ContenidoAnamnesis...................................................................................................................................2

Datos de Filiación...................................................................................................................2

Motivo de Consulta:..............................................................................................................2

Enfermedad Actual................................................................................................................2

Revisión Actual de Aparatos y Sistemas..............................................................................2

Patológicos..............................................................................................................................3

Antecedentes Patológicos Familiares...................................................................................4

Examen Físico............................................................................................................................4

Signos Vitales.........................................................................................................................4

Medidas antropométricas.....................................................................................................5

Examen físico General...........................................................................................................5

Examen físico regional..........................................................................................................5

Diagnóstico.................................................................................................................................8

Signos Y Síntomas..................................................................................................................8

Agrupación Sidrómica...............................................................................................................8

Diagnóstico Diferencial.........................................................................................................9

Diagnóstico Presuntivo:.......................................................................................................10

Exámenes De Laboratorio......................................................................................................10

Rx de Tórax PA........................................................................................................................14

Diagnóstico Definitivo.............................................................................................................14

Tratamiento……………………………………………………………………………………..15

Bibliografía………………………………………………………………………………………15

Presentación de Caso Clínico

AnamnesisDatos de Filiación

Nombre: NN Edad: 66 años Género: Femenino Fecha de Nacimiento: 07/10/1949 Etnia: Mestiza Estado civil: Soltera Ocupación: Agricultura Lugar de nacimiento: Penipe Religión: Evangélico Residencia actual: Chillanes/Tiquiguis Residencia habitual: Bolívar Residencia Ocasional: Ninguno Instrucción: Primaria incompleta Dirección: Barrio Los Rosales Teléfono: 0983316772 Número de historia: 46067982 Fecha de ingreso: 2015/12/07

Motivo de Consulta:Tos

Disnea

Enfermedad Actual:

Paciente refiere que como fecha real 15 días y como fecha aparente 5 días, presenta tos continua de moderada intensidad sin causa aparente con expectoración verdosa de difícil eliminación, disnea de grandes esfuerzos que evoluciona a medianos y a pequeños esfuerzos, cianosis peribucal y distal, el mismo que se acompaña de dolor torácico tipo pleurítico que aumenta con los movimientos respiratorios y con la tos, acompañado de alza térmica no cuantificada, por lo que acude por consulta externa a control de su patología donde médico tratante decide su ingreso.Paciente al momento refiere disminución de la sintomatología.

Revisión Actual de Aparatos y Sistemas Piel y faneras: sin patología aparente. Órganos de los sentidos: sin patología aparente Respiratorio: Lo referido en la enfermedad actual Cardiocirculatorio: sin patología aparente.

Gastrointestinal: sin patología aparente Genitourinario: sin patología aparente Anoperineal: sin patología aparente. Endocrino-metabólico: sin patología aparente Hemolinfático: sin patología aparente Osteomuscular: sin patología aparente Neurológico: cefalea holocraneana tipo opresivo de aparición insidiosa, de mismo tiempo

de evolución de la enfermedad actual, de intensidad moderada, sin causa aparente, que dura 30 minutos aproximadamente.

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos• Síndrome depresivo diagnosticado hace 1 año en tratamiento con Clonazepam 8 gotas al día

Alergias

• No refiere

Quirúrgicos

• No refiere

Traumatológicos:

• No refiere

Antecedentes Patológicos Familiares Padre fallecido a los 75 años, por cáncer de próstata Hermana de 55 años presenta cáncer al hígado Hermano 48 años presenta cáncer de próstata

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Menarquia: 13 años de edad.

Telarquía: 13 años de edad.

Pubarquía: 13 años de edad.

Menopausia: 50 años de edad.

FUM: Diciembre de 1999.

Ciclos menstruales: Regulares

Duración: 4 -5 días

Cantidad: moderada

Flujo: normal.

Inicio de vida sexual: 24 años de edad.

Compañeros sexuales: 2

Embarazos:4

Abortos: 0

Cesáreas: 0

Hijos vivos: 4

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos

Alimentación: 3 v/d, con predominio de frutas y verduras Micción: 3 v/día, 3 v/noche Deposición: 1 vez al día Sueño: Promedio 6 horas al día Alcohol: No refiere Tabaco: No refiere Drogas: No refiere Tóxicos: No refiere

Condiciones socioeconómicas

Paciente vive en casa propia, de construcción mixta, vive sola, cuenta con 1 habitación, baño, sala, cocina, cuenta con todos los servicios básicos excepto gas por lo que cocina con leña, no posee animales intradomiciliarios.

La fuente de ingresos económicos depende exclusivamente de la paciente.

Fuente de información: Directa

Examen FísicoSignos Vitales

Presión arterial: 110/60 mmHg Pulso: 92 lpm

Frecuencia cardíaca: 92 lpm Frecuencia respiratoria: 22 rpm Temperatura axilar: 37,9°C Sat O2 con 3 litros: 94%

Medidas antropométricas Talla: 1,42m Peso: 42,7 kg IMC: 21 (Normal)

Examen físico GeneralPaciente orientado en tiempo, espacio y persona, de biotipo constitucional asténico, hidratado, febril.

Apariencia general: Regular

Actitud: Decúbito dorsal activo

Piel y faneras

Piel: seca y descamativa, elasticidad y turgencia disminuidas.

Pelo y Cuero cabelludo: Largo, negro con canas de implantación cóncava, delgado de difícil desprendimiento

Pestañas: cortas, de color negro, escasas, implantación normal, de difícil desprendimiento.

Cejas: color negro con cabeza, cuello y cola, de difícil desprendimiento.

Uñas: Aspecto hiperquerátosicas, forma convexa, implantación normal, color rosado pálido, llenado capilar 2 segundos

Examen físico regionalCABEZA:

Inspección

Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. Se observa cicatriz 3 cm de longitud aproximadamente, de bordes regulares, en región parietal derecha

Palpación

No se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos

OJOS:

Párpados: presencia de siringoma

Córnea: redondeada, brillante.

Escleras: anictéricas

Conjuntivas: rosadas.

Pupilas: Isocóricas normoreactivas a la luz y a la acomodación, reflejos consensuales presentes

OÍDOS

Pabellón auricular de forma, tamaño e implantación normal

Conducto Auditivo externo permeable,

NARIZ

Pirámide nasal de forma e implantación normal

Fosas nasales permeables

Tabique nasal sin desviación

BOCA:

Mucosas orales: Húmedas, cianóticas

Labios: cianosis peribucal

Lengua: Húmeda de tamaño y movilidad normal

Piezas dentales: Incompletas superiores e inferiores, estado de higiene bueno.

Paladar: forma, tamaño y color normal.

Orofaringe: amígdalas no congestivas, no hipertróficas

CUELLO:

Corto, sin adenopatías, con movimientos activos y pasivos conservados, danza carotidea presente, ingurgitación yugular bilateral a 45º, Tiroides OB.

TÓRAX:

Inspección: Simétrico, retracciones intercostales y subcostales derecha

Palpación: Elasticidad normal, no doloroso.

CORAZÓN:

Inspección: Ápex visible

Palpación: Ápex palpable

Percusión: Matidez en área cardiaca conservada

Auscultación: R2 aumentado en intensidad en foco pulmonar

PULMONES:

Inspección: Movimientos respiratorios aumentados

Palpación: Expansibilidad disminuida de pulmón derecho, frémito aumentado en bases pulmonares

Percusión: matidez en bases pulmonares de predominio en pulmón derecho

Auscultación: Roncus diseminados en ambos campos pulmonares, estertores basales

ABDOMEN:

Inspección: latido epigástrico

Palpación: hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal, abdomen suave, deprecible, no doloroso a la palpación superficial y profunda

Percusión: Timpanismo

Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.

REGIÓN LUMBAR:

Inspección: Normal, presencia de cicatriz de aproximadamente 2 cm de longitud, bordes regulares.

Palpación: No doloroso

Percusión: Puñopercusión negativa

INGUINOGENITAL

No valorado

ANOPERINEAL

No valorado

EXTREMIDADES

Extremidades superiores: No edemas, pulsos distales presentes, deformidades de articulación interfalángica distal e intermedia

Extremidades inferiores: Simétricas, sin edema con presencia de pulsos distales, uñas hiperqueratósicas

EXAMEN NEUROLÓGICO

• Psíquico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.

• Paciente con GLASGOW 15/15 motor 6, ocular 4 y verbal 5.

• No signos de focalidad neurológica

• Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades.

• ROTs normoreflexia.

• Control de esfínteres positivo.

• Babinsky negativo

Diagnóstico

Signos Y Síntomas Síntomas:tos, expectoración, disnea, dolor precordial, astenia, cefalea, alza térmica no

cuantificada Signos:frecuencia cardiaca de 92, Frémito aumentado, estertores, expansibilidad

pulmonar disminuida en bases, danza carotídea, ingurgitación yugular, latido epigástrico, hepatomegalia, piel seca, cianosis, temperatura de 37.9, uñas hiperqueratosicas

Agrupación Sidrómica

Síndrome Respiratorio

Tos Disnea Expectoración verdosa Cianosis Astenia Taquipnea

Disminución de la expansibilidad en bases pulmonares Frémito aumentado Estertores Dolor torácico tipo pleuritico

Síndromes Cardiovasculares

Disnea

Danza carotidea

Ingurgitación yugular

Latido epigástrico

Hepatomegalia

Cianosis

Astenia

Síndrome Dermatológico

Piel seca y descamativa Onicomicosis Siringoma

Síndrome Principal: Síndrome respiratorio

Diagnóstico Diferencial EPOC con predominio de Enfisema

Tos persistente

Expectoración

Cianosis

Disnea

Taquipnea

EPOC con predominio de Bronquitis

Tos

Expectoración

Disnea

Alza térmica

Dolor precordial

Dolor de cabeza

Neumonía

Tos

Expectoración

Disnea

Alza térmica

Taquipnea

Estertores

Insuficiencia Cardiaca

Hepatomegalia

Ingurgitación yugular

Latido epigástrico

Disnea

Estertores

Diagnóstico Presuntivo:insuficiencia cardiaca derecha, onicomicosis,EPOC Sobreinfectado, corpulmonale crónico

Exámenes De Laboratorio

Biometría hemática Fecha: 2015/12/07 Hora: 10:21

Biometría Hemática Valores de Referencia

Leucocitos 8.00 4,5-10

Hemoglobina 16.7 14-18

Hematocrito 51.2 42-52

Volumen Corp. Medio 94 81-99

Concentración media de hemoglobina 30.8

Corp. Media de Hemoglobina 32.6 32-36

Diametro glob. Medio 12.5

Volumen medio plaquetario 7.2 7.4-10.4

Monocitos % 0.53 0.3-0.8

Eosinófilos % 0.48 0.9 - 2.9

Linfocitos% 1.60 1.1-3.2

Basófilos % 0.1 0.2-1

Química Sanguínea Fecha: 2015/12/07 Hora: 10:43

Valores de Referencia

UREA 40 10 - 50

BUN 19 4 - 22

Creatinina 0.8 0.7 - 1.2

Ácido Úrico en suero 4.1 3.4- 7

Glucosa Basal 109 70-100

Colesterol 172 135 - 200

Triglicéridos 142 44-135

Bilirrubina Indirecta 0.08 0.21-0.8

Bilirrubina Directa 0.12

Bilirrubina Total 0.20 0-1.1

ALT 13 0-33

AST 15 0-33

Fosfatasa Alcalina 86 0-270

GGT 14 8-61

Proteínas Totales 5.9 6.6-8.7

Albúmina 3.7 3.5-5.5

HDL-Colesterol 49.10 35-65

LDL- Colesterol 94 0-130

Electrolitos Na 142.0 135-155

Electrolitos K 3.8 3.5-5.5

Electrolitos Cl 108 94-110

Uroanálisis Fecha: 2015/12/08 Hora: 9:34

Uroanálisis de RutinaColor AMARILLOAspecto NEGATIVODensidad 1.024PH 5.5Glucosa NEGATIVOCetonas NEGATIVOBilirrubinas NEGATIVONitritos NEGATIVOHemoglobina NEGATIVOLeucocitos en Orina 75 Proteínas +-Urobilinógeno NORMALPiocitos 6 - 10Hematíes 2 - 4Bacterias 460.2Moco 28.64Células Epiteliales 4 - 6

Gram de orina: Positivo para Gram NegativosElectrocardiograma. Fecha: 2015/10/13 Hora: 8:40

Interpretación:

F: 68 lpm

R: Sinusal

E: 120º

I: “P-R” 0,20 ms, “Q-T” 0.36ms, “R-R” regular

C: Presencia de “R” prima en V2 (bloqueo de rama derecha)

O: “P” picuda en DI, DII, DIII y aVF, Onda “T” negativa en V2, V3, V4, “S” profunda en V3

S:“S-T”normal, “P-Q” isoeléctrico.

Rx de Tórax PA

Radiografía de Tórax PA, muestra estructuras óseas normales, desviación de esófago, trama bronquial radiopaca diseminada en ambos campos pulmonares, se evidencia cardiomegalia.

Ecocardiografía 14 ∕12 ∕2015 07:00

Ritmo sinusal Mala ventana acústica Contractilidad global y segmentaria de VI y VD conservados Aparato Valvular Aórtico con ligera calcificación pero sin gradiente importante VD: 44mm AD: 52x46mm DG:FEVI: 69%

o Disfunción diastólica grado I ∕ IV en VIo Insuficiencia aórtica, mitral y tricuspidea ligerao Cavidades derechas dilatadas

o HTP moderada con PSAP 51mmHg

Diagnóstico Definitivo EPOC sobeinfectado Cor pulmonale crónico secundario a EPOC Insuficiencia cardiaca derecha IVU Onicoicosis

Tratamiento

Fármaco Presentación Vía de Administración

Dosis

Ceftazidima Frasco IMV 1g TIDClindamicina Ampolla IMV 600mg ∕4 ml TIDHidrocortisona Ampolla IMV 500 mg QDOmeprazol Ampolla IV 40mg QDHeparina de Bajo peso molecular

Ampolla SCT 0.40ml QD

Potasio cloruro Ampolla INY Sol. 2mEq∕ml BID

10ML Amp: 10mlDextrosa al 5%Sol. Salina al 0.9%

Frasco Sol. 5% Fcos. 1000ml

Oxígenoterapia 3lts por minuto

Bibliografía: