Presentación de caso clínico

Alumna: Anndriana Martínez.CI:20.641.377

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Datos personalesApellidos y nombres J.M.R.H

Edad 7 años

Sexo Masculino

Lugar y fecha de nacimiento Hospital central de valencia 17 de abril del 2005

Dirección Barrio 1ro de mayo

Representante M.H

Colegio y grado Unidad educativa padre velleseres 2do grado de primaria

• “me duele la muelita”Motivo de la consulta

• Paciente masculino de 7 años de edad residente del barrio primero de mayo natural de valencia, segundo de tres hermanos, asiste a consulta odontológica por presentar dolor de intensidad moderada de aparición a estímulos térmicos ubicado del lado derecho de la cara a nivel del sector posterior del primer cuadrante superior , el mismo desaparece al terminar el estimulo y actualmente no esta bajo tratamiento medico.Enfermedad

actual

Anamnesis Padres

Enfermedades respiratorias Madre padece de rinitis alérgica

Atención odontológica Anual, motivo: revisiones

Hermanos

No padecen de alguna enfermedad Salud bucal: regular visitas al odontólogo anuales

Abuelos

No padecen de alguna enfermedad

Gestación

Embarazo : planificado Madre: 33 años Padre: 26 años

Numero de embarazos: 3 Tiempo de embarazo: 9 meses

Parto: normal Peso: 2,500kgMedida: 47cm

lactancia• Materna: hasta los 8 meses• Artificial: hasta los 12 meses• ablactación: desde los 9 meses

Paciente : padece de :• Alergias respiratorias• Asma infantil/broncoespasmo • Traumatismo de la muñeca izquierda diagnosticado como

esguince

Bajo tratamiento medico• Sulbutamol 200mg/día (inhalador) • Atrovent 20mg/día

Inmunizaciones R.N 2M 4M 6M 12M 18M 4A 6A

BCG Xantipoliomelitica

X X X

Hepatitis A

X

Toxoide tetánico

X

antivaricela

X

triple bacterian

a

X X X

Hepatitis B

X X

Trivalente viral

X

Desarrollo psicomotor• Sedestacion: 6 meses , bipedestación: 10 meses• Camino: 12 meses, 1er diente: 7 meses, 1era

palabra: 12 meses

Hábitos • Enuresis nocturna • Respirador bucal• Golosinas

Dieta • Hidrocarbonada • Meriendas: 1 ves al día por las tardes: arepas, pan,

maltas, refrescos, galletas, gelatinas, tortas y nestea.

Higiene bucal

Cepillado 2 veces al día, al levantarse y

después de almorzar

No usa enjuague bucal ni hilo dental

Examen físico general

Temperatura 36ºC

Peso 18,100 Kg

Talla 1,12

Percentil Peso-edad: 10 bajo Peso-talla 10 bajo

Frecuencia respiratoria 25 RPM

Tensión arterial Sistólica 110mmHg

Diastólica 70mmHg

cráneo• normoencefalo• Cabello abundante liso y brillante • Ojos simétricos con distancia interocular de 2,5 cm• Orejas simétricas de implantación baja

Cara • Buena tonicidad muscular• Nariz sin desviaciones del tabique, narinas normotonicas• Labios hidratados sin presencia de grietas o escoriaciones

Cuello • Simétrico , ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o aumento

de tamaño de la tiroides.• Consistencia gomoide de la tiroides.

Tronco• Extremidades superiores: simétricos con sus 10 dedos de las manos, sin lesión

aparente y buena motricidad• Extremidades inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad de la

piel hipertrófica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de diámetro.

Perfil : convexo• ATM: sin presencia de dolor,

desviación en apertura hacia el lado derecho del paciente.

Apertura máxima: 3,5cms

Masticación: unilateral, derecha.

Examen oral

• Labios: color rosa, hidratados.

Encía: color rosa coral con aumento de tamaño en el sector antero-superior por erupción dentaria.

• Carrillos sin lesión aparente.

paladar blando: mucosa lisa y brillante de color rosa

Piso de boca: mucosa lisa y brillante de coloración rosa

Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, mucosa brillante de color rosa

Línea media normal.

Relación canina derecha: clase IRelación molar derecha : clase I

Relación canina izquierda clase II Relación molar izquierda: clase II

16/55 11/51 26/65

46/85 41/81 36/75

16/55 11/51 26/65

46/85 41/81 36/75

IHOS

IMA: 0.75 IC:0IHOS: 0.75

BUENO.

Conducta del paciente • cooperador

Tipo de padres:• cooperador

CPOD : 0,33C: 3, E:0, EI:0, O:0, S:6

CEO: 0.76C:10, EI:0,O:0

Exámenes complementarios

Anomalías de posición Apiñamiento dental

Imagen radiolucida de bordes difusos en coronal de las UD 55,54, 64 y 65 compatible con perdida de la sustancia calcificada

Conclusión diagnostica

• Conductual: paciente masculino de 7 años de edad que cursa segundo grado de nivel primario en la unidad educativa padre vellerese, segundo de tres hermanos, que recibió atención odontológica previamente para revisiones anuales con conducta positiva por presentarse cooperador en la consulta.

• Estad de salud general: el paciente padece alergias respiratorias asociadas al brocoespasmo y asma infantil con crisis no mayores a dos veces por semana durante el día y con crisis nocturnas menores a dos veces por semana, las cuales se asocian al esfuerzo físico y desencadenantes como olores fuertes, actualmente esta bajo tratamiento medico: Sulbutamol 200mg/día (inhalador) y Atrovent 20mg/día. El paciente padeció un traumatismo en la muñeca izquierda hace mas de 4 meses en el cual el diagnostico fue un esguince. Peso : 18,100 Kg, Talla: 1,12 , Percentil Peso-edad: 10 bajo y Peso-talla 10 bajo, Frecuencia respiratoria:25 RPM ,Tensión arterial: Sistólica 110mmHg y Diastólica 70mmHg.cráneo: normoencefalo,Cabello abundante liso y brillante ,Ojos simétricos con distancia interocular de 2,5 cm, Orejas simétricas de implantación baja.Cara: Buena tonicidad muscular,Nariz sin desviaciones del tabique, narinas normotonicas,Labios hidratados sin presencia de grietas o escoriaciones .Cuello : Simétrico , ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o aumento de tamaño de la tiroides.Cosistencia gomoide de la tiroides.tronco: Extremidades superiores: simétricos con sus 10 dedos de las manos, sin lesión aparente y buena motricidad, Extremidades inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad de la piel hipertrófica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de diámetro.

• Estado de salud bucal: • Examen oral

– Labios: color rosa, hidratados. Encía: color rosa coral con aumento de tamaño en el sector antero-superior por erupción dentaria.

– Carrillos sin lesión aparente.– Piso de boca: mucosa lisa y brillante de coloración rosa – Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, mucosa brillante de color rosa– paladar blando: mucosa lisa y brillante de color rosa – Línea media normal.

• Relación canina derecha: clase I,Relacion molar derecha : clase I ,Relación canina izquierda clase II ,Relación molar izquierda: clase II,Denticion mixta ,Caries simples UD 16,26,63,36,74,75,85,84 y 83,Apiñamiento dental en sector antero-inferior, Perfil convexo

•Pronostico: favorable

Ya que el Paciente es colaborador, aunque esta comprometido sistémicamente se encuentra controlado, de padres colaboradores que muestran interés en la salud bucal de su hijo.

Plan de tratamientoUD 16 Restauración preventiva tipo IUD 55 Restauración clase II con amalgamaUD 54 Restauración clase II amalgama / pulpotomia

UD 26 Restauración preventiva tipo IUD 65 Restauración clase II con resinaUD 64 Restauración clase II con amalgamaUD 63 Restauración preventiva tipo IUD 36 Restauración clase I resina / restauración preventiva tipo IUD 75 Restauración clase I con resinaUD 74 Restauración preventiva tipo IUD 46 Sellante UD 85 Restauración clase I con resina UD 84 Restauración clase I con resina UD 83 Restauración preventiva tipo I

Registro dietéticoValores asignados (consumo) Valor

asignado Consumo por FR

Valor asignado Consumo por ocasión

Grado cariogenicidad

0 1 2 3 4 5

Bebidas azucaradas

1 x 1 x 4

Masas no azucaradas

2 x 2 x 8

caramelos 3 x 9 x 15

Masas azucaradas

4 x 8 x 20

Azúcar 5 x 10 x 25

(d): 30 (f)Valor potencial criogénico: 102 moderado

(e): 72

Nivel de riesgo 0 1 2 3

Existencia de caries clínica o radiográficas

x

Presencia de restauraciones en boca

x

Utilización de agente fluorados

x

Ingesta de carbohidratos

x

Higiene bucal x

Motivación del paciente

x