Hemorragia  Post  Parto  Novedades  en  el  uso  Racional  de  

Hemoderivados  11  de  julio  2014  

2da  Reunión  Cien<fica    Dra  Alicia  V  Vilaseca    

DEFINICIÓN  DE  HPP  Rath,Acta  ObstetGynecol  Scand  2011;90:421  

•  Tradicional:Sangrado  postparto  >a  500ml  parto  vaginal  o>1000  ml  en  luego  de  césarea.  

•  Austria  2008  500  –  1000ml.Signos  de  hipovolemia  

•  RCOG  2009  sangrado  de  500-­‐1000ml  sin  signos  de  shock.HPP  severa  >  de  1000  ml  

Epidemiologia      •  3,7  casos  por  1000  nacimientos  en  UK  

•  150.000  muertes  maternas  anuales    

•  6ta  causa  de  mortalidad  materna  •  1  caso  cada  4  min  alrededor  del  mundo  

•  Factores  de  riesgo  en  aumento  

Kahn Lancet 2006

150.000  VIDAS    PERDIDAS  

HPP  =  SHOCK  HIPOVOLÉMICO    •  Dos  grandes  transtornos:  •  Hipoxia  celular.  •  Alteración  del  funcionamiento  metabólico  de  las  células  

Hora  Dorada  (Golden  Hour)  

•  Concepto  introducido  por  Dr  Adam  Cowley  pionero  en  la  atención  de  pacientes  traumafzados.  

•  Según  este  concepto  los  pacientes  se  pueden  salvar  cuando  reciben  la  atención  adecuada  dentro  de  la  primera  hora  de  la  lesión.  

TAN  POCO  Y  TAN  TARDE!!!  Problemas  mayores  en  el  diagnósfco  de  HPP    ERROR  O  DEMORA  EN  EL  

 DIAGNÓSTICO  

FALLAS  TERAPÉUTICAS  

FALLAS  DE  ORGANIZACIÓN  

• Falta  de  consenso  en  definir  HPP  • Subesfmación  de  la  pérdida  en    velocidad  y  canfdad.  • Falta  de  protocolos  locales  • Falta  de  educación  y  entrenamiento  del  equipo  de  salud  en  el  manejo  de  HPP    •   Inadecuada  uflización  de  ocitósicos    o  no  disponibilidad  • Demora  en  trasfusión  de  sangre  /concentrado  de  factores  (o  no  disponibilidad)  • Imposibilidad  de  monitorear  o  no  guiarse  con  el  monitoreo  

• Falta  de  una  cabeza  responsable  –decisiones  equivocadas  .Falta  de  comunicación  ,coordinación  y    cooperación  interdiciplinaria  

PASOS  A  SEGUIR  

•  Comenzar  código  rojo...  •  Cuando  parto  vaginal  y  sangrado  >500ml  o  sangrado  >  a  1000ml  

•  Si  estabilidad  macrohemodinámica(TA,diuresis,Pulso,estado  de  conciencia  ,perfusión)  

•  Se  informa  al  anestesista  y  obstetra  •  Comenzar  uterotónicos    •  Considerar  las  4  T  

Disparadores  de  HPP  LAS  4T  

TONO   Atonia  Uterina  

TEJIDO   Tejido  placentario  

TRAUMA   Lesion  de  tejidos  en  e  periparto  

TROMBINA   Aumento  de  la  generación  de  trombina  Hiperfibrinolisis-­‐Defibrinación  

La  atonia  uterina  representa  >75%  HPP  

PASO  1  •  Dentro  de  los  primeros  30  min  •  Monitoreo  de  las  pérdidas  •  Advertencia  NO  MINIMIZAR  •  Colocar  2  vias  periféricas  •  Sonda  Vesical  monitorear  diuresis  •  Comenzar  cristaloides  atemperados  •  Avisar  a  Medicina  Transfusional  •  Mantener  a  la  paciente  eutérmica  •  Invesfgar  las  4  T  •  Comenzar  uterotónicos  ej  Ocitocina  EV  •  Si  sangrado  persiste:  

Paso  2  a  60min  del  diagnósfco  

•  Con  estabilidad  Macrohemodinámica  •  Anestesista  y  obstetra    presentes  •  Considerar  más  uterotónicos  •  Eventual  traslado  a  centro  de  mayor  complejidad  

•  Descarte  ruptura  uterina  ,palpación  y  ultrasonido  excluya  restos  placentarios.  

•  Considere  el  curetaje  

Paso  2  confnuación  

•  Tenga  Glóbulos  en  sala  de  partos  plasma  y  plaquetas  

•  Administre  uterotónicos  ej  sulpostron.  •  2gr  de  ÁCIDO  TRANEXÁMICO  si  el  sangrado  no  disminuye  

•  A  confnuación  con  un  sangrado  entre  1000  y  1500  ml  administre  2  a  4gr  de  Fibrinógeno  Humano    EV  y  recien  considere  PFC  Y  GS  

Hemostasia  Periparto  simplificada  Bell  J.Obstet  Anesth  2010  19:218  

Kaczynski  Eu  J  Obstet  Gynecol  Reprod  Biol  2002  105;:15  Kabayashi  Sem  Thromb  Haemost  2003  ;29:645  

   ...........la  naturaleza  prepara  un  estado  procoagulante  para  el  

parto:  ▪    Reactantes  de  fase  aguda  (Fibrinógeno  y  Facotr  VIII)  ▪    Miometrio/placenta  =  Factor  Tisular  /TPFI  ▪    Descenso  de  ATIII  ▪    Trombocitopenia    ..........  Al  precio  de  aumentar  el  riesgo  tromboembólico                                                              Chaiteur  Thromb  Haemost  2008  100;773  

Fibrinolisis  en  Embarazo  y  HPP                                          Uchikova  Eu  J  Obstet  Gynecol  Reprod  Biol  2005;  119-­‐185  

“...la  naturaleza.....al  precio  de  >riesgoETV”  •  La  fibrinolisis  se  acfva  un  20%  durante  el  embarazo.  

•  Y  además    aumenta  un  30%  en  el  parto  •  En  HPP  hiperfibrinolisis  •  La  hiperfibrinolisis  genera  un  coágulo  sucepfble  de  ser  rápidamente  lisado  

MODELO  DE  CEMENTO  Y  LADRILLOS  

T.  Lang    -­‐  Hämostaseologie  3a/2006  

   

VALOR  PREDICTIVO    DEL  FIBRINÓGENO  La  disminución  del  Fibrinógeno  <  a  2gr/dl  es  un  predicor  temprano  de  

evolución  a  hemorragia  severa  en  el  Post  Parto  Charbit  B,  Mandelbrot  L,  Samain  E  et  al  for  the  PPH  Study  Group  (2007)  

.J  Thromb  Haemost  5:266-­‐273    

El  Ácido  Tranexámico  es  úfl  en  HPP                                  Ferrer  BMC    Pregnancy  and  Chidbirth  2009:9-­‐29  

                                                                         PanakioUs  Expert  Opinion  Pharmacother  2011;:12                                                                                          Mercier  Current  Opinion  Anesthesiology    2010;  23-­‐310  

Manucci  N  EJ  Medicine    1998    

 

The  WOMAN  Trial  (World  Maternal  AnJfibrinolyJc  Trial):  tranexamic  acid  for  the  treatment  of  postpartum  

haemorrhage:  an  internaJonal  randomised,  double  blind  placebo  controlled  trial  

 Haleema  Shakur1*,  Diana  Elbourne4,  MeJn  Gülmezoglu2,  Zarko  Alfirevic3,  Carine  Ronsmans5,  Elizabeth  Allen4  and  Ian  Roberts1    

 

15000  MUJERES  CON  HPP    Mulfcéntrico  doble  ciego    1g  EV  de  ácido  Tranexámico    Resultados    a  42  días        

HEMORRAGIA  PERIPARTO    

Paso  2  confnuación  

•  Tenga  Glóbulos  en  sala  de  partos  plasma  y  plaquetas  

•  Administre  uterotónicos  ej  sulpostron.  •  2gr  de  ÁCIDO  TRANEXÁMICO  si  el  sangrado  no  disminuye  

•  A  confnuación  con  un  sangrado  entre  1000  y  1500  ml  administre  2  a  4gr  de  Fibrinógeno  Humano    EV  y  recien  considere  PFC  Y  GS  

Protocolo  de  Transfusión  Masiva    

La  mortalidad  disminuye  con  la  introducción  del  protocolo  de  TM  de    un  49%  a  19%    

El  beneficio  obtenido  se  debe  a  la  velocidad  de  respuesta  o  a  las  proporciones  de  hemoderivados  1:1:1  ??????    

El  aumento  en  la  velocidad  de  inicio  de    La  terapúfca  determina  la  sobrevida                      

Paso  3  

•  El  sangrado  confnua  con  shock  hemorrágico  •  Ácido  tranéxamico  –FIBRINÓGENO  •  Fluidos  •  Control  de  Temp,  Acidosis  y  Calcemia  •  Hipotensión  permisiva  •  Presencia  de  Obstetra  y  anestesista  •  Cirugía  de  control  del  daño  

PROCEDIMIENTOS  QUIRÚRGICOS  

PASO  3  

•  Mantener  hemoglobina  >8-­‐10gr/dl  •  Temp≥  35°C  •  pH  7,2  •  Plaquetas>50.0007mmc  •  TA  >80mmHg  •  Calcemia  >0,8mmol/l  •  Microhemodinamia  

PASO  4  

•  Cirugia  laparotomia  exploradora,  ligadura  de  vasos  ,Histerectomia  .  

•  En  Paralelo  se  puede  considerar  en  úlfma  instanica  el  uso  de  Factor  VIIa  90  ug/kg(corregir  plaquetas  acidosis  fibrinógeno  y  fibrinolisis)  

rFVIIa    

No  para  profilaxis  de  HPP  No  para  sangrado  leve  a  moderado  

Contraindicado  en  hiperfibrinolisis  Contraindicado  en  hipofibrinogenemia  

¡No  se  ufliza  para  ir  más  rápido  si  se  esta  corriendo    en  la  dirección  equivocada!  

 

CONCLUSIONES  Contar  con  protocolos  de  acción    y  :    

1  Mantener  controles  de  TEMP  PH  Y  CALCEMIA  Resucitación  2  Administración  Temprana  de  ácido  tranexámico  3  Mantener  Niveles  de  Fibrinógeno  por  arriba  de  2gr  2,5  gr/dl  4  Uflizar  Protocolos  de  transfusión  masiva  previamente  acordados    

RECORDAR  LA  HORA  DE    ORO  

•  Recordar  que  la  ventaja  del  uso  de  protocolos  de  Transfusión  guiados    y  /o  con    reemplazo  de  parte  del  aporte    por  Concentrados  permite  un  abordaje  terapéufco  rápido,  con  volúmenes  de  aporte  mucho  menores  que  disminuyen  TRALI,  FMO  ,INMUNOSUPRESIÓN  Y  TODOS  LOS  EFECTOS  DELETEREOS  DE  LA  TARNSFUSIÓN  MASIVA.  

Muchas  gracias  por  la  atención  

Factores  de  Riesgo  •  Edad  Avanzada  •  Gran  mulfparidad  •  Intervalo  intergenesico  corto  •  Historia  de  atonía  uterina  previa  •  Historia  de  varios  legrado  previos  •  Primiparidad  •  Obesidad  •  Macrosomia  fetal  •  Embarazo  Múlfple  •  Trabajo  de  parto  prolongado  •  Hemorragia  anteparto  –anemia  materna  

CONCIENCIA    EQUIPAMIENTO    EQUIPO  /TEAM  WORK    TRABAJO  INTER  Y  MULTIDISCIPLINARIO    PROTOCOLOS  Y  ALGORITMOS    

REQUISITOS  PARA  EL  MANEJO    ADECUADO  DE  LA  HPP  

Hemorragia  Post  Parto  Objefvo  terapéuto      Proteger  a  la  madre              +  •  Proteger  al  bebe        +  •  Proteger  el  útero  

•  PROTEGER  AL  EQUIPO  DE  SALUDo  

HPP=SHOCK  

•  REQUIERE  TRATAMIENTO  RÁPIDO  Y  DILIGENTE  para  evitar  la  lesión  irreversible  de  células,  tejidos  y  hasta  la  muerte.  

•  Es  un  síndrome  complejo  dinámico  y  cambiante.  •  Preocupante  por  su  :  •  Prevalencia  •  Gravedad  •  Mortalidad