CASO CLNICO

Integrantes:Ramos Pando, WilfredoRaraz Vidal, HarvisRamos Cardozo, AndrsRubina Montoya. AmandaSolrzano Gmez, DianaSosa Espinoza, YanetSulca Correa, JimmyValdivia Gmez, AnghellaVelsquez Pimentel, VanessaVictorio Huamn, LizethZavala Lazo, Noelia

Grupo 3CURSO: ANESTESIOLOGADocente: DRA. ANA PATRICIA MACHUCA MORY / DR. EDGAR GUTIERREZ VASQUEZ Caso Clnico

Fecha de nacimiento: 28 de diciembre de 1980Lugar de nacimiento: HunucoLugar de procedencia: Hunuco Domicilio: Fonavi I Mz G Lt 41Persona responsable: A.P.VFecha de ingreso: 13 mayo del 2015Hora de ingreso:00:35 amModo de ingreso: EMERGENCIA

Nombre: A.V.L.LEdad: 35 aos de edadSexo: FemeninoRaza: MestizaOcupacin: DocenteEstado civil: ConvivienteGrado de instruccin: Universidad completaReligin: CatlicoIdioma: EspaolFILIACINMenarquia: 14 aosRgimen Catamenial: 2/30 dasNmero de Parejas Sexuales: No refiere Fecha ltima Regla: 15/08/14Fecha probable de parto: 22/05/15Frmula obsttrica: G 2 P 2 0 0 2ANTECEDENTES GINECOLGICOS - OBSTTRICOS

Vivienda: PropiaAlimentacin: A sus horas, 03 veces al daVestimenta: De acuerdo a la temporada y sexoHbitos nocivos: OH(-), tabaco (-), caf (-), t (-)Situacin econmica:Media Ocupacin y ocupaciones anteriores: DocenteInmunizaciones: CompletasAlergias: No refiereTransfusiones sanguneas: SIANTECEDENTES PERSONALES GENERALESEnfermedades en la Infancia:: VaricelaEnfermedades de la adultez:PLACENTA PREVIA TOTAL, ACRETISMOHospitalizaciones anteriores:SiIntervenciones quirrgicas: CESREA (2009) POR DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP), GESTACIN DE 37 SEMANAS.Accidentes: NingunaANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Relato: Paciente gestante de 39 semanas por F.U.R. refiere que hace aproximadamente 01 hora presenta sangrado por va vaginal en regular cantidad acompaado de dolor plvico tipo clico, adems refiere disminucin de movimientos fetales, por lo cual acude por emergencia acompaado por su familiar.Tiempo de Enfermedad: 01 hora aprox.Forma de Inicio: InsidiosoCurso de la Enfermedad: ProgresivoSntomas Principales: SANGRADO VAGINAL, DISMINUCIN DE MOVIMIENTOS FETALES5. ENFERMEDAD ACTUALApetito: Sin alteracinSed: Sin alteracinOrina: Sin alteracinDeposicin: Sin alteracinSueo: Sin alteracinPeso: 83 Kg.6. FUNCIONES BIOLGICAS

Fecha: 13/05/15 Hora: 00:35 amFUNCIONES VITALES:P.A: 130/70 F.C: 95 lpm F.R: 18 rpm T: 36CPESO: 83 KgEXAMEN FSICOPIEL: Tibia, elstica, hmeda, llenado capilar < 2 segundos.

APARATO RESPIRATORIO: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos.

ABDOMEN: Dolor a la palpacin superficial y profunda en hipogastrio, tero ocupado por feto nico, activo, ubicacin fetal: feto en situacin longitudinal, presentacin ceflica y posicin derecha.Altura uterina: 33 cm, Latidos cardio fetales: 156 lpm, Movimientos fetales: (+)

GENITOURINARIO: Se evidencia sangrado vaginal en regular cantidad, se palpa cogulos de sangre en fondo saco vaginal.

Fecha: 13/05/15 Hora: 00:35 amLeucocitos7,300/mm3Hemoglobina11.5 g/dlHematocrito37 %Plaquetas325,000/mm3Abastonados0%Segmentados66%Eosinfilos0%EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMAEXAMEN DE ORINAColorAmarilloAspectoLig. turbiopH6,5Densidad1010Leucocitos2-3 XCHemates0-1 XCGlucosa78 mg/dl Creatinina0.60 mg/dl rea 21 mg/dl Grupo y FactorO, Rh PositivoTiempo de coagulacin6 seg.Tiempo de sangra2 seg.Tiempo de protrombina12.2INR0.9ECOGRAFA OBSTTRICO

- Biometra fetalDBP: 90 mmPC: 325 mmLF: 73 mmPONDERADO FETAL: 3075 g- Actividad cardiaca presente: 170 lpm- Placenta: Grado III/III que cubre totalmente el OCI- Lquido amnitico: VPM: 46 mmCONCLUSIN:- Gestacin nica de 37 semanas por BF- Placenta previa centro totalIMPRESIN DIAGNSTICA

PLAN:CESREA SEGMENTARIA TRANSVERSACAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Corazn: desde el 2 trimestre se desplaza hacia arriba , afuera y adelante por lo que el choque de la punta esta desplazado.Hay hipertrofia del miocardioGasto cardiaco: aumenta de un 30 al 50% (4.5 a 6 L) Frecuencia cardiaca: Aumenta de 15 a 20 l.p.m Desviacin del ECG: complejo PQRS ancho y mellado, a veces onda T negativa

APARATO CARDIOVASCULAR

Sistlica como la Diastlica, tienden a disminuir.La Diastlica muestra una disminucin progresiva dentro de los 2 primeros trimestres, para volver a valores pregestacionales en el 3 trimestre.SERIE ROJA: MASA CELULAR ERITROCITARIA 33%

ANEMIA FISIOLOGICASERIE BLANCA: LEUCOCITOSIS LEVE (hasta 12.000)

COAGULACION: PLAQUETAS Y FACT. I,III,VII,VIII,XI Y X

ADAPTACIN HEMATOLGICA12Volumen sanguneo: Aumenta desde la 6 semanas unos 1700 ml.Glbulos Rojos: Aumentan 400 ml. Sin embargo el hematocrito cae.Reticulocitos: Aumentan Leucocitos: Aumentan a predominio de los neutrfilos ( 9,500/10,500/15,000) pero se mantiene la frmulaEritrosedimentacin: aumentaPlaquetas: DisminuyenFactores de la Coagulacin: Aumentan

Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado que tiene lugar despus de las 22 semanas de gestacin.En 5% de los embarazos se producen hemorragias anteparto, en 1% por placenta previa, en 1,2% por desprendimiento de placenta y en 2,8% por causas indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de hemorragias son responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Consiste en la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno.

Segn la relacin de la placenta con el orificio cervical interno, se clasifica en:PLACENTA PREVIASANGRADO VAGINAL SECUNDARIO A PLACENTAPREVIAHospitalizacin, monitorizacin continua. Toma de muestras para hemoclasificacin y reservar por lo menos 2 UGR.> 37 SS< 37 SSCesrea de emergenciaEstabilidad HD materna/fetal?EstableInestable34ssDar corticoidesCSAREA DE EMERGENCIAPACIENTE HD ESTABLE PACIENTE HD INESTABLE

PACIENTE HD ESTABLEPACIENTE HD INESTABLEAnestesia regionalA. Espinal continuaAnestesia general (De secuencia rpida)Deben colocarse dos catteres IV de calibre grueso, para reemplazar deficiencias de volumen IV y debe disponerse de sangre para transfusin.

Mantener estabilidad HD con una adecuada reanimacinEn caso de A. general:IET de secuencia rpida: Induccin: Ketamina, rocuronioMantenimiento: Anestsico IH, ketaminaDolor: Fentanilo

TIPOS DE ANESTESIA EN LA CESREA DE URGENCIATIPO DE ANESTESIAANESTESIA REGIONALA. REGIONAL CONTINUAANESTESIA GENERALRAQUDEAEPIDURALVENTAJASMadre despierta, con menor riesgo de aspiracin, exposicin mnima del anestsico al RN.Control del dolor, complementar anestesia.Rpido y confiable, control va area

Inicio de accin ms rpido, menos dosis.Inicio lento de bloqueo simptico que permite inicio de compensacin para atenuar hipotensinDisminuye riesgo de cefalea postpuncinHipotensin potencial menor, facilita manejo en caso de hemorragia grave.DESVENTAJASMayor riesgo de hipotensin por menor TL.Tiempo prolongado de latencia, uso de mayores dosis con riesgo de toxicidad, Mayor tiempo para tcnica.VAD, mayor riesgo de aspiracin, depresin fetal.OPERACIN PRACTICADA: Cesrea segmentaria transversa + bloqueo tubrico bilateralTIPO ANESTESIA: RaqudeaDIAGNSTICO POST OPERATORIO:- Tercigesta de 38 semanas 5 das por FUR- Hemorragia de la segunda mitad del embarazo- Placenta previa centro total- Acretismo placentario- Circular doble de cordn- Hemorragia post partoHALLAZGOS: In vivo, sexo femenino, APGAR 8 9, placenta inserta en pared anterior de segmento uterino, lquido amnitico claro, doble circular cordn BALANCE INTRAOPERATORIO: - 650 mlIngresos: 1500 ml, egresos: 2150 ml Informe operatorio 1

Fecha: 13/05/15 Hora: 02:45 am 4:30 AMRECORD DE ANESTESIA 1HORA215304531530454153045Oxitocina20 UIMetamizol2gTramadolDimenhidrinato50 mgDexametasona4 mgOxgenoClNa al 9%Sat de 0297%97%97%97%97%98%98%Presin arterial132/6290/60 aprox.Frecuencia cardaca70Frecuencia Resp.10/20FUNCIONES VITALES AL INGRESO: PA = 132/62 mmHgFC= 79 lpmASA 2 EANESTESIA: RAQUDEA (Bupivacana)OBSERVACIONES: Ergometrina 0.2 mg IMMANTENIMIENTO ESTABLEDURACIN 1:30 MINUTOSFecha: 13/05/15 Hora: 02:45 am 4:30 AM

INGRESOSEGRESOSClNa 9% 1500Dficit 400Prdidas insensibles 400Diuresis 50Prdida sangunea 1300TOTAL = 1500TOTAL = 2150BALANCE NEGATIVO (-1450 o 650) ??BALANCE INTRAOPERATORIORECORD DE ANESTESIA 1Fecha: 13/05/15 Hora: 02:45 am 4:30 AMRECUPERACIN POST ANESTSICA 1INGRESOSEGRESOSClNa 9% + Oxitocina 30 UI 200Prdidas insensibles 89.7Coloide 500Diuresis 50 (colrico)Otros 200Prdida sangunea 150TOTAL = 900TOTAL = 289.7BALANCE POSITIVO (+610.3) Fecha: 13/05/15 Hora: 04:30 am 8:50HORA4153045515304561530457PAM63636363635965Sat de 0299%99%98%98%96%96%Presin arterial81/59 mmHgPulso92 pulsaciones por minutoFrecuencia Resp.20 ventilaciones por minutoSE DETECTA CLNICA POR PRDIDA SANGUNEArgano materno fetal, altamente vascularizado; que permite el intercambio de sustancias, entre el torrente sanguneo materno y el torrente sanguneo fetal Insercin anormal de parte o toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y penetracin en varios grados de las vellosidades coriales al miometrio.

American College of Obstetricians and Gynecologists

ACRETISMO PLACENTARIOUna de las ms importantes y fatales causas de hemorragia obsttrica.INCIDENCIAAumento 10 veces en los ltimos 20 aos22

Edad materna (> 30 aos)MultparasCesrea previaPlacenta previaExtraccin manual de placentaLegrado (18-60%)Infeccin intramniticaMiomasSndrome de AshermanRetencin placentaria

FACTORES DE RIESGO23

Bsicamente se caracteriza por una deficiencia total o parcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide conocida como CAPA DE NITABUCH, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a travs del mismo. Puede estar involucrado: uno, algunos o todos los cotiledones.

FISIOPATOLOGA24

CLASIFICACIN

25Se observa a paciente plida con tero flcido, con sangrado vaginal en regular cantidad y con cogulos.Fecha: 13/05/15 Hora: 06:50 amREEVALUACIN MDICA

FUNCIONES VITALES:P.A: 90/65 F.C: 112 lpm F.R: 20 rpm Sat O2: 94%Hemoglobina7.0 g/dlHematocrito22 %DX: HEMORRAGIA POST PARTOPLAN: Se canaliza otra va para transfusin sangunea de un PG y pasar a SOP para Histerectoma Abdominal Total.VUELVE A SOPOPERACIN PRACTICADA: Histerectoma Abdominal Total + SODTIPO ANESTESIA: EPIDURAL CONTINUADIAGNSTICO POST OPERATORIO:- Hemorragia post parto- Hipotona uterina- PO cesreaHALLAZGOS: tero puerperal hipotnico, edema en redondo bilateral, cogulos abundantes con sangrado activo en regin cervicalBALANCE INTRAOPERATORIO: + 700 mlingresos: 2100 ml (NaCl 0.9% 1500 ml, coloide 300 ml, sangre 300 ml), egresos: 1400 ml Informe operatorio 2Fecha: 13/05/15 Hora: 08:50 am 11:00 AM

RECORD DE ANESTESIA 2HORA81530459153045101530451115OxgenoClNa al 9%Sat de 0298%98%98%98%98%98%98%98%98%98%Presin arterial110/60mmHgFrecuencia cardacaFrecuencia Resp.FUNCIONES VITALES AL INGRESO: PA = 110/60 mmHgFC= 92 lpmASA 2 EANESTESIA: EPIDURAL CONTINUA (Bupivacana + Lidocana 2%)INGRESOSEGRESOSClNa 9% 1500 mlDiuresis 100Coloide 300 mlPrdida sangunea 1300Sangre total 300 ml (1)TOTAL = 2100 mlTOTAL = 1400BALANCE POSITIVO (+700)BALANCE INTRAOPERATORIOMANTENIMIENTO ESTABLEDURACIN 2:10 MINUTOSFecha: 13/05/15 Hora: 08:50 am 11:00 AMFecha: 13/05/15 Hora: 11: 00 am 16: 00 Pm

RECUPERACIN POST ANESTSICA 2INGRESOSEGRESOSClNa 9% 1000mlDiuresis 300Coloide 40 mlPrdidas insensibles 208Sangre total 300 ml (2)Otros 200 mlTOTAL = 1570 ml?TOTAL = 508BALANCE POSITIVO (+962)?HORA111530451215304513153045141516PAM7777777781818181Sat de 0298%98%98%98%98%98%98%98%Frecuencia cardaca105 latidos por minuto96 latidos por minutoFrecuencia resp.18 respiraciones por minuto20 resp. Por min.Presin arterial120 / 57 mmHg116 / 66 mmHgALTACON CATTER EPIDURAL Paciente tranquila refiere leve dolor en hemiabdomen inferior y en herida operatoria, adems refiere escaso sangrado por va vaginal, no refiere otras molestias. AREG, AREH, ARHN, afebrilPIEL: Tibia, elstica, llenado capilar < 2 seg.ABD: B/D doloroso a la palpacin profunda en hemiabdomen inferior, Herida operatoria en buenas condiciones, no flogosis, no secrecin purulenta.GE: Se evidencia escaso sangrado por va vaginal, no activo.Mamas poco turgentes secretantes Paciente estable con evolucin favorableDX: PO1 CESREA + HAT + SOD Continuar indicaciones

EVOLUCIN:Fecha: 14/05/15 Hora: 06:50 amAlta Mdica: 16/05/15

CAUSAS DE HPP LAS 4 T1. TONO: ATONA UTERINAII. TRAUMA DEL CANAL CERVICAL VAGINALIII. TEJIDOS: RETENCIN DE PLACENTAIV. TROMBINA: COAGULOPATAS

HEMORRAGIA POST PARTO

1. Estimacin de prdida sangunea2. Monitorizacin: ECG, PA, oximetra, diuresis 3. Resucitacin 3. Detener hemorragia OBJETIVOSHematocrito 21%Hemoglobina 7g/dlPlaquetas > 50 000/ulINR < 1.5Fibringeno > 100mg/dlSi prdida sangunea < 15% : Hemorragia leve- Estadio I: Disminucin de lquido intersticial- Estadio II: SRAA- Estadio III: Restitucin de eritrocitos

1. Colocarse dos catteres IV 14G2. Infusin de cristaloides: NaCl 0.9% 3:12. Infusin de coloides: Poligelina 1:1 2. Transfusin sangunea si:Prdida de sangre >1500mlHematocrito