HEMORRAGIAS POST PARTO

Dr. Walter Castillo UrquiagaMédico Gineco Obstetra

Unidad de Medicina FetalINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

walcasurq@yahoo.es

SE CONSIDERA HEMORRAGIA POSTPARTO, AL

SANGRADO MAYOR DE 500 ML A PARTIR DEL

TRACTO GENITAL INMEDIATAMENTE DESPUÉS

DEL PARTO.

MODIFICACIÓN DEL 10% EN EL

HEMATÓCRITO O LA NECESIDAD

DE TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS.

• Atonía uterina.

• Retención de placenta.

• Retención de restos placentarios.

• Laceraciones o hematomas del tracto genital.

• Inversión uterina.

• Coagulación intravascular diseminada.

HEMORRAGIA TEMPRANA

• Retención de restos placentarios.

• Endometritis.

• Subinvolución uterina.

• Subinvolución del sitio de implantación placentaria.

• Retorno anormal de la menstruación.

• Pólipo placentario.

HEMORRAGIA TARDIA

• Pérdida profusa de sangre por vía vaginal.

• Taquicardia.

• Hipotensión.

• Palidez.

• Alteraciones de la conciencia.

• Oliguria.

• Shock hipovolémico.

CUADRO CLINICO

Síntomas y signos comunes

•Colocar vía endovenosa con catéter Nº18.

•Administrara ClNa 9 o/oo 1000 cc con oxitocina 30 UI a LX gotas por minuto.

•Monitorización clínica.

•Solicitar exámenes auxiliares.

•Transfusión de sangre.

•Tratamiento específico.

•Trabajo en equipo.

DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS

• Colocación de vía segura.

• Manejo activo del alumbramiento.

• Compresión bimanual externa.

• Compresión bimanual combinada.

• Extracción digital de coágulos.

• Extracción digital de membranas.

• Extracción Manual Placenta.

Utero aumentado de tamaño. Consistencia blanda. Sangrado vía vaginal

abundante. Al estímulo manual se contrae,

disminuye de tamaño. Cambios hemodinamicos:Taquicardia.Hipotensión.Taquipnea.Shock hipovolemico.

ATONIA UTERINA

CUADRO CLINICO

Sobredistensión uterina:

Macrosomía

Embarazo múltiple

Polihidramnios

Gestante añosa

Gran multiparidad

Antecedente: HPP, cesárea, legrado

Obesidad

ATONIA UTERINA

FACTORES DE RIESGO

Fibromatosis uterina

Parto prolongado o precipitado

Uso de oxitocina, sulfato de Mg, sedantes

Desprendimiento prematuro de placenta

Infección intraamniótica

• Colocación de via segura

• Evacuación vesical

• Masaje uterino bimanual externo

• Evacuación uterina de coágulos

• Administrar Ergonovina 0.2 mg IM

• Oxitocina

• Control seriado de Hemoglobina y hematócrito

• Masaje uterino bimanual combinado interno

• Referencia oportuna

• Acompañante con potencial donante de sangre

• Uso de prostaglandinas

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

ATONIA UTERINA

TRATAMIENTO

vaginal hand in the anterior fornix and the abdominal hand on the posterior

aspect of the fundus.

• Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirúrgico

• CONSERVADOR:- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)- Infiltración de cuernoscon oxitocina

- Compresión bimanualdirecta

- Ligadura art. Uterinas- Ligadura de arterias

Hipogástrias

NIVEL DE REFERENCIA

DEFINITIVO:

- Histerectomía Sub-total

- Histerectomía Total

ATONIA UTERINA

TRATAMIENTO

SE CONSIDERA RETENCIÓN PLACENTARIA

CUANDO A LOS 30 MINUTOS DE HABERSE

PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL BEBE LA

PLACENTA NO SE DESPRENDE

En los casos cuando se realiza Manejo Activo del

Alumbramiento se considera retención placentaria

si la placenta se encuentra adherida por más de

15 minutos luego del nacimiento del bebe.

1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)

INSTITUTO MATERNO PERINATAL1980-1986 1/ 3995 PARTOS1996-1999 1/ 2124 PARTOS

PLACENTA RETENIDA

CONTRACCIÓN CERVICAL:

• Mayormente en partos prematuros con cierre temprano del cervix, (permeable a 2 dedos)

• Manejo : Relajación uterina, maniobra de Brandt Edwards.

PLACENTA RETENIDA

ANILLOS DE CONTRACCIÓN:

Sin causa evidente(esencial)

Inadecuado manejo del alumbramiento, compresión fúndica, tracción indebida del cordón umbilical, uso de ergonovina

Se evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.

PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDA

PLACENTA ACRETA (80%)

Ausencia parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (hoja de Nitabuch), lo que determina una aposición de vellosidades coriales al miometrio.

PLACENTA INCRETA (15%)

Las vellosidades penetran en el espesor del miometrio.

PLACENTA PERCRETA (5%)

Vellosidades atraviezan todo el espesor miometrial.

ACRETISMO PLACENTARIO

• 1986 - 1990• CASOS : 10• INCIDENCIA 1/ 12,402 PARTOS1/ 2,504 CESAREAS

• FACTORES ASOCIADOS:

• Cesareada anterior 40%

• Legrado Uterino 10%

• Placenta previa 30%

• Cesareada anterior + legrado 10%

• Cesareada anterior+ placenta previa+ legrado 10%

• Prematuridad 40%TIPO:ACRETA 50%INCRETA 20%PERCRETA 30%

MANEJO RETENCION PLACENTARIA

• Colocar vía con catéter endovenoso Nº18

• Evacuar vejiga• Determinar localización de

la placenta• Determinar si esta

desprendida• Realizar maniobra de

Brandt-Andrews• Informar de la situación a la

paciente , familia y solicitar su autorización

Primer Nivel Atención

MANEJO RETENCION PLACENTARIA

• Si no sangra; agregue 30 unidades de oxitocina y REFIERA al paciente.

• Si sangra abundantemente y esta capacitado realice extracción manual de placenta, aplique Petidina, Atropina y Diazepan,

• Revise la placenta y canal del parto

• Indique ATB • Refiera

Primer Nivel Atención

EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA

MANEJO ACTIVO 3ER PERIODO: Componentes

• 1.Oxitocina profiláctica, a la salida del bebé

• 2. Clampeo y cortetemprano del cordon

• 3. Traccióncontrolada del cordón

• 4. Masaje post salida de la placenta

• EXPECTANTE, TRADICIONAL: Sg Desp, cese pulsac

International Confederation of Midwives (ICM) and the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (3), and in those issued by WHO

PROCEDIMIENTO MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

• Prepare el oxitócico antes de la segunda etapa del parto (expulsivo), para que este listo cuando lo necesite.

10 UI via IM CLAP/OPS/OMS/impac

• Asegure que la vejiga este vacía, motive a que orine espontáneamente

• Determine en conjunto con la mujer la mejor posición para la atención del parto

• Indique a la persona que lo esta ayudando que administre el oxitócico al momento de la salida del

del bebe .

PROCEDIMIENTO

• Realice la atención inmediata del recién nacido,

seque y envuelva al bebe para

mantenerlo caliente. Pince y corte

el cordón

• Indique a la persona que lo esta

• ayudando que ponga al bebe en

• el pecho de la madre y la ayude

• a amamantar (Contacto Precoz)

• Verifique signos de desprendimiento

de la placenta.

PROCEDIMIENTO

• Coloque una mano sobre la mitad más baja del útero contraído. Esto apoya al útero sobre la sínfisis pubiana previniendo la inversión uterina o prolapso uterino.

• Con la otra mano, sujete firmemente el cordón por la pinza , traccione con una presión firme y mantenida hacia abajo para guiar la placenta en su salida.

• Reciba la placenta lentamente con ambas manos y si demora extraiga las membranas suavemente

rotando la placenta sobre sí misma

PROCEDIMIENTO

• Luego de la salida de la placenta masajee el útero

(Compresión bimanual externa) hasta lograr una buena

contracción para expulsar los coágulos que tenga.

• Revise que la placenta y membranas estén completas.

• Registre la información, incluya su

estimación de perdida de sangre

DESGARROS

DESGARROS

• CUELLO UTERINO:

– PUEDEN SER UNICOS O BILATERALES Y RADIADOS.

– SON MUY FRECUENTES EN ANGULOS LATERALES.

– PUEDEN OCASIONAR RUPTURA UTERINA.

– RARAMENTE PUEDEN AFECTAR VEJIGA.

FACTORES ETIOLOGICOS

• MACROSOMIA FETAL.

• RIGIDEZ CERVICAL.

• PARTO PRECIPITADO.

• INTERVENCIONES OBSTETRICAS. INADECUADAS.

MANIFESTACIONES CLINICAS

HEMORRAGIA.

RUPTURA UTERINA.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

• VISUALIZACION DEL DESGARRO.

• SUTURA DEL DESGARRO.

• VAGINALES:

– RARAMENTE SE PRODUCEN DE FORMA AISLADA.

– PUEDEN SER LONGITUDINALES O TRANSVERSOS.

– LOS DEL FONDO DEL SACO VAGINAL SON MAS GRAVES

FACTORES DE RIESGO

• HIPERDISTENSIÓN VAGINAL.

• PRESENTACIÓN CEFALICA EN DEFLEXIÓN.

• DESCENSO RÁPIDO

• FORCEPS.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE DESGARROS VAGINALES.

HEMORRAGIA

• DIAGNOSTICO:

–VISUALIZACION DEL DESGARRO.

– TRATAMIENTO: SUTURA DEL DESGARRO.

DESGARROS VULVARES

• GENERALMENTE FORMAN PARTE DE LOS PERINEALES.

• LA PROXIMIDAD DEL CLITORIS SON IMPORTANTES PORQUE PUEDEN PROVOCAR SANGRAMIENTO PROFUSO.

• DX: VISUALIZACION DEL DESGARRO.

• TRATAMIENTO: HEMOSTASIA Y SUTURA.

DESGARROS DEL PERINE

SON LAS LESIONES MAS FRECUENTES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO.

CLASIFICACION:

FACTORES DE RIESGO:

MACROSOMIA

CICATRICES PREVIAS.

PRESENTACION ANORMAL.

INTERVENCIONES TRAUMATICAS.

PERINE POCO ELASTICO.

DIAGNOSTICO DESGARROS DEL PERINE

• VISUALIZACION DEL DESGARRO

• TRATAMIENTO:–REPARACION.

HEMATOMAS PUERPERALES

• SE DEBE A HEMORRAGIAS LUEGO DEL PARTO O EL ALUMBRAMIENTO QUE NO ENCUENTRAN SALIDA AL EXTERIOR.

• SE DICE QUE SE DA DE 1:500 PARTOS.

FACTORES DE RIESGO HEMATOMAS PUERPERALES

• RUPTURA UTERINA.

• PARTO INSTRUMENTAL.

• NULIPARIDAD.

• VARICES VULVOVAGINALES.

• EXPULSIVO PROLONGADO.

CONT.

• TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN.

• DESGARROS PERINEALES O VAGINALES.

• CESAREAS.

HEMATOMA PUERPERAL

MANIFESTACIONES CLINICAS:

– TUMORACION DOLOROSA, ABOMBADA SOBRE PIEL O VAGINA

–MOLESTIAS EN LA MICCION

HEMATOMA PUERPERAL

• TRATAMIENTO:

–DRENAJE

– SUTURA DE PUNTOS SANGRANTES

RETENCION DE RESTOS

PLACENTARIOS

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS

CLINICAMENTE

–HEMORRAGIA LENTA, CONTINUA

– INVOLUCION UTERINA INADECUADA.

– FIEBRE

– FETIDEZ DE LOQUIOS.

–MANIFESTACIONES ASOCIADAS A HEMORRAGIA.

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS

• INSPECCION CUIDADOSA DE LA PLACENTA:

– SEGMENTO FALTANTE

–COTILEDONES NO CAZAN JUNTOS

– SEPARADOS POR UN PROFUSO PLIEGUE.

– SANGRADO ACTIVO.

• COMPLICACIONES

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS

• MANEJO INMEDIATO:

– EXPLORACION MANUAL DEL UTERO.

– LEGRADO MANUAL.

–OBSERVACION.

• MANEJO POSTERIOR:– LEGRADO INSTRUMENTAL (Wallish)

–ATB

–OBSERVACION

INVERSION UTERINA

CONSECUENCIA DE LA TRACCION FUERTE DE UN CORDON UMBILICAL ADHERIDO A UNA PLACENTA IMPLANTADA EN EL FONDO UTERINO.

FACTORES CONTRIBUYENTES:

CORDON FUERTE.

UTERO RELAJADO EN EL SEGMENTO INFERIOR.

ACRETISMO PLACENTARIO

INVERSION DEL UTERO

SE HA VISTO EN POST ABORTO DE 4 MESES DE GESTACION.

INCIDENCIA:

1 C/6400:

MAYORIA PRIMIGESTA.

EXITOSO CON REPOSO INMEDIATO

1 C/1200

INVERSION DEL UTERO

MECANISMO:

INVERSION DEL UTERO DENTRO DE SI

INICIA EN EL AREA DE INSERCION DE LA PLACENTA: EN EL FONDO

PROLAPSO DEL MIOMETRIO A TRAVES DEL CERVIX DILATADO

INVERSION DEL UTERO

CLASIFICACIÓN

• Io: FONDO DEPRIMIDO SIN LLEGAR AL CUELLO.

• IIo: FONDO UTERINO SUPERA EL CUELLO.

• IIIo: FONDO UTERINO LLEGA AL PERINE.

• IVo: TODO EL UTERO FUERA DEL CANAL GENITAL.

CUADRO CLINICO:

HEMORRAGIA

DOLOR INTENSO

SHOCK (40%)

EXAMEN FISICO:

PEQUEÑA DEPRESION DEL FONDO UTERINO

UTERO BICORNE

AUSENCIA DEL UTERO A LA PALPACION ABDOMINAL

DIAGNOSTICO :

RECONOCIMIENTO VAGINAL

INVERSION DEL UTERO

OBJETIVO: REPOSICION DEL UTERO

MEDIDAS:

CORRECCION DE PROCESOS CLINICOS ASOCIADOS A HEMORRAGIA

ANESTESIA

PLACENTA SEPARADA VRS PLACENTA NO DESPRENDIDA

INVERSION DEL UTEROMANEJO

INVERSION UTERINA

MANEJO.

• TECNICA

• SUSPENDER AGENTE ANESTESICO E INICIAR OXITOCICOS.

• REVISIÓN

• ANTIBIÓTICOS

CIRUGIA:

DIAGNOSTICO TARDIO: ANILLO DE CONSTRICCION

TRACCION DESDE ARRIBA

PUNTO DE TRACCION

HISTERECTOMIA

INVERSION DEL UTEROMANEJO

RUPTURA UTERINA

RUPTURA UTERINA

• CONCEPTO

–RUPTURA

–DEHISCENCIA DE CICATRIZ ANTERIOR

• INCIDENCIA:

–1/1000 – 1/2500 PARTOS EU Y PAISES DESARROLLADOS

–CAUSA MAS FRECUENTE: RUPTURA DE CICATRIZ ANTERIOR.

RUPTURA UTERINA

• CLASIFICACION:

–RUPTURAS ESPONTANEAS

–RUPTURAS TRAUMATICAS

–RUPTURAS IATROGENICAS

–RUPTURAS DE CICATRIZ ANTERIOR

RUPTURA UTERINA

• RUPTURA ESPONTANEA:

– DESPROPORCION CEFALOPELVICA– HIPERDINAMIA GRAVE– RETRACCION DE CUERPO UTERINO– ASCENSO DEL ANILLO DE BANDL– UTERO BUSCA APOYO EN LIGAMENTOS REDONDOS– SE ROMPE EL UTERO

RUPTURA UTERINA

• RUPTURA TRAUMATICA:

–ACCIDENTE DE TRANSITO

–CAIDAS

–HP Arma de Fuego Y HP Arma Blanca

–CATASTROFES

RUPTURA UTERINA

RUPTURA IATROGENICA

• MAL USO DE OXITOCICOS

• MANIOBRA DE KRISTELLER

• FORCEPS

• LEGRADO

RUPTURA DE CICATRIZ ANTERIOR

CESAREA ANTERIOR

MIOMECTOMIA

RUPTURA UTERINA• CUADRO CLINICO:

– RUPTURA VIOLENTA

• RUPTURA INMINENTE• RUPTURA CONSUMADA

– RUPTURA SILENCIOSA

RUPTURA UTERINA

• RUPTURA INMINENTE:

–ALTERACION DEL ESTADO GENERAL

–CONTRACCIONES FUERTES, FRECUENTES Y DOLOROSAS

–HIPERSISTOLIA Y TAQUISISTOLIA: HIPERTONIA

–EXPLORACION DOLOROSA

–SE PALPA ASCENSO DEL ANILLO DE BANDL

–CUELLO: EDEMATOSO Y TUMEFACTO

–Signo de Frommel

RUPTURA UTERINA

• RUPTURA CONSUMADA:

–DOLOR

–CESE DE CONTRACCIONES

–ALIVIO MOMENTANEO

–HEMORRAGIA SUBITA

– SHOCK

–PALPACION DEL FETO

–AUSCULTACION (-)

RUPTURA UTERINA

–RUPTURA SILENCIOSA:

– ESCASEZ DE SINTOMAS

– SANGRADO MINIMO

– SFA

–DOLOR

RUPTURA UTERINA

–DIAGNOSTICO:

–HISTORIA CLINICA

– EXAMEN FISICO

– LABORATORIO: HT, HB

–GABINETE: RX Y USG

–CULDOCENTESIS

RUPTURA UTERINA

• MANEJO:– CORRECCION DE HIPOVOLEMIA

– STU Y SNG

– ACIDOSIS METABOLICA

– DETENCION DEL PARTO

– LAPAROTOMIA

– EXTRACCION RAPIDA DE FETO Y PLACENTA

– EXPOSICION DEL UTERO

– CIRUGIA A PRACTICAR: CIRCUNSTANCIAL

RUPTURA UTERINA

–COMPLICACIONES:

• INFECCIONES DEL TRACTO UTERINO

• ABSCESOS PELVICOS

• INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

• INFECCIONES RESPIRATORIAS + ATELECTASIAS

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¡GRACIAS POR SU ATENCION!

walcasurq