricopositivo está asociado a una mayor mortalidad. Además, los esfuerzos tendientes a lograr unbalance negativo, básicamente con el uso de furosemida en infusión en dosis de hasta 0,7mg/Kg/h, tendrían una mejoría en la sobrevida. En este sentido, el uso de vasopresores puedeayudar a disminuir el aporte de volumen conservando la presión de perfusión.Desafortunadamente, ningún estudio es lo suficientemente grande para demostrar un impactosignificativo del balance hídrico sobre la mortalidad.

Más importante que la elección entre un coloide o cristaloide para manejar la PCO plasmática enel paciente que está cursando un SDRA, es lograr un balance hídrico negativo. Es nuestra conductamantener la presión de capilar pulmonar más baja que sea compatible con un débito cardíaco yuna perfusión tisular adecuados. El uso de diuréticos o, en caso de fracaso, de técnicas dialíticascontinuas parece plenamente justificado para lograr esta meta.

Lecturas recomendadas

1. Rose BD. Clinical phisiology of acid-base and electrolyte disorders. McGraw-Hill, Inc. New York, 1994, pp 219-260.2. McManus ML, Churchwell KB, Strange K. Regulation of cell volume in health and disease. N Eng J Med 1995; 333:

1260-1266.3. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Physiology, 9th Ed. WB Saunders. Philadelphia, 1996, pp 183-197.4. Bugedo G. Conceptos sobre reanimación con volumen en el SIRS. En: "Sepsis y Falla Multiorgánica", de Castro J,

Hernández G (Eds). Mediterráneo. Santiago, Chile 1999, pp 341-361.5. Messmer K. Plasma substitutes. In: Care of the critically ill patient. Tinker J, Zapol WM (Eds). Springer-Verlag, New

York, 1992, pp 717-724.6. Gould SA, Rosen B, Rosen AL, et al. Hemorrhage and resuscitation. In: "Intensive Care Medicine" Rippe JM, Irwin

RS, Fink MP, Cerra FB. Little Brown & Co. Boston, 1996, pp 1878-1886.7. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with

penetrating torso injuries. N Eng J Med 1994; 331: 1105-1109.8. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of

critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276: 889-897.9. Pulmonary artery catheter consensus participants. Pulmonary artery catheter consensus conference: Consensus10. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2

Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 333: 1025-1032.11. Medel J, Baron JF. Un nuevo hidroxietilalmidón para la reposición volémica: el Elohes® 6%. Rev Esp Anestesiol

Reanim 1998; 45: 389-396.12. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic

review of randomised trials. Br Med J 1998; 316: 961-964.

CASO CLINICO 19 (Enero 2008). … · A. REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE...

Documents

Transcript of CASO CLINICO 19 (Enero 2008). … · A. REGULACION DEL AGUA CORPORAL Y DEL VOLUMEN CIRCULANTE...