UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Caso ClínicoColecistitis Aguda INTEGRANTES

García Zegarra, María AngélicaGil Angulo, Juan ManuelGonzales Avalos, Mónica ElizabethGonzalez Saravia, Iris LilianaGrau Quiroz, Yolanda EvelynGrijalba Huamanchumo, Pedro Guillermo

DOCENTE:Dr. Eduardo Sifuentes Q.

TRUJILLO – PERÚ2010

Caso Clínico

ANAMNESIS

Fecha de examen : 26/03/10 Hora: 08:30 pm Fecha de ingreso a emergencia: 26/03/10 Hora: 08:00 am Informante: El paciente, digno de crédito.

FILIACIÓN: V. M. P. E, 44 años, sexo masculino, pintor de lanchas, divorciado, con grado de instrucción hasta 4º año de secundaria, católico, nacido en Trujillo el 13/07/66, con domicilio actual en Avenida Manuel Seoane N° 207, Buenos Aires

PERFIL DEL PACIENTE:MODO DE VIDA ACTUAL:Hogar y Familia: Paciente vive actualmente con su madre de 62 años y su hermano de 37 años. Con ambos mantiene buenas relaciones interpersonales. Además tiene 3 hijos de 20, 11 y 10 años (el primero con una pareja diferente que su ex esposa) a los cuales ve regularmente pero no vive con ellos.Condiciones de vivienda: Vive en la casa de su madre que cuenta con una sola planta. Tiene paredes de ladrillo, piso y techo de cemento. Cuenta con 4 dormitorios, sala-comedor y cocina. Cuenta con luz eléctrica, servicio de agua y desagüe. Para cocinar utiliza una cocina a gas. No cría animales. Elimina la basura en bolsas cerradas las cuales el camión basurero recoge todos los días. Situación Económica: Para la manutención del hogar, gana diariamente un promedio de S/.25, pero cuando no trabaja, los gastos los asume su madre quien trabaja como auxiliar en una guardería. Paciente desconoce cuánto gana.Ocupación y actividades que desempeña: Refiere dedicarse a pintar lanchas, trabajo que realiza por temporadas de acuerdo a la oferta de trabajo. Le agrada mucho esta actividad.Recreación y actividades sociales: Se recrea saliendo a jugar vóley, fulbito, nadar en la playa o salir a tomar con sus amigos.

Hábitos: Alimenticios Frecuentemente:Desayuno: 1 taza de avena (250ml) + 2 panes solos (200g)Almuerzo: 100g de arroz + 100g menestra + 1 presa de pollo (100g) Cena: 100g de arroz + 100g menestra + 1 presa de pollo (100g)1 vez a la semana, entre su desayuno y su almuerzo suele comer “combinado”: 300g de tallarín + 50g de ceviche + 250ml de papa a la huancaínaTotal de Kcal: 2322

Sueño: Se acuesta a las 12 am. y se levanta a las 8.00am. Duerme sin interrupciones.

Adicciones: Alcohol: Desde hace 1 mes consume alcohol (cerveza) diariamente, llegando a embriagarse. Antes consumía 1 vez por semana llegando también a embriagarse.Café: No consumeDrogas: Consume cigarrillos de PBC 3 veces por semana, un promedio de 5 – 6 cigarrillos por vez.Sedantes: Alprazolam aproximadamente 1 vez al mes (condicionante al insomnio)

Descripción de un día rutinario de su vida: Se despierta a las 8.00am y y toma el desayuno. A las 9am sale a visitar a sus amigos o nada en la playa. A las 10am retorna a su casa donde duerme hasta la 1pm, hora a la que almuerza. Conversa con su familia y ve televisión hasta las 4pm, hora a la que sale a la playa a conversar con sus amigos. Retorna a las 7pm para cenar. A las 8pm sale a jugar vóley, fumar, o beber con sus amigos. Se acuesta generalmente a las 12am.

MOLESTIA PRINCIPAL:Dolor en hipocondrio derecho

ENFERMEDAD ACTUAL: T.E.: 2 días F.I.: Insidioso Curso: Progresivo

2 dai Paciente almuerza arroz con chancho y menestra. Aproximadamente 1 hora después, siente dolor tipo cólico en hipocondrio derecho que inicia levemente pero aumenta en intensidad en un lapso de 7 horas llegando a 8/10. Dolor se exacerbaba cuando caminaba o cuando respiraba profundamente. A las 8pm acude a la emergencia del HRDT donde le solicitan exámenes que refiere tuvieron resultados normales. Le aplicaron medicamentos vía EV e IM que no recuerda nombre. Retornó a su hogar con dolor de intensidad 3/10. Tomó un vaso de jugo y un paquete de galletas de soda. Dolor poco a poco fue desapareciendo.

1 dai Paciente es despertado por un dolor con iguales características que el día anterior pero con intensidad 9/10. Le impedía vestirse ya que el dolor aumentaba cuando flexionaba la pierna derecha. A las 7am acude a la emergencia del HRDT donde le aplican los mismos medicamentos que el día anterior. Dolor fue disminuyendo en intensidad llegando a 5/10 al medio día. Comió 2 tamales y 1 botella de Sporade que no aumentaron intensidad de dolor. A las 6pm retorna a su hogar con dolor que persistía con iguales características. A las 11pm acude donde el farmacéutico quien le aplica un medicamento vía EV para aliviar dolor, disminuyendo la intensidad a 2/10 en las siguientes 2 horas.

di Paciente despierta sin dolor pero al deambular reaparece con iguales características que los días anteriores pero con intensidad 9/10. Acude en ayunas a la emergencia del HRDT donde le aplican nuevamente los medicamentos del día anterior pero no alivian dolor. Es por ello que le aplican 1 ampolla de Petidina IM que le calmó el dolor a 2/10. El mismo medicamento es aplicado a las 8pm. Dolor permanece con intensidad 2/10 pero es esporádico, generalmente al realizar movimientos bruscos o respirar profundamente.

Funciones Biológicas:Apetito : ConservadaSed : Conservada Orina : color amarillo, sin mal olor, sin espuma ni sangre, sin dolor. Deposiciones : refiere no tener deposiciones desde hace 2 díasSueño : Conservado. Peso : Conservado.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS- Inmunizaciones: refiere haber recibido vacunas de infancia. Niega haber recibido vacuna contra rubéola ni antiamarílica.- Niega alergias.- Niega intervenciones quirúrgicas- Niega transfusiones y donaciones de sangre.- Niega HTA, niega DM-Diagnóstico de TBC hace 1 año en Posta de San Borja – Lima. Tratamiento completo finalizado en noviembre del 2007. Tomaba aproximadamente 12 pastillas al día.

EXAMEN FíSICO

SIGNOS VITALES:Tº : 38.2 ºC (Axilar)Pulso : 100 lat/min. Pulso radial izquierdoP.A. : 110/60 mmHg. Brazo derecho. Decúbito dorsal con cabecera a 45º.F.R. : 24 resp./min.

SOMATOMETRIA: No realizado

APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTEPaciente en aparente regular estado de salud, lúcido, ventilando espontáneamente y tranquilo. Se expresa con palabras. En buen estado de hidratación, regular estado nutricional y buen estado de higiene. Se encuentra en decúbito dorsal con cabecera a 0º preferencial, conectado a una vía de NaCl 9/1000.

PIEL Y ANEXOS: Piel: Trigueña, normoterma, húmeda, gruesa, suave, elástica.Pelo: cabello negro, lacio, corto, de buena implantación, de distribución androide y abundante cantidad.Uñas: Manos: Lisas, pálidas, cuadradas, bien adheridas al lecho ungueal, transparentes, con bordes libres sin lesiones evidentes, recortadas, con ángulo de 160º aproximadamente, buen estado de conservación, con llenado capilar < 2’’Pies: Transparentes, rosado claro, cortas, forma rectangular, bordes regulares, bien adheridas a lecho ungueal, buen estado de conservación.

ABDOMEN:Inspección: Plano. No movimientos peristálticos ni palpitaciones visibles. Cicatriz umbilical invertida, centrada en línea media del cuerpo. No se observa retracciones, masas, tumoraciones o herniaciones. No se observa circulación colateral. Auscultación: Ruidos hidroaéreos de 5 ruidos/min, de tono disminuido. No soplos arteriales. No soplos venosos. Se ausculta el pulso aórtico abdominal.Percusión: Timpanismo en los 4 cuadrantes abdominales. Área de matidez hepática no fue posible su identificación por ligero dolor. Área de matidez esplénica no identificable.Palpación:Superficial: Abdomen plano, duro, no depresible, con notable resistencia de pared muscular. Ligero dolor en hipocondrio derecho. Profunda: Dolor a nivel de hipocondrio derecho. No se pudo buscar órganos intraabdominales por palpación debido a dolor. Signo de Murphy y de rebote positivos.

INDICACIONES

26/03/10 14.50 horas

Reposo a 30°.NPOCFVBHEDextrosa 5% AD 600ccHipersodio 01 ampolla 45 gotas/minKalium 14.9% 01 ampollaPetidina 100mg 1/3 ampolla EV dividido en 10cc pasar lento PRN dolor intensoRanitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h

SS Hmg, Hto, Glicemia, Creatinina, TAC Abdominal

26/03/10 21.00 horas

Reposo a 30°.NPOCFVBHEDextrosa 5% AD 600ccHipersodio 01 ampolla 45 gotas/minKalium 14.9% 01 ampollaPetidina 100mg 1/3 ampolla EV dividido en 10cc pasar lento PRN dolor intensoGentamicina 100mg c/24hRanitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h

EXÁMENES AUXILIARES

Glucosa : 86 mg/dLCreatinina : 1 mg/dLAmilasa : 88 U/LHematocrito : 41 %

Leucocitos: 13.000/mL Ab: 2 Seg: 85 Eo: 0 B: 0 M: 0 L: 13

TAC ABDOMINALVesícula biliar edematosa con refuerzo parietal y elementos lineales densos que atraviesan la pared. Hallazgos sugerentes de colecistitis aguda.Apendicitis aguda

Intervención Quirúrgica

Dx. Preoperatorio: Colecistitis alitiásica aguda

HOJA DE ANESTESIA

Técnica anestésica: General BalanceadaAgente principal: SevofluranoAgente secundario: Fentanilo + Pentothal.Otros agentes: Vecuronio.Intubacion: OT Tubo Nº: 7.5Cuff: Si.

INDUCCIÓN:Fentanilo 200ugPentothal 300mgVecuronio 8mg

MANTENIMIENTOSevoflurano (SEVORANE) 3 %

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:Colecistectomía

Incisión Subcostal

• Perforación de pared vesicular de salida con cuerpo extraño

• Pared vesicular engrosada, edematosa con fibrina en regular cantidad.

HALLAZGOS

Colecistitis aguda perforada complicada con una peritonitis

localizada aguda

Colecistitis alitiásica agudaDx. Preoperatorio:

Dx. Postperatorio:

INDICACIONES

27/03/10 01.40 horas

ReposoNPOCFV c/6 horasNaCl 9/1000 x 1000cc 40 gotas/ minClindamicina 60mg EV c/24 horasGentamicina 160mg EV c/24 horasTramadol 100mg EV c/8 horasOndansetron 4mg EV c/8 horasRanitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h

27/03/10 07.00 horas

DeambulaciónNPOCFV c/6 horasNaCl 9/1000 x 1000cc 40 gotas/ minClindamicina 60mg EV c/24 horasGentamicina 160mg EV c/24 horasTramadol 100mg EV c/8 horasOndansetron 4mg EV c/8 horasRanitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 hMetroclopramida EV c/8 horas

EVOLUCIONES

27/03/10 10.24 horas Cama 114-A

Paciente varón de 41 años de edad, con dolor tipo cólico en hipocondrio derecho desde hace 3 días, con diagnóstico preoperatorio de Colecistitis alitiásica aguda, a quien se le practicó Colecistectomía convencional + CGOP (1hora 45 mins) y con diagnóstico postoperatorio de Perforación vesicular por cuerpo extraño (espina).

S: Desde el día anterior sin ingerir alimento (NPO). En decúbito dorsal preferencial, con vía parenteral de NaCl 9/1000 en dorso de mano izquierda. No ha recibido medicamentos (Gentamicina, Ranitidina, Tramal). Con herida subcostal derecha de 10 cm de longitud, cubierta por gasa y esparadrapo. Presenta dolor tipo hincada en herida operatoria y en hipocondrio derecho con intensidad de 5/10 esporádicamente, sobre todo cuando deambula o realiza movimientos bruscos. No vómitos ni nauseas. No expulsa gases. Refiere tener mucha sed. Refiere miccionar con dificultad debido a dolor abdominal.

O: T: 36.5°C, Pulso: 74/min, FR: 20/min, PA: 100/60 mmHg. Paciente ventila espontáneamente. En regular estado de salud, mal estado de hidratación, regular estado de nutrición, lúcido, orientado en tiempo y espacio, colaborador. Mucosa yugal seca. Persiste rigidez abdominal, doloroso a la palpación en herida e hipocondrio derecho. Timpanismo en 4 cuadrantes. RHA 9/min.

A: Paciente en su 1er día de postoperatorio, con dolor moderado en herida operatoria y zona manipulada debido a no haber recibido medicación

P: Aplicar medicamentos y seguir con las indicaciones.

28/03/10 09.15 horas Cama 114-A

Paciente varón de 41 años de edad, con dolor tipo cólico en hipocondrio derecho desde hace 3 días antes de ingreso, con diagnóstico preoperatorio de Colecistitis alitiásica aguda, a quien se le practicó Colecistectomía convencional + CGOP (1hora 45 mins) y con diagnóstico postoperatorio de Perforación vesicular por cuerpo extraño (espina).

S: Paciente permanece en NPO. En decúbito dorsal opcional, con vía parenteral de NaCl 9/1000 en dorso de mano izquierda, con Clindamicina, Gentamicina, Tramal y Ranitidina. Con herida subcostal derecha de 10 cm de longitud, cubierta por gasa y esparadrapo. Presenta dolor tipo hincada en herida operatoria con intensidad de 2/10 esporádicamente, especialmente al realizar movimientos bruscos. No vómitos ni nauseas. Expulsa gases. Deambula y micciona sin problemas.

O: T: 37.4°C, Pulso: 75/min, FR: 21/min, PA: 110/60 mmHg. Paciente ventila espontáneamente. En regular estado de salud, buen estado de hidratación, regular estado de nutrición, lúcido, orientado en tiempo y espacio, colaborador. Persiste rigidez abdominal, doloroso a la palpación profunda en herida operatoria. Timpanismo en 4 cuadrantes. RHA 12/min.

A: Paciente en su 2do día de postoperatorio, con dolor leve en herida operatoria. Se encuentra recibiendo medicación. Evolución favorable.

P: Alta con indicaciones.

INDICACIONES

28/03/10 09.30 horas

Dieta completaClindamicina 30mg VO c/8 horas x 5 díasCiprofloxacino 50mg VO c/12 horas x 5 díasMosaprida 5 mg VO c/8 horas x 4 díasTramadol 50mg VO c/12 horas x 4 díasControl por consultorios externos (7 días)

Colecistitis Aguda

Cuello

Cuerpo

Fondo

DEFINICIÓN

7 – 10 cm

2.5 – 3 cm Volumen: 30ml

Mod. Distensión: 50- 60mlObs. Aguda: 200 - 300ml

Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con

defensa abdominal y fiebre de más de 37,5°C.

INCIDENCIA•5- 10 % de los abdomenes agudos.

•+ en ♀ •> 50 años

ETIOLOGÍA

Litiásica (90%)

Alitiásica (10%)

Obstrucción de cístico + sobreinfección de bilis vesicular

E. coli, Klebsiella y anaerobios (Bacteroides fragilis y Clostridium)

Multifactorial: pacientes críticos como quemados, politraumatizados o con Nutrición Parenteral prolongada

El 50 % son colecistitis gangrenosas Son más graves que las litiásicas.

CLÍNICA•Antecedente de cólico hepático o biliar•Presenta dolor tipo cólico en

HD/Epigastrio irradiado a escápula derecha, que no cede fácilmente con analgésicos.

•Se puede acompañar de náuseas o vómitos.

EXPLORACIÓN

•Febril (38-38.5º C)•Puede haber Ictericia (10%) por

coledocolitiasis asociada o compresión de la vía biliar (Sd. de Mirizzi).

•En el abdomen se encuentra dolor a la palpación en HD con defensa

•Peritonismo localizado con Signo de Murphy positivo.

•En el 30 % de los casos se puede palpar la vesícula distendida.

Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabéticos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS•Hemograma•Bioquímica con amilasa•E. Coagulación •Rx tórax y abdomen. •Analítica:

-Leucocitosis 12.000- 15.000 con desviación izquierda. Si es > 20.000 sospechar complicación grave (colecistitis gangrenosa, abceso perivesicular o colangitis). - Bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT y GPT (10%), y de forma inconstante también Fosfatasa Alcalina y Amilasa >1000 U/dL (no siempre se acompaña de pancreatitis con alteraciones morfológicas). - Rx tórax: solicitar en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y para descartar otros cuadros como úlcus péptico perforado. - Rx de Abdomen: podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreáticas que apoyen la existencia de una pancreatitis; y signos como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fístulas colecisto entéricas.- Ecografía: Técnica de elección en Urgencias. Debemos solicitarla una vez recibidas la analítica y radiografía, con un cuadro clínico compatible y habiendo excluído otros posibles diagnósticos que no necesiten esta prueba.El diagnóstico de colecistitis aguda es clínico (fiebre, dolor en HD

y antecedente de cólico hepático) en más del 50% de los enfermos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL•Patología biliar: cólico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de

causa no litiásica.•Patología hepática: hepatitis aguda, abceso hepático. •Patología Gastrointestinal: gastritis, ulcus péptico sintomático o

perforado, obstrucción Intestinal.•Pancreatitis Aguda •Otros: IAM, neumonía de LID, etc.

COMPLICACIONES•Colecistitis enfisematosa 1%. Gérmenes productores de gas:

Clostridium welchii o perfringens. Instauración brusca, de curso rápido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortalidad). Puede verse gas intra y perivesicular.

•Colecistitis gangrenosa o perforada 10%Local: Presenta Fiebre > 38.5º C y Leucocitosis > 20.000. Sepsis grave por gérmenes Gram negativos. Libre: peritonitisEntérica: a colon o estómago presenta "mejoría" clínica brusca y se puede observar aerobilia. Empiema vesicular: 1-5 % de las colecistitis. Colección de pus intravesicular. Produce Sepsis grave por gérmenes Gram negativos.

TRATAMIENTOMédico

Quirúrgico

•Dieta Absoluta y sueroterapia.•Analgesia parenteral (No poner Mórficos porque pueden producir

espasmo del esfinter de Oddi). •Protección gástrica: Ranitidina 50 mg. iv/8h •Antibióticos: Amoxicilina/ Clavulánico 1-2 gr iv c/8 h ó Piperacilina/

Tazobactam 4/0.5 gr iv c/8 h. En los casos graves se puede añadir Metronidazol 500gr iv c/8h o cambiar a Imipenem 500 mg iv c/6h

Urgente: Indicaciones Colecistitis Complicada Colecistitis Alitiásica

Urgencia diferida: todas las colecistitis agudas dentro de periodo de 48-72h. desde el inicio de la clínica. Es la modalidad de elección.Colecistectomía diferida: debe reservarse para las colecistitis agudas no complicadas de más de 72 h de evolución. Colecistostomía percutánea: drenaje percutáneo de la vesícula guiado por Eco / TAC utilizando anestesia local. Indicaciones: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la cirugía (Edad, enfermedades asociadas).

10% colecistectomías x colecistitis

SEVOFLURANO

• Es un éter de fluorometil 2,2,2,-trifluoro-1 (trifluorometil) etilo.

• Líquido claro, incoloro a T° amb., no inflamable ni explosivo en mezclas con aire u O2.

• FARMACODINAMIA: Vía inhalatoria, produce pérdida de conciencia.

SEVOFLURANO

FARMACOCINÉTICAPoco soluble en sangre → inducción y recuperación rápidas.Depresión Resp. dosis dependiente.Biotransformación del 3% del fármaco absorbido.Metabolismo Hepático (CYP2E1), liberando fluoruro inorgánico. Generación de metabolitos tóxicos (metab. A) rel. a Necrosis Hep. y Renal. Se excreta por vía pulmonar en forma inalterada (40%) y por vía renal formando metabolitos.

Aplicación clínica: • Anestesia extrahospitalaria, x rápida recuperación de

conciencia.• Anestesia inh. En niños → Olor agradable, no hay escozor (no

irritación de vía resp.).• Útil en pctes. con tendencia a la isquemia miocárdica x no

prod. Taquicardia a pesar de hipotensión.

• RAM:• Cardiovasc. → Hipotensión. x

vasodilatación.• Resp. → ↓ Ventilación dosis

dependiente.• Sist. Nerv. → Presión Intracraneal.• Musc. → Relajación de músculo

estriado y potenciación de bloqueadores neuromusculares.

• Riñón → Compuesto A. Nefrotoxicidad.

SEVOFLURANO

Contraindicaciones:• Hipersensibilidad al sevoflurano.• Antecedente de hipertermia.• Uso en gestantes.• Uso durante lactación: fluoruro se excreta por leche

materna.• Uso pediatrico: aceptado.• Uso geriatrico: aceptado.• Uso en IR: mayor riesgo de nefrotoxicidad.

DOSIS: Inducción: concentraciones 8%, con tiempo de

inducción de 35 s. a 2min.Mantenimiento: concentraciones de 0.5 a 3%.

SEVOFLURANO

PENTOTHAL

• Es un barbitúrico hidrosoluble de acción ultracorta. Potente efecto hipnótico.

• FARMACODINAMIA: Actua sobre complejos recep. GABA-A, estimulando su actividad inhibitoria, lo cual aumenta la conducción del cloro a través de la menbrana cel. Postsináptica produciendo inh. de neurona postsináptica.

PENTOTHAL

FARMACOCINÉTICAAdm. Vía EV.Se liga 85% a prot. Plamáticas.Gran liposubilidad. Atraviesa BHE prod. perdida de conciencia en 10 a 20 s. Duración de la Acción: de 20 a 30 min.T1/2: 7.4-10.6 h. Metabolismo Hepático rápido.Posee metabolito activo: pentobarbital Excreción renal.

Aplicación clínica: • Buen anestésico de base (antes de administrar otros

anestésicos).• AG para procedimientos breves.• Manejo de crisis convulsivas.• Hipertensión endocraneana.

RAM:• Sobredosis• Ansiedad, somnolencia prolongada,

amnesia retrograda, delirio agudo, nerviosismo, inquietud.

• Taquicardia, arritmias.• Náuseas y vómitos, diarrea.• Insuf. Renal.• Depresión Resp. (apnea momentánea

después de inyección), laringoespasmo, broncoespasmo.

PENTOTHAL

CI: Hipersensibilidad a barbitúricosCrisis asmáticaPorfiria.

DOSIS: Admin. EV exclusiva: Sol. Al 2-2.5%. AG: Inducción: 50-70mg. A intervalos de 20 a 40s., EV lenta.Mantenimiento (operaciones cortas): sol. al 0.2-0.4% EV continua.

PENTOTHALInteracciones:• Potencia efecto depresor de sedantes, hipnóticos, antihistaminicos, narcóticos, fenotiazinas, BZD y alcohol.•Depresores de SNC: riesgo de mayor depresión.•Agentes que producen hipotermia: incrementan hipotermia.•Diuréticos antihipertensivos: mayor riesgo de hipotensión.

FENTANILO

DESCRIPCIÓN

• El fentanil es un opioide sintético agonista relacionado con las fenilpiperidinas con el nombre químico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide citrato

• El citrato de fentanil es un potente narcótico analgésico de 75-125 veces más potente que la morfina

• Opioide derivado de la morfina.• 100 veces más potente que la morfina • Acción corta.• Altamente liposoluble (eliminación prolongada)• Gran depresión respiratoria• Hipotensión y bradicardia relacionada con la

dosis.• Adm. lentamente produce buena estabilidad CV.• Gran analgesia

FENTANILO

MECANISMO DE ACCIÓN

Se relaciona con la existencia de receptores opioides estereoespecíficos

presinápticos y postsinápticos en el SNC y otros tejidos. Los oipoides

imitan la acción de las endorfinas por unión a los receptores opioides

interferiendo con la liberación de los neurotransmisores.

Farmacocinética y Metabolismo

• El fentanilo posee una biodisponibilidad del 92% cuando es administrado en forma transdérmica, y de 50% por vía bucal.

• Tiene un 85% de aderencia a las proteínas y una vida media de 7 horas.

• El 60% se los excreta por vía urinaria.

S.N.C.:Analgesia, Euforia, Sedación, Miosis, Depresión del reflejo de la tos, Náuseas y vómitos.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:•Bradicardia.•Dilatación arteriolar y venosa.•Libera histamina.

SISTEMA RESPIRATORIO:•Disminuye la frecuencia respiratoria.•Disminuye el volumen minuto.

EFECTOS FARMACOLOGICOS:

INDICACIONES Y USO

Analgésico auxiliar, en anestesia general y regional.

Agente anestésico, en pacientes de alto riesgo.

Como premedicación anestésica.

Agente auxiliar en el mantenimiento de la anestesia general y regional, en asociación con un neuroléptico.

Analgesia en el postoperatorio inmediato.

Analgésico en el dolor crónico, de origen neoplásico, en la forma farmacéutica de parche transdérmico.

Precauciones• Regular las dosis en pacientes debilitados y ancianos.

• La anestesia epidural o medular, puede bloquear los nervios intercostales y deprimir la función respiratoria.

• El uso conjunto con tranquilizantes como droperidol, se relaciona con descenso o elevación de la presión arterial.

• En pacientes con dificultad respiratoria, como sucede en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disminuye la capacidad ventilatoria.

• Es indispensable analizar la función hepática y renal antes de administrar el fármaco.

• La bradicardia puede controlarse con atropina.

• La rigidez muscular, inducida por el agente opiáceo, depende de la dosis y la velocidad de administración.

DosisIntravenoso/intramuscular: 25-100 mg (0.7-2 mg/kg)

Inducción: Bolus IV 5-40 mg/kg o infusión de 0.25-2 mg/kg/min. para menos de 20 minutos.

Mantenimiento: IV, 2-20 mg/kg; Infusión, 0.025-0.25 m g/kg/min.

Anestésico solo: 50-100 mg/kg (dosis total), o infusión, 0.25-0.5 mg/kg/min.

Transmucosa oral: 200-400 mg (5-15 mg/kg) cada 4-6 horas.

Transdérmico: 25-50 mg/hr inicialmente; 25-100 mg/hr mantenimiento.

Intratecal: 10-20 mg.

Epidural: 50-100 mg.

VECURONIO

Mecanismo de Acción

Bloquea el proceso de transmisión entre las terminaciones nerviosas motoras y el músculo estriado, por unión competitiva con acetilcolina a

receptores nicotínicos, localizados en la región de la placa motora terminal

del músculo estriado. No provoca fasciculaciones musculares.

Farmacocinética y Metabolismo

• El vecuronio se fija poco a las proteinas plasmática, aproximadamente en un 30 %.

• Es metabolizado en el hígado por La eliminación renal tiene un papel menos importante. Se elimina del 20 al 30 % por la orina.

• La vida media de eliminación del vecuronio es de 116 minutos.

Indicaciones Terapeúticas

• Coadyuvante de anestesia general para facilitar intubación endotraqueal y para conseguir relajación de musculatura esquelética durante cirugía.

• Debe utilizarse en el shock, pacientes coronarios, hipertensión arterial y en alérgicos.

• En pacientes con insuficiencia hepática y colestasis debe utilizarse con prudencia y siempre con monitorización debido a su metabolismo hépático.

Precauciones

• Insuficiencia renal.

• Insuficiencia hepática.

• Obesidad.

Reacciones Adversas

• Bloqueo neuromuscular prolongado• reacción pruriginosa o eritematosa en el

lugar de inyección• reacciones anafilácticas/anafilactoides

(broncospasmo, trastornos cardiovasculares).  

Contraindicaciones• Hipersensibilidad conocida.

Dosis y Administración• Adulto: 70 - 100 mg/kg. Produce una

duración de unos 40 minutos.

• Perfusión: 1 - 2 mg/kg/minuto. Se recomienda el uso de monitorización de la curarización con vecuronio Las dosis deben reducirse un 30% en el paciente anciano.

• El vecuromio es facilmente antagonizado por la neostigmina.

MUCHAS GRACIAS