Edwin Daniel Maldonado Domínguez

María Teresa Flores Quezada

Ma. Fernanda Aragón Burciaga

Hipertensión PortalCaso clínico

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Edad: 41 años Sexo: Masculino Lugar de nacimiento: Durango Lugar de residencia: Durango Ocupación: Chofer de autobuses Estado Civil: Casado Escolaridad: Primaria Nacionalidad: Mexicana Religión: Católica

Padre vivo de 69 años de edad diagnosticado con hipertensión tratado desde hace 25 años.

Madre viva de 65 años de edad diagnosticada con diabetes mellitus tipo 2 tratada desde hace 15 años.

5 hermanos; 3 aparentemente sanos, 2 finados uno por accidente automovilístico y otro por cirrosis hepática.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Reside en la Cd. De Durango en una casa construida de ladrillo, piso y techo de losa y cemento, consta con dos habitaciones, baño y cocina separados, cuenta con todos los servicios de urbanización. Habitan 3 personas. Se baña cada tercer día, con cambio de ropa diario y cama de la misma forma. Lavado de manos antes de cada comida y después de ir al baño. Lavado de dientes 2 veces al día. Alimentación: mala en calidad y en cantidad, basada en frijoles, carnes rojas, lácteos, tortillas; refiere no consumir verduras. Siendo la mayoría de sus alimentos fritos con manteca. Bebe refresco de cola casi todos los días 500 ml aproximadamente.

Hábitos tóxicos:• Alcoholismo +: Refiere ingesta diaria de bebidas alcohólicas

desde hace 11 años. 5-6 “caguamas” semanalmente.• Tabaquismo –• Drogas: -

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la infancia: Refiere haber presentado varicela a la edad de 7 años

Traumatismos – Transfusiones - Antecedentes quirúrgicos – Enfermedades crónicas no transmisibles – DBT – HTA – TBC – Alergias –

PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente acudió a consulta externa con dolor en hipocondrio derecho, presentando ascitis.

Refiere dolor vago en CSD, náusea, edema en miembros inferiores.

También refiere hematemesis constantes desde hace 2 días.

Aparato digestivo: refiere anorexia, dolor abdominal en CSD, náusea, hematemesis, ictericia, disminución en frecuencia de evacuaciones, hematoquezia.

Sistema endocrino: refiere disminución del vello corporal (sobre todo axilar y pubiano).

Sistema cardiovascular: edema en miembros inferiores. Aparato respiratorio: Taquipnea. Aparato urinario: disminución en cantidad de orina,

disminución del número de micciones. Tegumentos y faneras: edema en abdomen y miembros

inferiores.

Diagnósticos anteriores: Se le diagnosticó cirrosis hace 10 años.

Tratamientos anteriores: no lo recuerda.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXPLORACIÓN FÍSICA

FC: 110 lpm TA: 120/68 mm Hg FR: 42 rpm Temperatura: 39 °C Peso: 90 kg

Habitus exterior: Paciente del sexo masculino con edad aparente igual a la cronológica, conformación mediolínea, actitud libremente escogida, conformación íntegra, mal hidratado (deshidratación), orientado en las 3 esferas neurológicas, marcha normal, fascies ictérica y de dolor. En la totalidad del cuerpo tinte ictérico.

Exploración regional:

Cabeza.- diámetro normocefálico, de tamaño mediano, implantación del cabello normal, cara de forma oval de porciones normales y simétricas, movimientos oculares presentes, reflejos oculares presentes; orejas, boca y nariz implantación y tamaño normal.

Cuello.- forma cilíndrica, sin deformidades, tamaño normal, tiroides normal.

Tórax: Ginecomastia; disminución de vello corporal (axilas); amplexión y amplexación normales, vibraciones vocales normales. Sin dolor a la palpación, sin presencia de nódulos. A la percusión ruido claro pulmonar. Ruidos cardiacos normales de buena intensidad, rítmicos, sin presencia de soplos.

Abdomen.- en abdomen, edema, ascitis importante, abdomen globoso a expensas de líquido ascítico,estrías. Manifestación de dolor en CSD. Esplenomegalia.

Miembros.- íntegros, edema en miembros inferiores.

Genitales: vello pubiano escaso, atrofia testicular. Presencia de sangre fresca al tacto rectal; hemorroides.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO