Presentacin de PowerPoint

Facultad de Ciencias MdicasEscuela de MedicinaCtedra de Farmacologa ClnicaUniversidad Central del EcuadorCaso clnicoENFEMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO.ALUMNOS: SOLIS CAROLINASOTO PAOLASUATUNCE CRISTINATAPIA KARINAURBANO ANDRSVACA FRANKLINHIDALGO VERNICAVSQUEZ WILLIAM

ANAMNESISDATOS DE FILIACIN Nombres: NNEdad: 60 aos.Gnero: Varn.Raza: Mestizo.Estado civil: Casado.Instruccin: Primaria completa.Profesin: Ninguna.Ocupacin: Conserje en empresa privada.Religin: Catlica.Lateralidad: Diestro. Lugar de nacimiento: Quito.Lugar de residencia: Quito Sector el Pintado.Grupo sanguneo: O+HISTORIA CLNICA

ANAMNESISAPP: CLNICOS: HTA hace 15 aos en tto con enalapril 20 mg una vez al da.TRAUMTICOS: No refiere.QUIRRGICOS: Colecistectoma hace 20 aos.

APF: Padre con HTA, Madre fallece con Ca gstrico hace 20 aos.

TRANSFUSIONES: No refiere.ALERGIAS: MEDICAMENTOS: NEGATIVOAMBIENTALES: NEGATIVOALIMENTOS: NEGATIVOMOTIVO DE CONSULTAHalitosis, pirosis, regurgitacin y dolor torcico.ENFERMEDAD ACTUALPaciente refiere que desde hace unos 6 meses presenta halitosis, acompaado de pirosis que inicia en el epigastrio y asciende por el centro del trax y alcanza la faringe, teniendo sensacin de cuerpo extrao a ste nivel; refiere que la sintomatologa se presenta en cualquier momento del da, pero es ms frecuente tras la ingesta y al estar acostado, especialmente cuando la ingesta ha sido reciente o al agacharse. Paciente refiere disfagia para slidos y sensacin de ahogamiento nocturno en la ltima semana, motivo por el cual acude a sta casa de salud.HBITOSHBITOSALIMENTARIO3 VECES AL DA (ingesta de caf todos los das).MICCIONAL 4 VECES AL DADEFECATORIO2 VECES AL DAMEDICAMENTOS Enalapril 20 mg ALCOHOL OCASIONAL TABACO5 unidades al da.DROGASNOCONDICIN SOCIOECONMICAPaciente vive con su esposa en vivienda propia que cuenta con un dormitorio, 1 bao, cocina y sala, adems cuenta con todos los servicios bsicos; sus ingresos econmicos son medios, no tiene mascotas y su relacin con la familia es buena.EXAMEN FSICO GENERAL:Paciente despierto, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado, afebril. Biotipo normosmico.SIGNOS VITALES:TAFCFRTPESOTALLAAL INGRESO:125/9088 lpm22 rpm37.4C70 Kg1.65AL REALIZAR HC:120/8070 lpm18 rpm37.6C70 Kg1.65LISTA DE PROBLEMASHalitosis.Pirosis.Rejurguitacin.Sensacin de cuerpo extrao en faringe.Disfagia para slidos.Sensacin de ahogo.HTAConsumo de 5 unidades de tabaco al da.Consumo de caf diariamente.PROBLEMAS ACTIVOSPROBLEMAS PASIVOSDIGESTIVOCARDACOPULMONARPirosis+--Regurgitaciones+--Disfagia ocasional+--Dolor torcico+++Tos +++Laringitis +-+Halitosis +--Sialorrea.+--Hipo +--Sensacin de ahogo+++AGRUPACIN SINDRMICAERGEHERNIA HIATALACALASIAGASTRITISLCERA PPTICAPirosis++++--Regurgitaciones++++--Disfagia ocasional++++--Dolor torcico+++++Tos ++---Laringitis ++---Halitosis +++--Sialorrea.++---Hipo ++---Sensacin de ahogo+++--DG. PRESUNTIVOENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO SECUNDARIA A HERNIA HIATALBIOMETRA HEMTICAResultadoValores de ReferenciaGlbulos blancos9.60 K/ul4.80-10.80Linfocitos %40 %30.5-45.5Monocitos0.79 K/ul0.30-0.80Monocitos %5.5 %5.5-11.7Neutrfilos3.15 K/ul2.20-4.80Neutrfilos %50.1 %40.0-65.0Eosinofilos0.00 K/ul0.00-0.00Eosinofilos %0.00 %0.5-2.9 Basfilos0.03 K/ul0.00-0.00Basfilos %0.2 %0.2-1.0Glbulos rojos5.15 M/ul4.70-6.10Hemoglobina14.8 g/dl14.0-18.0Hematocrito40.6 %42.0-52.0PLAQUETAS294.000 K/ul130.00-400.00QUMICA SANGUNEA:ResultadoValores de ReferenciaGlucosa Basal106 mg/dl70.0-110.0BUN26 -Urea29 mg/dl10.0-50.0Creatinina1.40 mg/dl0.50-1.40PCR Cuantitativo0.33 mg/dl0.00-0.50LABORATORIO:EXAMENES AUXILIARES:ESOFAGOGRAMA:Se evidencia estenosis central en el 1/3 distal del esfago de aproximadamente 30% de la luz.PRUEBAS DIAGNSTICAS:

ENDOSCOPA digestiva alta:Se evidencia esofagitis por reflujo grado D (escala los ngeles). Hernia hialtal por deslizamiento y gastropata eritematosa y erosiva antral.PRUEBAS DIAGNSTICAS:

DG. DEFINITIVOHERNIA HIATAL Y ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

CIE-10: K21DEFINICIN

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO ERGEEPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGA FACTORES DE RIESGO Sexo masculinoTabaquismo y alcoholObesidadHernia hiatal Edad avanzadaConsumo de AINESAnsiedad Historia familiar de reflujo

MANIFESTACIONES CLNICAS Pirosis: exacerbado por las comidas, por la posicin supina y al agacharse. Reflujo acido. Regurgitacin. Disfagia.Odinofagia.Sangrado digestivo.Complicaciones: Adenocarcinomas.Estenosis pptica.EsofgicasExtraesofgicas:

COMPLICACIONES20 % tendr complicacionesBarret 8-20% (40% estenosis) Estenosis pptica 10% (1/3 distal) lceras 2-7 %Hemorragia < 2%.

CLASIFICACIN RGE

SISTEMAS DE CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE ESOFAGITIS POR REFLUJO

ETIOLOGA

ETIOLOGA

FISIOPATOLOGA DE LA ERGEDisfuncinEEIIncompetenciabarrera antirreflujoFactoresanatmicosReflujopatolgicoHipotonabasalRelajacionestransitoriasH+ Pepsina BilisEnzimas PancreticasBarrera mucosaAclaramiento EsofgicoFactoresAgresivosFactoresDefensivosNo ERGEERGENo EsofagitisEsofagitisFactoresPermisivosFISIOPATOLOGIA

Barrera anatmica antirreflujo

Aclaramiento esofgicoBarrera FisiolgicaNORMALENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICOACLARAMIENTO DE VOLUMENPeristalsisOndas normalesOndas ausentes o dbilesACLARAMIENTO RESIDUALsalivacinCuando hay disminucin del sueo y a menor edadDisminucin del reflejo esfago salivalTIEMPO TOTAL2 a 3 minutos4 a 5 minutosParticipan en el 95% de todas las ERGELimitada capacidad lesiva en ausencia del cido

DIAGNOSTICOPHMETRIACuantifica la exposicin del cido al esfago. Positiva: Exposicin del cido al esfago mayor de 4,2% durante un periodo de al menos 24 horasTipos de phmetriasPhmetria de catterPhmetria inalmbrica.

Recomendaciones:Documenta exposicin anormal de cido en pacientes con endoscopias negativasEvaluacin de sntomas persistentes despus de ciruga antirreflujoDocumentar control adecuado de cidoPacientes con sntomas atpicos y endoscopia negativa, sin respuesta a doble de IBP

Diagnstico.Sntomas abdominales superiores o retroesternalesEvaluacin de los sntomasSntomascompatiblescon reflujoDeterminar severidad de los sntomasSntomasproblemticos=enf. porreflujoSntomas de alarmaSntomas de alarmaSin sntomas de alarmaSin sntomas de alarmaDispepsiaOtrosMedidas no farmacolgicasEndoscopainmediataEndoscopainmediataClasificar por severidadManejarempricamenteSntomasmoderados e infrecuentesTratamientode acuerdoal patrnTratar como dispepsiaManejar de acuerdo a la severidadPROBLEMA:Paciente masculino de 60 aos que presenta halitosis, pirosis, regurgitacin, disfagia, dolor torcico y sensacin de ahogo, compatible con Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE) secundario a hernia hiatal.OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:Controlar los sntomas.Prevenir la recurrencia de esofagitis y otras complicaciones.Modificar los estilos de vida del paciente mediante medidas higinico dietticas.Controlar la secrecin gstrica cida mediante terapia mdica con anticidos o IBPs o mediante tratamiento quirrgico con ciruga correctiva anti-reflujo.Mejorar la calidad de vida del paciente para el normal desarrollo de su vida cotidiana.GRUPOS FARMACOLGICOSGrupo farmacolgico: Inhibidores de la Bomba de ProtonesPERFIL FARMACOLGICOEFICACIASEGURIDAD CONVENIENCIA (contraindicaciones)PRESENTACINActan inhibiendo de manera irreversible la enzima H/K-ATPasa de las clulas parietales de la mucosa gstrica. Disminuyen, por tanto, la secrecin cida al actuar en el ltimo eslabn fisiolgico del proceso.Son metabolizados rpidamente en el hgado por el citocromo P-450Semivida de 1-2 horas con una supresin mxima de cido de 3 dasse elimina por la orina 80% y un 20% a travs de la bilis.Bererdi RR. A critical evaluation of proton pump inhibitorsin the treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Manag Care 6(9 Suppl):S491-506. May 2011DiarreaDolor abdominalVrtigonuseas mareo JaquecasErupciones cutneas

Hipersensibilidad Enfermedad heptica crnicaPrecaucin durante el embarazo y lactanciaESOMEPRAZOL (Genfar) comprimido20mg$0.63comprimido40mg$1.08

OMEPRAZOL (Genfar) cpsula20mg$0.28OMEPRAZOL (Nifa) Genricocpsula20mg$0.30cpsula40mg$0.60solucininyectable40mg $16.82Grupo farmacolgico: AnticidosPERFIL FARMACOLGICOEFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA (contraindicaciones)PRESENTACINActan Aumentando el Ph entre (3-5) y as disminuyendo la actividad proteoltica de la pepsina, favoreciendo la curacin de las lesiones de la mucosa.Absorcin por va oral.Se excreta principalmente por heces y la pequea cantidad absorbida se elimina con la orina. Metoclopramide for nausea and vomiting prophylaxis: a systematic review and meta-analysis.Mar;108(3):374-83. doi: 10.1093/bja/aer509. Epub 2012 Feb 3.DiarreaEstreimientoClculos renalesOsteoporosisDificultad o dolor al orinarSedAlcalosis metablicaCalambres musculares.

Insuficiencia RenalInsuficiencia CardacaHTACardiopataOsteoporosis

Hidrxido de MagnesioLECHE DE MAGNESIA PHILIPS (Glaxo) suspensinoral60ml8.5 g$0.71suspensinoral120ml8.5 g$1.15suspensinoral360 ml8.5 g$2.19

Hidrxido de Magnesio + hidrxido de Aluminio + Simeticona (Ditopax) solucinoral250ml$2.84Grupo farmacolgico: Antagonistas de H2PERFIL FARMACOLGICOEFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA ( contraindicaciones)PRESENTACINBloquean el efecto de la histamina endgena sobre los receptores H2, impidiendo que se forme AMP cclico. Este es el mensajero intracelular que inicia la secuencia de reacciones bioqumicas que producen la liberacin de H+ y la consiguiente formacin de HCl.Se absorben rpidamente por va oral y alcanzan concentraciones sricas mximas en el transcurso de 1 a 3 horasSe metabolizan en el hgado.Se excretan a travs del rin.The use of H2 antagonists in treating and preventin induced mucosal damage. Suppl 3:S6. doi: 10.1186/ar4178. Epub 2013 Jul 24. DiarreaDolor de cabezaFatigaMialgiasEstreimientoHipotensin arterialAlergiasFiebre, Nefritis intersticialAumento creatinina y transaminasasConfusin mentalArritmias cardacasHipersensibilidadInsuficiencia RenalInsuficiencia HepticaCirrosisInmunocomprometidos

CIMETIDINA comprimido200mg$0.02comprimido400mg$0.08

RANITIDINA comprimido150mg$0.10comprimido300mg$0.22Solucion inyectable2ml/50mg$0.73Grupo farmacolgico: ProcinticosPERFIL FARMACOLGICOEFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA ( contraindicaciones)PRESENTACINAumenta la motilidad gastrointestinal porque estimula la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas posganglionares del plexo mientricoSe absorbe en el tubo digestivo y alcanza niveles mximos en 1 a 2 h.Su metabolismo de primer paso en el hgado con desmetilacin e hidroxilacin.Se une a protenas plasmticas (98%), y se elimina por orina y heces. Su vida media es de 8 a 10 horas.Vandenplas Y, Hegar B. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. J Gastroenterol Hepatol 15(6):593-603 jun. 2010SomnolenciaInquietudCansancio o debilidadNuseas, diarrea o estreimientoMareos, cefaleaDepresinDificultad para dormirIrritabilidadAlteraciones menstrualesErupcin cutneaParkinsonismoAgranulocitosisArritmias cardiacas.

HipersensibilidadHemorragia digestivaobstruccin mecnicaPerforacinhipertensin arterial,FeocromocitomaEpilepsiainsuficiencia renal.METOCLOPRAMIDA comprimido10mg$0.16Solucininyectable10mg/2ml$0.27gotero10ml4mg/ml$0.68

DOMPERIDONAcomprimido10mg$1.49

MEDIDAS GENERALES+ OMEPRAZOLMEDICAMENTO P

DIETA Y CAMBIO DE HABITOS DE VIDA EN LA ERGE

EVITAR FRMACOS DISMINUIR LA PRESIN INTRAABDOMINAL

OTRAS MEDIDAS

OMEPRAZOLPERFIL FARMACOLGICOEFICACIA

SEGURIDADCONVENIENCIAPRESENTACIN-COSTOEs un inhibidor especfico de la bomba de hidrogeniones en la clula parietal gstrica, produce un control mediante la inhibicin reversible de la secrecin cida del estmago con slo una dosis diaria.Farmacocintica:Es lbil en presencia de pH cido, la absorcin tiene lugar en el intestino delgado. La biodisponibilidad sistmica de una dosis oral, es del 35%, incrementndose hasta, aproximadamente, el 60% despus de la administracin repetida una vez al da.Metabolismo: metabolizado por el sistema citocromo P450 (CYP), principalmente en el hgado.Eliminacin: 80% se excreta como metabolitos en orina y el resto en las heces.Titulo: nuevas prespectivas ---Enfermedad por reflujo gastroesofgicoREvista: Gastroenterology ERGE, 2013Mas frecuentes:Cefalea Diarrea Dolor de estmagoNuseasMareosDificultad para despertar y prdida de sueoEn casos aislados: FotosensibilidadEritema multiforme, alopecia.ArtralgiasDebilidad muscularMialgia.

Se debe tomar antes de los alimentos.Hipersensibilidad al medicamento.lcera gstrica malignaEmbarazo yLactancia.Su absorcin puede quedar afectada con ampicilina, itrazonazol y las sales de hierroCps. 20 mg

Ecuaquimica Genrico cpsula$0.27 La Sante Genrico $0.54

Cps. 40 mg

Vitalis Genrico $1.41OMEPRASTAR (U.S. Pharma) $0.55 EVIDENCIAP(Paciente)Paciente masculino de 60 aos que presenta halitosis, pirosis, regurgitacin, disfagia, dolor torcico y sensacin de ahogo, compatible con Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE) secundario a hernia hiatal.I(Intervencin)Tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofgico, eficacia de la funduplicatura esofagogstrica en usuarios crnicos de inhibidores de bomba de protones.C(Comparacin)Funduplicatura esofagogastrica transoral vs inhibidores de bomba de protones.O(Resultado)Control del ph.Disminucin de efectos secundarios: flatulencias, regurgitacin, disfagia. Disminucin de complicaciones: esfago de Barret.Basada en la Evidencia Prctica: PICO

RESUMEN61

CONCLUSIN

RECOMENDACIONES PRINCIPALES.Diagnstico ERGE. Acidez y Regurgitacin. Iniciar terapia con Inhibidor de bomba de protones.

Descartar otros diagnsticos.

No hacer radiografas con bario.

No se recomienda endoscopia en pacientes tpicos

Recomendaciones en el manejo.Reduccin de peso en pacientes con sobrepeso.Elevacin de cabeza en cama, evitar comer 2-3h antes de recostarse.Eliminar comida que produce reflujo.

Un curso de 8 semanas de IBP. No hay diferencias entre los IBP.IBP tradicionales deben ser administrados 30-60min antes de comida.Usar una vez al da antes de primera comida. (considerar 2 veces) Referir pacientes que no responden a IBP.Cambiar a otro IBP.Ajustar su uso, segn sea necesario.Antagonistas H2 opcin.No usar otros frmacos sin evaluacin.IBP seguro en embarazo.

Acercamiento quirrgico.EL USO DE TERAPIA ENDOSCOPICA. O FUNDOPLICADURA NO SE RECOMIENDA COMO ALTERNATIVA A MANEJO TRADICIONAL.

ClasificacionGradoCaracteristicas

De Savary-MillerILesion unica (erosiva o exudativa) involucra solo 1 pliegue longitudinal

IIMltiples lesiones (erosivas o exudativas) involucrando ms de un pliegue longitudinal pero no circunferencial

IIILesiones circunferenciales (erosivas o exudativas)

IVLesiones crnicas: ulceras, estenosis, o esfago corto lesiones grado I a III

VEpitelio de Barrett lesin de grado I a IV

De Los AngelesAUna o varias lesiones mucosas confinadas al pliegue y no mayor de 5 mm

BAl menos una lesin mucosa mayor de 5 mm, sin continuidad entre la parte ms prominente de 2 pliegues mucosos.

CUno o ms lesiones de la mucosa que presenta continuidad entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa, pero que implica menos del 75% de la circunferencia.

DUna o ms lesiones de la mucosa que involucra al menos el 75% de la circunferencia del esfago.

De Hetzel (Hetzel-Dent)OMucosa de apariencia normal

IMucosa edematosa, hiperemica, o friable

IIErosiones que involucra < 10%; de los ltimos 5cm del esfago

IIIErosiones que involucran entre 10% a 50% del esfago distal

IVUlceracin profunda o erosiones que involucran ms de 50% del esfago distal